前列腺增生症为老年男子的常见病。前列腺分泌前列腺液,是精液的主要组成部分。前列腺增生的症状为夜尿、尿频、排尿起始迟缓、尿线无力、间断及滴沥、充盈性尿失禁、急性尿潴留、血尿、膀胱结石等。开始时尿的次数增加,以夜间最为明显,是下尿路梗阻的最早症状。膀胱颈及三角区发炎时,还可出现尿急迫感或迫急性尿失禁。当病人尚未自主排尿时,尿即滴沥而出。前列腺增生可引起残余尿,当病人在受凉、饮酒、纵欲或其它原因引起交感神经兴奋后,可突然发生急性尿潴留。血尿也是前列腺增生的常见症状。 前列腺增生的危害性在于导致下尿路梗阻,药物治疗和手术治疗是前列腺增生的主要治疗方法。常用的手术方法是经尿道前列腺电切术。术前须对全身各器官功能进行检查,以排除禁忌症。 前列腺增生患者在日常生活中要注意不要过度饮酒、纵欲、受凉、忍尿等。并经常锻炼膀胱功能。方法是吸气时收缩小腹及会阴,呼气时放松。如此反复。饮食上以清淡为主,少用麻辣及刺激性食物。注意定期门诊复查。
肾嗜酸细胞瘤是一种临床少见的肾脏良性肿瘤,发病率及检出率较低,一般认为其来源于集合管的间质细胞,占肾脏实性肿瘤的3~7%[1],现结合病例并复习文献资料报告如下。1 临床资料患者,女,54岁。因左侧腰酸不适5天入院,无肉眼血尿史。查体无阳性体征。B超示左肾中下极单个低回声肿块,约3.5x85px,形态不规则,边界尚清晰,内部回声尚均匀。CT示左肾中部前缘局部轮廓突出,可见一大小约3.8x3.6x87.5px实质性肿块影,压向肾盂,密度较均匀。平扫CT值约35Hu,增强后约59Hu,其强化弱于正常肾组织。MRI示左肾中部前方肾实质内见一异常信号块影,突向肾盂,局部肾皮质变薄。病灶T1期为等低信号,T2期为不均匀等、高信号,边界较清,直径约87.5px,动态增强后略有强化。KUB+IVP未见明显异常。血生化、血常规、尿常规未见明显异常。全麻下行左肾肿瘤根治性切除术,术中见肿块位于左肾中下极,大小约3.5x100px,向内压迫肾盂,向外突出于肾脏表面。肿块表面光滑,包膜完整,切面为棕黄色,质地均匀。肾周淋巴结未见肿大,肾静脉及下腔静脉未见瘤栓。病理检查提示左肾嗜酸细胞瘤,未累及切缘。免疫组化染色:Cytokeratin(+),EMA(+),Vimentin(-)。患者随访10月,未见肿瘤复发或转移。2 讨论肾嗜酸细胞瘤(oncocytoma)是一种少见的良性肾实质性肿瘤,从1942年Zippel首例报告,到1976年Klein和Valensi报道13例并对其详细论述[2],才被人们重视,随着病例数的报道逐渐增多,对该肿瘤的认识亦渐渐加深。但至今为止它的发病机理尚不明了。肾嗜酸细胞瘤在各年龄段均可发生,但以60岁以上中老年多见,多为单侧发生,双侧病变约占6%;男性多于女性,男女比例3.1:l,多数患者无任何临床症状[3],少数可有腰痛、血尿或腹部包块,体格检查多无阳性体征。本病B超检查多表现为边界清楚的实质性肿块,无特异性,与肾癌难以鉴别。CT平扫为较均匀的低密度或高密度改变,增强后各期均匀强化且密度低于肾皮质。文献报道53.9%的肿瘤中央有特征性的纤维星形瘢痕[3],一般认为瘢痕是由于肿瘤生长缓慢、长期缺血所致,所以肿瘤越大其发生率越高[4]。近来发现MRI在诊断肾嗜酸细胞瘤方面有独特价值,可显示肿瘤包膜完整、中央星状瘢痕、T1、T2期的强化等,可提示诊断。文献报道其MRI的T1加权表现为低强度、均质,中心区星状瘢痕图像可能较之CT更为清晰和典型[5]。因此,中心区星状瘢痕被认为是肾嗜酸细胞瘤的特征性影像学表现。肾嗜酸细胞瘤的病理组织学有一定特点。肉眼观察肿瘤界限清楚,多有包膜,肿瘤多不突破包膜。切面多呈浅棕色或褐色,质地均匀,无出血坏死及多血管现象,瘤体中央常见星状质密纤维带。光镜下瘤体由典型的肾嗜酸细胞构成,细胞形态一致,呈巢状或腺管状排列,一般无乳头状结构,核异型和分裂相少见,无透明细胞和坏死灶。电镜观察肾嗜酸细胞瘤的一个显著特点是细胞浆内大量线粒体集聚,线粒体比其他肾肿瘤大而多。免疫组化通常显示Cytokeratin(+),EMA(+),Vimentin(-)。肾嗜酸细胞瘤缺乏症状、体征特点,而在影像学上存在不确定性及非特异性,因此术前诊断较为困难,目前主要依靠病理检查明确诊断。