北京佑安医院疑难肝病及人工肝中心科普号

肝癌的治疗呢，一个是说强调早发现早治疗。刚才说了，我们病人在治疗当中的随访，一个是看看我们治疗药物的（效果），我们在跟本人随访当中呢，比如说病人3个月、半年来一次，但是刚才说了，越是年龄大的，或者有肝硬化的病人，这个最好要缩短随访间隔。一般年轻的，或者治疗都很平稳的，我们可以说半年来一次，但是一般年龄大的或者有肝硬化的病人，我们一般让病人3个月来一次，至少。当然可以更短的间隔，但是一般不要超过3个月。当然年轻的话，3个月来也更好，一般3个月到半年来一次。，我们刚才说了，一方面是评估是不是需要抗病毒治疗，或者说有些病人抗病毒疗效的观察，包括一些不良反应的监测，这都是我们让病人来随访的一些目的，当然另外一个非常重要的方面就是也要筛查肝癌。让病人来随访，刚才说了，一方面是不是需要抗病毒治疗，另外一方面，抗病毒疗效的评估，包括不良反应的监测，另外就是肝癌的监测。我们说每三个月来一次，我们做一个B超，做一个甲胎蛋白，很多的肝癌的病人，小肝癌都能早期发现。我们说小肝癌治疗效果还是非常好的，不管采用哪种方式来治疗，它的这种远期预后都是比较好的。往往就是有些病人不来复查，一来就是肝硬化，或者失代偿期，或者出现腹水了，或者出现肝硬化并发症了，或者肝癌都是一个大的肝癌，很多都没有治疗机会了。所以我们说，一定要定期复查，这是非常非常重要的，尤其是知道自己有乙肝的（患者）。有些病人他是不知道，有些病人知道自己有乙肝，他也不来复查，他觉得没症状，觉得没事儿就不来复查，这些都是非常非常错误的观念。好多人都因为这个耽误了。就是说，不管有没有症状，一定要定期来复查，尤其是已经有乙肝的，或者有酒精性肝硬化的，喝酒的，有脂肪肝的，或者曾经有肝功不正常的病史的，或者有乙肝家族史的，就一定要到医院来查一下。不管有没有症状，一定要来查，这样能够发现一些早期的肝癌，发现它病情的进展。那我们及时采取治疗，有些病人可能就不会到肝硬化了，或者有了肝癌，早期治疗，效果也都是非常好的，所以这个是我们患者一定要注意的。如果得了肝癌，那也不要害怕。我们说早期肝癌，效果还是非常好的。我们肝癌的治疗一般有以下几种治疗方法：一个是手术切除，我们说肝癌评估，如果说肝功能比较好的，肝癌也是单个的，或者多个的，每个都不太大，位置比较好的，我们都可以进行手术切除，当然术前也要进行评估。要评估他心肺的功能，有没有肝硬化，这些都是要进行评估的。所以说，如果能手术切除，我们还是尽量来进行手术切除，这是一个比较好的治疗选择。再一个就是介入治疗，因为介入治疗也是目前采用比较多的一个方法。我们说介入治疗包括几种，一个是叫TACE，就是肝动脉导管化疗栓塞，另外还有一些经皮的，肝穿刺的一个射频或者微波治疗。还有氩氦刀来治疗，射频或者微波是用热来消灭这个肿瘤，氩氦刀是用冷冻的方法来消灭这个肿瘤。所以说介入治疗它的优点就是说，微创，不用开刀，不用开腹，对病人的创伤比较小，而且有些肝硬化的病人，底子比较弱，有肝硬化，这样手术的风险就比较高。但是我们不是说肝硬化的病人绝对不能手术，有些代偿期的肝硬化的病人，经过仔细评估，也不是说不能手术。但是有一些，可能肝硬化比较重的，肝功能比较差的，那可能介入治疗，它的相对风险要小一些。所以这个也要根据病人的情况来选择。但是介入治疗的话，我们说它最好还是一个组合的治疗，第一步先进行一个肝动脉导管的一个造影，看看肿瘤的大小、部位，然后栓塞以后呢，再进行射频或者微波的治疗。最好是导管和射频的一个组合的治疗。如果你单纯做一个导管，它光把血管堵住了，它还不是彻底，如果这时候再结合一个经皮穿刺的一个射频消融治疗，两个组合起来，这个效果也是不错的。而且对于一些肝功能不太好的，它的创伤要比手术的创伤要小。尤其年龄大的，肝脏底子不太好的，做这个介入治疗，创伤比较小，这也是一个情况。另外，有时候介入治疗也可以跟手术治疗组合起来，可以先做个介入，栓塞以后肿瘤缩小了，也可以再进行手术治疗。所以它们两个也不是说矛盾的。有些手术治疗以后又复发了，也可以再选择介入治疗，不是说绝对就只用哪一种方法来进行治疗。再一个呢，刚才说了手术治疗除了开腹治疗之外，有些也可以经过腹腔镜。腹腔镜来进行肝癌切除也是一个办法，它的创伤要比这个开腹切除要小一些，但是要比介入治疗要大一点。所以它介于手术和介入治疗之间的，就是经过腹腔镜的一个切除治疗，这也是一种手术的方式。其他的办法还有一些，比如说现在有一些靶向药物，比如索拉菲尼，一些肝的一些靶向药物，能够抑制肿瘤血管的生长，也可以作为一个辅助治疗的一个方法。还有一些其他的方法，包括肝移植的治疗。有一些，比如说这个肝脏底子比较差的，另外还有一些其他的并发症，合并有肝衰的，或者说单个肿瘤直径不超过5CM或较多发的肿瘤少于3个并且最大直径不超过3CM（没有大血管侵犯现象，也没有淋巴结或肝外转移的现象）。因为肿瘤太大，可能做肝移植效果也不好。所以有一些，刚才说了，符合一定标准的情况下，单个或者多个，每个都不太大的情况下，肝功能又不太好，然后呢又有其他的并发症，也可以考虑肝移植来进行治疗。但如果肝脏肿瘤太大，或者有远处转移了，可能也不适合肝移植治疗。这是肝移植，其他的话，当然还有一些生物治疗。现在一些细胞免疫治疗，比如说CAR-T、DC-CIK的一些治疗，就是肿瘤的一些细胞免疫治疗，也是一个办法。那当然还有一些中医中药的一些治疗。我们有很多的中药的一些治疗，当然都是作为一些辅助的治疗手段。所以说，现在肝癌的治疗也提倡多学科、MDT，要多学科的治疗，可能需要内科，需要介入科，需要外科综合的多学科的治疗，才能够取得一个比较好的治疗效果。

我们说这个耐药呢，主要是一些，我们选用抗病毒药物的时候，一定要选用一些高基因屏障的药物，俗话就是说，不容易产生耐药的一些药物。因为我们说，现在核苷类或者核苷酸类药物目前已经批准的总共有5种，一个是拉米夫定，一个是阿德福韦，一个是替比夫定，还有一个是替诺福韦，第五个是恩替卡韦。这5种已经批准的口服的这种核苷或者核苷酸类药物，有这5种。有一些药物它就不容易耐药，有一些药物它就容易发生耐药。所以我们病人在治疗的时候呢，就还是要，最好是到一些有经验的专科医生的指导下来进行治疗。不要说自己进行治疗，或者到一些其他科室，不是专科的医生可能不是更全面一些。比如哪些药物容易产生耐药呢？比如说拉米夫定、阿德福韦，还有替比夫定，这些药物治疗的耐药发生率相对来说要比较高一些，而恩替卡韦和替诺福韦对于一些初治的病人，它的耐药的发生率就相对来说要低一些。所以我们在进行药物选择的时候，尽量选择一些不容易产生耐药的药物来进行治疗，这样他的耐药的发生率就会下降。比如说选择恩替卡韦，或者是替诺福韦，作为我们初始治疗的首选药物来进行治疗，他的长期治疗发生的耐药的风险就要比另外那三种药物的风险就要低一些。