胆囊息肉的概念其实本身也包括了一些早期癌变的病灶。其中肿瘤性息肉(主要为腺瘤)是胆囊癌的重要危险因素,当胆囊息肉直径大于1.0cm时,癌变发生率明显增加,而大于2.0cm时,几乎可以直接认为就是恶性肿瘤。在非肿瘤性息肉中,胆囊腺肌症被视为癌前病变,其癌变率为3%-10%。 50-70%的胆囊癌会合并胆囊结石,但是在胆石症患者中仅有1.5%-6.3%会出现胆囊癌,有研究显示胆结石患者的胆囊癌发病率为无结石患者高7倍。另外结石越大,发生胆囊癌的风险也越大,结石的直径大于3.0cm者发生胆囊癌的危险性要比1.0cm以下者高出10倍。
胆囊息肉是胆囊内长出的“瘤子”,危险在于:1.如果是真性息肉(相当于从胆囊内长出肿瘤),大于1.0cm的息肉有个别患者存在癌变;2.也存在慢性胆囊炎的可能,慢性胆囊炎一般表现为右上腹或剑突下隐痛不适(也可以是右后背或右侧肩背部的疼痛),除了疼痛外也可以是右上腹或上腹部的饱胀感,如果出现症状的部位不是右侧,而是剑突下,很多患者都错当成是“胃病”,经常长期按胃病治疗无效。所以,有症状情况下建议手术切除,无症状时是否手术切除由您自行决定,但是,您必须每年最少复查1~2次,观察息肉的变化,当胆囊息肉大于1.0cm时一定要手术切除。
微创手术取代传统开放性手术已是时代发展的必然趋势,腹腔镜手术作为微创腔镜手术的一种,过去在中国呈现高速发展的趋势,但腹腔镜在众多优势的背后,其对于医疗工作人员仍有较高的素质要求。本文就腹腔镜下的皮下气肿问题和解决给广大初入此行的人提供一定的参考。 腹腔镜气腹手术皮下气肿的发生率为2.7%,大面积皮下气肿并伴有PETCO2异常升高者也不罕见。因此这都应该引起麻醉医生的重视! 一、皮下气肿的产生原因 1、病人因素:患者体重和皮下脂肪的厚度与皮下气肿的发生密切相关,主要是由于极消瘦病人皮下脂肪组织匮乏,脂肪组织对气体的阻挡作用弱,气体易于沿皮下迅速扩散从而形成皮下气肿! 2、穿刺手法:建立气腹时气腹针盲穿,患者体形较肥胖,腹壁厚,针头未进入腹腔即注气,直接形成皮下气肿。有时候气腹针反复、多处穿刺,造成腹膜多处破损,或者穿刺器头部左右摆动,不是沿螺旋纹转进腹部,形成多处假道,进一步增大了潜在间隙。注气时腹腔高压的CO2气体溢出,由假道进入腹膜外潜在的间隙,并沿着皮下间隙向周围钝性剥离疏松的皮下组织,甚至到达颈部、腋窝、上肢、阴囊等部位,形成皮下气肿。 3、由于手术复杂,操作时间较长,频繁更换器械、拔出穿刺器增加了皮下气肿的发生,故术者应该胸有成竹,不要反复拔出穿刺器、更换器械,有时候戳孔处切皮不慎较大,或者该戳孔暂时不使用,应该用纱布全层紧密填塞腹部戳孔,避免气体进入皮下间隙。 4、手术不慎造成医源性横隔损伤,腹腔气体进入胸腔、纵隔、颈部皮下。也有部分文献报道,腹腔镜气腹可引起气体沿着隔肌主动脉裂孔或者食道管裂孔周围进入纵隔,形成膈气孔,纵隔内的气体常向上沿着筋膜同隙逸到颈部皮下,甚至向面部、胸腹部皮下扩散,发生皮下气肿。 另外,甚至有文献报道腹腔镜行子宫切除术后左侧气胸及广泛皮下气肿,该例中认为腹腔镜行子宫切除,纵隔压力过高使纵隔胸膜破裂,术后发生气胸。 二、皮下气肿的危害 长时间的手术,频繁的更换手术器械也是皮下气肿发生的一般原因,通常皮下气肿对患者不会造成严重影响,可自行康复(无需特别处理,24到48小时自行吸收),但严重的皮下气肿可以引起血液中的碳酸浓度升高。高碳酸血症可使血浆中儿茶酚胺含量上升2、3倍,引起交感神经兴奋,导致平均动脉压上升,心率加快。 三、皮下气肿的处理 ①提醒术者:一旦发现大面积皮下气肿并PETCO2:极度升高,宜立即结束、放弃腹腔镜手术并尽快改行开腹手术。 ②调整呼吸参数:加大潮气量,增快呼吸频率(15~20次/nfin),适当作过度通气(10~15 mL/kg) ③更换钠石灰缓慢降低CO2:及时行血气分析,注意保持PETCO2水平呈现缓慢下降,以免导致“CO2排出综合征”。 ④监测气道压:皮下气肿可导致气道压升高,气道压力过高,致使呼吸气道压伤。 ⑤支持与对症治疗:行降低血压、心率治疗(尼卡地平0.5mg静推,艾络10~20mg静脉滴注)。若高碳酸血症时问持续较长,酸碱平衡严重失调者,应根据情况采用碳酸氢钠(5%碳酸氢钠l00mL静滴),适当利尿。纠正酸碱平衡紊乱。若并发心率失常,则应行相应治疗。 ⑥谨慎拔管,可联系ICU获得帮助:皮下气肿吸收缓慢,需要时间,所以烦躁的病人能镇静的尽量等镇静后呼吸机支持数小时后,看情况再拔管,切忌仓促。如果情况严重,可在ICU镇静带管,缓慢降低CO2,情况平稳后再拔管。 四、对于皮下气肿的预防 ①提醒术者:不要为了过度追求手术中视野开阔,而设定过高的气腹压力;同时谨慎操作,避免气腹针反复穿针腹腔,腹壁切口要小,不要留有多余间隙。 ②密切监测:麻醉医生要检查额周及颈部皮肤是否形成气肿,密切关注PETCO2是否有异常升高。 最后,腔镜手术所导致的皮下气肿不多但仍会不时发生,因此学习预防以及治疗措施对于医生非常重要。
