湘雅医院妇科科普号

1. 宫颈癌筛查的基本方法包括：妇科内诊、宫颈细胞学检查、宫颈HPV检查、阴道镜检查。其中宫颈细胞学检查包括宫颈细胞涂片、液基薄层细胞学检测两种方法。阴道镜检查过程中，会通过醋酸/碘染色肉眼观察法（VIA/VILI）观察宫颈情况，如果发现异常则进一步进行宫颈活体组织检查。2. 妇科内诊前建议更换内衣、清洁外阴、保持局部清洁。内检前，需要脱下内裤，排空大便和膀胱，按照医嘱以适当的姿势躺在检查床上。医生会用专门的清洁剂清洗患者的外阴和阴道，并用碘伏充分消毒。医生会拿着无菌手套，将右手食指和中指伸入受检者阴道内进行触诊，以了解阴道内是否有肿瘤、隔膜和疼痛。3. 宫颈细胞学检查、宫颈HPV检查、阴道镜检查，都是要窥开阴道才能做的。很多人搞不清楚，以为是查血，还有的人把这个和阴道彩超混淆。这是两码事。4. 如果你有妇科急性炎症或感染(比如:淋病、滴虫感染、衣原体感染等)，最好治疗感染待炎症消退后再实施检查以免结果受到干扰。5. 计划妇科检查前24小时避免性生活，检查前24~48小时内不要冲洗阴道或使用置入阴道的栓剂，以免影响检查结果。

结果没看完的初诊病友有一些患者是第1次到我的门诊就诊，所有的检查结果做出来大概需要2-3天，结果出来后又挂不到号。可以先在好大夫网站上找到我，结果发给我看一下，（我在网站上看不到你的检查结果 ，需要你自己来医院取结果拍照发上来或是用掌上湘雅的App查询后截图发给我,注意发结果的时候，要把全部的结果和在门诊写的门诊病历一并发上来）一般不是加班太晚我都会当天回复。如果结果没有什么问题，我会告诉您之后的注意事项；如果结果有问题我会告诉你来复诊加号的时间。 需要到门诊复诊看结果开药或进一步检查或住院手术的病友如果根据您的病情，需要来医院进一步处理的话，你可以在我的门诊时间来加号，目前的门诊时间是周一的上午。需要加号的网友，请在上午的11点之后，拿着原来的病历本和检查结果在我的诊室门口等待，不要来得太早以免等待太久，一般会先把正常挂号的患者看完。 住院部出院患者门诊复查许多病人需要手术后长时间密切的随访，也可能网络的情况您不一定能挂到号。因为病情比较明确了，那么需要做的检查都相对比较固定，很多病人也需要抽血检查。那么可以在我门诊的早上的8点到诊室门口等待加号。为了不干扰正常的病人就诊，每天不会加号超过5个。如果没有正常挂到号，务必请来之前先用网站联系到我，确定好时间再来。我会早上8点在诊室门口报名单请按时到达。

1、患者提问：单医生你好，我因阴道炎看门诊检查顺便做了HpV检测查出阳性，做了宫颈活检结果显示是CIN III级，晴天辟雷啊。我通过上网找到单医生你，想得到你的帮助，我该如何治疗，能治好吗？中南大学湘雅医院妇科单年春回复：目前属于癌前病变阶段，别太担心。来医院就诊前请到取活检的医院把病理切片借到，然后带着切片至我院门诊三楼病理科进行病理会诊，等结果出来后再来妇科门诊就诊即可。2、患者提问：病理会诊结果显示CIN III 级累腺，我大概什么时候来就诊合适？下一步该怎么处理？中南大学湘雅医院妇科单年春回复：您需要进一步做一个宫颈锥形切除术，切除病灶的同时还可以进一步确定病变程度，手术最佳时间为月经干净后3-7天。3、患者提问：单医生，我已经住院了，我想了解一下手术？中南大学湘雅医院妇科单年春回复：宫颈锥形切除术是一种常规手术，属于冷刀切除，时间短，创伤小，恢复快。术前三天我们会阴道上药处理，术前一天签署麻醉和手术知情同意书，告知相关风险和可能出现的情况。