周京安医生的科普号

现代社会，乳腺癌的发病率逐年上升，严重威胁着女性健康。它无情地侵袭着女性的身体，给患者及其家庭带来沉重的负担。正因如此，了解乳腺癌肿瘤细胞的转移途径和症状显得非常重要，只有清楚地知晓其转移方式和早期症状，我们才能更早地发现、更有效地治疗，从而为患者争取更多的治愈生存机会，提高生活质量Ø 局部扩散² 侵犯乳腺内组织当癌细胞在乳腺内部蔓延时，乳房肿块会逐渐增大，这是因为癌细胞不断增殖和聚集。同时，疼痛也会随之加重。原本可能只是轻微的不适感，会逐渐发展为持续且较为强烈的疼痛。从检查方面来看，乳腺组织会出现增厚的现象，好像原本平整的道路变得凹凸不平，乳腺内部的结构也不再像以前那样有序和规律，变得紊乱。通过触摸检查、乳腺超声或X光等检查手段，可以发现这些变化。² 侵犯皮肤和胸肌筋膜癌细胞会沿着导管或筋膜间隙悄悄蔓延，进而侵犯到Cooper韧带和皮肤，一些明显的症状就开始出现了！“酒窝征”是其中一个典型的表现，就如同脸上的酒窝一样，皮肤会出现凹陷，原因是癌细胞侵犯了Cooper韧带，使得韧带缩短，牵拉皮肤形成了凹陷。“橘皮样改变”也是常见的症状之一。乳房的皮肤看起来就像橘子皮，粗糙且毛孔粗大，这是由于癌细胞阻塞了皮下淋巴管，导致淋巴回流障碍，皮肤出现水肿。除了皮肤的变化，胸部肌肉疼痛也是一个需要警惕的信号。当癌细胞侵犯到胸肌筋膜时，胸部肌肉会受到刺激和损伤，从而引起疼痛。Ø 淋巴结转移² 腋窝淋巴结转移当癌细胞开始“不安分”，它们可能会向同侧腋窝淋巴结“进军”，从原发的乳腺部位跑到腋窝淋巴结里“安营扎寨”；然后，它们会继续“扩张领土”，依次到达锁骨下淋巴结、锁骨上淋巴结，最终通过胸导管（左侧）或者右淋巴导管进入静脉血流，在身体里“四处游荡”。这一过程可能会带来一些症状。比如，在腋窝处能摸到肿块，随着病情的发展，还可能出现上肢水肿，手臂会感觉肿胀、沉重，甚至伴有疼痛，就好像被什么东西紧紧束缚住了一样。检查时，如果发现腋窝可触及肿大的淋巴结，那就要警惕是不是癌细胞在“搞鬼”了² 内乳淋巴结转移乳腺内侧和中央区的癌细胞会朝着胸骨旁淋巴结“转移阵地”，然后也可能会走到锁骨上淋巴结，再顺着同样的路径进入静脉血流。当发生内乳淋巴结转移时，症状可能不像腋窝淋巴结转移那么容易察觉。在早期，可能只是感觉胸骨旁有隐隐的疼痛。但如果病情严重了，还可能会出现呼吸困难的情况，就好像胸口被一块大石头压住，喘不过气来Ø 远处转移早期的乳腺癌就可能发生血运转移，顺着血液的“河流”流向身体的各个部位。而远处转移常见的部位依次为骨、肺和肝² 骨转移骨是乳腺癌细胞常常“光顾”的地方，依次多见于椎体、骨盆和股骨。当癌细胞在骨头里“安营扎寨”，患者往往会出现骨痛的症状。疼痛可以是钝痛、酸痛，随着疾病发展，也许会出现让人难以忍受的疼痛。严重的情况下，还可能导致病理性骨折，轻轻一摔或者稍一用力，骨头断了。发现骨转移，骨扫描是个好帮手，它能敏锐地捕捉到骨头里的异常情况² 肺转移肺是人体进行气体交换的重要器官，一旦被乳腺癌细胞侵袭，症状会比较明显。患者可能会不停地咳嗽，有时还会咳出带血的痰，也就是咯血。随着病情的进展，呼吸困难也会随之而来。胸部的影像学检查，建议CT检查² 肝转移肝脏是人体的“化工厂”，当它受到乳腺癌细胞的侵犯，会出现肝区疼痛，这种疼痛通常在右上腹，可能是隐隐作痛，也可能是剧烈的刺痛。同时，黄疸、腹胀等症状也可能出现，提示着肝脏功能受到了损害。通过肝功能检查以及肝脏的影像学检查，如B超、磁共振等² 脑转移脑转移情况比较严重。患者会感到头痛欲裂，频繁地呕吐，还可能出现视力模糊、手脚无力、说话不清等神经功能障碍。脑部的影像学检查，推荐磁共振成像，最好是增强。乳腺癌虽可怕，但是早期诊断和治疗是最好的手段，可以更多的治疗选择和更高的治愈率。因此，广大女性朋友们一定要重视定期的乳腺检查，做到早发现、早诊断、早治疗