金银花24g蒲公英24g、地丁24g、黄芩10g、连翘10g、赤芍10g、木香10g、甘草10g。 用法:以上的量为3付,每天一剂,自煎,自服,配合西药抗生素,疗效更佳。 用量:轻者3~6付即可见效,重者6付以上 一般患者无不良反应,个别患者会有轻度腹泻,请不必担心。无禁忌症。
作者:齐医生的小助理 来源:运动医学博士小齐 坐着工作时间长了,站起来活动一下身体,转转脖子或者扭扭腰就会发出“咔咔”的响声,很多人不清楚这种声音暗示着什么,有些人就会怀疑是不是骨折了或者关节移位了。 其实,人体关节发出的这种声音统称为关节弹响。那人体关节发出这样的声音究竟是怎么回事呢?这些声音又暗示着什么呢? 1什么是关节弹响? 声音都是由于振动产生的,我们能听到的关节弹响同样也是如此。人体关节的活动就好比是机械结构的运动,有旋转、滑动、摩擦等。 但是一般情况下,人体关节稳定而适度地活动并不会引起弹响,这其中主要是因为关节软骨有缓冲吸震作用以及关节腔内关节液有润滑作用,声音较小不易听到。 关节弹响可以分为生理性和病理性两大类。 生理性的我们都比较熟悉,是来自关节腔内的清脆、单一、无痛的爆裂样音响。 例如:当人体静止一段时间后突然伸屈四肢、扭转或伸屈躯干时,四肢、脊椎关节常“啪啪”作响。 这种弹响也可故意产生,例如在压折手指时,影视剧中常见这种桥段——双方一抱拳,手指和身上的关节咔咔作响,我们都知道这就意味着将有一场好戏看了。 这就是生理性的关节弹响,这种弹响常见于关节发育的成熟期,幼年不发生,少儿期很是少见,中青年期多见,老年则逐渐减少。 病理性的关节弹响是由于关节的损伤、疾病或结构的变异,致使滑膜粗糙,关节囊、韧带松弛,肌腱增生或腱鞘狭窄,关节盘破裂,关节软骨脱落等,在运动时就会因上述组织的摩擦而产生弹响。 病理性关节弹响的响声可以是清脆的、沉闷的或磨砂样的,多数伴有疼痛或不适感,并且都是可以连续发生的。 2关节弹响的原因的有哪些? 1、生理性原因 也就是我们说的生理性关节弹响,当身体在一段时间内处于一定的姿势,突然改变姿势会出现关节周围单一、清脆的响声,且没有疼痛感觉,这是由于关节突然改变位置发生的弹响感,是一种正常的生理现象。 2、关节部位疾病 常见的有膝关节骨性关节炎,膝关节内骨赘(俗称骨刺)断裂形成关节内可以移动的小骨块,手指部位狭窄性腱鞘炎等。 3、关节受伤 例如:膝关节内半月板破裂,行走出现弹响;伤及关节部位的骨折,术后关节软骨面不再光滑,变得凹凸不平,关节转动不顺畅,活动时出现响声。 如果身体出现了关节弹响,如何判断是生理性还是病理性的呢? 关节弹响:生理性、病理性的区分 关节响只有在病理状态下才能说明关节有疾病,正常情况下也会出现关节响,总的来说只要存在关节的地方都可能出现关节响。 1、病理性关节弹性发生时多存在不适感,如疼痛、肿胀。而生理性的关节响没有疼痛不适的感觉。 2、生理性关节弹响多发生在关节从静止转为突然活动时,关节响声响单一、清,短时间内不能多次重复。关节响出现前后一段时间内,不影响关节活动。 3什么样的关节弹响需要就医呢? 病理性弹响主要是关节软骨、关节滑膜等结构发生异常所引起的,但这类原因导致的弹响只是临床表现的一部分。当出现关节退化、病变,如髌骨软化症、关节软骨损伤、半月板撕裂、关节脱位等情况时。 关节发出的声音的同时通常伴有其它症状及病理变化,如伴有疼痛、肿胀、关节活动受限甚至运动异常。此时就需要尽快到医院就诊,并确定是否是关节错位或关节受损,以免耽误治疗。 4掰手指会得关节炎吗? 身边有些人喜欢掰手指关节,这样也会有响声。有些人就说掰手指关节容易得关节炎?那这是不是真的呢? 手指的关节内存在一定的气体,气体和关节液混合形成一定的气泡,当关节突然改变位置,气泡突然破裂,形成单一的,清脆的响声。这是一种正常的现象,并不直接引起骨骼、关节损害。 所以,正常情况下的掰手指并不会直接导致关节炎。但是,掰手指发声响这种趣事还是少做为妙,万一不慎损伤关节软组织那可真的要治疗了。
针刀—小美北京汉章针刀医学研究院 1肥胖的原因 脂肪细胞的数目自青春期后即呈稳定,不再有所增减,但它的体积,却可因储存脂肪量的多少而增大或缩小,相差可达1000倍之多。????? 成年人的肥胖,一般是由于脂肪细胞体积增大所至。肥胖的人由于脂肪颗粒在细胞内大量堆积,使脂肪细胞内和细胞间的空隙减小,压力增大,脂肪的代谢、分解受到障碍。所以,人一旦长胖就不容易瘦下来。 ? 2针刀减肥原理 给脂肪细胞减压:针刀刺入皮下脂肪层,运用特定的手法,对脂肪组织进行透刺、松解,使脂肪细胞内外的压力减小,脂肪流动液化,从而促进脂肪的代谢和分解,达到快速局部减脂的功效?经络调整:针刀在有关经络、腧穴上刺激,调节神经、内分泌及胃肠道功能,促进全身脂肪组织的代谢和分解,从根本上阻断肥胖的根源。 3针刀减肥的特点 简单、方便、痛苦少。?不用刻意禁食:大多数患者针刀减肥后食欲减退,食量减小,而精神体力却没有变化。这是由于脂肪分解加速,产能增加所致。?腹部减脂效果更好,且不易反弹。?减肥同时,对部分妇科、肠胃及内分泌系统疾患有很好的治疗作用。 1:刺激量大:是针灸减肥的20-30倍。 2:能及时直接摧毁、分解多余的脂肪细胞减少脂肪堆积,并抑制脂肪细胞的合成。 