山东省立医院心血管内科科普号

“微血管性心绞痛”也称X综合征，是指患者具有劳力性心绞痛或类似心绞痛样的不适症状，自发或诱发心绞痛可有心肌缺血的客观检查证据，但冠脉造影结果未见冠脉病变的并可同时排除冠脉痉挛的一类临床综合征。微血管性心绞痛的可能机制与冠脉微循环功能不全、心脏自主神经功能失调、雌激素水平不足、冠状动脉慢血流、血管痉挛等有关，其中，冠脉微循环功能不全是导致微血管性心绞痛的主要原因。 划重点： 1.有心绞痛症状； 2.. 有心肌缺血的客观检查证据； 3. 冠脉造影未见冠脉病变。 请紧记上述3个重点，因为它也是微血管性心绞痛的3个诊断标准。 微血管性心绞痛的诊断 （1）主要或仅由劳力诱发的典型稳定心绞痛症状。 （2）心肌缺血或冠脉微循环功能障碍的诊断依据：需至少包含≥1个证据： ①典型胸痛过程中出现具有诊断意义的ST段压低； ②心肌负荷灌注显像中出现可逆的灌注充盈缺损； ③心脏磁共振成像（CMR）、PET、多普勒超声等记录的负荷相关的冠脉血流灌注异常； ④短暂心肌缺血的代谢证据（心脏PET、MRI或有创检查等）。 （3）冠脉造影提示正常或接近正常（造影提示心外膜冠脉血管壁不规则或管腔不连续的轻度狭窄，其狭窄程度＜20%）。 微血管性心绞痛的药物治疗 微血管性心绞痛其发病机制目前尚不十分明确，目前提出两种可能： 由冠脉微血管功能障碍引起的心肌缺血，如异常的舒张反应和/或血管收缩增强； “敏感性心脏综合征”，即对心内疼痛的敏感性增强。 临床上主要采取对症治疗，以缓解症状为主，以改善其生活质量。 1.β受体阻滞剂 是目前治疗微血管性心绞痛的首选药物之一，特别是对静息时心率快或低劳动强度的患者。可减慢心率、降低血压，降低心肌氧耗量，发挥抗心绞痛作用。也是减少心绞痛发作频率和严重程度、提高活动耐量的最有效的药物。部分中心常作为初始治疗。 2.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） ACEI可通过减少血管紧张素Ⅱ的释放和减少内皮缓激肽的降解，产生抗血管收缩及抗细胞凋的作用。ACEI可提高患者活动耐量、内皮功能、冠脉血流指数（CFR）以及减少患者的心绞痛发作频率。 3.硝酸酯类药物 硝酸酯类药物可扩张血管，但不能很好地改善冠脉微血管功能障碍及内皮功能异常。其对微血管性心绞痛患者有一定的缓解症状作用，但也有报道指出，硝酸酯类药物对于缓解微血管性心绞痛患者的诱发实验结果无明显改善，其确切疗效尚缺乏大规模的临床随机对照试验证据。 4. 他汀类药物　 他汀类药物可改善内皮功能，调节微血管性心绞痛患者内皮依赖性血管的舒张，以减轻临床症状，尤其适用于伴有内皮功能障碍和血脂紊乱的患者。研究发现，联用他汀类药物及钙通道阻滞剂效果更佳，其机制与双药联用显著提升了一氧化氮水平及减少内皮素-1的释放相关。 5. 尼可地尔 属于钾通道阻滞剂，具有开放ATP敏感性钾通道和硝酸酯类双重作用机制。研究显示，尼可地尔可有效改善各类心绞痛症状，包括对微血管性心绞痛亦有良好效果，并能持续改善预后。但青光眼及严重的肝肾功能障碍患者禁用。 6. 钙通道阻滞剂 主要抑制L-型钙离子通道，减少细胞内钙离子的聚集，使细胞产生负性变时、变力、变传导作用，进而减少外周的血管阻力，产生降压、舒张血管等生物学效应。对于微血管性心绞痛患者心绞痛症状控制不佳时，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂可作为主要的治疗药物。 7.中成药 研究表明，部分中药可以改善冠状动脉慢血流，改善患者的西雅图评分，并显著减低患者心肌微血管阻力，增加冠脉血流储备，改善冠脉微循环。中医机理多为芳香温通、益气强心药物，用药应遵循中医师辨证施治。

Q：甘油三酯高需要吃药吗？ A：我国居民甘油三酯高的情况比较多见。一般而言，甘油三脂的的合适水平为

