上海中山医院普通内科科普号

所谓尿常规，就是尿液的常规检查。每个医院的尿常规检查项目会有一些小差别，一般包括尿液颜色、透明度、比重、亚硝酸盐、pH、蛋白、葡萄糖、酮体、尿胆原、胆红素、尿隐血、白细胞酯酶、红细胞镜检、白细胞镜检、透明管型、颗粒管型（图1）。复旦大学附属中山医院普通内科朱小鹏图1：尿常规检验单（1）尿液颜色：正常尿液颜色淡黄色至深黄色。淡红色尿常见于肉眼血尿，多见于泌尿系统疾病、结石、肿瘤、结核、外伤、血液系统疾病等。浓茶色、红葡萄酒色、酱油色尿常见于血红蛋白尿和肌红蛋白尿。血红蛋白尿多见于严重的血管内溶血，如溶血性贫血、输血反应、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。肌红蛋白尿多见于挤压综合征、缺血性肌坏死等。豆油样尿常见于胆红素尿，多见于阻塞性黄疸和肝细胞性坏死。此外，尿液颜色也受食物、药物、尿色素等影响，如服用利福平之后尿液会变为橘红色。（2）透明度：正常新鲜尿清澈透明。白色浑浊尿常见于脓尿，多见于泌尿系统感染。云雾状尿常见于菌尿，多见于泌尿系统感染。稀牛奶状尿常见于乳糜尿，可见于丝虫病和肾周围淋巴管梗阻。油状尿常见于脂肪尿，可见于脂肪挤压损伤、骨折、肾病综合征等。（3）比重：又叫尿比密，可粗略的判断肾脏的浓缩和稀释功能。尿比重增高见于缺水导致的少尿、糖尿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征等。尿比重降低见于大量饮水导致的尿量增多、慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、肾小管间质疾病、尿崩症等。（4）亚硝酸盐：革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌可将尿中蛋白质分解产物硝酸盐还原为亚硝酸盐，因此尿液中亚硝酸盐升高可以间接反映泌尿系统细菌感染的情况，提示革兰氏阴性杆菌感染。需要注意的是，食用含硝酸盐丰富食物可导致假阳性。（5）pH：尿的酸碱度。尿pH降低可见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病、服用酸性药物等。尿pH增高可见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、利尿剂的使用、肾小管性酸中毒等。（6）蛋白：正常尿液蛋白试验阴性。尿蛋白阳性见于各种肾脏及肾外疾病所致的尿蛋白增多，如肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、混合性蛋白尿、溢出性蛋白尿、组织性蛋白尿等，也可见于生理性蛋白尿。需要注意的是，当尿中混有大量血、脓、黏液时会导致蛋白试验阳性。（7）葡萄糖：正常尿液葡萄糖定性试验阴性。尿葡萄糖阳性最常见于糖尿病、肾脏疾病，也可见于库欣综合征、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症、肝硬化、胰腺炎、胰腺癌、生理情况等。需要注意的是，当尿中还原性物质（如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸、异烟肼和阿司匹林等药物）含量增高时，可导致假性糖尿。（8）酮体：酮体是人体内脂肪代谢的产物。当体内脂肪分解活跃时，多余的酮体会从尿中排泄，形成酮尿。正常尿液酮体定性试验阴性。酮体阳性常见于糖尿病，也可见于高热、严重呕吐、腹泻、长期饥饿禁食状态、肝炎和肝硬化。（9）尿胆原和胆红素：体内胆红素是铁卟啉化合物的主要代谢产物，主要通过肝脏和胆道代谢和排泄。胆红素进入肠道可转化为尿胆原，小部分尿胆原可从肾脏排出，形成尿中的尿胆原。正常尿液尿胆红素定性试验阴性，尿胆原定性试验阴性或弱阳性。尿胆红素阳性见于黄疸性肝炎、阻塞性黄疸、胆汁淤积、先天性高胆红素血症、Rotor综合征。尿胆原增高见于肝细胞性黄疸、溶血性黄疸。尿胆原降低见于阻塞性黄疸。（10）尿隐血：又叫尿潜血，其原理是对红细胞中某些含铁的成分（如亚铁血红素）进行检测，并推断是否存在红细胞。由于不是直接检测红细胞，并且受药物、饮食等因素影响大，尿隐血阳性诊断血尿的特异性低，所以尿隐血阳性不一定就是血尿。如果尿隐血阳性，可以进一步做尿沉渣检测，使用显微镜对尿中的红细胞进行定量，明确是否存在血尿。（11）白细胞酯酶：白细胞酯酶是人体白细胞内含有的一种特异性酶类。当发生炎症反应时，白细胞在炎症病灶处聚集并释放白细胞酯酶。白细胞酯酶升高见于尿液白细胞增多，提示有炎症反应，但不能区分是感染性炎症还是非感染性炎症。使用某些头孢菌素类抗生素、庆大霉素会导致白细胞酯酶假阳性。（12）红细胞镜检：尿沉渣镜检红细胞>3个/HP（高倍镜），称为镜下血尿，常见于肾脏疾病、泌尿系统结石、肿瘤、膀胱炎等。（13）白细胞镜检：尿沉渣镜检白细胞>5个/HP（高倍镜）为阳性，多见于泌尿系统感染和炎症。（14）透明管型和颗粒管型：管型是蛋白质、细胞或其碎片在肾小管、集合管中凝固形成的圆柱形蛋白聚体，少见但意义重大。透明管型增多可见于肾病综合征、慢性肾炎、恶性高血压、心力衰竭，也可见于剧烈运动、重体力劳动、发热、麻醉状态。颗粒管型增多见于慢性肾炎、肾盂肾炎、肾小管损伤等。