有些老百姓有一个误区，就认为好的药要放到最后，我先用这些一般的药，要不怕到时候没的用了，我觉得这个观念是一定要（改正），包括有一些基层的医生也有这个观念。这种观念是错误的。我们一定要用就要用最强效的，初始治疗就要用最强效的和不容易产生耐药的药物。因为你要是用一些容易耐药的药物，把它诱导出耐药以后，对我们后续的治疗就非常麻烦。因为它耐药以后，我们还要再进行挽救治疗，再换用别的药。比如说恩替卡韦，刚开始用，初始用不容易产生耐药，可是你要是用拉米夫定，拉米夫定耐药以后，你再用恩替卡韦，对恩替卡韦的敏感性也下降了，就导致你再换成恩替卡韦效果也不好了。所以说，这种大家是一定要非常清楚的。就是你初始选择一个不容易产生耐药的药物，你后续的治疗都非常省心，它不容易产生耐药，长期治疗，因为我们说很多都需要一个长期的治疗。当然，我们也要定期进行复查，这样后续就比较省心，它不容易产生耐药，可能就比较稳定。可是你刚开始选择拉米夫定以后，如果产生耐药了，你再换成恩替卡韦，可能它的敏感性也下降了，反而对后续的治疗造成很多的麻烦。所以我们知道，不管是病人还是一些基层的医生，都要有这个观念，就是要用就要用最强效的，不容易产生耐药的药物。现在各种药物，价钱都（下降了），恩替卡韦、替诺福韦价钱都大幅下降了，每个月就几百块钱的药物，不像以前，价钱差的很多，现在这几种核苷类药物，价钱差的不是说特别的大。所以说，既然价钱差的不大，副反应也都类似，那我们为什么不选用高基因（屏障），就是不容易产生耐药的，起效又快，又不容易产生耐药的药物呢？所以我们说，初始治疗，选择一些一线的，不容易产生耐药的药物，这样对我们后续的治疗来说还是非常重要的。

这个问题可以从两个药物来回答。一类是核苷和核苷酸类药物，一类是干扰素。核苷、核苷酸类药物和干扰素各有优缺点，各有自己的特点。核苷类药物就是服用比较方便，它口服，而且副作用相对来说比较少，病人的接受度比较高，基本上都是一天一片，服用比较方便，但是核苷类药物最大的特点就是需要长期服用。因为有些病人自行停药了，会引起一些病情的反复，甚至导致病情加重，所以这个是一定要注意的。病人千万不能自己自行停药，一定要在医生的指导下来服用药物。再一个呢，就是停药的时间，现在国内和国外的指南有一些相应的推荐意见，它要分成不同的情况。一般的情况下，可能至少要达到一些肝功的正常，出现DNA病毒学检测不到，有些会出现e抗原的转阴等等，甚至有一些需要表面抗原的阴转，当然，这个是一个比较专业的内容，最好呢，我觉得还是要征求专科医生的意见，就是不要自己来自行停药。但是总的疗程来说的话，可能相对来说要长一些，一般都需要几年以上。对于e抗原阳性的病人，可能一般要4年以上，甚至更长的时间，而且出现了e抗原的血清学转换；e抗原阴性的病人可能需要的时间更长一些，但是不管怎么说，可能就是即使达到这些标准，可能目前的建议也是要延长疗程能够减少复发。就是说虽然达到这个疗程，可能还是尽可能的延长治疗时间。这样才能够减少病情的反跳，或者出现病情的反复。所以总的来说，一定要在有经验的专科医生的指导下来服用核苷或者核苷酸类药物。治疗时间的话，至少一般需要3-5年的时间，甚至更长的时间。当然，刚才说了，不要自行停药。比如e抗原阳性的病人，大三阳变成小三阳了，肝功也正常了，病毒也检测不到了，疗程也达到3-5年的时间了，可以在有经验的医生的指导下停药，但是也要注意，停药以后也要注意密切的观察。一个是不能自行停药，再就是说，在医生指导下停药以后也要定期去医院检查，这样能及时发现病情的变化。就是说不管你停不停药，都需要定期到医院来检查，甚至停了药以后，可能更要缩短复查间隔的时间，以更早的发现病情的变化。这是核苷和核苷酸类药物的情况。还有一个是干扰素，干扰素的话就是副作用要大一点，它不是口服，它是肌注，使用起来要麻烦一点，这是第一个。第二个就是刚才说，副作用要多一些，可能有些病人会有发热、体重下降、骨髓抑制、白细胞下降、血小板下降，还有一些出现精神的症状，脱发啊等等，副作用比较多，一般的话就是在头一两个月可能副反应比较多一些，有的病人对于发热啊，慢慢就耐受了，（反应）可能会小一些，但是后期也要注意他的精神症状啊，一些其他的也要去复查。所以干扰素治疗他的复查的间隔可能也要更短一些，不像核苷类药物可能如果病情稳定的话可以每三个月或者半年来复查一次，干扰素治疗期间可能每个月都需要来进行复查，再一个，干扰素的治疗时间也不是固定的。我们一般的话也要看，一般要一边治疗 一边评估，比如说治疗三个月或者半年，评估一下，看看有没有出现e抗原的下降，或者e抗原的转换，或者表面抗原定量的下降，包括他DNA的下降的程度，还有转氨酶、胆红素变化的情况。所以要3-6个月要评估一下，看看是不是还需要继续进行治疗。如果治疗有效，可以接着治疗到1年，有些病人，一般的我们说治疗48周，就是一年的时间。但有些病人根据情况，表面抗原继续下降的话，还可以甚至延长到一年半，甚至更长的时间。所以说干扰素的治疗，当然它不像核苷类药物或者核苷酸类药物是需要长期的治疗。干扰素它是有一个疗程，但这个疗程呢，我们说一般3-6个月评估一下，一般打到48周，一年左右的时间，有些病人疗效好的，或者抗病毒有效，表面抗原继续下降的，我们可以延长到一年半，甚至更长的时间，但是它不是说长期来应用，它有一个固定的疗程。疗程的话，根据每个人的情况，可能有不同的时间。所以这个就是刚才的核苷类药物和干扰素药物停药的一些情况。

人工肝是通过体外的物理、化学或生物性辅助装置，暂时替代病变肝脏完成相应功能，以促进自身肝脏恢复或为肝移植创造条件的一系列以血液净化为基础的方法。人工肝包括非生物型人工肝、生物型人工肝和混合型人工肝三种类型。生物型人工肝由于各种原因未在临床广泛开展，非生物型人工肝是目前人工肝治疗的主流方法。 非生物型人工肝主要包括血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液透析等技术。由于各种血液净化技术清除的物质范围不同，故将不同技术有效联合应用，利用其各自优势取长补短已经成为非生物型人工肝治疗的新模式。不同类型的人工肝具有不同的适应证，所以应根据病情特点、家属的意愿和经济条件综合考虑来选择是单一、序贯还是复合的治疗模式。 单一方法 ①血液透析（Hemodialysis，HD）：采用小孔径（φ＜0.01 μm）中空纤维膜，小分子溶质可依照膜两侧的浓度梯度弥散，可析出血液中相对分子质量在15000道尔顿以下的水溶性溶质，从而纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调。