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尿结石术后双J管留置的注意事项
尿路结石在我国的发病率约为1-5%，可分为上尿路结石和下尿路结石。上尿路结石包括肾结石与输尿管结石，下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。上尿路结石可引起严重肾积水，及时恰当的处理上尿路结石，对于肾功能的保护非常重要。 上尿路结石目前常用腔内微创手术进行处理，包括微创经皮肾取石术，经尿道输尿管硬镜碎石术和经尿道输尿管软镜碎石术。腔内微创手术可以达到甚至超过开放手术的取石取石率，而且创伤小，恢复快，是目前上尿路结石治疗的主要术式。 尿结石腔内微创手术后常需要留置双J管。双J管又称为D-J管、猪尾巴导管和输尿管内支架管，目前国内常用的双J管主要由硅橡胶、聚氨酯高分子材料制成，两端弯曲成圈，管腔中空，管壁有侧孔。结石微创手术后留置双J管的目的是引流尿液、扩张输尿管、预防输尿管狭窄或粘连堵塞的作用。结石术后一般留置3-6周，部分病人存在输尿管狭窄，可以放置3个月时间。也有一些输尿管“恶性”梗阻患者需要长期留置双J管，可选择1年更换的双J管。 双J管作用很多，尿结石术后留置的必要性很大，但是双J管始终是异物，留置双J管后常常会有一些不良反应。常见的症状是血尿、尿频、尿急、尿痛、腰痛等。 血尿和尿路刺激征是很常见的症状。主要的原因是留置的双J管，刺激摩擦输尿管、膀胱粘膜，引起粘膜充血、水肿,出现血尿；双J管膀胱段刺激膀胱三角区，出现尿频、尿急和尿痛等症状。因此，术后留置双J管病人需要避免剧烈活动，避免弯腰搬重物，减少双J管对尿道粘膜的刺激。患者无需太过焦虑，一般多喝水，注意休息后，血尿能消失；如果夹杂有较多血块，或者尿液鲜红，就需要到医院就诊，排除支架管移位或者断裂、尿路感染等因素。 第二个常见的症状是支架管反流引起的腰胀、腰痛。双J管是个中空管道，当膀胱储满尿液，排尿时膀胱内压力升高，膀胱尿液沿着支架管反流入肾脏，可以出现腰酸、腰胀等症状，合并感染者可出现发热。患者可以通过勤排尿，适当走动，避免久坐等来减少或者缓解支架管尿液反流引起的症状。 尿路感染也是支架管留置的常见不良反应。尿路感染会加重患者的尿路刺激征。患者可以出现反复尿频、尿急、腰痛或者发热，检查尿常规提示白细胞计数升高，部分患者中段尿细菌培养可以找到细菌。这种患者需要及时使用抗生素，如果有中段尿细菌培养结果需要根据药敏结果用药治疗。 还有一种情况是输尿管支架管形成尿垢或者小碎石。我们常常看到术后回来拔管的患者，取出的双J管上布满尿石垢或者小碎石，这些石垢和小碎石会增加拔管的难度，加重患者拔管的不适程度。所以术后留置双J管患者，建议多喝水，控制感染可以减少尿石垢或者小碎石的形成。目前有很多学者的研究证明枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特）能有效降低术后留置双J管管壁结石发生率和管壁尿垢沉积率，减少拔管困难，特别适合双J管需要留置时间较长的患者。 上述提及的留置双J管的症状，一般在支架管拔除后都会消失。所以，留置双J管的患者，一定要记得及时回医院拔管，千万不能遗忘。
谢清灵副主任医师广州医科大学附属第五医院泌尿外科
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龟头分泌物增多伴瘙痒怎么回事
龟头有白色的分泌物怎么办？龟头痒用什么药膏？ 非感染因素 大多由包皮过长，清洁不够，包皮和龟头之间的不洁之物，即包皮垢堆积起来，刺激局部的包皮和黏膜发生炎症引起。 最常见的是包皮龟头炎。长时间没有清洗，会有大量的包皮垢，呈豆腐渣样。表现为龟头部位的红斑，表面通常都会有小脓疱或是小丘疹。也会表现为龟头黏膜的局部水肿，边缘轻度脱屑，并且还会有丘疹和小脓疱向周围扩大而形成龟头糜烂。 感染 常因不洁性交，感染白色念珠菌、滴虫、衣原体、支原体、淋病双球菌或其他细菌引起。 包皮龟头炎除引起龟头瘙痒外，有以下几种类型和伴随症状： 1.急性浅表性包皮龟头炎 初起局部潮红，阴茎皮肤发红、肿胀，自觉龟头灼热、瘙痒。