本例患者由于肿瘤靠近肾门,且术前影像学资料未见瘤体中央星状瘢痕等特征性表现,而一直以来,临床上对肾实质性占位的处理,除非有资料证明其确实属于良性病变,否则都把肾癌放在第一位考虑,故行患肾根治性切除术。国外多项资料均表明肾嗜酸细胞瘤是良性肿瘤,生长缓慢,术后预后良好,应采取保肾手术,但应注意并发肾恶性肿瘤的可能[6,7,8]。所以若术前影像学提示有本病可能,特别是肿瘤位于肾脏一极的患者,可先行肿瘤剜除或肾部分切除术,术中肿瘤及切缘组织行冰冻病理检查,明确肿瘤性质后,再决定是否扩大手术范围,以避免不必要的根治性肾切除术,这对孤立肾或对侧肾功能不良的患者尤具重要意义。参考文献1 Novick A C,Campbell S C.Campbell’s urology[M].8ed.Philadelphia:W B Saunders,2002.2680-2681.2 Klein M J,Valensi Q J.Proximal tubular adenomas of kidney with soclled oncocytic features,A clinicopathologic study of 13 case of a rarely reported neoplasm[J].Cancer,1976,38:906-9l4.3 Amin M B,Crotty T B,Tickoo S K,et a1.Renal oncocytoma:a reappraisal of morphologic features with clinicopathologic findings in 80 cases[J].Am J Surg Pathol,1997,21:1-12.4 Quinn M J,Hartman D S,Friedman A C,et a1.Renal oncocytoma new observations[J].Radiology,1984,153:49-53.5 Harmon W J,King B F,Lieber M M.Renal oncocytoma:magnetic resonance imaging characteristies[J].urology,2003,155:863-8666 Rabbani F,Hakimian P,Reuter V E,et al.Renal vein or inferior vena caval extension in patients with renal cortical tumors:impact of tumor histology[J].Urology,2004,171:1057-1061.7 Romis L,Cindolo L,Patard J J,et a1.Frequency,clinical presentation and evolution of renal oncocytomas:multicentric experience from a European database[J].Eur Urol,2004,45:53-57.8 Schatz S M,Lieber M M.Update on oncocytoma[J].Curr Urol Rep,2003,4:30-35.
摘要:目的 探讨重复肾并发肾积水的诊治经验。方法 回顾性分析7例重复肾并发肾积水患者的临床资料,其中男性2例,女性5例,年龄35~71岁。并发重度肾积水3例,轻度肾积水4例。结果 3例重度肾积水均行肾部分切除术,随访1~3年未见肾积水复发;4例轻度肾积水随访3月~1年,积水未见明显加重。结论 重复肾并发肾积水患者行静脉尿路造影多能明确诊断,但重度肾积水患者,由于重复肾部分不显影或显影不良,静脉尿路造影难以与巨大肾囊肿鉴别,行CT(CTU)检查对诊断有较大帮助。重复肾并发轻度肾积水可观察随访,并发重度肾积水者应行肾部分切除术。对不典型肾囊肿患者,术中仔细探查囊腔底部可以防止将重复肾并发重度肾积水误诊为巨大肾囊肿。关键词:重复肾;肾积水;诊断;治疗中图分类号:R692.1Abstract: 【Objective】To discuss diagnosis and treatment of duplicated kidney complicated with hydronephrosis. 