乐清市人民医院妇产科科普号

习惯性流产的原因比较复杂，除了遗传、内分泌、感染、解剖因素，以及部分不明原因所致者外，近年来的研究发现，免疫紊乱是本病的重要成因。 免疫性流产，按免疫病理类型可分为五种。第一种类型，是由于夫妇的白细胞抗原相容性过大所造成的同种免疫性流产，表现为封闭抗体阴性。第二种类型，是由抗磷脂抗体的异常形成所致，你的习惯性流产就是如此。抗磷脂抗体综合征，是指在异常抗磷脂抗体形成的同时，还存在胎儿丢失、血栓形成和血小板减少。第三种类型，是由于产生了损害胎盘细胞的抗核抗体。第四种类型，主要是生成了针对生殖细胞的各种抗体，如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗ＨＣＧ抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体等。第五种类型，则是由于体内一种可以杀伤胚胎的淋巴细胞（即ＮＫ细胞）的毒性过强或数量过多所致。 抗磷脂抗体阳性为什么会引起流产？原来磷脂是细胞膜中的重要成分，它对细胞功能的发挥起着重要作用，而当抗磷脂抗体形成后，能破坏细胞膜上的磷脂成分，导致细胞损伤。尤其是胚胎循环的毛细血管上皮细胞，当它受到损伤时，将激发血液中的凝血系统，导致血液凝固过快，形成血栓，使供应胚胎营养的血循环障碍，胚胎由于缺血缺氧而死亡。另外，磷脂对受精卵在子宫内膜的黏附、着床和植入同样功不可没，因此，当抗磷脂抗体呈阳性时，将导致胚胎在子宫壁上的附着不牢固，引发习惯性流产，甚至造成不孕或试管婴儿失败。人体内的磷脂有几十种，但只有六种跟生殖功能的关系比较密切，它们分别是心磷脂、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰甘油、磷脂酰肌醇、磷脂酰酸和磷脂酰丝氨酸，目前各大医院所检测的大多只有抗心磷脂抗体一种，因此，对于抗心磷脂抗体阴性的习惯性流产者，仍不能完全排除其他抗磷脂抗体的存在。另一方面，机体内的组织细胞受损时，也会出现抗磷脂抗体阳性，比如病毒感染、流产、系统性红斑狼疮及风湿性关节炎等。所以说，抗磷脂抗体既是流产的原因，也是流产的结果。这就提醒我们，在诊断时必须反复地检测和分析。 由于抗磷脂抗体引起流产的主要原因是血液凝固过快，因此，治疗上主要是采取血液稀释剂，也即是抗凝血药物，常用的是肝素和阿司匹林。由于肝素不通过胎盘，故对胎儿相对安全；而阿司匹林在孕期属慎用药物，我们通常会使用小剂量的治疗方法，对胎儿也是相当安全的。必须注意的是，在抗凝血治疗过程中，要定期监测凝血功能，以免矫枉过正。用药时间需根据监测指标进行调整，一般在孕期使用３～５个月，有些患者用药时间甚至长达２８周。 事实证明，由于抗磷脂抗体异常形成导致的习惯性流产，如在孕前能正规抗凝治疗，８６％的妊娠可获成功；但在妊娠试验呈阳性以后才治疗的，则７５％会发生再次流产；如果完全没有进行抗凝治疗的，则９７％患者会再发流产。

宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症。宫颈功能不全患者的宫颈含纤维组织、弹性纤维及平滑肌等均较少，或由于宫颈内口纤维组织断裂，峡部括约肌能力降低，使宫颈呈病理性扩张和松弛。子宫颈功能不全宫颈功能不全的表现主要是早产及中、晚期重复性流产，反复流产者发生率为8％～15％。 1 引起宫颈机能不全的原因很多 (1)先天性宫颈功能不全：大约1／3的宫颈机能不全患者是先天因素所致，常伴有苗勒氏管发育异常，如单角子宫或纵隔子宫，也可能是宫颈组织学缺陷，宫颈弹力蛋白含量不足。 (2)后天性宫颈功能不全：大致有如下几种： 1、分娩损伤。分娩、手术产时扩张宫颈均引起子宫颈口损伤，如急产、巨大儿、子宫口未开全行臀位牵引术、产钳术等。 2、人工流产时扩张宫颈过快过猛。近年来由于早孕人工流产及中孕引产的增加，创伤性宫颈功能不全的发生率不断上升。更有一些江湖医生给不孕症病人进行什么扩宫受孕，不仅没有任何治疗效果，反而会引起感染和宫颈机能不全的发生。3、也可继发于宫颈或子宫下段的解剖结构改变后，如发生肌瘤。 4、生理性宫颈功能不全：有学者认为宫颈内口在妊娠期起功能性括约肌作用，亚临床的子宫收缩或低张性宫颈内口的患者其宫颈内口括约肌作用减弱。此外，菠萝蛋白酶及木瓜蛋白酶可使宫颈松弛。宫颈功能不全，不能承受随着妊娠月份增加宫腔内压力的增高，常于妊娠中期发生羊膜自破而流产，可排出完全正常的胚胎组织。 诊断： (1)病史：典型病史是中孕晚期胎膜自然破裂，随后很快分娩出完全正常的胎儿，且每次妊娠比前次妊娠提前分娩。 (2)宫颈检查：非孕期宫颈触诊，宫颈峡部短且比较松弛，用8号Hegar扩张器可以无阻力地通过宫颈内口，为诊断宫颈机能不全的简单方法。 (3)Foley导管牵拉试验：将Foley导管放入宫腔，向导管囊内注射入lml水，使其直径达6mm，如此能容易地被牵拉出宫内口(牵引力小于600mg)即可疑宫颈机能不全，应进一步确诊。 (4)子宫输卵管造影：根据报道正常情况下子宫峡部的平均直径为2．63mm，但宫颈机能不全者峡部的平均直径明显增加，子宫下段子宫颈管的夹角消失。 (5)超声检查：经腹部、会阴或阴道超声是妊娠期诊断宫颈机能不全最常用且有效的方法。中孕期宫颈内口直径≤19mm可排除宫颈机能不全，而直径≥23mm则可确定诊断。