这两天又收治一个老患者,之所以说是老患者,因为他是10年前行第一次肝癌切除手术,术后也坚持复查。因为疗效好,心理也就放松了许多,复查的时间也就一再的拉长,最后变成一年复查一次。复查变成了健康体检!我们说健康体检一年一次是可以的,也是现在大多人、单位所采取的措施,效果也是非常好!但是对于既往有肝癌手术病史的患者来说,这个复查时间间隔有点不合适的。做为一名医生,通过和许多患者交流,我深知每次到医院就诊复查,患者包括家人内心都是有点忐忑的,这个完全可以理解。但是恶性肿瘤有它特定的生物学行为,你不重视它,它就会出来咬人。常规建议:肝癌的术后复查,哪怕是早期的小肝癌,预后好,也建议复查间隔时间最长不要超过3个月!这样即便有新问题发生,早发现早治疗,预后一样好!发现的较晚,尤其一旦错失手术机会,预后就大不一样了!
“医生你好,麻烦你看片子,家里医生说我肝脏上长了个血管瘤,位置不太好,不能做手术,否则就帮我开刀了,你看能不能在你这做?”这是门诊经常遇见的情况。今天就和大家聊聊肝脏血管瘤。肝脏血管瘤,肝脏最常见的良性肿瘤之一!随着社会生活水平的提高,人们对健康的关注也达到了空前的高度,不是有一句话吗:有什么都不能有病!得益于健康体检的普及,肝脏血管瘤的检出率也就越来越高,前来咨询的人也呈现出明显上升的趋势。如何发现血管瘤?上腹部超声检查是健康体检最常使用的影像技术,肝脏血管瘤在超声上表现为高回声,内部呈筛网状。超声检查比较主观,也有的描述为肝脏占位、低回声、性质待定的肿块等等,检查结果末尾再加一句肝血管瘤可能,建议CT或MRI进一步检查。许多人拿到报告后吓坏了,任谁都害怕生病,还在肝脏上。如何明确诊断?血管瘤虽是最常见的良性肿瘤,但不是一张超声报告就可以的,一定要明确诊断才能放心。从影像学角度,如果你的体检报告提示肝脏血管瘤可能,不要担心,到就近医院(最好有肝胆外科、至少要有普外科)在约一个肝脏增强磁共振(MRI)检查。因血管瘤在MRI上表现更易于明确诊断。明确是血管瘤,那就放心了,如果不是,那就要带着片子看专科医师。临床做工作中,我曾接诊过这样的患者:20多岁的年轻女性,来我这就诊前2年就于外院查发现肝脏血管瘤、多发。医生建议随访观察,一直超声复查,因为越来越大、病灶也增多了,才在父亲的陪伴下来我院就诊。当时看了她既往的超声报告,还是建议她做个MRI检查再看。待片子做出来就发现之前误诊了,肝脏多发肿瘤,但不是血管瘤,也不是恶性程度很高的肿瘤,否则也没法平安随访2年。后面就安排住院、手术,术后病理诊断肝脏内分泌肿瘤。手术后到现在已5年,随访情况很好,孩子都会打酱油了。很开心!正所谓“尺有所短、寸有所长”,我的建议是只要怀疑血管瘤,一定要至少两种影像学检查确诊才能放心。血管瘤的治疗?那是不是一发现就血管瘤就要手术?答案是否定的。如前所述,血管瘤是良性的,女性多见,不会自发破裂,也不会发生恶变。记得刚参加工作的时候,在上级医生的带领下,临床接诊肝脏血管瘤,不论大小,基本采取手术治疗,随着对这个疾病的认识越来越深刻,现在接诊血管瘤患者,几乎都建议定期复查随着即可。那你可能要问,怎么良性的还是要手术?万事总有特例,有些人还是要手术,有两方面原因。一是心理因素,有些患者心理承受力较差,一旦知道自己肝脏上长了个瘤子,吃不香睡不着。可能反复看了好多家医院,找专家、找熟悉的医生,就想知道最好的治疗方案,哪怕有一个人说可以手术,那就一定是最好的。