该法在肝衰竭患者中不单独使用，适用于各种肝衰竭伴急性肾损伤包括肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱及酸碱平衡紊乱等辅助治疗。 ②血液滤过(Hemofiltration，HF)：应用孔径较大的膜，依靠膜两侧液体的压力差作为跨膜压，以超滤的方式使血液中的毒素随着水分清除出去，更接近于人体肾脏肾小球滤过的功能。主要可用来清除中分子及部分大分子物质，包括内毒素、细胞因子、炎症介质及某些致昏迷物质，从而纠正肝衰竭中常见的水电解质紊乱和酸碱平衡的失调，同样适用于各种肝衰竭伴急性肾损伤、肝性脑病等。 ③血液/浆灌流(Hemoperfusiuon，HP)：血液或血浆流经填充吸附剂的灌流器(吸附柱)，利用活性炭、树脂等吸附介质的吸附性能清除肝衰竭相关的毒素或病理产物，该方法可清除芳香族氨基酸、短链脂肪酸、γ-氨基丁酸等致肝昏迷物质，但对水电解质及酸碱平衡无调节作用。血浆灌流由于血液有形成分不与吸附介质接触，从而避免了血液灌流对血细胞的不良反应，但血浆中的白蛋白和凝血因子仍有部分丢失。 ④胆红素吸附(Plasma Specific Bilirubin Absorption,PBA)：使用对胆红素有特异性吸附作用的灌流器，以吸附胆红素和少量的胆汁酸为主，而对其他代谢毒素则无作用或吸附作用很小。由于肝衰竭有多种毒素蓄积，故目前此类方法也较少单独应用。 ⑤免疫吸附（Immune adsorption）：也是属于血液灌流的一种方法，包括白细胞吸附、DNA吸附等。 ⑥血浆置换/成分血浆置换（Plasma Exchange，PE）：分为离心式和膜性两类。膜性PE系利用大孔径中空纤维膜分离技术，将血液中含有毒素的血浆成分（包括蛋白结合毒素）滤出膜外丢弃，同时将等量的新鲜血浆或新鲜冰冻血浆（FFP）与膜内扣留的血液有形成分一起回输体内。PE也被称为中间型人工肝，可以改善凝血功能、补充白蛋白、增强免疫功能，但由于置换了大量新鲜冰冻血浆，也可出现钠水潴留、低钙血症，诱发血NH3升高导致肝性脑病等不良反应。 复合方法 复合方法指在同一时间内用不同的血液净化方法进行治疗，从而增加毒素清除谱，提高治疗效果。具体可以分为单机和多机两种，其中多机又包括串联和并联两种方式。 单机 ①血液透析滤过（HDF）：是在利用血液滤过器进行滤过和补充置换液的同时进行血液透析，溶质转运机制增加了对流加弥散，增加了小分子物质的清除率。 ②双重血浆分子吸附系统（DPMAS）：采用中性大孔吸附树脂(HA330-II)和离子交换树脂(BS330)两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗，其中HA330-II可以吸附炎性介质等中大分子毒素；而BS330则是针对胆红素的特异性吸附剂。DPMAS具有对设备要求低、兼容性好，在全面大量持续清除中大分子及蛋白结合毒素的同时又可特异性清除胆红素，不受血浆紧缺的限制等优点。 ③血浆滤过透析（PDF）：是将选择性血浆置换与连续性滤过透析结合起来的一种血液净化系统。PDF不仅可以清除以胆红素为代表的蛋白质结合毒素，补充凝血因子、白蛋白等物质，同时还能够清除尿素氮、肌酐等中小分子水溶性毒素，维持水电解质平衡和血流动力学稳定，从而最大限度上避免了PE容易导致的置换失衡综合征，有利于肝性脑病和肝肾综合征等并发症的防治。同时有研究表明PDF治疗4小时、6小时转氨酶、胆红素下降无显著差异，治疗后24小时、72小时两组转氨酶、胆红素反弹无显著差异，故可采取4小时治疗时间以增加患者耐受性。 ④Biology-DT：国外应用较多的一种方法，与透析类似，但其透析液使用活性炭、树脂来配置，使吸附面积大大增加，提高了毒素清除负荷量，是透析与吸附的组合。 ⑤单通道白蛋白透析(SPAD)：白蛋白透析最简单的形式，可使用传统的血液净化装置如血液透析滤过等，将白蛋白加入透析液中，患者血液流经白蛋白不通透的高通量透析膜或滤器，透析液中的白蛋白与血液中的亲脂性毒素结合从而将其清除。但价格十分昂贵。 多机 （1）多机（串联方式） ①分子吸附再循环系统（MARS）：MARS由三个循环系统组成，即血液循环、白蛋白循环和透析循环三部分。需要MARS机和透析机两台机器。MARS是目前国际上应用最广泛的非生物型人工肝，能够清除各类蛋白结合毒素和水溶性毒素，显著改善临床症状和生化指标，特别适合应用于合并有多器官系统功能不全的患者，但MARS同时有费用昂贵、治疗时间长、对胆红素的清除不如血浆置换、不能补充凝血因子等缺点，且是否能够改善生存率目前尚无定论。 ②连续蛋白透析吸附治疗(CAPS)：其与MARS主要区别在于CAPS用高通量血滤器PF-1200代替MARS透析器，用HA血液灌流器代替MARS白蛋白循环中的活性炭吸附器，用BS胆红素吸附器代替MARS白蛋白循环中的阴离子吸附器。 ③连续性血浆滤过吸附（CPFA）：其透析滤过+吸附强化了中大分子毒性物质的清除能力，且血浆吸附使血细胞不与吸附剂直接接触，能有效避免细胞成分损伤和微栓塞。但CPFA连接复杂，一台血滤机不能完成，血浆滤过持续时间较长使患者劳累、血细胞破坏、抗凝过量等问题出现的机率有所增加。 （2）多机（并联方式） 包括血浆置换并联血液滤过、血浆胆红素吸附并联血液滤过等方式，但并联方式使用两台机器、两套管路，对于体外循环血流量需求也较大，容易影响血流动力学稳定。 序贯方法 当只有一台机器时，可以选择序贯方法来进行。 ①血浆置换序贯血液滤过/透析滤过：可以有效减少血浆置换后水钠潴留、肝性脑病等并发症的发生。 ②血液透析序贯血液灌流：作用机理与Biology-DT相似。 ③血浆置换序贯DPMAS：可以节省一个血浆分离器的花费，同时我们的研究也证实在血浆资源紧缺条件下，使用半量血浆置换序贯DPMAS与全量血浆置换疗效相当。而相较于PE序贯DPMAS，使用DPMAS序贯PE时能够减少凝血因子、纤维蛋白原等的丢失，且两者去除毒素疗效相当。故应结合患者凝血功能选择合适的序贯方式。 ④PDF序贯DPMAS：我们研究证实，PDF+DPMAS与PE+DPMAS相比均可有效改善患者的肝功能，其中PDF+DPMAS能够有效减少体内蛋白丢失。但PDF+DPMAS方式需要多花费一个血浆分离器的价钱。 ⑤HDF序贯DPMAS：透析滤过可以清除中小分子，吸附可以清除中大分子包括胆红素的清除，且这种序贯模式不需要血浆。所以对于肾功能不全、胆红素不是特别高、或者合并肝性脑病的患者，在血浆资源紧张的情况下可以选用这种方式进行治疗。 ⑥CPFA序贯血浆置换：使用透析+滤过+双重吸附+置换的方式最大限度地清除毒素，改善肾功能、凝血功能，从而缓解病情。 总 结 在临床工作中，当需要采用人工肝治疗时，必须从有无脑水肿、血流动力学是否稳定、有无肝肾综合征、有无水电解质、酸碱平衡紊乱、基线胆红素水平、凝血功能、血浆的可及性以及患者的经济条件等方面全面综合考虑，权衡利弊，慎重选择是单一、复合还是序贯的人工肝治疗模式。人工肝治疗是一门“艺术”，我们必须采用个体化、精准化的治疗模式，确定最佳的人工肝治疗方案，从而取得良好的治疗效果。

