李鹏医生的科普号

各大指南关于停用核苷（酸）类似物的推荐意见除了无肝硬化的患者达到HBsAg清除后可以停用NA之外，各大指南关于HBeAg阴性慢性乙肝患者停用NA的推荐意见有所不同。2017年EASL指南建议：对于经NA治疗达到长期（≥3年）病毒学抑制的无肝硬化的HBeAg阴性患者，在保证停药后可以密切监测的情况下，可考虑停用NA。2018年美国肝病研究学会（AASLD）指南建议：对无肝硬化的HBeAg阴性成人患者做出停用NA的决定时，需要仔细考虑健康转归的风险和获益，包括：①病毒学复发、肝功能失代偿、HCC和死亡的风险；②持续抗病毒治疗的负担、与药物费用和长期监测相关的经济问题、依从性、可能发生耐药及治疗中断；③患者和医务人员的偏好。2015年APASL指南推荐无肝硬化的HBeAg阴性患者治疗至少2年，达到HBVDNA检测不出3次，每次检测间隔6个月，可以考虑停用NA。

无确切的腹水初治时机，通常推荐有临床症状的患者需要治疗。酒精性肝硬化患者最重要的措施是戒酒，戒酒后肝功能和腹水均能得到明显改善；乙型肝炎病毒感染或自身免疫性肝炎所致的肝硬化患者则需要抗病毒治疗或行免疫治疗后症状明显改善。腹水治疗主要包括限钠、利尿、卧床休息。对于无并发症腹水患者（无难治性腹水、SBP、重度低钠血症、肝肾综合征等）联合上述治疗有效率可达到90%。限钠于5～6g/d（83~100mmol/d），更加严格的限钠会加重营养不良，且无明显获益；对于24h尿钠排泄<80mmol的患者需要利尿治疗。肝硬化患者经常并发低钠血症，当血钠下降至120mmol/L增加患者病死率，肝硬化腹水患者常表现为稀释性低钠血症，快速纠正低血钠有发生严重并发症的风险，对于严重低钠血症（血钠120～125mmol/L），推荐液体限制。肝硬化患者肾素-醛固酮-血管紧张素系统激活引起高醛固酮血症，因此利尿剂首选醛固酮拮抗剂（螺内酯或坎利酸钾等）。轻中度腹水患者单用螺内酯治疗，起始剂量为100～200mg/d，在起初2周内200mg螺内酯效果欠佳，可加用呋塞米，起始剂量为20～40mg/d，呋塞米一般推荐口服。随病情需要可逐渐加量，螺内酯最大剂量400mg/d、呋塞米160mg/d。对于有外周水肿患者，每日体重减轻不超过1000g，无外周水肿患者，不超过500g。临床经验显示初始联合螺内酯、呋塞米治疗较序贯使用的不良反应（如高钾血症）少见。新的袢利尿剂如托拉塞米用于肝硬化腹水患者同样有效；阿米洛利对于应用螺内酯后出现男性乳房女性化的患者可作为替代药物，剂量为10～40mg/d。利尿治疗的并发症包括肝性脑病、肾衰竭、男性乳房发育、电解质紊乱、肌肉痉挛等，一般建议腹水减轻后，应减少利尿剂用量。利尿剂并发症最常出现在初始治疗后的第1周，最常见的并发症是低钠血症，低钠血症到何种程度需停止利尿尚无明确结论，一般认为，血清钠低于120～125mmol/L时应终止利尿观察。难治性腹水特指对限钠、高剂量利尿剂（螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d）无反应或腹腔穿刺后迅速复发的肝硬化腹水患者，约占肝硬化腹水患者的10%，通常平均生存期约6个月。对于难治性腹水患者的治疗包括：腹腔穿刺放液、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、肝移植。腹腔穿刺放液是一种安全的治疗措施，并发症的发生率并不高于诊断性腹腔穿刺。虽然无证据说明凝血功能障碍与穿刺出血存在明显相关性，腹腔穿刺前不必要预防性输注血小板和新鲜冰冻血浆，但仍应谨慎，如有条件，可先行超声定位。腹腔穿刺放液最重要的并发症是穿刺诱发的循环衰竭，由于有效循环血容量不足刺激血管收缩系统所致；穿刺后循环衰竭以肾功能恶化为特征，最终约20%的患者会出现肝肾综合征。同时亦可能出现腹水复发、低钠血症、门静脉高压加重等。一次性腹腔穿刺放液不超过5L是安全的，不需要额外补充胶体，出现穿刺后循环衰竭的可能性亦较小；如放液超过5L，建议补充白蛋白，每放液1L补充6～8g白蛋白，但应缓慢输注以免加重容量负荷。为防止腹腔穿刺放液后腹水复发，仍需同时限钠、利尿等治疗。经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，可有效减少腹水复发，改善肝硬化患者生活质量，减少或延缓对肝移植的需求。TIPS后常见并发症是肝性脑病，发生率为30%～50%，护肝治疗可降低发生率，另外的并发症包括支架血栓形成、支架狭窄等。所有肝硬化腹水患者均可能发展为SBP，临床症状常不典型，包括腹膜炎的体征、肝功能恶化、胃肠道出血、肝性脑病等，住院患者发病率约10%。在获得致病菌之前，以经验性抗生素为主，SBP的经验性抗菌治疗应遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则。首选第三代头孢菌素；一旦培养出致病菌，则应根据药敏实验选择窄谱抗生素。因SBP多系肠源性，除抗生素治疗外，还应注意保持大便通畅维护肠道菌群。