翻开包皮，可见包皮内面及龟头充血糜烂，渗液，甚至出血。继发感染后可见小溃疡，有恶臭的乳白色脓性分泌物。与内裤磨擦即感疼痛，患者常活动不便且龟头瘙痒。可伴有腹股沟淋巴结的肿大、压痛。 2.环状溃烂性包皮龟头炎 在龟头和包皮上，可见红斑，逐渐扩大，呈环状，可形成浅表性溃疡面。 3.白色念珠菌性包皮龟头炎 包皮和龟头可见红斑，表面光滑，有小疱疹，红斑边缘较清楚，急性发作时有糜烂、渗液。 4.滴虫性包皮龟头炎 龟头起丘疹和红斑，逐渐扩大，边缘清楚，红斑上可见针头大小水疱，最后形成糜烂面。 检查 1.尿常规检查，了解尿道有无感染，必要时做涂片检查，明确是真菌还是细菌引起。 2.取尿道分泌物检查有无衣原体和支原体感染，确定是否为非淋菌性尿道炎。 3.前列腺检查用于了解龟头瘙痒是否由前列腺炎引起。 诊断 根据病史、临床表现和检查进行诊断。 治疗 针对引起龟头瘙痒的原发疾病进行治疗。 每天清洗局部或碘伏消毒；或用洁尔阴清洗，局部涂氟冰霜缓解不适。 细菌感染引起者局部用1:5000高锰酸钾溶液清洗，涂抗生素软膏，常用的有复方酮康唑软膏。同时服用抗生素。 可以选择物理治疗方法。也可以做包皮手术来杜绝炎症的发生。 预防 1.平日注意个人卫生。如出现瘙痒症状，应立即到医院就诊。 2.积极治疗原发病。如：包皮龟头炎、包皮过长等。如发现上述疾病，应先治疗。 3.避免不洁性交，以防感染白色念珠菌、滴虫、衣原体、支原体、淋病双球菌或其他细菌等。
刘权利主治医师郑大一附院男科
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阳痿的治疗-外周作用药物
一、磷酸二酯酶抑制剂枸橼酸西地那非是5型磷酸二酯酶的选择性抑制剂，可使细胞内的勃起第二信使cGMP降解减少而促进勃起。西地那非(万艾可，伟哥)的临床效果和安全性已经多项安慰剂对照的双盲和开放性研究所验证。服用25mg-100mg西地那非治疗组勃起功能的改善率是56%-84%，而安慰剂组只有25%。治疗效果主要以IIEF-15中的问题3和4（启动和维持勃起的能力）评价。西地那非在25mg-100mg间时，其总反应率似乎与剂量相关，超过100mg时疗效增加有限，而不良反应更加明显。西地那非对器质性、心理性和混合原因性ED均有疗效，总有效率为70%。对具体原因ED的疗效分别为，高血压患者70%，糖尿病患者57%，前列腺根治性切除术后患者43%，脊柱损伤患者80%。由于PDE5抑制剂助勃效应的前提是性刺激和完整的海绵体神经功能（释放NO），因此其对无神经保护的盆腔手术导致海绵体神经损伤的ED患者是没有疗效的。西地那非口服后约1小时达到血药峰值。高脂食物可减缓药物的吸收，使血药峰值延后2小时，部分患者的血药峰值减低25%。老龄（>65岁）、肝功能功能异常、抑制细胞色素P450同功酶的药物（西米替丁、酮康唑和红霉素）及严重的肾功能不全能增加西地那非的血浆浓度，因而对上述患者应减量应用。西地那非（25mg-100mg）的主要不良反应是头痛（15.8%）、潮红（10.5%）、消化不良（6.5%）、鼻塞（4.2%）、视觉改变（2.7%）、腹泻（2.6%）、眩晕（2.2%）和关节痛（2.0%）。西地那非绝对禁忌用于正在使用硝酸盐类药物（口服、舌下或表面）的患者，因为其能强化所有硝酸盐的降压作用。ED常见于动脉硬化性冠心病患者。Framingham心脏研究数据显示，美国50岁的健康男子发生心梗的危险是每年1%或每小时每百万人口中1人。而在性生活中或其后2小时内，心梗的发生率是每百万人口中2人。美国心脏学学院和美国心脏协会治疗指导中警告说，西地那非对冠状动脉缺血（运动试验阳性）者、充血性心力衰竭者、临界性低血压和低血容量者及服用复杂的多种降压药物者有潜在的危险。对上述患者在处方西地那非前，应建议其去心脏科就诊。同类药物还有伐地那非（艾力达）和他达拉非（希爱力）。二、经尿道治疗前列地尔是唯一通过FDA批准用于治疗ED，经海绵体注射和经尿道使用的PGE1合成剂。前列地尔刺激腺苷酸环化酶，增加细胞内cAMP水平，并降低胞内钙离子浓度，最终诱发海绵体和动脉壁平滑肌舒张。