明、清两代,是中医眼科兴盛时期。在基础理论与临床治疗方面都有很大发展,眼科文献的数量与质量大大超过以前各代。影响较大的如《原机启微》、《本草纲目》、《普济方》、《证治准绳》、《审视瑶函》、《目经大成》等。眼镜在我国使用较早,早期称为“空空格”,在明初由艺衡《留青日札摘抄》及屠隆的《文房器具笺》都有记载,主要用于老人“目力昏倦,不辨细书”。朱棣等所编《普济方》,是医方中集大成之作。眼目门 16卷,收方 2300多首,集病名300 余种,内容极其丰富。王肯堂编撰《证治准绳》,在七窍门中,记载眼部病证170多种,病因、症状记述详尽,对临床诊断很有帮助。明清也是传统针灸学发展的鼎盛时期。正是在这样的情况下,针灸治疗眼病的理论和实践在传统层面上也日趋成熟。1.眼病针灸讲究辨证随着对针灸治疗眼病经验的积累,辨证之法不断完善。包括以下二类:(1)经络辨证。用经络辨证来指导眼病治疗分二个方面。一是依据病症推 导所属经络:对于白内障“今详通黑睛之脉者,目系也。目系属足厥阴、足太阳、手少阴三经,……故治法以针言之,则当取三经之腧穴,如天柱、风府、太 冲、通天等穴是也”(《审视瑶函·卷之五》)。二是依 据经络进行选穴组方:如“目赤肿足寒者,必用时时 温洗其足,并详赤脉处属何经,灸三里、临泣、昆仑等穴,立愈”(《医学纲目·卷之十三》)。(2)脏腑辨 证。眼与五脏六腑关系密切,脏腑辨证为明清针灸 医家所重视。《古今图书集成·医部全录·卷一百五 十》介绍了内障眼病如何辨五脏取穴治疗的方法:“心者,五脏六腑之主也。目者,宗脉之所聚也,上液之道也……液者,所以灌精濡空窍者也。故上液 之道开则泣,泣不止则液竭,液竭则精不灌,精不灌 则目无所见矣,故命曰夺精。补天柱,经侠颈。针 灸内障有四法,此篇是其一也。其二取肝。经曰: 肝虚则目无所见,善恐,取其经厥阴与少阴,取血者是也。其三取肾。经云:肾足少阴之脉,是动 则病目无所见,视寒热虚实取之也。其四取阳 跷。经云:邪之所在,皆为不足,上气不足,目为之 瞑,补足外踝下,留之是也。”2.临床观察更趋客观表现在对眼病的病因病机、针灸疗效及预后的描述等方面。如目生翳膜,“翳自热生,如碎米者易散,梅花瓣者难消。……此症受病已深,未可一时针愈,须如法三四次刺之”(《针灸逢源·卷五》)。另如目生内障,《针灸大成·卷十一》认为,系因“怒气伤肝,血不就舍,肾水枯竭,气血耗散,临患之时,不能节约,恣意房事,用心过多,故得此症。亦难治疗”。并提出了前后2个针灸处方。以上均表明对一些难治眼病针灸疗效的认识较为客观。3.取穴配方日臻完善在穴位上,明清时期已总结出大量的眼病有效用穴,且一直延用至今。这些穴位,不仅有经穴,还有眼病治疗的经外奇穴。《奇效良方》、《针灸易学》、《针灸大成》、《类经图翼》等书专列奇穴篇,记载穴位的定位、主治、操作手法和疗效。其中不少奇穴用于眼病。值得一提的是,对这些经外奇穴的具体适应症及操作法书中都作详细介绍。如《奇效良方·卷之五十五·奇穴》载:“内迎香二穴,在鼻孔中。治目热暴痛,用芦管子搐出恶血,效。”“耳尖二穴,在耳尖上,卷耳取之,尖上是穴。治眼生翳膜, 宜灸七壮,不宜灸多。”“鱼腰二穴,在眉中间是穴,治眼生垂帘翳膜,针入一分,沿皮向两傍是也。”分别介绍了刺血、艾灸、针刺之法。另有睛中一穴,在眼黑珠正中,用于治疗白内障,《针灸大成·卷九》记载了它的操作方法是“先用布搭目外,以冷水淋一刻,方将三棱针于目外角,离黑珠一分许,刺入半分之微,然后入金针,约数分深,旁入自上层转拨向瞳人轻轻而下,斜插定目角,即能见物”,并强调“凡学针人眼者,先试针内障羊眼,能针羊眼复明,方针人眼,不可造次”。另外,还记载了穴位的一种特殊形式:皮肤反应点。在明清多部著作中,提到偷针眼, 往往在背上可见到细红的反应点,刺破即可治愈。如《针灸易学·卷上》认为它的病因是“脾经风热而成”,对其治疗是“视背上有红点,刺破出血皆治”。在配方上,明清时期有二个显著特点。一是在组方上,多为远近取穴组方,在《针灸大成·卷九》介 绍杨氏经验的“治症总要”所列的9种眼病中,其第一处方全部按此配方。如目生内障:瞳子髎、合谷、临泣、晴明;胬肉侵睛:风池、晴明、合谷、太阳。二 是考虑到眼病的难治性,当时不少医家对同一眼病 提出了前后2套处方。如《审视瑶函·卷六》在治疗“眼生翳膜”时指出:“此症受病既深,未可一时便能针愈。先刺睛明、合谷。不效,须是三次针之方 可。如发,再刺太阳、光明。”《针灸大成·卷九》更在 前述的9种眼病中,均列出治疗无效时的进一步治疗方案,如“ 目患外障:小骨空、太阳、睛明、合谷。……刺前不效,复刺后穴二三次方愈:临泣、攒 竹、三里、内眦尖”,至今仍不失其参考价值。4.刺灸技术趋向多样明清时期不似唐宋时期重艾灸,金元时期好刺血,而是根据病情在以针刺为主要治疗技术的前提下,继承前人的灸疗、刺血等法并有发展外,还增加了敷贴等多种治疗。针刺法 明清时期,针刺之法已占针灸技术中的主导地位,眼病针灸也不例外。明清时期特别注重针刺手法的运用,不仅对其研究非常深入,而且应用也十分广泛。在眼病治疗方面充分运用手法的当属《针灸神书》。《针灸神书》原题《琼瑶神书》,作者托名宋代琼瑶真人,内容实为明人作品。内创集多种单式针刺手法,如气上、气下、升阴、升阳、针滞、伸提、出血、搓摩、搓、提、刮、弹、弹按、提刮、透刺等,并被巧妙地用于各种眼病的治疗。如“眼目红肿取血出,再取出血要搓摩,太阳出血真奇妙,三里升阳气下和,再取骨空多提泻,合宜即下要取搓, 攒竹多提补三次,诸穴上下病安多”(《针灸神书·卷二》),涉及到了所选各个穴位的手法操作。《针灸神书·卷三》还提倡特定穴上的手法运用,如用于治疗目昏眩、赤目时,“临泣二穴(热,脉洪,提刮五次,泻五次,循摄战三次、五次,升阴、气下三五次,不灸。寒,脉微,补三五次,按三次,搓三次、五次,升阳、气上三五次,三壮)”,“后溪二穴(热,脉洪,提五次,刮战五次,循摄三次,搜摄战提七次,升阴、气下。寒, 脉微,按三次,搓三次,捻三次,推刮战三次,升阳、气上,停呼)”。其次是透穴法的运用,考虑到眼区穴位刺之不当容易出现皮下血肿等意外事故,应用本法,有助于增强刺激,提高疗效。在杨继洲《针灸大成》中就载有“鱼尾透鱼腰”、“印堂透攒竹”等。艾灸法 在明清的著作中,艾灸法治眼病仍占有相当重要的地位。包括一些灸治专著如《类经图翼》、《神灸经纶》中,均列有眼病治疗。但对艾灸法的选择,其认识较前人更为客观深入。如《审视瑶函·卷二》强调在使用时,“皆视其病之轻重而用之,不可泥一说”,“针灸亦会加重眼疾,故不可不慎用之”,“治翳亦不可用火灸,翳膜生自肝火,又以火攻之,是以火济火,岂是良法”。均有一定借鉴意义。刺血法 在继承前代的基础上,这一时期重视刺血与其他穴位刺激法结合,以提高治疗效果。包括:(1)刺血与艾灸结合。如《古今医统大全·卷之六十一》载:“睛明、风池、太阳刺出血,期门灸四穴,治胬肉攀睛。”《古今图书集成·医部全录·卷一百五十》也提及“烂弦风,取大骨空,灸九壮,以口吹火灭;小骨空灸七壮,亦吹火灭。又以三棱针刺眶外, 出血即愈”。(2)刺血与针刺相结合。《古今图书集成·医部全录·卷一百五十》载:“目赤肿翳,羞明隐涩,取上星、百会、攒竹、丝竹空、睛明、瞳子髎、太阳、合谷;又以草茎刺鼻孔,出血数升即愈。”药物穴位敷贴 用药物敷贴治疗眼病,虽首见于宋代的《千金宝要·卷之一》,曰:“小儿赤热肿目,川大黄、白矾、朴硝,等分为末,冷水调作掩子,贴目上。”但它是将药物直接敷贴于患眼,还不能算是真正意义上的穴位敷贴。至明清,穴位敷贴不仅广泛应用于多种急性眼病,而且在敷贴物的制作、选穴等方面都积累了丰富的经验。敷贴药物多为清热凉血或祛风解表之品,所取穴位以目周穴,特别是太阳穴为多。敷贴物有单方,如《古今医统大全·卷六十一》载“:敷眼方,治赤肿闭合,净土末,烂石膏,为细末,入蜜和,新汲水调如膏,敷眼四围及太阳。”《古今图书集成·医部全录·卷一百四十九》亦有“赤眼痛:黄丹,蜂蜜调,贴太阳穴,立止”。也有复方,如“敷火眼痛眼风热眼,南星、赤小豆,以生姜自然汁调,贴太阳穴即止。又方,桑叶、大黄、荆芥穗、朴硝,为末蜜调,贴太阳穴”(《古今医通大全·卷六十一》)。其中石膏、赤小豆、大黄、朴硝、白矾可清热泻火;南星、桑叶、荆芥穗可祛风解表。《医宗金鉴·卷七》“又用南星末,同生地黄捣膏, 贴太阳穴自消”治疗针眼。敷贴物者,临用时调制外,也有直接用成药的, 如《奇效良方·卷之五十四》载“神仙太乙膏”治“一切风赤眼,用膏捏作小饼,贴太阳穴”。《古今医统大全·卷之九十三》载“麒麟竭膏”治“赤眼,贴鱼尾”。在选穴上,除上述局部取穴外,也有远道取穴, 多用涌泉穴。如《古今医统大全·卷六十一》曰“:摩风散:专治赤目肿痛,白姜为水,调贴脚掌心。”5.眼病针灸医案大量出现中医针灸医案是中医针灸文献的重要组成部分,是历代医家宝贵临床经验,是医家临证思维和处理疾病方法的具体体现。近代先哲章太炎先生指出:“中医之成就,医案最著。欲求前人之经验心得,医案最有线索可寻,循此钻研,事半功倍。”眼病针灸医案,在历代文献中并不多见,针刺治疗眼病较早的医案见于唐代,据刘肃《大唐新语·卷九》载:唐高宗李治晚年患风眩头重,目不能视,侍医秦鸣鹤诊为风毒上攻,针刺百会及脑户出血,刺毕眼明。在金元时期医著《儒门事亲·卷下》载有张从正中年时曾患目赤肿翳一案:羞明隐涩, 作止无时,百余日而不愈。经眼科医生姜仲安针刺上星、百会、攒竹、丝竹空等穴,并以草茎弹刺鼻孔内,出血两升而愈。至明清眼病针灸医案也成中医医案专著中的一个组成部分。如魏之琇撰写,王孟英等人增补、重订的《续名医类案》,是时间跨度最长、内容最丰富的中国古代医案著作。其中就记载了暴盲、目赤、目赤肿睛翳、目痛、目暴不明、眼初生小泡等名家医案。杨继洲在《针灸大成》中,也涉及一例有目涩症状的医案。 另外,张璐《张氏医通·七窍门》载金针拨障术医案10例,记录详细,内容涉及病程、诊断、手术适应症、禁忌症、并发症、术后处理等。同时期的黄庭镜《目经大成》亦载针拨术医案,包括老人、先天性、外伤性、糖尿病性等四类白内障,强调针拨术一定要在有经验的医师指导下方可进行,以免造成严重后果。虽然针拨术和传统的针灸疗法有别,但均属我国传统的治疗眼病的外治之法。