【Methods】Clinical data of 7 cases of duplicated kidney complicated with hydronephrosis were analysed retrospectively. The group has 2 male and 5 female cases, who are 35~71 years old. 【Results】3 cases complicated with serious hydronephrosis underwent partial nephrectomy and relieved after 1~3 years follow-up; 4 cases complicated with mild hydronephrosis received no additional treatments and their hydrops were not obvious increased after 3 months~1 year follow-up. 【Conclusion】For diagnosis of duplicated kidney complicated with hydronephrosis, intravenous urography usually is sufficient, but it is difficult to identify duplicated kidney complicated with serious hydronephrosis and large renal cyst by intravenous urography, since the duplicated renal pelvis and calyces are not develop or underdeveloped,.For these cases, CT(CTU) examination is helpful for diagnosis. The duplicated kidney complicated with mild hydronephrosis patients can receive no additional treatments with observation and follow-up, but the patients with serious hydronephrosis should undergo partial nephrectomy. For atypical renal cyst, a careful exploration for bottom of cyst cavity in operation is helpful to prevent misdiagnosing duplicated kidney complicated with hydronephrosis as large renal cyst.Key words: duplicated kidney; hydronephrosis; diagnosis; treatment重复肾是一种较少见的泌尿系统先天性疾病,常因合并尿路感染、肾积水、泌尿系结石、输尿管异位开口等就医时发现。我院2003年1月~2008年12月共收治重复肾并发肾积水患者7例,报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料本组7例,男性2例,女性5例,年龄35~71岁,平均47.3岁。发病至就诊时间2月~1年,平均6.1月。临床表现为患侧腰部胀痛4例,无明显症状而经体检发现3例。全部病例均无尿失禁,无明显尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征,血生化检查尿素氮、肌酐均正常。本组病例均为不完全性重复输尿管,膀胱尿道镜检查未见异位输尿管开口。行B超、静脉尿路造影、CT或CTU检查,并发重度肾积水3例,轻度肾积水4例。6例经影像学检查后诊断明确,1例并发重度肾积水者经上述检查后仍难以与巨大肾囊肿鉴别。3例重复肾并发重度肾积水患者均经手术证实。1.2 治疗方法3例重复肾并发重度肾积水患者均行肾部分切除术。