4、患者提问：我可以直接切除子宫吗？中南大学湘雅医院妇科单年春回复：一般对于CIN III级我们建议先做锥切术，根据进一步的病理结果决定下一步治疗方式。直接切除子宫貌似看起来省事，但如果切除后发现病情升级了仍可能需要二次手术清扫淋巴结，甚至有时候还需要补充放疗治疗。5、患者提问：医生，我今天已经做完手术了，目前恢复顺利，请问术后有什么注意事项吗？中南大学湘雅医院妇科单年春回复：注意事项有以下几点：术中一般会填塞纱布压迫止血，会在术后24小时左右拔除；由于宫颈锥切创面缝合止血困难，所有在术后恢复期（10-30天）会有少许渗血，是正常现象，建议口服一些消炎止血药物。术后10天左右是创面脱痂出血的高峰期，如出血多建议至就近医院上药、填塞纱布压迫止血。术后尽量休息为主，尽量减少剧烈活动。术后1个月禁房事、盆浴和游泳。病理结果出来后记得找医生再次咨询是否需要进一步处理。6、患者提问：单医生，我的结果出来了，我看不懂，您能帮我解释下吗？中南大学湘雅医院妇科单年春回复：你的结果显示：（宫颈锥切组织）5点、7点CIN III级累腺，其余为慢性炎，鳞状上皮细胞增生，切缘及锥尖未见病变。这个结果说明你的确是CIN III级，没有升级为浸润癌，而且已经切除干净了。7、患者提问：太好了，感谢单医生，我还需要复查吗？中南大学湘雅医院妇科单年春回复：是的，一个月后来复查了解创面恢复情况，3-6个月后复查HPV和TCT。根据复查结果决定是否还需要进一步治疗。

HPV（人乳头状瘤病毒）是一种嗜上皮组织的病毒，主要感染皮肤和黏膜组织。HPV 有 200 多种亚型，主要分为低危型和高危型。低危型有Hpv-6、11、13、32、34等，高危型有Hpv-16、18、31、33、45、52、58等。HPV感染非常普遍，性活跃期妇女 HPV感染率约占 50%～80% ，但90%在2年内被自身免疫系统清除，未被清除的只有不到1%的概率会进展为子宫颈癌。由于HPV感染一般没有任何症状，无法被自己察觉，只有通过检测才能发现，所以定期复查是关键。高危型HPV持续感染不消就有可能导致癌前病变甚至宫颈癌的发生（持续感染的定义：间隔一年以上的时间连续两次检测出同一高危型的 HPV 被认为是持续性感染）。传播途径：1、性生活是 HPV感染主要途径，但不是唯一途径，避孕套可以减少但并不能完全阻断 HPV 的传播；2、母婴传播；3、医源性传播； 4、密切接触；5、间接接触。 危害： 研究表明，HPV 感染不仅仅导致了99%的宫颈癌，90% 的肛门癌、40% 的外阴阴道癌和 12% 的头颈癌均与 HPV 感染密切相关。HPV l6 和 18 是最主要的高危型HPV，70% 的宫颈癌都是由这两型 HPV 导致的，所以目前的 HPV 疫苗主要是针对这两型 HPV。Hpv疫苗：目前已上市的HPV疫苗有2价、4价和9价三种，都要接种三针，接种时间略有不同，分别针对HPV16/18型、HPV6/11/16/18型和HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58型。1、接种人群：接种年龄：各个国家或同一国家的不同机构建议都不一样，理论上任何年龄阶段都可以接种。我国推荐的2、4和9价疫苗接种年龄分别是9-25岁、20-45岁和16-26岁。HPV 疫苗对于无性生活史的女性效果最佳。有过性生活以后就不能接种 HPV 疫苗了吗？不是，基本上随时都可以接种。只是性生活一旦开始，感染 HPV 的机会大大增加，接种效果就会打折扣。