隋唐两宋时期自隋唐至两宋,我国社会经济和科学文化都有了较大的发展。这一时期是我国传统中医针灸学发展的重要时期,也是眼病针灸治疗实践与文献的积累时期。隋代《诸病源候论》除收载了眼病三十八候外,尚描述了眼病和全身性疾病的关系及一些眼病的病源。虽未涉及针灸,但有助于针灸医家对眼病的认识。唐代重要医籍《备急千金要方》、《千金翼方》及《外台秘要》等,不仅有对眼病病因病机及药物治疗的大量记载,还有专门章节讨论眼病的针灸治疗。宋代的著名大型方书《太平圣惠方》、《圣济总录》等皆有专论眼科的篇章,其中均包括针灸治疗。此期眼病针灸的主要贡献如下。1.针灸治疗眼病病种明显增加唐代名医孙思邈所著的《备急千金要方》中七窍病一卷首列目病,明确地提出了生食五辛、夜读细书等容易引起眼病的19种因素,以及预防眼病的若干注意事项,还首次记述了老人目昏。据统计, 在同部书中记载用针灸治疗的眼部各类病症的条文达30余条,另一部《千金翼方》也有10多条,虽然二书内容部分有所重复,但较之《针灸甲乙经》增加了不少眼病种类。如雀目、目系急、目上插、目涩暴变、目眦伤等。至宋代更出现小儿眼病灸疗验方, 尤以《太平圣惠方》为最。如《太平圣惠方·黄帝明堂灸经》载有“小儿目涩怕明,状如青盲,灸中渚二穴各一壮,在手小指次指本节后陷者中,炷如小麦大”。另有小儿斑疮入眼、小儿奶目不明等。至南宋的《针灸资生经》进一步将针灸治疗的眼病分为目痛(目瞑)、目上视(眼目瞤动)、目泪出、目眩、目不明、目翳膜(白翳、睊目、 目)、目赤、青肓等8个大类,每一类下面又各列多种症状,选用不同的穴位治疗。如目泪出类就包括目泣出、目泪出多眵、泣出目痒、多泪、目泪眵汁内眦赤痒痛、目泪出欠气多、气眼冷泪、风泪出、目冷泪生翳、目 泪出、恶风目泪出、目痛泣出等十余种症状。又如青盲,还包括小儿青盲、小儿雀目等等。全面总结了宋及以前针灸治疗的眼病病种。除了治疗外,还提到了用针灸防治眼病,如“凡人年三十以上,若不灸三里, 令人气上眼暗”(《外台秘要·卷三十九》)。2.取穴组方由简向繁在取穴上,唐宋时期有3个特点:一是取穴范围明显扩大。以《针灸资生经》为例,仅目痛一项,就涉及经穴近40个之多,既有头面部穴,如阳白、目窗,亦重视肢体远端穴和背部穴,如太冲、三间、风门、心俞等。另外,尚取督脉穴,如上星、龈交等。二是对腧穴的眼病刺灸认识加深。通过大量的临床实践,此时期的医家对穴位在眼病中的应用已积累了相当经验,除说明了定位、经脉所属、经脉交会,特别对针灸的要求和禁忌有较深刻的体会。如《圣济总录·奇经八脉》载:“上星一穴,在鼻直上入发际一寸陷中,督脉气所发,治……目眩,……目睛痛不能远视,以细三棱针刺之,即宣泄诸阳热气,无令上冲头目。可灸七壮,不宜多灸,若频灸即拔气上,令人目不明。”三是开始应用经外穴。由于眼部疾病有一定的难治性,已有经穴往往不敷使用,在这一时期,出现了主要用于眼病的经外奇穴,可分为两类,一类有穴名,一类则无穴名,但均有明确定位。眼病经外奇穴,首见于《备急千金要方·卷六上》,记载了当容、当阳两个经外奇穴。“肝劳邪气眼赤,灸当容百壮,两边各尔。穴在眼小眦近后,当耳前,三阳三阴之会处,以两手按之,有上下横脉,则是与耳门相对是也。”“眼急痛不可远视,灸当瞳子上入发际一寸,随年壮,穴名当阳。”另外,《太平圣惠方·针经》载有前关,“前关,在目外眦后半寸,治目赤头痛。”前关即太阳穴,迄今仍为主治眼病的要穴之一。《针灸资生经·卷第一百》内载有拳尖,“小儿热毒风盛,眼睛痛,灸手中指本节头三壮,名拳尖也。”另一种为有位无名的治眼奇穴,最早也见于《千金翼方·卷第二十七》,“治目卒生翳,灸大指节横纹三壮。”在《针灸资生经》中,小儿眼病多用此类奇穴。在组方上,《针灸甲乙经》中,多为单穴组方,而从唐代开始,多穴方逐渐成为主流。如在《备急千金要方》中,眼病多穴方占眼病针灸方的一半以上, 最多的一方用穴达21个之多。当然,这并不是表明选穴越多越好,而是表明了古人不断探索的过程。至《针灸资生经》,更在同一类眼病中突出了据症选穴组方。以目上视为例,“申脉,主目反上视若赤痛从内眦始;阳白、上星、本神、大都、曲泉、俠溪、三间、前谷、攒竹、玉枕,主目系急、目上插;丝竹空、前顶,主目上插、憎风寒……”(《针灸资生经·第六》)一般认为,针灸处方须具备四大要素:腧穴、疗法、操作、时间。在唐代的一些医学著作中,就已开始出现这样的眼病针灸处方。如,“攒竹,主目视不明, 目中热痛及瞤,针入一分,留二呼,泻三吸, 徐徐出之,忌灸,宜出血涂盐。”(《千金翼方·卷二十六》)虽然,这类处方不多,且多为单穴方,但对后世有较大影响。3.针灸并用偏重灸法唐宋时期,虽然一些著名医家,如孙思邈等倡导针灸并用,但由于当时灸法盛行,灸疗专著大量涌现,医籍中灸法内容占居着重要的地位,并出现了专门掌握施灸技术,以施行灸疗为业的灸师。这不可避免地影响到眼病治疗上。如南宋医家窦材在《扁鹊心书·卷上》中认为,眼内生障是“脾肾两虚,阳光不振”所致,“保命之法 ,灼艾第一”,在治疗方法上十分推崇灸法,故认为“两眼昏黑,欲成内障,乃脾肾气虚所致,灸关元三百壮”。当时眼病灸法有以下特点:(1)灸材。多用艾炷,施直接灸。且以小艾炷为主,炷如小麦大或雀矢大。(2)灸量。施灸部位不同,灸量有差异。头、面、目部及腕踝关节以下穴位壮数少。如“目卒生翳,灸大指节横纹三壮,在左灸右,在右灸左,良”(《备急千金要方·卷六上》)。胸背腹部施灸壮数多。上述《扁鹊心书·卷上》所载“灸关元三百壮”就是一例,另如《千金翼方·卷第二十七》载有“眼暗灸 大椎下第十节,正当脊中二百壮,唯多佳,可以明目,神良,灸满千壮,不假汤药”。疾病的性质不同, 灸量也不同。一般而言,实证眼病灸量宜少,“风痒赤痛,灸人中近鼻柱二壮”(《备急千金要方·卷六上》),又如《医心方·卷第五》治眼卒掣痛方:“灸当瞳子上行入发际一寸,七壮,痛即止。两眼痛,灸两眼处,甚良。”虚证眼病灸量宜多,如(《针灸资生经·卷六》)载有“肝虚目不明,灸肝俞二百壮”。大人小儿年龄不同,灸量有别,即使同一病同一穴,也有所不同,“肝俞主目不明灸二百壮,小儿寸数斟酌,灸可一二七壮。”(《千金翼方·二十七卷》)(3)灸位。眼病艾灸穴位的选取,既有同侧取穴,如《医心方·卷第五》治“芒草沙石入目方”中“灸足中指节上,随目左右”。也有对侧取穴,如《备急千金要方·卷六上》:“目卒生翳,灸大指节横纹三壮,在左灸右,在右灸左,良。”有局部取穴,如《医心方·卷第五》提到“治眼生淫肤覆瞳子上方:随眼痛左右,灸眉当中瞳子七壮,便愈”。而更常见的则是如上所述的在手、足远端选穴的远道取穴。值得一提的是,除了选躯体的经穴、经外奇穴外,也有关于耳穴的灸治记载,如《医心方·卷五》:“治目卒赤痛方……灸耳轮上七壮。” 眼病针法有以下特点:(1)眼区穴位强调浅刺。由于眼区结构精细、血管丰富,加上古代针具粗糙,易于引起损伤,所以在唐宋的医学文献中均要求浅刺。如睛明穴,多强调“入一分半”。值得一提的是承泣穴,在唐代,虽也要求浅刺,但也是针刺治眼病的主穴之一。如《千金翼方·卷二十七》载:“……眼赤痛,目 ,冷热泪,目睑赤,皆针承泣。在目下七分匡骨中,当瞳子直下陷中,入二分半,得气即泻,忌灸。”至宋代《铜人腧穴针灸图经·卷中》则成禁针之穴:“承泣……治目视目 ,冷泪,眼眦赤痛,禁不宜针,针之令人目乌色。”表明即使浅刺也可造成损伤。(2)注重补泻手法。眼病部位重要但病症难治,所以从唐代开始注重补泻手法以提高治疗效果。其中以《千金翼方·卷第二十七》记载为多,包括留针与呼吸补泻相结合。如针刺治疗“肤翳白膜覆瞳仁”等眼病,“留三呼,泻五吸”。而“雀目者,可久留十吸”。徐疾补泻,如“攒竹主目视不明,……徐徐出之”。而睛明穴治疗雀目时,宜久留针,“然后速出”。雀目者,可久留十吸,然后速出。复合补泻,在治疗一些症情较重的眼病时更为强调,运用手法还须据症的寒热虚实而变,如“冷者先补后泻,复补之”。当然这方面的内容还不多。 在眼病治疗中还重视针灸药结合。包括针灸结合、灸药结合等。其中记载针灸结合的较多,如“目暗不明,针中渚,入二分,留三呼,泻五吸。灸七壮,炷如雀矢大,在手小指次指本节后间”《(千金翼方·卷二十七》)。灸药结合,可以是施灸与内服药结合,如《备急千金要方·卷第六上》提到“肝中有风热,令人眼昏暗者,当灸肝俞,及服除风汤丸散数十剂,当愈”。也可以是施灸与外用药结合,如治目卒赤痛,《医心方·卷第五》载有“捣荠菜根,以汁洗之。又方∶当灸耳轮上七壮”。
从清末至民国,随着针灸学科本身的凋蔽,眼病针灸几无进展。在民国时代的一些针灸著作,如《针灸秘授全书》、《针灸治疗实验集》等,及某些刊物如《山西医学杂志》等中,虽也有关于针灸治疗多种眼病和有关医案的记载,但无论是眼病病种与病名,还是取穴及针刺之法,均未超越前人。所以眼病针灸取得现代意义上的重大进展,实际上始于新中国成立以后。在上世纪50年代,针灸不仅被用于电光性眼炎、麦粒肿、急慢性结膜炎等外眼病的治疗,也用于青光眼、白内障、夜盲症、球后视神经炎、视神经萎缩、视网膜出血、眼重症肌无力、近视、斜视乃至麻风性眼病的治疗。不仅有个案,更多的是多病例的观察,甚至有高达90多例的大样本报道。同时,还发现了迄今仍作为治疗眼病的重要经外穴:翳明和球后。不过,当时还停留在一般的临床观察上,方法也以单一的针刺为主。自 1960年代至1980年代末,一方面是不断产生的各种针灸变革之法,如电针、水针(穴位注射)、耳针、皮肤针、头针等,以及传统的挑治、拔罐逐步应用于眼病临床,另一方面是一些行之有效的新穴不断发现,使得针灸治疗的眼病的病种迅速扩展,有些病症已积累相当数量的病例。为了验证疗效,不少的病症进行了对照研究,有的病种还通过动物实验以进一步探求治疗机理。从1990年代开始,有关针灸治疗眼和附属器官疾病的文章开始增加,据不完全统计,1996年至今的近20年间,有关文献每年虽增减不一,但一般保持在每年40-50篇左右,且呈增长之势。如2012年就达到79篇之多。这一时期,针灸治疗的对象上,逐步由常见的眼病转向难治性眼病;在临床观察上,不仅普遍采用各种现代观察指标,而且设计较为严谨,往往采用对照观察的方法,有的还进行了多中心、大样本的验证,使所得结果更为可靠。对多种难治性眼病针灸治疗机制也作了较为深入的探讨。在此基础上,一些眼病还形成了针灸治疗的规范化方案。下面将近年来针灸治疗眼病的进展特点作一简要介绍。1.扩大疾病谱由于科学技术的限制,缺乏先进的诊断手段, 古代医籍所载眼部疾病都是依据外在症状命名,有目痛、目上视、目泪出、目眩、目不明、目翳、内障、目赤、青盲、雀目、目眦痛、目盲、视歧等。在治疗上,由于刺灸方法单一,针具制作粗糙等原因,以急性的外眼疾病为主。据不完全统计,在含有针灸治疗眼病的古医籍中,目赤肿痛的文献条文达188条,而雀目的文献23条,不能远视的文献21条,青盲的文献仅15 条。