3:省时:一般减肥每周只需3-5分钟。 4:疗效好:经过临床验证,特对一些顽固性肥胖,药物减肥免疫者、啤酒肚、局部肥胖和针灸无效者,塑型与瘦身一步到位。 5:见效快:治疗一次即有食欲受抑制或腹部轻松或体重下降等感觉,特别是对食欲受抑制和月经的调节作用更快。 针灸减肥具有疗效显著、无副作用、治疗肥胖并发症、不易反弹的特点,是绿色健康减肥,深受全世界减肥人士的青睐!但针灸减肥也有不足,每次治疗时间相对较长,治疗次数较多,病人常因工作、学习、生活繁忙而不能持之以恒,而且有一部分病人减肥疗效不太理想。因此,寻求省时、更加显效简便的减肥方法也成为迫切需要。针刀减肥迎合了这一需要,特点具有:省时(针刀减肥5天一次,每次只需3-5分钟);疗效好(研究表明,对于一些肌肉型的肥胖或针灸减肥无效的,针刀减肥也有很好的疗效);见效快(一次即有食欲受抑制或腹部轻松感或体重下降等感觉);既能整体减肥又能局部瘦身;安全无副作用;治疗肥胖 并发症;不易反弹。 现代医学认为单纯性肥胖多伴有内分泌紊乱,各种激素,尤其是胰岛素、性激素、肾上腺皮质激素、瘦素等异常,可通过针灸来调理内分泌,促使其正常;另外,中医从脏腑辩证分析肥胖主要与肝脾肾三脏的功能有关,通过针灸可以达到调理脏腑,从而功能恢复正常。 利用中医辨证施治的原理,从调整内分泌着手,通过治疗,对肥胖者的神经和内分泌功能进行调整。 一方面能够抑制肥胖患者的食欲,减少进食量,同时抑制患者亢进的胃肠消化吸收机能,减少机体对能量的吸收,从而减少能量的摄入; 另一方面可以促进能量的代谢,增加能量的消耗,促进体脂的动员及分解,最终实现减肥效果。 调整机体内分泌:针刀减肥是通过传统中医针灸方法,身体的相关部位,达到调整内分泌的作用,而最终实现减肥。 针刀减肥的优势很多,它无痛感,疗效显著又无需飽尝其他减肥方法可能带来的痛苦。
如何看待针刀疗效(经验之谈) 转自许振南老师 在多年的临床实践中,作者发现了一个普遍存在的现象,即在治疗某种慢性疾病时,尤其是诸如颈椎病、腰椎管狭窄症、膝关节骨关节炎等,针刀首次疗效非常显著,而后的继续治疗,所留下的征象就没那么容易去除了,出现了疗效停滞现象,我把这种现象叫做:“疾病疗效平台”。这种现象是客观存在的,认识到个这个现象的存在,会使医生和患者对疾病的疗效评估更加切合实际,更加便于疗程的制定。那么为什么会存在“疗效平台”呢?这是要我们思考的问题,本人仅仅有些粗浅的看法,更多的探讨有待今后大家共同来做。 一、治疗贵在坚持 治疗疾病,就像日常爬山一样(这也许是个不恰当的比喻),在起步时是较平坦的地段,加之体力足够,很轻松的就会走到半山腰了;此时,虽已剩下不到一半的路程,但那均是悬崖峭壁了。加之体力已消耗大半,剩余的路程就异常的艰难,所谓“行百里者半九十”,其余仅有10%的路程需要用比起初多十倍甚至是百倍的时间和力气才可到达顶峰。一旦到达顶峰,就是在很高高度上的“平地”了,如果就在快要到顶峰时坚持不下去了,那就会前功尽弃,留下来的除了困难还是困难。治病就像上述爬山,治疗之初,一些表象(这些表象往往暂时掩盖着实质性的征象),就像是平地,稍施之以方法治疗就会出现明显的疗效,这是疾病的转归所决定的一种自然现象。但余下来的往往是“顽疾”,就需要我们付出十倍甚至是百倍的治疗时间和方法才可以征服顽疾。 二、疾病往往不是单一存在的 就我们常治疗的颈、肩、腰腿痛而言。患者常常是多方求医问药,到了几乎无法可求时才找到我们,多数病程长、病情重,且多为60岁以上的患者,或因病痛行动不便,肢体处于失用状态。这些患者尚且不谈还有其他病症,绝大多数还有骨质疏松症,骨质疏松症是仅用针刀不能解决的。就算已考虑到了补钙,补钙是否有效?许多患者的骨质疏松症是难以治疗的,就是我们能够解除了本专科问题,这个骨质疏松症没治愈,患者就一定会留下相关征象,这便是顽疾之一。再举一例子,常常会有些久治不愈的肩周炎患者,或初用针刀治疗也很见效,但总是不能消除全部征象,实际上这些患者同时患有糖尿病,据我们调查患糖尿病的患者或有“隐性糖尿病”的患者,常伴有肩周炎,只要这些患者的糖尿病一天不愈,肩周炎就不会治愈。出现疗效停滞或病情反复是必然。像这样的例证很多就不一一例举了。 三、疾病的转归决定了彻底恢复的时间 在临床中,诸如颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等疾病,一般来说,首次治疗症状去除较多,但是,第二或第三次治疗患者常常反映疗效不明显,此时,我们一定要明确告知这是疾病转归决定的,经一段时间正确地治疗,这类病的转归有几方面: 1、治愈;2、好转;3、无效;4、病情未得到控制,加重。以上这样四种转归是客观存在的,就按照医患都希望的第一种转归来论,也不是“针”到病除的,一定要给疾病足够的恢复的时间,这类疾病的恢复时间至少需要三个月。何况,还有其他三种情况,所以,我们一定要时刻记住,不能一味夸大疗效,或总是不切实际的认为仅用针刀治疗1次或2次就可以治好多年不治的顽疾。一旦给了患者这样的误导,给了他们过高的期望值,其结果往往导致患者对针刀疗法的否定和对医生产生怀疑并失去继续治疗的信心。 