中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科科普号

等肝和亲体肝移植各有优缺点。亲体肝移植可以在手术前对供肝情况进行详细检查，供肝质量更高，手术时间可自由选择，费用低，术后排异反应小。但是，该方法需要供体手术，对供体有一定的损伤。等肝费用高，不能很好地掌握供肝情况（如供肝质量、肝内胆管血管），等待时间不可控，术后血栓的风险较高。在缺血时间方面，亲体肝移植更好。然而，亲体肝移植只能移植一叶肝脏到受体（孩子）体内，而等待肝移植可能是完整的肝脏或一叶肝脏。总的来说，每个孩子的情况都不同，亲体肝移植和等待肝移植的整体效果差不多。

答案是肯定的。目前世界上生存时间最长的儿童肝移植受者是在1970年在匹兹堡大学接受肝移植手术的胆道闭锁患儿，至今已生存了50多年，亦已结婚生子。全世界最小的肝移植受者是英国国王大学Rela教授在1997年为一个刚出生5天、体重仅2.7公斤的血色病女婴，如今，这个女孩已是一名哈佛大学法律系的学生。而国内生存时间最长的是1996年由上海长征医院完成的一例儿童肝移植，术后至今已健康存活25年，其已结婚生子。随着移植外科技术的提高、免疫抑制剂的出现及应用，围手术期管理的改进及药物学等多学科的发展，儿童肝移植受者的存活率得到了显著的提高。目前统计，国内儿童肝移植患者1年的存活率达93%，5年的存活率达90%以上，10的存活率达到85%。在日本，据Kasahara教授等人的报道，儿童肝移植受者术后30年的生存率达75%以上。中国台湾手术例数最高的移植中心（高雄长庚纪念医院）3年生存率91％，其中胆道闭锁患儿活体肝移植术后1年和5年生存率均是98％。

对于儿童肝病患者来说，选择适宜的移植手术时机非常重要。过早的进行肝移植，由于患者太小，肝移植手术的耐受会较差，手术的难度系统也会增加；若太晚进行，又将可能出现难以接受的围手术期并发症和高病死率，降低肝移植的疗效。由于儿童肝移植的宣传不够充分，老百姓对肝移植存在着恐惧心理，往往是反复内科治疗无效，生命体征不稳时才考虑进行肝移植术，这实际上已经错过了肝移植的最佳时机。一般认为，对于胆道闭锁患儿，如果经过葛西手术失败、胆红素持续在100umol/L以上、反复的胆管炎、肝脏弹性值明显升高、出现门脉高压（大量腹水、脾脏明显增大、食管胃底静脉曲张、消化道出血）、肝性脑病、肝肺综合征、瘙痒剧烈、生长发育严重滞后等情况，应该尽早进行肝移植。此时手术治疗效果好，风险比较小，手术费用也相对较低。另外，由于胆道闭锁的肝移植是在葛西手术后进行的，腹腔粘连很严重，因此是一个困难的手术。对于多次重复葛西手术或接受并发症手术（如脾脏摘除、食道离断、肝囊脓肿空肠吻合）的孩子，移植手术的难度更大。因此，进行肝移植手术的时期应该充分考虑患者的混杂果然爱和家庭情况，，并由医生进行综合评估和决策。早期的肝移植可能对患者有更好的治疗效果，但需要权衡手术的难度和风险。

胆囊结石总体来说可分为以下三大类： 1.泥沙样结石； 2.多发小结石(3-5mm)； 3.直径相对较大的结石。 胆囊结石的危害有两个方面： 1.引起胆囊的病变，包括急性胆囊炎，长时间可引起慢性胆囊炎、胆囊功能减退或消失，时间长了还会引起胆囊癌变； 2.引起胆囊外的疾病，最常见的就是结石掉落引起胆管结石、胆管炎甚至急性胰腺炎。 什么样的结石危害最大？ 泥沙样结石会引起胆囊炎发作，时间久了结石会慢慢长大； 多发小结石最危险，掉出来风险较高，而且掉出来以后容易停留在胆管或者胆管出口，引起梗阻性黄疸甚至急性胰腺炎； 大结石不容易掉出来，最大的风险就是引起慢性胆囊炎，长时间的慢性炎症可能会引起癌变。

