自从全面放开以后,疫情如潮水般涌来,有点猝不及防。近期接到不少炎症性肠病患者的信息和电话,都是咨询有关感染新冠后该如何应对的问题,查找国内外相关指南并结合个人临床经验将IBD患者关心的问题整理解答如下。1、IBD人群比普通人更容易得新冠吗?答:感染风险与普通人群相似,也就是说IBD不会增加新冠感染风险。2、感染新冠后是否比普通人更容易发生为重症?答:感染新冠后重症化与普通人群相似,也就是说IBD并不增加感染新冠后发生重症的风险。3、IBD人群感染新冠后死亡率更高吗?答:目前没有证据表明IBD人群感染新冠死亡率比普通人群高。4、IBD人群新冠重症的风险有哪些?答:老年人、合并基础疾病、活动期患者,使用巯嘌呤单药治疗、抗-TNF药物+巯嘌呤联合治疗、抗-TNF药物+5-氨基水杨酸联合治疗可能会增加IBD人群重症和死亡风险。1、IBD人群要不要接种新冠疫苗?答:IBD人群应该尽早接种新冠疫苗以降低感染与重症风险。2、接种疫苗会导致疾病复发吗?答:接种疫苗不会导致疾病复发。3、对IBD人群来说,哪些疫苗是安全的?答:无论是国内现有的灭活疫苗,重组蛋白疫苗,腺病毒载体疫苗、鼻喷流感病毒载体疫苗,还是即将进入国内的mRNA疫苗被认为对IBD人群都是安全的。但由于病毒载体疫苗及mRNA的应用时间较短,安全性资料有限,选择灭活疫苗及重组蛋白疫苗安全性可能更能得到保证。4、正在使用的哪些药物可能对接种疫苗产生影响?答:糖皮质激素、TNFα单抗(英夫利昔单抗、阿达木单抗),以及JAK抑制剂(托法替尼)、IL-12/23单抗(乌司奴单抗)可能会降低疫苗的有效性,但不影响疫苗接种。其他药物对新冠疫苗的保护性没有影响。1、新冠大流行期间IBD人群的预防是否与普通人群存在差异?答:与普通人群一样,建议IBD患者遵守个人卫生习惯和公共卫生建议,如洗手、戴口罩和保持社交距离。2、新冠大流行期间IBD人群饮食生活上因注意哪些问题?答:保持心情愉悦及充足的睡眠;不吃外卖,少吃多餐,吃新鲜、易消化、富含维生素的食物,尽量维持半量口服肠内营养。1、疫情期间缓解期患者该如何维持治疗?答:1)非免疫抑制剂,如氨基水杨酸(美沙拉嗪、柳氮)、沙利度胺、肠内营养可继续使用。2)糖皮质激素(泼尼松、甲强龙等)仅限活动期诱导缓解使用,并在疾病允许下尽快减量或停药。3)免疫抑制剂(硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素等)不建议使用或增加剂量,但维持治疗患者不要无故停药。4)生物制剂可继续使用,并无需更换种类。3、疫情期间如出现疾病活动选择哪种方案治疗?答:1)方案一:肠外营养诱导缓解,肠内营养+美沙拉嗪维持缓解。适合病情较轻,能够长期耐受肠内营养患者。2)方案二:肠外营养诱导缓解,肠内营养+生物制剂(首选维得利珠单抗)逐步过渡到生物制剂单药。适合病情较重,不能长期耐受肠内营养患者。4、疫情期间的复查与随访答:对于维持缓解的患者,仍需每三个月复查血常规、C反应蛋白、血沉、肝肾功能、粪钙卫蛋白,每半年复查腹部CT或MRI,每年复查肠镜。对于疾病活跃的患者,及时与专科医师联系就诊。1、如何区分发热是感染新冠还是疾病活跃?答:IBD患者疾病活跃的发热往往伴随消化道症状,比如腹泻、腹痛,口腔溃疡等。新冠引起的发热更多的是合并呼吸道症状,如咽痛、咳嗽、流涕等。首先应进行抗原或核酸检测。建议IBD患者家里要备抗原检测试剂盒。如抗原或核酸检测为阳性可明确诊断为新冠,如持续阴性并伴有消化道症状应及时进行IBD相关复查明确诊断,已免延误病情。2、新冠感染是否影响IBD患者的胃肠道症状?答:没有证据表明新冠会加重IBD患者的肠道症状。如果感染新冠的IBD患者出现胃肠道症状加重,可能是IBD本身恶化引起的,因此需要密切随访观察。