从生物心理学角度,最终还是选择了手术切除。还有一种情况就是肿瘤长得很大,已经严重影响患者的生活、工作。关注我们上海东方肝胆外科医院的朋友可能都知道,我们敬爱的吴孟超院士曾经实施过一例可能是全球报道最大的血管瘤切除,患者是一位安徽的农民,肿瘤占据腹腔,严重影响正常生活。术后恢复也是非常好。综上所述,如果你在体检时超声发现血管瘤,不要紧张,到肝胆专科医生就诊。多数情况下只要定期随访观察即可。如想了解更多,也欢迎添加我个人线上工作站,为你答疑。上海的疫情又到了一个特殊时段,今天开始浦东、浦西开始分而治之,希望疫情早点结束,大家都恢复正常学习生活。祝各位读者心想事成、万事如意!
这两天可能是受疫情的影响,网络平台咨询的患者较平时多了起来。连续接诊了几个咨询抗病毒治疗的患者,想想可能有些患者虽然到医院正规就诊,但是平时复查、随访的情况不理想,时间一长,好多医生交待的问题都抛到九霄云外了!考虑一下,结合用药指南,给大家一点指导。我是肝胆外科医生,侧重点是肝胆系统恶性肿瘤患者的线上咨询。在2019版乙肝抗病毒治疗用药指南之前,使用抗病毒药物都是内科患者居多,往往医生告诉你几点:HbsAg(+)、HBV-DNA是否大于105、肝功能转氨酶是否超过正常值2倍以及年龄是否大于30岁。这其中可能不同医生还有不同的说法,就像有的患者说的,看不同的医生最后不知该不该用药了,糊涂了。2019版出来以后,参考的问题简单了,也是我要和大家说的重要几条指导意见:1、只要有乙肝HBV-DNA阳性(高于参考值)和转氨酶异常,就建议抗病毒治疗。2、对于有的乙肝患者,如果家族中有肝硬化或肝癌患者,就属于高危人群,年龄大于30岁、HBV-DNA阳性,即使转氨酶正常,也建议积极抗病毒治疗。3、对于HBV相关肝细胞癌患者和胆道系统恶性肿瘤患者,只要HbsAg(+)就建议抗病毒治疗。另外要强调的是,在治疗过程中,一定要注意复查、随访,根据肝、肾功能以及HBV-DNA复查结果,有些患者还需要更换治疗药物。上海这两天疫情有波动,在家时间也较以前多了一些,写点东西,希望能帮到大家!希望疫情早点结束,也祝读者身体健康,万事如意!
前两天刚写了一点胆囊结石胆囊炎的事,接着就接诊了一个很棘手的病例。说是棘手,不是很紧急、很难处理,而是感觉很难过。我们单位从老一辈专家教授开始就很反感“意外胆囊癌”的提法,因为没有那么多意外,所谓意外可能更多的是术前检查不够、术中诊断不清或是过于自信,术后亡羊补牢不及时。这个患者10天前在当地医院做了腹腔镜胆囊切除手术,据说是发现胆囊结石也很长时间了,总觉得平时也没什么不舒服,也就不想做手术,更没有定期到专科门诊随访。直到10天前就诊当地医院手术,腹腔镜胆囊切除,据说手术很顺利,术后观察2天就出院回家了,术后1周左右病理诊断出来了:胆囊腺癌,切缘阳性;医院通知家属,患者可能需要在入院手术。家里人顿时慌神了,也没心思忙过节的事情了,经我以前的老病人介绍赶忙带着资料来院就诊。简单了解了一下病情,术前相关的影像学检查资料也看了,关键是病理报告的描述,感觉是很糟糕,因为病理科医生描述了破碎的胆囊,胆囊颈部病变以及切缘阳性。因为是事后推理,也不要做事后诸葛亮,现在的问题是建议患者积极行二次手术,当然少不了肝脏部分切除、淋巴结清甚至要考虑肝外胆管切除、胆管空肠吻合。手术创伤还是巨大的,预后还是个未知数,但一定不是慢性胆囊炎了。我在想,如果这个患者是在我们这做的手术,会是同样的结果吗?