管明强医生的科普号

来自香港的A先生已经股骨头坏死数年，近日经朋友介绍找我做了左侧全髋关节置换术（如图）。术后A先生和家属反复向我抱怨说感觉左腿（做手术那边腿）要比对侧长两厘米以上，走路很不方便。而我每次都告诉A先生其实术后他的双腿是等长的，大胆走路，过一段时间就好了。双方意见完全相反，究竟谁说的才是真相呢？其实我们双方谁都没有撒谎，陈述的都是事实。术后A先生平卧在床上时，无论患者家属还是我本人都能看到A先生手术一侧的腿长出来很多。但是术后X线测量可以看出，术后A先生双腿应该是基本等长的！这种肉眼判断与X线判断结果怎么会出现如此大的差异呢？我的结论与A先生的结论怎么会截然相反呢？真相就在A先生的术前X片上！（如图）从A先生的术前X片可以看出，A先生股骨头坏死那边腿的股骨头已经塌陷磨损，有一半的股骨头已经消失了（箭头所示），半个股骨头消失就意味着整条腿的绝对长度发生短缩。由于这种磨损是逐步发生的过程，苏先生的感觉系统已经逐步适应了这种短缩状态，髋关节置换术后手术那边腿的长度尽管已恢复正常，但是苏先生的感觉系统不会一下就适应这种长度，而会误判为手术那边腿太长了，走路不舒服。然而为什么无论是患者家属还是我本人，肉眼都能看到A先生手术那边腿的确比对侧长呢？问题出在A先生的脊柱和骨盆上！术前患侧腿短缩后，A先生的骨盆和脊柱会逐步向患侧倾斜，这种倾斜术后不会立刻消失。倾斜的骨盆，倾斜的脊柱会让患侧腿伸向更远的距离，这样即便双腿等长，也会给人一种患侧腿更长的视觉误差！如何解决这一问题呢？其实很简单，就是术后放松心情，大胆走路即可，在行走中感觉系统会逐步适应一个正常长度的下肢，脊柱与骨盆的倾斜也会逐步纠正。一般2到3个月后，这种长短腿的感觉就会自动消失。

双髋关节置换术后一月抛弃拐杖自由行走，我与这位老哥相约在广东一起奋斗[碰拳][碰拳]！ 图片中这位老哥，今年四十多岁，来自河南，曾在广东打拼多年，事业有成后，出于对家乡的眷恋，也为了照顾家里，毅然决定回到家乡继续创业！不料家庭没照顾好，事业却接连遭遇挫折，多年积累的财富也蒙受重大损失。更不幸的是，为了生意难免酒场多些，结果又喝出了双侧股骨头缺血性坏死，身体事业遭受双重打击，不得不再次返回广东，力求从头再来！ 无奈的是双侧股骨头坏死严重影响了这位老哥的活动能力，英雄气短，老哥甚至想找个看大门的工作，以向家人证明自己不是个废人！然而事实证明，即便是看大门这种轻松的工作，罹患双侧股骨头坏死的老哥都感觉十分吃力。堂堂七尺男儿，在门诊和我聊天时，总是满面愁容，完全没有创业时的豪情。 相识一年有余，老哥和家人终于还是下定决心通过手术彻底摆脱这种局面！一个月前入住我们科后，老哥对我说的最多的一句话就是，来找你就相信你，一切你来安排，该咋办就咋办！很快就安排手术了，一次进行双侧全髋关节置换术，术后第二天扶拐行走，术后第六天出院，今天回来复查，行走已经不需要拐杖，老哥一直满脸笑容，再也没有过去的苦闷。 其实过去一年老哥都是过来看病，并未谈及自己的生活事业，一直到住院后我们坐在一起聊天，他才说起自己放弃广东事业回河南老家后的种种坎坷。这一点深深激起我的共鸣，当年研究生毕业，也是出于对老家的留恋，也是为了方便照顾家里，不顾女朋友的苦劝，毅然放弃广东就业机会，回到距离老家不远的城市工作！没想到理想很丰满，现实太骨感，三线城市医院，裙带关系几乎无处不在，真正参加工作我才发现，我是骨科同事里面唯一一个和院领导没有亲戚关系的，我老婆也是他们科唯一一个和院领导没有亲戚关系的[我想静静]！这种状态下进行工作，承受的压力和阻力简直不堪回首！ 收入就更不能提了，我粗略对比一下，医院门口摆摊卖早餐，卖水果，理发师傅收入都比我高！唉，这个收入自己生存尚且困难，就更不好意思说回家乡照顾家里了！痛定思痛，才放弃北方医院的工作，回广东攻读博士学位，然后来到佛山市中医院骨科这个规模庞大的骨科平台工作！ 我与老哥的类似经历使我们很有共同语言，手术之前就和老哥约定，将来我们一起在广东努力，永远都是兄弟！老哥今天在门诊又再次强调了这一点[加油][加油]！哈哈…称兄道弟，是我们北方人的习惯，南方人可能不好理解[笑]另外：我对今天帮忙照相的那位朋友很不满意，我眼睛 有这么小吗[左哼哼]