四、疾病的病程决定了康复的时间 任何一种慢性疾病的发生都有很长一段“潜伏期”,其实,并不是“得病如山倒,病去如抽丝”,应该是“得病来如蚕做茧,病去如人移山”。我们治疗的许多疾病,如颈椎病,腰突症、椎管狭窄、强直性脊柱炎、股骨头坏死、膝关节骨性关节炎、肩周炎等等,均是日积月累的慢性劳损性疾病,有些疾患的病程可长达10-20年不等,怎么可以在几天或1-2周就能治好呢?就上述这些病而言,一般都需要用2-3个月的临床治愈期,多数需要3-4个月。这也应了人们常常说的一句话:“伤筋动骨一百天”。其实,肌和韧带组织的新陈代谢周期大约是100天,从这个意义上讲,疗效平台就是组织恢复所需的时间。 五、痛苦易忘是组成疾病疗效平台的因素 患者主观上的感觉构成了疗效评价的成分。人类在适应环境和社会时,经常会遭受攻击或意外,在完成生活和工作的劳作时又难免不受损伤,这些均给人们痛苦的感受,甚至是巨大的痛苦,如严重的外伤、剧烈的病痛等,常常令人痛苦难忍,可是,当制止了这些痛苦时,人们很快就忘记了以往的痛了。例如我们曾经治愈了一位患有严重腿痛的记者,在一个月后复诊时,他竟然说已经想不起来当时是怎么疼得了。还有产妇分娩时的剧痛,一旦婴儿降生,当她们笼罩在得子的幸福之中时,早已把刚才的阵痛忘得一干二净。这充分说明人类存在着“痛苦易忘”现象。我认为这是好事,假设我们把经受过的痛苦都累加起来,念念不忘,难以想象会怎样?也许都没有活下去的勇气了。所以,我认为“痛苦易忘”对我们是有积极作用的。但是,当明确的知道患者会有这种自然的心态时,就会预料到,二次治疗从感觉上,会有误差的,往往会感到不如第一次疗效好就不足为奇了。 提醒:此文目的是提醒大家能够正确看待针刀的疗效。
白塞病(Behcet’s disease,BD)是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病,主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾和附睾等器官,大部分患者预后良好,眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高,被称为“丝绸之路病”。我国发病率无确切资料,任何年龄均可患病,好发年龄为16~40岁。我国以女性居多,男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。一、临床表现本病全身各系统均可受累,但较少同时出现多种临床表现。有时患者需经历数年甚至更长时间才相继出现各种临床症状和体征。1.口腔溃疡:几乎所有患者均有复发性、疼痛性口腔溃疡(Aphthous ulceration,阿弗他溃疡),多数患者以此症为首发症状。溃疡可以发生在口腔的任何部位,多位于舌缘、颊、唇、软腭、咽、扁桃体等处。可为单发,也可成批出现,呈米粒或黄豆大小,圆形或椭圆形,边缘清楚,深浅不一,底部有黄色覆盖物,周围为一边缘清晰的红晕,约1~2周后自行消退而不留疤痕。重症者溃疡深大愈合慢,偶可遗有疤痕。复发性口腔溃疡是诊断本病的最基本必备症状。2.生殖器溃疡:约75%患者出现生殖器溃疡,病变与口腔溃疡基本相似。但出现次数少。溃疡深大,疼痛剧、愈合慢。受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊和阴茎等处。阴道溃疡可无疼痛仅有分泌物增多。有患者可因溃疡深而致大出血或阴囊静脉壁坏死破裂出血。3.眼炎:约50%左右的患者受累,双眼均可累及。眼部病变可以在起病后数月甚至几年后出现,其表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、眼球痛、畏光流泪、异物感、飞蚊症和头痛等。通常表现为慢性、复发性、进行性病程。眼受累致盲率可达25%,是本病致残的主要原因。最常见和最严重的眼部病变为色素膜炎(uveitis)。前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎,可伴有或不伴有前房积脓,而后葡萄膜炎和视网膜炎则是影响视力的主要原因。眼球其余各组织均可受累,出现角膜炎、疱疹性结膜炎、巩膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经乳头炎、坏死性视网膜血管炎、眼底出血等。此外可有晶状体出血或萎缩、青光眼、视网膜脱落。单独视盘水肿提示脑静脉血栓,由白塞病所致的颅内血管病变可导致视野缺损。4.皮肤病变:皮损发生率高,可达80%~98%,表现多种多样,有结节性红斑、疱疹、丘疹、痤疮样皮疹,多形红斑、环形红斑、坏死性结核疹样损害、大疱性坏死性血管炎、Sweet病样皮损、脓皮病等。一个患者可有一种或一种以上的皮损。而特别有诊断价值的皮肤体征是结节红斑样皮损和对微小创伤(针刺)后的炎症反应。5.关节损害:25%~60%的患者有关节症状。表现为相对轻微的局限性、非对称性关节炎。主要累及膝关节和其他大关节。