《英国医学期刊(BMJ)》(周刊)是英国医学会会刊,全球著名的四大主导医学期刊之一。有着160年的悠久历史,具有深厚的文化积淀和独特的风格特色,在所有综合性医学期刊中最具综合性,SCI影响因子高达6—9分。在西方国家,成年人胆囊结石的发病率约为5%-25%,了解胆囊结石的相关结局、并发症及正确的治疗方案十分重要。来自英国皇家自由医院的Kurinchi等对胆囊结石相关进展进行了一项综述,文章发表在2014年4月22日的BMJ杂志上。定义:胆囊结石是沉积在胆囊内的结晶,患病率约为5%-25%,西方人群、女性和老年人群患病率较高。根据结石的组成成分,胆囊结石可以分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石(既有胆固醇结石又有胆色素结石)。近年来,根据显微镜分析结石的结构和成分,又新增了几种分类,尽管如此,大部分胆结石仍归为胆固醇结石(约37%-86%)、胆色素结石(2%-27%)、 钙质结石(1%-17%)和混合结石(4%-16%)。胆囊结石可根据其形成原因、预防方法、影像学表现及对溶石药物反应进行分类,但无论用哪种方法进行分类,目前的胆囊结石诊治指南均可适用于所有类型。易感人群胆囊结石的形成与胆汁内促成核因子和抑成核因子之间的平衡改变有关。促使结石形成的原因有:胆汁中胆固醇过量、胆盐水平低、胆囊运动减少、磷脂酰胆碱分子的含量减少,后者可组织胆固醇形成结晶。胆固醇结石的危险因素主要有:女性、妊娠、大量服用雌激素、年龄增长、种族(美洲原著印第安人的发病率较高,而美国黑人及来自中国、日本、印度和泰国的人群发病率较低)、遗传、肥胖、高甘油三酯水平、低HDL水平、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动、肝硬化、克罗恩病及胆囊收缩障碍(如胃切除术后或迷走神经切除术后)。溶血、慢性细菌或寄生虫感染常被认为是胆色素结石的主要危险因素,但上述三种因素常能设法避免。预防尽管与胆结石相关的某些危险因素如肥胖、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动等可以通过改变生活方式来避免,但是并没有证据显示改变生活方式能有效降低胆结石的发生率。早期发现镰刀细胞性贫血,从而可采取恰当措施预防溶血发生,或者对脾切除术后患者及脾梗死患者预防性使用抗生素,预防感染,从而预防胆色素结石发生。另一个预防胆结石的方法是摘除胆囊,适用于那些进行减肥手术的人群(因为体重骤降也是胆结石形成的危险因素之一)和有症状的胆结石患者。如同时需要其他腹部大手术时,为了避免再次手术,可以一同将胆囊摘除。现在没有证据支持对胆囊无结石的患者进行预防性胆囊切除,也没有证据表明上述预防胆结石的方法是有效的。表现每年大约有2%-4%的胆结石患者出现相关症状,最常见症状为胆绞痛(右上腹疼痛持续半小时以上),通常无发热。如有发热,则常提示有胆囊炎或胆管炎。其他症状包括上腹痛及进食油腻或煎炸食物后出现恶心、腹胀、大便伴泡沫和腐臭味等。胆结石的并发症有胆囊炎(每年发生率为0.3%-0.4%)、急性胰腺炎(每年发生率为0.04%-1.5%)、梗阻性黄疸(每年发生率为 0.1%-0.4%)及急性胆管炎、肠梗阻等较少见的并发症。其中,急性胰腺炎和胆管炎可能成为危及生命的并发症,第一次发作急性胰腺炎的患者的死亡率为 3%-20%,急性胆管炎的死亡率为24%。单纯的胆绞痛也常可能发生其他并发症,有胆绞痛发作史的患者并发症发生风险更高。尽管有研究表明,胆结石和胆道肿瘤有一定联系,但并没有证据表明他们之间一定是因果关系,产生上述联系的原因很有可能是他们之间的某些危险因素是相同的。