取患侧11肋间切口入路,游离、探查肾脏及输尿管,3例患者均为上位重复肾积水,肾实质明显变薄,厚度约0.1~12.5px,下位肾盂、输尿管无明显扩张。2例术前诊断明确者行患肾部分切除术;1例与巨大肾囊肿难以鉴别,术中切开囊腔,见囊腔底部有直径约3mm小孔与肾盂相通,考虑诊断重复肾合并重度肾积水,行肾部分切除术。4例重复肾并发轻度肾积水患者未经特殊处理,长期观察随访。2 结果3例行肾部分切除术患者,随访1~3年未见肾积水复发。4例并发轻度肾积水患者,1例随访3月,肾积水未见加重,后失访;3例随访1年,肾积水未见明显加重。3 讨论重复肾畸形是肾脏胚胎发育变异形成的,人群中发病率约为1/125[1],多合并完全性或不完全性重复输尿管,本组7例均为不完全性重复输尿管。该疾病约60%患者无明显症状,并发尿路感染、肾积水、泌尿系结石、输尿管异位开口时则表现出相应的临床症状。由于患者的上位肾往往发育不良,易导致梗阻性肾盂输尿管积水,重复肾并发肾积水多发生于上位肾盂输尿管,一般以患侧腰部胀痛为主要表现,积水程度较轻时也可无明显症状。诊断主要依靠B超、静脉尿路造影、CT或CTU等影像学检查。B超检查具有经济、无损伤、操作简便、可动态观察等优点,能显示重复的肾盂和输尿管,也能显示所并发的肾积水和输尿管扩张、迂曲等。但在肾积水明显、肾皮质菲薄时,易与肾囊肿、肾上腺囊肿等相混淆而造成误诊[2]。本组7例重复肾并发肾积水患者中,3例B超明确诊断,4例B超检查提示存在肾上极囊肿或肾积水可能。这提示我们,对于临床怀疑重复肾畸形的病例,不能仅凭B超检查完全否定临床拟诊,应重复B超检查或另行检查排除。有学者报道使用利尿B超动态观察肾积水变化,也能提高诊断的准确率[3]。静脉尿路造影检查是诊断重复肾并发肾积水的常用和可靠的方法,尤其是大剂量静脉尿路造影,多数可直接显示重复肾的集合系统及输尿管。但在重复肾并发重度上位肾积水,上位肾功能差而不显影或显影不良时,静脉尿路造影难以与巨大肾囊肿鉴别。如静脉尿路造影出现下列征象则提示重复肾畸形并发上位肾积水[4]:(1)下肾盂上方有软组织块影;(2)下肾盂肾盏轴垂直或向外下翻转,犹如低垂的“百合花”;(3)显影的肾盏数目少于正常;(4)下肾盂离肾上极缘远;(5)下肾盂输尿管向外侧移位。本组7例患者中,4例经静脉尿路造影确诊,3例由于输尿管不显影,未能明确诊断,而表现为肾盏推挤移位等占位性表现。因此,对于存在上述特点的病例,不能仅满足于肾积水或肾囊肿的诊断,应结合临床表现及其他影像学检查排除重复肾畸形并发上位肾积水的可能。当可疑重复肾并发肾积水而B超、静脉尿路造影难以确诊时,CT检查也是重要的诊断方法。增强CT扫描常能较超声更为精确地显示重复的肾盂肾盏和输尿管,CT可见上肾盂往往发育不良并偏内侧,而下肾盂发育正常具有大小盏,位置偏低偏外侧。在上肾盂因积水呈囊状扩张时,应注意勿与肾上极囊肿混淆,可通过寻找重复的输尿管影像来鉴别。在这点上,CTU三维成像技术可以完整显示肾脏和输尿管全程影像,对于诊断有较大的帮助。本组3例静脉尿路造影输尿管不显影的病例,行CTU检查后2例发现重复的输尿管而确诊,但仍有1例重度肾积水,经上述各项影像学检查后仍难以与巨大肾囊肿鉴别,后术中探查,切开囊腔,见囊腔底部有直径约3mm小孔与肾盂相通而确诊重复肾并发重度肾积水。治疗上,重复肾并发轻度肾积水可观察随访,如积水无明显变化不需特殊处理;对合并尿路感染、泌尿系结石的病例可处理相应的合并症。并发重度肾积水者应行肾部分切除术,本组3例行肾部分切除术,随访1-3年未见肾积水复发。因此,重复肾畸形并发肾积水的诊断,往往需要多种影像学检查方法相互结合,互为补充,综合判断。重复肾并发重度肾积水者应行肾部分切除术。另一方面,对于临床拟诊肾囊肿,特别是肾上极囊肿的病例,应考虑重复肾并发重度肾积水的可能,并作相应的检查,在未排除重复肾并发肾积水前,行经皮穿刺注射无水乙醇等治疗应慎重。如术前诊断不明确,术中应仔细探查囊腔底部,如囊腔与集合系统相通,则应诊断重复肾合并肾积水而行肾部分切除术。参考文献:[1] Kazemi-Rashed F,Simforoosh N.Gil-Vernet antireflux surgery in treatment of lower pole reflux[J].J Urol,2005,2(1):20-22.[2] 高斌,唐萍.重复肾重复输尿管并肾积水误诊为肾囊肿[J].临床误诊误治,2004,17(2):118-119.[3] 范民,鲁功成,张齐均,等.重肾双输尿管8例诊治体会[J].临床泌尿外科杂志,1995,10(7):349-351.[4] 吴恩惠主编.泌尿外科影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1990:211-212.