我们有什么不一样的处理方式吗?是的,自老一辈专家教授针对胆囊的手术,一向是慎之又慎,虽说不能做到术中百分百诊断明确,但是,术中冰冻病理该做的一定要做,尤其术前影像学检查胆囊壁有明显的不规则增厚、术中是有怀疑的时候。再有就是做腹腔镜胆囊切除手术,术中一定注意保护胆囊的完整性,取胆囊的时候同样要用标本组织袋,保护标本,更保护切口。同样,有的时候炎症重无法保证,但是该中转的时候就尽快中转,因为这些理念、这些动作有可能给患者带来不一样的疾病预后。要知道,手术切除是唯一有可能根治胆囊癌的治疗手段,而胆囊癌的预后又是那么糟糕。在此,我也科普一下,不要总是凭着一张超声检查报告就去做胆囊手术,至少MRCP是需要的,少一些胆道损失的发生;超声发现胆囊壁不规则增厚甚至占位,增强CT做一个,少一些“意外”的发生,对手术方式的选择有很大的帮助。归根结底,还是要让我们的患者获益。
现在肝胆外科医生看门诊遇到最多的问题之一就是能否做“保胆取石”手术。保胆手术的愿望非常好,是最容易让病人接受的观念,因为既能“成功保胆”又能清除结石,似乎是最接近医学以人为本的目的。但不是任何胆结石或胆囊息肉都可以做保胆手术的,现在由于网络信息发达,病人就医前都会在网上自己查询信息,加上有些医院和医生的大力推广和宣传,病人看病前就已经有了先入为主的观点,让医生看病时百口难辩,你说不能保胆病人还可能会误认为医生本身不能做这个手术。在这里,我对有关胆囊结石的治疗谈谈我个人的观点,供病友们参考!以下有10条,如果耐心不够,可以参考关于是否有胆囊的好处大小不等式:正常胆囊>无胆囊>功能不良的病变胆囊,也就是,没有胆囊(胆囊切除)要比保留一个有病的功能不良的胆囊更好!1、保胆手术是新手术吗保胆手术其实并不是一个新手术,对于胆囊结石的治疗,1867年最早创立的手术就是切开胆囊取石,病人症状得到缓解,但是并不代表治愈了胆结石,十有八九病人胆囊结石复发,那时候的医生也就无能为力了,直到1882年德国的外科医生Langenbuch才第一个完成了胆囊切除手术,直至现在胆囊切除术仍然是治疗胆囊结石及其它胆囊疾病的最主要的方法。到1987年腹腔镜胆囊切除术的成功改变了胆囊切除手术的历史,现在腹腔镜胆囊切除术已经广为开展,在我国县一级医疗中心就能施行。在这100多年期间也有不少老前辈探索过保胆取石的做法,但仍然是面对结石复发的难题无法解决,所以胆囊切除术仍然是胆囊结石的标准治疗措施。2、胆囊结石形成的原因胆囊结石形成的原因非常复杂,各个病人不能一概而论,在这里我也不多说了,因为说也无法说清,反正不是把石头拿了就能好的事。很简单的想想就可以明白,大家出生的时候都是没有胆结石的,好好的胆囊以后才长出来的结石。而长了结石之后,胆囊粘膜多少都会有炎症改变,或结石的残渣沉积,就算把结石拿得干干净净,复发结石的比例肯定还是很很很高的。原来没有结石的胆囊都能长出结石,取出结石后又没明确病人的长结石的原因而控制结石的复发,所以结石的复发几乎是不可避免,并不是说把结石全部拿干净就行了。不否认肝胆外科医生利用现在的技术手段可以把结石拿干净,但是绝不是把结石生长的机制拿干净了,所以再复发也就可以理解了!(有点绕口,不知道你能明白否!)3、胆囊结石的危害胆囊结石最常见的害处就是经常引起右上腹部的不舒服或疼痛、胆囊炎发作,严重者可能导致胆囊化脓,坏死,穿孔,弥漫性腹膜炎,长期的胆囊结石还有一定比例的致胆囊癌,胆囊癌的恶性程度非常高,结果很差,在临床上还是可以经常见到由于胆囊结石没有治疗最终成为胆囊癌的病人。