2012年10月美国及欧洲的糖尿病学会公布了糖尿病治疗目标的新共识，这是基于循证医学所获资料的结果。因为老年病人往往患有其他疾病，更有甚者伴有终未期慢性病，对于这些病人应分别对待而不应“一刀切”。1.基本健康，有少数并存慢性病，认知功能及其他功能良好；要求：血糖控制目标为糖化血红蛋白＜7.5%，血压＜140/80mmHg，血脂紊乱应用他汀类药。2.病情较复杂，中等程度，有多个并存的慢性病，有两个或多个病影响日常生活，认知功能轻或中度损害；要求：糖化血红蛋白＜8.0%，血压＜140/80mmHg，血脂紊乱应用他汀类药。3.病情很复杂，健康差，有长期或终未期慢性病，中到重度认知功能损害，日常生活不能自理；要求：糖化血红蛋白＜8.5%，血压＜150/90mmHg，他汀类要考虑利弊后才用。共识认为对老人要筛查糖尿病，及早治疗。在安全及适宜的条件下进行力所能及的体力活动及饮食控制。 药物不主张用格列本脲，首选二甲双胍，但严重肾病者不用。考虑多种降糖药并用，多测血糖，避免低血糖发生。

经过一个时期来大张旗鼓的科普宣传，人们都巳知道，低密度脂蛋白是坏的胆固醇，它的升高与人类冠心病、动脉粥样硬化关系密切。自他汀类降脂药问世后，临床使用此类药物后低密度脂蛋白往往可明显的下降，并取得了降低40%-50%的心血管危险。但一阵狂喜后，发现这并不能解决所有的心血管危险问题，尚有50%-60%的心血管危险存留。医学上把这一个不易解决的问题称为剩留血管危险。具有高甘油三酯合并低高密度脂蛋白血脂谱的人尤其在糖尿病人及代谢综合征的病人中多见，这类病人是心血管病的高危和极高危者。 有一项研究显示：低高密度脂蛋白和（或）高甘油三酯见于2/3心肌梗死患者；即便是低密度脂蛋白巳达标而低高密度脂蛋白及高甘油三酯存在的患者，其发生心肌梗死的风险要升高5倍。高甘油三酯与低高密度脂蛋白又互为因果；这两项异常在巳发生微血管病变的2型糖尿病中，可促使糖尿病肾病及视网膜病变的进一步恶化。在广泛应用他汀进行降脂的今天，仍有约65%的心血管事件未得到有效控制，他汀类药物的功劳虽然不可抹杀，但也已走到了穷途末路了，因此探索新的治疗方法是大家努力的方向。 他汀类和贝特类药物能降低极低密度脂蛋白并升高载脂蛋白A1，二者联合应用能够降低低密度脂蛋白、甘油三酯，升高高密度脂蛋白，并改善低密度脂蛋白颗粒大小特性及预防脂蛋白氧化叠加作用。因此，既可达到积极降脂目标，又可平衡调整血谱。中国血脂异常防治指南（2007）指出，他汀和贝特药物联合应用可明显改善血脂谱，适用于致动脉粥样硬化血脂异常的治疗，尤其是糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常。 在强调血脂达标的同时，调脂的安全性也必须重视。当他汀与贝特合用时，宜以小剂量为初始剂量，并采用晨服贝特，晚服他汀的方案。应监测横纹肌相关酶及肝肾功能的变化。对于老年、女性、肝肾疾病患者慎用联合方案。尽量避逸与大环内酯类抗生素、抗真菌药、环孢素、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。联合方案以非诺贝特为首选。 他汀与烟酯缓释片的联合应用，在治疗高甘油三酯并低高密度脂蛋白血症上也取得了效果。相信不久的将来，在科学家的努力下，新药将会层出不穷。