世界范围内,前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌,成为第一位危害男性健康的肿瘤。亚洲前列腺癌的发病率远低于欧美国家,但近年来呈上升趋势,且增长比欧美发达国家更为迅速。前列腺癌患者主要是老年男性,新诊断患者中位年龄为72岁,高峰年龄为75-79岁。在我国,小于60岁的男性前列腺癌发病率较低,超过60岁发病率明显增长。所以对于前列腺癌的早期诊断就显得尤为重要,那么我们什么时候去门诊就诊,该做哪些检查呢,下面我将简单给大家介绍一下。早期前列腺癌通常没有症状,但肿瘤阻塞尿道或者侵犯膀胱颈时会出现尿频、尿急等不适,严重的会出现排尿困难、血尿、尿失禁等。所以国内专家共识对50岁以上有尿频、尿急等不适的男性应定期泌尿外科门诊随访检查,对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45岁开始定期检查。那我们到了门诊,具体要检查些什么内容呢?最简单的是做一个直肠指检,用手摸一下前列腺,看看前列腺的质地、有没有结节,若发现异常需及时进一步检查。其次就前列腺特异性抗原(PSA)检查,PSA作为单一检测指标,与直肠指检、B超比较,具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率,而且检查简单,直接抽血化验就行,所以在门诊是运用最多的一个检查。有一些因素会影响到血清PSA的水平,比如直肠指检、尿道内镜检查可导致血清PSA的升高,因此PSA检查应在射精24小时后、膀胱镜检查、导尿等操作后48小时、前列腺直肠指检后1周、前列腺穿刺后1月进行。对于PSA结果的判定,目前国内外比较一致的观点是血清总PSA(tPSA)>4.0ng/ml为异常,对于初次PSA异常者建议复查,若PSA检查持续升高,特别是大于10ng/ml的时候就要特别小心,有潜在前列腺癌的风险了,可能需进一步行前列腺穿刺检查。门诊还有一些影像学检查,比如经直肠超声、CT、核磁共振,对于前列腺癌的诊断还是有一定帮助的。当然了,确诊前列腺癌的最终办法还是前列腺穿刺活检,在前面几种检查发现异常后还是依靠前列腺穿刺活检来明确诊断。但我们需要知道的是什么情况下才要做前列腺穿刺呢?1直肠指检发现前列腺结节可直接行前列腺穿刺。2 B超、CT或核磁共振发现异常也可直接性前列腺穿刺。3 PSA>10ng/ml行前列腺穿刺。4 PSA在4-10ng/ml之间,但化验单上的f/tPSA异常,同样也可以行前列腺穿刺。所以我们不难发现,要早期发现前列腺癌其实并不是一件难事,门诊定期检查是关键,特别是发现PSA异常需要及时复查及核磁共振检查,必要时行前列腺穿刺,做到早期发现、早期治疗,提高前列腺癌患者的生活质量,延长寿命。
泌尿系结石根据结石部位不同可分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石,其典型的临床表现腰腹部绞痛,或伴有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统梗阻和感染症状。泌尿系结石复发率高,并发症多,常易造成尿路梗阻或感染,后导致肾功能破坏引起尿毒症而危及生命。 饮食指导: 1. 低蛋白、低嘌呤、脂肪及高纤维食物:蛋白质含量不超过1g/(kg.d)多吃粗粮 2. 低钠饮食,每天低于10g 3. 少饮含糖及酒精饮料 4. 当糖的摄入量正增加时,糖可进胃肠道吸收钙,尿钙含量增加,并相应增加草酸钙的吸 收。酒精饮料含有钙,草酸盐和鸟嘌呤核苷,后者经代谢形成尿酸,使尿量减少;长期饮酒使高钙尿、高磷酸尿都变得更加突出 5. 限制草酸及前体摄入 含草酸多的食物有巧克力、浓茶、腌制品、竹笋、菠菜、草莓等 枸橼酸盐是一种尿石症形成抑制物质,可以预防结石形成,提倡患者多吃含枸橼酸盐的物质,如柑橘、葡萄、柚子 6. 