张女士今年56岁，2019年12月因为"左髋化脓性关节炎"到门诊找我就医，读片发现张女士的左侧股骨头已经发生溶解破坏（见图1），细菌培养结果提示为“金黄色葡萄球菌”感染，对青霉素耐药。鉴于张女士的股骨头破坏严重，已经没有保头的可能，于是进行了左髋关节清创旷置术，术中切除残存50%的股骨头，予以抗生素骨水泥临时填充(见图2)。术后予以敏感抗生素继续抗炎治疗。三个月后，也就是2020年3月张女士回院复查，提示炎症指标已经恢复正常，达到了实行人工髋关节置换的标准。手术非常顺利，术后第二天即可下地行走，疼痛症状完全缓解，目前已经康复出院(见图3)。后记：化脓性关节炎是非常严重的关节感染性疾病，如果不及时治疗将会对关节造成灾难性的破坏。本例患者左髋从开始感觉疼痛，到接收正规治疗，耽误了3个多月，导致股骨头大部溶解破坏。另外这类患者进行髋关节置换难度也较好，必须先进行旷置，彻底治愈感染后才可以进行关节置换，切忌不可以直接进行髋关节置换。

这个故事有点长，2019年下半年，有一次我的关节专科门诊来了一位70多岁的老先生，谈吐之间透着儒雅，一看就是一位有文化，有素养的老人。老人家说他是从几百里外的惠州赶过来帮儿子问病的。儿子年幼时就已经有左髋关节疼痛的问题，早年因为各种条件限制没有得到很好的治疗，老人家说到这里，对儿子愧疚之情溢于言表。老先生说他一直在外省老家生活，儿子则长期在广东工作，这次过来看望儿子，发现他的左髋疼痛更厉害了，所以就下决心彻底帮儿子解决这个问题。儿子平时工作繁忙，老人家听说佛山市中医院骨科实力雄厚，就一个人坐车数百里前来替儿子问病求医。我拿起老人家带来的X片，发现左髋关节股骨头已经明显变形，关节间隙完全消失(如箭头所指)，这意味着关节软骨已经磨损殆尽，左髋骨性关节炎已经发展到终末期，要彻底根除疼痛，重建关节功能就必须做全髋关节置换术了。我向老先生阐述了他儿子目前的病情，以及最佳治疗方案。老先生表示感谢，说等儿子有时间他带儿子过来，让我再当面诊治。一个星期后，老人家果然带着儿子再次来到我的门诊。老人家儿子也像他父亲一样，言语之间彬彬有礼。我再次询问了他目前的状况，并详细讲述了治疗方案。老先生儿子说他目前工作比较繁忙，准备等年底时间充裕了再安排手术。一晃数月过去了，2020年元旦后的一天中午老先生儿子突然给我发信息，说他已经来到佛山，想下午过来住院，我当时还有点意外，怎么来之前没事先告诉我预约床位呢。还好年底床位相对宽松，当天就安排住院了。住院后我的一位同事对我说，他看着老先生很面熟，应该是在门诊也找他看过，当时我并未在意。完成术前准备后，很快就安排手术了。不料手术的当天早上，老先生说他与儿子讨论许久，决定暂不手术了，要求出院，态度很坚决。我反思了这几天自己的工作，发现都是按照髋关节置换常规流程进行，并无失误之处，唯一的怠慢之处可能就是前一天我赶在两台手术短暂的间隔时间，找他们父子俩进行了术前谈话并签字，由于时间较短，可能有些疑问我解释的不够充分，我向老先生表达了歉意，但是老人家说不是这个原因，还是要求出院。同事听说我的手术取消后，将门诊病历系统搜索结果指给我看，这时我才发现老先生其实在找我之前已经找我们医院多个骨科医生就诊。临出院之前，老人家儿子很不好意思地告诉我，他还是信任我的，将来如果手术肯定还会再找我，但是目前老父亲的意见和感受他做儿子的必须尊重。他的这番话让我很感动，但是内心对将来是否再会帮他手术还是心有犹豫。因为从老先生的立场来看，他货比三家，慎之又慎，多次往返数百里想为儿子找一位优秀主刀医生的心情我其实完全理解且甚为感动！但是作为一名外科医生，在得不到家属认可的前提下，冒然给患者做手术，是一件压力极大，风险极大的行为。父子俩出院后的一天，我下夜班回家，在医院门口又看到老先生，为避免彼此尴尬，我远远的就躲开了。转眼春节过去了，一场疫情突然降临，医院气氛顿时紧张起来，我自己也在家隔离。有一天老先生儿子给我发信息，说想回来找我手术，当时正值疫情高峰期，医院只能做急诊手术，我就告诉他在等等。时间来到今年四月份，疫情大为缓解，医院也重启了髋关节置换术。老人家儿子再次和我联系，并很真诚的说前段时间工作繁忙，且老父亲身体又出现小问题，所以耽搁了。我按照疫情期间的特殊流程帮他安排必要的检查，并预留床位。不料就在准备办理入院的当天上午，医院为控制疫情，突然发文，要求每个病区严格控制住院病人在70名以下，而当时我们病区已经住了72个病人，我十分抱歉地通知他们父子，尽管他们已经做了检查，但还是不能入院，只能等到现有患者出院才能腾出空位，现在只有排队等待。还好，两天后就等到空位，再次办理入院后，完善术前检查，很快就进行了全髋关节置换术，手术非常顺利，术后第二天即可下地行走，目前已经康复出院。后记：纵观这位患者的治疗过程，手术的治疗过程其实很简单，并没有特别之处。最令我难忘还是那位老父亲对儿子的舔犊之情，一位70多岁的老人，为了给儿子找一位合格的主刀医生，多次乘车往返数百里来到我们医院， 天大，地大，不如父母的恩情大！相信这件事将始终鞭策我的整个行医生涯[加油][加油]！