超声是现今诊断胆结石的一线检查方法,即使由非影像科医生操作,其准确率也较高(灵敏度达90%,特异度达88%)。根据会议共识,当出现局部或全身炎症表现时,如墨菲氏征(深呼吸时右上腹肋缘下出现压痛,灵敏度65%,特异度87%)、发热、白细胞或CRP升高,需怀疑急性胆囊炎,可通过超声、CT、MRI确诊。急性胆囊炎的影像学表现有:胆囊壁增厚(>4mm)、胆囊肿大(长径>200px,短径>100px)或胆囊周围积液。当出现上腹部疼痛并放射至背部时,应怀疑并发急性胰腺炎,再加上全腹压痛、血尿淀粉酶升高、血脂肪酶升高及影像学支持,如胰腺肿胀伴胰周渗出有助于确诊。根据欧洲内镜外科协会达成的会议共识,当出现梗阻性黄疸时(皮肤巩膜黄染、尿色变深),应考虑并发胆总管结石,实验室检查可发现血清胆红素、碱性磷酸酶升高,通过MRCP和EUS确诊。如黄疸同时合并发热、寒战,应警惕胆管炎。患者出现胆结石相关症状,且全身状况较好、无急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸或胆管炎的表现时,可以选择性地采用超声检查,并建议其普外科定期随访。如果怀疑产生了并发症,必须即刻于外科就诊,因早期发现和治疗并发症通常预后较好。提示并发症存在的表现主要有:发热、寒战、低血压、放射至背部的上腹痛、尿色加深、黄疸、墨菲氏征阳性、全腹压痛、尿胆红素阳性等。根据临床表现,应进行实验室检查,如血常规、CRP、血尿淀粉酶、血尿脂肪酶、碱性磷酸酶和影像学检查,如超声、CT、MRI、MRCP、EUS等以进一步确认并发症的存在与否。治疗1、无症状的胆结石区别无症状和有症状的胆结石有时很困难,因为症状有时很轻,且每个人的敏感程度不一。尽管胆结石的并发症可以通过上述标准诊断,但对于可疑有上腹痛和消化不良症状的患者来说,很难确认症状是否和胆结石有关。有研究表明,有典型胆绞痛的患者经胆囊切除术后,90%症状缓解,说明胆绞痛能可靠提示胆结石的存在;70%的上腹痛患者(对疼痛强度和持续时间无限制)行胆囊切除术后,能缓解症状;只有55%的消化不良患者切除胆囊后症状缓解,提示大部分患者出现的疑似上腹痛和消化不良症状可能与胆囊结石无关。尚无证据表明,改变生活方式,如减少脂肪摄入量、增大运动量能降低或防止症状的产生。暂不推荐对无症状的胆结石患者采取治疗方式(不论是胆固醇结石、胆色素结石、还是混合结石),除非胆囊已经瓷化(因其与胆囊癌存在一定关系)。尽管这仍有争议,但出于手术干预后产生并发症的考虑,对无症状胆结石患者不建议手术。如果无症状的胆结石患者正好需要做较大的腹部手术,推荐其同时行胆囊切除术似乎是合理的,因为术后产生的粘连将会导致将来需要行胆囊切除术时操作困难。然而,并没有RCT或系统评价支持上述建议。2、有症状的胆结石胆囊切除是治疗胆囊结石的主要方法。RCT、系统评价和队列研究显示,体外震波碎石法和熊去氧胆酸的治愈率较低。27%使用熊去氧胆酸治疗胆结石的患者结石溶解,55%谨慎选择的采用体外微波碎石的患者结石消失。虽然某些患者用上述方法能消除结石,但结石的复发率依然很高,4年内达40%以上。服用熊去氧胆酸三月后,26%患者未再发胆绞痛,安慰剂组的比例为33%,另外,大约2%服用熊去氧胆酸的患者产生了并发症,这与未服用药物治疗的患者每年并发症发生率相近。对于全身状况不允许行胆囊切除术的患者来说,经皮胆囊造口术(在影像检查引导下将胆汁暂时性地通过导管引流至体外)可能起应急作用,尽管有系统评价显示,经皮胆囊造口术的应用价值并不明确。一旦患者全身状况改善,可考虑行胆囊切除术。有RCT表明,对于一小部分症状无反复发作的患者来说,谨慎观察也许可以避免手术,但谁也不能预测哪些患者会反复发作。