右侧腋中线切口是我们中心最常用的矫治单纯室间隔缺损、房间隔缺损、三房心的手术切口。该切口位于腋下,我们经第四肋间进胸,打开心包后建立体外循环。该切口较正中切口隐蔽,对于患儿将来的生长发育无明显影响,同时可以降低患儿长大后的心理创伤阴影。我们随访3000余例的患儿,未见脊柱侧弯的的并发症。同期对比发现能够避免胸骨切口后的胸廓畸形-鸡胸发生,临床效果满意。同时我们中心在保证安全的前提下手术切口逐渐减小,两横指的手术切口也是我们外科大夫训练后逐渐常规的切口长度。但是我们对于特殊的患儿仍建议常规正中切口,如干下型室间隔缺损、合并动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄或者重度肺动脉高压的患儿,我们仍建议常规胸骨正中切口行畸形矫治。
ISHLT指南2016年国际心脏肺移植协会列出心脏移植标准:10年更新Mandeep R. Mehra医学博士(主席)Charles E. Canter医学博士Margaret M. Hannan医学
大隐静脉是冠状动脉旁路移植术中最常见的移植材料,传统的获取方法只保留静脉本身,外膜未予以保留。移植静脉的外膜是管壁最外层疏松结缔组织,外膜中毛细血管构成了供应血管管壁氧和营养物质的滋养血管。静脉血氧含量低,静脉管壁组织主要依靠静脉管壁滋养血管提供氧气和营养,传统获取静脉时,直接沿外膜剥离常可引起移植脉静外膜和滋养血管损伤,导致移植静脉移植到动脉系统后移植静脉管壁缺氧加剧,加重移植静脉内膜增生,降低移植静脉的通畅率。滋养血管的损伤还与移植物远期内膜增生和移植物周围创伤愈合有关,可引起类似动脉管壁滋养血管闭塞后发生内膜增生和动脉硬化。与传统技术及内窥镜技术相比,不接触技术取大隐静脉时保留静脉外膜及周围脂肪组织,避免了静脉的痉挛,避免再次扩张静脉,整个血管壁的三层细胞结构及功能保持的较为完整,滋养血管也被较好的保存下来,从而提高了静脉桥的远期通畅率。当获取的静脉完成移植后,血管外周围脂肪组织可以防止由于过长的静脉桥血管弯曲、打折导致的血管狭窄或闭塞,也可以对静脉桥中的高压产生缓冲作用。血管外周围组织能够产生脂肪源性舒张因子,可能通过影响与其相邻的滋养血管的活性,从而保证静脉桥的血供,影响其远期通畅率。
随着心血管外科技术的发展,越来越多的患者接受手术治疗,术后的康复治疗也是困扰大家的难题。习惯上,心脏康复分为三期。每一期的目的都是帮助患者恢复并预防远期心血管疾病。患者住院期间启动一期康复或院内康复,包括稳定的心脏病患者早期逐步地活动直到达到完成简单的家务劳动所需的活动水平。现代心血管病患者的住院时间缩短,使得常规的住院患者教育和训练计划难以实施。因此,住院患者的心脏康复计划通常仅限于从早期活动到出院时生活自理,以及对疾病的本质、治疗、危险因素的管理及随访计划的简短咨询。在大多数国家,心脏康复第二期是为期3 ~ 6个月的监督下的流动的门诊康复计划,包括门诊监督的运动锻炼和危险因素的积极控制。一些国家,尤其是欧洲,医院提供3 ~ 4 周的住院康复计划。心脏康复第三期是注重身体健康和减少其他危险因素的终身维持期。包括以家庭或健身房为基础的运动锻炼,目标是继续修正危险因素以及执行心脏康复第二期制定的运动计划。美国心脏病协会、美国心脏病学会基金以及美国心血管和肺脏康复协会概述了当代心脏康复和二级预防计划的核心组成,并为心血管疾病的检查、管理和预防编写了指南。核心组成包括患者评估、运动训练、体力活动咨询、戒烟、营养咨询、体重管理、冠状动脉危险因素的积极管理以及社会心理咨询。心脏康复随访中患者经常提到的其他方面包括性功能障碍、饮酒以及压力管理。
