该患者45岁女性,“体检超声发现右肾肿瘤一周”,进一步查腹部增强CT:右肾中上极腹侧直径约1cm大小肿瘤,考虑肾癌可能大。该病例完全符合肾部分切除的手术指征;此外,鉴于患者较为年轻,肿瘤体积又较小,为了进一步降低手术对患者肾功能的影响,我们为其制定了“零缺血腹腔镜肾部分切除”的手术方案。“肾部分切除”术作为一种泌尿外科四级手术,其主要难点在于术者要在完整切除肿瘤的同时,精准把控肾脏热缺血的时间(通常不超过30分钟),否则会对肾功能造成不可逆损害。而所谓的“零缺血”,就是指在手术过程中不阻断患者的肾脏血流,完成肿瘤切除和创面缝合。“零缺血”对患者更为有利,但也对术者的心理素质和手术技术提出了更高的要求,尤其是在腹腔镜下采取微创方式进行。最终,我们成功的为患者施行了预定的手术方案,在患者腰部打了三个1cm左右的小孔完成全部操作。整个手术仅历时约50分钟,热缺血时间为0。患者术后第一天下地活动,两天拔除引流管,四天出院。曾经有人问我,你做这些 “无谓”的尝试,不嫌麻烦吗?而我想的是,只有我们医生不怕“麻烦”,敢于承担,才能真正减少患者的“麻烦”……
老郑是一名56岁的男性患者,三十余年的一线民警职业生涯练就了他强壮的体魄,但却无法阻挡病魔的入侵。两年半前,老郑在单位体检时发现“右肾约3cm大小的占位”,在当地医院做了腹腔镜肾脏部分切除术,病理证实为“肾癌”。做完手术后老郑迅速康复,没过两个月就返回了工作岗位,直到今年初退休。近1个多月,老郑常常感觉右侧腰部不舒服,联想到两年多前的患病经历,老郑隐隐有种不祥的预感,于是赶紧去医院检查。很不幸的是,腹部增强CT证实:右侧肾脏术后改变,右肾下极直径约2cm肿物,考虑肾癌复发。根据现有指南和专家共识,针对复发肾癌,无疑应该做患侧肾脏根治性切除术。而对于二次手术的病例,因既往手术病史导致的局部粘连和瘢痕形成,大多数医生倾向于采取开放手术。其优点在于易于控制手术时间和术中风险,缺点在于创伤大,术后恢复慢。在为患者制定手术方案时我们发现,患者两年多前采取的是经腹膜后路径的微创手术,腹腔内正常结构没有受到破坏,患者还有微创手术的机会,那就是经腹腔途径的肾脏根治性切除术!向患者详细交代病情和风险,患者也倾向于再次微创手术治疗。经过充分准备后,我们历时约2小时,成功为患者进行了经腹腹腔镜右肾根治切除术。术中我们发现患者的肾脏主干血管的确被瘢痕组织所包裹,下极肿瘤也与腰部肌肉粘连紧密,但是凭借腹腔镜器械良好的手术视野和卓越的止血功能,避免了周围组织的损伤和大量失血。手术在患者腹部做三个直径约1cm的小切口即完成了切除肾脏的操作。患者术后5天顺利出院,病理证实为肾癌复发。肾脏部分切除作为目前早期肾癌的一种常用手术方式,经过合理的患者筛选,能达到与肾脏根治性切除接近的治疗效果。相较于其他器官恶性肿瘤,早期肾癌术后疗效较好,但文献报道其5年复发率仍在10%左右;因此,定期的随访复查是肾癌患者终生不能忽视的重要问题。而对于复发肾癌,遵从个体化治疗原则,制定合理的手术方案推荐给患者,考验的不光是医生的技术和治疗理念,更是对耐心和共情的一场深层次拷问。