胎膜呈鸟嘴状或漏斗状进入宫颈内口也是诊断宫颈机能不全的超声图像之一，此征常出现在宫颈缩短以前。宫颈长度>30mm为正常；长度＜20mm提示宫颈明显缩短，提示将流产或早产。 【治疗】包括一般治疗及手术治疗。 (1)一般治疗：①卧床休息；②孕激素；用17—羟孕酮500～1000mg／周；③宫缩抑制剂，如β-肾上腺素受体兴奋剂柔多巴，首先静脉注射，宫缩抑制后改为口服40mg，每8h1次。用药过程中注意孕妇心率，有心脏病者禁用；④硅酮套：将此套尽可能地放置在阴道顶端环绕宫颈处，放置后套渐膨胀。在妊娠晚期或分娩发动时取出。 (2)手术治疗：非孕期手术方法，包括划痕法、Palmer-Lash法、Mann法。其主要目的是通过切除宫颈、子宫峡部薄弱处或使局部纤维化来加强峡部，但可继发宫颈管疤痕形成及不孕或宫内物排出困难，故很少应用。 妊娠期手术：手术时间常在妊娠的14～18周进行，但在近年来孕20周的手术亦取得较好疗效。也可在妊娠后用B超进行监测，若宫颈内口直径≥23mm或胎膜呈鸟嘴状和漏斗状，宫颈长度20mm时手术。常用的方法有：①Shirodkar环扎术；②McDon—aid环扎术。前者需上推膀胱，后者不需推膀胱，临床证实简单、快速、预后亦佳。术后应用宫缩抑制剂如β-肾上腺受体兴奋剂(柔多巴)，或保留硬膜外麻醉导管局部给药至术后一周拔管，严格控制感染，禁止性生活。继发感染往往是手术失败的主要原因，此外，对于宫颈管消失，宫口扩张及胎膜膨出者，还可用Wurm法缝合。 　　手术的并发症包括出血、感染、胎膜破裂、早产、膀胱损伤、难产、宫颈坏死、子宫破裂及不孕。对于以下情况不宜手术：不明原因的子宫出血；羊膜炎；胎膜已破；宫口扩张4cm；正式临产；严重的胎儿异常；胎儿死亡。

说说HPV是什么？经常有些妇女妇科普查做宫颈HPV后结果阳性，很担忧，下面我们谈谈HPV到底是什么鬼？Hpv（人乳头瘤病毒），是一种嗜上皮性病毒，感染皮肤和黏膜组织的病毒。约有100种，分为2大类，低危型和高危型。低危型HPV 约12种低危型HPV，它们不会引起宫颈癌。但是，这些HPV会引起生殖道尖锐湿疣或非常微弱的宫颈细胞变化。低危型HPV有6、11、40、42、43、44、53、54、61、72、73和81。其中，HPV6和11是最常见的低危型HPV，90%的生殖道尖锐湿疣与之相关。高危型HPV 高危型HPV能引起宫颈细胞发生异常改变。对于发生异常改变的细胞如果不及时处理，就可能发展成宫颈癌。13种最常见的高危型HPV是16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68。其中16型和18型最常见，约70%的宫颈癌与他们相关。美国国家癌症研究所的一项研究指出，约10%感染HPV16型和18型的女性会在感染后3年内发展至高度宫颈癌前病变（CIN3）（感染其它高危型HPV的女性中约有4%会出现这种情况），20%的女性会在10年内发展至高度宫颈癌前病变（其它高危型HPV约7%）。 持续的高危型HPV感染是宫颈癌发生的必要条件。通过检测HPV病毒可以早期发现和全面防治宫颈癌。如何知道是否感染了HPV？ 低危型的HPV感染表现: 皮肤上的良性表现为手足和特殊部位如趾甲颈部眼帘的一些疣状物表现。外生殖器疾病（尖锐湿疣）良性表现为可见和不可见的三种状态，分别为典型表现、临床感染、潜伏感染。 典型表现：形成乳头瘤状、菜花状、颗粒状、鸡冠状。可能是单个或者多发，通常是柔软、潮湿、肉红色的突起或扁平状，大小不同。HPV感染的疣体一般不会呈现红色或棕色。需要注意的是，有些疣体非常小，即便是在体外也很难通过肉眼看到。主要发生于：女性外阴、阴道、宫颈和肛门周围、肛管内、尿道口；男性的外阴、阴茎、睾丸表面、尿道口、肛门周围、肛管内等。少见于：腋窝、脐窝、趾间、乳房下扥。 高危型HPV感染表现:皮肤上的肿瘤和癌症。 宫颈癌可能出现的症状： 阴道分泌物异常或出血（尤其是在性交之后） 里急后重 小便疼痛（尤其是下腹部也疼痛的情况下） 性交疼痛 HPV是怎样感染的？ HPV是一种病毒，主要是通过性传播、密切接触和间接接触传播，另外婴儿会通过孕妇产道接触，对婴儿造成伤害。HPV对于大多数女性而言，是过性感染，大约80%的女新一生至少感染一次HPV，在其引起细胞发生异常改变之前可通过人体自身免疫力将其完全清楚，不会对健康构成威胁，也无法进行检测。大部分的感染在一两年内可自动消除或被自身免疫力抑制，不会引起病变。低危型HPV也是通过生殖器密切接触传播，引起的湿疣会影响局部的免疫力，为高危型HPV持续感染创造条件，要是感染湿疣，积极治疗的同时要主要检测是否感染了高危型。 男性感染了HPV病毒，由于生理结构的特殊性，基本上都可以通过自身免疫力清除。男性的传播基本上是通过性行为感染，日常生活是否可以感染目前没有定论。男性感染HPV本身不是一种疾病，大部分人可以通过自身免疫力清除。即使低危型的引起尖锐湿疣也可以治疗，高危型引发癌症的非常少见。 避孕套有一定的保护作用，但由于它不能覆盖全部的生殖器，因此不能完全防止感染。多个性伴侣会提高感染HPV的风险。 HPV是不是性病？ HPV可以这么说，是性病中的感冒。人们经常会将HPV感染与疱疹、HIV等其它性传播疾病混淆，虽然这些疾病可以同时发生在某一个体，但HPV感染和其它类型的性传播疾病有区别。生殖道类型的HPV感染是非常普遍的，80%女性都有机会感染。