胆石病是一种常见病、多发病，随着人们生活改善、营养丰富、实际寿命延长，本病有逐年增多的趋势。传统药物排石、碎石疗法效果差，复发率高，使患者走出治疗的误区。而作为20世纪外科学科技发展的里程碑，被称为钥匙孔外科或微创伤外科的高科技腹腔镜外科技术，无疑是胆石病治疗方法中的首选。与传统剖腹手术相比较，腹腔镜胆囊切除术以创伤小、痛苦轻、手术时间短、恢复期快和外观美容等优点，而赢得患者称赞和医界的高度评价。 1、胆囊是什么?胆汁从哪里来?有什么作用? 胆囊是一个附着于肝脏下面，开口于肝外胆管的梨形袋状结构，由于储存一部分来自肝脏的胆汁，故称为胆囊。胆汁是由肝细胞产生的，通过肝内、肝外胆管排入肠道，帮助食物消化和营养物质的吸收。 2、胆结石是怎么形成的? 胆汁里有很多东西一般情况下呈溶解状态，就像糖或者食盐溶解在水里一样，如果浓度太高，有一部分就会形成结晶，然后进一步长大，变成团块，停留或者堵塞在胆道系统，影响胆汁的流动，就形成了结石。胆结石由于组成的成分不同，形成的部位和生长的时间不一样，其外观和结构也千姿百态，大的像鸡蛋，小的像泥沙，美丽的如彩珠。 3、胆结石有什么危害?胆囊结石有什么危害? 胆结石除了引起胆绞痛、隐痛、消化不良外，更大的危险是胆管阻塞引起黄疸、胆管化脓，胰腺炎症，甚至导致死亡。胆结石长期刺激胆管壁或胆囊壁，可以引起癌变。胆囊结石病人都有胆囊慢性炎症，长期刺激使胆囊失去收缩功能，小部分可以癌变。如果结石阻塞在壶腹部或者胆囊管，则可以引起右上腹胆绞痛。假如变换体位或用药不能使结石离开梗阻部位，胆囊内就会产生很高的压力，胆囊壁的血液供应减少或停止，细菌就很容易进入并产生大量毒素，引起胆囊壁坏死，甚至穿孔;甚至可以破到腹腔引起腹膜炎，有的小结石或胆泥可被胆囊排到胆总管，引起胆总管梗阻，产生黄疸，引起化脓性胆管炎;有的结石长期在胆总管下端刺激下端狭窄，使这个像门一样特殊结构破坏，那将是终身的后遗症。所以有了胆囊结石就应该早治疗，不要有侥幸心理。 4、胆绞痛是怎么产生的?疼痛消失了是否就不用治疗? 结石堵塞在胆囊管或胆管内，使胆汁无法通过，人体就会自然产生一系列反应来克服它，如胆囊痉挛或胆总管下端括约肌收缩，用了很大的劲不能排出结石就会产生剧烈的疼痛。如果疼痛消失是由于结石全部排出的结果，那么就不用治疗，但这种情况很少发生，绝大多数是由于结石暂时离开堵塞的部位，在一定的条件下，如进食油腻食物、疲劳、饮酒等，又可再次发作。所以只要结石存在，就要坚决清除它。 5、胆结石为什么会引起眼睛发黄、发冷发热? 胆汁是由肝脏产生，通过胆管进入肠道，胆管像一棵树，肝内胆管好比是树枝，胆总管好比是树干，胆汁从分支汇入胆管左右支，最后排入肠道。如果在主干梗阻，则肝脏产生的胆汁就排不出去，倒流到血液里，胆汁内的胆红素会沉着在眼睛和皮肤，表现为巩膜和皮肤黄染，这就是黄疸。胆管内有结石引起胆流不畅，肠道细菌就容易进入并大量繁殖，产生毒素，人体就会出现畏寒、发热等反应。 6、胆结石是否必须要治疗? 