冠脉搭桥术(CABG)仍然是目前全世界的再血管化标准,但是CABG术后要想维持较高的桥血管通畅仍然需要坚持戒烟、限酒、低盐、低脂、低糖饮食,药物治疗仍然是很关键的后续处理方法。一、抗血小板药物冠心病患者血液粘稠度高,使冠脉循环减慢,容易发生血小板聚集、血栓形成。抗血小板治疗对于保持和提高移植血管桥远期通畅率至关重要。阿司匹林建议终身服用,氯吡格雷术后口服半年到1年。二、β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂通过减慢心率、抑制心肌收缩力、减少心肌耗氧,可防止运动或情绪诱发的心绞痛,减低急性心梗后死亡率、猝死率,对提高患者远期生存率有很大帮助。三、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)由于ACEI制剂除了有降压作用外,还有帮助心室重塑的作用,建议术后患者均应遵医嘱服用,特别是对于左室EF值小于40%,或者有高血压,糖尿病,慢性肾功能不全的患者。四、硝酸酯制剂硝酸脂类药物是冠心病患者常用的一类药物,它的基本作用是直接松弛血管平滑肌,降低心肌前后负荷,降低心肌耗氧量,从而达到改善缺血心肌氧供应的目的。五、其他药物如降压药、降低血脂药物和降低血糖药物等,医生会根据患者的具体情况进行选用。
相信很多心脏瓣膜病患者,一旦确定要更换瓣膜后,都会为了人工瓣膜的选择而苦恼。人工瓣膜的选择,对于患者术后的生活质量有着重大的意义。目前人工瓣膜主要是机械瓣和生物瓣两种,如何选择最合适自己的人工瓣膜呢?推荐使用生物瓣的患者有1.年龄大于60岁、心律齐、无房颤的老年患者,特别是年龄大于65岁的患者推荐使用生物瓣。2.手术后希望生育小孩的育龄妇女患者。虽然替换机械瓣后仍可以尝试应用肝素替代华法林进行怀孕,不过仍有发生畸形和出血、栓塞风险。因此,换瓣术后准备怀孕妇女可以选择生物瓣。3.有出血倾向患者推荐生物瓣。这包括有出血性素质、出血性疾病(常见的是神经系统或消化道出血史)、以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者。4.由于地域或条件限制,无法进行抗凝检查的患者推荐生物瓣。5.任何年龄患者因各种原因不愿长期服用抗凝药,能接受生物瓣坏损后再次手术者。推荐使用机械瓣的患者有1.60岁以下,无抗凝禁忌的年轻病人,特别是术前持续房颤和多瓣膜病变患者。2.不适合植入生物瓣患者。如主动脉根部细小的患者,或者左室较小,左室流出道不宽,这种情况下二尖瓣位置植入生物瓣常常可以导致左室流出道继发狭窄,建议使用机械瓣膜。温馨提示人工瓣膜的选择影响到患者术后的生活方式和手术的远期效果,非常重要。选用何种瓣膜不是绝对的,术前可根据生物瓣和机械瓣各自的特点,结合自己身体条件、生活需求等情况综合考虑,并听取医生的建议后作出最适合自己的选择,不能盲目的跟从。
● 室缺合并的主动脉瓣关闭不全,有哪些危害?主动脉瓣是位于左心室和主动脉之间的心脏瓣膜,由3个半月瓣组成,每个瓣叶都以弧线形附着在心室和动脉连接的位置。在每个瓣叶外周,主动脉壁向外膨出,形成了主动脉窦。三个主动脉窦中有两个,各发出一支冠状动脉,给心脏供血,医学上将这两个主动脉窦分别命名为左冠窦和右冠窦,另一个则称之为无冠窦。正常情况下,当左心室收缩时,主动脉瓣开放,血液经主动脉瓣流入主动脉,继而供应全身的各个器官;泵血过程中,左心室压力会随之降低,当左心室压力低于主动脉内的压力时,主动脉瓣就会关闭,防止血液由主动脉返流回左心室;之后,左心室进入舒张期,回收血液,再继续泵血进行血液循环。