脂肪肝其实包括酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。酒精性脂肪肝主要是由于饮酒引起，非酒精性脂肪肝是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的慢性代谢应激性肝损伤，也就是肥胖和代谢综合征累及肝脏的病理表现。今天我们主要说一下非酒精性脂肪肝。我们通常所说的脂肪肝，其实是一大类疾病。包括了：非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及非酒精性脂肪性肝炎肝硬化和肝细胞癌。 治疗非酒精性脂肪肝的主要目标为减肥和改善IR，预防和治疗代谢综合征和2型糖尿病及其相关并发症。 单纯脂肪肝患者（超声发现脂肪肝，肝功能一直正常）不需要应用保肝药物，通常仅需通过饮食指导及体育锻炼来改善肝脏脂肪沉积。 推荐保肝抗物仅用于非酒精性脂肪性肝炎（肝功能异常，或者肝穿刺病理支持NASH）特别是肝纤维化分期≥F2的患者应接受药物治疗。 对于高度疑似NASH但无肝活检资料的NAFLD患者，例如合并代谢综合征、2型糖尿病、血清ALT和（或）CK-18持续升高，也可以考虑应用保肝药物阻止肝病进展。 至今尚无公认的保肝药物可推荐用于NASH的常规治疗，维生素E、双环醇、水飞蓟素（宾）、多烯磷酯酰胆碱、甘草酸制剂、S-腺苷蛋氨酸等保肝药物对NASH的治疗效果有待进一步临床研究证实（C1），但需警惕维生素E长期使用的安全性。建议根据肝脏损害类型、程度以及药物效能和价格选用1～2种保肝药物，疗程通常需要1年以上。对于血清ALT高于正常上限的患者，如果口服某种保肝药物6月，如血清氨基酸转移酶仍无明显下降，则可改用其他药物。本文系孔明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害，是慢性炎症进展的结果。常见的病因是：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、酒精、脂肪肝、自身免疫性肝炎、血吸虫等等，病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。 简单点说，就是肝脏细胞受损了，比如被乙肝病毒入侵，细胞坏死了，肝脏的支架排列结构也破坏了，但是肝脏细胞是可以再生的细胞，可以长出新的，但是新的肝细胞因为支架破坏了，它不延原来的支架排列，再加上炎性细胞的修复和纤维的包裹，这些肝细胞就长成一团一团的，就是肉眼看到的结节颗粒状，很硬，所以叫肝硬化。正常的肝脏表面是很光滑的，但是肝硬化的肝脏表面疙疙瘩瘩的，当然功能也有一定的损害。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。本文系孔明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝衰竭是多致病因素引起的严重肝脏损害，以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。有研究报道，在肝衰竭患者中，普遍存在进行性肌肉消耗及营养不良，因此，早期对患者进行营养干预是十分必要的。本期，《国际肝病》邀请到首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授分享“肝衰竭患者的营养评估及营养干预研究进展”，从肝衰竭患者的基本营养状态、营养状况的评价指标，及营养干预治疗三方面进行阐述 肝衰竭是指多致病因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄以及生物转化功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在肝功能衰竭发生时，肝细胞可在短期内大量死亡，肝功能严重受损，加之肠道菌群失调、易位所产生的大量肠源性内毒素，使得患者的胃肠功能紊乱及胃肠道黏膜壁水肿，因此，患者在发病初期即有明显的食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等严重的消化道症状，对碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养物质的吸收、合成功能亦受到阻碍。有研究报道，在肝衰竭患者中，普遍存在进行性肌肉消耗及营养不良，因此，早期对患者进行营养干预是十分必要的。 一、肝衰竭患者的基本营养状态 肝脏是机体营养物质代谢中心，对三大营养物质代谢起到非常重要的作用。肝衰竭时，肝脏吸收、合成蛋白质、脂肪等营养物质的功能明显下降，而人体将会由以葡萄糖作为主要能源，转化为以利用脂肪、蛋白质为主要能源。机体表现为肝糖原合成减少、而糖异生增加、葡萄糖耐量降低且出现胰岛素抵抗。同时，蛋白质及脂肪分解增多，机体对支链氨基酸的利用增加、导致尿素生成减少、脂肪酸氧化及酮体生成增多等。此外，微量元素和矿物质等物质也逐渐缺乏。 目前普遍认为，肝衰竭患者的营养不良与多种因素相关，摄入不足、物质的合成或吸收减少、代谢紊乱及维生素和微量营养素缺乏为常见的原因。肝功能衰竭患者往往伴有恶心、呕吐、腹胀及食欲减退等各种消化道症状，胃受容性舒张功能减退、胃瘫、肠蠕动能力减弱等均可导致其营养物质摄入及吸收困难，而三大营养物质代谢紊乱，继发感染以及炎性因子的释放可导致患者基础代谢率的改变，进一步导致营养失衡。此外，肝肠循环的受损、肝脏严重受损导致蛋白及糖原合成不足、肠道菌群的失调更进一步的导致营养物质合成及吸收不良。 近些年来，许多国内外研究认为，一部分肝衰竭患者存在高代谢状态，实测静息能量代谢（rest energy expenditure，REE）值往往偏高。目前普遍认为，肝衰竭患者的高代谢状态，主要是由炎症因子介导的炎症反应引起的，而肝脏不能有效的清除这些活化的炎性因子，从而导致蛋白分解增加，能量消耗增大。同时，肝衰竭患者往往处于高动力循环，血管扩张、血管内及心脏的血容量增加，对各种营养素的利用增加，存在高能量消耗和需求。 二、肝衰竭患者的营养状况的评价指标 目前暂没有针对肝衰竭专用的营养评价指标，但在临床实践中，临床研究者们借鉴国内外营评估的经验，发现用于其他疾病的营养评估方法经过改善也同样适用于肝衰竭患者。 