以上比较客观地表明了古人针灸治疗眼病的范围不够广泛,对难治性眼病的治疗还有一定困难。现代中医眼科由于吸收了西医眼科学的诊断手段,眼病的诊断水平大大提高。与此同时,针灸治疗眼病的疾病谱较古代大大扩展,救治范围向纵深拓展。据不完全统计,从1978年至2012年,针灸治疗眼和附属器疾病的报道,有麻痹性斜视200篇、近视(青少年)188篇、眼睑炎91篇、视神经萎缩85篇、眼睑下垂56篇、弱视55篇、干眼症51篇、结膜炎48篇、青光眼36篇、睑腺炎27篇、视网膜色素变性26篇、白内障25篇、复视22篇、视疲劳和皮质盲各 18篇、脉络膜炎17篇、视网膜炎和角膜炎各13篇、色觉障碍(色盲、色弱)12篇、视神经炎7篇、年龄相关性黄斑变性7篇、玻璃体混浊6篇、视网膜血管闭塞和角膜溃疡各5篇、眼炎(急性电光性)、翼状胬肉和巩膜炎各4篇、慢性泪囊炎3篇、视网膜静脉周围炎及眼睑闭合不全各2篇、Stargardt病(青少年黄斑变性)1篇、虹膜睫状体炎1篇。从上面可以发现两种情况:一是按照现代西医眼科学对眼病划分,一般包括眼睑病、眼表病、泪器病、结膜病、角膜病、巩膜病、晶状体病、玻璃体病、青光眼、葡萄膜疾病、视网膜疾病、眼肌疾病、眼外伤以及眼神经、眼光学疾病等方面,现代针灸治疗的30余种眼病病症,已几乎涉及眼科病症的各个领域。二是现代针灸治疗的眼病病种已实现从常见的眼病向难治性眼病的转移,从眼表病的治疗向内眼病特别是眼底病进发。同时跟随现代的眼科手术的步伐,用针刺辅助治疗眼科手术后疼痛和某些后遗症或并发症。2.拓展用穴由于眼区血管丰富、结构复杂,传统经穴在眼区只有二个,而且其中承泣穴自宋代起就被列入禁针穴,睛明穴虽只作为禁灸穴,但在古人的记载中,多为浅刺。对深刺睛明、承泣穴可能出现的后果,古代医书有“伤睛致瞎”、“令人目陷”、“血灌黑睛”(《圣济总录》)、“令人目乌色”(《铜人腧穴针灸图经》)的记载。为了弥补眼病经穴的不足,古人不断增加经外穴。而经外穴中,古籍虽记载了内迎香、大骨空、小骨空、当阳、当容、胁堂、拳尖、中泉等多穴,但其中无一穴是眼区穴,至今在临床上还广泛使用的耳尖、鱼腰、太阳、鱼尾等穴,仍着重于治外眼病且是以急性者为主。穴位的局限,在一定程度上限制了眼病针灸治疗疾病谱的扩大和疗效提高。现代在这方面做了大量工作,包括以下两个方面。不断发现新穴 近60多年来,我国的眼科工作者和针灸工作者已致力于眼病新穴的探索。其中较为重要的成果如下:1950年代中期发现的翳明穴和球后穴,这二个穴位已被世界卫生组织西太平洋区确定归入48个标准经外穴之列;1960年代中期报道的眼周穴正光穴(由正光1和正光2组成),主要用于梅花针叩刺,大量临床实践证明对单纯性近视(包括部分病理性近视)有确切作用,对其他多种眼病也有一定疗效;1970年代初应用于临床的新明穴(包括新明1和新明2),经数以千计病例的观察,发现对中心性视网膜病变、原发性视神经萎缩等眼底病有明显的作用;1980年代总结出的上天柱,对内分泌突眼症有较好的疗效;另外还有上睛明、下睛明、上明等由于长期验证有效而被保留下来的眼区穴,成为一些难治性眼病特别是眼底病的效穴。上述穴位,一部分位于眼区,有一部分虽不在眼区,但通过一定手法可使针感到达眼区或附近。另外,针刺“蝶腭神经节”原是用于治疗鼻病的新发现的穴位之一,最近也发现利用其治疗干眼症有较好效果。这些发现都大大丰富了眼病治疗的穴位,提高了治疗效果,扩大了治疗的病种。扩大穴位效用 上面提到眼部具有特殊的解剖结构,因此针刺不当往往易发生意外事故。解剖提示,眼眶内血管丰富,且填充于眼眶与眼球之间的眶脂体组织较为疏松,故容易出血而又不易于排出,引起局部明显血肿或球后出血。因此,历代医家对针刺眶区穴多持谨慎态度,多用眼周穴和躯体穴。为充分发挥眼区穴的效用,又能最大程度保证患者的安全,从上世纪70年代起,我国针灸工作者和解剖工作者合作,充分利用西医解剖学的成果,对包括经穴在内的眶内穴位的解剖结构不断进行深入研究,厘定安全的针刺方向和进针深度。以古代禁针穴承泣穴为例,尸体及活体MRI研究提示,承泣穴若向外上深刺,深度超过30mm时可刺及睫状后动脉,亦不宜紧贴眶下壁行针,超过12mm即可刺及眶下血管导致针刺意外。如果承泣穴直刺进针达12mm时针尖应稍斜向后上方,同时在深度不超过25mm时,是安全的。且承泣穴针刺深度男女有一定差异。临床观察进一步提示,针刺眼区穴在治疗视神经萎缩、视网膜色素变性等多种眼底疾病时,浅刺眶区内穴位,针感较弱,且只能达眼球表面,深刺则针感较强,并能扩散到整个眼球,具有较好的治疗效果。这些工作不仅为临床眶内穴位的针刺操作提供了依据,减少了针后眶区血肿出现的几率、增加了安全性,更为重要的是提高了针灸疗效并扩大了治疗病种。除此之外,在大量临床中,还发现了一些古人没有记载,而现代发现的某些经穴新的治疗眼病的效用。如行间穴和臂臑穴,前者有明显的降低急性青光眼患者眼压的作用,后者在1950年代就发现对多种眼病有较好的治疗效果。3.丰富治法传统眼病针灸以针刺、艾灸和放血疗法为主。鉴于现代科学技术,特别现代医学对针灸学科的渗透和影响,各类变革方法如雨后春笋般不断涌现。最突出的就是电针的运用。早在19世纪,国外有人试用电针治疗黑矇症(amaurosis)时对眼球外肌麻痹却获得意外治疗效果。1956年上海《新闻日报》报道了“‘电针灸’可治愈一种失明症”。1960年代起,电针在眼病治疗中得到了越来越广泛的运用,目前已成为常规的针法之一。有人还专门观察了电针与单纯针刺在视网膜色素变性治疗上是否存在差异性,结果提示电针组疗效优于单纯针刺组。穴位注射综合了机械刺激与药物两方面作用,在起到针刺和药物双重治疗作用的同时,还延长了穴位作用的时间。我国于1958年将穴位注射用于眼病治疗。初期用于治疗外眼病为主,之后已用于多种眼病的治疗。与其他治疗方法相比,穴位注射治疗眼病更有它的独特优势,由于眼球存在血眼屏障,通过穴位给药,特别是在眼区穴位直接给药,对透过血眼屏障,提高眼内药物浓度,发挥药物作用有一定意义。目前,西医应用注射的方法进行眼内给药,其目的也在于减小血眼屏障对药物吸收的影响。耳针疗法虽兴起于法国,但源于我国,且早用于眼病治疗。元代危亦林的《世医得效方》就载有“目赤,挑耳后红筋”。现代已广泛用于各种眼病的治疗,且包括耳穴针刺、耳穴刺血、耳穴丸压、耳穴结扎等多种治疗方法。其中以方法简便、安全,且能长时间保存于穴区的耳穴丸压为常用。该法可单独应用,如治疗青少年近视,也可以和其他方法同用,以较长时间维持其疗效。皮肤针法,又称梅花针法,脱胎于明代的箸针。应用于眼病治疗是现代的一个新发展。从上世纪60年代起首先用于近视的治疗,目前已用于弱视、眼疲劳、干眼症、眼肌麻痹等多种眼病的治疗。值得一提的是,近年来还发掘整理并应用了一些在民间应用或失传已久的眼病针灸之法。如鬃针法,来之于民间,从1980年代就有文章发表于中医刊物,用于近视、白内障、玻璃体混浊等病,收到一定的效果。隔核桃壳灸,较早载于清代顾世澄之《疡医大全》,用于外科疮疡。现代针灸工作者不仅在方法上作了较大改进,而且应用范围也和古代不同,主要用于眼病治疗,包括近视、白内障和结膜炎等。且均有较大数量的样本观察。4.客观验证眼病针灸的实际治疗效果的评价,在古代主要依据前代文献记载和医家个体经验。进入到现代之后,为了验证针灸对各类眼病的确切效果,大概经过以下三个阶段。早期,主要是从上世纪50年代开始,采用扩大样本的方式来证实治疗效果。其中有的为验证病症的疗效,如针刺治疗视网膜出血1次报道达91例。也有的用于观察穴位适用范围,如对当时新发现的经外穴球后进行了122例(201眼)不同眼病病人的治疗效果观察。这种情况持续至1970年代, 期间对不少眼病如近视、中心性视网膜病变进行了千例以上的观察,并获得了一些带有某种规律的结论。中期,自1980年代起,随着针灸医学现代化和国际化步伐的加速,选择先进的相关指标,通过设计严谨的对照比较,进行更深入和客观的临床研究,逐渐成为针灸界的共识,也是针灸治疗眼病广泛开展的一项工作。如对干眼症患者,以泪液流量、泪膜破裂时间及角膜荧光素染色、泪液黏蛋白 5AC的表达量、雌二醇和睾酮等作为检测指标,比较了针刺与电针之间的疗效差异。又如对青光眼患者,分别观察了针刺即时效应、治疗40分钟前后眼压及血压的变化、对24小时眼压昼夜波动的影响。另外,诸如通过多焦图形视网膜电图观察针刺对视网膜神经节细胞功能的影响;用视力、视野、暗适应、视网膜电流图和甲皱微循环等指标观察针刺对视网膜色素变性的治疗作用;比较针刺前、中、后视觉诱发电位的变化,探讨针刺治疗视神经萎缩的机理等等。都能客观地、严格地肯定其疗效。近期,从本世纪开始,循证医学的研究方法引入了针灸临床研究。它强调大样本、多中心、随机和盲法等原则,是目前较为公认的获取科学证据的可靠方法。目前,在针灸临床研究中已逐步推广,在眼病针灸中同样得以重视。经对2006年至2012年间的针灸治疗近视和眼肌麻痹2种病症的文献分析发现:在共59篇针灸治近视的临床研究文献中,采用临床随机对照试验(RCT)的为6篇,占10.17%;在共87篇针灸治疗眼肌麻痹的临床研究文献中,采用随机对照试验(RCT)的为8篇,占9.20%。虽然,高质量的研究文章的占有率还不够高,但已经有了可喜的开端。在此基础上,还开始对一些病已有的随机对照试验证据进行系统评价,为临床合理有效治疗该病提供循证医学的依据。如对针灸治疗干眼的文献进行系统评价,目的是评价针灸治疗干眼的临床疗效及安全性。纳入研究的RCT文献共8篇,低质量7篇,中等质量1篇。Meta分析结果显示,针灸或针灸结合人工泪液与人工泪液组比较,对泪液基础分泌量和泪膜破裂时间影响的疗效差异有统计学意义,针灸或针灸结合人工泪液优于人工泪液治疗。表明相对于人工泪液,针灸或针灸结合人工泪液治疗干眼在改善临床症状、增加泪液分泌量及泪膜稳定性方面有一定优势;但仍需高质量的随机对照试验来进一步确定针灸治疗干眼的疗效。只是这类工作尚属于起步阶段。5.探索机理由于现代科学技术的发展,针灸医学得到大量高新科技成果的支撑,借助新科技手段,从生理学、生物化学、免疫学、生物物理学等各个角度,通过实验研究对机理进行分析、综合、探索。到目前为止,在眼病针灸研究中取得了一些成就。以青光眼为例,通过动物实验观察到:针刺对急性闭角型青光眼的“临床前期”眼房水流量(F值)的影响显著;在高眼压状态下针刺治疗可以降低眼压,同时使血浆中β-内啡肽浓度升高,针刺降眼压的机理可能和血浆β-内啡肽浓度升高有关;针刺能保护高眼压损害的视神经,机理主要表现为减轻视网膜结构损伤,减少视网膜神经节细胞的凋亡;针刺能改善视网膜微循环,减轻视网膜超微结构损伤,并促进轴浆传输神经营养因子阻滞的恢复,从而使濒临变性、死亡的轴突得到最大限度的恢复,增加视网膜节细胞数和视神经纤维面积、视神经纤维占视神经的百分比,起到保护视神经的作用,阻止视功能在眼压控制后继续受损;针刺能明显促进高眼压状态后视网膜谷氨酸的清除,降低兴奋性谷氨酸诱发的细胞内钙离子过载,以保护视网膜神经节细胞;针刺在降低视网膜谷氨酸含量的同时,使细胞内NO的合成减少,从而减轻NO作为自由基对邻近细胞的直接毒性作用,保护神经节细胞;针刺能上调青光眼模型兔视网膜抗凋亡基因和神经营养因子的表达,从而阻止神经的逆行性或顺行性溃变, 降低细胞凋亡率,保护神经元免于死亡。我们的一项针刺对MNU诱导的实验性大鼠视网膜变性的感光细胞形态学变化影响的观察实验也发现,针刺能够部分抑制MNU对感光细胞引起的损伤,但是并不能完全阻止感光细胞以及相连的下一级神经元的变化,而针刺保护感光细胞损伤的机理之一可能与针刺抑制感光细胞凋亡有关。