一旦发生主动脉瓣关闭不全,心脏泵到主动脉的血液,会有一部分、甚至大部分返流回左心室,严重增加左心室负担,久而久之会出现心室扩张、心肌肥厚,甚至发生心衰。尤其是小孩,正处于生长发育的关键时期,如果放任主动脉瓣关闭不全的问题不管,会对日后的成长和生活造成非常大的影响。其实,在先天性心脏病中,主动脉瓣关闭不全单独发生的几率很小,多数情况下,会和一些其他的心脏畸形一起出现,如室间隔缺损、主动脉窦瘤等等,其中最常见的就是室缺合并主动脉瓣关闭不全,这也是我们今天要讨论的主题。● 为什么室缺容易合并主动脉瓣关闭不全?首先要说一下室缺合并主动脉瓣关闭不全的发病率,在西方国家,室缺的孩子中有4~5%会合并主动脉瓣关闭不全;而在东方国家,这一几率可以高达12%。为什么呢?主要原因是东方人和西方人容易发生室缺的位置不同,东方人“干下型室缺”的发病率相对较高,这一位置的室缺更容易发生主动脉瓣关闭不全。原因有二:一是结构性因素:干下室缺与主动脉瓣位置很近,会导致与缺损临近的右冠窦和无冠窦失去瓣下结构的支撑,很容易发生主动脉瓣的脱垂,甚至关闭不全;二是血流动力学因素:平时我们会注意到,在火车站、地铁站等地方有一些警示牌,不让乘客靠近,主要是因为列车高速通过时很容易把靠近轨道的人卷进去,这个原理是伯努利效应。室缺引起主动脉瓣关闭不全也是同样的道理,心脏收缩时,血液从室间隔缺口处由左心室向右心室高速通过,会对位于室缺附近的主动脉瓣有一个向右心室牵拉的力,长此以往,主动脉瓣很容易出现脱垂、关闭不全,导致返流。室缺合并主动脉瓣关闭不全,一定要手术吗?家长发现孩子有室缺合并主动脉瓣关闭不全后,该怎么办呢?从发病机理来看,室缺合并主动脉瓣关闭不全是不可能自愈的,如果长期放任不管,主动脉瓣会出现继发性改变,如瓣叶增厚、挛缩等,主动脉瓣关闭不全的问题会越来越严重,手术效果也会越来越差,所以一旦发现孩子有类似的问题,一定要及时就医,尽早手术。有些家长会说,孩子的室缺大小最开始是8毫米,后来变成6毫米了,这不是说明室间隔的缺口在缩小吗?为什么一定要手术?其实,这很可能是室缺导致主动脉瓣关闭不全后,瓣膜脱垂下来遮住了一部分室缺,导致血液有效分流的面积减小,这并不是室缺自愈的表现,而是主动脉瓣病情加重的征象。对于这种情况,有时候超声心动检查是很难分辨的,所以给人一种室缺缩小的错觉,这个时候家长一定不能掉以轻心,最好到一些大的心脏中心做进一步评估,准确判断孩子病情的严重程度。● 孩子多大年龄做手术比较好?如果室缺不太大,且没有合并主动脉瓣关闭不全,一般可以等到1岁左右手术;对于一些特殊部位(如干下型、嵴内型)的室缺,由于这些孩子很容易合并主动脉瓣关闭不全,最好能在出生后6~12个月内手术。如果室缺患儿已经合并有主动脉瓣关闭不全,则建议发现后尽早手术。因为主动脉瓣关闭不全只要一出现,就会进行性加重,随着年龄的增长,主动脉瓣出现继发性改变,那么治疗效果就不会很理想了。● 想带孩子去做手术,术前要做哪些检查?术前检查包括心电图、胸片、超声心动图等等,其中最重要的是超声心动图,家长最好能先带孩子在较大的心脏中心做一个详细的评估,以判断室缺的位置、大小、有无主动脉瓣脱垂以及返流的程度等等。● 这类患儿能做介入封堵吗?对于室间隔缺损,一般不建议用介入封堵的方法,因为介入封堵过程中会送入导管和封堵器,很容易损伤室缺周围的瓣膜、传导束和腱索等重要组织。如果患儿已经合并有主动脉瓣关闭不全的问题,就更不适合选用介入封堵术了,以免损伤主动脉瓣,带来更加严重的后果。● 要开胸的话,有比较微创的方式吗?