缓慢性心律失常是一类常见的心脏疾患，由于缺乏有效的药物治疗手段，起搏器置入成为重症缓慢性心律失常患者的主要选择。起搏器置入的具体适应证主要包括以下几个方面：1.有症状的病态窦房结综合征患者，主要是头晕、黑矇、疲倦等脑供血不足的症状；2.即使没有症状但心率明显偏慢者，如清醒状态下窦性心律患者出现3秒以上的长间歇、清醒状态下心跳低于每分钟40次者；3.慢性三度或高度房室传导阻滞患者；4.有症状的二度甚至一度房室阻滞患者；5.清醒状态下心室停跳超过5秒的房颤患者；6.有与慢心率有关的晕厥发作病史的患者。值得注意的是部分慢心律失常患者发作是间歇性的，虽然多数情况下心跳正常，但一旦发作慢心律失常，往往出现明显的症状如头晕、眼前发黑、晕厥等。这种情况同样需要起搏治疗。

走进诊室的，是一位消瘦、面带倦容的中青年女性。 患者：我一直心脏早搏。 胡大一教授：什么时候发现的？ 患者：2010年，我怀孕4个月开始。刚开始不厉害，越到后面越厉害，Holter24小时发现有1万多次。 胡大一教授：早搏时候有什么不舒服吗？ 患者：就是感觉心脏在跳，像是要跳出来一样。 胡大一教授：生完小孩好了吗？ 患者：生完孩子马上就没有了。过了一两个月坐完月子之后又出现了，也是每天1万多次。 胡大一教授：那时候你怎么治的？ 患者：去上海××医院住了18天院。怀孕的时候在上海××医院，吃的丹参片、宁心宝。生完孩子后去的是××医院，吃的心律平。吃了一周心跳就慢到40多次，感觉很难受，就去中医院住院，用了中成药，治了几天就没有了。中医院的一个医生说我心脏小，要做手术。在上海去了最好的医院，医生也劝我手术。 胡大一教授：后来一直有早搏吗？ 患者：在中医院看过之后又吃了1个多月的中药，效果不太好。后来也一直有，现在3万多次了。我定期都去检查，自己感觉不是很舒服。 胡大一教授：还有什么感觉？ 患者：有点胸闷，手臂一直酸。现在偶尔站着也发晕，感觉像要晕倒但没有晕倒。 胡大一教授：血压如何？ 患者：高压105mmHg左右，低压60～70mmHg。 精神科医生：瘦了吗？ 患者：比生孩子之前瘦了2～2.5千克。 精神科医生：容易紧张吗？ 患者：感觉胆子变小了，外面有点声音容易心慌。不能运动，剧烈运动就跳得更厉害了。 精神科医生：什么样的运动会难受？ 患者：跑步机上稍微跑一下就不舒服了。感觉人特别累。 精神科医生：变得容易着急了吗？ 患者：有，遇到不如意的事容易发脾气，以前脾气挺好的。 精神科医生：做什么工作的？ 患者：在上海开店。 精神科医生：得过什么大病吗？ 家属（母亲）：18岁那年发高烧，住院四五天也没有降下来，医生说好像是心肌炎，最后原因也没有检查出来。不知道她现在这个病和心肌炎有没有关系。 精神科医生：对什么过敏吗？ 患者：青霉素过敏。 精神科医生：月经规律吗？ 患者：挺规律。 精神科医生：容易经前烦躁吗？ 患者：有一点，有痛经。 精神科医生：生完小孩还有吗？ 患者：对，我是剖腹产，因为心脏不好医生建议剖腹产。 精神科医生：孩子多大了？ 患者：3岁多吧。 精神科医生：2010年生的应该是4岁了吧。 患者：我现在有点糊里糊涂的，感觉记忆力也减退了。 精神科医生：早搏有感觉吗？ 患者：安静的时候感觉比较明显，做事情的时候就没有感觉了。 精神科医生：用过心律平？ 患者：吃了一星期，感觉不舒服，去检查心跳慢。 精神科医生：家人有类似的病吗？ 患者家属：她父亲有心动过速。 胡大一教授：现在有感觉吗？ 患者：有一点，晚上睡觉的时候侧着就觉得跳得比较厉害，好像压住了。 胡大一教授：从超声看心脏功能和结构都是正常的，早搏不是病，也没有风险。你每一两年做一次超声就可以。如果你吃药难受可以不吃，尽量把这个事情淡化。 患者：我现在不敢吃西药，害怕猝死，所以每天时时都带着“救心丸”。 胡大一教授：你尽量不要去关注它，这是很良性的，没有危险。不要老做Holter，做出来2万、3万你更烦恼。也没有必要做射频消融手术。如果你愿意吃药，可以吃美西律。但我的建议还是：最好的治疗是别治疗。 