药物是自尿道经尿道海绵体扩散至阴茎海绵体中。MUSE（勃起的尿道用药系统）由半固体微球（3X1mm）构成，以独特的释放器置入尿道远段（3cm）。临床试验结果显示，66%的患者对诊室内试验即有反应，其中65%在家至少完成了1次成功的性交。MUSE治疗者在阴茎根部使用弹力环，以机械方式协助静脉闭合，能达到增加阴茎勃起硬度的目的。阴茎疼痛是前列地尔治疗中普遍存在的，并与剂量相关的副反应。使用MUSE者的不适症状包括阴茎和阴囊钝痒、阴茎疼痛（33%）、低血压和昏厥（1%-5.8%）,因此初次治疗应在诊室进行。三、海绵体注射 泌尿外科学中最显著的变化之一是引进了海绵体血管活性药物注射，用以ED的诊断和治疗。由于口服药物的进展，注射治疗应用减少了。
白文俊主任医师北京大学人民医院男科
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阳痿、ED、勃起功能障碍
上海龙华医院泌尿外科周智恒： 勃起功能障碍，为男性性功能障碍的一种，俗称称阳痿，简称ED，是指在有性欲要求时，阴茎不能勃起或勃起不坚，或者虽然有勃起且有一定程度的硬度，但不能保持性交的足够时间，因而妨碍性交或不能完成性交。诊断方法：一、病史采集 由于性能力涉及夫妻双方的问题，对患者性能力的判断耐心听取夫妻双方的叙述。有些病人难以表达亦可采用书面或表格填写方式，主要内容应包括：①勃起功能障碍发生诱因、病程长短、严重程度；②夜间、晨醒、自慰及视学刺激时能否勃起；③性交体位变动对勃起硬度有无影响；④性欲与射精有改变；⑤社会、家庭中发生的心理精神创伤；⑥有无慢性疾病、药物服用及手术创伤史；⑦吸烟、酗酒、吸毒史。 根据病史获得资料可对鉴别心理性或器质性勃起功能障碍有初步印象。心理性勃起功能障碍往往多见青壮年，有精神心理创伤史，表现为突发、间断或境遇性勃起功能障碍，夜间或自慰时可有正常勃起，性欲性射精功能多无变化，无外伤、手术、慢性病或长期服药史。二、体检检查 对每位患者均应进行全面系统检查，重点是生殖系统、第二性征的发育及心血管、神经系统检查。生殖系统与第二性征发育异常，往往提示有原发性或继发性性腺机能低下及垂体病变所致的内分泌生勃起功能障碍。足背动脉触不清或球海绵体肌反射消失、会阴感觉迟钝表明有血管或神经性勃起功能障碍的可能。三、实验室检查 血尿常规、肝肾功能作为过筛检查，着重检测下述几项内容： 血糖与尿糖：糖尿病常可造成血管、神经损害，约1/2糖尿病患者发生勃起功能障碍并发症。必要时应行糖耐量试验，可发现隐匿性糖尿病患者。四、特殊检查 ⑴精神心理测试：明尼苏达多项个性调查表（MMPI）、Derogatis性功能调查表、加利福尼亚个性调查表等对鉴别心理性和器质性勃起功能障碍具有参考价值，但不能作为重要依据。 ⑵夜间阴茎肿大试验（nocturnal penile tumescence,NPT）：1970年Karacan首先利用夜间阴茎自然勃起的生理现象鉴别心理性和器质性阳瘘。该试验较少受心理因素影响，能较客观反应阴茎勃起功能。正常人在快速动睡眠状态时，阴茎勃起每晚为4～6次，持续25～40分钟。以硬度计（rigiscan）监测硬度达65%～70%，然而此检测仍有15%～20%假阴性。 ⑶听视觉性刺激测试（audiovisual sexual stimulation,ASS）：在观看性行为录相的性刺激下监测阴茎变化。此更能接近生理状态下，了解阴茎勃起能力，但常需与NPT协同监测进行综合分析与判断。 ⑷阴茎血流检测：阴茎血管病变是造成器质性勃起功能障碍重要病因，即动脉供血障碍与静脉阻闭机制的失调。 血管活性药物诱发勃起试验：目前多采用罂粟碱30～60mg，酚妥拉有1～2mg或前列腺素E20μg，单独或联合应用。药物注入海绵体内，阴茎能达到硬性勃起，维持30分钟以上，表明无显著血管病变，但仍有假阴性可能。注射后辅以性刺激，其可靠性更高。可能会出现瘀斑、血肿及阴茎异常勃起等并发症。阴茎多普勒超声监测：测定阴茎动脉血压与肱动脉血压比值（PBI）。小于0.6提示阴茎动脉供血障碍。两个收缩压绝对值相差不应超过4kPa(30mmHg)。