大部分患儿可以选用右侧腋下小切口手术,切口长度约6~200px,且位置隐蔽,创伤小,出血少,是比较微创的手术方式。手术过程中,我们通过修补室缺,对主动脉瓣下缺失的结构进行填补和支撑,以阻止主动脉瓣病情进展。那是所有患儿都能做右侧小切口手术吗?这个也不全是,如果患儿前来就诊时,主动脉瓣关闭不全已经处于中重度、或者有严重的主动脉瓣脱垂,术中可能需要进行主动脉瓣成形,是不能通过右侧小切口完成的。因此,做好术前评估对于选择适合的手术方式十分重要。● 室缺合并主动脉瓣关闭不全的患儿手术后,效果好不好?孩子的治疗效果好不好、最终能恢复到什么程度,是由患儿就诊时主动脉瓣的返流和脱垂程度来决定的:对于合并轻度主动脉瓣关闭不全的患儿,在修补室缺并做瓣下加固后,主脉瓣关闭不全的问题会随之消失,或者仅留有轻微的返流;经过长时间的观察,病情基本上不会加重,对孩子生长发育不会造成任何影响,整体效果是非常好的。对于合并中重度主动脉瓣关闭不全或有主动脉瓣脱垂的患儿,治疗起来就比较棘手了,需要做主动脉瓣成形手术。这类手术,长期效果不是很理想,需要长期随访,30~60%的孩子在10~15年后还需要再次手术。再次手术包括瓣膜成形和瓣膜置换两种选择,但无论哪一种方式都会给孩子带来很大的影响,尤其是瓣膜置换后需要终生抗凝,孩子的生存率会比正常孩子低很多。因此,家长们一定要注意,一旦发现室缺的孩子出现了主动脉瓣关闭不全,一定要积极治疗,否则等主动脉瓣关闭不全越来越严重,留给大夫治疗的余地就很小了,大家都比较被动。● 手术风险大吗?手术费用大概需要多少?在我们中心用右侧小切口做室缺修补手术不会额外增加手术风险,家长不用太担心。关于手术费用,整个下来自费部分4000元,复杂畸形的孩子可以申请基金救助,减少一部分治疗费用,减轻家长的经济负担。● 孩子室缺合并主动脉瓣关闭不全手术后,要注意什么?对于这类患儿,一般手术后1周左右就可以出院了,术后按医嘱服用强效利尿药1个月,然后再根据1个月后的超声结果来决定下一步的治疗方案。对于合并中重度返流或室缺比较大的患儿,服药时间可能要延长至3~6个月,以利于心功能的恢复。之后家长就要注意复查的问题了,这类患儿最好每年复查1次,观察主动脉瓣有无脱垂及返流,返流程度的演变,因为随着年龄增长,一些孩子的主动脉瓣问题可能会加重,一定要密切关注。另外,家长在喂养时要注意,不要让孩子在术后早期吃得太胖,容易增加心脏负荷,影响孩子恢复;活动量也要慢慢适度增加,最好在手术半年或1年后再逐渐增加活动量。● 孩子做完手术后,会影响生长发育吗?很多家长会担心孩子做了右侧小切口手术,会不会导致脊柱侧弯或脊柱畸形?其实,家长们可以放心,根据我们多年的临床经验,右侧小切口手术是不会对脊柱有不良影响的。但是有一点要注意,刚做完手术回家后,由于切口会有些许疼痛,有些孩子会不自主地把身子向切口一侧侧弯,以减缓术后不适,久而久之容易发生胸廓变形。所以家长要注意观察孩子,及时纠正孩子的姿势,以保证孩子的正常发育。最后,要跟家长们再强调一下,主动脉瓣关闭不全的问题是十分重要的,一旦出现室缺合并有主动脉瓣关闭不全,一定要尽早手术治疗。另外,对于容易合并主动脉瓣关闭不全的干下室缺和嵴内室缺,即便现在还没有出现主动脉瓣的问题,也要积极手术。有些家长怕孩子太小,做手术会遭罪,希望等长大一些再治疗,但家长可能不知道,孩子在长大的同时,病情也在加重,到时候可能连手术都无法解决问题了,遗留的心脏问题将会影响孩子一生。因此,家长们一定要注意,小儿先心病是可以根治的,但是需要及早发现,在适当的时间手术,这样孩子才能获得最大的利益。在家长的密切配合下,我们的团队有信心,也一定会尽自己所能,还孩子一颗健康的心脏。