HPV感染本身并不是一种疾病。大部分感染可被人体自身免疫力清除，不会引起症状。单纯的HPV感染不需要治疗，只有当持续感染引起宫颈上皮内病变才需要治疗。目前国内没有针对男性的HPV检测，无法确定究竟是在什么时间、从谁那里感染了HPV，不需要进行性伴侣追踪。 虽然每种性传播疾病各有不相同，但如果同时发生，相互之间会产生放大作用。比如，HIVIDS会降低女性的免疫力，若同时感染HPV，则后者引发宫颈癌的风险就会增加。 HPV预防与检测 HPV预防 目前已经通过认证的HPV疫苗有两种：Gardasil和Cervarix，主要用于预防与70%宫颈癌相关的HPV16型和18型。另外，Gardasil可预防两种最常见的引起生殖道疣的低危型HPV，即6型和11型。对其他致癌型HPV感染没有保护作用。另外，疫苗对尚没有接触HPV的女孩和年轻女性保护效果更好。对于已经感染的女性，疫苗对其的保护作用还仍处于研发阶段。生活方面的注意： 保持尽可能少的性伴侣。 如果有多个性伴侣，使用避孕套。避孕套不会覆盖整个阴茎，因此不能完全避免HPV感染。然而，TheNewEnglandJournalofMedicine上发表的论文指出，坚持使用避孕套确实能极大降低感染HPV的风险。此外，它也可以避免传播其他性病，如HIV等。 禁止吸烟，因为吸烟会影响人体的免疫系统。 和孕妇一样补充叶酸和多种维生素。最新研究发现*叶酸（一中B族维他命）含量较高的女性，感染HPV的概率较小，并且如果已经感染了HPV，则其持续感染的机率也会降低。 HPV检测 ThedigeneHPVtest是首个同时通过美国FDA、欧洲CE和中国SFDA认证的HPV检测技术，可同时检测13种最主要的高危型HPV，即HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68。（虽然QIAGEN产品也可检测低危型HPV，但通常不推荐作为常规筛查方法使用）。所以对于30岁以上的妇女，建议常规进行HPV与细胞学的联合检测。虽然年龄该年龄段女性感染HPV的几率下降，但由于机体免疫力下降，感染持续存在的可能性增加，易进展为癌，是宫颈癌高发期。如果进行联合筛查，准确率高达100%。 30岁以下的女性，由于性生活活跃，感染的几率相对较高，但因为机体免疫力相对较强，大多是过性感染，不需要进行常规的HPV检测。不过医学专家还是建议任何年龄阶段的女性都应该接受检测。 在引起宫颈病变之前，HPV感染可能潜伏数月乃至数年。如果细胞学结果正常，HPV出现阳性，有风险，一年后要复查。如果HPV检测结果持续阳性，不论细胞学结果，都要进行进一步评估。 联合细胞学和HPV检测进行定期筛查，宫颈癌几乎是百分百可以预防的。 HPV的治疗目前还没有针对HPV病毒的抗体或其他药物。幸运的是，在HPV病毒引起疾病前，通常会自动消失或被人体自身的免疫力降至较低水平。然而，如果感染持续存在，现有的方法也是针对HPV引起的细胞学改变进行治疗，如应用凝聚体、药膏、激光或其他技术治疗湿疣。同样地，对于宫颈癌前病变也可通过外科手术切除，如LEEP（一种应用电能的技术）或激光治疗。如果已经发展到宫颈癌，通常需要进行子宫切除手术和化疗。在，现有的方法也是针对HPV引起的细胞学改变进行治疗，如应用凝聚体、药膏、激光或其他技术治疗湿疣。同样地，对于宫颈癌前病变也可通过外科手术切除，如LEEP（一种应用电能的技术）或激光治疗。如果已经发展到宫颈癌，通常需要进行子宫切除手术和化疗。 生殖道疣的治疗方法主要有：自体药物治理和医生治疗。目前没有明显的数据表明这两类方法有显著的效果差异。 医生治疗的方法： 冷冻疗法，将疣体冰冻消除。. 三氯醋酸，适用于潮湿部位、体积较小的疣体。 电烙术，通过电流将疣体烧掉。 激光治疗，利用强光使疣体烧灼挥发，主要用于体积较大的疣体，或其他方法治疗无效时。 手术切除，当疣体数量不多，体积较小时非常适用，或者不能判定是否为低危型HPV感染造成的疣体时。 由于没有方法可以防止感染，避免情况恶化最有效的途径就是及早发现，并在癌变之前进行治疗。这就是为什么定期进行细胞学筛查，以及30岁以上女性必需定期进行HPV检测非常重要的原因。年轻女性很容易感染HPV，但这个年龄段的女性由于抵抗力相对较高，较少会发展为宫颈癌。30岁以上女性的较少感染HPV，但病毒更容易潜伏较长时间，并引起细胞异常改变。早期治疗宫颈癌前病变，可以避免其继续发展为宫颈浸润癌。

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常，在妊娠合并糖尿病的患者中占了80%~90%。 　　患有妊娠期糖尿病孕妇，如果血糖控制不佳，会对其自身以及后代产生诸多不良的影响，甚至形成恶性循环。因此，孕前血糖控制不佳的糖尿病患者和孕期出现血糖异常的患者，一定要尽早进行筛查和诊断。 　　孕前糖尿病（DM）妊娠期管理和治疗的明确目标是及早、严格地将血糖控制在满意范围内；对于确诊为GDM的孕妇，原则上同样采取以饮食控制为主、适量运动、密切监测，必要时与药物治疗结合的综合治疗方案。 　　表1 GDM的血糖控制目标 　　传统的口服降糖药主要用于T2DM，如磺脲类的药物，都可以通过胎盘屏障，具有潜在的致畸作用，并可能引起新生儿持续性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。