正确摄入钙:高钙食品与肾结石呈负相关 7. 养成良好的饮食习惯,晚餐宜早吃,就寝前应将尿中各种晶体物质排出体外 8. 多饮水,日饮水量达2000—3000ml,小儿酌减,夏季或运动后增加 9. 准确分析结石成分,进行针对性预防 尿酸结石:可服别嘌呤醇及碳酸氢钠、枸橼酸钾等碱性食药物,采用碱性食物,避免过多食用嘌呤丰富食物如家禽肉类、甲壳动物、扁豆、鱼、红茶、可可、咖啡和酒类,限食肉、鱼类,每日不超过100g ,忌多吃海鲜、海鱼、海带等海产品及菜花和动物内脏 草酸盐结石:因避免草酸钙含量高的食物如浓茶、咖啡、菠菜、香菜、大葱、土豆、 西红柿、草莓等。可使用牛奶、玉米、全谷、小麦、辅以尿石清冲剂或枸橼酸合剂,玉米须提取液等 硫酸镁胺:结石口服氯化铵,预防泌尿系感染,服用食醋,酸化尿液 硫酸钙结石:忌食南瓜子、咖啡、浓茶 胱氨酸结石:减少膳食中的蛋氨酸 其他:服用磺胺类药物时要多饮水,同时加碳酸氢钠碱化尿液,防止磺胺类药物在肾脏内结晶形成结石;长期卧床要注意床上运动,平时加强体育锻炼,促进结石排出;留置尿管者需每周2-3周更换尿管。
膀胱前列腺型息肉临床少见,我科收治一例,现报告如下。患者,男性,39岁,因体检时B超发现膀胱占位10天入院。患者无明显肉眼血尿,无尿频、尿急、尿痛,无排尿困难,无畏寒、发热。查体:腹平软,未扪及包块,无压痛、反跳痛,双肾区无叩击痛,耻骨上区无压痛,未扪及充盈膀胱。B超示膀胱右侧壁低回声改变,向膀胱腔内突出,大小约5X8mm。CT示膀胱右侧壁欠光滑,肿瘤可能。KUB+IVP未见明显异常。膀胱镜检查见膀胱右侧壁直径约20px息肉样肿块,色淡红,表面光滑,无明显出血及溃烂,其余膀胱粘膜完整、光滑,二侧输尿管开口清晰,形态及喷尿正常。在腰麻下行TURBt术,术中切除肿块及其周围25px范围内膀胱粘膜至浅肌层,标本病理检查示膀胱前列腺型息肉。术后5天拔除导尿管,患者无肉眼血尿,术后3月随访膀胱镜未见复发。讨论 膀胱前列腺型息肉多见于中、老年男性,国外一组报道统计其平均发病年龄为60.2岁。目前病因不明,过去曾认为本病是发生于膀胱的异位前列腺组织,目前多认为是膀胱移行上皮细胞的一种化生性变异[1]。根据病变大小和位置的不同,临床可表现为肉眼血尿、尿频和排尿困难,部分患者可无症状。影像学检查、膀胱镜检查及病理活检可以明确诊断。由于涉及治疗方式的选择和估计预后情况,应注意与膀胱移行细胞癌鉴别。本病的治疗以手术为主,手术方式应根据息肉的大小和位置来决定行TURBt或膀胱部分切除术。本病预后良好,复发及恶变极少见。
目的:探讨留置双J管在不同体位及膀胱内压情况下导致膀胱输尿管尿液返流的情况。方法:通过逆行膀胱造影,观察18例男性病人(20侧留置双J管)在不同体位及不同膀胱内压时膀胱输尿管的造影剂返流情况。结果:静息状态下直立位、平卧位、30O头低足高位三种体位下膀胱输尿管返流的发生率无显著统计学差异(P>0.05),而立位排尿时膀胱输尿管返流的发生率和严重性明显增高,与静息状态比较有显著统计学差异(P<0.001< span="">)。结论:留置双J管后膀胱内压对膀胱输尿管返流的影响较病人体位的影响更为显著,而防止膀胱内压增高是减少膀胱输尿管返流的有效措施。关键词:双J管;膀胱输尿管返流The effect of different position and bladder pressure on vesico-ureteral refluxing after remained double J ureteral stentLi Aihua, Zou Zheng, Wang Yuan, Zhu KaikaiDepartment of Urology,Wusong Central Hospital of Shanghai,Shanghai,200940AbstractObjective To investigate the vesico-ureteral refluxing condition,after remained double J ureteral stent at different position and different bladder pressures.Methods To observe the vesico-ureteral refluxing degree of 18 male