2、接种疫苗的必要性：非常有必要，疫苗接种是宫颈癌的一级预防措施。目前看不到男性接种对女性宫颈癌预防的作用。疫苗的预防作用不是100%的，因为 HPV 疫苗并不能预防所有高危型 HPV，接种后仍要定期做宫颈癌筛查。3、接种地点：疾控中心和各大社区卫生服务中心均可预约。也可以关注微信公众号“约苗” 了解相关信息。4、接种疫苗后及副作用：与所有疫苗一样，其副作用的弊远远不能掩盖其预防疾病的利。常见的副作用主要包括：发烧、恶心、晕眩，肌肉无力及麻痹；大部分个案都是轻微的诸如注射部位出现红疹、肿胀及疼痛。5、安全性：HPV 疫苗安全吗？从目前使用情况来看，它经受住了考验。至于更加远期的安全性，需要时间来回答了。孕妇能接种吗？和其它大多数药物和疫苗一样，由于没有足够的数据支持，目前并不推荐孕妇接种 HPV 疫苗。如果接种过程中发现怀孕了怎么办？目前没有发现 HPV 疫苗对胎儿的不利影响，所以如果在疫苗接种的 6 个月发现怀孕不用担心胎儿的健康。但是建议停止继续注射尚未注射的疫苗，直到生完孩子。其实HPV的危害并没有想象的那么大，等胎儿出生和断奶后再接种HPV疫苗也不迟。我的观点：宫颈癌的发生是一个漫长的过程，接种疫苗是最好的预防方式。现在的宫颈癌筛查技术（其中包括 HPV 检测）已经相当成熟，所以定期行宫颈癌筛查对女性更重要。

无论是排卵异常的不孕症的患者的诊治，还是月经异常患者病因的寻找，卵泡监测都是一个重要的诊治方法。因此，卵泡监测目前已广泛应用于妇产科疾病的诊治，通过卵泡监测最能客观反映卵泡生长发育状况，观察是否有排卵，并同步反映子宫内膜的发育状况。下面就卵泡监测相关内容进行概述。卵泡监测的适应证：1. 内分泌因素引起的不孕症：如月经失调、无排卵性月经和闭经等，需了解卵泡发育情况。2. 多囊卵巢综合征：PCOS 是一种常见的排卵障碍，其病因较复杂，除了不排卵导致闭经或月经不调外，还可出现多毛、肥胖等体征。通过卵泡监测，可发现其卵巢的特点为多个小卵泡但却不能发育成熟。3. 卵巢早衰引起的不孕症：卵巢功能障碍导致不排卵的常见疾病为卵巢早衰。卵巢早衰是指卵巢内的卵泡已消耗完，需通过卵泡监测了解排卵情况，进而选择合适的受孕方法。4. 习惯性流产：需通过卵泡监测来了解卵泡生长发育及黄体形成情况，对判断流产的具体原因及临床治疗方案起到重要作用。优势卵泡：月经周期的第 7 天，在被募集的发育卵泡群中，FSH 阈值最低的一个卵泡，优先发育成为优势卵泡。一般将卵泡直径 >10 mm 时，称优势卵泡。月经周期的 13～18 天，优势卵泡增大至 18 mm 左右。卵泡的生长规律：自然周期中优势卵泡的生长速度大约为 1～2 mm/d，近排卵前的卵泡最大生长速度可达 2～3 mm/d，卵泡直径达 18～28 mm 时成为成熟卵泡。卵泡监测的时间：1. 月经规则：不管月经周期的长短，只要月经定期来潮，两次月经周期相差不超过 7 天，排卵日一般在月经前 14 天左右。月经正常的女性，黄体功能维持 14 天左右后黄体萎缩，功能减退，月经来潮，所以黄体期固定，而卵泡期可以长短不均。监测时间：优势卵泡一般从月经周期的第 6～8 天开始发育，第一次卵泡监测的时间可以在月经周期的第 11～12 天，此后根据优势卵泡的大小来决定下一次的监测时间。当优势卵泡直径大小在 13～15 mm 时，下次监测时间间隔为 2～3 天。当优势卵泡直径大于 16 mm 时，下次监测时间间隔为 1～2 天。2. 