HLA-B27阳性患者可有骶髂关节受累,出现与强直性脊柱炎相似表现。6.神经系统损害:又称神经白塞病,发病率约为5%~50%。常于病后数月至数年出现,少数(5%)可为首发症状。临床表现依受累部位不同而各异。中枢神经系统受累较多见,可有头痛、头晕,Horner综合征、假性球麻痹、呼吸障碍、癫痫、共济失调、无菌性脑膜炎,视乳头水肿,偏瘫、失语、不同程度截瘫、尿失禁、双下肢无力,感觉障碍、意识障碍、精神异常等。周围神经受累较少见,表现为四肢麻木无力,周围型感觉障碍等。神经系统损害亦有发作与缓解交替的倾向,可同时有多部位受累,多数患者预后不佳,尤其脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一。7.消化道损害:又称肠白塞病。发病率为10%~50%。从口腔到肛门的全消化道均可受累,溃疡可为单发或多发,深浅不一,可见于食道下端、胃部、回肠远端、回盲部、升结肠,但以回盲部多见。临床可表现为上腹饱胀、嗳气、吞咽困难、中下腹胀满、隐痛、阵发性绞痛、腹泻、黑便、便秘等。严重者可有溃疡穿孔,甚至可因大出血等并发症而死亡。肠白塞病应注意与炎性肠病及非甾类抗炎药所致粘膜病变相鉴别,右下腹疼痛应注意与阑尾炎相鉴别,临床上常常有术后伤口不愈合的病例。8.血管损害:本病的基本病变为血管炎,全身大小血管均可累及,约10%~20%患者合并大中血管炎,是致死致残的主要原因。动脉系统被累及时,动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管壁内膜纤维增生,造成动脉狭窄、扩张或产生动脉瘤,临床出现相应表现,可有头晕、头痛、晕厥、无脉。主动脉弓及其分支上的动脉瘤有破裂的危险性。静脉系统受累较动脉系统多见。25%左右患者发生表浅或深部的迁移性血栓性静脉炎及静脉血栓形成,造成狭窄与栓塞。下腔静脉及下肢静脉受累较多,可出现Budd-Chiari综合征、腹水、下肢浮肿。上腔静脉梗阻可有颌面、颈部肿胀、上肢静脉压升高。9.肺部损害:肺部损害发生率较低,约5%~10%,但大多病情严重。肺血管受累时可有肺动脉瘤形成,瘤体破裂时可形成肺血管-支气管瘘,致肺内出血;肺静脉血栓形成可致肺梗塞;肺泡毛细血管周围炎可使内皮增生纤维化影响换气功能。肺受累时患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。大量咯血可致死亡。10.其他:肾脏损害较少见,可有间歇性或持续性蛋白尿或血尿,肾性高血压,肾病理检查可有IgA肾小球系膜增殖性病变或淀粉样变。心脏受累较少,可有心肌梗塞、瓣膜病变、传导系统受累、心包炎等。心腔内可有附壁血栓形成,少数患者心脏呈扩张样改变、缩窄性心包炎样表现,心脏病变与局部血管炎有关。附睾炎发生率约为4%~10%,较具特异性。急性起病,表现为单或双侧附睾肿大疼痛和压痛,1~2周可缓解,易复发。妊娠期可使多数患者病情加重,也有眼色素膜炎缓解的报道。可有胎儿宫内发育迟缓,产后病情大多加重。近10%的患者出现纤维肌痛综合征样表现,女性多见。二、诊断要点1.临床表现:病程中有医生观察和记录到的复发性口腔溃疡、眼炎、生殖器溃疡以及特征性皮肤损害,另外出现大血管或神经系统损害高度提示白塞病的诊断。2.实验室检查:本病无特异性实验室异常。活动期可有血沉增快、C-反应蛋白升高;部分患者冷球蛋白阳性,血小板凝集功能增强。HLA-B51阳性率57%~88%,与眼、消化道病变相关。3.针刺反应试验(Pathergy test):用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.5cm沿纵向稍作捻转后退出,24~48h后局部出现直径>2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病活动性相关,阳性率约60%~78%。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。4.特殊检查:神经白塞病常有脑脊液压力增高,白细胞数轻度升高。脑CT及磁共振(MRI)检查对脑、脑干及脊髓病变有一定帮助,急性期MRI的检查敏感性高达96.5%,可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。慢性期行MRI检查应注意与多发性硬化相鉴别。MRI可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访观察。胃肠钡剂造影及内窥镜检查、血管造影、彩色多普勒有助诊断病变部位及范围。肺X线片可表现为单或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节状阴影,肺梗塞时可表现为肺门周围的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通气/灌注扫描等均有助于肺部病变诊断。5.诊断标准:本病无特异性血清学及病理学特点,诊断主要根据临床症状,故应注意详尽的病史采集及典型的临床表现。