精神科医生：你具体是做什么行业的？ 患者：我白天在店里，晚上做淘宝。 精神科医生：你做生意很忙吗？ 患者：晚上到一两点，早上睡到九十点。 精神科医生：生活不是很规律？ 患者：对。 精神科医生：你不算典型的焦虑症，但是你容易烦，如果愿意用点调整情绪的药可以帮助你。 患者：我可以运动吗？ 胡大一教授：你可以运动，不信的话可以做个活动平板，应该是越运动越好。 患者：在跑步机上跑一会儿就很累。 胡大一教授：你越不动身体越差，越运动早搏越少。 患者：是不是和我有过心肌炎有关系？ 胡大一教授：现在看你没有心肌炎，心脏的功能都是正常的。 精神科医生：你可以先用黛力新，如果吃一段时间症状好了就不用吃美西律了。吃1周见效，1个月就能明显改善了。如果有一段时间特别不舒服可以用一片咪达唑仑，可以缓解症状。 患者家属：她需要吃什么营养的东西吗？ 胡大一教授：不需要，她需要放松地生活。 医生总结 早搏不是病，也没独立风险，有心脏病引起的早搏，治心脏病不治早搏。本例患者，超声心动图结果未见异常，医生对这种早搏没有正确认识，并劝患者接受“手术”治疗，加上患者18岁时模棱两可的“心肌炎”，其父亲的“阵发性室上性心动过速”，使患者对其早搏的症状过度敏感，对早搏的预后过度担忧（担心猝死），以至于把“救心丸”时时带在身上。患者无规律、缺乏运动的生活，职场上的压力，使她长期处于不典型的焦虑之中。以上因素协同作用，使患者越来越担心自己的早搏，并四处求医。 这种症状不是心脏病，而是“心病”，使患者生活质量低下，而且给全家带来压力。 正确、耐心、清楚的解释，每年随访一次超声心动图，打消患者心中的疑虑，才能使患者回归正常生活。

以前这是个很让人纠结的问题，但经过心血管，影像学专家的努力及数据收集，可以得出如下结论： 1进口支架大多是合金的，可以在支架术后立即行磁共振检查 2国产支架部分是300系列不锈钢，一般在8周以后可以做。 3我自己的经验，所有支架均放在3个月以后做磁共振，并且观察了部分患者，没有出现与支架相关的问题。

1.查体时发现血压增高就是高血压吗？ 不可以。正常情况下，我们的血压一直在波动，血压水平可受到多种因素的影响，例如劳累、睡眠欠佳、精神紧张等。因此一次测量发现血压增高并不能诊断高血压，需要间隔数日后再次测量。至少三次测量血压均增高才能诊断高血压。 另外，很多人在医院测量血压时增高，但在家中测量时却正常，这种现象称为“白大衣性高血压”或“诊室高血压”。因此，对于怀疑高血压者，最好自己在家重复测量几次，这样更能准确的判断是否为高血压。需要注意的是，在医院测血压时高血压的诊断标准是≥140/90 mmHg，但在家中自己测量时，血压≥135/85 mmHg即应考虑诊断高血压。 条件允许时，最好进行动态血压监测，即连续记录24小时血压数值，这样能够更为全面的了解全天的血压波动情况，确定是否患有高血压。 对于确诊高血压的患者，若血压轻度升高（不超过160/100 mmHg），一般不急于应用药物治疗，可以先用两三个月的时间进行生活方式干预，包括控制饮食、增加运动、减轻体重、少吃盐、少喝酒、生活规律、充足睡眠等。经过上述措施后，很多人的血压可以降至正常。血压仍然增高者，则需要到医院就诊，在医生指导下服用降压药物治疗。若血压升高明显，超过160/100 mmHg，需要在生活方式干预的同时，开始降压药物治疗。 2.新诊断高血压的患者应该检查哪些项目？ 心电图与心脏超声：有助于评估是否患有冠心病、左心室肥厚等心脏疾患。 血肌酐与尿蛋白：了解有无合并肾脏病变。 血糖：合并糖尿病时应将血压控制在130/80 mmHg以下，并且应该首先选择普利类或沙坦类降压药物。 血脂：检测结果有助于确定是否需要服用他汀。 检查有无颈动脉或下肢动脉疾病：大血管存在明显狭窄（≥50%）时也应该更为积极的控制血压，并应用他汀和阿司匹林治疗。 检查有无心脑肾疾病：伴或不伴心脑肾疾病，血压控制目标和药物选择是不一样的。 3.高血压患者服用一种降压药后若血压控制不满意，应该换用另外一种降压药还是加用第二种降压药？ 这个问题因人而异，不能一概而论。 刚刚诊断并开始接受治疗的高血压患者，需要持续治疗2周以上才能判定所用药物是否有效。轻度高血压（血压