该患者为63岁男性,长期大量吸烟史,戒烟3年。本次因“无痛肉眼血尿一周”,在当地做腹部超声及CT检查发现膀胱内占位,大小约5*5.5cm,发现时已有轻度贫血表现(提示长期慢性失血)。当地医院对患者进行了膀胱镜检查,发现膀胱内除了上述大体积肿瘤之外,还伴发数量众多的小乳头状肿瘤,活检病理证实为高级别尿路上皮癌。当地医生建议行膀胱全切术。但患者了解全切后需长期佩戴造口集尿袋,抵触情绪明显;家属反复劝说无效,来京就医,寻求保留膀胱的治疗方案。接诊此患者,发现其为初发膀胱肿瘤,虽然体积较大且为多发,但通过电切手术仍有除净肿瘤的可能性;CT影像学上未见盆腔淋巴结转移,肿瘤仍局限于膀胱内;患者平时身体素质较好,预期寿命长,客观上有强烈的保留膀胱需求。因此,我们为患者制定了膀胱肿瘤微创电切的手术方案。手术当中,我们发现患者膀胱内病变的确为散在多处,且大体积肿瘤基底较深,侵犯肌层,其周围密布大小不等的“卫星灶”。最终,历时约半小时,我们切净了患者膀胱内的乳头状病灶和可疑粘膜改变,仔细检查和反复确认无肉眼可见的残留。当然,对于此类具有复发和转移高危风险的患者而言,手术仅是治疗的一部分。术后应定期辅以卡介苗膀胱灌注,预防复发;术后1~2月应该进行“二次电切”手术;如发现肿瘤进展,应尽快行静脉化疗,有条件者配合免疫治疗药物提高疗效。不幸的是,最终仍有一部分病人不得不接受膀胱全切的结局。恶性肿瘤的治疗是一个复杂的过程,遵循指南的规范指导当然很有必要,但个体化的治疗策略也至关重要。忽略了患者自身的特点和诉求,盲目的进行简单而粗暴的治疗手段,是一种缺乏耐心和责任的表现。毕竟,我们医治的从来不是“病”,而是“人”……
根治性前列腺切除术作为治疗前列腺癌的一种基本方法,已经开展了超过100年。近年来,随着外科技术的不断提升以及科技的进步,微创腹腔镜和机器人辅助腔镜技术已成为前列腺癌手术中的主流。根据手术入路的不同,专业泌尿外科医生又可以分为前入路、后入路以及侧入路三种流派,其技术路线各有优劣。不管采用何种方式或入路,癌症控制、控尿功能以及性功能都是衡量手术成功与否的关键因素。然而,这三个因素往往难以兼顾,甚至有时会互相矛盾。根治性前列腺切除术的最重要目标是完全切除肿瘤。如果癌症为早期,那么术后病理切缘应该为阴性。从理论上讲,为达到此目标,手术过程中应该尽可能扩大切除范围。而控尿功能受尿道外括约肌、尿道内括约肌、盆底筋膜、耻骨前列腺韧带以及前列腺直肠筋膜等尿道周围复杂结构共同影响,其中起决定性作用的是尿道外括约肌。性功能则主要由前列腺侧后方的血管神经束控制。因此从理论上讲,要保护控尿功能和性功能,手术过程中就应该尽量缩小切除范围,以避免损伤尿道周围括约肌组织和前列腺后方的血管神经束。那么,如何才能在它们之间找到合理的平衡点,使得患者能够最大程度的获益呢?综合多年临床经验,我们认为:在术前应该对患者进行准确的病理分期以及危险度分层,尽可能避免术后病理分期升级情况的发生;其次,充分与患者进行沟通,了解患者诉求,提供合理建议供患者选择;最后,综合考虑瘤控、尿控和性功能保护,制定合理的手术方案。对于低危的早期局限性前列腺癌,应该将癌症控制、控尿以及性功能保护置于同等重要角度考量,采取筋膜内或筋膜间技术进行手术切除,促进患者早日康复,回归正常生活。对于中高危的局限进展期前列腺癌,则应该将癌症控制放于首位,尽可能切净肿瘤,适度考虑控尿功能,不建议保留性功能。对于少数肿瘤局限于一侧的患者,如患者有强烈的保留性功能需求,可以尝试患侧行筋膜外切除,健侧行筋膜内或筋膜间技术进行切除。对于高危的局限晚期前列腺癌或行减瘤性切除的前列腺癌患者,则应优先考虑控尿功能,尽可能缩小手术切除范围。术后辅助局部放疗和全身内分泌治疗,根据情况决定是否联用化疗、靶向和免疫治疗等综合治疗手段。