目前较多采用国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准(见附表)。附表 白塞病国际诊断标准1. 反复口腔溃疡:1年内反复发作3次。由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡。2. 反复外阴溃疡:由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或疤痕。3. 眼病变:前和(或)后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎。4. 皮肤病变:由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱;或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节。5. 针刺试验阳性:试验后24~48h由医生看结果。有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者,可诊断为本病,但需除外其他疾病。其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有:关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和(或)动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。应用标准时注意:并非所有白塞病患者均能满足国际研究组的标准;对血管及神经系统病变的关注应成为进行疾病评价的一部分;患者的多种表现可以在几年内陆续出现,医生的记录应作为诊断依据。6.鉴别诊断:本病以某一系统症状为突出表现者易误诊为其他系统疾病。以关节症状为主要表现者,应注意与类风湿关节炎、赖特(Reiter)综合征、强直性脊柱炎相鉴别;皮肤粘膜损害应与多形红斑、结节红斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson综合征、寻常性痤疮、单纯疱疹感染、热带口疮(Sprue)、系统性红斑狼疮、周期性粒细胞减少、艾滋病(AIDS)相鉴别;胃肠道受累应与克罗恩病(Crohn病)和溃疡性结肠炎相鉴别。神经系统损害与感染性、变态反应性脑脊髓膜炎、脑脊髓肿瘤、多发性硬化、精神病相鉴别;附睾炎与附睾结核相鉴别。三、治疗方案及原则本病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均有效,但停药后大多易复发。治疗的目的在于控制现有症状,防治重要脏器损害,减缓疾病进展。1.一般治疗:急性活动期,应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发。如控制口、咽部感染、避免进刺激性食物。伴感染者可行相应的治疗。2.局部治疗:口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等,生殖器溃疡用1:5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏;眼结、角膜炎可应用皮质激素眼膏或滴眼液,眼色素膜炎须用散瞳剂以防止炎症后粘连,重症眼炎者可在球结膜下注射肾上腺皮质激素。3.全身治疗:①非甾类抗炎药:具消炎镇痛作用。对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效,常用药物有布洛芬0.4~0.6g,3/d;萘普生,0.2~0.4g,2/d;双氯芬酸钠,25mg,3/d等,或其他非甾类抗炎药和COX-2选择性抑制剂(见类风湿关节炎治疗)。②秋水仙碱:可抑制中性粒细胞趋化,对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用,常用剂量为0.5mg,2~3/d。应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应。③沙利度胺(Thalidomide):用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡。宜从小剂量开始,逐渐增加至50mg,3/d。妊娠妇女禁用,以免引起胎儿畸形(详见强直性脊柱炎用药),另外有引起神经轴索变性的副作用。④糖皮质激素:对控制急性症状有效,常用量为泼尼松40~60mg/d。重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可考虑采用静脉应用大剂量甲基泼尼松龙冲击,1,000mg/d,3~5天为一疗程,与免疫抑制剂联合效果更好。常期应用糖皮质激素有不良反应(见系统性红斑狼疮用药)。⑤免疫抑制剂:重要脏器损害时应选用此类药。常与肾上腺皮质激素联用。此类药物副作用较大,用药时间应注意严密监测。