甲状腺癌术后，患者往往需要长期服用一种名为“优甲乐”的药物。然而，长期服用优甲乐虽然对疾病控制至关重要，但也伴随着一些不可忽视的副作用，特别是心血管方面的副作用和骨质疏松问题。 副作用1--心血管方面的副作用（1）亚临床甲亢与心脏负担增加优甲乐作为甲状腺激素的替代品，大多数甲癌患者需要过量使用，这可能导致机体处于亚临床甲亢状态。亚临床甲亢的患者常表现为心慌、胸闷、出汗，甚至手抖等症状。长期如此，心脏会承受额外负担，特别是对于老年患者，可能加重心肌缺血和心律紊乱的风险，如心房颤动等。这不仅影响生活质量，还可能增加心血管疾病的发生风险。（2）心血管疾病的潜在威胁当TSH（促甲状腺激素）长期维持在极低水平时，DTC（分化型甲状腺癌）患者患心血管疾病的风险显著增加。这是因为TSH不仅调控甲状腺细胞的增殖，还间接影响心脏功能。长期抑制TSH可能引发或加重心脏负荷，导致心血管疾病的发生。这就是为什么有些病人在吃优甲乐期间胸口会不舒服，但说不出个所以然。因此，定期监测TSH水平和心脏功能对于甲癌术后患者尤为重要。 副作用2--骨质疏松的风险（1）绝经后女性的高风险长期服用优甲乐还可能导致骨质疏松，特别是绝经后的女性。这是因为优甲乐过量使用会抑制TSH的分泌，进而影响到骨骼的正常代谢。绝经后女性由于雌激素水平下降，本身骨质流失速度就加快，再加上优甲乐的影响，骨折风险显著增加。因骨质疏松导致的骨折并不少见。（2）补钙与维生素D的重要性为了预防骨质疏松，甲癌术后长期服用优甲乐的患者应特别注意补充钙质和维生素D。钙质是构成骨骼的重要成分，而维生素D则有助于钙的吸收和利用。通过合理的饮食调整和必要的药物补充，可以有效降低骨质疏松的风险。

随着大众饮食习惯改变及职工体检的普及，越来越多胆囊息肉被发现；人们不禁会问：是手术还是观察？观察会延误病情吗？胆囊息肉的治疗应根据具体情况具体分析；最理想的状态就是争取把那些很可能变成恶性的胆囊息肉揪出来行手术治疗，将恶变的风险扼杀在摇篮中；如出现以下情况需特别注意：息肉最大直径≥10毫米，尤其是单发息肉息肉最大直径在6-9毫米，但是存在以下任何一项风险因素：年龄超过60岁、有原发性硬化性胆管炎病史、无蒂息肉样病变、局灶性胆囊壁增厚>4毫米息肉最大直径＜10毫米，在2年随访期内生长≥2毫米（这表明是短期内快速增生）胆囊息肉合并急慢性胆囊炎，也就是说是有症状的胆囊息肉胆囊息肉合并胆囊结石超声检查胆囊息肉血供丰富，怀疑癌变有胆囊癌家族史