阴茎血流指数（penile flow index,PFI）：以多普勒超声探头测量桡动脉、阴茎背动脉及海绵体动脉加速度计算阴茎血汉指数。PFI＜6提示阴茎血供正常。阴茎动脉血流脉问容量记录：正常阴茎血流脉冲容量波形呈快速上升至尖峰顶再缓慢下降出现双波脉切迹。圆形峰顶或下降过缓且双波脉切迹消失，提示有血管病变。彩色复式多普勒超声检测：探测海绵体结构、血管内径、血流速度及血管舒缩功能，可动态探测勃起过程中阴茎动脉、静脉的血流动力学变化、海绵体阻力指数等，是筛选血管性勃起功能障碍最有价值的无损伤性检查方法之一。海绵体灌流试验及海绵体造影（dynamic infusion cavernosometry & cavernosography,DICC）：通常监测诱导勃起灌流率（induction flow,IF）、维持勃起最低流率（maintenance flow,MF）、停止灌注事30秒内海绵体压力下落梯度（pressure loss,PL）。MF和PL值越大表明有静脉漏性勃起功能障碍功能。正常PL在30秒内应＜3.3kPa(25mmHg)，MF应＜20～40ml/min，IF应为80～120ml/min。海绵体造影即通过注入造影剂观察在勃起时有无异常静脉回流，常见几种异常回流有：阴茎背深静脉至前列腺丛及阴部内静脉、海绵体静脉至前列腺丛及阴部内静脉、阴茎海绵体与尿道海绵体间漏。阴部内动脉造影：疑有阴茎动脉供血障碍者，在行阴茎动脉重建术前应经股动脉行双侧阴部内动脉造影，观察两侧阴茎背动脉、海绵体动脉病变。 （5）勃起神经检测：神经在勃起机制中具有重要作用，因此常规检测与勃起有关神经系统在病因诊断中至关理要，尤其是曾有颅脑、脊髓、盆腔外伤及糖尿病史患者。 球海绵体反射潜伏时间（bulbocavernosus reflex latency time,BCRL）：检测阴茎背神经（感觉传入）至骶髓，再由运动传出神经至球海绵体肌，坐骨海绵体肌及肛管括约肌的传导速度，正常应在27～42ms。 尿道肛门反射潜伏时间（urethroanal reflex latency time，UARL）：检测自主神经传导速度，正常应在46～75ms。 阴部诱发电位（pudendal evoked potential,PEP）：检测阴茎神经沿脊髓至大脑皮层的传导速度，正常范围在36～47ms。 Porst在130例勃起功能障碍患者中，发现有上述神经系统异常者占66%。北京医科大学泌尿外科研究所53例勃起功能障碍患者，异常者占39.6%(21例)。 海绵体电活动单电位分析（single potential analysis of cavernous electric activity，SPACE）：通过观察海绵体肌电活动，了解自主神经及平滑肌变性程度。Stief测定112例勃起功能障碍中，49%（55例）示SPACE异常。 ⑹海绵体活体组织检查：目前仍有争议。有些学者认为平滑肌结构的萎缩与消失导致功能减退是造成勃起功能障碍的重要因素，然而Mealeman及Jevtich认为年龄差异其结构亦有区别，正常者与病人无明显差异。五、详细分类 器质性ED： 内分泌疾患、慢性病和长期服用某些药物也可以引起勃起功能障碍。 阴茎本身疾病：如阴茎硬结症、阴茎弯曲畸形、严重包茎和包皮龟头炎。 血管性原因：包括任何可能导致阴茎海绵体动脉血流减少的疾病。 神经性原因：中枢、外周神经疾病或损伤均可以导致勃起功能障碍。 前列腺疾患：前列腺炎、前列腺增生反复发作久治不愈。 手术与外伤：手术、外伤引起阴茎有关血管和神经损伤，导致勃起功能障碍。 神经障碍：如脊髓损伤、脊髓横断、脊髓肿瘤、颞叶病变，都可因传导性兴奋的神经障碍而引起阳痿。 血运不足：动脉粥样硬化或其他血管病变均可导致血运不足。动脉粥样硬化，如发生于供应阴茎的动脉或支配营养的血管，亦可使病人发生阳痿。 [1] 心理性ED： 紧张、压力、抑郁、焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成勃起功能障碍。 混合性ED： 指精神心理因素和器质性病因共同导致的勃起功能障碍。 治疗措施 由于阴茎勃起功能障碍致病因素较为复杂，虽然勃起功能障碍治疗方法很多，但效果仍不够理想。