发育性髋关节发育不良是最常见的四肢畸形之一,是指出生前及出生后股骨头和髋臼在发育和(或)解剖关系中出现异常的一系列髋关节病症。他可以是非常轻微的髋臼发育不良,也可以是导致成人期严重丧失关节功能的髋关节病变。髋关节发育不良的病因尚不清楚,但越来越多的研究结果倾向于先天因素作为基础,发育异常是主要原因。根据病变程度的不同,常分为三型:1、髋臼发育不良,早期无症状,X线片常以髋臼指数增大为特征,并随生长发育而逐渐稳定。如果采用髋关节外展位,则随之自愈;少数持续存在髋臼发育不良,年长后出现相应症状,需手术治疗。2、髋关节半脱位:股骨头和髋臼发育较差,股骨头向外上方移位,但未完全脱离髋臼。X线片可见股骨头外侧移位,髋臼指数增大至30度以上。3、髋关节脱位 最常见,股骨头已脱离髋臼,向外、上移位,关节造影中盂唇嵌入关节中,使髋臼与股骨头分离,股骨头无法进入髋臼。治疗:非手术治疗适应于18个月以下的患儿。Pavlik挽具是非手术治疗中最为广泛的方法。手法复位,髋人字石膏固定是Pavlik挽具治疗无效后可选择的一种保守方法。手术治疗:对年龄大,保守治疗无效,则选择手术治疗。
孟氏骨折是指尺骨或尺桡骨骨折合并桡骨头脱位。实际上儿童的单纯性桡骨头脱位很少见,绝大多数均有轻微的尺骨青枝骨折或骨弯曲。孟氏骨折通常是由于肘关节过伸和旋转的联合暴力所致,首先是造成尺骨或尺桡骨中上端发生骨折,然后迫使桡骨头冲破或滑出环状韧带,导致桡骨头脱位。临床表现:患肢肘关节处于屈曲,前臂旋前位,局部肿胀,压痛。X线摄片必须包括肘、腕两个关节在内的前臂正侧位片,以免漏诊。治疗:新鲜的孟氏骨折早期多可通过手法复位获得成功。通常采用手法复位将尺骨骨折完全复位,尺骨变直后桡骨头容易复位,并利用石膏固定维持。若尺骨骨折不稳定,再移位或手法复位失败,以及陈旧性骨折,需要切开复位,整复尺骨骨折,钢板或克氏针固定。石膏一般固定3~4周。
70%的儿童胫骨骨折是单发骨折,可以是不全或完全骨折,大多数11岁以下的儿童胫骨骨折由旋转外力引起,多发生于下1/3段。近30%的儿童胫骨骨折伴有腓骨骨折。腓骨的可塑性畸形会导致胫骨对线不良、外翻畸形,及早发现腓骨的骨折有助于预防复位后对线不良的复发。(一)影像学表现一旦怀疑存在胫、腓骨骨折,就应该摄取包含膝踝关节的正侧位片,疑有胫骨骨折但在最初的X线上没有表现出来的儿童,需用石膏固定以控制症状,受伤至少3天后行放射性核素扫描可识别X线上不明显的骨折。(二)治疗及预后儿童胫、腓骨骨干治疗通常不复杂,可通过手法复位和管型固定来治疗。外翻成角和短缩畸形在儿童胫腓骨完全骨折是一个很突出的问题。后弯畸形也有发生。有移位的骨折通常在手术室麻醉下复位,并用X线透视监视复位情况。最初应保持踝关节适度跖曲(中远1/3段20°,近1/3段10°),以预防骨折端后成角畸形。多数完全、不稳定经过骨干骨折的儿童,其膝关节用管型固定在屈曲45°,以控制骨折处的旋转移位,并保证患肢在最初的愈合阶段不承重。 骨折管型固定3周内必须仔细检查对线情况,因为肌肉萎缩、继发的水肿等可导致对线关系的改变。复位的具体标准存在争议,成角畸形的重塑有限,且临床上暂无肯定的数据资料,但以下原则有助于决策。胫骨腓骨中上段1/3段骨折内外翻畸形重塑比较慢,小于5°可以接受。在幼儿胫骨骨折出现骨干整体平移重塑时可以接受的,而在青春期儿童,至少有50%的对位。10°以内的向后成角可以接受,虽然重塑比较慢。短缩畸形,不超过1cm者可以接受。(三)手术治疗不稳定的胫、腓骨骨折需要手术复位及固定。常用的固定方法有经皮克氏针、可吸收螺钉、骨外固定器和钢板螺钉、髓内钉等。