范老太太是一名老红军,今年已经高寿93岁,身体依然硬朗。老太太膝下有两子一女,最小的儿子也已年近甲子,自己也都是儿孙满堂。老太太作为四世同堂的家族长,本应尽享天伦之乐,但近年来却一直被疾病所困扰。两年多前,老太太刚刚过完91岁大寿后几天,在家中突然晕倒。子女将老人送到医院检查,发现其严重贫血,并在膀胱内发现了一个直径超过6cm的大肿瘤。老太太平素由保姆照顾自己居住,小便粉红色样改变已有一年余,因不伴有疼痛,两人均未在意,也未告知儿女。发现病根并咨询大夫后,老人与其众多子女就如何选取治疗方案产生了分歧。老人认为自己已过耄耋之年,从年轻开始一直身体很好,从未得过大病,不愿接受手术“遭罪”,也不想给儿女们增添“负担”。老人的子女则一致认为,老太太是大家族里所有人的“宝贝”和“福气”,不可或缺;而且现今医疗技术发达,因此都劝老人积极进行手术治疗。最后,在经历了近半年的犹豫和挣扎后,老人还是被孝顺了儿女们说动,来门诊求治。接诊该患者后,我发现老人并没有严重的基础疾病。对其而言,外科治疗的难点并非手术本身,而是老人的贫血和高龄所导致的麻醉风险。为此,我们进行了精心的术前评估和准备,并为老人预先进行了输血治疗。最终,成功为老人实施了经尿道膀胱肿瘤微创电切手术,历时约20分钟,就将患者膀胱内的巨大肿瘤完整切除。手术后2天,患者就拔除尿管顺利出院。但是,除了少数低危的非肌层浸润性的类型之外,大部分膀胱癌的电切术后复发率极高。因此,患者常常需要进行膀胱灌注化疗来降低肿瘤复发,延缓进展。而范老太太作为一位90多岁的老人,盆底和尿道括约肌松弛,无法憋尿,更无法进行常规的膀胱灌注化疗;考虑老人基础条件,也无法进行全身静脉化疗或膀胱全切手术治疗。因此,虽然老人的病理报告结果提示高危肌层浸润性膀胱癌,家属还是决定暂时放弃进一步治疗。老人出院后,一直定期复查。不幸的是,一年半以后,在例行超声检查时,膀胱内果然发现了肿瘤复发。老人拒绝再次手术治疗,儿女们只能一边照顾老人在家休养,一边继续耐心的做老人的思想工作。直到一周前,老人终于同意再次手术,儿女们再次找到了我。进行了必要的术前评估和准备,我们再次给老人进行了经尿道膀胱肿瘤微创电切手术,术中发现:患者膀胱内为十余处多发肿瘤,分化不一,较大者直径约4cm,并造成右侧输尿管口堵塞,右肾积水。我们历时约半个小时,切净了患者膀胱内肉眼可见的肿瘤。术后,家属再次找到我商议后续治疗。这的确是一个难题!患者首次电切术后一年多复发,且进展为多发肿瘤,按标准应该给予化疗药物或卡介苗膀胱灌注治疗,可是患者连最基本的憋尿都无法做到,又如何进行药物灌注呢?膀胱热灌注治疗或许是个好方法!热灌注疗法是通过热疗设备对膀胱灌注液局部加热,利用热能对肿瘤细胞的杀伤作用及药物协同作用增强肿瘤细胞对药物的敏感性和通透性。而且相较于普通的膀胱灌注,其灌注液是通过特殊的仪器和导尿管在患者体内循环作用,避开了患者本人憋尿的环节,耐受性较好。国外有研究表明,相比于传统膀胱灌注化疗,热灌注可降低复发风险59%。另有小样本量的研究表明,膀胱热灌注化疗与卡介苗灌注比较,在降低复发率上还有优势。但是因为热灌注化疗需要增加医患双方的空间和时间成本,且费用较高,因此国内应用并不广泛,仅在少数单位有限开展。真心希望膀胱热灌注能够给诸如范老太太这类的特殊病人提供帮助,也祝愿老人家长命百岁,幸福安康。
膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一。在世界范围内,其发病率居恶性肿瘤第9位,在男性排第7位,女性排在10位之后;我国膀胱癌发病率略低于欧美国家。膀胱癌的发病具有地域性和性别差异,总体来说,城市高于农村,男性多于女性。但对于相同分期的膀胱癌,女性死亡率高于男性。膀胱癌的发生受多因素的影响,目前已经较为确定的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学品。其他可能的因素还包括慢性感染、一些特殊的化疗药物和糖尿病药物、盆腔放疗病史、染发剂、水污染以及遗传因素等等。膀胱癌包括尿路上皮癌、鳞癌、腺癌和小细胞癌、肉瘤样癌、转移癌等类型,其中尿路上皮癌占比超过90%。癌细胞按恶性程度可分为三级,按浸润深度可粗略分为肌层浸润和非肌层浸润两大类。肌层浸润性膀胱癌,意味着癌细胞已经侵犯膀胱肌肉层组织,因此转移风险大幅增加。对于可切除的肿瘤,新辅助或辅助化疗联合根治性膀胱全切手术是目前治疗的金标准。手术的同时常需进行淋巴清扫,避免局部复发和远处转移,提高治愈率。对于接受根治性膀胱切除手术的患者,另一个重要的环节就是尿流改道,这也是对患者术后生活质量影响最大的部分。尿流改道可分为可控性和非可控性两大类,其中除了原位新膀胱之外,绝大部分改道方式都需要患者术后长期佩戴造口袋(集尿袋),从腹壁排尿。而接受原位新膀胱手术的患者虽然还可通过原有尿道排尿,但尿失禁和排尿困难等并发症的发生率较高,很多患者还需要学习间歇性给自己导尿,因此其适用范围较小。非肌层浸润性膀胱癌,也称浅表性膀胱癌,约占初发膀胱肿瘤的70%。此类患者大部分可以通过微创手术方式保留膀胱(经尿道肿瘤电切)。但膀胱癌复发率极高,因此必须在术后辅助膀胱灌注或者全身静脉化疗,能在一定程度上预防复发。而对于部分高危的浅表性膀胱癌,比如高级别肿瘤、伴发广泛原位癌、大体积多发、复发肿瘤等等,也需进行根治性膀胱全切和尿流改道手术。那么,如何最大限度的为患者保留膀胱,在保证治疗效果的同时,尽可能的改善患者术后的生活质量呢?这既取决于医术的高低,也是对医心和人性的拷问。当然,其中还掺杂着对患者的经济和家庭因素,以及患者本人认知水平和执行能力的考量。我们推荐初发的低级别非浸润性膀胱癌患者,术后常规行膀胱化学药物灌注治疗;对于中高级别的非浸润性膀胱癌患者,术后宜行卡介苗灌注;而对于高级别浸润性的患者,不仅需要卡介苗灌注治疗,还应进行二次电切手术;对于灌注治疗失败、复发进展的膀胱癌患者,如有强烈的保膀胱意愿,则应该联合全身静脉化疗或免疫治疗。此外,对于一些特殊类型的膀胱癌(如脐尿管癌),可试行扩大性膀胱部分切除术,再辅以放化疗等其它手段的综合治疗。