而格列本脲和二甲双胍虽然到目前为止还没有发现致畸作用，但是由于我国相关的研究较少，因此在我国，没有任何口服降糖药被允许用于GDM。已经在服用二甲双胍的DM患者也不用过分担心，二甲双胍对孕早期的胎儿并没有什么不良影响，只要在发现怀孕后及时停药即可。 　　目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是胰岛素。美国妇产科学会(ACOG)1994年提出的GDM治疗计划建议：每个GDM孕妇都应该进行饮食调节，如果饮食控制3-5天后空腹血糖仍大5.8mmol/L，或餐后两小时血糖大于6.7mmol/L就应该考虑应用胰岛素。由于研究发现血糖控制越好，胎儿的不良结果发病率越小，因此目前的血糖的指标都比该建议值低，如我国2014年发表的指南中就提出达标值为5.3mmol/L。 　　图1 GDM的治疗流程图 饮食控制 　　饮食控制最主要的是要控制热量的摄入，因此，需要根据孕前体重及孕期体重增加来计算热量摄入。 　　对于孕前体重正常（BMI 20~26）的孕妇，每日供给热量30kcal/kg，肥胖的孕妇（BMI ≥27）25 kcal/kg /日。孕晚期每增加1孕周，热量供给增加3%。一般饮食的成分要求碳水化合物50%~ 55%，蛋白质20%~25%(每天最少75g)，脂肪20%~25%（饱和脂肪晚餐前>中餐前，需要依据血糖趋势来调整，而不是根据单独的血糖数值，并且每次调整剂量的幅度为10％~20％，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小。胰岛素剂量的调整不要过频，一般优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用量，每次调整后应观察2~3天判断疗效。 　　图2 孕期胰岛素用量变化图 　　根据图2，妊娠后不同时期胰岛素抵抗的程度不尽相同，因此需要根据生理状况的改变来适当调整胰岛素的用量。妊娠早期血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象，因此要适当减少剂量；妊娠后期胰岛素抵抗激素分泌增多，到32周左右达到高峰，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定，要注意实时的血糖监测；分娩期体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握，要严密监测患者血糖，及时增减胰岛素剂量；产褥期由于胰岛素抵抗的减弱或消失，胰岛素需要量减少。 　　不管是处于哪个时期，血糖监测都是饮食控制和胰岛素用量的主要依据，其重要性都不言而喻，因此需要定期检测，尤其在血糖稳定前，每周1~2次血糖检测不足以说明GDM控制的情况，最好每日多次测血糖。 　 　

妊娠的诊断标准 妊娠试验: B超：妊娠囊(gestational sac, GS) 妊娠最早标志，形态为圆形或椭圆形，TVB最早在孕4-5周可测到 空孕囊和胚胎停育---相关定义 空孕囊 受精卵着床后发育异常，尚未形成胚胎就停止发育 B超：宫腔内只有孕囊而无胎芽组织的异常妊娠，孕囊直径>20mm，而囊内仍未见到胚芽，提示空囊 自然流产的一种形式 胚胎停育 妊娠早期胚胎因某种原因停止发育 B 超：妊娠囊内胎芽或胎儿形态不整，无胎心搏动或表现为枯萎囊等 临床表现：一般有停经史，无腹痛，有或没有阴道流血 自然流产的一种形式 空孕囊和胚胎停育---超声诊断 经阴道超声 (1) 胚胎长度≤5 mm，无心管搏动，7-10d 后复查仍无心管搏动 (2) 胚胎长度 >5 mm，无心管搏动或妊娠囊平均内径 >20mm，无卵黄囊及胚胎 (3) 妊娠囊平均内径≤20mm，无卵黄囊及胚胎，1-2 周后 复查仍无卵黄囊及胚胎 经腹部超声 (1) 胚胎长度≤9 mm，无心管搏动，7-10d 后复查仍无心管搏动 (2) 胚胎长度 >9 mm，无心管搏动或妊娠囊平均内径 >25mm，无卵黄囊及胚胎 (3) 妊娠囊平均径线≤25mm，无卵黄囊及胚胎，1-2 周后复查仍无卵黄囊及胚胎 空孕囊和胚胎停育---自然流产 自然流产：妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出，胚胎及附属物< 1000g，孕周

封闭抗体，生殖医生如此说…… 2016-09-06 李琳 医知半解 这几年，封闭抗体是个热门名词，在临床上经常遇到患者拿着封闭抗体的验单过来咨询，大多数患者认为验单阴性就是正常，阳性就是异常，当我们告诉她们封闭抗体阴性需要治疗的时候，很多患者都表示不解。 封闭抗体，究竟是何方神圣，如此受到医生和患者的热捧呢？下面我们就来了解一下。 1.什么是封闭抗体？ 胚胎是由爸爸的精子和妈妈的卵子结合而成的，同时带着爸爸妈妈双方的遗传物质，一半来自妈妈，另一半来自爸爸，所以胚胎对于妈妈的子宫来说，是个外来的“小东西”，妈妈体内的免疫系统会自动“攻击”胚胎造成自然流产。如果真是这样，大部分胚胎都会发生流产无法继续维持妊娠，但我们知道事实上并非如此，这是为什么呢？ 原来这一切都归功于“封闭抗体”。“封闭抗体”是在妈妈体内对胚胎起保护作用的一种抗体，在胚胎种植过程中担当着重要角色，被认为是维持妊娠所必需的“保护伞”。