1、膳食调查 询问和调查肝衰竭患者既往健康状况及发病前后一段时间内的膳食情况，有助于发现饮食与疾病的关系、饮食与营养不良的关系。 2、主观全面评价法（SGA） SGA是评估营养状态的临床量表，通过对患者的日常活动的一般状态、消化道的症状、体重、饮食的变化、皮下脂肪的厚度、肌肉含量的变化、以及脚踝处水肿的情况记录，来判断营养状况（表1）。 表1.主观全面评价（SGA）表 3、人体测量学检测 人体测量学指标包括：体重（Weight），身高（Height），体重指数（Body Mass Index,BMI），上臂围（Mid Arm Circumference,MAC），上臂肌围（Mid Arm Muscle Circumference,MAMC），三头肌皮褶厚度（Triceps Skinfold,TSF），握力（Grip strength）。这些是在临床上常用的营养评估指标。然而，BMI在肝衰竭患者中常常受到水肿和腹水的干扰而影响评价结果。三头肌皮褶厚度可以间接的反映体脂的状态，而上臂围和上臂肌围反映的是体内肌肉组织的状况。 上述三个指标因受水肿的影响小，认为是评价肝衰竭患者较可靠的指标。但其容易因检测人员的不同，而对结果有一定的影响。握力与营养不良密切相关，可以动态监测握力可以对营养状态系统评估及评价营养干预效果。 4、营养风险筛查 2002年欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）提出了营养风险的概念，推荐使用营养风险筛查方法（NRS-2002），对患者有无营养风险进行早期评估（表2）。 需要特别指出的是，营养风险是指因营养因素出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险，因此营养风险评估在早期预防和及时治疗肝衰竭患者中，起到十分重要的作用。 表2.营养风险筛查表：NRS 2002 5、人体成分分析 人体成分分析能客观准确地测定人体组成，是重要的营养评估方法之一，常见的方法是DEXA法及生物电阻抗法。DEXA法主要是通过探测器检测受检部位对X线的吸收量，从而计算体脂成分、非体脂成分及骨矿物质的含量。而生物电阻抗法，则根据人体的导电性和电阻率来测定体脂及非体脂成分的含量。但以上两种方法均易因身体内液体潴留及胸、腹水量而影响结果。 6、生化检查指标 ①白蛋白/前白蛋白：是评价肝功能常用的重要指标之一，但其常常受到外源性输注影响，因此并不能准确评估营养状态。另外，有学者认为经过营养支持，白蛋白水平升高不明显，并不能说明营养支持不足，而更可能的因素是原发疾病引起的炎症未得到有效的控制。 ②肌酐身高指数（creatinine height index，CHI）：是指患者24小时尿肌酐量与身高的比值，可有效地反映蛋白质的摄入量能否满足机体的需要以及体内蛋白合成和分解代谢状态。肝衰竭发生时，蛋白质分解增加，肌肉萎缩，而肌酐是肌肉的分解产物，因此肌酐生成量减少，导致CHI降低。对于肾功能正常的肝衰竭患者，是评估其营养不良的有效指标。 ③淋巴细胞总数（total lymphocytes count,TLC）：可反映肝衰竭患者的免疫功能，严重营养不良发生时，外周血淋巴细胞计数可明显减少，易诱发机会性感染，导致患者感染率增加，增高病死率。 ④氮平衡测定：是评估患者的蛋白质摄入以及体内蛋白质合成和分解代谢情况，是否能满足机体需要的重要指标。对于肝衰竭的患者，指导临床蛋白质的摄入量，尤为重要，一方面需要避免因蛋白质摄入不足而加重营养不良，另一方面也要避免过量摄入导致肝脏负担加重。 总之，目前尚无肝衰竭营养评估的“金标准”，仍需要我们使用多种方法和指标综合分析进行评估，从而对肝衰竭患者的营养风险做出较准确预测，进一步指导临床干预治疗。 三、肝衰竭患者的营养干预治疗 对肝衰竭患者进行营养支持治疗的目的是改善患者营养状态，减少并发症的发生，从而提高存活率。临床常见的有经口、管饲或静脉途径，或肠内、肠外联合使用的方法来调整机体代谢，使机体内环境达到稳态，器官功能得到恢复。膳食组成要多样化，食物要求新鲜、产氨量低且易于消化，注意多种膳食纤维的摄入。同时，我们也要避免给予患者“过度营养”，加重肝脏负担，导致一系列严重后果。 1、适度的热量、蛋白质的供给 对于成年的肝衰竭患者，建议的基本热量为20～35 kcal/kg/d，若患者存在感染，可将热量提高10%，要求其中碳水化合物占总热量的60%左右，并根据患者的自身状况，给予不同的热量供给，即热量摄入总量逐渐增加的方式更有利于肝衰竭患者病情的恢复。有条件的单位可通过间接能量测定仪（代谢车）测定患者的静息能量消耗（REE）来确定精确的能量需求需要，根据患者营养状态个体化制定。欧洲肠外营养指南推荐：终末期肝病的患者每天能量需求是基础代谢率的1.3倍，由此，我们推荐对于进行了代谢监测的患者热量摄入目标是1.3×REE。 此外，根据肝衰竭患者存在腹胀、进食差等临床特点，同时结合美国肠内肠外营养学会及欧洲肠内肠外营养学均推荐，为保证患者机体对热量的平稳供应，建议患者改变饮食摄入模式，每日进食4～6餐，包括睡前进餐及夜间加餐。 另外，关于蛋白质的摄入，目前不主张长时间给予患者过度限制蛋白质饮食，否则会引起蛋白质的分解增加，肌肉减少，反而更易出现肝性脑病。不能为了预防肝性脑病而一味地限制蛋白质的摄入，而应制定个体化的蛋白质营养支持方案。 2、微量元素、肝病功能性营养素及微生态制剂的供给 肝衰竭的患者普遍存在营养素的缺乏。微量元素锌的缺乏与疾病严重程度及感染等密切相关，且会降低味觉，加重厌食。国内近期有研究表明，早期肝硬化患者就普遍存在不同程度的维生素D缺乏，肝衰竭患者也同样缺乏维生素D。因此，肝衰竭患者应适当补充锌及维生素D等相关的微量元素。 此外，肝衰竭患者合并肠道菌群紊乱，给予适当的微生态制剂，可改善肠上皮细胞的营养状态、减少细菌移位以及肠源性内毒素血症的发生，降低肠道通透性，增加对氨清除，改善轻微型肝性脑病。 3、肠内营养（enteral nutrition，EN） 与肠外营养相比，肠内营养更符人体生理学特点，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的作用，营养物质可直接经肠吸收、利用。对于肝衰竭患者，在发病初期，患者的进食量及进食次数就明显减少，肠内营养有利于防止肝衰竭患者的肠道黏膜萎缩、减少肠道炎症因子释放。晚期肝衰竭患者往往早期就出现严重的消化道症状，经口进食困难，为满足机体代谢的需要，保证患者能量的摄入，可以放置鼻-空肠管对食物或药物进行鼻饲。 