3、感染新冠后的IBD药物选择答:1)无症状感染者:①5-ASA(美沙拉嗪)可维持不变;②糖皮质激素:在病情急性加重时可使用,尽可能减少剂量,泼尼松龙每日剂量不超过20mg的,并尽快减量。③免疫抑制剂及生物制剂:暂停10-14天,如果持续无症状,可继续使用。2)确诊新冠者(有症状):①5-ASA(美沙拉嗪)可维持不变;②糖皮质激素:在病情急性加重时可使用,尽可能减少剂量,泼尼松龙每日剂量不超过20mg的,并尽快减量。③免疫抑制剂及生物制剂:暂停至少14天。病情恢复或连续2次核酸检测结果呈阴性后至少3天继续使用。注:结合国内临床实际情况,感染新冠后IBD病情无变化的,使用美沙拉嗪、柳氮、沙利度胺、肠内营养的患者可继续使用。使用糖皮质激素应尽快减量或停药,使用免疫抑制剂及生物制剂的患者应停药10-14天,待核酸检测阴性3天后重新开始,期间可使用肠内营养+美沙拉嗪维持缓解。对于感染新冠后出现疾病活跃的患者,建议使用肠外营养诱导缓解,待病情好转后选择肠内营养+美沙拉嗪,或单用生物制剂(首选维多利珠单抗)。3、感染新冠发热后怎样选择退热药物?答:有消化道出血风险患者(如合并胃溃疡、回盲部溃疡、结肠溃疡等)慎用非甾体抗炎药,尽量采用物理降温的方法,如体温持续超过38.5,摄氏度,可选择对乙酰氨基酚和布洛芬,禁用阿司匹林、安乃近、激素等药物。4、感染新冠后是否需要使用抗菌药物?答:抗菌药物对新冠病毒无效,且会干扰肠道菌群,诱发肠道症状,但如果确实有合并细菌感染的证据,如血常规提示白细胞和中性粒细胞高于正常,可考虑使用。应尽量选择对肠道菌群影响较小的抗菌药物,如:青霉素及头孢一代、二代抗生素。5、感染新冠后可以使用治疗感冒的中成药吗?答:IBD患者肠道十分敏感,不建议使用中成药,因为大多数治疗感冒的中药中都有大黄及其他导泻药物,可能会诱发或加重肠道症状。6、感染新冠后是否可使用其他改善感冒症状的西药吗?答:一些常规的改善感冒症状的药物可以使用,如祛痰药物氨溴索、溴已新,抗过敏药物氨酚黄那敏、氯雷他定;止咳药物福尔可定、右美沙芬等。但尽量减少多种药物合用。7、网上缓解症状的食疗偏方可以用吗?答:你觉得有用就可以用。这次新冠来势汹汹,但通过近期的观察,致病性确实在下降,医疗界也积累了丰富的处置经验,相信通过我们共同努力,大家都能顺利度过难关。参考文献[1]LingKL,HilmiI,RajaAliRA,etal.AsianPacificAssociationofGastroenterology(APAGE)InflammatoryBowelDisease(IBD)WorkingPartyguidelinesonIBDmanagementduringtheCOVID-19pandemic.JGHOpen.2020.4(3):320-323.[2]AlexanderJL,MoranGW,GayaDR,etal.SARS-CoV-2vaccinationforpatientswithinflammatoryboweldisease:aBritishSocietyofGastroenterologyInflammatoryBowelDiseasesectionandIBDClinicalResearchGrouppositionstatement.LancetGastroenterolHepatol.2021.6(3):218-224.[3]ParkYE,LeeYJ,ChangJY,etal.KoreanAssociationfortheStudyofIntestinalDiseasesguidanceforclinicalpracticeofadultinflammatoryboweldiseaseduringthecoronavirusdisease2019pandemic:expertconsensusstatements.IntestRes.2022.20(4):431-444.