金元时期是我国医学史上一个重要时期,由于南北对峙,战争频仍,反而造就了群星闪耀、流派纷呈、学术不断创新的医学新局面。眼科专著《秘传眼科龙木论》、《银海精微》等也成书于这一时期。眼病的针灸治疗有了新的开拓,具体表现如下。1.眼病用穴的开拓 首先是注重特定穴的运用。《针经指南》提倡八脉交会穴运用于眼病,如临泣穴主治赤眼并冷泪、眼目肿痛,外关穴主治眉棱中痛、迎风泪出、赤目疼痛、眼肿、目翳或隐涩,后溪主治眼赤肿、冲风泪下,申脉主治目赤肿痛、眉棱痛等。《子午流注针经》中则介绍五腧穴在眼病中的应用,如足少阳胆之经之荥前谷、胆之原穴丘墟治疗目生翳膜。其次是经外奇穴的不断发现。继唐宋时期发现的有穴名的用于眼病的当容、当阳、前关(太阳)、拳尖四个经外奇穴之后,金元时期又有增加,如鱼尾、大骨空、小骨空等穴。更重要的是经外奇穴开始在临床广泛应用,如《扁鹊神应针灸玉龙经·一百二十穴玉龙歌》记载:“眼睛红肿痛难熬,怕日羞明心目焦;但刺睛明鱼尾穴,太阳出血病全消……鱼尾:即瞳子髎,在目上眉外尖。针一分,沿皮向内透鱼腰,泻”;“风眩烂眼可怜人,泪出汪汪实苦辛,大小骨空真妙穴,灸之七壮病除根。大骨空:在手大拇指第二节尖上。灸七壮。小骨空:在手小指第二节尖上。灸七壮,禁针。”正是这些具体生动的描述,对经外奇穴在眼病中的应用起到了进一步的推动作用。 2.眼病针法的开拓 在唐宋时期,灸法治疗成为主流,到金元时期,煤炼铁技术的普及促进了针具的革新,针刺之法得以受到重视。表现在眼病治疗上,最为突出的是放血疗法的广泛应用。金元四大家之一的张从正力主攻下,眼疾多以火热立论,其在《儒门事亲·目疾头风出血最急说》中指出:“岂知目不因火则不病。何以言之?气轮变赤,火乘肺也;肉轮赤肿,火乘脾也;黑水神光被翳,火乘肝与肾也;赤脉贯目,火自甚也。能治火者,一句可了。”所以倡用刺血泻热之法,如“人年四十、五十,不问男女,目暴赤肿,隐涩难开者,以三棱针刺前顶百会穴,出血大妙”。但在刺络泻具体操作上则须遵照以下各点:(1)据十二经脉气血多少而定。血多之经刺之,能祛邪而不伤血;血少之经刺之,则使血受损而正不足,有助长邪气之虞。“夫目之内眦,太阳经之所起,血多气少;目 之锐眦,少阳经也,血少气多;目之上纲,太阳经也,亦血多气少;目之下纲,阳明经也,血气俱多。然阳 明经起于目两傍,交鼻頞之中,与太阳、少阳俱会于目,惟足厥阴肝经连于目系而已。故血太过者,太阳阳明之实也;血不及者,厥阴之虚也。故血出者宜太阳、阳明,盖此二经血多故也。少阳一经不宜出血,血少故也。刺太阳、阳明出血,则目愈明;刺少阳出血,则目愈昏。要知无使太过不及,以血养目而已 。”(《儒门事亲·目疾头风出血最急说》)(2)据病情虚实而定:《儒门事亲》根据《内经》“血实者宜决之”,“虚者补之,实者泻之”的原则,有的不宜出血。“如雀目不能夜视及内障,暴怒大忧之所致也。皆肝主目,血少,禁出血,止宜补肝养肾。”(《儒门事亲·目疾头风出血最急说》)有的则要求泻血部位多,出血量大。如张氏自己曾患“目赤肿翳”,医者在其“上星至百会,速以针刺四、五十刺;攒竹穴、 丝竹空穴上兼眉际一十刺;反鼻两孔内,以草茎弹之出血。三处出血如泉,约二升许”(《儒门事亲·卷一》)。(3)刺血工具据部位而不同。当时应用最多的泻血工具为三棱针,用于全身经穴或经外奇穴,也包括某些病灶区。“治目眶岁久赤烂,俗呼为赤瞎是也,当以三棱针刺目眶外,以泻湿热。”(《兰室秘藏·卷上》)其二是草本植物,如秆草、芦叶和竹叶等,或截段,或作卷刺之。多用于鼻腔内黏膜等皮肤菲薄的部位。如“凡两目暴赤痛者,肿不止,睛胀胬肉,结成翳膜,速宜用秆草,左右鼻窍内弹之,出血立愈”(《儒门事亲·卷十一》)。其三是某些有一定刺激性的药物。如“夫目暴赤肿痛,不能开者,以清金散鼻内搐之,鼻内出血更捷”(《儒门事亲·卷四》)。除刺血法外,火针法也开始用于治疗眼病。见于《秘传眼科龙木论·卷之五》,主要是用于外障病。如“眼痛如针刺外障”病,“……宜服泻心汤,后服补肝散,兼镰洗出血,火针太阳穴立效”。又如“眼痒极难忍外”病,“……切宜镰洗出瘀血。火针针阳白太阳二穴。后服乌蛇汤、还睛散、马兜铃丸即瘥。”
眼病针灸,既是中医眼科学的一个要组成部分,也是现代针灸医学正在形成之中的一个分支学科。眼病针灸作为祖国医学的一部分,经历了数千年的发展,为中华民族的健康作出了重要贡献。本文在搜集整理大量文献的基础上,对眼病针灸的发展作一简要概述。秦汉两晋时期我国古代对眼病的认识可追溯到上古时期,如早在河南安阳殷墟出土的商期武丁时代的甲骨文中所记载的20余种疾病,其中就有“疾目”一项。这是目前所知关于眼病的最早文字记载。至春秋时期,《诗经》和《书经》等又有目盲的记载,并根据其症状不同,分别采用“瞽”、“蒙”、“瞍”等词加以区分。在我国现存最早的、距今约2300 年的针灸医学文献《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》中,开始有关于眼与经脉的关系和灸所属经脉治疗多种眼病的记载。在二部《脉灸经》中,涉及到眼的经脉有足泰(太)阳脉、足少阳脉、臂泰(太)阳脉等,如,“足少阳小(脉):……出目外渍(眦)。”所治眼病包括目痛、目外渍(眦)痛、目黄等,且多可灸所属经脉进行治疗,如目外渍(眦)痛,可“久(灸)少阳(脉)”。1.《黄帝内经》奠定了眼病针灸理论基础主要表现在以下二个方面。其一,强调眼的解剖生理与经络相关。首先指出:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为之精。”在与十二经脉的联系上,《灵枢·经脉》指出“心手少阴之脉…… 其支者,系目系”,“小肠手太阳之脉,…… 其支者,……至目锐眦;……其支者,至目内眦”,“膀胱足太阳之脉,起于目内眦”,“三焦手少阳之脉,其支 者,……至目锐眦”,“胆足少阳之脉,起于目锐眦。其支者……至目锐眦后”,“肝足厥阴之脉,……连目系”。《素问·骨空论》中描述了眼与任、督二脉的联系,“督脉者……其少腹直上者……上系两目之下中央”,“任脉者……上颐循面入目”。在眼和十二经别的联系中,《灵枢·经别》说:“足少阳之正,…… 系目系,合少阳于外眦也”,“足阳明之 正……还系目系……”“手太阳之正,……合目内 眦”。在眼与十二经筋的联系中,《灵枢·经筋》载“足太阳之筋……其支者,为目上纲”,““足少阳之筋……支者,结于目眦为外维”,“足阳明之筋……阳明为目下纲”,“手太阳之筋……上属目外眦”。其次,在提到眼与脏腑的关系时,也强调了经络的充养和维系作用,如《灵枢·大惑论》说:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精,……裹撷筋骨血气 之精而与脉并为系,上属于脑。”其二,开针刺治疗眼病之先河。《内经》中虽然涉及眼病治疗的内容不多,但用的方法均为针刺。如《灵枢·热病》说:“目中赤痛,从内眦始,取之阴 跷。”有的还强调了具体的部位和针刺方法。《素问·缪刺论》说:“邪客于足阳跷之脉,令人目痛从内 眦始。刺外踝之下半寸所各二痏,左刺右,右刺左,如行十里顷而已。”并开始注意到针刺手法的应用:“目眩头倾,补足外踝下,留之。”(《灵枢·口问》)另外,《内经》中已注意到眼病针刺的禁忌:“刺面,中 溜脉,不幸为盲。”《素问·刺禁论篇》)这里所提的“溜脉”,一般指与眼相关的经脉。2.《针灸甲乙经》奠定了眼病针灸的临床基础《针灸甲乙经》是我国医学史上第一部总结性的针灸学专著,是晋代皇甫谧汇集《素问》、《针经》及《明堂孔穴针灸治要》三书编撰而成的。眼病针灸也是其内容之一,专设“足太阳阳明手少阳脉动发目病”一节,在继承《内经》理论基础的前提下特别在临床上较上有大发展。表现在以下几方面。增加眼病针灸治疗病症《内经》所载眼部病名有目赤、目痛、目眦疡、目下肿、目不目盲、视歧等多种。但用针灸治疗的病种只有有目赤、目痛、目眩三种,而《针灸甲乙经》则又增加了青肓、泪出、目中白翳、白膜覆珠、睊目(斜视)、 目(视物不清)、目瞑、夜盲、目瞤动、远视不明等10余种病症的针灸治疗。这些病症在很大程度上囊括了后世针灸治疗的传统眼病病种。提出眼病取穴组方《内经》中眼病针灸的取穴均无穴名,具体部位也多不明确。《针灸甲乙经》中均有明确的主治穴名,以头面部为主,也用肢体穴,如偏历、解溪等。在组方上,多为单穴方,也有多穴方。如“目中痛不能视,上星主之,先取譩譆, 后取天牖、风池”(《针灸甲乙经·卷之十二》)。在治疗上,以一方治一病为主,也有一方治多病,如“目不明,恶风,目泪出,憎寒,目痛、目眩、内眦赤痛,目无所见,眦痒痛,淫肤白翳。睛明主之”(《针灸甲乙经·卷之十二》)。总结眼病刺灸技法 一是须因病制宜选用针灸之法。《针灸甲乙经》中强调,因眼病症候各异,在应用刺灸时要分清病症或穴位而施。有的仅用针法,如“承泣……,刺入三分,不可灸”。有的则只用灸法,如“目,目 ,少气,灸手五里,左取右,右取左”。有的则须针灸并用,“睛明,……刺入六分,留六呼,灸三壮。”二是在刺灸时开始强调针刺的深度、留针时间,灸法时强调施灸壮数等,除上面提到的外,还有如“丝竹空,……刺入三分,留三呼”等等。记载眼病用穴禁忌在《内经》提及的针刺与眼相关经脉不当致盲的基础上。《针灸甲乙经》进一步提出专门针对眼病针灸的禁忌穴位。或禁针,如“神庭,…… 禁不可刺,令人癫疾,目失精,灸三壮”。或禁灸,如“丝竹空,……不宜灸,灸之不幸令人目小及盲”。另外还有承光、承泣等。当然在现代这些穴位早已解禁了。但值得一提的是,眼部由于其解剖部位的特殊性,谨慎操作至今仍然是对每个临床针灸工作者的基本要求。在这一时期,一些非医学文献中也有针灸治疗眼病的记载。如《梁书·鄱阳王恢传》载:“后又有目疾,久废视瞻,有北渡道人慧龙下针,豁然开朗。”值得一提的是,当时还记载了运用金针拨障术治疗白内障。如《晋书·景帝·纪》载:“当眼中央珠子乃有其障……宜用金蓖决,一针之后,豁若开云而见白日。”虽和针剌有别,但也属中医眼科外治的手段,这一技术曾对后世产生重大的影响。从先秦直至两晋,是我国针灸眼病治疗历史上的起步时期,其总的特征是:⑴对眼的解剖生理特别是与经络的关系做了详细的描述;⑵对眼病针灸主治病症、用穴组方(主要为单穴方)、刺灸之法及部分穴位的刺灸宜忌都作了初步总结。为后世眼病针灸的发展奠定了重要基础。