来自粤西地区的张女士今年70岁，两月前跌倒导致右髋关节疼痛，在当地医院拍片未发现骨折。两个月以来右髋关节持续有疼痛症状，在当地医院再次复查X片，发现右股骨颈陈旧性骨折，移位明显。在朋友介绍下来佛山找我就诊，鉴于头下型股骨颈陈旧性骨折愈合几率极低，为帮助老人家早日恢复正常行走，于是进行了右髋关节置换术。术后第二天下地行走，疼痛完全缓解，术后第四天康复出院。剩下还有个问题就是，为什么第一次拍片当地医院没有发现骨折呢？其实这是老年股骨颈骨折的常见现象，原因也很简单: 老年人骨质疏松严重，低能量的外伤就可以导致股骨颈骨折，由于外伤力量较低，虽然股骨颈发生骨折了，骨折端并没有发生错位！错位不明显，所以拍X片时没有发现骨折的存在，这种情况在年轻人股骨颈骨折中很少发生。为什么第二次拍X片又发现骨折了呢，这是因为外伤后老年人坚持行走，导致骨折端进一步移位，X片很容易就发现了骨折。如何才能避免老年股骨颈骨折的早期漏诊呢？一般对于具有明确外伤史和明确髋关节疼痛的老年人，如果X现没发现骨折，一定要进一步检查髋部CT或核磁共振，避免漏诊，贻误病情。