月经不规则：卵泡监测应该从月经第 3 天开始，间断或持续长时间监测，因为卵泡期与月经期不能确定，此时应该延长监测时间。不排卵的常见原因：1. 卵巢功能衰竭：其特点是血 FSH 水平升高、雌激素水平低下，病因为先天性性腺发育不全或卵巢发育不良及卵巢早衰等。2. 下丘脑 - 垂体功能失调：其特点是促性腺激素 LH 和 FSH 分泌比例异常，如多囊卵巢综合征，LH 分泌频率及幅度异常增加，而 FSH 分泌相对不足，造成血 LH/FSH 比例倒置。这类患者雌激素水平相当于卵泡早、中期水平。多囊卵巢综合征是女性不排卵最常见的原因。其卵巢的特点是巢体积增大，有多个小卵泡，但是不能发育成熟，因此需要药物来促卵泡发育。3. 下丘脑 - 垂体功能衰竭：导致的性腺功能低落，其特点是血 LH 和 FSH 及雌激素水平低下，称低促性腺素性性腺功能低落。4. 高泌乳素血症：生育年龄患者可不排卵或黄体期缩短，表现为月经少、稀发甚至闭经、LH 和 FSH 分泌受抑制。卵泡监测期间的药物干预：1. 对于诱导排卵的患者，自月经周期第 2～6 天开始．推荐促性腺激素 hMG 或 FSH 起始剂量不超过 75IU/d，隔日或每日肌肉注射，应用 7～14 天卵巢无反应，逐渐增加剂量 (递增剂量为原剂量 50% 或 l00%)，如有优势卵泡发育，保持该剂量不变，如应用 7 天仍无优势卵泡，继续递增剂量，最大剂量为 225IU/d。HCG 一般用于对成熟卵泡的触发排卵，5000～10000IU 注射，模拟内源性 LH 峰值，可预测排卵时间。2. 对于控制性卵巢刺激的 GnRH-a 长方案应用的患者，促性腺激素的启动剂量需要根据患者的年龄、基础窦卵泡、基础 FSH 和体表面积综合决定。一般 ≥ 35 岁者可用 225～300IU/d 启动，30～35 岁者可用 150～225IU/d 或更低剂量启动，<30 岁者可用 112.5～150IU/d 启动。用药 4～5 天后超声监测卵泡发育和血雌激素水平。根据卵泡数目、卵泡直径和血中 FSH、LH 和 E2 水平调整促性腺激素的用量。当 2～3 个优势卵泡直径达到 18 mm，平均每成熟卵泡 E2 水平为 200～300ng/L 时，注射 hCG 5000～10000IU 或 rhCG 0.25 μg，36～38 小时后取卵，通常促性腺激素促排卵时间为 10～13 天左右。3. 黄素化未破裂卵泡综合征（Teinized UnmpturedFollicle Syndrome，LUFS）：是无排卵性月经的一种特殊类型，是指卵泡成熟但不破裂，卵细胞未排出而原位黄素化，形成黄体并分泌孕激素，使身体效应器官发生一系列类似排卵周期的改变。据报道，LUFS 在正常生育年龄妇女中的发病率为 5%～10%。在不孕症妇女中发生率为 25%～43%。对于这种情况，可在监测到卵泡发育成熟后，给予 HCG 5000～10000IU 注射。如注射 HCG 后 48 h 之后，B 超观察到卵泡仍未发生塌陷或者消失，可轻柔地试用超声探头与手之间机械性的配合挤压卵泡。若仍未能排卵，可行超声引导下穿刺治疗。LUFS 诊断标准如下：（1）基础体温呈典型双相型。（2）月经规律，黄体期血孕酮水平升高。（3）宫颈黏液或子宫内膜活检，有正常的组织分泌相。（4）B 超连续追踪卵泡有成熟卵泡但无排卵 ( 于月经第 5 天起行阴道 B 超检查，以后每 1～2 天检查 1 次，观察卵泡发育情况，预测排卵期后未见排卵的征象，肌肉注射 HCG 10000 U 后卵泡继续长大或存在。