肠内营养也有一定的禁忌证，如肠梗阻、消化道活动性出血及休克等，对于严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合征也应当慎用。 4、肠外营养（parenteral nutrition，PN） 当肝衰竭患者存在上述肠内营养的禁忌证时，需要实施肠外营养，以促进营养物质的合成代谢。根据肝衰竭患者不同病程阶段，可通过完全肠外营养、部分肠外营养+部分肠内营养，再逐步向完全肠内营养过渡的营养支持疗法。 应以葡萄糖作为患者糖类的主要来源（50%～60%非蛋白质需求），并监测血糖变化。目前，脂肪乳是较为理想的一种提供热量和必需脂肪酸的静脉制剂，目前推荐使用中长链脂肪乳。有研究表明，长期应用长链脂肪乳，可使肝巨噬细胞发生脂肪变性，影响网状内皮系统功能，从而导致胆汁淤积等，因此目前不主张给予病人单用长链脂肪乳。肠外营养唯一的氮源是复方氨基酸液，肝功能衰竭患者宜选用含支链氨基酸较多的氨基酸液。 四、小结 综上所述，肝衰竭的患者普遍存在营养不良，准确的营养评估可帮助临床医师掌握患者在肝衰竭不同阶段的营养状况，并对疾病的进展及预后进行判断。我们强调应对患者进行个体化的营养干预方案，并根据患者的营养状态及时调整。

血浆置换（Plasma Exchange，PE）、胆红素吸附、血浆滤过透析等是国内应用较为广泛的非生物型人工肝（NBAL）类型，其中PE又因其所需设备简单、操作方便、疗效确切、费用较低等优势成为目前国内人工肝治疗的主流。PE治疗过程中需要丢弃大量患者血浆，补充等量新鲜血浆，但由于我国血浆供给日趋紧张，在一定程度上限制了PE治疗的开展，致使许多肝衰竭患者得不到及时有效的人工肝治疗，耽误了宝贵的救治时机。 全部使用新鲜冰冻血浆作为置换液进行治疗，对血资源无疑是一个严峻的考验。而当缺少血浆时，人工肝治疗能不能进行？应该怎样进行？本文以PE为中心，探讨在血浆紧缺情况下非生物型人工肝治疗的新模式。 1.少用血浆的治疗模式 1.1 根据体重和循环血量估算血浆用量 目前临床上单次PE治疗多采用2500～3000 mL新鲜冰冻血浆作为置换液。但由于个体差异性，不同患者所需的血浆量也不同。可以根据患者体重（kg）与血细胞比容（Hct）代入公式精确计算置换需要量。对于体重较轻的患者，所需血浆量自然较少。根据公式来精确计算患者PE治疗所需血浆量，可以避免不必要的血资源浪费。 1.2 置换初始采用血浆代用品 按照流体力学公式推算，越早输入的血浆在PE治疗终结时在体内留下的越少，多数进入体内后又被分离排出体外。故在PE治疗的置换初始，采用安全有效的制剂来部分替代血浆是解决当前血浆紧缺问题行之有效的方法。目前临床常用的血浆替代品包括人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐及晶体液等。 1.3 血浆滤过透析（Plasma Diafiltration，PDF） 传统的单纯血浆置换所用的普通血浆分离器孔经为0.2~0.6 μm，在清除毒素的同时也丢弃了补体、纤维蛋白、免疫球蛋白和凝血因子等物质。而选择性血浆置换可以根据病情需要选择不同孔径的血浆分离器。 常用的血浆分离器包括：Evacure EC-2A、3A、4A型，膜孔径分别为 0.01 μm、0.02 μm和0.03 μm，白蛋白筛选系数分别是0.25、0.65和0.75。其毒素清除范围介于普通血浆分离器和血滤器之间（膜孔径为0.006 μm），在保留有益物质和清除毒素之间达到了新的平衡。 PDF即是在选择性血浆置换的基础上，将其与连续性滤过透析结合起来的一种人工肝联合治疗模式，即在一个血浆分离器内同时进行血浆置换、透析和滤过。该方法具有能够维持水电解质平衡和血流动力学稳定、同时去除蛋白结合毒素和水溶性毒素、保留更多凝血因子及减少白蛋白丢失等优点，从而在最大程度上避免了PE治疗容易导致的置换失衡综合征，有利于肝性脑病和肝肾综合征等并发症的防治，不仅节约血浆，还可以节省时间、提高效率，同时也节省了管路费用。 1.4 PE与其他类型NBAL的组合应用 由于各种NBAL治疗方法都有各自的特点及缺点，单一机制的人工肝治疗模式可能不足以达到肝衰竭患者的治疗需求，因此将不同类型的NBAL有效组合，利用其各自优势取长补短的治疗模式已经成为国内外新的研究热点和应用趋势。联合治疗不仅可以提高疗效，还可以减少血浆的用量，从而缓解血浆资源紧缺的局面。目前以PE联合其他类型NBAL的临床研究应用最为多见，上文所提到的PDF即是其中的一种模式。 一项回顾性研究证实相较于单独PE治疗，接受PE联合血浆胆红素吸附（Plasma Specific Bilirubin Absorption，PBA）治疗的慢加急性肝衰竭患者预后更好，且PE＋PBA治疗模式可以节省一半的血浆量。 近期一项前瞻性、随机对照研究将23例急性肝衰竭猪模型按照治疗方式分为内科治疗组、低流量PE组、血浆滤过吸附（Plasma Filtration Absorption，PFA）组以及低流量PE联合PFA组，结果显示，联合治疗组模型动物的转氨酶、胆红素、血氨水平等明显下降，肝细胞再生指数更高，存活时间明显长于其他组。这提示低流量PE联合PFA增强了治疗效果，血浆使用量少，值得临床进一步研究。 目前北京佑安医院疑难肝病及人工肝中心应用半量PE联合双重血浆分子吸附系统（Double Plasma Molecular Absorption System，DPMAS）治疗肝衰竭患者也取得了较好的疗效。即先进行PE治疗后序贯DPMAS治疗，PE置换液为1000 mL新鲜冰冻血浆＋500 mL代血浆，结果显示半量PE＋DPMAS模式可以有效降低肝衰竭患者胆红素水平，在节省约50%血浆的同时还可以节省一个血浆分离器，值得进一步研究推广。 2.无血浆的治疗模式 2.1 无血浆模式的血液置换初探 近年来选择性血浆置换的出现大大节省了血浆使用量。由于其所使用的血浆成分分离器孔径较小，从而能够相对选择性清除血液中白蛋白及其结合毒素，减少免疫球蛋白、凝血因子等物质丢失。基于此原理，是否可以使用白蛋白等血浆代用品完全替代血浆进行PE治疗，从而缓解临床血浆紧缺的压力？有学者应用血浆分离器EC20W/30W作血滤器，以适量浓度的白蛋白-碳酸氢盐液作置换液，行后稀释血浆滤过治疗。5例高胆红素患者接受了该方法治疗，治疗后患者胆红素水平显著下降，胆红素清除率与MARS相似，且EC20W对分子量更大的免疫球蛋白影响不明显。 北京佑安医院疑难肝病及人工肝中心课题组也在尝试应用5%白蛋白1500~2000 mlL＋代血浆500 mL作为置换液对肝衰竭患者进行PE治疗，并在治疗后给患者补充一定量凝血酶原复合物。