3、胆囊切除术的利弊尽管胆囊切除术是一个相对安全的操作,几乎无严重并发症,但可能存在长期并发症。术后短期死亡率为0%-0.3%,以往认为0.5%的患者会发生胆道损伤, 瑞典胆结石手术和ERCP注册处关于50000例患者的数据表明,2005年至2010年行胆囊切除术的患者中,有1.5%发生胆道损伤,这其中 1/5(0.3%)的损伤包括胆道局部或完全离断,胆道损伤患者的一年死亡率显著高于无胆道损伤患者。胆囊切除术常在腹腔镜下进行,因其具有住院时间短、痛苦小、康复早、疤痕小等优点。胆囊切除术后,小部分患者可能出现脂肪不耐受,因而常推荐此类患者进行低脂饮食,然而,尚无证据表明低脂饮食的确切作用。对于有症状的胆结石、胆总管结石患者,治疗方案的选择包括开腹胆囊切除术+胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术+内镜下括约肌切开术(术前、术中、术后)。一项系统评价显示,内镜下括约肌切开术和腹腔镜下胆总管探查术两者间结石取出率无差异,但两者住院时间之间的比较结果不一致。4、手术的最佳时间对于不同适应证的手术时间仍有争议。在发作胆绞痛的患者中,尽管有可能受医疗资源的限制(有些外科医生也可能会建议某些患者先减肥再施行手术),但没有任何医学理由能够推迟手术。一项RCT比较了入院24小时内进行手术和平均等待4个月后再进行手术的患者并发症的发生率及住院时间,结果表明,后者并发症的发生率明显上升(0% VS 22.5%),住院时间也延长(后者平均比前者多1天)。急性胆囊炎患者行胆囊切除术的最佳手术时间也备受争议。传统观点认为,最好让炎症稳定至少6周以后再行胆囊切除术。相关的系统评价显示,自症状发生1周内进行手术治疗能防止在等待手术过程中更严重并发症的发生。早期LC能平均减少4天的住院时间且不增加手术并发症的发生率(每组为5%-6%)及需转开腹手术的发生率(每组大约20%)。等待手术过程中,尽管患者大多数并发症为急性胆囊炎复发或不缓解,但仍然有可能产生疼痛时间延长、胰腺炎和梗阻性黄疸。一项RCT研究显示,患者发作7-45天后行LC的并发症发生率是早期行手术治疗的2-3倍,因而不建议在此期间内行手术治疗。对于并发轻度急性胰腺炎(无器官功能障碍或局部并发症)患者来说,一项系统评价(只包含一个小样本量RCT)显示,尽早进行手术(而不是等待症状缓解、血化验指标恢复正常)能平均减少1天的住院时间。有专家表示,重症胰腺炎可能要在发病48小时后才显示,而在48小时内对重症胰腺炎患者进行手术治疗是有害的。延迟48小时再行手术可以解决这个矛盾。早期行胆囊切除术不适合用于急性重症胰腺炎和妊娠患者,仍需更多研究寻求解决方案。胆结石对卫生服务和社会的影响2004年,美国门诊因胆囊结石的就诊量达1800000人次,每年美国实施超过500000例胆囊切除术,英国实施70000例。胆囊切除术的费用及因其症状和治疗导致的工作时间损失都对卫生服务和社会造成了巨大影响。
收到这个患者家属的留言,心里有感触,外科医生要管好手里的这把刀!患者是胰头癌侵犯周围的主要血管,而且腹膜后广泛的淋巴结转移,在当下的条件下是不可能完成根治性手术的。我建议患者先行辅助化疗,如果时机成熟再考虑手术治疗,但是家属没有听从我的劝告,要求出院,还对我有怨言。最终跑到别家医院的医生那里进行手术,果不其然,做了开关手术。这才体会到我当时的苦口婆心。由此感触:广大患者朋友一定要听从专业医生的建议,不要轻信网络,熟人等等的只言片语,以免造成误导;外科医生更要遵循规范和指南,从患者的利益出发,掌握好手术适应症,要知道医生的手术刀是把双刃剑,可以给病人解除疾苦,也会给病人带来不可避免的损伤和风险,需要慎之又慎!