“头痛医头,脚痛医脚”是绝大部分缺乏医学知识的普通患者脑中固定的思维模式,也很容易被理解。但是,现代西医讲究从根源上治疗疾病,尤其是肿瘤外科方面,存在着一些特殊的疾病,“脚痛不仅要医脚,还需要医头”。肾盂癌和输尿管癌就是其中的代表。肾盂、输尿管和膀胱内表面都有尿路上皮细胞覆盖,均起源于胚胎发育阶段的输尿管芽,因此肾盂癌、输尿管癌以及膀胱癌最常见的癌细胞类型都是尿路上皮癌(移行细胞癌)。其中肾盂癌和输尿管癌合称上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC),约占全部尿路上皮癌的5%~10%(国外数据),我国的肾盂癌和输尿管癌的发病率明显高于国外。目前这类癌症的病因与遗传因素、镇痛药物的滥用、职业暴露、吸烟以及一些特殊类型的肾病相关。肾盂癌和输尿管癌最常见的症状为血尿,多由肿瘤表面出血引起。其次是腰痛,原因多为肿瘤本身或血块引起尿路梗阻,造成痉挛性钝痛,输尿管癌更容易出现。还可见恶心、呕吐、肾积水以及尿路感染等其他一些表现,易被误诊为肾结石或输尿管结石。如前所述,肾盂、输尿管以及膀胱尿路上皮癌因具有同源性,除了其他肿瘤常见的血行和淋巴结转移途径之外,还有其独特的“上皮扩散”方式。具体表现为:肾盂癌细胞可经尿液顺行种植于输尿管各段和膀胱壁,而输尿管癌和膀胱癌也可经尿液逆行种植于肾盂内表面。此外,有研究显示,尿路上皮肿瘤发生具有多中心性发病的特点,一些微小病灶在肉眼和常规影像学检查中往往很难被发现,而只能在显微镜下观察病理切片时确诊。如果手术仅仅局部切除可见的大病灶,而将这些微小病灶残留体内,就可能会造成肿瘤的复发和进展。另外,相较于肾盂癌,输尿管癌更易在早期发生淋巴结和血行转移,预后更差。综上所述,目前对早期肾盂癌和输尿管癌的手术治疗,专家共识普遍认为应该做患侧的肾、输尿管全长切除以及输尿管入口部位的膀胱袖状切除术。当然,对于孤立肾、双侧UTUC、肾功能不全以及其他一些特殊情况必须保留肾脏的患者,也可以采用输尿管节段切除+吻合或内镜下单纯切除肿瘤的方式,但是其复发率高,不作为常规推荐。
前列腺癌是男性泌尿生殖系统肿瘤中最常见的恶性肿瘤。在世界范围内,其发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第2位,仅次于肺癌。我国前列腺癌的发病率明显低于欧美国家,但近年来呈现快速上升趋势。前列腺癌发病率与年龄密切相关,随着年龄增长,50岁以上男性其发病率呈指数增加。以2019年为例,我国新诊断前列腺癌患者平均年龄为72岁,高峰年龄为75~79岁。既往数据统计表明,在中国大约2/3前列腺癌患者在初次就诊时即存在全身转移(欧美为20%),称为转移性前列腺癌。其原因主要是因为我国国民整体的早癌筛查意识不强,体检工作开展的不够充分和规范。既往的国内外关于前列腺癌的诊疗指南均指出:对于年龄超过70岁,基础条件较差,存在全身转移的晚期前列腺癌患者,不建议进行手术治疗;推荐放疗、内分泌治疗以及靶向或免疫治疗相结合的姑息性治疗方案。而近年来,随着外科技术的进步以及大量长期临床探索性研究结果的公布,国内外专家对于晚期前列腺癌的治疗理念已经发生巨大转变,外科手术的适应症也在不断拓展和延伸。(1)对于局限高危前列腺癌,研究表明其术后淋巴结转移风险可达15%~40%。建议对该类患者行前列腺癌根治切除同时,加做扩大淋巴结清扫术。(2)对于局限进展期前列腺癌,部分研究表明接受根治性手术为基础的综合治疗能够给患者带来更好的生存获益。(3)对于转移性前列腺癌,多项回顾性研究证实对原发灶进行手术或放疗,能够给患者带来临床获益。此外,对于原发灶的治疗还可以降低癌症进展阶段出现排尿困难及血尿等症状的风险。