从医学的免疫机制上，封闭抗体一方面可以与母体的细胞毒性淋巴细胞结合，封闭其细胞毒作用，阻止对胎儿的杀伤；另一方面可以与胚胎上的抗原结合，阻断母儿直接的免疫识别。一旦“封闭抗体”缺乏，妈妈体内的免疫系统容易对胚胎产生免疫攻击，最终导致胚胎种植失败或自然流产。因此，和大部分抗体检查结果不同，封闭抗体阴性代表异常。 2.什么患者需要做封闭抗体检查 现在封闭抗体治疗到处盛行，大大小小的医院纷纷开展检查和治疗，特别是在生殖中心和流产专科中更是多见，很多医生一看到患者就开封闭抗体检查，甚至有些患者都没有怀孕流产或试管婴儿治疗的病史，这是完全没有必要的。虽然封闭抗体对于胚胎种植有重要作用，但并非每个患者都需要做封闭抗体检查。一般来说，对于试管婴儿反复失败或反复流产的患者，我们才建议考虑做封闭抗体检查。每位患者的情况都不相同，如果您的医生没有开封闭抗体检查，不必过于紧张，也无需与其他患者比较。 是滥用这项检查，目前国内确实有此趋势，希望以此纠正视听。 3.封闭抗体阴性如何治疗？ 既然缺乏封闭抗体，我们就需要刺激妈妈体内产生出这种保护性抗体，临床上把这个治疗过程叫做“丈夫淋巴细胞免疫治疗”。这个名称听起来很高大上，可实际的治疗过程并不神秘。简单地说，就是抽取爸爸的血液提取里面的淋巴细胞，经过处理后注入妈妈的体内，通过反复多次的刺激产生封闭抗体。 一般治疗方案是每2到4周一次，4次为一个疗程，完成治疗后复查，也就是说一个疗程治疗至少需要2到4个月。需要治疗的患者最好提前准备，复查阳性后再进行胚胎移植。需要注意的是，由于治疗需要用到爸爸的血液，如果爸爸患有肝炎、梅毒等可以通过血液传播的疾病，就不适合为妈妈提供血液，这时可以请爸爸的兄弟姐妹作为供血者进行治疗。 4.试管婴儿反复失败都要做封闭抗体治疗吗？ 在辅助生育过程中，部分患者会出现多次胚胎移植均没有成功的情况，给患者和医生都带来很大的困扰。这种情况在医学上称之为反复种植失败，一般是指3次以上胚胎移植或累计移植超过4枚优质胚胎均未能成功受孕。 反复种植失败的原因很多，主要与胚胎因素和母体因素有关。胚胎因素包括染色体数目或结构异常，基因异常以及胚胎发育潜能等是影响胚胎质量和移植成功的重要因素。母体因素包括子宫内膜因素、内分泌因素、凝血功能异常、免疫因素等，其中免疫因素是指母体免疫功能异常，如自然杀伤细胞活性异常升高，或封闭抗体缺乏。由此可见，反复种植失败的原因很多，封闭抗体缺乏只是其中一种，对于封闭抗体缺乏的患者，进行治疗有助于提高胚胎种植的成功率。但是不能因此忽略了其他病因，一概而论地用封闭抗体异常解释所有的反复种植失败病例，需要医生对患者情况进行个体化分析，做针对性的检查确定好可能的病因并加以处理。

1. 肾积水 对胎儿肾盂积水诊断标准，迄今尚未统一，分级方法亦很多，最常用的两种分级方法，一是美国胎儿泌尿协会 SFU 的分级法，二是按肾盂前、后径 APD 分级法，但两者对肾实质变化缺少客观评价标准。 超声图像： （1）在任何孕龄肾盂前后径小于等于 3 mm 均属正常； （2）＜32w 肾盂前后径＞4 mm，＞32w 前后径＞7 mm 可诊断为胎儿肾盂积水；（3）＞32w 时肾盂前后径 5～8 mm，9～15 mm，＞15 mm 分别为轻、中、重度胎儿肾盂积水。 处理及预后： 孕 24～28w 前胎儿肾盂扩张＞6 mm，需 30～40w 复查，进行观察监测。其可能是由胎儿膀胱输尿管返流引起，为正常发育过程中的一个短暂表现，在宫内或在出生后的第 1 年会消退。但也可能是严重障碍的第一个证据，约 4% 胎儿可在宫内逐渐加重，最后引起肾脏病理改变。 随着肾盂扩张程度增加，生后肾病发生率和手术率增加。如果不考虑孕周，诊断肾盂扩张，8 mm 为最佳阈值。若肾盂前后径＞11 mm，建议胎儿期及新生儿期监测其进展，产后手术率较高。另外，肾盂前后径＞15 mm 多与泌尿道畸形有关。 总之，不合并其它畸形的胎儿肾积水大部分预后良好，故建议行胎儿染色体检查，并仔细超声检查排除其它畸形。若无其它异常情况，大部分在妊娠晚期或出生后可自行缓解。少数是由于先天性尿路狭窄所致，多表现为肾积水渐进性加重，需手术治疗，治疗效果良。 但若超声检测不到羊水平面，膀胱未显示，则说明胎儿双肾无功能，胎儿预后不良。当一侧肾正常时，单侧梗阻胎儿存活率达 100%。即使单侧肾缺如，只要不影响胎儿肾发育，且羊水量正常，产后仍能正常生存。 2. 肾盂、输尿管积水 表现为肾盂集合系统扩张和输尿管扩张。主要原因有： （1）膀胱输尿管连接处梗阻； （2）膀胱输尿管反流； （3）输尿管囊肿； （4）输尿管异位开口； （5）输尿管重复畸形； （6）先天性巨输尿管。 超声表现： 正常情况下，输尿管往往不能显示。输尿管扩张表现为蛇形弯曲状扩张的无回声结构，直径可由数毫米到 2～3 cm 不等，常合并肾盂积水。在单侧发生的病例中，羊水量是正常的。在双侧发生的情况下，羊水可能会减少。 处理及预后： 良好，大部分患者出生后 2 年内可自行缓解。部分患者需手术治疗，治疗效果良好，但如果儿童期疾病未得到有效控制，到成人可病情加重，甚至导致肾功能衰竭。其中先天性巨输尿管可并发感染及脓肿，手术治疗效果佳。 3. 膀胱扩张： 膀胱扩张常合并肾盂输尿管积水（或肾盂积水）。男性胎儿较常见的原因有后尿道瓣膜、梅干腹综合征或尿道闭锁。女性胎儿中常合并有复杂的泄殖腔畸形。上述畸形，均提示可能有染色体异常，须做核型分析，且预后差。因远端尿道梗阻，孕早中期即可合并有羊水过少，其引起肺的发育异常，是导致胎儿或新生儿死亡的重要原因。 处理及预后： 如果不合并其它畸形，染色体核型是正常的，羊水量在正常范围内，预后可以是有利的。若妊娠 24 周前已发生羊水过少，而且肾脏为高回声（合并或不合并囊肿），影响胎儿多系统发育，威胁其生命，需严密监测，有时须行胎儿期干预，预后都是不乐观的。