(解放军南京总医院普通外科江苏南京210000)克罗恩病(Crohn’s disease)是一种可累及消化道任何部位的慢性炎症性疾病,其特征是肠壁的穿透性病变[1]。肠瘘是CD的常见并发症,据国外文献报道,CD并发肠瘘的10年、20年累积发生率分别为33%、50%,为治疗该疾病的主要难题[2]。发生肠瘘往往意味着CD病情加重或复发,常同时合并严重的营养不良及腹腔感染,治疗往往比较困难。营养支持贯穿CD并发肠瘘治疗的始终,其在CD并发肠瘘的早期阶段、稳定阶段、确定性手术阶段、康复阶段的治疗中都起着关键作用。鉴于CD并发肠瘘独特的病理生理过程,必须根据病人具体的病情,结合现有的肠瘘治疗原则与方法制定营养支持策略。1病情评估在决定给CD并发肠瘘病人进行营养支持前,首先要对病人的病情进行评估,主要包括病人的营养状况、肠瘘类型、引流情况、是否合并梗阻及腹腔感染进行评估。依据病情选择不同的营养支持方案。1.1肠瘘类型的评估肠瘘的入院评估包括经瘘口造影、上消化道造影、造影剂灌肠、口服3%泛影葡胺全腹部CT。必要时还应进行胃镜与肠镜的检查,以进一步明确克罗恩病的诊断。克罗恩病常见的肠瘘部位主要在末端回肠、回盲肠交界处、回结肠吻合口;除了肠外瘘处还可出现肠内瘘,其常见的类型包括回肠结肠内瘘、回肠十二指肠内瘘、肠膀胱瘘以及肠阴道瘘[3]。只有经过充分的调查,明确肠瘘类型,才能选择最佳的营养支持方式。1.2营养状况的评估CD患者合并营养不良十分常见。根据国外文献报导,活动期和缓解期CD患者营养不良发生率分别为82%和38.9%[4]。我国CD住院病人总营养风险发生率高达75.4%[5]。在CD并发肠瘘患者,由于病程时间长、病情重,营养不良发生率及严重程度可能更高。临床表现为体重下降、低蛋白血症、贫血、电解质异常,以及维生素和矿物质缺乏等。患者入院后应常规进行营养风险筛查。目前最常用的营养评定工具是2002年欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)提出的营养风险筛查评估表2002(NRS2002)[6],内容主要包括3个方面:营养状况受损评分(0~3分)、疾病严重程度评分、年龄评分、在以上评分基础上年龄≥70岁加1分,总分为0~7分。在NRS评分≥3分的情况下,应进行营养干预。2营养支持的目标及方式CD患者营养支持的目标是恢复正常体重,基本达到正常的BMI水平。机体蛋白质、合成代谢能够基本平衡。血清总蛋白、白蛋白至少维持最低限水平,纠正营养不良相关的贫血。营养支持方式包括肠外营养(PN)和肠内营养(EN)。恰当的营养支持在对营养不良进行干预的同时,也有助于克罗恩疾病病情及瘘的控制。每日补充的热卡最好通过理想体重来计算。通常认为每日补充30 kcal/kg/d理想体重的热卡能保证代谢需要。CD活动期患者蛋白需求量是增加的,摄入量应较普通人群增加(成人应达到1.2-1.5g/kg/d)[7]。在营养配方中加入谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸(核糖核酸、RNA)等免疫调节物质是否对CD患者有益仍存在诸多争议。目前的主流观点并不推荐在营养配方中加入免疫调节物质[7]。2.1肠内营养肠内营养支持包括经口营养支持和管饲,管饲的途径包括鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃/空肠造口(percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy,PEG/PEJ)、空肠穿刺造口等。