患者：胸闷/头晕/心律不稳定。全部正常2008年8月份查，普通药物治疗，可否用其它用法治断根。上海中山医院普通内科陈百华：您好！患者有高血压、早搏、房颤，问可否用其它方法根治？您所提供的病史材料过于简单，只能笼统讲一下。早搏、房颤是果，高血压是因。高血压长期没有治疗控制，产生左心房增大，起先出现房性早搏，以后出现阵发生房颤，最后变成持续性房颤，此时即便高血压控制了，房颤却挥之不掉。请参阅我08.6.6.写的《房颤重在预防》。早期房早、房颤口服心律平等药物有用，久之也无效。到有条件的医院去做导管电消融术也许能根治。我提醒的是，一定要积极治疗高血压，在血压控制后服用肠溶阿斯匹林抗凝，以免更大的危险-脑梗死到耒。

患者：陈大夫,您好!我爱人30岁，从小患血管迷走神经性晕厥，但现在很少发病了。不知道她这种情况平时要注意什么，要不要长期服药。另外不知道象她适不适合要孩子，会不会遗传给孩子，产后对她会不会有影响。上海中山医院普通内科陈百华：您好！关于血管迷走性晕厥，这是由于神经反射造成，属于功能性的疾病。发病往往有诱因比如天气闷热、恐惧、疼痛、久站等，因此回避这些诱因也就可免于发病。此病多见于体质较差的青年女性，因此平时要多加锻炼，使自已健壮起耒也可预防发生。在临床上，常见随着年龄增长，发作也会消失。不必对此病恐惧，与正常人一样生活，当然可以生育。此病虽不会遗传，但体质可遗传。

上海中山医院普通内科陈百华：脑梗塞这个病预防容易，治疗就难。高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等都是引起脑梗塞的原因，预防再次发生脑梗塞就应从以上几个方面着手治疗。您可从我网站上发表的几篇文章上找到答案，如《如何预防脑梗死的发生》等。

上海中山医院普通内科陈百华：脑血管意外又称脑卒中，它又分两大类。一类是脑血管破裂即脑出血，又一类是脑硬死，即血管阻塞造成。你讲的情况可能是第一种情况即脑出血。脑出血大部分是因高血压造成的，高血压可引起血管硬化，再加上突然血压升高，血管不堪重负而破裂。如及早治疗高血压就不会走到这一步。当然脑出血也还可以见于先天性脑血管动脉瘤，动脉瘤的血管壁薄，易破裂，此种出血叫蜘网膜下腔出血。另较少见的如严重血小板减少也可引起。脑出血渡过急性期后，应认真降血压，否则会再发生。

钙离子拮抗剂 它也有二类，一类是二氢吡啶类：氨氯地平（络活喜、兰迪、安内真、施慧达等）、硝苯地平（拜心同、欣然、倪福达、心痛定等）、非洛地平（波依定等）。这类降压药在临床上广为使用，它与其他种类的降压药合用都相适宜，相对来说效果较好而副作用较少，禁忌症也少。特别适用于老年收缩期高血压及黑种人。常见的副作用为心动过速、面部潮红、眼睑踝部水肿及牙龈增生等。新一代二氢吡啶类药贝尼地平可同时扩张肾脏入球及出球动脉，降低肾小球内压，适用肾功能不全的病人。另一类钙离子拮抗剂是非二氢吡啶类：地尔硫卓（恬尔心、合贝爽）、维拉帕米（异搏定） ，这两种降压药在降压的同时可减慢心率，因此适合伴心率增快的高血压患者。由于该类药对心脏传导系统有抑制作用，故对于有窦房传导阻滞及房室传导阻滞者禁用，对严重心动过缓者（＜50/分）、伴有肺淤血的左心功能不全者慎用，也不宜与β受体阻滞剂合用。钙离子拮抗剂在少数男性病人中可引起阳萎。血管紧张素抑制剂 这类药品种很多，临床上广泛使用。除降血压外，在减少心力衰竭的发病和死亡以及糖尿病肾病的进展方面特别有效。常用的有贝那普利（洛汀新）、福辛普利（蒙诺）、培哚普利（雅思达）、依那普利（悦宁定）和卡托普利（开搏通）等。最常见的副作用是干咳，而且其中一种有干咳，换同类另一种也会发生干咳。血管性水肿是最严重的副反应，虽然罕见，但能致命。对于有双侧肾动脉狭窄的病人忌用此类药，因为它可扩张肾小球出球动脉。对于妊娠及高血钾的病人是强禁忌证。黑种人对此类药较少有效。这类药对性功能影响较小。（待续）