2008年6月,我由单位外派,在泰国华侨报德善堂华侨中医院针灸工作整整一年,这是我在国外首次长期行医的经历,现在仍时常钩起我绵长的回味。之一,源远流长 泰国华裔众多,据说在曼谷华裔的比例大概是十居其一,许多政府高官如前总理塔信、沙玛、直至当今泰皇都有中国血统。当然随着华人移居泰国,中医药也就流传至了泰国,溶入到民间的医疗保健生活中。漫步唐人街,处处可见红枣,银杏,莲子,枸杞子、黄豆、黑豆、赤豆、菊花等药食同源之品。鱼肚到处都是,大大小小的饭店和一些饮食摊头都有鱼肚猪血笋丝汤买,泰国人认为它有滋阴养血补肾的功效,尤其是产妇必吃。红枣银杏羹也是泰人喜欢的甜品。燕窝、野生灵芝、虫草等都是贵族们喜爱的补品。曲折的过去 其实早在104年以前即光绪甲辰年,泰国就建立了她的第一个中医院----泰京天华慈善医院,地点在曼谷的唐人街,设有门诊及留医2部,免费给患者提供中草药及针灸治疗服务。1925年暹罗中医联合总会成立,1931年正式注册,1931年4月24日获准成立。中医药在泰国深受人民大众的喜爱,但其发展却历经曲折。从1936年以后,在卫生部所颁发的医生执业条例中,就把中医并入泰国古医之列,来限制中医的执业资格。也就是说中医执业必须通过考核获得泰国古医执照,以泰中医结合的方式来行医。1958年沙立元帅总理执政时,阻止中药进口。六十年代以后,其执业考核制度更加严格,加之语言文字的障碍,中医能通过泰医考试者寥寥无几,加之战后泰国当局禁止华语及华校的发展,使第二第三代华裔懂中文的不多,继承和学习中医更加艰难。直到1975年中泰建交,中医药在泰国才迎来了希望的曙光。翻开新篇章 近年来,在两国政府及当地有远见卓识的人士的推动下,两国在中医药传统医学领域的合作开启了新篇章。1997年5月29日,中泰两国卫生部在北京签署了《泰王国卫生部和中华人民共和国卫生部卫生医学科学和药品领域合作谅解备忘录》,奠定了两国医、科的合法交流。1999年4月22日泰王国副总理兼卫生部部长功﹒塔拍蘭诗率代表团到北京参加第二届中泰医药合作委员会常年会议,前中国卫生部部长张文康与会接待,签署两国医药合作协议,此会奠定了中医在泰合法化的基础。2000年,2001年分别在北京及曼谷召开了中泰医学合作联席会议。2000年7月1日泰国卫生部颁布了《中医合法化的执行条例》,宣布中医在泰国合法化。同年,中泰两国卫生部共同合作,在泰国华侨报德善堂支持协助下,泰中医学发展中心成立,主要从事研究和提供泰、中医学服务,意在支持泰国成为东南亚地区最先进的中医学枢纽,使泰国成为东南亚地区中医药发展的龙头。2001年1月9日,泰国中医第一期执业准证在曼谷华侨医院颁发,由当时的泰王国副总理兼卫生部部长功﹒塔拍蘭诗、卫生部次长蒙空﹒纳宋卡亲自签署和颁发,共11人获得,发证第二天,泰华各报都在重要版面报道这一消息,中国中央电视台也把这一喜讯向全中国、全世界播放。 目前,中医药在泰国的推广、普及以及开展与中国等国家、地区的医学交流是由泰国卫生部泰医和替代医学发展厅(Department for Development of Thai Traditional & Alternative Medicine)下设的泰中医学交流中心负责;中医诊所、中医师执业审查均须接受卫生部医疗服务厅的监管、考核;泰国卫生部专门成立的“行医执照管理委员会”负责中医师资格考试认证。中医师证书有效期两年,期满经考核后再续。泰国中医总会、泰国中医药学会、泰京联华药业工会是全泰开展中医、中医药经营及民间交往活动的行业组织,在当地较有影响,是全泰开展中医、中医药经营及民间交往活动的行业组织之一。泰国中医药学会成立于2002年3月17日。泰国中医总会即暹罗中医联合总会,1940年更名为泰国中医总会。 泰国卫生部对中医师资格、条件、申请、注册、要求及管理做了明确的规定[1]:(一)中医师:以中医、中药学的知识对人类疾病诊断、治疗以及预防疾病的各种措施和对人体康复达到稳定水平的各种行为,都是以中医学的知识和方法进行的。凡是以中医祖传的治疗方法,并进行改革发展相传至今的中医工作者或在国外的中医药大专院校学习的本科5年制以上者,并经卫生部审核证实的本科中医师。(二)关于中医师证书的审核办法、资格、条件要求:1)凡是泰国籍或已取得合法在泰国居留不低于3年以上者,同时具备在国外中医药大专院校,学习不低于5年期限者,通过对中医知识与中医医德的合格审考者,并有该国发给的中医师毕业证书。2)凡是泰国卫生部聘请的中医专家顾问者。泰国卫生部承认中国现有32所大专院校开设的中医药专业本科毕业文凭。泰国政府不允许国外的中医专家到泰国从事医疗工作,但是允许外国中医专家与泰国的大学合作,到泰国讲学或从事学术交流活动,也未明确禁止他们在大学内部机构从事临床诊治活动。 说到中医药在泰王的发展,有3个人需要特别提及:前泰国副总理兼卫生部部长功﹒塔拍蘭诗和前“泰医和替代医学发展厅”的负责人陈仰和教授,作为泰国政府对中医药的管理者,他们为中医药在泰国的立法、提升中医药的地位、促进中医药的发展做出了极大的贡献;第三位就是程子诚医师, 1996年承中泰两国卫生部关于中医药交流的协议从上海来到曼谷,在曼谷从事临床和教学工作13年,76岁高龄方才回国,泰国人把他称之为“针灸王”,华侨中医院针灸这块金招牌就是他树立的,为针灸在泰国影响的壮大功不可没。充满希望的前景 泰国政府对中医药在泰国的存在、发展寄予很大的期望并予鼓励、支持,明确要设法将泰古医、中医和西医加以结合,以三结合的政策来为广大人民服务[2],也鼓励西学中的医师开设针灸治疗室。在政府,相关机构及泰中两国相关人士及医生的共同努力下,中医药在泰国发展迅猛,针灸诊所、医院针灸诊室犹如雨后春笋般出现。据不完全统计,在曼谷,私人诊所、医院等机构从事针灸治疗的不下千家,但存在问题不少:1)中医药虽然合法化,但地位仍然低下,中医针灸不能独立挂牌经营,必须设在泰医医疗机构内。2) 针灸在泰国应用广泛,也有一些顶尖级人物,但针灸医生的水平普遍不高。目前在泰国从事中医及针灸行业的医生,很少一部分受过正规中医教育,卫生部西学中短训班出来的占大半壁江山。他们经过短短13周的培训即开始独立针灸行医,其水平可想而知。多只知用针,不知辨病、辩证,不能正真理解中医针灸。3)对中医针灸的认识存在误区:一方面是把针灸神化了:泰国华人众多,随着祖国的日益强大,中国文化对泰国的影响也越来越大,加之泰国本身医疗体制和医疗水平的限制,及一些不实宣传,使得针灸疗效被过分夸大,而绝大多数的泰国人对针灸常识一点都不了解。笔者在泰国一个很有影响力的电视台做现场采访时,记者居然问我“据说接受针灸治疗就可以不用开刀吃药打针啦,是不是?”她的这个观点是很有代表性的。另一方面又把针灸简单化了:泰国的西医只要参加卫生部西学中培训班,即可开设针灸诊室或诊所。笔者接触过一些学员,他们非常自豪地告诉我,短训班还没结束,他们就在医院开设针灸诊室了。而笔者带培训班学员下临床实习时,在某府府级医院针灸诊室内,看到的则是短训班毕业的学员给病人进行着极不规范的针灸治疗。 中医针灸在泰国虽然存在不少问题,但我们祖国的传统医学这块瑰宝生命力强大,为泰国人民的健康做出了极大的贡献。在中泰两国政府的大力支持,有着优秀的中医针灸医师及老师们努力奉献,有着泰国西医们对针灸中医的痴迷,及泰国人民对针灸的厚望,中医针灸一定能在泰国生根开花,硕果累累。 之二、泰国的中医机构华侨报德善堂---泰国中医的摇篮 中医药在泰国发展的每一步都离不开华侨报德善堂这个慈善机构,可以说泰国的中医药是在他的摇篮里哺育起来的:泰中医学发展中心是在泰国华侨报德善堂支持协助下成立,最具规模的泰国中医院及泰国成立最早最大的中医学院都属于华侨报德善堂,泰国中医第一期执业准证是在报德善堂华侨医院颁发的……。 报德善堂是泰国侨社最大的慈善机构,有将近100年的历史, 早期从事殓尸收骸这个善事,当时有大批华人航海渡洋到泰国谋生,不少人客死他乡,报德善堂就把这些无人认领的尸骸收殓起来,集中火化,每年一次,每年大概要处理尸体一至三千具。1936起建立董监事制,蚁光炎先生为第一任董事长。在他的领导之下,善堂把慈善工作扩展到救济难侨、救灾抚恤,并开办了助产卫生学校及华侨救护医院,当时的华侨救护医院条件简陋,只有一名医生和2个护士,10张病床。在第二任董事长郑午楼主事期间,华侨救护医院发展成了高达二十二层(楼顶有两座直升机停机场)的现代化综合性医院--华侨医院。医院有病床700多张,科室齐全,每年还派出医疗队到偏远山区农村为病人免费诊病治疗。助产卫生学校则扩展为一所现代化综合性大学--华侨崇圣大学,这是海外华侨华人集资兴建的第一所私立高等学府。华侨崇圣大学建校之初,董事长郑午楼博士率先解囊斥资泰币1亿铢,在他的号召和带领下,各界华侨是热烈响应。大学自筹建以来,也一直受到泰皇的关心,1992年泰皇亲赐泰文校名,1994年亲临主持揭幕大典。崇圣大学是经泰国大学部批准的,占地140莱,成立之初共设有护理学院、社会福利学院、人文学院、企业管理学院、理工学院、药理学院、医学技术学院、物理治疗学院,公共卫生及环保学院,研究生学院,共十个学院,2004年开办了第十一个学院--中医学院,这是泰国首个中医学高等教育学院。华侨中医院则是华侨报德善堂为庆祝中泰建交20周年,在泰国卫生部的支持下,于1995年7月5日成立的。报德善堂为了推动泰中文化的不断融合,促进泰中两族的和谐相处,还建立了华文师范学院,专门为泰国培训华文师资。 报德善堂在泰国声望及威望极高。她拥有政府特批的无线电台,无线电网络遍及全泰,可及时动态报告,有90多个服务站,曼谷随处可见善堂的救急车,不管哪里发生天灾人祸,善堂的救急车总是第一时间赶到。