一、甲状腺功能亢进分类和特点：1、原发性甲亢：最常见，甲状腺对称性肿大的同时，伴功能亢进，常有突眼。病人性情急躁、容易激动、失眠、双手颤动、怕热、多汗、食欲亢进但反而消瘦、心悸、脉快有力（脉率常在每分钟100次以上，休息及睡眠时仍快）、脉压差增大、内分泌功能紊乱。2、继发性甲亢：先有结节性甲状腺肿，后有甲亢，无突眼，两侧多不对称，易发生心肌损害，病人年龄多在40岁以上。3、高功能腺瘤：较少见，腺体内有自主性高功能性结节，周围腺体萎缩，无突眼。二、甲状腺功能亢进的外科治疗适应症：1、继发性甲亢或高功能腺瘤。2、中度以上的原发性甲亢。3、腺体大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。4、抗甲状腺药物或131Ｉ治疗后复发者。5、妊娠早、中期，有上述指征者。三、甲状腺功能亢进的外科治疗要点：1、充分的术前准备：是预防手术后发生甲状腺危象的重要一环。2、术式：双侧甲状腺次全切除术，通常切除双侧腺体的80%～90%，并同时切除峡部。3、避免损伤喉上神经、喉返神经、甲状旁腺。4、术中严格止血，术毕置引流物，防止术后出血和导致窒息（颈部空间狭小，少量积血就可压迫气管）。5、加强术后观察和护理，防治术后并发症。

大约2/3的乳腺癌细胞含有一定量的雌激素受体，这类乳腺癌称为雌激素受体阳性乳腺癌。乳腺癌的发病可能与患者体内的雌酮和雌二醇有直接关系，内分泌治疗就是针对雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阳性的这部分病人。使用内分泌治疗可以大大地降低激素阳性乳腺癌的复发和转移。ER、PR只要结果＞1%是阳性的表达就可以从内分泌治疗中获益，当然百分比越高效果越好。对于一个具体的病人，我们会根据病人的具体情况选择不同的药物或药物组合。 内分泌治疗药物很多，有口服药物三苯氧胺（他莫昔芬）；托瑞米芬（法乐通）；来曲唑；阿那曲唑；依西美坦；还有注射药物诺雷得；氟维司群等。那么内分泌治疗方案是根据激素水平和复发风险来制定的。 首先要正确判断病人是绝经前还是绝经后？因为绝经前后的患者使用的药物有所区别。绝经不单纯指停经或闭经，特别是化疗时出现停经不意味着绝经，它有严格的规定。 真正的绝经是指双侧卵巢切除术后；年龄＞60岁；年龄＜60岁的符合以下几点：停经＞12个月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，且促卵泡生成素（FSH）及雌二醇（E2）水平在绝经后的范围内；或者年龄＜60岁，正在服用他莫昔芬或托瑞米芬患者的FSH及E2水平应在绝经后范围内。 另外我们需要注意的两点是：第一点是对于接受了诺雷得注射的妇女不能认为其绝经了。第二点是对于辅助化疗前仍有月经的妇女，化疗引起闭经不是绝经的一个可靠的指标，因为化疗后卵巢仍有功能或是其功能有可能恢复。 那么参照以上定义我们可以判断绝经前还是绝经后（通常主管医生可以帮助判断），然后下一步就是选择药物。 绝经前治疗选择： 年轻患者：三苯氧胺（他莫昔芬）或托瑞米芬（法乐通），5年。他莫昔芬是内分泌治疗中应用最广泛的药物。应用5年他莫昔芬可降低复发率42%，降低死亡率20%。托瑞米芬是新一代雌激素受体调变剂，机制跟他莫昔芬相似，疗效和不良反应均与他莫昔芬相似，但是相关的研究不如他莫昔芬全面。他们的副作用在于低概率的子宫内膜癌和血栓发生率。 接近绝经年份的患者：三苯氧胺或法乐通，治疗2-3年，如进入绝经后可以改用第三代芳香化酶抑制剂（包括来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）治疗，共5年。如果三苯氧胺治疗5年后还处于绝经前可考虑不再继续使用他莫昔芬。如三苯氧胺治疗5年才进入绝经后，改用来曲唑、阿那曲唑或依西美坦后续强化治疗2-5年。 