在这里我更要强调的就是没有症状的胆囊结石。细小的胆囊结石还可能从胆囊管进入胆总管内继发胆总管结石,还可能继发急性胰腺炎,严重的话也是非常痛苦的病,甚至危及生命。4、胆囊结石如何选择手术方法之我见胆囊切除术:胆囊结石有过炎症发作或是泥沙样结石的,建议行胆囊切除,因为保胆取石的复发率太高,甚至可达到80%以上,最后还是要行胆囊切除的,只不过是本可一次手术解决的问题分为两次手术而已。保胆取石手术:对于孤立性或数量少的的无症状性结石,而且胆囊功能良好,超声检查和手术中所见胆囊外观正常的,本人保胆意愿强烈并且有一颗准备结石复发的心(指结石复发的心理准备)是可以施行保胆取石手术,但是手术后还是要坚持复查。现在还缺乏可靠的循证医学证据来证明胆囊结石可以做保胆手术,只是又掀起一个研究的阶段,有些医生迎合病人的心态有些过高称赞了保胆手术的效果。病人本身并不懂这些,一厢情愿认为既保住了胆囊,又拿掉了石头,以为就治好了胆结石,我个人认为需要慎重。 建议只是在以上情况下,病人个人愿望坚持要保胆的情况下,医生可以考虑,但必须与病人交代复发的可能性很高,以后可能还需要胆囊切除。从医生的角度,我觉得还是建议胆囊切除为妥。有人说结石还小不需要手术,其实胆囊结石如果大超过10mm了反而相对比较“安全“,一般只是引起单纯的胆囊炎,而小于10mm的结石最容易引起胆囊管嵌顿,或排出到胆总管引起胆管炎甚至急性胰腺炎,相对来讲害处更大,更需要尽快处理。还要强调的是无症状的胆囊结石的问题:很多医生包括现在的教科书都认为无症状的胆囊结石可以不手术,但不手术必须严密观察,而不是置之不理。其实如果胆囊结石有症状表现的,病人可能总免不了经常看医生或及时做胆囊切除手术了,反而解决了问题,相反,正因为无症状所以病人不去关注,往往结石存在时间很长,10年、20年或30年,等到有症状时再查发现成胆囊癌了,而且往往就是晚期,这就会彻底改变整个人生过程,我在临床上见得太多例子了,实在可惜。我的观点是如果你是体检非常及时和认真的人,至少每半年能做一次肝胆超声检查,可以选择继续严密观察,一旦发现变化及时手术,如果做不到这点最好尽早行胆囊切除吧,以绝后患!5、胆囊息肉胆囊息肉与结石不同,一般胆囊息肉并不伴有胆囊炎症,胆囊功能是正常的,如果胆囊息肉是单发的,或多发数量较少局限于胆囊的某一局部的,可以施行保胆切除息肉,但是如果息肉散发胆囊多处,或者处于胆囊颈管处的,可能保胆并不容易,需要具体情况看,因为胆囊息肉不能单纯把息肉摘除了事,而是应该连息肉的根部一起切除才行,多个散发的息肉不可能在胆囊各处挖除。而胆囊颈管细小,切除之后就难以修复,也是需要胆囊切除的。胆囊息肉切除,如果息肉体积大或可疑癌变应该术中活检,如果有恶变可能,及时加行胆囊切除术或胆囊癌根治术。6、胆囊结石能否药物治疗很多病人问这个问题,但是很不幸,胆囊结石一旦形成,至少目前还没有药物能够将结石缩小或消除,如果有医生说能,那只能是这个医生对胆囊结石的形成和结构还不太清楚或是个单纯卖药的“医生”(注意:这里的医生是带引号的,其实可能根本不是医生),当然,如果几年,至少几十年或百年后是否有这种可能,这是我们医生和病人共同的愿望。例外的是有些早期少量的泥沙样结石或胆固醇沉积应用利胆药或熊去氧胆酸有可能减少或暂时性消除,但长期效果不确定,如果存在胆囊炎还是建议手术为好。