1995年报德善堂还设立了“资助意外负伤者抢救费用资金”,凡由该堂抢救入院的伤员,如找不到亲属负责,该基金负责入院头三天的首期医疗费。 泰国的华文报纸上经常可见到善堂董事长们的率队访贫问苦活动,探望养老院老人、孤儿院儿童及监犯,对贫苦学生赠送文具用品、提供奖助学金,支持社会各项重大公益活动等报道。 当然泰国除报德善堂这个最大的慈善机构外,还有许多华人办的慈善机构,捐款捐物,热衷于各种善事。在泰国的华人,经过艰苦的创业,事业有成时,都不忘回馈社会,这大概也是华人能融入泰国这个社会,得到认同,受到尊崇的一个原因吧。 我所工作过的华侨中医院现任院长是报德善堂第一任董事长蚁光炎先生(蚁光炎先生是泰国著名的侨领,为日本人所谋害,英年早逝。)的儿子,已年逾古稀,有庞大的家族产业需要打理,每每放弃周末休息时间,来医院调查研究,和医生共同商讨强院大计,一心策划着如何继续做大做强华侨中医院。要知道他做院长完全是义务的,不拿一分钱的薪水。这真是海外华侨们浓浓的中医情啊!泰国的中医医疗机构 中医在泰国主要是以私人诊所形式存在,也有些药店设有坐堂中医师,如同仁堂与当地合资的药店。目前泰国有两所中医医院,一些综合性医院也陆续开设了针灸治疗室。泰国现有的两所中医院是: 报德善堂华侨中医院和泰京天华慈善医院。泰国医院分为国立、私营和慈善三种,这两所医院都属于慈善医院。 华侨中医院1995刚成立时规模很小,附设于华侨医院中,主要是聘请中国医生来泰为广大民众服务,同时协助卫生部培养有关医务人员。其成立当年为总干事白明坤进行过针麻前列腺手术,这是华侨医院第一次用针麻开刀。一位亲身经历医院成长过程的人士感慨地说:“发展速度实在是太惊人了,远远超乎预期!”。2000年7月1日,报德善堂为庆祝中泰建交25周年及善堂成立90周年,举行华侨中医院新大楼奠基典礼,当时的泰国副总理兼卫生部部长功﹒塔拍蘭诗、中国卫生部部长张文康、中国驻泰国大使傅学章和该堂董事长郑午楼共同主持奠基仪式。现在的华侨中医院是一幢独立的7层楼高的仿古中式建筑。医院设有针灸科、推拿科、中医骨伤科、中医内科,中医肿瘤科、中医妇科、中医皮肤科、中医肾脏科等,并有品种齐全、设备先进的中草药房。院内驻诊的中医师有泰国本土的和聘自中国的,泰国本土中医师有祖传的、60年代在中国进行过正规科班学习的和在中国医院进行过短期学习的。中医院与上海中医药大学附属龙华医院及天津中医药大学第一附属医院有长期的合作关系。医院内部干净整齐,诊室宽敞明亮。初诊患者要经过分诊、挂号、量血压、测体重等流程。病历由医院统一保管,就诊时由工作人员送到各个诊室,看完病再至付费处付款。针灸诊室的床单一般每日一换,枕巾是每人一换,地板及窗户天天做清洁,许多患者都是脱鞋进入诊室,护士把患者领至治疗床位,并协助病人做好治疗前准备。护士的服务周到体贴,看不见红脸和争执的场景。候诊处有电视机,杂志,桶装水及一次性纸杯。泰国华侨中医院是目前泰国国内规模最大、最有影响力、就医门诊量最大的泰中医疗机构,每天要接待大批患者,其中以接受针灸治疗的患者最为多。泰国华侨中医院1995-2008病人接受治疗的统计数据为:45%是针灸,35%为中药,20%是推拿。病种与国内相仿,还有许多重症及疑难病,西医治疗无效,转而求助中医的。 泰京天华慈善医院这个泰国历史最悠久的中医医院的中医及针灸门诊只是4、5间小小的简易诊室,条件远不能和华侨中医院相比。 泰国目前尚未开设中草药培训班,而获得针灸使用资格非常容易,西医在接受针灸短训班培训后,即可在医院内开设针灸治疗诊室,泰国政府部门也积极鼓励公立医院内部开设针灸诊室。笔者去过佛统府和碧武里府的医院(泰国的府相当于中国的省,府医院也就相当于省级医院),佛统府医院的院长是一位骨科医生,参加过针灸培训,对针灸颇有兴趣,该医院设有独立的针灸科,有近30张针灸治疗床。碧武里府医院也有专门的针灸治疗室,十多张床,就诊患者人数都不少。 泰国5星级私人医院如曼谷医院也有针灸治疗室,它的就诊条件非常好,前来就诊的患者要换就诊服,一人一诊室,床单都是一次性纸质的。就在笔者回国之前,见泰国华文报纸《世界日报》(2009年6月5日)刊登一则消息:泰国卫生部助理部长玛匿6月4日在暖武里府第三世皇医院,主持中医针灸治疗中心大楼揭幕礼,并表示卫生部下属医院从2005年推出针灸治疗后,每年接受针灸治疗的人数以40%速度递增,国内还有40%的医院都希望增设针灸门诊来满足病患的需求。泰国的中医教育机构 泰国几年前已经开始进行自己的中医人才培养工作。泰国现有两所中医学院:华侨崇圣大学中医学院,啦嚓帕庄甲盛大学替代医学院。泰国华侨崇圣大学中医学院,是泰国首个中医学高等教育学院,与上海中医药大学合作,本科学制6年,毕业后发给学士学位,上海中医药大学在毕业证书上加盖校章,毕业生可凭此证书考中医执照。授课老师基本来自中国,第六年在中国实习。2010年泰国将有第一批本土培养成的中医医生。该学院设在华侨崇圣大学一幢名叫“姚丹州纪念馆”的四层小楼内。边上还有一个中国式园林。校园内有一个针灸治疗室。大学图书馆内附有一个资料较为齐全的中医图书馆。华侨中医院为其在泰国的主要临床实习基地。 泰国啦嚓帕庄甲盛大学与厦门大学医学院联合开办的替代医学院,比华侨崇圣大学中医学院建院晚一年。采用厦门大学医学院的教学课程,还和辽宁中医药大学、云南中医药大学及广西中医药大学签署了中医药课程的合同。本科学制5年。其现在规模比华侨崇圣大学中医学院小得多,是在一个大楼的四个层面中,教室、行政及2个针灸诊室都聚积其中,还附有一个小小的中医图书室。 泰国一些综合性大学也积极与中国合作成立中医系,如泰国最大的综合性大学西玛隆大学和北京中医药大学合作,开设中医系。泰国清莱皇太后大学和云南中医学院也就培养中医人才达成协议。 泰国卫生部还举办西学中短期针灸培训班,专门培训泰国的西医。从1998年开始,每年大约培养3批,每批学习13周,卫生部与上海中医药大学合作培训2批,泰国陆军司和天津中医药大学联合培养1批。以后还将开展中医药和推拿的培训。 泰国有2份专门的中医杂志: 1.《泰国中医药》创刊号于2002年12月1日出版。主管单位是泰国卫生部泰中医学交流中心。主办单位是泰国中医药学会。2.《泰中医药学报》创刊号于2004年3月17日出版。主管单位是泰国卫生部泰中医学交流中心。主办单位是泰国中医总会。 之三、我在泰国针灸和谐的医患关系 让我们所有在泰国华侨中医院工作过的医生觉得最温馨和留恋的就是泰国的医患关系,在那里感受到了医生这个职业的神圣和患者的信赖。泰国华侨中医院接受针灸治疗的病人很多,针灸医生每天平均工作量至少都在40人次以上,60-70人次/天亦属正常,最多的医生一个上午就要接诊120-130人次。病人往往要排队等候很长时间,候诊厅里,病人及家属们安静的看着电视,听不到患者大声喧哗的声音和急躁的抱怨声,看见医生们忙碌疲惫的样子,都含着歉意对护士们说“毛,内嘛!”,也就是医生很累的意思。 我所接诊的患者,从平民百姓、巨贾富商、政府要员到皇室成员,所有的人见到医生均恭恭敬敬双手合十,放在胸前,问候一句“萨瓦第!”(您好!),没有人会想到要对医生摆臭架子、耍大腕或者就治疗费用讨价还价,把医院当作小菜场或把医生当作服务生。病人们都是轻声慢语的叙述出自己的病情,把自己完全交托给了医生,让人非常感动。 在泰国,患者们到公立医院看病只需付30株,虽然价格便宜,但得不到及时治疗,要排队预约等候漫长的时间,私立医院软硬件都好,当然价格也不菲,主要是针对老外及富豪。慈善医院也能随来随看,价格介于公立和私立医院之间,要自费。如华侨中医院针灸一次的费用相当于人民币70-80元,对于泰国的平民阶层来说这也是一个不小的数目,但就是这些患者,来就诊的时候常常会拎一小小袋水果或点心送给医生,当然因为饮食习惯等原因,这些东西我们基本上都送给护士们,但心里是暖呼呼的。有些病人因经济原因要中断治疗,会老老实实的对我们说“医生,我现在没钱了,有了钱我再来治疗。”。医院是看完病后由病人自己去一楼付费处交费,有时到下午3点付费处还排着长长的队,但至少我没有碰到过赖账的。中医院的医生们每周三早上6点轮流去是乐园公园为晨练的人们义诊,每次都有不知名的咨询者送上豆浆点心。患者尊重医生,医院对病人也很负责。在泰国时经历过一次意外事件:一位中风偏瘫的患者在就诊床上候诊时,因家人有事暂时离开了,护士们又在忙着照顾其他的患者,该病人从床上滚落下来,额头撞在了相邻床位的床脚上,头上起了个鸭蛋大的血肿包,压迫止血无效,因其有过脑出血开颅术史,额头有一个3X3cm的凹陷,医院护士长立即将其送往华侨医院急诊观察室,冰帽加压后,血肿很快缩小了,怕有不测,又留院观察2天。患者从床上摔下来,如果没有意外,按理说也算不上是什么大事,但院长亲自到诊室来询问事情的经过,中医院的9位董事长们为此特地开了几次会议,讨论医疗安全问题,还考虑要给针灸床的两边加护栏,以防类似事件发生。患者家属从始至终也没来过医院询问相关情况,但院长还是准备安排人专门去做一次家访。后来怎么处理,情况就不知道了。为权贵治病 给我印象最深的两个患者是泰国前总理川.立派和当今皇太后的外甥女。 川.立派现在是泰国政坛帅哥总理阿披实的政治顾问。身材瘦小,大约160左右,带着黑框眼镜,满脸的忧国忧民。寡言少语而谦和,医生有问才有答,治疗过程相当配合。记得中国元旦的那天,诊室里送来了两大纸箱的蛋糕和糕点,正诧异之际,副院长赶到,解释说这是川.立派送来的,因为今天他有急事,不能亲自来,派他的助手送过来,这些糕点是坐着飞机从前总理的故乡泰南部来的,是泰南部特好吃、特有名的。当天中午,医院餐厅的每个桌上都放着两个大蛋糕,医生护士们喜气洋洋的过了一个中国新年。 在泰国皇家享有无限的尊崇。每次皇太后的外甥女来看病,都有保镖和保姆陪着,喝水、穿鞋都是由保姆伺候,在她留针期间,保姆在一个本子上不停的写着,猜想大概是作皇太后外甥女的日常生活记录。皇太后外甥女留着齐耳短发,穿着打扮和20年前中国的中年妇女类似,但是身上的珠宝首饰立显尊贵,手链上的五彩宝石和钻石各个纯净无杂质,很罕见的那种。护士悄悄告诉我说:“老师,她的东西都是非常非常特别的”。她自己也在一个社会组织中担任主席,很忙碌,没时间定期来治疗,一有身体不适,马上来寻求针灸治疗,当然效果不错,所以很喜欢针灸这种有效而无副作用的绿色疗法。她虽然50多岁了,但性格单纯活泼,用一口流利的英语讲述自己的病情,说明自己想要达到的治疗目的,然后开开心心,很放松的接受治疗。每次见面和治疗结束后都要用中国话说“你好”,“谢谢”。有一次忘了说谢谢,还特意叫护士转达歉意。记得最后一次给她治疗时,她的眼眶红红的,恋恋不舍的说:“我已经适应了你的治疗,你又要走了”,并送我一块粉红色泰丝围巾:“这是我特意给你挑选的,这个颜色适合你”。