绝经后内分泌治疗芳香化酶抑制剂要优于他莫昔芬。阿那曲唑可降低绝经后乳癌患者40%的事件风险，与他莫昔芬相比增加了骨折风险，但子宫内膜癌和血栓发生率低于他莫昔芬。而阿那曲唑与来曲唑和依西美坦之间的疗效对比是没有差别的，可以选择其中的任何一种。 有高危复发因素的年轻患者（如肿瘤分化差，有淋巴结转移，脉管瘤栓等。复发风险可以根据免疫组化等结果判断。或由主管医生评分测算）可以考虑卵巢功能抑制(腹腔镜双侧卵巢切除或使用诺雷得，皮下注射，每28天一次)后，选择三苯氧胺（TAM）或芳香化酶抑制剂（包括来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）治疗。 个人倾向淋巴结转移数量较多，分化差的高危年轻女性距离绝经时间较长应选择卵巢切除（家庭经济情况不允许药物去势的也可选择此法），同时联合使用芳香化酶抑制剂要优于联合三苯氧胺。如果淋巴结转移数量较少，分化尚可的或者还有未来怀孕生子要求的高危患者可使用诺雷得注射联合使用芳香化酶抑制剂或三苯氧胺。 诺雷得等药物去势推荐时间是高危患者5年，中危患者2-3年。 对部分不适合三苯氧胺治疗者，可以考虑在有效的卵巢功能抑制后选择芳香化酶抑制剂治疗。 绝经后患者的选择： 首选芳香化酶抑制剂，也就是选择来曲唑、阿那曲唑、依西美坦中的一种治疗5年。复发高危患者可延长至10年。如果芳香化酶抑制剂治疗2-3年，复发风险不高，而且骨质疏松明显的患者可再改用三苯氧胺再治疗2-3年。如经济状况不允许，或不能耐受芳香化酶抑制剂的副作用，也可以直接服用三苯氧胺治疗5年。如果现在正在服用三苯氧胺治疗的病人，随时可以改服芳香化酶抑制剂。 而新药氟维司群虽然证据上是比其他内分泌药物效果略好，但是因为价格昂贵，目前仍作为其他内分泌药物治疗失败后的三线药物选择而不用来首次治疗。 但是具体病人需要个体化选药，需要和主管医生商量，千万不要随意自行停药。

随着人们体检意识的提高和影像学检查的进步，胆囊腺肌症这个疾病越来越引起人们的注意。胆囊腺肌症是由于胆囊黏膜增生、平滑肌增生、神经纤维异常增生等原因导致胆囊壁肥厚，同时增生的黏膜上皮陷入肌层从而形成一种叫罗阿氏窦的结构，是胆囊的一种非炎症性、非肿瘤性增生性病变。简单来说，就是胆囊这个袋子变厚了，也可能是局部变厚，也有的弥漫性变厚，但是这种“变厚”是一种增生，既不算单纯的炎症，也不能说是肿瘤样病变，而且这个袋子内部也不是平整的，而是有一些陷下去的“坑洼”，胆汁就会滞留在这些坑洼里，时间长了就会形成胆结石。目前大部分专家认为，胆囊腺肌症属于一种癌前病变，对于那些病程较长、反复发作、囊壁不规则增厚、60岁以上的节段型患者，应尽早行手术切除，对怀疑有癌变情况的手术中还需做冰冻病理检查，如有癌变需扩大手术切除范围。常选用的手术方法为腹腔镜胆囊切除术。

近年来，甲状腺癌患者日益增多，术后饮食管理也越来越受到重视，在此我们给予一些建议，以飨患者。一般来讲，甲状腺癌术后分“短期饮食”和“长期饮食”两个时期。术后短期（两周）饮食1.清淡饮食，流质易消化甲状腺术后短期内建议以易消化、吸收的食物为主，少吃油炸食物、高脂食物和鸡蛋、牛奶等高蛋白食物。甲状腺癌手术会伴随不同程度的淋巴结清扫，高脂、高蛋白食物的摄入可能会加重淋巴漏甚至乳糜漏。此外，甲状腺癌手术涉及食管时，需经医生确认后方可经口进食，进食时避免辛辣刺激、过热，减少对食管的刺激。