经过 3～4 个周期后仍然没有妊娠者，可以考虑采用 IVF 方法治疗。卵泡监测注意事项：1. 监测排卵应该同时监测内膜厚度，以了解内膜与卵巢平衡性及内膜状态。2. 监测排卵应该结合基础体温、子宫颈粘液和激素等结合评估。同时注意监测黄体情况，因为很多病人合并黄体功能不全。3. 基础体温监测排卵：每天早晨起床前测量体温并记录，若体温变化呈双向型，则表示有排卵，若单相型无后期升高的体温曲线，提示无排卵。一般排卵后黄体期体温上升 0.5℃ 左右，并持续十余天。4. LH 监测排卵：LH 在月经中期的急剧脉冲式分泌可作为临近排卵的时限参考点，成熟卵泡必须在 LH 高峰的作用下才能导致排卵，故 LH 高峰的出现意味着即将排卵。多个研究报道，排卵一般发生在尿或者血 LH 出现后的 24 h 左右。5. 小卵泡排卵：卵泡测值及增长速度明显小于正常周期卵泡，张力欠佳，发育至一定程度即停止，排卵前卵泡最大径线即尿 LH 峰日优势卵泡的平均直径<18 mm，同时阴道 B 超提示有排卵改变。其发生原因可能与垂体分泌的促性腺激素不足和（或）提前出现的 LH 峰有关。对于小卵泡排卵的检测应在月经来潮第 7～9 天开始，隔日监测一次，卵泡平均径线达 15 mm 时每日监测。6. 通常每个周期 B 超监测的次数应控制在 3～4 次。7. 自然周期待体温上升后，超声监测卵泡是否消失或塌陷。促排卵周期或人工授精周期，在卵泡直径 >18～20 mm 时，预示卵泡已经成熟，可以注射 HCG，48 小时后观察卵泡是否已经排掉。8. 诱导排卵时有 >3 枚优势卵泡，建议取消周期治疗。9. 受孕时间：从排卵前的 3 天至排卵后 1 天，都可以试孕，不一定要限时限日同房。转至丁香园

围绝经期是每一个女性的必经之路，是指从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象直至最后一次月经后一年，一般发生于 45～55 岁之间。女性在这一时期中由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，出现以植物神经系统功能紊乱为主伴有神经心理症状的一组症候群，称为“围绝经期综合征”，俗称更年期。常见的表现有以下方面：月经异常：因卵巢内分泌功能衰退，围绝经期妇女常常出现月经周期不规则、经期延长、经量增多或减少，少数可出现功能失调性子宫出血，甚至造成严重贫血。大多数妇女月经变化从40岁左右开始，绝经年龄平均为49.5岁。血管舒缩功能不稳定：主要表现为潮热和出汗。50%的妇女在卵巢功能开始衰退时出现阵发性轰热、出汗和心率加快症状，血压易波动，常出现高血压、心前区闷痛不适、心悸、气短，动脉硬化发生率增加，冠心病发病率也上升。绝经期症状加重，发作频率增加，症状常持续 1～2 年，25% 的妇女症状持续4～5 年或更长。泌尿生殖道萎缩性变化：阴道上皮及尿道上皮萎缩所引起的阴道干涩、老年性阴道炎、瘙痒、性交痛以及尿频、尿急、尿失禁、反复泌尿系统感染等。精神神经症状：注意力不集中、情绪波动大、疲乏无力、烦躁、失眠、抑郁、激动易怒、记忆力减退、工作能力下降等。长期雌激素缺乏相关疾病：骨质疏松、心血管疾病、阿尔兹海默病等。从40岁左右起，女性骨质开始脱钙，每年钙丧失1%，如不补钙，可导致骨质疏松。其后果是脊柱的压缩，身材变矮，脊柱后突和行走困难，严重时产生脊柱压缩性骨折，容易发生骨折，常见于上肢桡骨远端及下肢股骨。绝经后女性骨折的发生率为男性的6～10倍。