在孕期时段，我们最关心的就是胎儿的健康发育，胎儿在发育的过程中也会遇到一些疾病的侵袭，如胎儿肺囊腺瘤就是其中的一种。那么什么是胎儿肺囊腺瘤呢?如何才能及早的检查出胎儿肺囊腺瘤呢?又有哪些方法可以治疗呢? 什么是肺囊腺瘤 胎儿先天性肺囊腺瘤样畸形(CCAM)属一种较少见的引起胎儿肺发育畸形的疾病，发病率为1：25000，约占先天性肺部病变的25%。CCAM是由于胎儿末端支气管过度生长，在肺内形成有明显界限的病变，常累及肺叶一部分或整个肺叶，可累及单侧或两侧肺。90%可发生纵隔移位，当肿块明显压迫心脏及胸内血管时，可引起胎儿胸腹水及全身水肿。CCAM较少合并其他系统畸形及染色体异常。 引起CCAM的病因目前尚不完全清楚，较为普遍的观点是CCAM为一种错构瘤样病变，即伴有一种或多种组织成分的过度发育异常。CCAM可能是由于胎儿肺芽发育过程中受未知因素影响，局部肺发育受阻，继而导致已发育的肺组织过度生长所致。推测CCAM是肺发育过程中细胞增殖和凋亡失衡的结果。 超声检查是首选的检查方式 产前超声检查是CCAM首选的检查方式。动态超声观察胎儿胸腔病变有助于明确这些病变的具体类型，预测临床结局，并基于预后形成处理意见。由于超声对胎儿肺部肿块比较敏感，产前确诊并不困难，因此超声是胎儿检查的首选影像学方法。当然，磁共振(MRI)能提示胎儿先天性结构畸形的更多细节，MRI在诊断胎儿胸部畸形，尤其是对不典型病变或合并多种复杂的畸形时可以弥补超声诊断的不足，有助于产前对胎儿做出全面评估以及娩出后治疗计划的制定。 有人把产前超声诊断的CCAM分为三型：I型为大囊肿型，囊腔直径>2cm，Ⅱ型为微囊型，Ⅲ型为混合型。单纯的CCAMI型、Ⅱ型预后较好，但Ⅲ型常易出现胎儿水肿，预后不良。CCAM是由肺循环系统供血的，其对胎儿造成的影响主要是：肿物的压迫致纵隔移位，进而出现心脏静脉回流障碍，导致胎儿水肿;又因肿物的占位致肺部受压，导致肺发育不良。 大多数肺囊腺瘤预后良好 该疾病的预后有较大差异，较严重者可导致胎儿水肿，肺发育不良，以致围生期死亡;部分预后较好者，瘤体可于宫内逐渐缩小乃至消失，亦可生后逐渐消失。胎儿水肿的存在与否是评价CCAM胎儿预后最重要的指标。不合并胎儿水肿者术后存活率>95%，故大多数CCAM预后是良好的，也就是说，并不是一发现胎儿先天性肺囊腺瘤必须要引产。 CCAM最常发现在18～26周，肿块的体积、肿块大小变化的速度以及是否引致胎儿水肿是胎儿预后评价的重要指标。胎儿的胸腔占位性病变易压迫心脏，影响循环而导致胎儿水肿、胸腔或腹腔积液。虽然合并胎儿水肿的原因尚不完全清楚，但胎儿水肿的发生确与占位性病变的体积有关，故超声定期监测胎儿非常必要。 以前认为CCAM预后较差，致死率较高。近年来，许多研究发现部分CCAM在胎儿期可自动消失，部分CCAM患儿出生后无明显临床症状，生后一段时间内自行消失。虽然由于肿块在宫内的自行消失导致CCAM的诊断并不能在产后得到证实，但是这种现象可以提示我们，对于疑似CCAM的患者，应嘱咐其每隔4～5周复查超声，以便及时观察病情变化，帮助临床决策及生后治疗。 当然，严重的CCAM可以引起胎儿水肿和肺发育不良导致胎儿死亡。有研究认为，超声测CCAM胎儿的头肺比值(CVR)有很重要的临床意义。CVR指的是肺部肿块的体积(体积为宽×高×长×0.523)/胎儿头围，当CVR大于或小于1.6，其临床意义截然不同：CVR≤1.6者，86%没有出现水肿;>1.6者，75%出现水肿。而没有出现水肿的胎儿在25～28周后，其肿块大多逐渐缩小。如此看来如胎儿无水肿或羊水过多，保守治疗仍是合适的选择，这样的胎儿孕妈妈们不用太担心。 胎儿肺囊腺瘤的治疗 激素治疗：机理在于解决CCAM中肺部不成熟的问题。 分流穿刺术：囊肿的引流(分流穿刺术)首先需要有可视系统，可以随时了解肿块以及穿刺的具体情况。应用胎儿镜在可视系统引导下将引流管置人胸腔囊肿与羊膜腔之间，达到治疗目的。 产时子宫外胎儿手术：产时子宫外胎儿手术是在胎儿出生时，剖宫产胎儿娩出但未断脐，先行CCAM瘤体切除，再断脐让新生儿开始呼吸，以减轻肿块对胸腔的压迫，缓解呼吸窘迫。 出生后的手术选择：CCAM合并的其他先天性畸形较少，大多数病例可得以顺产出生而在出生后手术治疗，早期外科切除已经成为一个普遍接受的观点。产前胎儿诊断出CCAM者，出生后还需要再次CT检查以明确诊断。出生后有明确症状者则需要急诊手术治疗;无症状者何时手术尚无明确标准。 CCAM的治疗包括宫内介入治疗和出生后手术治疗。针对于胎儿期囊肿迅速膨胀，或囊肿较大者常施行宫内介入治疗，然而由于其易并发宫内感染，使得宫内治疗的临床应用存在一定争议。胎儿出生后，有学者认为，CCAM被视为一种癌前病变，应及早行预防性手术切除;另有学者强调在没有症状的患儿中行肿瘤切除术是禁忌的，遗留病灶可造成感染及恶变。但可以肯定的是，对于出生后出现明显临床症状，或病灶处反复感染者，应及早行手术治疗，预后较好。 很多的准妈妈也有这样的疑问，如果真的出现了胎儿肺囊腺瘤，那么我们该如何分娩呢?专家介绍，如果出现了胎儿肺囊腺瘤，建议准妈妈采取剖宫产。