大多数人长期不测量血压，2/3的高血压患者不知道自己患高血压；大部分高血压患者未定期监测自己的血压，部分患者凭感觉用药。为提高广大群众对高血压危害健康严重性的认识，引起社会各界对高血压工作的重视，卫生部自1998年起，将每年的10月8日定为全国高血压日。今天是第20个“全国高血压日”。 我国在1989年5月12号正式成为世界高血压联盟的成员，成立了中国高血压联盟。与世界高血压日保持一致，从2014年起，全国高血压日的主题也均为“知晓您的血压”。 要想知晓自己的血压，就得准确的进行测量。测量血压，也有指南！ 1.血压测量的基本要求 （1）测量前准备 患者：测血压前30min内不喝咖啡或酒，不剧烈运动、心绪平稳。排空膀胱，静坐休息5～10min。 仪器：采用经过国家计量部门批准和定期校准的合格台式水银血压计、其他款式的血压计，或经国际标准验证合格的动态血压计、电子血压计等。 测量条件：坐位测量需要准备适合患者手臂高度的桌子，以及有靠背的椅子；卧位测量需准备患者肘部能外展45°的诊疗床。 环境条件：适当空间，适宜温度，环境安静，无噪音。 （2）测量设备 血压计：建议采用合格的台式水银血压计、电子血压计、动态血压计。 听诊器：应使用高质量的短管听诊器，常规采用膜式胸件，当听低频率柯氏音时建议采用钟式胸件。 血压单位：一般临床和研究计量的血压单位用“mmHg”表示。 （3）测量人员 经过血压测量培训的医生、护士及技术人员实施诊室血压和动态血压的测量。经过培训的患者、家属或其他人员实施家庭血压的测量。 （4）测量要求 常规测量上臂血压；不建议常规测量手腕血压、手指血压。 建议初次测量两侧上臂血压（肱动脉处），以血压高的一侧作为血压测量的上肢。 当两臂血压（收缩压）差值＞20mmHg时，建议进行四肢血压测量。 老年人及糖尿病或某些疾病患者易出现体位性低血压，建议测量多种体位血压。 站立位血压测量应在卧位改为站立3min后进行。 2.影响准确测量血压的因素 （1）受测者准备 与受测者有关的诸多因素均可引起血压测量的偏差。如室内温度、运动、饮酒或吸烟、手臂位置、肌肉紧张、膀胱充盈、讲话和环境噪声等。受测者讲话是常见的因素，测压时受测者不能讲话，医护人员也不能与受测者讲话。 （2）受测者体位 血压测量最常采用的体位是坐位或仰卧位。有报道，坐位测量的舒张压较仰卧位高5mmHg，收缩压相差不大。部分患者需要测量直立位血压，一般仰卧位的收缩压较直立位高5-8mmHg，舒张压高，4-6mmHg。双腿交叉可使收缩压升高2-8mmHg。 （3）手臂的位置 测量血压时气囊位置应该与右心房水平同高。如果上臂位置低于右心房水平，测得值偏高；如果上臂高于心脏水平，测得值偏低。每高于或低于心脏水平2.5cm，血压相差2mmHg。坐位时，右心房水平位于胸骨中部，第四肋水平。卧位时用小枕支托以使上臂与腋中线同高。 （4）左右手臂血压的差别 推荐第一次检查时应测量左右上臂血压。臂间血压差异持续＞20mmHg时高度提示主动脉弓缩窄及上肢动脉闭塞。当左右上臂血压不一致时，采用数值较高侧手臂测量的血压值。 （5）血压计的位置 测量过程中血压计水银柱要保持垂直，读书时必须保持视线垂直于血压计刻度面的中心。 （6）血压计的精确性 所有临床使用血压计都需进行精确性检验。台式水银血压计是验证其他非台式水银血压计准确性的重要工具，同时台式水银血压计也应定期校准。水银量刻度管内的水银凸面正好在刻度“0”时水银量合适。 （7）袖带大小 目前认为，袖带气囊至少应覆盖80%的上臂周径。 （8）袖带位置及缠绕松紧度 袖带气囊中部放置于上臂肱动脉的上方。袖带的下缘在肘窝的上方2～3cm。一般认为能塞进2个指头时松紧适度。 （9）充放气速度 缓慢均匀放气速度为每秒下降2～4mmHg，当心动过缓和心律不齐时推荐放气速度为每博心跳下降2mmHg。 （10）测量次数 当对患者进行数次测量时，第一次往往是较高的。因此每次测量血压至少测两次，中间间隔1min，取平均值作为患者的血压。如果两次测量值相差＞5mmHg，应再进行测量，计算3次平均血压值。 （11）尾数偏好 所谓尾数偏好，是指将血压读数习惯性记录为末尾0或5mmHg，此现象要尽量避免，台式水银血压计测量血压单次记录血压值尾数应精确到2mmHg。 （12）其他影响因素 关于影响血压测量准确性的因素还有如下报道：将听诊器胸件塞于袖带下，隔着衣服测血压，冬天脱上衣后立即测量血压，血压存在季节性差异。 3.特殊人群、特殊状态下的血压测量 （1）老年人 老年人中单纯收缩期高血压、白大衣性高血压、体位性低血压和餐后低血压有更高的发生比例，同时老年人血压的变异较大，因此ABPM和HBPM在老年患者中尤为重要。 老年人血压测量时还需注意以下几种情况： ①自主神经功能衰退：可能显示出明显的血压变异性并在ABPM中间段有低血压现象，应注意识别这类低血压。 ②假性高血压：假性高血压是动脉顺应性下降及动脉僵硬度增高的结果，周围肌性动脉由于动脉粥样硬化进展，袖带内必须有更高的压力去压迫动脉，从而表现为袖带测压和直接测量血压之间有很大的差异。 ③体位性低血压：初次测量血压以及调整用药后，应注意立位血压的测量。 （2）心律失常 心律失常患者在血压测量时注意以下几个方面： ①对于严重心动过缓患者（心室率＜40次/min），测量血压时放气速度要比正常心率时减慢，通常放气速度应为每搏心跳水银柱下降不超过2mmHg，这样可以避免放气过快导致的收缩压偏低和舒张压偏高的现象。 ②对于心脏节律不齐，特别是心房颤动，只有通过重复测量克服心脏逐跳变异较大带来的问题；而对于心动过缓又伴有严重节律不齐者，血压测量时上述两个方面均应注意。 ③直接动脉血压连续监测，是有创技术，不适宜于门诊患者的应用。 （3）肥胖 肥胖患者通常臂围较粗，要特别注意袖带的大小是否合适，在实践中缺少成人大号袖带。而血压测量的误差，恰恰是由于袖带应用不规范造成。异常肥胖患者上臂粗而且短，对极少数患者臂围超过50cm，BHS推荐使用较长的袖带（16cm*42cm）。 在使用大腿袖带也不合适时，可将合适的袖带包在前臂，听诊桡动脉搏动音以确定血压，或者用一个验证合格的腕部血压计，使用成人标准袖带测量臂围较粗患者的血压，可造成舒张压过高的偏差。 （4）妊娠 正常妊娠早中期，收缩压和舒张压较孕前下降5-10mmHg，晚期逐渐恢复到孕前水平。女性妊娠期间，血压测量以收缩压为准，柯氏音第1音为收缩压。舒张压受妊娠的影响变异较大，妊娠者的舒张压仍以完全消失音确定，特殊时可以变音确定。 在怀孕期间主要用ABPM来识别白大衣性高血压，推荐妊娠妇女进行HBPM，无高血压的每月测量一次，一般高血压的一周测量2～3次，严重高血压的至少每天早晚各测量一次。 （5）使用降压药 在对患者做出高血压诊断时，首先应明确患者是否服用了降压药物。就降压药物本身对血压水平的影响而言，需注意一下几点： ①如需了解患者不服药时真实的血压状况，对能够停用降压药物的患者，建议在密切观察下停药5个半衰期以上后测量血压。 ②血压测量时间：如要了解降压药物的疗效，一般应当测量药物的谷值时的血压。 ③血压测量方法：为了更加全面地了解已服用降压药物患者的血压水平，在测量诊室血压的基础上，可加测动态血压或家庭血压。

1首先说明一点，目前任何办法都无法治愈冠心病，服药的目的是维持一种相对健康的状态 2阿司匹林 他汀 在身体条件允许时终生服用 3 普利、沙坦类，倍他乐克长期服用，根据病情调整剂量 4利尿剂，硝酸酯类，根据心功能状况和有无缺血症状阶段性或较长时间服用 4 中药类目前无相关的证据证明有用 5万爽力，左卡尼汀作为辅助性药物，有一定效果。