因此在决定治疗方案之前应进行综合分析，多种途径治疗，才能获得满意效果。六、心理及药物治疗 性心理治疗 任何类型的勃起功能障碍都应强调心理治疗，才有可能达到事半功倍的效果。 人类大脑即可传送强化刺激冲动至脊髓勃起中枢，又能发出抑制信息阻止勃起中枢的兴奋。大脑产生的焦虑、紧张等情绪常常是导致勃起功能障碍的病因。60年代Masters和Johnson以及70年代Kaplan性心理治疗方面，取得显著成绩。通过系列性感集中训练缓解病人紧张心理，消除焦虑及恐惧情绪，增强恢复勃起能力的信心，配合生理知识与行为方法的指导，使无选择的勃起功能障碍患者的改善率达30%～55%。 药物性治疗 阴茎海绵体内药物自我注射 最初采用罂粟碱30～60mg或酚妥拉明1～2mg单独或联合注射，取得较满意效果，但约2%～6%会出现异常勃起合并症令人担忧。近来广泛采用前列腺素E1（prostaglandin E120～60μg）能在体内迅速代谢，显著减少异常勃起发生率，成为最理想药物。上海报道1500例患者，注射罂粟碱与酚妥拉明，86%能完成性交，而异常勃起、局部疼痛、皮肤瘀血、包皮水肿、海绵体纤维化均各占2%，并有药物递增现象。而PGE1无异常勃起发生，但18%患者出现注射局部疼痛。Stief(1991)采用PGE1 10μg和CGRP5mg联合注射，其疗效明显高于单独注射，但对CGRP缺乏毒理学研究，其应用受到限制。近来应用linsidomine(SIN-1)是NO供体。Stief首先应用于海绵体内注射；在对罂粟碱及酚妥拉明无反应或发生持续勃起的40例患者，改用SIN-1，33例达到完全或几乎完全勃起。然而，Turss认为SIN-1虽较完全但效力不如罂粟碱与酚妥拉明（神经性勃起功能障碍除外）。Porst在治疗勃起功能障碍10年总结4000例经验中，观察各种药物有效率SIN-1仅17.3%(13/75)，罂粟碱39%（370/950），罂粟碱+酚妥拉明61%（152/250），PGE172%（2304/3200），认为后两种对各种类型功能障碍均有效，而SIN-1仅对心理性和神经性勃起功能障碍有效。Melman报告forskolin在动物实验中由于可赶走激活腺苷酸环化酶，升高细胞内cAMP水平，使平滑肌舒张，是一种有希望的临床药物。Schmidt、Cavallini等报告应用硝酸甘油、育亨宾和长压定(minoxidil)，具有穿透皮肤作用，涂在阴茎表面可达到勃起效应。 经尿道给药 1996年开始采用人工合成的前列腺素E1125～1000μg(alprostadil，前列地尔尿道栓)经尿道给药治疗勃起功能障碍，一次性次成功率为65%（安慰剂为19%）。可有阴茎疼痛、尿道疼、睾丸疼、头晕等副作用。该药对早孕是否有影响尚无有关报道，因此需采用避孕措施。 口服药物 分为激素类与非激素类： 激素类药物适用于内分泌性勃起功能障碍。原发性性腺机能低下如Klinefelter综合征，采用庚酸睾酮、十二酸睾酮酯、triolandren等睾酮替代治疗。继发性性腺机能低下如Kallmann综合征，应用绒毛膜促性腺素及LHRH生物泵促进睾丸间质细胞及生精上皮发育，达到治疗目的。 非激素类药物主要有育亨宾，一种α2肾上腺素能受体拮抗剂，可作用于中枢与周围神经系统，但其疗效仍有争议。多巴胺受体激动剂脱水吗啡（apomorphine），Heaton应用其口服制剂使70%非器质性勃起功能障碍得以改善。 98年面市磷酸二酯酶V型（PDE3）抑制剂（Viagra）通过NO-cGMP途径松弛海绵体平滑肌促使阴茎勃起功能障碍，其改善勃起功能障碍功能达78%，安慰剂为205，但会有头晕、头痛、潮红、鼻堵、胃肠症状、视力障碍等副作用；不能与NO制剂如硝酸甘油类合用。患有心脏病者应慎用。 随之口服α受体阻制剂酚妥拉明在办内外开始使用，其有效率为36%～50%，安慰剂为13.4%～26%，对轻中度勃起功能障碍有效。其它治疗方法 真空缩窄装置（vacuum constriction device,VCD） 1917年Lederer设计，70年代Osben改良并推广应用。