今早有一位年轻股骨头坏死患者（Ficat lV期，股骨头严重塌陷缺损），问我他可不可以做髋关节表面置换术？我给出的答案是否定的。为什么呢？现在我来讲一下两种手术方式的优缺点：佛山市中医院关节专科管明强第一，髋关节表面置换较全髋关节置换术的优势主要有两点：首先是髋关节表面置换术股骨颈保留的骨质更多，而全髋关节置换术要切除更多的骨质；再一个就是髋关节表面置换都是大直径的人工股骨头，这意味患者术后更容易获得更大范围的活动度，尤其是深蹲动作。第二，髋关节表面置换较全髋关节置换有哪些缺点呢？1.髋关节表面置换所用假体都是金属对金属摩擦面，这种摩擦面远没有全髋关节置换所使用的陶瓷对陶瓷关节耐磨，后者基本都可以终身使用；2.髋关节表面置换假体磨损产生的金属离子有可能会危害患者的健康，这一点虽然还有争论，目前的共识是对有生育要求的年轻人尽量不用表面置换，以避免金属离子危害生殖细胞和胚胎，而全髋关节置换所用陶瓷关节对人体完全没有危害；3.髋关节表面置换由于股骨颈部位的固定面积太小，局部容易发生应力集中，所以存在远期发生股骨颈骨折的风险；4.髋关节表面置换术要求患者股骨头大致完整，不存在股骨颈病变，所以最佳的患者人群是髋臼发育不良继发骨性关节炎患者，对于股骨头塌陷缺损严重的股骨头坏死患者并不适用，而全髋关节置换几乎使用于大部分髋部疾病的患者。基于以上原因：髋关节表面置换术虽然历经几次火热盛行，最终还是被多数关节外科医生放弃！目前全髋关节置换依然是股骨头坏死，髋关节炎等患者治疗的首选术式！

今年57岁的王女士来自我们医院一位同事的家乡！王女士多年前因多囊肾导致肾功能衰竭，一直靠透析维持生命。10天前在家中不慎跌倒致右股骨颈骨折。同事给我打电话向我求助说患者想来我们医院治疗，问患者已经透析多年了，可以做关节置换手术不？肾衰竭患者很多药物代谢存在障碍，所以围手术期抗感染，镇痛，抗凝及液体支持等方面药物的使用都与普通患者有很大区别，稍有不慎就可能给患者造成重大危害！因为之前处理过类似的患者，并且专门总结了针对这类患者换髋的一整套流程，我告诉同事先让患者来住院，到时再全面评估！ 我们医院血液透析床位一直很紧张，所以患者来之前我就和血透室同事预约好床位，并联手制定了围手术期透析计划。因为常规透析过程中使用肝素可能会导致术中大出血，所以专门在手术前一天安排了无肝素透析。患者入院后化验发现同时合并心功能不全，我又请心内科和麻醉科同事会诊协助治疗，患者入院后第三天就进行了全髋关节置换，手术顺利，术后按计划进行透析治疗！为了确保骨关节科和血透室之间密切配合，避免贻误病情，从患者入院到术后连续5天，其中包括中秋节放假，我每天都和血透室同事电话或短信沟通。王女士术后康复进展顺利，术后第二天就可以下地行走，目前已达到出院标准。

【一边膝盖外伤还没好，为什么另外一边膝盖也开始痛了是怎么回事？】今年20多岁小伙子1个月前因右胫骨髁间棘骨折在我院手术治疗。术后一个月回院复诊告诉我右膝还没好，现在左边也开始痛了，问我这是怎么回事？ 其实这个问题很常见，机制也很简单:人类的双腿之间其实存在相互分担压力，相互扶持保护的机制！当一边腿外伤手术后不敢正常负重时，另外一边腿就会承担更多的压力，另外由于双腿配合机制的缺失，健康一边腿也会以异常的受力方式进行活动 ，以上原因导致健康一边腿非常容易出现劳损现象！ 治疗也很简单，首先是避免过度负重，然后就是在伤情允许的情况尽量让外伤一边腿多承担一点重量，尽可能以正常方式站立和行走，再辅助一些外用药物，很快即可康复。

一位外地小伙刚进诊室就对我说："管医生，我膝盖撞伤一年多了，一直按照半月板损伤治疗，效果不理想，在网上看了您之前发表的文章，感觉我的症状更像您描述的髌下脂肪垫损伤，所以今天专门从老家过来找您。" 听了小伙的陈述，我让他坐下，然后详细地询问他的外伤史和治疗经过，发现小伙膝盖的症状主要集中在髌骨下，髌腱两侧的部位（也就是髌下脂肪垫的解剖位置），其它部位无明显症状。 然后再看小伙的核磁共振检查结果，如下图所示：黄线范围以内显示的就是髌下脂肪垫，在髌下脂肪垫内部可见一条明显的透亮高信号（红色箭头所指）。 所以上述信息均证明小伙的自我诊断是正确的，就是髌下脂肪垫损伤！鉴于经过一年多的修养，疼痛已不十分明显，只残留有酸胀不适感，我告诉小伙他不需要任何药物治疗，运动损伤后期需要在运动中治疗，才能彻底根治，只要按照我教的几种方法进行锻炼即可，整个诊疗过程就结束了。此次看病的小伙的花费只有路费和几元钱的挂号费，再无其它负担。