目前,胃镜辅助或X线辅助的鼻肠管放置已非常容易放置,因此完全没有必要再行胃/空肠造口。对于CD并发肠瘘患者,要求患者禁食,采用单一EN,营养摄入量大,口服难以完成。研究显示,应用肠内营养泵连续输注的并发症发生率低于间断的团注[8]。因此应采用24小时不间断管饲肠内营养。实施肠内营养时应遵循“循序渐进”的原则。第1天可给予肠内营养制剂20~30ml/h,总量为500 ml(1 kcal/ml);第2天给予40~50ml/h,总量为1000 ml(1 kcal/ml);第3天给予50~60ml/h,总量为1500 ml(1 kcal/ml);第4天起给予70~80ml/h,总量约为2000ml(1kcal/ml)达到全量肠内营养。肠内营养制剂的逐步加量应在没有腹痛、腹泻等肠内营养不良反应的情况下进行。肠内营养制剂按蛋白质来源分为两大类:(1)氨基酸型和短肽型(elemental type,要素型)肠内营养制剂;(2)整蛋白型(non-elemental type,非要素型)肠内营养制剂。氨基酸型、短肽型肠内营养制剂的基质为单体物质,包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合物,无须消化,直接吸收或接近直接吸收,对肠道功能的要求不高,适用于胃肠道功能尚未恢复的病人。整蛋白型肠内营养制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源,渗透压接近等渗,口感较好,适于口服,也可以管饲,适用于胃肠道功能比较好的患者。尽管有研究显示不同类型(要素型、非要素型)肠内营养配方在CD活动期患者治疗中的疗效未显示出显著差异[9],但由于CD并发肠瘘患者往往病情较重,胃肠道功能较差,依据笔者的经验,应首选短肽型肠内营养配方。2.2肠外营养肠外营养包括全肠外营养及补充性肠外营养。全肠外营养指在完全禁食水的情况下补充机体全部所需的营养底物及水份。补充性肠外营养是指当患者不能耐受全肠内营养或严重营养不良时的辅助治疗。与其他疾病相比,CD患者使用肠外营养没有特殊的禁忌症,可根据其预期持续时间选择中心或外围途径。同时,应依据患者病情及肠液丢失的情况制定肠外营养的配方。并发肠瘘的CD患者多伴有多种代谢和电解质紊乱,需要肠外补充多种营养物质,尤其是水、电解质、微量元素和维生素。全肠外营养的情况下,补充的液体依据出入量调整为30-40ml/(kgd),葡萄糖为4-6g/(kgd),脂肪为1.5-2g/(kgd),氨基酸为1.5-2g最为合适[10]。克罗恩病病变多位于末端回肠,多导致维生素B12吸收的障碍,进而引起大细胞低色素性贫血[11]。可以通过补充维生素B12和铁剂纠正贫血。回肠末端同时也是维生素K吸收的主要场所,而维生素K是肝脏II、VII、IX和X因子合成的关键物质。因此,CD病人往往合并有不同程度的凝血机制障碍。应及时皮下注射或经静脉补充维生素K,剂量一般在20毫克/日,也可与肠外营养液一起补充。需要指出的是,全肠外营养配制时给予的脂溶性维生素仅仅是每日所需要的生理剂量,远远不能满足纠正凝血机制障碍的要求,因此需要额外给予。3营养支持方式的选择3.1 CD并发肠瘘的早期阶段无论是疾病活动穿透肠壁并发的自发性肠瘘,还是因远端梗阻导致的近段肠管扩张急性穿孔所致肠瘘,在疾病早期阶段,患者往往合并有不同程度的腹腔感染、肠壁炎性水肿、肠腔狭窄梗阻以及感染所致胃肠运动功能障碍。在这个阶段患者往往无法耐受肠内营养,为减少肠液的外溢,减少肠液对肠外组织的消化腐蚀,此时应禁食水,采用全肠外营养支持[12]。同时给予胃肠减压,将分泌出的肠液也经胃抽出。