苯丁酸氮芥(Chlorambucil,CB1348):用于治疗视网膜、中枢神经系统及血管病变。用法为2mg,3/d。持续使用数月直至病情控制至稳定,然后逐渐减量至小量维持。病情完全缓解半年后可考虑停药。但眼损害应考虑用药2~3年以上,以免复发。用药期间、应定期眼科就诊检查。副作用有继发感染,长期应用有可能停经或精子减少、无精。硫唑嘌呤(Azathioprine):效果较苯丁酸氮芥差。用量为2~2.5mg/(kg.d)。可抑制口腔、眼部病变和关节炎,但停药后容易复发。可与其他免疫抑制剂联用。应用期间应定期复查血常规和肝功能等。甲氨蝶呤(Methotrexate):每周7.5~15mg,口服或静注用药。用于治疗神经系统、皮肤黏膜等病变,可长期小剂量服用。不良反应有骨髓抑制、肝损害及消化道症状等。应定期检查血常规和肝功能等。环磷酰胺(Cyclophosphamide):在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时,与泼尼松联合使用,可口服或大剂量静脉冲击治疗(每次用量0.5~1.0/㎡体表面积,每3~4周一次)。使用时嘱患者大量饮水,以避免出血性膀胱炎的发生,此外可有消化道反应及白细胞减少等(见系统性红斑狼疮用药)。环孢素A(Cyclosporine A):对秋水仙碱或其他免疫抑制剂疗效不佳的眼白塞病效果较好。剂量为3~5mg/(kg.d)。应用时注意监测血压和肝肾功能,避免不良反应。柳氮磺吡啶:3~4g/d,可用于肠道白塞病或关节炎者,应注意药物的不良反应。⑥其他:α干扰素:治疗口腔损害、皮肤病及关节症状有一定疗效,也可用于眼部病变的急性期治疗。TNF单克隆抗体(Infliximab)用于治疗复发性色素膜炎已有报道,仍需临床进一步观察。雷公藤制剂对口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎有肯定疗效。对肠道症状疗效较差。抗血小板药物(阿斯匹林、潘生丁)及抗纤维蛋白疗法(尿激酶、链激酶)亦可用于治疗血栓疾病,但不宜骤然停药,以免反跳。如患者有结核病或有结核病史,PPD皮试强阳性(5IU有水疱)时,可试行抗结核治疗(三联)至少三个月以上,并观察疗效。4.手术治疗重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗,但肠白塞病术后复发率可高达50%。复发与手术方式及原发部位无关,故选择手术时应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤,故一般不主张手术治疗,采用介入治疗可减少手术并发症。眼失明伴持续疼痛者可手术摘除。手术后应继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发。四、预后本病一般呈慢性,易治疗。缓解与复发可持续数周或数年,甚至长达数十年。在病程中可发生失明,腔静脉阻塞及瘫痪等。本病由于中枢神经系统、心血管系统、胃肠道受累偶有致死。
PSA的正常值: 40岁以下(含40岁)健康男性≤4μg/L;40岁以上健康男性97%为0~4μg/L,约3%在4.01~l0μg/L;以4μg/L为临界值作前列腺癌的诊断。PSA≤4μg/L时,只有极少、极少的人是前列腺癌。PSA>4μg/L时,要同时结合游离PSA(fPSA)的百分比进行判断,fPSA越高,前列腺癌的可能性越小,反之,fPSA越低,前列腺癌的可能性就越大。正常fPSA>20%,fPSA<15%,提示前列腺癌可能性大。在所有fPSA<15%的患者中,14%的人是前列腺癌。PSA为4~10μg/L时,约15%的患者为前列腺癌,但,约同时fPSA<15%,则56%的患者为前列腺癌。PSA为10~20μg/L时,约50%的人为前列腺癌。 PSA为20~50μg/L时,约90%的人是前列腺癌。PSA>50μg/L时,一般而言,多数已经有转移,不适合根治手术,但不是绝对的。PSA>150μg/L时,除了极少数急性前列腺炎患者以外,即使不用做其他检查,也基本上可以确定为前列腺癌晚期,误诊的可能性极小。
膀胱癌的类型膀胱癌主要有3种病理类型:移行细胞癌(超过90%);鳞状细胞癌(3%-8%),血吸虫病、慢性感染和炎症是发生鳞癌的危险因素;腺癌(1%-2%),其形态十分接近肠道肿瘤,因此需与肠道转移瘤鉴别。鳞癌和腺癌在确诊时几乎都呈浸润性生长。腺癌的预后比移行细胞癌差。膀胱的神经内分泌肿瘤十分罕见,占1%,组织学上有大细胞、小细胞之分,半数情况下二者混合存在;即使行积极的外科治疗和化疗,其预后也很差。膀胱癌分期膀胱癌的分期主要依靠在TURBT(经尿道膀胱肿瘤切除术)取得的标本。治疗方案取决于肿瘤的恶性程度(病理分级)和膀胱受侵犯的层次(病理分期)。为了判断是否有肌层浸润,切除肿瘤时必须取到肿瘤基底下的肌肉。我们常说的“表浅性”肿瘤或者非浸润性膀胱癌,发生于膀胱壁的粘膜层(或者说最内层),通常可以通过TURBT术完全切除。