胎儿肺脏发育是出生后是否能够存活的决定性因素之一，产前准确诊断及评估对影响胎儿肺发育的疾病非常重要。最常见影响胎儿肺发育的疾病有CCAM、肺隔离症（Bronchopulmonary Sequestration，BPS）、先天性膈疝及胸腔积液等。胎儿CCAM的发病率约占先天性肺部病变的25%【1.2.3】。 中文名 肺囊腺瘤 外文名 CCAM 器官 肺 类型 医学名词 病因 听语音 CCAM是由于胎儿末端支气管的过度生长，在肺实质内形成有明显界限的病变,常累及肺叶一部分或整个肺叶【3.4】,可累及单侧或两侧肺实质，90%可发生纵隔移位。 CCAM的确切病因目前尚不完全清楚，目前最普遍的观点认为CCAM是一种错构瘤样病变，即伴有一种或多种组织成分的过度发育异常。CCAM可能是由于胎儿肺芽发育过程中受未知因素影响，局部肺发育受阻继而导致已发育的肺组织过度生长所致【5】。Chen HW 【6】总结16例产前诊断胎儿肺部疾病，其中8例（8/16）为CCAM，5例（5/16）为BPS和3例（3/16）CCAM合并BPS的混合型病变，出现混合型病变提示CCAM和BPS可能有同一原始的胚基发育。Moerman等【7】从4例CCAM的尸检发现，每例均有节段性的支气管缺如或闭锁，为支气管闭锁是CCAM发生的原发缺陷这一假说提供了更进一步的证据，并提出原发缺陷是在支气管肺发芽和分支过程中一种发育的受限、停止或缺损引起支气管闭锁，因闭锁而致支气管缺失。研究推测，这种缺陷可发生在胚胎发育的24天，或晚至妊娠19周。Cass等【8】检测发现，CCAM病变与相应孕周正常胎儿肺相比较，细胞增殖指数增加2倍，凋亡体仅为1/5，由此假设，CCAM是肺发育过程中细胞增殖和凋亡失衡的结果。Fromont-Hankard等【9】提出，神经胶质细胞衍生神经营养因子（GDNF）的异常表达导致了肺的发育停滞。也有研究表明【10】，Hoxb-5基因的表达增强与CCAM的发生有关。Kulwa【11】报道1例胎儿CCAM，其母亲妊娠期间有明确的酗酒史，提示酒精可能作为一种致畸原通过P450的介导及乙醇脱氢酶的抑制减少了维甲酸(RA)的生成而导致CCAM的发生。以上的文献报道为更深入地阐明CCAM的发生机制提供了依据。 病理与分型 听语音 CCAM的病理形态与其他类型的肺囊肿截然不同，其特征的病理改变包括：囊肿壁缺乏软骨组织和支气管腺体；囊壁被覆单层、假复层、复层立方或柱状纤毛上皮及黏液上皮；过度产生的终末细支气管结构、无肺泡分化等。Stocker等【12】通过分析38例CCAM，按照大体和组织学形态将其分为三型：Ⅰ型占65%，病变由单个或复杂的大囊腔组成，囊腔直径多>2 cm，囊腔内衬覆假复层纤毛柱状上皮，部分上皮内含黏液细胞，囊壁较厚，包含薄层平滑肌和弹力组织，囊腔之间可见相对正常的肺泡。Ⅱ型占25%，病变由复杂的小囊腔组成，囊腔直径多2 cm，无分隔，囊性肿物周边可见肺组织回声。Ⅱ型为微囊型，胸腔内见囊性肿物，表现为多个小囊肿,囊腔直径95%，认为虽然合并胎儿水肿的原因尚不完全清楚，但胎儿水肿的发生确与占位性病变的体积有关，故超声的定期监测胎儿非常必要。 胎儿分娩的建议 产前发现胎儿CCAM，如果无合并胎儿水肿，结局良好，继续妊娠是一个合理的选择 。分娩一般是在32周之后。没有症状的均采用常规的自然分娩方式；如果出现纵隔移位、微囊型、可疑呼吸道梗阻者，则建议可采用剖腹产。妊娠32周后出现胎儿水肿或占位性病变过大、经阴道分娩困难时应紧急行剖宫产术,并在生后急诊手术治疗。Antsaklis【26】也认为妊娠>32周,应提前分娩,并在生后手术,而1.6。激素治疗的可能机理在于解决CCAM病例中肺部不成熟的问题：在CCAM病例的研究中，发现Hox b5 基因的表达类似于早期的肺部组织【27】 ；肺组织的CD34染色检查同样类似于早期的肺部组织【28】 ；提示CCAM肺部发育存在先天不足。CurranPF 等【29】对16例微囊型CCAM产前应用激素治疗。其中13例成活出生，11/13（84.6%）成活直至出院。在用药治疗期间，所有病例的CVR均大于1.6，9例（69.2%）还有非免疫性水肿，在激素治疗病例中，CVR有8例（61.5%）下降，水肿有7例（77.8%）解除，有2例水肿未能解除。总结提示在高危的微囊型CCAM病例中，激素治疗是一种有效的方法。 分流穿刺术 囊肿的引流（分流穿刺术）首先是需要有可视系统，可以随时了解肿块以及穿刺的具体情况。应用胎儿镜在可视系统引导下将引流管置入胸腔囊肿与羊膜腔之间，达到治疗目的。分流情况的评估：利用可视系统了解肺部术后的复张情况，以及可能发现原先无法诊断的肺隔离症情况，阻止水肿的继续进展。引流液可以进行相关的实验室检查：1.细胞学检查，了解是否存在淋巴液的渗出；2.感染指标；3.胎儿的核型检查。Wilson等【30】产前诊断CCAM的平均孕龄是20周，平均置管孕龄是23+1周。CCAM术前肿块的平均体积为50.5—25.7cm3；术后平均体积减少了51%。CCAM病例接受该治疗后平均出生孕龄为33+3周，平均置管时间为10+2周。