如经济状况允许,还可加用生长抑素或生长抑素类似物,以进一步减少肠液的分泌,促进肠壁水肿的消退,减轻肠道炎症。全肠外营养还可以使肠道得到充分休息,同时可以去除抗原对肠黏膜的刺激,以促进肠瘘自愈。一项针对成年重症患者随机接受早期肠内营养或早期肠外营养的研究显示,只要能谨慎避免过度营养及高血糖,早期肠外营养是安全有效的[13]。在合并严重腹腔感染、脓毒症的情况下,应避免过度喂养,限制能量摄入可能是更优的选择[13]。在该阶段,针对肠瘘合并的腹腔感染或腹腔脓肿应积极实施感染源控制措施。应遵循损伤控制原则选择引流措施,首选经皮脓肿切开引流或经皮脓肿穿刺引流。对无法经皮脓肿引流或经皮脓肿引流仍无法控制感染的,可选择剖腹引流。此时,还应考虑是否行肠瘘部位近端肠管的单腔造口术,以转流肠液。肠造口均为近端单腔造口,远端肠管行插管造口,以备肠瘘愈合后回灌肠液。3.2 CD并发肠瘘稳定阶段经过早期阶段的禁食、全肠外营养支持和实施感染源控制措施后,患者进入病情相对稳定阶段。在该阶段,一旦患者瘘道成熟且肠道功能恢复,应尽早恢复肠内营养[14]。对于远端肠瘘(末端回肠瘘、结肠瘘)的患者,仅通过EN即可提供必要的营养支持。由于CD患者行回盲部切除后回结肠吻合口多与十二指肠降部水平部交界处紧密相邻,发生回结肠吻合口瘘易与此处十二指肠形成内瘘。对于此类患者可在X线或胃镜下置入鼻肠管跨过内瘘口进行肠内营养治疗。针对肠膀胱瘘可进行留置导尿,肠阴道瘘可在阴道内置入双套管持续冲洗引流,在保证引流通常的情况下进行肠内营养支持。在实施肠内营养过程中,应遵循“循序渐进”的原则,逐步由肠外营养过度到肠内营养。当肠内途径不能满足>60%的能量需求,以及短肠造成严重的营养吸收障碍或肠液的大量丢失,应考虑EN和PN的组合[7]。消化液收集回输是针对CD合并肠瘘患者的特殊处理措施。由于肠液的大量丢失,可导致严重感染、体液丧失、水电解质酸碱失衡、器官功能受损、营养不良。而消化液的收集回输是阻断这种恶性循环的关键,也是最符合生理营养的支持模式。实施肠液收集回输前应实行消化道造影,在确认远端肠管无梗阻及穿孔的情况下从瘘口远端或远端插管造口实施肠液或肠内营养灌注,充分利用远端肠管的吸收消化功能,改善患者的营养状况,最大程度维护肠道功能,避免进一步的肠功能恶化[15]。消化液的收集回输还能维持胆汁酸的肝肠循环,促进肝细胞分泌胆汁,减少黄疸的发生率[16]。在疾病的稳定阶段,部分克罗恩病并发管状外痿的病人,经过有效的肠外及肠内营养支持后,可诱导克罗恩病缓解,减轻病人的炎症反应,改善营养状态,肠外瘘可达到临床愈合,避免了再次手术对病人的打击[17]。3.3肠瘘确定性手术阶段对于存在肠内瘘、肠梗阻以及肠外瘘无法自愈的患者,大多数仍需要外科手术治疗。据统计,CD患者术前营养不良的发生率高达86.7%[18]。营养不良会增加术后并发症的发生率和死亡率;导致感染风险增加,伤口愈合延迟,增加住院时间和费用。最近的一项荟萃分析就显示,接受术前营养(EN或TPN)支持组的术后并发症发生率为20%,而无营养支持组术后并发症发生率为61.3%[19]。本中心的研究还显示,CD患者术前低蛋白血症增加胃肠吻合后腹腔脓毒症的风险[20]。因此,CD病人术前营养支持意义重大,不仅可以纠正营养不良,减少术后并发症,改善手术预后。术后24 h机体内环境进入较稳定状态时即开始早期EN支持。应遵循规范化序贯EN治疗方案;标准化EN+PN操作流程,减少营养治疗相关并发症发生。对于术后早期EN能量供应不足的部分通过PN补足,可降低术后体重丢失,改善氮平衡。3.4康复阶段无论是肠瘘自愈后患者还是肠瘘确定性手术后患者,我们的经验是建议继续肠内营养治疗三个月左右。主要出于两方面考虑:一是绝大多数患者仍存在营养不良,需行肠内营养改善营养状态。