图为浅表性膀胱癌如果肿瘤侵犯到粘膜层下面的结缔组织,也就是固有层(T1期),那么就需要特别注意,因为这类肿瘤中有30%在再次切除时会发现肌层浸润。只要标本中有足够的肌层组织来证实没有肌层浸润,那么就可以采用膀胱内灌注化疗。与无肌层浸润的膀胱癌相比,有肌层浸润的膀胱癌治疗方法完全不同,其治疗金标准就是膀胱根治性切除术。膀胱根治性切除术可以为膀胱癌提供精确的分期以及肿瘤相关的区域淋巴结情况,具有最好的局部肿瘤控制效果和远期无瘤生存率;此外还有助于精确的评估风险以及是否需要辅助采用化疗。化疗、放疗主要用于治疗那些失去手术机会的患者。手术治疗对于高级别浸润性膀胱癌,标准的治疗方法是膀胱根治性切除加双侧盆腔、髂血管淋巴结清扫。多数的研究都显示,对于肌层浸润性膀胱癌,保留膀胱的治疗方法(经尿道电切、化疗、放疗)在局部复发、生存方面都不如膀胱根治性切除效果好。随着手术技术的提高和术后治疗措施的改善,手术死亡率和并发症(比如性功能障碍)都显著降低。男性患者需完整切除膀胱、前列腺、精囊和盆腔淋巴结。对女性患者而言,传统的根治性膀胱切除术(或者叫做前盆腔脏器切除术)则需完全切除膀胱、子宫、输卵管、卵巢和阴道前壁,目前对一些患者仍需这么做。而在保证不影响癌症控制的前提下,有些患者可以保留盆腔脏器和阴道。以膀胱根治性切除术来治疗肌层浸润性膀胱癌,生存率最高,局部复发率最低。膀胱癌的无进展生存率、总生存率都与肿瘤病理分期有显著的相关关系, 5年总生存率为50%左右。没有淋巴结转移且肿瘤局限在膀胱内的患者,5年生存率为80%左右,与此相比,如果肿瘤突破膀胱进入膀胱周围脂肪,或者有淋巴结转移,那么患者的5年生存率只有35%-58%。值得强调的是,对于淋巴结转移的患者,进行膀胱根治性切除和盆腔淋巴结扩大清扫术可使35%获得长期生存。淋巴结清扫的生存优势膀胱癌最先转移的地方是盆腔淋巴结。尽管扩大淋巴结清扫的范围尚无明确的定义,越来越多的数据表明,凡是适合手术的患者,都应当接受范围更大的淋巴结清扫。扩大淋巴结清扫范围不仅应当包括远侧的主动脉旁淋巴结、下腔静脉旁淋巴结,还应当包括骶前淋巴结,因为从解剖学上讲,这里也接收膀胱淋巴回流,所以肿瘤有可能转移到这里。扩大淋巴结清扫既能够提高有/无淋巴结转移患者的生存率,又不会使手术并发症和死亡率明显增加。对于有淋巴结转移的膀胱全切患者来讲,膀胱原发肿瘤的范围(p分期)、切除淋巴结的数目以及淋巴结的转移情况对预后有重要的提示意义。尿流改道回肠膀胱术回肠代膀胱术就是用一段小肠建立尿流通道,并且在腹壁皮肤上造口。输尿管直接吻合到所选的肠段上,尿液可以轻易的通过这段小肠,导流到外置的储存装置里(造口袋),可以隔一段时间放空一次。这是最容易的尿流改道术,大多数医疗机构里都采取这种方法。合并肾功能不全或者由于其他原因不适于做原位膀胱的患者,建议做这种尿流改道。 回肠膀胱术的腹腔内部形态和腹壁外观原位新膀胱术原位膀胱有多种形式,但通常都是使用一段小肠来建立一个膀胱的替代品。选取的小肠会被做成球形,以增大容积,同时还能使压力降低至原肠腔的1/4~1/3。然后和尿道连接起来,这样患者就可以自主地由尿道排尿。这种手术通常用于男性患者,因为以往认为女性尿道应当切掉,以防止癌症复发。不过最近的研究发现,只要术中尿道切缘没有发现肿瘤,就完全可以保留尿道。此外,研究证明大多数女性的原位膀胱都是能够控制排尿。排尿时需在增加腹压(Valsalva动作)的同时放松盆底肌。大体上有90%的患者在白天可以很好的控尿,超过半数患者可以整晚控尿。此种改道手术的患者满意度也相当高。目前在欧美较大的医学中心,对于合适的男女患者,这是最主要的一种尿流改道术。 54-60cm长的末段回肠被分离出来建立原位膀胱。通过去管状化,将肠管重新缝合成球形,吻合到剩余的尿道上。可控性尿流改道因为尿道损伤、失禁或者尿道切缘有癌而无法行原位膀胱术,而又不想带尿液收集袋的患者,可以用结肠做一个储尿囊,同时还带有一个可导尿的造口13。患者每过4-6小时就将导尿管插入造口,将尿液排空。这种单向的活瓣机制使得患者可以通过腹壁上(通常在脐部)的一个小造口将尿液导出、排空,不导尿时又可以将尿液暂存起来。通常用阑尾来做成可导尿的通路,如果阑尾缺如或者不适用,也可以用一段裁剪的回肠来做。这种尿流改道术对技术的要求较高,也需要患者较多的参与。由于对于可控性尿流改道的患者来讲,能够自己导尿是一项关键的能力,所以,患者必须能够照顾自己,才能有机会做这种手术。部分右结肠和回肠用来建立新膀胱。阑尾被用做通过导尿的通路,连到肚脐上造口。原位膀胱对患者的外观几乎没有影响(无需皮肤造口或佩戴造口装置),而且使患者能够通过尿道完成较为自然的排尿过程。然而患者自身的感觉是十分个人化和主观的事情,实际上,无论是可控的还是不可控的,多数患者对于自己选择的尿流改道方式都比较满意。所有需要做膀胱全切的患者需要了解这些可供选择的术式。尽管可控性尿流改道有特定的禁忌证,并且某些患者可能更适于回肠代膀胱术,但现在大多数做膀胱根治性切除的患者都有机会做可控型尿流改道术,这一点在术前应当让患者知晓。我们认为每一个需要做尿流改道的患者都应与外科大夫进行详尽的交流,讨论每一种方法的利弊。