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肝癌手术是限期手术,而非急诊手术。即使未暴发新型冠状病毒肺炎疫情,临床医师也会在完善相关检查、明确诊断及肿瘤分期、规范抗病毒治疗、调整患者身心状态等完成之后再施行手术。考虑目前新型冠状病毒肺炎疫情以及肿瘤的倍增时间,适当暂缓约2~4周施行手术并不影响早期肝癌的手术疗效。而对明确诊断为中晚期肝癌拟行手术患者,则可在当地医院情况允许的条件下,考虑选择介入治疗或口服靶向药物等居家治疗。 对于所有肝癌术后的随访复查,在目前疫情形势下笔者建议:患者若无明显不适则暂缓来院,减少不必要的交叉感染风险;但若患者短期内出现明显不适,建议在做好自身防护情况下及时到当地医院就诊,排除病情进展和恶化可能,同时可与主治医师联系咨询后期处理方案。 肝癌患者如果因自发性破裂出血而急诊治疗时,仅凭单纯保守治疗病死率较高,常用治疗手段主要有急诊手术和急诊肝动脉化疗栓塞术治疗。新型冠状病毒肺炎疫情期间,对于疑似或确诊新型冠状病毒感染的肝癌急诊手术(或介入)患者,应及时向医院报备,严格按照防护相关要求施行介入或者手术操作及围术期处理。 肝癌患者的免疫力相对较低,尤为需要做好自身防护工作,应避免在疫区居留和尽量避免前往医院或人群聚集地。在饮食上,多进食高热量、高蛋白、新鲜蔬果、低脂肪,丰富食物种类和营养来源。在病情允许的前提下,肝癌患者可进行散步、慢跑、跳舞等有氧运动增强自身体质。肝癌患者应培养积极乐观的心态,增强抗癌信心,不急不躁,静待疫情结束,再进行诊断与治疗。
胆囊切除手术后早期 此期患者由于胆囊切除,失去胆囊调节,胆汁排入肠道的功能,消化系统对脂肪的消化能力相应减弱,短时间内消化较多量的脂肪类食物,会造成腹胀,腹泻及消化不良,因此应以清淡饮食为主,进食容易消化的食物,减少脂肪类摄入,主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品,也不宜吃各类高脂肪、高热量的“快餐食品”。 胆囊切除1个月以后 饮食虽然应追求清淡,但也需加强必要的营养补充,将有助于病人早日康复,每天可以吃些瘦肉、水产品、豆类食物,也可以饮用牛奶。经过数周至数月的适应代偿后,胆总管逐渐伸展扩张,代替了胆囊储存胆汁的功能,即可恢复正常饮食。 胆囊切除术后3~6个月内 做到少量多餐、定时定量进食,每天以4餐为好,少量多次的进食可以减轻消化系统的负担,有利于避免消化功能的紊乱。 一句话:清淡易消化,少量多餐,逐渐过度到正常饮食。 急性胆囊炎 此期忌食油炸、煎的食物,忌食蛋类、肉汤及饮酒;进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食,随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物,如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。 慢性胆囊炎 平日进食应以清淡、易消化的食物为主,多喝开水,以稀释胆汁。每2~3小时进食1次,以刺激胆汁分泌。吃易消化的蛋白质,每天50g。勿吃动物内脏、蛋黄、油炸食物等。 胆囊炎患者在饮食规律,定时定量。在饮食结构上,严格控制脂肪和含胆固醇食物。平时应注意避免食用动物油,可以用橄榄油来进行取代,橄榄油有助于胆管收缩,不可饮酒和进食辛辣食物,包括辣椒、花椒、桂皮不宜食,宜多吃萝卜、青菜豆类、黑木耳等。 萝卜有利胆作用,并能帮助脂肪的消化吸收;青菜含大量维生素、纤维素;豆类含丰富的植物蛋白。此外,还应补充一些水果、果汁等,以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。