电针结合小剂量药物治疗膝骨关节炎的疗效观察膝骨关节炎是影响人类健康最常见的关节疾患之一,多发于50岁以上的老年人。该病有发病率高,致残率高,难治疗的特点。电针是治疗膝骨关节炎的有效方法,但有镇痛不完全,起效慢的缺点,针药结合是解决针刺镇痛不全、提高临床疗效的有效途径。临床用于膝骨关节炎疼痛的药物很多,但并非都能增强电针的疗效,有的甚至起拮抗作用。本研究在以往实验研究的基础上,采用随机对照的方法观察电针与小剂量双氯酚酸结合治疗膝骨关节炎的临床疗效,为临床上电针与该类药物的结合运用做有益的探索。1.资料与方法1.1 一般资料 60例患者随机(抽签法)分为电针治疗组和电针加双氯酚酸治疗组。其中电针治疗组30例(48膝),男13例(19膝),女17例(29膝);年龄最小51岁,最大72岁,平均62岁;病程最短5个月,最长4年8个月,平均11个月。电针加药物治疗组30例(45膝),男11例(17膝),女19例(28膝);年龄最小52岁,最大71岁,平均61岁;病程最短4个月,最长4年6个月,平均10个月。两组病例在年龄、病程、性别等各方面差异无统计学意义。1.2 诊断标准 采用美国风湿病学会1995年的诊断标准(根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查) 临床标准:近1个月大多数时间有膝痛;2.有骨摩擦音;3.晨僵≤30min;4.年龄≥38岁;5.有骨性膨大。满足1+2+3+4条,或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨性关节炎。临床+放射学标准:1.近1个月大多数时间有膝痛;2.X线片示骨赘形成;3.关节液检查符合骨性关节炎;4.年龄≥40岁;5.晨僵≤30min;6.有骨摩擦音。满足1+2条或1+3+5+6条,或1+4+5+6条者可诊断膝骨性关节炎。1.3 纳入标准 1) 成年膝骨性关节炎患者,男女不限,年龄45~75岁。2) 一侧膝关节患有骨关节炎,或双侧膝关节均患有骨关节炎选取骨关节炎症状较重的一侧患病关节作为观察部位。3)符合以上的诊断标准。1.4 排除标准 1) 患者骨性关节炎程度严重,关节间隙明显狭窄,有手术适应证。2) 患者骨性关节炎程度严重,需要抗炎药治疗(必须使用非类固醇抗炎药或激素治疗以控制病情)。3) 伴有其他类型的膝关节炎。4)有严重血象不正常。5)有严重心、肝、肾等器官疾病。6)有严重糖尿病。7)3个月内曾使用激素治疗(不包括短暂局部少量使用激素治疗皮肤疾病)。8) 怀孕及哺乳妇女。9)有活动性或复发性溃疡史。10)对同类药物有过敏史或患过过敏性疾病或属过敏体质者。11)对电针过度敏感的患者。1.5治疗方法1.5.1 电针组(1)针具:选用0.3mmⅹ40mm不锈钢毫针(华佗牌)。(2)取穴:分两组:①鹤顶、犊鼻、足三里,②阿是穴、阴陵泉、阳陵泉。两组穴位交替使用。(3)针刺方法:患者坐位,膝关节屈曲呈90度,局部穴位消毒后,用针刺入以上穴位,施平补平泻,以得气为度。阿是穴为阳性反应物,多出现于膝关节内侧,在股骨内侧髁附近,可以找到大小不等的条索或结节,针刺以透刺条索或结节为佳。采用G6805-II电针治疗仪,每次选用2对上述穴位加电针,用连续波,刺激强度以使患者局部有麻胀感或肌肉产生微小颤动而不感到疼痛为度,留针30分钟,每日治疗一次,治疗10次为1个疗程,共治疗2个疗程。两个疗程之间休息5天。1.5.2 电针加药物组在电针组治疗的基础上加口服双氯酚酸钠肠溶片(扶他林)治疗。用药方法:25mg/次,每日两次,口服。1.6 观察指标1.6.1 视觉模拟量表(vasual analogue scale,VAS):采用100mm长的直线,两端分别表示“无痛”(0)和“想象中剧烈疼痛”(100)。被测者根据其感受程度,在直线上的相应部位作记号,从“无痛”端至记号之间的距离即为评分分数。1.6.2 Western Ontario大学和McMaster大学关节炎量表(Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC):WOMAC评价标准是目前国际上比较通用的评价骨关节炎药物疗效的方法,中华风湿病学会1999-O3-25在北京召开的全国治疗关节炎药物疗效评价标准研讨会第一次会议上也推荐骨关节炎采用WOMAC评价标准 。WOMAC骨关节指标共包括24个问题,分为3部分:(1)疼痛(平地行走,上下楼梯,夜间在床上时,坐或卧位,直立站立);(2)僵硬(早晨醒来后严重,白天坐、卧或休息后严重);(3)功能困难(下楼梯,上楼梯,由坐位站起,站立,弯腰,平地行走、进出汽车或上下公交车,购物,穿、脱短袜或长袜,起床,卧床,出入浴盆,坐位,坐上或离开便盆,做沉重家务活,从事轻家务)。1.7 统计学方法:各组数据用平均数±标准差表示,采用SPSS10.0统计软件进行Independent-Samples T Test,P<0.05表示有统计学意义。2. 结果治疗前电针组和电针加药物组VAS,WOMAC(疼痛、僵硬、功能和总评分)评分之间的差异无统计学意义,见表1。疗程结束后,电针组和电针加药物组的VAS和WOMAC(疼痛、僵硬、功能和总评分)评分均明显减少,电针加药物组VAS和WOMAC(疼痛、僵硬、功能和总评分)评分与电针组相比有显著的统计学意义(p<0.05), 见表2。表1 治疗前两组检测指标的比较Tab 1 Comparison of indexes of 2 group before treatment x±sGroupn VAS WOMAC total pain stiffness functionEA+diclo 30 72.23±13.36 58.7±10.9 11.93±3.5 4.5±1.76 44.8±13.1EA 30 73.17±13.21 60.0±13.78 11.47±3.65 4.7±1.66 42.03±10.21* P<0.05, vs EA group表2 治疗后两组检测指标比较Tab 2 Comparison of indexes of 2 group after treatment x±sGroup n VAS WOMAC Total pain stiffness functionEA+diclo 30 20.93±13.14* 10.47±4.62* 2.43±2.82* 1.30±0.99* 6.73±2.86*EA 30 41.13±14.33 30.13±8.16 6.03±2.72 2.67±1.12 21.47 ±7.84* P<0.05, vs EA group3.讨论据流行病学调查统计,我国成年人膝骨关节炎的患病率为2.2%-9.6%,而60岁以上老年人中,此病的患病率高达49%。此病的最终致残率为53%,在超过5O岁以上的人群中,骨关节炎在导致长期残疾的疾病中仅次于心血管疾病名列第二,故1999年世界卫生组织将骨关节炎与心血管疾病及癌症列为威胁人类健康的三大杀手。膝骨关节炎属于中医“痹症”范畴,早在《灵枢·四时气》中就有关于针刺治疗的记载:“著痹不去,久寒不巳,卒取其三里莫为干”。明代《马丹阳天星十二穴治杂病歌》述之更详:“膝肿并麻木,冷痹及偏风,举足不能起,坐卧似衰翁,针入六分止,神功妙不同”。针刺疗法对骨关节炎的作用也被现代的多中心随机化临床试验研究结果所证实,针刺疗法安全有效,而且副作用极小[1.2]。但由于针灸的良性调节功能是建立在激发机体的生理潜能上而发挥作用的,因而这种调节作用具有一定的限度,故在临床治疗过程中存在起效较慢,镇痛不完全等问题。已有的研究表明针药结合是解决针刺镇痛不全、提高临床疗效的一个有效途径。但并非所有的药物都能增强针刺镇痛的效果,曹小定教授和她的同事研究证实,尽管多数药物与针刺结合应用时表现出协同作用,但也有相当多的药物不能提高针刺镇痛的效果,有的甚至还出现拮抗针刺的效应[3.4]。治疗膝骨关节炎疼痛的药物很多,是否与针刺都存在协同作用?我们选择治疗骨关节炎的临床常用药:非甾体类抗炎药(NSAIDs)进行观察。现代的研究表明NSAIDs是通过抑制炎症局部和中枢的环氧化酶,减少前列腺素的生成,从而减轻炎症反应和疼痛的,动物实验研究提示电针在镇痛的同时也能抑制炎症局部[5]及中枢的环氧化酶 [6],并且我们的部分动物实验的结果显示电针与小剂量的双氯酚酸(非选择性NSAIDs)结合运用能显著缩短慢性炎症痛大鼠辐射热缩爪潜伏期,针药结合的效果优于单针刺组和药物组(该部分结果尚未发表)。由于常规剂量的双氯酚酸在临床运用时,胃肠道等方面的不良反应较大,电针与小剂量的双氯酚酸结合运用,能否优势互补,提高针刺的良性调整作用,同时降低药物使用量,从而减少药物的毒副反应呢?这也是针灸医学发展的一个重要方向。故本研究采用随机对照的方法,观察了小剂量(50mg/日)双氯酚酸钠肠溶片(成人的常规用法是:最初每日剂量为100-150mg(4片至6片)。对轻度病人或需长期治疗的病人,每日剂量为75-1OOmg(3片至4片))与电针结合治疗膝骨关节炎。我们的观察结果提示双氯酚酸是电针治疗的增效剂,电针与小剂量双氯酚酸钠肠溶片结合能起协同作用,提高膝骨关节炎的治疗效果。鹤顶、犊鼻、足三里、阴陵泉和阳陵泉是治疗膝骨关节炎的效穴,笔者在临床治疗中发现,膝骨关节炎患者在膝关节内侧股骨内侧髁附近,可以找到大小不等的条索或结节(阿是穴),在病程长、症状重的患者身上更为明显,治疗过程中,随着患者症状的减轻,条索或结节会变小、变软,直至消失。阿是穴的运用往往能提高疗效。当然,本工作还只是初步的探索。NSAIDs有很多种类,双氯酚酸只是其中的一个,电针与其它的NSAIDs合用,其抗炎镇痛效果如何?选用何种剂量能达到增加疗效、减少不良反应的最优化?怎样的穴位组合、刺激参数与药物结合效果更佳?这些都是需要进一步探讨的问题。[参考文献]略