儿童股骨干骨折占儿童全部骨折的1.4%~1.7%,其发病率高达19/10万人年,且男童发病率高于女童。不同年龄段儿童股骨干骨折的致伤原因不同,常见原因包括坠落伤、交通事故伤和运动损伤。文献报道,股骨干骨折的常见病因和年龄明显相关。对于低龄儿童,主要由坠落伤和虐待导致;对于学龄儿童,主要由坠落伤和交通事故导致;对于青少年,主要由交通事故和运动损伤导致。治疗和术后处理对<6个月的股骨干骨折患儿,推荐使用Pavlik支具或髋人字石膏固定。对6个月至5岁、短缩<2cm的股骨干骨折患儿,推荐使用早期髋人字石膏固定或牵引后延期使用髋人字石膏固定治疗。对儿童股骨干骨折患儿,推荐使用防水石膏衬垫行髋人字石膏固定治疗。对5~11岁的股骨干骨折患儿,推荐选用弹性髓内钉治疗(体重<49kg),对于骨折复位后可能存在轴向或成角不稳的骨折类型,或者体重较大的患儿,更倾向于镜转子开口刚性髓内钉或接骨板固定。对于体重较重的股骨干不稳定骨折患儿,也可使用外固定治疗,但并发症发生率较高。对11岁至骨骼成熟阶段儿童的股骨干骨折,推荐使用经转子开口的刚性髓内钉、接骨板和弹性髓内钉治疗,建议避免经梨状窝或近梨状窝开口使用刚性髓内钉固定治疗。对儿童股骨干骨折患儿推荐使用局部镇痛以改善围手术期舒适度。
尺骨、桡骨骨干骨折仅占全部儿童骨折的3%~6%。根据Blount统计,75%的前臂骨折发生在远端1/3处,18%在中段1/3,7%在近端1/3。小儿前臂骨折多系间接暴力所致。一般摔倒时手掌着地,暴力传导至桡骨导致桡骨首先骨折,身体向肱骨和尺骨侧旋转,造成尺骨骨折。直接暴力有时造成双骨折,骨折通常合并软组织损伤,也可能为开放性骨折。(一)临床表现及X线诊断受伤后,前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。检查可发现骨摩擦感及假关节活动。可塑性畸形损伤时主要表现为畸形、轻度压痛、前臂旋转受限。X线片应包括正位,侧位片,拍摄范围必须包括肘关节及腕关节。(二)治疗及预后治疗尺桡骨骨干骨折的目标是完全恢复前臂的旋转功能并且不残留外观畸形。保守治疗多数儿童尺桡骨干骨折经闭合复位、石膏外固定治疗可获愈合,因此大部分骨折都应先试行保守治疗复位质量与标准最初骨折复位达到或接近解剖对位,则再移位的可能小。儿童可自发性纠正残留的成角,矫正的程度与患儿年龄、骨折离骨骺的距离、畸形的严重程度及成角方向有关,但对于旋转畸形则很难矫正。低龄儿童和远端骨折有望获得较大程度的矫正。3、前臂固定位置 前臂近端1/3(位于旋前圆肌止点以上)骨折时,桡骨骨折近端因肱二头肌和旋后肌的作用旋后和屈曲,而骨折远端受旋前圆肌和旋前方肌的作用而旋前,所以为了获得满意复位,前臂远端以旋后位为佳;当前臂中1/3骨折时,为达解剖对位,骨折远端应为中立位;同理,下1/3骨折应固定在完全旋前位。(三)手术治疗对于开放骨折需要手术清创、闭合复位后不稳定的骨折、闭合复位无法达到治疗标准的骨折、有移位的再骨折、前臂骨筋膜室综合征、漂浮肘、节段性或粉碎性骨折、伴发全身多发骨折的患儿根据情况选择适当的手术治疗方式。近年来影像增强技术的出现使得闭合复位经皮弹性髓内钉固定成功用于儿童尺桡骨骨折的治疗。大量文献报道认为髓内固定相对简单,减少了钢板固定并发症。但由于髓内固定难以达到坚强固定,当需要早期活动时仍推荐使用加压钢板。对于畸形愈合或再骨折后需要切开复位内固定,也建议使用加压钢板。外固定架较少用于儿童尺桡骨干骨折,仅在广发粉碎性骨折、阶段性骨缺损、污染严重的开放性骨折或缺乏足够软组织覆盖时有应用指征。