数据结果显示这种无血浆模式的PE也可有效降低肝衰竭患者胆红素水平，且与全部使用血浆作为置换液的PE相比，疗效相当。目前关于无血浆模式的血液置换研究报道还较为少见，尚需要进一步的临床研究来验证其疗效及可行性。 2.2 其他不使用血浆的NBAL 除血浆置换外，血液灌流、血液透析、血液滤过及双重血浆分子吸附系统等不使用血浆的NBAL也是国内常用的治疗模式。但由于血液透析、血液滤过等模式单独治疗肝衰竭患者的效果有限，故目前常与其他类型人工肝联合应用。 以吸附功能为主的人工肝技术是肝衰竭、高胆红素血症等肝病重要且常用的治疗方法之一。其原理是将血液或血浆送入血液灌流器中与活性炭或树脂等吸附剂充分接触，利用吸附剂特殊的孔隙结构将血液中的毒性物质吸附并清除后再返回体内。上文所提到的DPMAS即是采用中性大孔吸附树脂（HA330-II）和离子交换树脂（BS330）两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗，其中HA330-II血灌流器中的树脂是相对广谱性的吸附剂，可以吸附炎性介质等中大分子毒素；而BS330胆红素吸附柱内的树脂则是针对胆红素的特异性吸附剂。DPMAS具有对设备要求低、兼容性好，在全面、大量、持续清除中大分子及蛋白结合毒素的同时可特异性清除胆红素，不受血浆紧缺的限制等优点，目前在国内已逐步开展应用。 近期有研究使用DPMAS治疗19例急性肝衰竭患者，结果显示DPMAS可显著改善急性肝衰竭患者的临床症状及肝功能，同时安全性良好。 有学者比较了DPMAS、胆红素吸附及PE治疗肝衰竭的临床疗效，结果显示DPMAS疗效明显优于胆红素吸附，与PE相当，且无明显不良反应，又能显著清除炎症因子，克服血浆缺乏和过敏等缺点，可作为替代血浆置换的新模式。 但近期一项前瞻性研究显示，与DPMAS相比，PE能更显著地降低乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者的胆红素和超敏C反应蛋白水平，但两者对于患者12周生存率的改善程度是相似的。 目前国内外关于DPMAS报道并不多，尚需要大样本、随机对照研究进一步评估其疗效。但可以肯定的是，在没有血浆的情况下，选择DPMAS治疗肝衰竭是有效且安全的方式，值得应用。 3. 基于基线生化指标的个体化人工肝治疗新模式 接受人工肝治疗的肝病患者病因各不相同，病情严重程度也不同，基于患者基线生化指标选择合适的人工肝方法单独或联合应用，形成可调节的人工肝治疗组合是当前发展的方向。 如对于胆红素水平较高的患者，一味追求减少血浆用量是不合理的。北京佑安医院疑难肝病及人工肝中心课题组回顾性分析了2013-2016年在北京佑安医院进行PE治疗的肝衰竭患者临床数据，按照患者的总胆红素（TBil）水平将其分为高TBil组和低TBil组，数据结果显示高TBil组患者的TBil下降幅度明显大于低TBil组，而两组24 h的反弹幅度无明显差异，提示对于TBil水平高的患者，PE治疗效果更显著。 对于合并不同并发症的患者，也应根据人工肝的不同原理选择恰当的人工肝治疗方法，同时考虑患者治疗前即基线的胆红素水平、凝血功能状况、血浆的可及性等，采用个体化的人工肝治疗模式。例如，伴有高胆红素血症时，可选用全量血浆置换联合血浆胆红素吸附；伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用血浆置换联合血液滤过或血浆滤过透析；伴有水、电解质紊乱时，可选用血浆滤过透析或血液滤过；对严重感染所致肝衰竭感染控制后可应用血浆置换联合血液滤过治疗；合并肝性脑病的患者，选用DPMAS可能效果更佳。 除此之外，选择最佳人工肝治疗时机也是至关重要的。对于有肝衰竭倾向或肝衰竭早、中期患者为宜；而晚期肝衰竭患者病情重、并发症多应权衡利弊，慎重进行治疗。 总之，基于基线生化指标及并发症恰当选择人工肝治疗模式、精确把握人工肝治疗时机，可以有效避免不必要的血资源浪费，从而达到医疗资源分配最优化，缓解目前临床血浆资源紧张的局面，并做到个体化、精准化的人工肝治疗。 4. 小结与展望 随着血浆资源短缺问题日益严重，开展新的人工肝治疗模式意义重大，可尝试的模式有：①在PE治疗初始采用血浆代用品，节约血浆、提高疗效；②采用吸附、透析、滤过等不使用血浆的方法，如DPMAS；③选择性血浆置换，采用合适的血浆分离器；④不同人工肝组合应用，如PDF、半量PE联合DPMAS等；⑤开展无血浆模式PE治疗；⑥基于基线生化指标的可调节个体化人工肝治疗组合等。这些新的人工肝治疗模式，为解决血浆资源紧缺问题提供了切实可行的方法。 综上所述，血浆紧缺并不会阻碍人工肝治疗的脚步，随着研究的不断深入、各学科领域的交叉发展，人工肝治疗模式势必会不断改进与优化，为肝脏疾病的治疗提供更加行之有效的方法。 专家介绍 陈煜 教授 首都医科大学附属北京佑安医院 人工肝中心主任，主任医师，教授，博士研究生导师 中华医学会肝病学分会工作秘书及青年委员会副主任委员、重肝及人工肝学组副组长 北京医学会肝病学分会委员、肝衰竭及人工肝学组副组长 全国重型肝病及人工肝血液净化攻关协作组副组长 北京市科技新星，北京市卫生局“十百千”卫生百名人才，北京市卫生系统高层次卫生技术人才，北京市优秀人才，北京医院协会医疗管理科学专业委员会委员，2015年度首都十大杰出青年医师。 《中华肝脏病杂志》、《临床肝胆病杂志》、《实用肝脏病杂志》、《北京医学》、《胃肠病与肝病杂志》审稿专家，曾在香港大学医学院、英国伦敦大学医学院做访问学者。长期从事重型肝病肝衰竭的应用基础及临床研究。参与举办第一届至第八届全国重型肝病及人工肝血液净化学术年会，参与《人工肝脏治疗学》、《实用人工肝治疗操作手册》、《实用SARS学》、《突发传染病防治教程》、《疑难重症肝病100例》、《全国肝病科普咨询专家规范化培训试题》、《传染病学》及英文版等多部著作的编写。承担国家自然科学基金、十一五、十二五肝炎重大专项等多项科研任务，参与科技部科技攻关引导项目、北京市科委科技重大项目、“973”项目、“863”项目等多项重大科研工作。近五年发表论文一百余篇，以第一或通讯作者发表SCI论文十余篇，获科技成果四项。 （来源：《国际肝病》编辑部） 版权声明 　版权属国际肝病网所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自国际肝病网”