采用负压使阴茎胀大，用弹性环置于阴茎根治阻止静脉血回流，达到维持勃起状态。此装置适用于老年有顺质性病变患者。Nadig观察196例患者，但75%有阴茎麻木感，28%性高潮能力下降（2.5%不能达到性高潮），12%出现射精困难，3%～11%有性高潮疼痛感。 手术治疗 适用于静脉性和动脉性勃起功能障碍。 1、阴茎静脉手术包括阴茎背深静脉结扎术、阴茎脚静脉结扎术、坐骨海绵体肌折叠术、尿道海绵体剥脱术、髂内静脉结扎术等。 统计15位作者报告602例各种静脉手术效果，随诊1～72个月，成功率0～88%，平均为37.4%。Wespes 1985年报道20例，随诊3～24个月，成功率80%；而1990年再次报道67例，随诊24～72个月，成功率下降至46%。北京医科大学泌尿外科研究所报道57例，随诊1～3个月，成功率47.4%；随诊6～24个月，成功率28.1%。因此静脉手术并非理想治疗方法，可能与勃起功能障碍病因较复杂，病人往往非单纯静脉问题，常常与其他因素如心理、动脉、神经以及阴茎组织结构病变等有关。 2、阴茎动脉手术多采用腹壁下动脉与阴茎背动脉端侧或端端吻合；阴茎背动脉条件差者可采用阴茎背深静脉动脉化Virag Ⅰ式（不结扎吻合口上方的阴茎背深静脉）、Virag Ⅱ式（结扎吻合口上方的阴茎背深静脉）以及阴茎背动脉和背深静脉与腹壁下动脉三叉式吻合（Hauri法）。八位作者报道884例阴茎动脉重建术，成功率50%～80%，平均为71.5%。北京医科大学沁尿外科研究所8例手术，成功率近期75%，远期随诊为50%。 3、阴茎假体值入是治疗勃起功能障碍的一种有效方法，适用于经其他方法治疗无效的器质性及某些心理性勃起功能障碍病人。假体主要有半硬性棒状阴茎假体（small-carrion、flexirod、硅银假体）、可膨胀式三部件假体（AMS 700CX）、可膨胀式双部件假体（mentor GFS、uni-flate 1000）、可膨胀式单部件假体（AMS hydroflex、flexi-flateⅡ），手术并发症与机械故障约占7%～25%，感染约1%～8%，穿孔1.6%～6.7%，疼痛0.4%～5.7%，假体大小不适约0.7%～2%。七、 引起勃起障碍的不良习惯： （1.）吃违禁药物：例如吸食大麻、海洛因等。 （2.）压力过大：压力和焦虑都能够影响到情欲反应，从而发生勃起障碍，这种情况叫做是心理性勃起障碍。 （3.）吸烟：吸烟对身体会有着很大的害处，可能引发癌症、肺气肿等疾病。吸烟对于血液循环也有着严重的影响。所以吸烟的男性要比不吸烟的男性容易发生勃起障碍。 （4）.酗酒：酒精有镇静神经系统的作用，对于阴茎勃起的能力会有所影响。八、 预防勃起功能障碍： （1）切勿恣清纵欲，贪色无度。 （2）普及性知识教育，正确对待性的自然生理功能，减轻对房事的焦虑心理，消除不必要的思想顾虑，避免精神性阳痿的发生。 （3）避免服用或停止服用可能引起（或经查证确能引起）阳痿的药物。 （4）避免各种类型的性刺激，停止性生活一段时间，以保证性中枢和性器官得以调节和休息，有利于意志的调节和疾病的康复。 （5）积极治疗可能引起阳痿的各种疾病。夫妻双方都有责任，女方要体贴，谅解男方，切不可指责或轻视男方，使患者在谅解、理解的基础上增强信心，以有益于精神调养，可以促进海绵体血液循环。 （6）当出现阳痿时，应向医生介绍全部疾病及其发展变化的情况，以有助于早期治疗，切忌隐瞒病情。 （7）情绪要开朗，清心寡欲，注意生活调摄，加强身体锻炼，以增强体质，提高抗病能力。阳痿一旦发生，男女双方都应正确对待，认真查清病因，积极治疗。患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者男，23岁，身体状况不错，有健身的习惯。因曾经有频繁手淫习惯，感觉精气有点虚。病情：勃起不坚无力（刚好90度左右），勃起时龟头软棉棉的，怀疑可能是轻度阳痿，射精无力，精子稀少，小便分叉。 经常锻炼（缩肛，俯卧撑等等）经常吃一些壮阳食物。（羊肉，虾，韭菜等） 感觉只是缓解，不能自愈。不曾医院就治。 希望您能诊断出我到底算什么病，和前列腺有关吗？希望您能给于我一些治疗建议。如果可以，想与您近距离聊聊。谢谢!!