天气渐凉，要关注自已的血压—门诊手记高血压病人在炎热的夏天往往血压不会太高，因为天热体内的血管扩张，血管的阻力降低的原因。同一个人服用同样的降压药物及剂量，在热天就会使血压降得更低，甚至会出现血压偏低的情况，于是自行减药或减量。但这种情况“好景不常”，有的病人在减掉某药或减量后数天，血压又会悄然升高。特别是夏去秋耒，天气渐凉时尤易发生。近遇及一位55岁女性病人，血压曾达180/100mmHg，给予缬沙坦80mg每日一次加用吲哒帕胺2.5mg每日一次后血压降至110/70mmHg，头晕症状改善。患者能取得如此好的疗效，主要此两药搭配合理，其次因为盛夏天热血管扩张的原因。她再去社区医院就诊时，医生认为可以减调一药，于是将吲哒帕胺仃用。但停用吲哒帕胺不到一周，患者血压升为170/90mmHg。关于此病人的诊疗过程我认为：⑴患者高血压从180/100mmHg降至110/70mmHg是治疗达标有效的表示，并不意味着血压降得太低了，因此不宜仃用其中一种降压药。假如当血压降至＜90/60mmHg并出现头晕乏力症状时才可考虑减药或减量，但要加强对血压的随访。⑵高血压的药物治疗仅是对症治疗，只要血压达标，那么对脏器的损害也没有了。但降压药一旦停用，血压又会高起耒，所以主张终身服用。⑶2级以上的高血压，往往需要两种或两种以上的降压药联合使用才能达标。不要轻易减药，特别不要对利尿降压药有偏见，它对某些类型的高血压降压作用很大。⑷天气渐凉，血压波动更大，要多自测血压，力争四季降压达标一个样。

陈百华 王培举房颤是常见的心律失常，引起房颤的病因可有多种，但最常见的病因是高血压病。高血压病的早期心脏舒张功能减退，增加了左心房负荷，可以引起房颤的发生。另一些病因是风湿性心脏病、心肌病、冠心病、甲状腺功能亢进、心衰和洋地黄中毒等。部分患者原因不明，称为孤立性房颤。有研究指出，在高血压的基础上新发房颤，较正常心律者脑卒中增加3倍，心力衰竭增加5倍。一旦发生房颤，左心房就会发生组织学重构，并产生纤维化，继而引起电重构，使心肌细胞不应期缩短，房颤延续。房颤可分类为⑴初发房颤（7天以内自动转复）；⑵慢性阵发性房颤；⑶慢性持续性房颤（有可能转复）；⑷慢性永久性房颤。一般房颤持续2-3年就很难转复了。阵发性房颤急症处理，或尽快控制室率或紧急复律，对于阵发性快速房颤来说，在控制了心室率后就有可能自动转复。如果＞48小时仍未复律，在心房中就可能已有血栓形成，此时应使用华法林抗凝4周后才可复律，复律后再用华法林3周抗凝治疗。也有人主张先使用24-36小时的肝素静点抗凝，然后用食道超声检查证实左心房内无血栓存在时即可复律，复律后再用华法林3周抗凝。以上方法也适用于慢性持续性房颤复律者。复律的方法有三种：药物复律、电复律及心导管消融术。这三种方法都有各自的适应症及利弊，应该由专科医生来决定。心功能较差的病人适宜先控制心率或采用电复律。孤立性房颤使用导管消融术效果特别好。药物复律比较简便，但要有一定的适应症。对于偶有房颤发作的病人可采用顿服心律平450-600mg后，即可复律，但也可迟至4-6小时甚至到12小时以上才复律。也可用胺碘酮150mg稀释后静注，可重复使用2-3次，然后以1mg/分的速度静点短期维持，每天总量小于2000mg。对于房颤发作频繁的患者，可用心律平（600-900mg/日）或莫雷西嗪(600-900mg/日)或胺碘酮或索他洛尔等，给予维持治疗。快速房颤通过控制心室率后有可能自动转复。控制心室率的药物有：①恬尔心：10mg静注，然后用20-30μg/kg.分静滴维持；②异搏仃5mg慢静注；③倍他洛克5mg静注，每分钟推注1mg，可用2-3次。如是大心脏伴心衰的话可用西地兰静注，减慢心率。应指出的是，药物复律应在医生严密的监护下使用。房颤一旦发生，左心房就按组织学重构，电重构规律发展下去，即便病因去除，房颤仍然会发生。因此一切引起房颤的病因应在房颤发生之前给予去除才能真正做到预防房颤。LIFE试验发现使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦钾、缬沙坦等可以减少新发房颤的发生，已发生过房颤复律后可巩固维持窦性心律，这类药为我们提供一个很好的预防房颤的方法。