而对于转移灶,也可根据部位及症状酌情考虑手术或放疗。有研究表明对转移灶的局部治疗可以延迟全身治疗的时间。(4)对于根治手术后复发的前列腺癌,也有研究表明行挽救性淋巴结清扫术可以提高肿瘤特异性生存率;对于放疗术后复发的前列腺癌,行挽救性前列腺切除术的同时加做扩大盆腔淋巴结清扫术,也能够提高患者生存率。但放疗术后行手术的难度较大,术后并发症发生风险高。总的来说,与既往观念相比,手术在晚期前列腺癌的治疗过程中的地位不断提高,但如何挑选合适的病人,以及采用恰当的手术方案,仍是考验泌尿肿瘤专科医生水平和素养的关键因素。(部分内容摘自2019版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南)
患者符XX,67岁,5年前因“胃癌”行胃大部分切除术,术后定期复查未见胃癌复发;1年半经腹部核磁及穿刺确诊为“原发性肝癌”,行肝部病灶消融治疗,随访至今也未见肝癌复发;不幸的患者2个月腹部CT检查再次发现“右输尿管盆段肿物,右肾扩张积水”。患者已先后在北京求治于多家知名医院,诊断为“右输尿管癌”,但均被告知丧失手术机会,建议姑息性化疗或免疫治疗。如之前的文章中所述,输尿管癌与肾盂癌虽同属上尿路尿路上皮癌,但输尿管癌的恶性程度往往更高,预后更差。且相较于肾盂癌,输尿管癌更容易引起上尿路积水,并发症更多,手术风险更大。接诊该病例后,发现具有以下特点:(1)多器官肿瘤病史,但手术或微创治疗后效果不错,术后未经任何辅助化疗,原发肿瘤暂无复发,提示生命力顽强。(2)患者基础身体状况良好,主要器官未受明显损害;虽然右肾积水影响右肾功能,但血肌酐水平正常,提示左肾功能代偿良好。综上,患者具备根治手术的前提和可能性。然而,对该病例实施输尿管癌根治手术的难度高、风险大,这或许就是多家知名医院拒绝给患者进行手术的原因:(1)CT提示该患者右输尿管肿瘤位于盆壁段,与局部肠管关系不清,可疑侵犯髂血管,手术过程中扩大手术范围的可能性高,术后并发症出现的概率大。(2)传统的肾输尿管切除手术常需要术中变换体位,手术时间长;需在上腹部及下腹部做多处切口以便对肾脏、输尿管上段、中段及下段进行分别处理,且往往对下段输尿管显露不佳,手术难度进一步增加。(3)该患者的输尿管肿瘤已将输尿管腔完全堵塞,造成上端输尿管及肾盂明显扩张积水。增粗扩张的输尿管和肾盂往往伴有局部炎性渗出,易与周围组织粘连。一旦在分离过程中造成输尿管璧或肾盂璧破裂,尿液外渗,就存在肿瘤细胞外溢的风险,这种风险对于此类患者往往会造成致命后果(癌细胞广泛转移)。向该患者做了详细的风险提示和病情沟通之后,患者仍坚持要求手术。最终,我们经过充分准备,成功为患者进行了单体位全腹腔镜下肾输尿管全长切除手术。术中无需变换体位,在患者腹部做四个长约1cm的小切口即完成手术操作,整个手术历时约2小时。术中发现患者的肿瘤虽然与血管壁及肠管均有明显粘连,但幸运的是并未直接造成侵犯,经过小心的分离,完整切除肿瘤的同时保护了大血管和肠管。将标本完整取出患者体内的同时,我和助手终于都长舒了一口气。
上周接诊的一位63岁女性患者,体检超声“右肾占位”,在当地医院做了肾脏增强CT检查,发现直径超过5公分的肾脏肿瘤。当地建议患者右肾全切。患者辗转来到北京,咨询了多家医院也是建议切除右肾。但是患者和家属