周智恒主任医师上海中医药大学附属龙华医院外科（泌尿外科）
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浅谈早泄
早泄是男科中常见的疾病。流行病学调查显示，早泄发病率为 30%-40%，位居男性性功能相关疾病第一位。其定义是指持续地、反复地在最低限度的性刺激下在插入之前、插入过程中或刚刚插入之后在违背自已的主观意愿下就射精的一种病症。早泄容易造成夫妻间的性生活不和谐，对患者的身心健康造成严重影响。 目前对于早泄的治疗研究较多的有抗抑郁剂类、α-肾上腺素能受体阻滞剂类、行为疗法、阴茎海绵体内注射血管活性药物和局部药物应用等，疗效评价不一。 抗抑郁剂类药物通过选择性抑制5-ＨＴ的再摄取，提高中枢神经系统内5-ＨＴ浓度，而产生延长射精潜伏期的作用。但常有一定副作用，如头晕、头痛、性欲下降、困倦等。 α-肾上腺素能受体阻滞剂类，阻断脊髓射精中枢、射精管、输精管、前列腺、精囊、后尿道平滑肌上肾上腺素能α受体，使上述部位平滑肌松弛，降低其兴奋性，提高射精阈，使射精潜伏期延长。其疗效较抗抑郁剂类差，且具有头痛、体位性低血压等不良反应。 行为疗法文献报道疗效为6 0 ％～9 0 ％。临床常用技术有：行为训练治疗方法，Stop-start（停-动技术）间歇刺激疗法；性感集中训练，加挤捏技术，又称耐受性训练。但操作较繁琐，其疗程为3个月以上。 阴茎海绵体内注射血管活性药物是通过阴茎海绵体药物注射，导致阴茎勃起硬度增强，可持续较长性交时间，部分射精后仍不立即疲软，对配偶性生活满意度提高有帮助，但有诱发异常阴茎勃起的危险性。 局部药物应用是比较常见的治疗方法。局部药物包括含表面麻醉剂的油膏、搽剂、乳胶、凝胶，如复方利多卡因乳膏、复方甘菊利多卡因凝胶（甘美达）。我们知道，男性在性交时性器官主要是阴茎头所感受的接触性冲动，通过传入神经阴茎背神经进而传入至脊髓泄精中枢和射精中枢，再通过传出神经支配效应器射精器官而诱发射精。早泄患者的阴茎背神经兴奋性，特别是阴茎头感觉神经兴奋性比正常人高，以致在性交时射精反射易化而诱发早泄。将表面麻醉剂如复方利多卡因乳膏、复方甘菊利多卡因凝胶（甘美达）在性生活前涂抹阴茎头，通过皮肤和粘膜吸收，再通过皮层感受器和神经末梢积聚，阻滞神经冲动激发和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜，从而使被涂抹的皮肤粘膜产生局部麻醉作用，对感觉的敏感性降低，延长性高潮到达时间，以达到治疗早泄的目的。用药中需要注意，涂药量可根据使用效果进行调节，必要时可作二次用药；涂药后要待吸收和干燥后再进行性生活，以免带药进入影响女方感觉，如用量加大或二次涂药，可以在性生活前冲洗、擦干。因为疗效显著，复方利多卡因外用剂型被美国泌尿外科协会（AUA）推荐为早泄治疗使用药物。但需要注意的是，有文献报道，外用复方利多卡因乳膏，用量过大时会造成射精快感的缺失、勃起缓慢等。 早泄治疗方法很多，目前药物治疗是主流，而具体选择哪种治疗方法，建议患者找专业的医生咨询诊断后再作选择。
谢清灵副主任医师广州医科大学附属第五医院泌尿外科
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体外冲击波碎石术好用但不能滥用
体外冲击波碎石术（ESWL）是泌尿外科结石治疗中一种很常用的方法。其原理是利用体外冲击波聚焦后对准结石，经过多次能量释放而击碎体内结石，使碎石随尿液排出体外。定位方法包括 X 线定位和超声定位。一般采取俯卧位或者仰卧位，多数患者不需要麻醉。 ESWL简便，安全，经济，不需要麻醉，很多在门诊就可以完成，因此是很多患者很青睐的治疗方式。但是ESWL仍然有一定的局限性，不是万能的。ESWL 的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。不同成分不同硬度的结石碎石成功率不一样，不同大小的结石其结石清除率也不一样。太大太硬的结石行体外冲击波碎石术难以击碎，或者击碎后难以排出，容易形成石街；存在输尿管梗阻的患者更是不适宜选择体外冲击波碎石，不然会出现打碎后排不出的尴尬情况。而且ESWL虽然是微创但仍然是一个有创伤的诊疗方式，目前已经有部分病人因反复的碎石从而出现肾功能损害的情况。