7、胆囊结石能否碎石排石还有些病人问碎石治疗是否可行,胆囊结石与输尿管或肾的泌尿系结石不同,肾结石或输尿管结石碎了可以随尿液排出。胆囊结石如果碎石排石,则是排到胆总管里,胆总管结石比胆囊结石的危害更大,手术也更复杂,也就是说,把胆囊结石碎石排入胆总管似乎是把小病变大病的做法。因为结石如果堵塞了胆总管,那就可能会造成黄疸,形成胆管炎、胰腺炎,危害很大,甚至是要命的病了,所以建议病家有胆结石千万别听有些“医生”忽悠能用药排石或什么新方法碎胆石(我觉得真的医生一般都不会这么说的,这么做的基本都是假医生骗钱的,比如通过百度竞价排名靠前的PT系医院,当然也有真的“医生”是过分相信自己的药效的)。8、开腹手术还是腹腔镜手术毫无疑问现在90%以上都是腹腔镜胆囊切除,但是腹腔镜手术除了与病人病情和解剖结构有关外,也与医生的技巧还是有关系的,自开展腹腔镜胆囊切除术以来,发生胆道损伤的比例大概是1~5‰!9、胆囊切除后有什么危害胆囊做为一个人体器官肯定是有它存在的价值和功能的,是储存、浓缩胆汁,以备在不进食的时候将肝脏排泌的胆汁储存备用,在进食时再一次性排出来以利消化食物。这也明白了为什么做胆囊超声时需要早上空腹,让胆囊充盈起来才好观察,进食后胆囊内胆汁排出去了就不好看清楚了。所以在胆囊切除后就失去了胆囊的储存胆汁的功能,最大的影响可能就是胆囊切除后不能大吃大喝,以免胆汁排泄不够而致消化不良。如果这就是你想保胆的原因,那请你想想你现在有这个含有结石的胆囊是不是就能大吃大喝呢!10、保胆的理由(1)胆囊结构和功能良好;(2)病变能完全去除:息肉切除或结石能完全清除;(3)如果是结石自己愿意承受再次手术的可能风险。这三条如果齐全,你可以试试,当然还要你的医生愿意做这种手术!以上仅供病友们参考,如果同行专家有不同观点或更好建议,希望讨论或批评指正,一切为了病友的利益!本文系冷建军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“神药”程序性死亡蛋白1免疫监测点抑制剂(PD-1靶向单抗)治疗癌症(包括原发性肝癌)2017年6月24日国际权威杂志《柳叶刀》公布了一项由美国、西班牙、中国(台湾、香港)、日本、韩国、德国、新加坡等多个国家参加的一项多中心研究成果:用3mg/kg纳武单抗(nivolumab,百时美施贵宝公司)治疗晚期肝癌的客观反应率是20%,而且副作用(主要包括类天疱疮、肾上腺皮质功能减退、肝功能紊乱等)是在可接受的范围(Lancet.2017 Jun 24;389(10088):2492-2502)。随后,纳武单抗(nivolumab,Opdivo,又称O药)在用于黑色素瘤、非小细胞肺癌、霍奇金淋巴瘤、结直肠癌、肾癌治疗之后,又被美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗曾经接受索拉菲尼(多吉美,拜耳公司)的肝癌患者 (2017年9月22日)。2017年11月2日,百时美施贵宝向中国药品监督局提交上市申请,预计将在今年上半年正式登陆中国市场。程序性死亡蛋白1免疫监测点抑制剂(PD-1靶向单抗)之所以被称为“神药”主要是因为其对多种肿瘤发挥的神奇治疗作用:黑色素瘤治愈率50-70%;非小细胞肺癌有效率40%;肝癌有效率20%......。“神药”来了,觉得有必要向病友们简要介绍PD1靶向抗体的常识。