目前临床上，见到越来越多的肝病患者前来就诊，在很多医院查了一大堆，常见病因都不是，找不到原因，得不到对症的治疗，非常困扰。 其实，很多人是遗传代谢性肝病，基因出了问题，如果不尽早明确诊断，会延误治疗，而且，这些基因相关肝病，可能有遗传倾向，可能会传给下一代，所以尽早诊断非常关键。 有相关疾病困扰的患者，可以来我门诊，进行专业诊断，明确病因，尽早治疗。

第一个现象：总是感觉很疲惫 我们在做完运动、忙碌一整天工作，或者忙完农作，身体通常会觉得比较疲惫，在通过一晚的睡眠后，疲惫就会消失，但如果疲惫并没有消除，反而觉得更加疲惫，就要引起重视，很有可能是肝癌的信号，就像刘大姐一样。建议及时去做检查。 为什么疲惫是肝癌的信号？ 这是因为如果肝脏受到癌细胞侵袭，肝功能就会破坏，不能正常吸收食物的能量，动力不足，从而引起疲惫。 第二个现象：总是感觉头晕 睡眠不足时，久蹲站起时，或者其他疾病如高血压、贫血、低血糖等，都会有头晕的想象。但如果经常性出现头晕的现象，也要考虑到肝癌。肝癌初期也是有头晕目眩的征兆的。建议及时去做检查。 为什么头晕是肝癌的信号？ 这是因为体内的癌细胞会把身体的糖分给吸收掉，而随着癌细胞的扩大，身体的葡萄糖就会被大量消耗掉，导致人体的血糖下降，即低血糖头晕的现象。 第三个现象：久咳不愈 现在正是新冠肺炎时期，提起咳嗽很多人就下意识的想到是肺炎，在以往，大家想到是肺热或感冒发烧等疾病，不足为虑。但是如果一直咳嗽，吃药打针也不管用的时候呢？这个现象也要谨防是肝癌。建议及时去做检查。 为什么久咳不愈是肝癌的信号？ 这是因为肝脏的肿瘤在扩大的时候会刺激膈肌、肺部，引起咳嗽，同时肺部长期被刺激，就会出现久咳不愈的现象。 第四个现象：不断消瘦 现代女性以“瘦”为美，很多女性通过正确的减肥方法、男性通过锻炼等得到身材“消瘦”，这种消瘦都是健康的。大是如果身体却一直在不断消瘦、无精打采和食欲不佳的时候，这个现象也要引起注意，也建议去做检查。 为什么不断消瘦是肝癌的信号？ 这是因为肝脏长了肿瘤，随着肿瘤细胞不断的扩大，大到影响肠胃功能，出现营养不良，自然就会不断消瘦。

拉唑类的药物通常是指抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂，包括雷贝拉唑、奥美拉唑等。这类药物能够有效地抑制胃酸分泌，从而缓解胃酸分泌过多所引起的胃部灼热、胃痛等临床表现。 1、奥美拉唑奥美拉唑是最经典的PPI制剂，历史悠久，安全性好，价格低廉，容易获得。但是奥美拉唑的抑酸作用相对较弱，且由于药物代谢的特点，容易与其他药物发生药物相互作用。适用于对抑酸要求不是很高，合并用药较少的患者。 2、艾司奥美拉唑原名埃索美拉唑，是奥美拉唑的左旋异构体，为所有PPI中抑酸作用最强的。与其他药物的相互作用少于奥美拉唑，适用于对抑酸要求高的人群，特别是消化道大出血、顽固性消化道溃疡的患者。 3、兰索拉唑生物利用度及抑酸作用均强于奥美拉唑，潜在的药物相互作用略小于埃索美拉唑。由于兰索拉唑上市时间长，安全性较好，在儿童用药方面，一般优先选择奥美拉唑和兰索拉唑。其他种类的 PPI 由于安全性及有效性尚不明确，不推荐儿童使用。 4、泮托拉唑泮托拉唑几乎对肝药酶没有作用，因此无药物相互作用。当患者同时服用多种药物，特别是使用抗血小板药物氯吡格雷的时候，如果需要使用PPI，各国指南均推荐选择泮托拉唑。已有多种研究表明奥美拉唑会降低氯吡格雷的药效，使其达不到抗血小板的作用。其他类的 PPI与氯吡格雷的相互作用不明，不建议联合使用。 5、雷贝拉唑雷贝拉唑是非肝药酶代谢的 PPI，理论上药物相互作用也较小，但试验证据不如泮托拉充分，其抑酸强度强于奥美拉唑