严格的讲，只要有结石就要治疗，因为正常的胆道系统不应该有结石存在，有人说胆结石没有症状就不用治疗，这种说法是错误的。因为胆结石必然会给人体造成不同程度的危害，有的危害处在早期，没有明显的表现，有的已发展到必须要治疗的地步，医学实践证明，任何疾病治疗得越早越好。 7、得了胆囊息肉是否一定要治疗? 胆囊息肉大体分三种。胆固醇性息肉为多发性，直径一般不超过3mm，不会癌变，所以不必治疗;炎症性息肉是在胆囊炎症背景上产生的多灶性粘膜增生，虽然很少癌变，但如果胆囊炎症时间长，影响到生活质量，还是切除为好;第三种是真正的息肉，一般为单发，大小不等，超过10mm易癌变，应特别警惕。有以下情况要及时手术： (1)年龄较大的病人; (2)单发息肉或少发的息肉，直径大于8mm; (3)近期B超检查发现息肉长大明显; (4)近期出现胆囊区隐痛或疼痛。实际上，以息肉大小来决定是否手术是不全面的，甚至是错误的。息肉不会告诉你何时会发生变化，而一旦出现临床症状或B超提示癌变，则往往已为时太晚，这方面的教训并不少见。可喜的是，随着人们经济文化水平的提高，防病意识的增强，特别是腹腔镜胆囊切除手术的出现，使得胆囊息肉癌变的发生率明显减少。 8、胆囊会产生哪些病变? 胆囊是一个容易得病的结构，有胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊癌和一些少见的病变。胆囊内有一层黏膜，它是容易发生病理改变的组织，不但与结石形成有关，而且自身可以发生一些改变，如息肉、腺肌增生症、肿瘤等。 9、哪些人容易患胆囊结石? 国内外作过大量流行病学调查，发现以下人群易得胆囊结石： 1、女性患者; 2、年龄超过40岁者; 3、肥胖者; 4、家族中有胆囊结石患者或曾经有人患过胆囊结石者; 5、高脂饮食者; 6、有肝脏病变者; 7、早餐禁食者; 8、口服避孕药者; 9、以往做过胃肠手术者。 胆囊结石的发生可能与饮食习惯、遗传因素、内分泌因素以及肝脏疾病有关。

胆囊切除术后最长见的并发症： 1、刀口感染裂开，脂肪液化 2、胆瘘 3、胆总管结石 术后注意事项 1、术后刀口保持清洁干燥，术后10天左右拆线，糖尿病及老年患者可延长12-14天拆线。 2、术后两天出院后，饮食以流质饮食为主，少食多餐，一周后过度到半流质饮食，约半月后可逐渐过度到正常饮食。 3、术后半月内不要过分油腻。 (1）避免油炸类食物。 (2）避免甜食，蛋糕、巧克力、奶油。 (3）避免高胆固醇食物：鸡蛋，动物肝脏。 (4）避免豆类食物。 (5）禁食全脂牛奶。 4、一月内禁食生硬、冷硬、辛辣食物。 5、3-6月后患者胆囊功能可被代偿，基本可恢复。 6、患者术后大便次数增加属正常现象。 7、术后患者可家用利胆类药物，预防结石复发。

目前胰腺癌的总体治疗情况如何？患者的生存率怎样？在其治疗中，目前还面临哪些困难？（化疗效果是否理想？放疗开展情况）答：胰腺癌早期无特异症状，确诊时，大部分已属于晚期，总体5年生存率一直低于5％，手术切除仍然是目前治疗胰腺癌的最有效的方法，但手术切除率低于20％，并且术后并发症发生率较高。由于胰腺癌早期诊断率小于 5 ％，易出现早期浸润和转移 (远处器官和淋巴结转移)，嗜神经浸润是胰腺癌特有生物学行为，也是导致手术切除不彻底和术后复发的主要原因。因此提高胰腺癌的早期诊断水平，加强规范化综合治疗，是胰腺癌研究的重点，我们现在开展联合胰腺周围神经切除扩大切除胰腺癌，对5年生存率有明显提高。