一、PD-1抗体的作用原理T细胞是我们机体抗肿瘤免疫系统的主力军,但是狡猾的癌细胞常产生相关的突变,逃避T细胞的攻击。PD-1单抗能够抑制PD-1/PD-L1信号通路,使得T细胞能重新识别、攻击并杀死癌细胞。二、PD-1单抗的各种牌子全球现有5个PD-1/PD-L1类药物批准上市,分别是Opdivo(BMS,2014/12/22)、Keytruda(默沙东,2014/9/4)、Tecentriq(罗氏,2016/5/18)、Imfinzi(阿斯利康,2017/5/1)、Bavencio(默克/辉瑞,2017/5/9)。国内医药公司也在快速跟进,恒瑞医药、信达生物、君实生物、百济神州等十余家药企同类产品PD-1/PD-L1类药物已完成或正在进行临床研究,预计也将不久被批准入市。三、PD1抗体获批的适应症目前获批适应症:黑色素瘤、非小细胞肺癌、头颈癌、肾细胞癌、经典型霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、结直肠癌、胃癌、肝细胞癌。适应症可能会随着临床试验结果的公布而逐渐扩大。2017美国临床肿瘤学会年会(ASCO)报道的BMS公司Opdivo在各类肿瘤治疗试验包括:肝细胞癌的试验结果:未用过索拉菲尼的80位患者客观缓解率达到23%,疾病控制率达到63%,40%的患者病情稳定超过6个月,一年生存率为73%。曾用过索拉菲尼治疗的182位患者客观缓解率为16%-19%,一年生存率为58%-60%。使用Opdivo单药治疗,客观缓解率达到20%,为标准治疗药物索拉菲尼的10倍。膀胱癌的临床试验结果:明显改善部分膀胱癌患者的生活质量。宫颈癌、阴道癌、外阴癌的临床试验结果:有效率是20.8%,疾病控制率高达70.8%。头颈鳞癌的临床试验结果:有效率为化疗(甲氨喋呤、多西他赛或西妥昔单抗)的2倍,18个月的生存率是化疗的2.5倍,严重不良反应少一半。鼻咽癌的临床试验结果:有效率约为20.8%,疾病控制率为45.8%。四、PD-1使用注意事项有以下病史,请慎重使用pd1抗体:异体器官移植或异体骨髓移植;免疫系统疾病:如克隆恩病,溃疡性结肠炎,红斑狼疮等;已知人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性检测病史或已知获得性免疫缺陷综合症(AIDS);有严重的心脏/肺部/肾脏/肝癌的疾病;病毒性肝炎活动期;怀孕和哺乳;卧床不起、生活不能自理、或者仅能能部分自理者。五、PD-1抗体常见副作用1.最严重的副作用是间质性肺炎,发生率在3%以下;2.胃肠道方面(结肠炎);3.肝部问题(肝炎),肝功能紊乱等;4.激素异常:甲状腺功能异常、肾上腺皮质功能减退等;5.肾脏问题,包括肾炎和肾衰竭;6.皮肤方面:皮疹、类天疱疮;7.脑部炎症(脑炎);8.其他脏器问题,这些症状可能包括:乏力等六、判断PD-1是否有效的办法PD-1抗体目前价格昂贵,临床试验的结果显示其仅对部分或一小部分肿瘤病人有效。如何在使用前预判其抗肿瘤的效果仍是个难题。有几个指标可以供治疗参考,如PDL1表达、微卫星不稳定和错配修复基因表达、肿瘤突变负荷等。因此建议病友们找专业的有经验的医生进行咨询,获取专业的治疗建议,把可能的伤害降到最低,争取收获PD-1抗体最大治疗效益。祝病友们早日恢复健康!本文系施国明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。