针灸治疗难治性眼病的文献分析视网膜色素变性、黄斑变性、青光眼和视神经萎缩都为难治性眼病,目前西医对这些疾病尚无安全有效的治疗方法,但针灸疗法却有一定的效果,现就建国以来的文献从选穴、治法、疗效和机制探讨等几个方面综述如下。1 选穴共检索了建国以来到目前发表的文献101篇,共涉及穴位103个,总计606穴次。常用穴位及其被载次数为眼眶部穴位:球后47,睛明37,承泣26,攒竹22,瞳子髎16,内睛明11,鱼腰11,上明7;头面躯干部穴位:风池48,足三里36,肾俞35,肝俞35,合谷34,光明28,太阳24,三阴交21,太溪18,太冲19,百会14,膈俞12,阳白11,脾俞11,丝竹空10,四白9,行间9,养老7,翳明7,命门6,新明Ⅰ(位于耳垂后皮肤皱裂之中点,相当于翳风穴前上5分)5,新明Ⅱ(眉稍上一寸外开5分处)5。所用穴位涉及全身十四条经脉。其中以足太阳膀胱经上分布的穴位最多为13穴,其次为足少阳胆经(10),其他分别为督脉(6),足少阴肾经(6),任脉(5),足阳明胃经(5),手少阳三焦经(5),足厥阴肝经(4),足太阴脾经(4),手阳明大肠经(3),手太阳小肠经(3),手厥阴心包经(2),手太阴肺经(1)和手少阴心经(1),另有经外穴12个。从上述分布中可看出,在与目密切相关的经脉胆经和膀胱经上分布的穴位较多,经外穴也较多,比肝经、肾经上的经穴多。这四种难治性眼病的治疗选穴有如下特点: (1)多取奇穴新穴 治疗上述难治性眼病,多取奇穴、新穴。有报道单用或以新明Ⅰ,新明Ⅱ为主穴治疗视网膜黄斑变性和色素变性[1,2],单用鱼腰、球后治疗神经萎缩[3];有以太阳、印堂、鱼腰为主穴治疗青光眼[4];以及以外睛明(位于眼内眦角外上0.1寸处)、新攒竹(位于眼内眦角外上约0.7寸)、月亮(位于眶下缘外1/3处)等为主穴,睛下(位于眼内眦角下外约0.5寸,眶下缘内方)、上明(在额内,位于眼眶上缘下方之眶壁中点)、健明(位于眼内眦角下外约O.4寸,或眶下缘内1/4与外3/4交界处,眶下缘内方)、健明1(位于眶下缘内方,眶下缘内3/8与外5/8交界处)、健明2(位于眶下缘内方,眶下缘内5/8与外3/8交界处)、建明4(位于眶上缘内上角凹陷处,内眦角上约0.5寸处)等为配穴交替选用[5];还有眶上(位于眼区,额骨的眶上孔处)、接力(枕骨粗隆与耳尖联线中点)及内睛明(位于眼内眦角泪阜上)等穴的使用记录[6-9]。(2)局部取穴为主101篇文章中,大多以局部取穴治疗为主。有用新明Ⅰ、球后、上睛明、新明Ⅱ等穴为主治疗色素变性[10];还有用球后穴、睛明、攒竹、四白、太阳和丝竹空等穴治疗黄斑变性[11];另有用瞳子髎、睛明等治疗原发性青光眼[12];以睛明、承泣、上明穴等为主治疗视神经萎缩[13]。(3)配合远道取穴在以局部取穴为主的同时,配合养老、光明、太冲治疗视神经萎缩[13];或加行间(双)、三阴交(双)治疗青光眼[14];或配肝俞,肾俞等治疗黄斑变性[11];亦有按辨证配穴,如肝肾亏损型可加肝俞、肾俞、太溪、太冲,照海,三阴交等,心营亏虚型加用心俞、神门、足三里等,脾肾阳虚型加用脾俞、肾俞、关元、命门、百会等,肝气郁结型加用光明、支沟、太冲等,气滞血瘀型加用内关、膈俞、合谷等治疗视神经萎缩及视网膜色素变性[15]。亦有一些治疗以远取穴为主,如单用肝俞、肾俞治疗色素变性及视神经萎缩[16];或单用行间治疗青光眼等[17]。2 治法2.1 针刺有用电针的,但多以手法为主。多数医者强调针刺手法,如眼周穴位多选用30-32号细针,轻刺缓压,徐徐进针,缓慢进针至眼球出现明显酸胀感或眼球突出感时为度,如有需要,只作轻微的捻转,而不提插[18,19];也有在留针期间,每10分钟刮针柄1次;还有在眼周部穴位用烧山火手法,使得气后产生热感[20]。头项部穴位以使针感到达眼部为佳。如新明Ⅰ和新明Ⅱ,进针后,应用轻巧的手法以求得针感向眼眶内或外眼角放射,然后提插加小幅度捻转手法运针1 分钟,捻转频率160~180次/分,提插幅度1~2mm,然后接通G 6805 电针仪,用连续波,频率200次/分,可见眼睑有跳动,强度以患者可耐受为宜,通电30分钟[10]。风池先刺入5mm~8mm,得气后用拇指向前捻插,顺势将针刺入10mm~12mm深,使酸麻胀感达于前额至目眶直至眼球;大椎穴拇指向前捻转行补针法,其时发生酸麻胀感,可以从督脉至上星穴,有时向两上肢呈对称放射至手腕部,不留针。另有在远取部位的穴位用强刺激手法,以病者能够忍受为度,捻转3次后(即留针30分钟后)出针[17]。2.2 穴位注射可用单一穴做穴位注射,如眼宁注射液、脑活素、Vit B1等球后穴注射[21,22],川芎嗪、黄芪注射液太阳穴注射[23],复方樟柳碱注射液患侧颞浅动脉旁穴位注射[24]等;也可选多穴,如硝酸士的宁太阳,球后穴注射[25],麝香注射液、654-2加Vit B1注射液肝俞、肾俞穴位注射[26,27],也可采用球后、新明I、新明II、承泣、风池、合谷、脾俞、足三里、三阴交、光明等穴位, 每次选用3个穴,交替使用[28,29]。2.3 针药结合由于上述疾病治疗难度大,多主张采用综合疗法。如以毫针治疗为主,配合穴位注射,或再加耳穴贴压,或配合辨证用药及远端或眼周穴位加灸[30-34]等;还可将中药、西药及电针合用以增加疗效[35]。2.4 其他对于青光眼、视网膜色素变性和视神经萎缩,还采用了其他一些治疗方法,如治疗青光眼,有用半导体冷灸治疗仪进行穴位冷灸[4],有用钢针7枚,捆成圆柱形绑在竹筷子的一端,治刺脊柱两侧及有关的区域[36],还有用耳尖穴点刺放血[37],挑治法在上下睑针挑点、背部针挑点、肝俞针挑点、颞侧针挑点挑治[38] ,及在颈后部双侧风池穴附近的膨隆处,用梅花针扣刺,挤出黄水样液体[39];治疗视网膜色素变性,把外直肌移植脉络膜上腔术与654-2加Vit B12混合液穴位注射相联合, 随后再作肝俞,肾俞羊肠线埋藏[40];视神经萎缩用核桃皮眼镜灸配合针刺[41]、耳穴压迫法[42]及肝俞、肾俞及耳枕中穴位割治埋线[43]等方法。3 疗效评价黄斑变性病例共206例,总有效率为86.49%~90%;青光眼病例共400例,总有效率为78.26%-90%;视神经萎缩病例共2385例,总有效率47.3%~94.1%;视网膜色素变性病例共873,总有效率为62.5%~91.2%。除青光眼观测眼压外,多以视力、视野作为疗效判定标准,一般分痊愈、显效、有效、无效, 但在区分显效、进步、有效的具体标准上不统一,近年来增加了视敏度、视网膜电图(ERG)、视网膜电图的振荡电位(Ops), 眼电图(EOG)、视觉诱发电位(VEP)等作为疗效判定指标[44-46]。由于这些难治性眼病的病因、病程、病情各不相同,针灸选穴、手法、治疗方法、疗程不一,更缺乏统一评定标准,故很难客观评判针灸疗效的优劣。但从文献中可以发现,对视网膜色素变性和视神经萎缩的患者,发现早,病情轻,基础视力好者疗效较好,晚期重症或基础视力差或有并发症者疗效较差,但亦有例外者。对于视神经萎缩,有人认为外伤所致的视神经萎缩疗效最佳,视神经炎所致的次之,青光眼型和其他型疗效稍差[47],但亦有文章显示各种炎症引起的视神经萎缩的疗效最好,而额部与眼部外伤引起的视神经萎缩的疗效较差,还有文章结果表明梅毒病导致的视神经萎缩疗效最好,球后视神经炎及外伤所致之视神经萎缩疗效较低;在年龄与疗效的关系上,一般认为龄小的治疗效果好,年龄大者疗效差,但也有文章认为年龄和疗效的关系不很明显;还发现视神经乳头病变重者效果较差,病变轻者效果较好,视力提高者,其眼底变化并不随之而改善。4 机制探讨对视网膜色素变性的研究发现,针刺疗法能明显改善视杆及视椎细胞的活动速度及程度,增强视网膜细胞的神经网络及生物活性,改善内层循环、视网膜上皮-光感受器复合体的代谢活动及损害的视功能[16];视网膜色素变性患者存在球结膜微循环障碍,针刺可明显改善甲皱微循环[48];另有病理形态学的观察提示针刺能够抑制N2甲基2N2亚硝脲诱导的大鼠视网膜变性视网膜光感受器细胞的病理损伤[49]。对于青光眼,针刺即刻降眼压效果显著,而且收缩压和舒张压也都有显著的下降[50];针刺还能明显改善眼内房水的排出,直接影响房水生成率,从而降低眼压[51];还有研究结果提示针刺对睫状血管(睫状体处)具有较大的调节作用[52,53];另有动物实验结果表明,针刺疗法不仅能够促进视网膜各层组织结构、超微结构的调整,促进视锥视杆细胞、双极细胞、极细胞及神经胶质细胞、米勒细胞等的功能恢复,而且能显著增强视网膜SDH和ATPase的活性, 从而加速受损视网膜的修复[54];对低压性青光眼患者,针刺治疗能够改善患者球后的血流状况[55]。对于视神经萎缩,针刺不但能提高视神经的传导速度和幅度、改善视网膜功能、增强视觉中枢生物电[56,57],针刺还能改善视神经萎缩患者血液流变学的各项指标[58]。5 存在问题5.1涉及病种不多,对一些重要的难治性眼病报道文章偏少,如年龄相关性黄斑变性是目前居致盲眼底病中的首位原因,但总计只有三篇,而另一致盲的重要眼底病:糖尿病性眼底病变的针灸治疗,则缺如。5.2 极大多数文章,缺乏严格的临床随机对照试验的设计。在101篇文章中只有少数几篇有诊断、纳入及排除标准;疗效评判标准不统一,未采用金标准,绝大多数采用多等级定性疗效评定,且对各个级别的定义多采用自己定义或者定义比较模糊,有部分文章甚至无疗效评判标准;大部分未设立对照组,多采用治疗前后自身对照,且只有1篇文章做了试验组和对照组的基线状况的比较;只有少数几篇简单提及“随机”分组,随机方案未清晰详尽地报告;均无盲法记录;相当一部分文章的研究结果数据未详细交代所用的统计学处理方法,有的甚至无统计方法记载;对于治疗干预情况,只有为数不多的文章详细描述了针具的型号及参数、针刺的穴位选取、针刺的手法、刺入的深度和角度、得气情况、留针时间、刺激方法、药物的剂量和应用方法、仪器的使用参数和厂家等。所有的这些都降低了试验的重复性、数据准确性及结论可信度。5.3针刺机制研究也不够深、不够广,黄斑变性甚至未检索到相关的文章。6 小结与展望综上所述,针灸疗法治疗视网膜色素变性、黄斑变性,青光眼、视神经萎缩这四种难治性眼病有较好的疗效,早期发现、早期诊断、早期治疗是治疗这些疾病的首要环节,长期不间断的针灸治疗是提高疗效的关键。但对于这些疾病,针灸的治愈率很低,临床研究的设计和方法有待改进,动物实验研究尚欠深入。因此在今后的研究中,我们要引进现代医学的研究方法和成果,可运用视功能检查、眼底血管造影、眼底形态学测量和眼底血流动力学检查等客观指标来进一步验证针灸治疗的效果,进一步开展各项动物实验以深入机制研究,并将传统特色的针灸学与循证医学密切结合起来,提高研究成果的报道质量势,接轨国际标准,为我们的中医药走向世界添砖加瓦。参考文献:略