对不能手术切除的胰腺癌，或者为预防术后复发，均可进行化学治疗。对胰腺癌的化学治疗是期望着能降低术后癌复发与转移的发生率。目前以吉西他滨为基础的联合化疗方案对胰腺癌术后患者生存提高有积极意义，中位生存时间提高约6个月。胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿瘤。由于胰腺位置深在，周围的胃肠、肝肾、脊髓等对放射线耐受性较低，不利于胰腺癌的放射治疗。但近年来，随着术中放疗及在CT精确定位下制订治疗计划和多野体外放疗的开展，放射治疗已成为胰腺癌治疗中的主要手段之一。术后和不能手术切除的晚期胰腺癌，单纯放疗对患者的生存期无显著影响。联合放、化疗则可有效地缓解症状，减轻疼痛，改善生存质量，并使生存期延长。

图/全景 受访专家/中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科主任医师刘超中山大学公共卫生学院陆家海教授 文/羊城晚报记者余燕红 肝癌是我国的第三大肿瘤，肝癌死亡率高，严重威胁着患者的身体健康和生活质量。由于肝癌早期没有明显症状，大部分患者在发现时已经处于中晚期，增加了治疗的困难。医学专家表示，肝癌的早期发现并不难，无论是高危人群还是非高危人群，只要做个B超、查个血（血清甲胎蛋白AFP）就能让隐藏在体内的肝癌“显出原形”。此外，正常人群还需每年查乙肝抗体，常规接种乙肝疫苗后仍无抗体的人群应补种高剂量疫苗。 高危人群 每3-6个月要查AFP “85％的肝癌患者都是由慢性肝炎、肝硬化转变来的。”中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科主任医师刘超强调，“我国是肝病大国，平均每10个人中就有1人是乙肝携带者。而广东流动人口多，肝炎病人也多，故肝癌的发病率也高。”肝癌的发展一般经过肝炎-肝硬化-肝癌这“三部曲”。研究数据表明，15%-20%的肝炎患者会发展至肝硬化，肝硬化患者的肝癌年发病率约为3%～6%。而发展到肝癌之后，患者往往还伴有肝炎、肝硬化等基础性肝病，这大大增加了治疗难度。 疾病的早期诊断对肝癌患者来说至关重要。刘超表示，肝癌家族史的人群、5年以上肝炎病史或乙肝表面抗原阳性者、5-8年以上酗酒史，以及确诊肝硬化患者，最好每3-6个月验血查一次甲胎蛋白（AFP），每半年做一个超声检查，有怀疑时还要加做CT或磁共振检查，有助于早期发现肝癌。“否则，等出现腹痛、消瘦、黄疸、腹水等症状再来看时，已经是中晚期了”。随着医学影像学的发展，可被发现的肝癌病灶越来越小，最新型的肝细胞特异性造影剂可检测出1厘米以下的微小病灶。 高危人群每3个月查一次AFP对于早期发现肝癌真的很有必要。刘超教授举例，有个肝癌病人，之前坚持每半年都验血查AFP，检了十年都没事，于是就没再坚持检查了，结果，一年后出现腹痛、消瘦等症状，去医院检查时被确诊为肝癌晚期。 非高危人群 每年体检都要查AFP定量 “如果不是高危人群，也建议每年体检查AFP和B超。”刘超说，“AFP检测肝癌要查定量的，查定性有时错过了早期诊断的时机。当AFP明显升高往往提示肝脏恶性肿瘤，有较高的特异性。”据了解，上世纪90年代后，对在正规医院出生的婴儿，国家都会强制性注射乙肝疫苗。