儿童锁骨骨折比较常见,占所有儿童骨折的8%~15%,其中10岁以下儿童锁骨骨,占所有锁骨骨折的50%左右。锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置.呈s形。近端与胸骨柄形成胸锁关节,远端与肩峰形成肩锁关节。外侧有喙锁韧带固定锁骨。损伤机制(1)产伤性锁骨骨折 锁骨骨折是最多见的产伤骨折,其发生率介于0.27%~6.26%。尤其易发生在体重较大的胎儿和产科经验较少的医师接生过程中。在分娩过程中,位于躯干上方一侧的锁骨容易发生骨折,可能与头先露的肩部受到母体耻骨联合挤压有关,或者偶因接产医生对锁骨直接挤压所致。多数锁骨骨折发生于顺利分娩的胎儿。器械助产、手法助产、使用缩宫素、第2产程延长等均可增加锁骨骨折的发生率。剖宫产也不能避免发生锁骨骨折。(2)儿童锁骨骨折平地跌倒或高处坠落性等直接暴力损伤则是年长儿童锁骨骨折最常见的原因。多见于锁骨外侧端。等间接外力损伤手臂伸展时跌倒,暴力传导至锁骨造成骨折也是原因之一,但相对少见。所以多数锁骨骨折为直接外力作用于锁骨或肩峰所致。锁骨骨折的近端受到胸锁乳突肌的牵拉,其内侧向近端移位,而骨折远端受到胸小肌和肢体重力作用,向远端或下方移位。胸肌和锁骨下肌收缩,往往产生锁骨短缩畸形。(二)临床表现新生儿锁骨骨折较难发现,急性期可表现为:与对侧完整锁骨比较,可发现两侧不对称,并有Moro反射的异常。如果拒绝某一侧的哺乳,应该怀疑锁骨骨折。儿童锁骨骨折较易诊断,通常在骨折的部位有瘀斑、肿胀,并有明显的压痛。发生锁骨塑性变形者,则没有明确的压痛区。在诊断和治疗锁骨骨折时,切不可忽视对神经血管功能的检查,特别需要仔细检查臂丛神经。偶有皮肤缺血性坏死,也需要做出评估。治疗(1)产伤性锁骨骨折的治疗多数产伤性锁骨骨折几乎不需要治疗。可将患肢的袖口用别针固定在衬衣上2~3周,这样能缓解疼痛和防止提拉患肢。告知家长在抱起新生儿时,应该握在腰部并持续两周左右。提醒家长在骨折愈合后,骨折处将出现肿块,通常在6个月之内自行消失。(2)儿童锁骨骨折的非手术治疗由于儿童锁骨骨膜较厚,在骨折时骨折端如同剥香蕉样穿破骨膜,但骨膜的连续性存在,所以有较强的愈合和塑性能力,多数可保守治疗。可选择三角巾悬吊或“8”字绷带固定。(3)手术治疗儿童锁骨骨折的手术指征,包括开放性骨折、骨折严重移位并有穿破皮肤危险、骨折端直接撞击锁骨下血管、臂丛神经以及确定的锁骨假关节和伴有肩胛骨移位骨折的锁骨骨折等。手术治疗的方法,包括缝合固定、钢板固定等。不主张克氏针髓内固定,因为容易发生不愈合,并可能发生移位、穿破重要的血管神经结构。
肱骨外髁骨折的骨折线可以跨越肱骨外侧骺板,或者沿骺板延伸一定距离后,进入滑车骨骺的骨板。约占肱骨远端骺板骨折的16.9%。肱骨外髁骨折偶有伴发肘部以外的损伤,包括肘关节脱位、桡骨头骨折、鹰嘴骨折。(一)损伤机制牵拉或撕脱的理论受到更多推崇。Jakob的儿童尸体研究发现,儿童上肢伸展位、前臂外旋跌倒时,上臂所产生的内翻外力可沿着前臂伸肌群传导至肱骨外髁,引起撕脱性骨折。肘关节伸直位外翻时桡骨小头的撞击也可引起肱骨外髁骨折。(二)分类目前有两种常用的分类法。Milch分类法根据骨折线的解剖部位进行分类,Jakob分类法根据骨折远端移位的距离进行分类。Milch将外髁骨折分为I型和II型。Milch I型骺板骨折的骨折线起自干骺端,斜行穿过骺板,自滑车的外侧延伸至肱骨小头-滑车切迹,或者延伸至外髁的次级骨化中心。肱骨滑车保持完整,可以防止尺骨近端向外侧移位,从而保持肘关节的稳定性。骨骺与干骺端骨折可导致骨性连接,从而导致生长阻滞。Milch II型外髁骨折更多见。骨折线起自干骺端的后外侧,沿着骺板延伸至滑车次级骨化中心,但不横穿外髁骨骺,具有Salter-Harris II型和V型骺板骨折的特征。由于Milch II型骨折的骨折线延伸至滑车沟内侧,破坏了肱尺关节,使桡尺骨近端向外侧移位,导致肘关节的不稳定。Jakob依照骨折的移位程度,将其分成三种类型。I型骨折,骨折远端没有明显移位,关节面仍保持完整,是一种不完全性骨折。由于滑车保持完整,尺骨鹰嘴没有侧方移位。