胆囊息肉在正常人群中的发病率是4%-10%,在胆囊切除的标本中是2%-12%。胆囊息肉本身代表了胆囊壁异常的一组病变,可以分为非瘤性和瘤性。非瘤性包括增生和炎性息肉,而瘤性息肉又包括良性(如腺瘤、腺肌瘤、平滑肌瘤、纤维瘤和脂肪瘤等)和恶性(如腺癌、鳞状细胞癌和黏液性囊腺癌等)。 胆囊息肉之所以需要重视,是因为有的可以发生癌变。在腹部肿瘤中,胆囊癌是癌中之王,而早期发现、早期治疗是提高胆囊癌患者生存率的关键。随着超声体检的普及,有很多早期胆囊癌是在胆囊息肉手术切除时偶然发现的,也就是说早期的胆囊癌有时候和胆囊息肉容易混淆。 长了胆囊息肉,就要切胆囊吗? 切不切,要看癌变危险性大小。 举一个具体的例子来理解: 张小姐3个月前体检发现胆囊有个息肉(5毫米×3毫米),当时医生嘱咐她定期复查。最近,她复查B超发现息肉已长到9毫米×5.4毫米。由于息肉增长得比较快,医生建议手术摘除胆囊。张小姐身体很好,没有因为息肉而不适,但害怕切除了胆囊对身体有影响,不愿意接受手术治疗。 一般认为,胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素。近些年来,国内外也有许多关于胆囊息肉癌变的报道,尤其在伴有结石时,癌变概率会明显提高。因此,如果有以下情况——胆囊息肉直径超过1厘米、病人年龄超过50岁、单发病变、息肉逐渐增大、合并胆囊结石等,则视为恶性病变的危险因素,应该切除胆囊,不提倡保胆手术。病人如无以上情况,且无症状,则不宜急于手术,应每6个月B超复查1次。而像上述张小姐的情况,3个月时间内,息肉就长了近4毫米,又是单发病变,建议手术摘除胆囊。 如何正确理解超声报告 经常有患者拿着超声检查报告来到诊室咨询,其实,超声报告描述的是“胆囊息肉样病变”。所谓“息肉样”,就是说像息肉,而不一定是息肉。例如,临床上常见的胆固醇结晶或者泥沙样结石在黏稠的胆汁包裹下,如果粘在胆囊的黏膜皱襞上,就可以形成隆起于黏膜表面的小突起,很像息肉,而不是真正意义上的息肉。它们往往是多发的,通常不需要处理。但如果是真正的息肉,则应该引起足够的重视。 实际上,胆囊息肉很难通过超声明确它的病理性质,而对于1厘米以下的息肉,有时候CT和核磁也无法区分良恶性。目前,临床上常用的指征是息肉的长径大于1厘米,这是基于以往的临床观察,认为息肉大于1厘米癌变的几率就要显著增加。然而也有研究显示,40%的恶性胆囊息肉可以小于1厘米。美国胃肠及内镜医师协会(SAGES)的指南甚至提倡对大于5毫米的息肉进行手术治疗。 可见,对于多大的息肉需要手术目前并没有统一标准。因此,临床大夫对息肉的诊治很大程度上需要结合多种因素综合考虑。但是,如果胆囊息肉患者具有危险因素(如伴随结石、迅速增大、单发、有症状、先天胆管异常,以及女性、60岁以上的患者),应该适当考虑尽早手术切除胆囊。当然,得了胆囊息肉也不用紧张,医生会根据情况给出最适合的诊疗方案。
胆管癌,包括胆囊、肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌。其治疗等因分型、分期的不同而有所差异,本文结合ESMO 指南总结了胆管癌的诊断、分期和治疗。 诊断 放射学检查:磁共振成像(MRI)、计算机断层扫描(CT) 病理诊断:来自活检、细针穿刺、胆道刷检。 分期评价项目包括完整的病史和体格检查、血细胞计数、肝功能检查、胸片、腹部超声和 CT 或 MRI,逆行内镜或经皮肝穿刺造影,也可包括超声内镜,胆道镜和腹腔镜。有孤立性肝内肿块的患者必须进行上下消化道内镜检查。 胆囊癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌的分期是根据 2010 TNM 系统进行的。肝门部胆管癌(Klatskin 瘤)临床上是根据所涉及的胆管的 Bismuth–Corlette 分型来分的。 治疗 意外发现胆囊癌的治疗 在进行包括腹腔镜检查等检查后显示可切除的 T1b 期(侵犯肌层)或者更大的意外胆囊癌,高度推荐彻底切除。T1a 期(侵犯固有层)的患者如果已经做过胆囊完整切除,则不能从再次切除中获益,仅需继续观察。 如果术中意外发现胆囊癌,应在手术中同步进行分期评价,根据可切除性以及医生意见决定是否进行扩展胆囊切除术(全肝切除术 + 淋巴清扫伴±胆管切除)。 可切除肿瘤的治疗 完整的手术切除是唯一可能治愈的治疗手段。 胆囊切除术包括扩展胆囊切除,包括部分肝切除术和淋巴清扫(肝门、肝胃韧带、十二指肠后)伴或不伴胆管切除。肝大部切除包括尾状叶切除术,例如扩展右叶切除伴肝门静脉切除提高了 3 期和 4 期肝门部胆管癌的可切除率和根治率,延长患者 5 年生存率。 术前经动脉或静脉栓塞增加了预计术后残肝体积