2.均衡营养，适当进补经常有患者询问：“术后需不需要吃点补品，养养身子？”对西医来说，补品并未有明确的研究证明其疗效，因此，要保证合理的饮食结构，均衡摄入各种营养物质，适当进补。术后长期（两周后）饮食一般甲状腺癌患者术后两周，如没有其他并发症，可以逐步恢复正常饮食，要养成品种多样、结构合理的饮食习惯。特别提醒：带壳海鲜类产品常常含有异种蛋白，不仅容易诱发过敏反应，还可对疤痕增生产生影响，所以术后3个月内尽量避免食用。总之，甲状腺术后患者要均衡饮食，按需摄入，科学补碘，制定个性化食谱。

为有效降低新冠肺炎人群感染率和发病风险，近期我国新冠疫苗接种已全面展开。越来越多的甲状腺疾病患者会咨询是否可以接种新冠疫苗，接下来我们将对这一问题进行回答。甲状腺功能异常患者可以接种新冠疫苗吗？甲状腺功能异常常见的有甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退。根据北京市疾病预防控制中心发布的《甲状腺疾病患者新冠疫苗预防接种指引（第一版）》规定：1.已经诊断并服用稳定剂量左甲状腺素（优甲乐）的甲状腺功能减退患者，可以进行接种。2.甲状腺功能减退患者TSH＞10μIU/L，且T3、T4低于正常值时，建议暂缓接种。3.未控制的甲状腺功能亢进或甲亢性突眼患者，建议暂缓接种。4.正在服用治疗甲状腺功能减退的左甲状腺素（优甲乐）或抗甲状腺药物甲巯咪唑（赛治、他巴唑）、丙硫氧嘧啶，不作为疫苗接种的禁忌。对于甲亢患者：甲亢未控制的甲亢：暂缓接种。初用或刚换用抗甲状腺药物的患者：虽然抗甲状腺药物甲巯咪唑（赛治、他巴唑）、丙硫氧嘧啶不作为疫苗接种的禁忌，但是抗甲状腺药物可能会引起不良反应，如过敏、荨麻疹、粒细胞缺少导致发热、咽痛，这些不良反应可能与疫苗副作用混淆，因此建议初用或刚换用抗甲状腺药物前三个月，暂缓接种疫苗。甲亢突眼的患者：活动性甲亢突眼患者：属于疾病急性期，应暂缓接种。正在使用糖皮质激素治疗的患者：通常处于疾病急性期，且大剂量糖皮质激素抑制机体免疫反应，建议暂缓接种。正在使用利妥昔单抗的患者：利妥昔单抗显著抑制机体免疫反应，建议治疗后半年内暂缓接种新冠疫苗。稳定期的甲亢突眼患者：可以考虑接种，但应密切监测接种期间的不良反应。控制良好的甲亢患者：可以接种。对于甲减患者：甲减未控制的患者：暂缓接种。甲减服用左旋甲状腺素且控制甲状腺功能正常的患者：可以接种。亚急性甲状腺炎患者可以接种新冠疫苗吗？亚急性甲状腺炎有发热、颈前疼痛、全身症状等症状，属于疾病的急性期，建议暂缓接种疫苗。治愈后且甲功正常者，可以接种疫苗。良性甲状腺结节患者术后可以接种疫苗吗？良性甲状腺结节患者术后复查甲功正常，则可以接种新冠疫苗；甲功未控制正常者，建议暂缓接种。甲状腺癌患者术后可以接种新冠疫苗吗？目前对于甲状腺癌术后患者，能否接种新冠疫苗也缺乏临床数据。甲状腺癌患者因为切除了甲状腺叶，病理上属于甲状腺功能减退的状态，因此满足以下所有情况时，可以考虑接种疫苗，仅供参考。① 甲状腺癌患者术后服用优甲乐的剂量达到稳定；② 复查TSH达到抑制目标：高危复发风险患者目标为小于0.1mU/L，中危患者目标在0.1-0.5mU/L之间，低危患者目标在0.5-2.0mU/L之间；③ 甲状腺功能平稳，即T3、T4处于正常值；④ 术后长期复查无肿瘤复发和转移证据。