II型骨折,骨折线延伸至关节面,骨折远端向外侧移位和鹰嘴外移。III型骨折,肱骨外髁骨折块旋转并向外侧和近端移位;由于肱骨小头与桡骨头丧失了正常的解剖关系,导致了桡骨头及鹰嘴脱位。(三)临床表现及X线诊断临床表现为肱骨远端周围肿胀,肿胀范围通常局限于肱骨远端的外侧,肘关节变形不明显。正位X线上,干骺端的骨折片很小,往往没有明显移位。侧位片上,能很好的显示骨折的移位程度,判断关节韧带的完整性。摄取肱骨远端斜位X线片,对诊断Jakob I型骨折很有帮助。(四)治疗单纯石膏固定无移位和移位<2mm的骨折,可以行单纯 石膏固定。肘关节屈曲90°,前臂旋转中立位石膏后托固定,3~5天后复查。如X线片显示骨折没有移位,继续以长臂管型石膏固定3周,或直到骨折愈合。闭合复位和石膏固定由于闭合复位治疗的效果很差,不少学者反对采取闭合复位治疗外髁骨折。有人主张对Jakob II型即移位介于2~4mm者,试行实施闭合复位。然后闭合复位的方法很难维持外髁骨折复位后的稳定。目前推荐的方法是,对轻度移位的外髁骨折,闭合复位后经皮穿针固定。切开复位和内固定不稳定的II型和III型外髁骨折,多数学者主张切开复位和内固定治疗。无螺纹的克氏针时儿童外髁骨折最常用的内固定材料。Blount等认为,至少需2枚克氏针固定,才能防止骨折块的旋转。经骺板穿入无螺纹克氏针,不会导致任何生长紊乱。克氏针可以平行放置,也可以呈一定角度。目前我们开始尝试闭合复位经皮克氏针内固定术治疗肱骨外髁骨折,术中辅以关节造影或超声辅助来判断关节面,骨折面的完整对位。
儿童肱骨髁上骨折是儿童上肢骨折中最常见的骨折,大都是孩子摔下,前臂撑地后导致。肱骨髁上骨折虽常见,治疗上国内外基本比较统一。根据骨折的移位程度,Gartland分型分为1,2,3型,对于2,3型明显移位的建议手术治疗。(1)一般治疗原则所有怀疑肱骨髁上骨折的病例都应用夹板固定肘关节屈曲20~30°的位置上,并进一步进行详细的体格检查及影像学检查。严重移位的肱骨髁上骨折在完成初期评估和诊断性检查后,根据骨折的移位方向和严重程度选择治疗方法。(2)I型肱骨髁上骨折的治疗 无移位的肱骨髁上骨折,通常只需要石膏后托或管型石膏将肘关节于屈曲90°、前臂旋转中立位固定3~4周。骨折后3~7天,复查X线片明确骨折有无移位。骨折3周后,待疼痛和肿胀消退,开始保护性的功能活动。(3)II型、III型肱骨髁上骨折 对于II型、III型肱骨髁上骨折均建议闭合复位,经皮穿针内固定。骨折复位后,经皮穿针固定II型、III型肱骨髁上骨折已经成为普遍接受的方法。Zionts等在成人尸体模型上研究了不同穿针方法的抗旋转应力,认为用克氏针从内侧和外侧穿针、在骨折线的近端交叉的方法抵抗阻力的作用最大。在外侧平行穿入2根克氏针为最坚固的固定方式。最差的是从外侧穿针,交叉在骨折线或邻近部位的固定方式。目前比较统一的治疗原则是麻醉下行骨折闭合复位,经皮克氏针内固定术。手术时间短,微创,无切口,术后常规石膏固定4到6周,待骨折愈合后可门诊直接拔除克氏针,恢复锻炼。髁上骨折最常见的并发症为神经损伤,肘内翻畸形。神经损伤多可3个月左右自行恢复,程度明显的肘内翻可于后期手术矫正。
儿童的骨骼不是成人的缩影,孩子骨骼有其自身的特点。最重要的是儿童骨骼未发育成熟,有特殊的解剖结构,比如骨骺。骨骺简单讲就是孩子骨骼生长的中心,类比于树的树根。损伤到骨骺及骺板,未来就可能导致骨骼生长的异常,会出现长度及角度的改变。另外,儿童骨骼由于有机质成分比较多,骨骼相较于周边的韧带更容易受到损伤。同样的外伤,在成人可能出现的结局是关节扭伤,在儿童中就可能是骨骺的骨折。所以面对孩子外伤后的关节肿胀跟疼痛,一定建议儿童骨科专科医师就诊,排除是否有骨折可能。孩子有特殊的骨折类型,比如青枝骨折,折而不断的类型;弯曲骨折;嵌插型骨折。