但90年代前出生的人群，由于没有接受强制性疫苗注射，部分人从没打过乙肝疫苗，现在这类人群正处于肝癌高发年龄。所以，更要养成体检的习惯。 刘超称，除了乙肝导致肝硬化而引起肝癌外，还有15％左右的肝癌患者不是肝炎引起，而由其他原因导致的，如酒精、丙型肝炎病毒、寄生虫、黄曲霉菌、饮水污染、某些微量元素缺乏、遗传因素、含苯的有毒化学物、某些药物等。尤其是在变质的大米、黄豆、花生米、瓜子等食物中含有大量的黄曲霉菌，它是诱发癌症的主要因素。另外，在减肥、利尿的药物里，如果里面含有麻黄等成分，长期服用对肝脏也有很大的损害。 乙肝抗体很多人没有检查 在广东，大多数人都注射过乙肝疫苗，但根据广东省卫生厅2012年发布的数据，全国一般人群乙肝表面抗原携带率已下降到7.18％，成人群体中还有相当一部分人没有及时接种乙肝疫苗或者接种后抗体减弱，甚至对疫苗“低应答”、“无应答”（未产生抗体）。及时接种乙肝疫苗对于预防病毒性肝炎乃至防范肝硬化、肝癌都有重要的意义。 “在体检中发现乙肝抗体下降后，要及时加强接种，以增强保护性。”中山大学公共卫生学院教授、博士生导师陆家海提醒，“接种乙肝疫苗并不是一劳永逸的，乙肝抗体水平有可能随着时间的推移而下降，因此每年的体检中都应该检查乙肝抗体这一项。”根据有关调查，乙肝疫苗一旦接种成功，保护期可长达十余年甚至更长，但由于存在个体差异，这个衰退期可能长短不一。所以，一旦在体检中发现了乙肝抗体下降后，要及时加强接种，以增强保护性。 陆家海介绍，有些人在完成3针10微克或20微克乙肝疫苗接种后，仍然不能产生保护性抗体，医学上把这种现象叫做“无应答”。接种乙肝疫苗后无抗体，与个体因素、疫苗及其免疫方案、注射剂量等因素都有一定的关系。据统计，成人接种乙肝疫苗后约有5%-10%为无应答者，低、无应答者约占接种人群的10％－27％。 那么，在常规接种乙肝疫苗后，却无法产生足够的抗体该怎么办呢？陆家海建议，一要增加乙肝疫苗剂量，二可重新检测体内的乙肝病毒表面抗体。我国最新《慢性乙肝防治指南》也明确指出，对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60微克）。其次，有的人在接种乙肝疫苗后，体内可能已产生了乙肝病毒表面抗体，但由于检测试剂或方法不灵敏等原因检测不出来。因此，可采用灵敏的试剂或更精确的方法重新检测。 治疗 肝癌强调个体化治疗方案 多学科结合的综合治疗是目前肝癌治疗的共识。刘超表示，卫生部组织专家制定了《卫生部原发性肝癌诊疗规范（2011版）》，以提高原发性肝癌诊疗水平，改善原发性肝癌患者预后，指导原发性肝癌诊疗的规范化。原则上，早期肝癌以外科手术切除为主，直径3厘米以下的肿瘤也可考虑局部消融治疗，肝移植也是选择之一；部分中期患者可以行姑息性手术切除再辅以其他综合治疗；晚期患者手术疗效差、风险高，不主张手术治疗，对于大多数中晚期肝癌患者，必须强调包括介入、消融、局部放疗和分子靶向药物的多种学科综合治疗方法。 刘超教授称，随着医学的进步，“综合治疗”的观念得到了更多的认可。肝癌发展到中晚期，经常会发生转移和扩散，局部治疗无法控制病情，需要联合系统性药物治疗。目前常用的综合治疗手段，是非根治手术治疗或介入治疗后联合使用靶向药物治疗。手术和介入治疗能够减轻局部肿瘤负荷，而使用靶向药物则是针对肿瘤细胞和肿瘤血管为靶标，治疗进行全身治疗，能够控制全身疾病进展。通过综合治疗手段，实现协同作战，预防肿瘤复发和转移，有效延长患者生存。余燕红