patients(remained 20 double J ureteral stents) ,at different position and different bladder pressure,by retrograde cystourethrography.Results The vesico-ureteral refluxing condition was not significantly different among erect,closal and Scultetus’ position in static state,P>0.05.However, the vesico-ureteral refluxing rate and degree were significantly increased when urinating at erect position,P<0.001.Conclusion The effect of bladder pressure on vesico-ureteral refluxing condition is much more important than that of different position,after remained double J ureteral stent.Decreasing bladder pressure is an effective measure to prevent vesico-ureteral refluxing.Key words Double J ureteral stent; vesico-ureteral refluxing随着腔内泌尿外科技术的发展,双J管作为一种上尿路疾病的治疗手段或辅助治疗手段在临床应用的范围和留置时间明显增加,其良好的内引流特性和支撑作用已得到广泛认可,但作为存留于人体内的异物,双J管引起膀胱输尿管返流、增加逆行感染机会等并发症却尚未受到人们的足够关注[1--4]。我们对1998年8月~2002年3月期间我科在诊治过程中留置双J管的18例男性病人作经尿道膀胱造影,以观察在不同体位及膀胱内压情况下膀胱输尿管返流情况,为临床正确应用双J管,预防留置双J管后出现的逆行感染,提供实验室数据,现报告如下:1.材料与方法1.1 一般资料本组共18例患者,均为男性,年龄25-73岁,平均45.42岁。肾结石3例,双肾结石合并双侧输尿管结石1例,双肾结石合并马蹄肾1例,肾结石合并同侧输尿管狭窄1例,输尿管结石6例,输尿管狭窄6例。输尿管镜诊治后留置双J管13例,开放性手术后留置双J管5例。其中左侧输尿管留置9例,右侧输尿管留置11例。1.2 检查方法18例患者在输尿管镜或开放性手术中完成相关操作后,在输尿管导丝引导下置入美国cook公司产F6双J管,术后1周行膀胱造影检查,检查前嘱患者排空尿液,经一次性导尿管向膀胱内注入30%泛影葡胺200ml,膀胱内充盈造影剂10分钟后再行X线检查。1.3观察内容(1) 膀胱松弛静息状态下输尿管肾盂的尿液返流:分别取静息直立位、平卧位、30O头低足高位在X线监视屏下观察摄片,对照静息状态下不同体位时输尿管肾盂造影剂的返流情况。(2) 膀胱收缩排空状态下输尿管肾盂的尿液返流:直立位嘱患者用力排尿,观察膀胱排尿过程中输尿管肾盂造影剂的返流,并对照静息直立位返流情况,对出现返流的患者,连续观察记录造影剂从肾盂输尿管排空的时间和过程。1.4输尿管肾盂返流程度分级将输尿管肾盂返流的程度分为四级,Ⅰ级:造影剂返流至输尿管下段;Ⅱ级:造影剂返流至输尿管中、上段并进入肾盂;Ⅲ级:造影剂充盈肾盂并进入肾下盏;Ⅳ级:造影剂进入肾上、中、下盏。1.5统计学处理方法采用2xC表的χ2检验进行统计学分析。2.结果表 不同体位和立位排尿时膀胱输尿管返流情况(例)Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级总计静息立位31004(20.00%)平卧位71008(40.00%)30O头低足高840012(60.00%)立位排尿1313219(95.00%)χ2检验,静息状态下三种体位之间比较,P>0.05;立位排尿与静息立位比较,χ2=23.02,P<0.001,立位排尿与< span="">平卧位比较,χ2=13.79,P<0.001,立位排尿与< span="">30O头低足高位比较,χ2=7.03,P<0.01< span="">不同体位和膀胱内压时膀胱输尿管返流情况见表。