首都十大杰出青年医生陈煜：坚守源于热爱陈煜，40岁，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心主任。他长期从事各种肝病的临床诊治工作，在肝纤维化及早期肝硬化的无创性诊断，慢性肝炎、肝硬化的诊治等方面经验丰富，尤其擅长肝癌的细胞免疫治疗、慢性病毒性肝炎的抗病毒治疗，重型肝病的内科综合治疗等。陈煜进行了包括重型肝炎肝衰竭、多脏器功能衰竭在内的大量危重症患者的救治工作。平均每年专家门诊患者2000余人次，诊治住院患者600人次，进行危重症患者抢救和人工肝治疗150例次。他长期从事肝病尤其是重型肝病肝衰竭的应用基础及临床研究。参与举办第一届至第八届全国重型肝病及人工肝血液净化学术年会，参与《人工肝脏治疗学》、《实用人工肝治疗操作手册》等多部著作的编写。承担国家自然科学基金、十一五、十二五肝炎重大专项等科研任务，参与科技部科技攻关引导项目、973、863等重大科研工作。迄今发表论文50余篇，取得科技成果4项。获得北京市科技新星、北京市卫生局“十百千”卫生百名人才、北京市优秀人才等称号，担任全国重型肝病及人工肝血液净化攻关协作组副组长、北京医药科学技术发展协会肝病事业部主任，曾在香港大学医学院、英国伦敦大学医学院做访问学者。陈煜：坚守源于热爱到底是家庭熏陶还是内心热爱让自己选择了从医之路，陈煜似乎也有些说不清楚。不过，如果不是小时候受到父母行医经历的潜移默化影响，他可能并不会毅然决然地报考医学院；但如果没有他自己对医学的热爱与坚守，他也不会在医学领域不畏风雨，笃定前行。对北京佑安医院人工肝中心主任陈煜的采访是在一个夏日的午后。“上午我通常都在临床上，下午或晚上再挤出时间做一些科室事务、科研、教学等事情。”陈煜给记者留下的第一印象是阳光、爽朗。最怕患者不理解受人尊重与敬佩，这是陈煜对医生职业的最初印象。不过，他真实地感受到因父母职业所带来的“便利”，竟然是一根冰棍。“记得那会儿，父亲亲手为一位在家门口卖冰棍的老奶奶做了阑尾炎手术，疾病治愈后老奶奶很感激，以后我每次路过她那里，她总会塞给我一根冰棍，从幼儿园到小学。”陈煜对这个经历至今难忘。如今，陈煜也成为了一名医生，他更能真切地感受到来自患者的力量。6年前，一位河北的退休工人，因药物性肝损害先后辗转几家医院，并出现肝衰竭、酶胆分离、肝腹水等病危情况，家属万般无奈，抱着试试看的态度，将患者送到北京佑安医院人工肝中心。“如果我们再拒绝收治，患者可能只有死路一条。”陈煜带领团队顶着压力、冒着风险，知难而上。经过两个多月的昼夜抢救，战胜了肝腹水、败血症、深部真菌感染、肝性脑病等并发症。“患者竟奇迹般地活了下来，且没有留下任何后遗症。”其实，这样的故事几乎每天都在上演。“我们不怕苦累，不怕危重病人，最怕的就是病人及家属的不理解。因为医学还有很多未知领域，还有诸多的不确定性。”陈煜说。回顾这十几年的从医之路，陈煜心情有些复杂，“医生这个行业真的非常辛苦，节假日和周末经常加班加点，不过，每当看到患者康复出院，这种成就感或许也是其他职业无法体会到的。”以人为本”带科室除了一线临床工作，作为中心的负责人，陈煜还肩负着整个团队建设的重任。“首先，自己必须要勤奋学习，掌握学科发展的最前沿知识，把握好学科的高度。”陈煜非常注重提升团队每个人的发展空间，只要有机会，就安排他们去进修、出国访问、参加专业会议。“尽可能地给予机会，而不是限制别人的发展。”中心文化氛围的构建更是不可或缺。在陈煜看来，只有让团队个体能真切感到“大家庭”的温暖，他们才愿意付出与奉献。“简单地说，就是把科室每个人的事，当作科室的事来对待。有问题，大家一起去面对，而不是袖手旁观。”陈煜说，只有大家拧成一股绳，心朝着同一个方向，才能驶向成功的彼岸。也正是基于这种人性化管理，该中心几乎没有发生过严重的医疗纠纷与事故。并且，团队成员通力合作，运用人工肝技术及内科综合治疗方案，治愈和治疗了大量来自全国甚至国外的肝衰竭及各种疑难肝病患者，大大降低了肝衰竭的死亡率。不能忽视科研临床工作做得再好，也不能忽视对科研工作的追求。该中心成立15年来，承担国家级重点课题十余项，共发表中英文文章400余篇，SCI影响因子超过500分，编写专业书籍十余本，在国内外肝病研究方面产生了重要影响。“这离不开我们医院领导、前辈们的点拨与指导。”采访中，陈煜一直强调中心取得今天的成就，离不开北京佑安医院副院长、中华医学会肝病学分会候任主任委员段钟平教授的指导。此外，作为首都医科大学的博士研究生导师，陈煜还培养了很多研究生，承担了大量教学工作及肝病教材等的编写工作，为祖国培养下一代医学精英做出了无私贡献。繁忙的工作，有时候也让陈煜累得喘不过气，他甚至盼着早点退休。“但看到患者求助的眼神，你也只能‘知难而进’。”平日里，陈煜喜欢用游泳的方式缓解精神压力，“陪陪孩子，其实也是一种不错的减压方式，它能让自己忘掉一切，身心愉悦。”“你会让儿子继续做医生吗?”采访快要结束时，面对记者抛出的问题，陈煜笑答：“这要看他自己的选择吧！”本文为《医学科学报》原创文章

慢性乙肝是一种慢性病，需要长期、规范治疗及随访，很多人需要进行抗病毒治疗。那么，接受抗病毒治疗的慢性乙肝病人究竟应该怎样复查，都应该复查哪些项目呢？1、肝功：包括转氨酶、胆红素、白蛋白等指标，应该至少每3个月复查一次肝功，这样可以了解肝功变化情况。在肝功轻到中度，甚至是重度升高的时候，很多病人一般都不会有什么不舒服的感觉，或者感觉很轻微，所以不能等到自己有不舒服了再查肝功。2、乙肝五项：一般半年复查一次就可以了，不过如果是抗病毒治疗方案有变化等特殊情况，就要根据具体情况、听从医生医嘱来定复查间隔时间。需要特别指出的是，应该查包括乙肝表面抗原滴度的乙肝五项，因为乙肝表面抗原滴度是判断抗病毒效果以及乙肝发展情况的一个很重要的指标。3、乙肝病毒定量：也就是HBVDNA，一般有2种试剂来检查，分别是国产试剂和进口试剂。接受抗病毒治疗的慢性乙肝病人，在开始抗病毒治疗前最好查一次进口试剂的、高灵敏度的HBVDNA，在治疗过程中，如果一旦国产试剂检查HBVDNA转阴了，以后就应该用进口试剂检查了，这样一旦乙肝病毒定量有什么反弹，就能够第一时间发现，不至于因为检查出来的时间后延而耽误病情。至于复查间隔，如果HBVDNA转阴以后，一般半年复查一次，如果病情有什么变化，则要根据具体情况调整复查间隔，可能会缩短间隔时间。4、甲胎蛋白：这是肝癌的标志物。慢性乙肝病人都有发生肝癌的可能性，通过规范的抗病毒治疗可以降低肝癌的发生几率，但是仍然要警惕肝癌的发生，所以一定要定期复查甲胎蛋白（一般半年复查一次）。5、腹部B超：每半年应该复查一次。看看肝脏有没有占位，形态如何，门静脉、脾静脉宽度以及脾脏大小有没有变化。这都是反应肝脏病变的指标。6、血常规：对于接受干扰素治疗的病人，血常规必须定期复查，复查间隔根据具体情况而定，以防白细胞降低到必须减低干扰素剂量或者停药的程度。同时血常规也是能够反映有没有早期肝硬化的一个检查项目。7、凝血项：这时反应肝脏合成功能的一个重要指标，通常半年复查一次就可以了。