随着科技的进步，人们日出而作日落而息的生物钟发生了变化，电灯的出现延长了白昼，也改写了人的时间观。然而，电灯照明和过度使用打破了人们本来的生物平衡。夜间光照（LAN）会抑制夜间褪黑激素的分泌，并可能引起昼夜节律紊乱，这可能是癌症的危险因素。近日，发表在权威杂志Cancer的一项超过46万名参与者研究显示，夜间光照可能大幅增加甲状腺癌的发生风险，尤其是女性。在这项研究中，根据美国卫星数据估算了不同地区的LAN暴露数据，并将其分为五个强度等级，以最低五分位数作为参考。同时，通过美国各州癌症登记数据确定了甲状腺癌的发病数据。使用Cox回归分析确定LAN暴露与甲状腺癌风险之间的关系，并对社会人口统计学，生活方式和其他环境因素进行了调整。研究结果显示，较高水平的LAN暴露与甲状腺癌风险呈正相关。具体而言，与最低的五分位数的LAN相比，最高的五分位数人群患甲状腺癌风险增加55%。该关联主要由甲状腺乳头状癌驱动，女性（HR 1.81）比男性更强（HR 1.29）。总之，考虑到LAN在扰乱昼夜节律方面的负面作用，研究人员建议，应避免或减少睡前看手机或睡觉不关灯等习惯，以促进更好的睡眠。

● 乳腺增生是否可能癌变？癌变的几率分别有多大？育龄妇女大概70~80%都有不同程度的乳腺增生，但是大部分属于单纯性的乳腺增生，这种情况一般不会癌变。但要警惕刚才说到的囊性乳腺增生，这种增生的腺泡导管末端高度扩张形成囊肿，导管内形成乳头状瘤，这种情况属于癌前病变。可以说，乳腺增生的患者年龄越大、病史越长、肿块越大、肿块与月经关系不明显的，越容易发生恶变。乳腺囊性增生合并非典型增生，大概3%～4%的比例会发生癌变，所以建议尽早治疗，不可拖延大意。● 良性乳腺结节（肿瘤）是否可能癌变？癌变的几率分别有多大？青年女性最容易出现的乳腺肿瘤是乳腺纤维瘤。这种肿瘤是良性的，呈卵圆形，常常有樱桃或者胡桃大小，它们一般表面平滑、坚硬，与皮肤及周围组织没有粘连。仔细感觉，会发现肿瘤在乳腺内可以被推动，但是放手就回归原位。另外，40～50岁的中年女性还可能会出现一种乳头状瘤，这种肿瘤可单发也可多发。乳头状瘤一般很小，容易出血。这类病人一般没有明显的疼痛，主要症状是乳头溢液和出血，有时可在乳头部摸到小的长圆形的肿物，质地比较软，且与皮肤不粘连，可推动。值得一提的是，乳头状瘤可有6%~8%的癌变率。虽然良性肿瘤恶变的可能性相对较低，但是随着生活节奏的加快、压力的增大，以及饮食、自然环境的改变，恶变的可能性是每个人都不应该忽视的。因此，女性应在恰当时机尽早切除肿瘤。●乳腺癌、乳腺增生、良性乳腺结节（肿瘤）的区别是什么？乳腺增生：以乳房周期性疼痛为主要症状。起初为全乳房弥漫性的胀痛，在乳房外上侧及中上部触痛回比较明显，每月月经前疼痛加剧，月经结束后疼痛减退或消失。严重的患者经前经后均呈持续性疼痛。乳房肿块的大小液可随月经而发生周期性的变化，月经前硬一些，月经后变软一些，年龄以中青年为多。乳腺纤维瘤：肿块多为圆形或卵圆形，表面光滑，边界清楚，可以推动，质地有韧性。一般无乳房胀痛，或仅有轻度乳房不适。乳房肿块的大小不随月经周期而发生变化，肿块与情绪变化也没有关系。好发年龄在30岁以下，以20～25岁最多见。乳腺癌：肿块可以是圆形、卵圆形或不规则形，质地一般比较硬，较难推动，容易和皮肤及周围组织发生粘连。肿块处可能会有皮肤破溃，乳头溢液等表现。肿块与月经周期及情绪变化无关，可在短时间内迅速增大。好发于中老年女性，以45～55岁多见。