1、切除胆囊有影响不？告诉你一点影响都没有，那绝对是骗你的！ 但影响到底有多大就需要详细的评估了，是否切除胆囊是根据胆囊剩余的功能、切除胆囊利弊平衡决定，利大于弊则切除胆囊，否则可以考虑密切观察。 2、切除胆囊是否以后都不能吃肉类了？这明显是一个误区，手术恢复了完全可以正常饮食！因为帮助消化的胆汁99%以上都是肝脏产生的，胆囊只是胆汁的一个中转站而已。 3、胆囊的生理功能？教科书上是这样描写的，胆囊的功能包括储存胆汁、浓缩胆汁、排空胆汁、分泌粘液、调节胆管内圧力及可能的免疫功能。 4、胆囊那么多的作用，为啥不能保胆取石？最为关键的问题在于，胆囊很多功能其实已经随着疾病的进展在逐步的消褪甚至消失了。 保胆不是不可以做，技术也一点问题没有，只是值不值得去做而已，如果不适合保胆的，勉强去保了，过一段时间又得倒回来再处理，那岂不是更加的得不偿失？钱多花的不说，人更遭罪了！ 5、胆囊切除后可能引起哪些不适应呢？最常见的不舒服就是术后上腹部饱胀不适，持续时间可由数周到数月不等，这可能与切除胆囊后胆管出口压力改变相关，或者说是失去胆囊这个小仓库的调节作用相关，通常在术后通过服用利胆药物能改善。 6、胆囊结石都需要手术干预吗？并不是所有的结石都必须进行手术，要根据是否有临床症状自己结石大小决定，也就是评估利弊问题。 曾有发过急性胆囊炎或者胰腺炎的结石必须处理； 多发的小结石必须要处理； 胆囊结石合并胆囊息肉必须要处理； 没有症状的泥沙样结石可以观察，或者服用利胆药物干预； 没有症状但合并慢性胆囊炎(胆囊壁明显增厚）的大结石建议积极手术干预；但不建议口服药物干预！ 7、胆囊息肉都需要手术干预吗？大多数的胆囊息肉都可以观察的，尤其是多发的胆囊息肉，通常也没有明显的临床症状，恶变的几率也很低！(多发的胆囊息肉比单发的息肉更安全) 所以，体检发现的胆囊小息肉，不用过于担心，观察吧！如果有相关的临床症状去右上腹饱胀不适等非特异表现，可以考虑利胆药物干预看看症状能否改善。不过，定期复查还是必须的，至少没半年复查一次是稳妥的做法！ 那么，什么情况下需要外科干预呢？记住以下几点就可以了： A.息肉直径增大超过10mm；或者息肉基底宽大者； B.息肉进行性增大或者短时间内明显增大需要谨慎对待； C.有明显症状并排除其他器官引起； D.心理压力大 8、胆囊结石到底有什么危害？胆囊结石总体来说可分为以下三大类：泥沙样结石；多发小结石(3-5mm)；直径相对较大的结石。 胆囊结石的危害有两个方面，首先是引起胆囊的病变，包括引起急性胆囊炎，长时间结石比例可引起慢性胆囊炎，胆囊功能减退或消失，时间长了还会引起胆囊癌变；另一方面就是引起胆囊外的疾病，最常见的就是结石掉落引起胆管结石，胆管炎甚至急性胰腺炎可能。 那么，什么样的结石危害最大呢？ 泥沙样结石最多就是引起胆囊炎发作，时间久了结石会慢慢长大； 多发小结石最危险，掉出来风险较高，而且掉出来以后容易停留在胆管或者胆管出口，引起梗阻性黄疸甚至急性胰腺炎。尽管目前重症胰腺炎的发生率不高，但一旦诊断急性重症胰腺炎，没有个50W是过不了关的。 大结石不容易掉出来，最大的风险就是引起慢性胆囊炎，长时间的慢性炎症则引起癌变，当然，这个过程也许需要很长时间