因此，体外冲击波碎石术必须严格掌握适应症。 2017年欧洲泌尿外科疾病诊断指南，建议ESWL的适应症包括： (1)除了肾下极的结石，针对20mm以内肾结石，冲击波碎石术可以获得良好的结石清除率； (2)10mm输尿管上段结石首选输尿管镜，其次选取ESWL)； (3)10mm输尿管下段结石首选首选输尿管镜，其次选取ESWL)。 ESWL的禁忌症包括：怀孕；出血患者，应至少24小时前和48小时后相应补偿治疗；不能控制的尿路感染；严重的骨骼畸形和严重的肥胖，从而阻止对结石的定靶;在结石附近的动脉瘤；远处结石的解剖梗阻。 ESWL后还需要注意结石排出和结石复发的问题。ESWL后一般会有肉眼血尿，通过多饮水，必要时静脉输液，血尿会消失。同时通过多饮水，增加尿量排出，促进结石的排出，也可以结合中成药促排石，α受体阻断剂扩张输尿管缓解肾绞痛促进结石排出。另外药物枸橼酸氢钾钠（友来特）通过抑制粉末化碎石的再生、结晶的再聚集，可以促进碎石排出；通过长期用药，可以改变体内成石环境，减少新结晶或结石的形成，预防结石复发。ESWL后还要注意小碎石的收集，以了解结石排出的情况，同时搜集的结石可以做成分分析，可以根据结石成分分析结果来调节饮食，制订相关的预防方案。术后1-2周记得复查，了解结石排出的情况，根据结果制订后续治疗方案。 体外冲击波碎石术（ESWL）是一种很好的结石治疗方式，但不是万能的方法，其有严格的适应症和禁忌症。尿结石选择怎么治疗，需要到正规医院检查，由专业医生决定治疗方式和方案。
谢清灵副主任医师广州医科大学附属第五医院泌尿外科
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尿酸结石致急性梗阻的处理
尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一，以中壮年男性最为多发。尿路结石主要是指发生于尿道、膀胱、输尿管和肾的结石，在我国的发病率约为1-5%，并且近年来发病率有也逐年增加的趋势。上尿路结石包括肾结石与输尿管结石，其中输尿管结石更容易导致尿路梗阻、肾积水，一旦双侧梗阻则可出现尿液及代谢产物排出障碍，患者短时间内出现少尿、无尿及氮质血症进而出现急性肾功能衰竭，且在此基础上更容易合并感染出现脓毒血症而危及生命。因此双侧输尿管结石梗阻是泌尿外科需要及时处理的危重急症。 输尿管阴性结石是一种特殊类型结石，腹部平片检查不能显影，因此无法直接X线定位行体外冲击波碎石治疗，具有诊断和治疗的特殊性。目前输尿管镜逆行置管联合术后枸橼酸氢钾钠（友来特）治疗输尿管结石所致急性肾功能衰竭是被临床证明行之有效的一种方法。 临床上常用的解除双侧输尿管梗阻的方法包括经皮肾穿刺造瘘术及经膀胱镜、输尿管镜下的逆行双“J”管置入术。经输尿管镜下逆行置管术是经人体自然腔道进行操作，没有伤口，置入双“J”管，一端位于肾盂，一端位于膀胱，可以达到解除梗阻、加强引流作用。逆行置管，必要时可以碎石疗效确切，且具有简便、少侵袭的特点，具有较好的引流效果，达到快速恢复肾功能的目的。 我们知道尿液中液态物质转变为固态物质即为泌尿系结石的形成过程，钙、草酸、尿酸、胱氨酸等是最常见的结石成分。随着我国人民饮食结构的变化及生活水平的提高，尿酸结石的发病率逐年升高。由于尿酸性结石成分的特殊性, 一般在腹部平片上不显影，是最主要的阴性结石之一。虽然逆行置管后患者的梗阻被解除，肾功能得以较快恢复，但是患者结石形成的因素及条件依然存在而容易使结石复发。最主要的表现为置入的双“J”管管壁结石形成。为进一步巩固临床疗效，可以对逆行置管术后的患者给予枸橼酸氢钾钠治疗，枸橼酸氢钾钠（友来特）可以促进溶解阴性结石、防止结石的复发，避免了二次手术给患者带来的创伤。枸橼酸氢钾钠（友来特）防治结石形成的机制可能在于枸橼酸氢钾钠（友来特）可以对含钙结晶体形成的全过程进行抑制，提高尿液PH值使尿酸及胱氨酸的溶解度增加，增加枸橼酸在尿中的排泄量。 对于上尿路阴性结石所致急性梗阻性肾功能衰竭，选择输尿管逆行置管具有确切的效果，术后进一步联合枸橼酸氢钾钠（友来特）可防止结石复发，提高临床疗效。
谢清灵副主任医师广州医科大学附属第五医院泌尿外科
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