二是减少CD术后的复发率和再手术率。通过使用肠内营养,尽量减少经口饮食,这样就可以避免食物中的抗原与胃肠道发生炎症反应,减轻克罗恩病炎症、减少复发。文献报道CD术后5、10、20年需要再次手术的术后复发率分别高达19%、38%、64.7%[21]。目前尚无CD肠切除术后预防复发疗效确切的药物。因此,术后进行EN治疗除了可纠正营养不良、改善营养状态外,还可诱导黏膜愈合和减轻炎症,减少CD肠切除术后的临床和内镜下复发。对术中肉眼无法发现,从而没有完整切除的病变部位肠管,肠内营养治疗也可以诱导这些部位炎症的缓解,阻止病情的加重。此外,在给予肠内营养的同时,应口服克罗恩病治疗药物(如美沙拉嗪、雷公藤多苷等)控制克罗恩病情,预防肠瘘再次复发。4小结营养支持治疗在CD并发肠瘘患者的早期、稳定、确定性手术、术后康复各个阶段中都具有重要的作用。应结合肠瘘的类型及疾病的不同阶段灵活选择全肠外营养、肠外+肠内营养、全肠内营养支持方案。在肠瘘发生的早期,为控制病情进一步进展应考虑全肠外营养支持;一旦病情稳定,肠道功能恢复,优先选择肠内营养方案,在肠内营养无法达到需求时应给予肠外补充;术前的肠内外营养支持可有效降低手术并发症和死亡率;康复阶段的肠内营养支持可延长患者缓解期减少复发。本中心在克罗恩病并发肠瘘的治疗中积累了不少经验,取得了较好的治疗效果,但鉴于CD并发肠瘘患者病情复杂、治疗困难,营养支持治疗需要改进的问题还很多,仍有待更深入的研究和临床实践不断完善。【参考文献】[1]Baumgart DC,Sandborn WJ.Crohn's disease.Lancet.2012.380(9853):1590-605.[2]Lichtenstein GR.Treatment of fistulizing Crohn's 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对炎性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)患者来说,贫血是一高发生率且较严重的并发症。贫血与IBD患者生活质量的下降和住院时间的延长相关。一直以来,临床医生普遍把贫血看
克罗恩病友最为关注的问题之一就是如何调理饮食,由于克罗恩病是发生在肠道的病因不明的自身免疫性疾病,克罗恩病的病因涉及基因、免疫与环境因素,即在携带风险基因的易感人群中,受外界环境因素影响而诱发的自身免疫异常。除了卫生条件、吸烟酗酒、抗生素滥用等,饮食习惯的改变被认为是克罗恩病发病率逐年上升的一个重要原因。食物抗原及随后的肠道菌群改变是饮食影响肠道炎症发生的重要机制,我们团队在任建安所长的指导下对食物过敏原的指导意义进行了调查研究,希望通过我们的研究给大家提供帮助,更好地控制克罗恩病情。一位克罗恩病患者的过敏原检测结果我们调查了克罗恩病患者、溃疡性结肠炎患者和正常人群,然后对比食品抗原结果的差异,初步结果显示克罗恩病患者食物过敏情况:大米为65%,土豆为64%, 蛋白/蛋黄为63%,玉米为57%;同时发现克罗恩病明显对很多食物过敏,溃结和正常对照则差不多,过敏食物要少得多。另外,我们也发现应用过敏原检测结果来指导饮食的患者,可以更好地延缓克罗恩病的复发。因此,我们推荐克罗恩病友进行过敏原的监测,一个小小的检验就可能起到很大的帮助。本文系王革非医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1. 因为采用的下腹横切口或右侧经腹直肌切口,不能有增加腹内压的动作。半年内不得负重。半年后才可骑自行车。2. 无论是一次还是二次手术,均会遗留有腹腔的粘连与肠粘连。根据我们的经验,目前也没有什么理想