在卵泡发育周期性雌激素和孕激素变化的影响下，子宫内膜发生周期性的增殖、脱落、形成流动的血液混合物排出体外，称为“月经”。健康女子月经期一般为3～7天，第2～3天经血量较多，随后逐渐减少，至第6～7天月经自行“干净”。月经周期一般为28～30天。月经量的多少与种族、民族、地区、营养等因素有关。一般来说，中国妇女单次月经血量约20～60毫升，低于20毫升为经量过少，若多于80毫升为经量过多。一、如何判断月经量可以用妇女在经期更换多少片月经垫来估计。一般情况下，每昼夜更换月经垫3～5次为基本正常；每个周期不超过两包（每包10片计）。若需频繁更换月经垫，每次月经期用3包卫生巾还不够，而且差不多每片卫生巾都是湿透的，就属于经量过多；若月经垫上仅见少许血迹，每天只需更换1～2次，为经血量过少。采用月经垫更换数评估经血量的方法精确性较差。因为每个妇女的卫生习惯有差异，所用月经垫的质量不相同，还受许多其他条件的限制与影响，所以这种粗略评估方法在临床上仅作参考。目前国际上普遍延用1990年Higham JM提出的月经失血图 Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC) 对月经量进行评估。1月经失血图月经失血图是根据每张卫生巾的血染程度的不同，给予不同的评分：轻度（1分），血染面积<整张卫生巾的1/3；中度（5分）：血染面积占整张卫生巾的1/3~3/5；重度（20分）：血染面积基本为整张卫生巾。2血块大小的评估：<1元硬币者为小血块，评分1分；< strong="">>1元硬币者为大血块，评分5分。如果血量无法用血块表示，则估计其为记录量的几分之几记录。将每张卫生巾的评分，卫生巾数量、天数都记录在案，最后算出总分。总分>100分，则为经量过多（约为多于80毫升），总分<25分，则为经量过少（约为少于20毫升）。< p="">这种方法相对客观，具有可重复性。既可以进行经量的自我评估，又可请医务工作者代为评估。尽管该评分方式存在差异，但此方式与金标准法（碱性整铁血红素法）相关性较高，可以为月经过多或月经过少提供快速方便而较为准确的诊断。二、月经量异常的意义 月经量的异常，常常提示女性的排卵功能、内分泌背景、子宫内膜厚度、或宫颈病变。诊治需结合患者病史并做进一步检查，如基础内分泌水平、子宫附件B超（必要时三维B超）、诊断性刮宫、或宫腔镜检查。（1）月经量过少，周期紊乱，基础内分泌提示FSH、LH升高，而E2低下，伴有卵巢窦卵泡数的减少，则提示卵巢功能减退；如果激素检查提示高LH，高雄激素，卵巢呈多个小卵泡的PCO现象，则提示多囊卵巢综合征和持续性无排卵造成的内膜出血，而非月经。（2）月经量过少，周期规律，有宫腔操作史，需检查子宫附件B超（必要时三维B超），检查子宫内膜是否过薄，如疑似宫腔粘连或瘢痕，应行宫腔镜检查，无生育要求者可不予处理。（3）月经量过多，周期规律者需进一步排查：①凝血机制异常，例如免疫性血小板下降、肝功能异常、血液系统疾病；②宫腔因素，例如粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌症、腺肌瘤、肌壁间肌瘤、多发性肌瘤等。（4）月经量过多，周期紊乱者在排除凝血障碍和宫腔因素后，可行诊断性刮宫，既可止血，又可将刮出的内膜组织送病理检查，以明确是否存在子宫内膜病变。正常月经是妇女生殖系统健康的反应与表现。若经量过多或过少，或与之前相比差异较大，首先应该利用上述方法进行评估