排尿完毕后造影剂从肾盂输尿管排空至静息立位状态的时间为30秒~10分钟,平均1.6分钟,其中3分钟以内排空者17例(85.00%)。排空时间超过3分钟者3例(15.00%),返流程度都在Ⅲ级以上,其双J管均为开放手术中置入。3.讨论在正常情况下,膀胱壁段输尿管长约1.5~50px,其肌层与膀胱肌层共同组成Waldeyer 鞘与Waldeyer间隙,具有防止膀胱尿液返流的作用[5],而双J管的留置可以破坏这种抗返流机制而造成膀胱输尿管返流。正常肾盂压力约0.978~1.467KPa(1KPa=254.99999999999997pxH2O),当膀胱内压力超过肾盂压力时,膀胱输尿管返流便不可避免。有人测定发现,排尿期肾盂压力增加超过1.96KPa时,尿液返流即可达到肾盂水平[6]。本文发现留置双J管后,在膀胱静息充盈状态下,采用直立位、平卧位、头低足高位均有可能发生膀胱输尿管返流,各种体位的平均发生率为40%。体位由直立位、平卧位至头低足高位,其返流发生率也随之增高,但返流程度较轻,大多数出现膀胱输尿管返流的病人造影剂返流至输尿管中、下段,很少进入肾盂,无一例达到肾盏部位。立位排尿时,由于膀胱内压迅速升高,导致大部分病人均出现膀胱输尿管返流现象,其发生率高达95%,而且程度严重,其中大部分病人造影剂均进入肾盂,并返流至肾盏。排尿完毕后造影剂逐渐从肾盂、输尿管排空,其排空时间与返流严重程度有关。大多数病人3分钟内就可将造影剂排空至静息立位状态的水平。排空时间超过3分钟的3例均为开放手术中置管的病人,而且返流程度严重。考虑这可能与开放手术对输尿管的损伤更为严重,从而使膀胱输尿管抗返流机制遭到更多的破坏有关。我们认为,留置双J管后膀胱内压变化对膀胱输尿管返流的影响较病人体位变化的影响更为显著。为了预防置管后膀胱输尿管返流的发生,对术后患者应延长留置导尿管时间,以使膀胱始终处于空虚低压的状态,并可适当使用抗生素预防和治疗可能存在的泌尿系感染。在拔除导尿管后应嘱病人尽量立位排尿,防止憋尿,排尿时避免用力过度,缓慢增高膀胱内压。对不稳定膀胱者,可使用钙通道阻滞剂或抗胆碱能药物,以缓解膀胱的无抑制性收缩。另外,预防和治疗便秘、咳嗽等腹内压增高的诸多因素也是减少膀胱输尿管返流的重要措施。[1] Vallejo Herrador J,Maganto Pavon E,Burgos Revilla FJ,et al.The double-J ureteral catheter:its historical development and current status.Arch Esp Urol,1999,52:499—504.[2] Briones Mardones G, Burgos Revilla FJ,Pascual Santos J,et al.Comparative study of ureteral anastomosis with or without double-J catheterization in renal transplantation.Actas Urol Esp,2001,25:499—503.[3] Micali S,De Carli P,Miano R,et al.Double-J ureteral stents:an alternative to external urinary stents in orthotopic bladder substitution.Eur Urol,2001,39:575—9.[4] Netto NR Jr,Ikonomidis J,Zillo C.Routine ureteral stenting after ureteroscopy for ureteral lithiasis:is it really necessary?J Urol,2001,166:1252—4.[5] 徐恩多,何维为,于频主编.外科解剖学.辽宁:辽宁教育出版社.1992,716.吕家驹,张怀强,曹铭溪等.带双J管病人膀胱输尿管返流及肾盂压力变化.中华泌尿外科杂志,1996,17:128.