出生后生存率为70%。治疗的指征包括胎儿出现水肿以及出现肺发育不良的表现。成功的置管术使得患儿的出生孕龄明显得以延长。Schott S 等【31】临床总结提示对巨大肺泡型的病例进行胸腔分流术，则有70%的成活率。Mark等[22]于98-09年共进行40例CCAM的分流穿刺术治疗，其中75%（30例）存活。 （三） EXIT手术（产时子宫外胎儿手术 ex-utero intrapartum therapy ，EXIT）　EXIT手术是在胎儿出生时，剖宫产胎儿娩出但未断脐，先行CCAM瘤体切除，再断脐让新生儿开始呼吸，以减轻肿块对胸腔的压迫，缓解呼吸窘迫。EXIT手术的原则：1.出现严重的纵隔移位；2. 持续增高的CVR值（>1.6）合并正常肺组织受到明显压迫；3.合并胎儿水肿。EXIT手术讲求的是周密的计划以及完整的团队合作，其中包括：麻醉、心脏循环专科、新生儿科、护理、产科、小儿外科以及体外膜肺（ECMO）的支持治疗。EXIT手术治疗肺部肿块的切除存活率为86-90%，手术时间为27-100分钟，平均为64分钟。出生后可能出现的风险包括：复发，气道瘘，出血，乳糜胸，败血症，胃食管返流等。EXIT手术成功的必要因素是保证子宫胎盘的气体交换以及胎儿血液动力学的稳定。另外，须同家属交代潜在的风险，包括母亲的出血、需要出生后进一步的肺组织切除、较长时间的NICU监护治疗以及相应需要增加的费用等。母亲存在的风险包括：羊水过多，早产，绒（毛）膜羊膜炎，出血。EXIT手术使得婴儿出生后得以迅速切除肺部肿块，消除了因为纵隔移位、空气潴留以及正常肺组织的受压引起的急性呼吸衰竭【32】。 开放性胎儿手术 胎儿手术的原则或目标：1.恢复正常的解剖结构；2.恢复正常的生理；3.让肺能在出生之前得以生长发育。在胎儿期行开放性胎儿手术并没有明确的手术适应症，对于无症状或无水肿的CCAM，CVR1.6，且有明显压迫或明显的纵隔移位，有水肿倾向或已有水肿，以及羊水过多等，则多需要在胎儿期干预，包括行开放性胎儿手术。 Mark【22】统计胎儿手术的结局 13例，胎龄为21-29周，其中8例存活（62%）；5例死亡。存活的病例得到的结局总结是：在1-2周内解决水肿问题；3周内恢复纵隔位置；加快肺部生长速度；平均于8周后分娩。 出生后的手术选择 CCAM合并的其他先天性畸形较少，大多数病例可得以顺产出生而在出生后手术治疗，早期外科切除已经成为一个普遍接受的观点【6】。 但也有观点认为出生后并不需要进一步治疗（占产前诊断总数的18%）【14】。Lllanes S等【16】总结超声产前发现CCAM肿块，追踪检查至分娩前消失的病例中，产后行CT检查发现仍有64%的异常，有67%与术后的病理组织学诊断是一致的；这提示仅仅依靠超声影像诊断并进行手术治疗计划显然是不足够的。因此，在产前胎儿诊断出CCAM者，出生后均需要再次CT检查以明确诊断。出生后有明确症状者则需要急诊手术治疗；无症状者何时手术尚无明确标准。Adzick NS【33】指出，出生后至少应选择在1个月之后手术，因为，麻醉风险在婴儿4周时开始逐步降低。需要手术切除的相关因素有：出现明显的呼吸道症状，反复感染和肿块恶变的风险等；其他临床表现如：咳血、血胸等。但有观点认为，最好是不要等到有症状再手术，那样对整体肺的发育有所影响【34】。而在没有出现合并症之前手术，手术后的远期效果同手术的时机选择并无明显相关性【35】。 小结 听语音 先天性肺部病变，最常见的是CCAM，对严重受累的胎儿（如水肿）进行干预可显著改变围产成活率。然而，对短期或长期的肺部发育和神经系统的发育的结果并没有更多的了解，少量的病例显示先天性的肺部病变会增加新生儿期发病率，主要是早产和出生时呼吸窘迫。CCAM无合并水肿时，预后较好，而有水肿的预后则较差。事实上，需要进行胎儿期干预治疗的还是少数。在胎儿期行开放性胎儿手术并没有明确的手术适应症，对于CVR>1.6，有明确的纵隔移位，胎儿有水肿倾向或已经有水肿，则需要早期干预甚至于行胎儿开放性手术。

心室内点状强回声究竟是个什么东西呢？ 目前对胎儿结构的研究越发深入，在超声检查设备越来越好的背景下，目前常常在超声影像下看到胎儿心室内有一颗颗的亮点，最开始，大家都怀疑是不是胎儿心脏病，甚至有人说是肿瘤、炎症等等，但是最后大家发现，其实这个东东不是胎儿心脏病，和胎儿心脏病是没有多大关系的。更直接的后果是，研究发现，当有点状强回声后，宝宝出生后被发现有染色体异常的概率比没有点状强回声的宝宝要大5-10倍左右。简单的说，点状强回声不是胎儿心脏病的表现，而是胎儿染色体异常的一种潜在体现，也被称为超声软指标（不是器质的异常，仅仅是染色体异常的一种体现，其他的软指标还有NT增宽、肾盂分离、侧脑室增宽、肠道强回声、四肢长骨短、鼻骨短小等）。 总结：1.心室点状强回声不是心脏病；2.心室点状强回声发现率很高，近50%的人有；3.心室点状强回声是超声软指标，目前的研究证明其可能是胎儿染色体异常的一种表现；4.希望通过复查超声看点状强回声消失与否来得到心理安慰的方法是不实际的；5.如果您做了唐氏筛查，那基本不用担心，但是可悲的唐氏筛查准确率不高；6.目前的现实可行的处理办法是进行无创DNA检查；7.因为点状强回声去做无创，你浪费钱的概率超过99%，不过谁都希望是浪费了；8.如果无创正常了，那点状强回声等基本不用担心了哈。