唐都医院泌尿外科科普号

机器人辅助腹腔镜3D 打印PEEK 血管外支架植入术治疗飞行员胡桃夹综合征武 斌１，张 波１，焦 勇１，何大立１，王 禾１，薛军辉２（空军军医大学：1. 第二附属医院泌尿外科，陕西 西安 710038，2. 航空医学系航空航天临床医学中心，陕西 西安 710032）

腹腔镜3D打印血管外支架植入术治疗胡桃夹综合征的安全性和有效性 2018年3期 中华泌尿外科杂志，第39卷第3期 第200页-第204页 王江平,焦勇,许志斌,王程远,赵致广,张波＊,王禾 摘要 目的探讨采用3D打印制作个体化血管外支架行腹腔镜血管外支架植入术治疗胡桃夹综合征的安全性和有效性。 方法前瞻性收集我院2015年8月至2016年8月收治的胡桃夹综合征患者资料，术前均行彩色多普勒超声及CT检查，符合胡桃夹综合征诊断标准。根据患者术前检查数据设计防移位血管外支架数字模型，以钛合金为原料通过3D金属打印机打印血管外支架。患者均行腹腔镜血管外支架植入术，游离左肾静脉至下腔静脉处，将支架植入受压的左肾静脉周围。 结果本研究共10例患者，男9例，女1例。年龄(21.5±4.6)岁。伴有严重肉眼血尿4例，蛋白尿1例，左侧腰痛5例，左侧精索静脉曲张5例。术前超声检查示左肾静脉受压处直径为(1.57±0.25) mm；血流速度为(164.40±55.27)cm/s；肾门处左肾静脉直径为(8.70±1.59)mm，血流速度为(10.70±2.21)cm/s。手术均顺利完成，手术时间(75±11) min。术后平均住院时间7 d。所有患者肉眼血尿、蛋白尿、左侧腰痛等症状在术后3～7 d缓解。术后随访所有患者均无症状复发，支架位置稳定。术后12个月复查超声示左肾静脉肾门处直径为(8.23±1.90)mm，与术前比较明显变细(P4∶1[1]。对于有严重症状>2年的患者，手术治疗已经成为一种共识，目前有多种治疗胡桃夹综合征的手术，但仍缺乏一种安全、有效且微创的方法。我们首次采用3D打印技术制作个体化的血管外支架，并采用腹腔镜技术将支架植入患者受压的左肾静脉周围，成功治疗10例胡桃夹综合征患者，现报告如下。 对象与方法 一、纳入和排除标准 前瞻性纳入2015年8月至2016年8月我院收治的胡桃夹综合征患者，均行腹腔镜3D打印左肾静脉血管外支架植入术。本研究经我院伦理委员会批准(伦理审批号：2015009)。患者术前了解详细手术方案及可能的风险，并签署知情同意书。 纳入标准：①肉眼血尿、蛋白尿、腰痛或重度精索静脉曲张症状持续>2年，保守治疗无效，行膀胱镜检查证实血尿来源于左侧上尿路。②彩色多普勒超声、CT等检查符合胡桃夹综合征诊断标准。③患者放弃行血管移位手术及开放手术。 排除标准：①具有严重循环、呼吸系统疾病，不能耐受手术者。②凝血功能异常者。③不能排除可能导致肉眼血尿、蛋白尿、腰痛或精索静脉曲张症状的其他疾病。 二、观察指标 所有患者术前行超声检查测量左肾静脉的直径和血流速度，计算肾门处与受压处左肾静脉直径、血流速度比值；行CT检查测量肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角，计算肾门处与受压处左肾静脉直径比值。根据CT图像数据，建立肾脏和血管的3D模型。 三、3D打印支架制做 根据肾脏和血管的3D模型，利用3D软件设计个体化、具有抗移位功能的血管外支架数字模型。抗移位设计包括：①与腹主动脉表面匹配的支架弧形表面；②支架为多孔设计，以利于周围组织长入并固定支架。支架为双合页扣合模式，以腹主动脉直径为支架的长度，成人左肾静脉的上下径＋3 mm、前后径＋2 mm分别定为支架内部的上下径和前后径。对于未成年患者，我们在支架内按照成人标准预留适当的左肾静脉生长空间。将3D数字模型输入打印机，以钛合金为原料，以200 μm精度打印支架并进行抛光。成品支架重3.1～4.3 g，长度16.1～19.3 mm。对支架进行体外仿真分析，最大应力为54.64 mPa，小于钛合金材料的屈服强度805 mPa，可满足在体内对抗肠系膜上动脉和腹主动脉钳夹力的要求。 四、手术方法 全麻，患者取右侧卧位。于左侧腹直肌外缘、脐上2指处置入气腹针，建立气腹后置入10 mm套管，腹腔镜直视下，于左侧髂前上棘内上方3指处及左侧腹直肌外缘距镜头孔头侧8 cm处分别置入10 mm和5 mm操作套管。在左侧腋中线肋下2 cm处置入5 mm辅助套管。在体外将长约2 cm环状缝线分别经预留孔固定到支架的四角，便于术中牵引和放置支架。通过髂前上棘内上方套管切口将支架放入腹腔。腹腔镜下沿Toldt线从脾上缘至肾下缘切开腹膜，推开降结肠后显露并打开Gerota筋膜，显露左肾静脉、左侧肾上腺中央静脉、左侧生殖静脉。将左肾静脉完全游离至下腔静脉入口处。左侧肾上腺中央静脉与腹主动脉的距离超过支架长度时将其保留，否则离断左侧肾上腺中央静脉。在肾门处结扎重度曲张的左侧性腺静脉。轻柔牵引左肾静脉，拉动缝线将打开的支架放置于左肾静脉后方，翻折扣合支架，使用Hem-o-lok夹夹闭外侧2根丝线根部，使支架牢固扣合于左肾静脉周围。轻推支架至肠系膜上动脉和腹主动脉之间(，调整支架位置，使肠系膜上动脉横跨于支架腹侧表面。最后将平支架下缘的肠系膜上动脉血管鞘缝合固定于腹主动脉鞘上。 术后所有患者静脉注射阿片类药物作为必要的止痛治疗，术后第2天拔除尿管，术后2～4 d拔除腹腔引流管，术后3 d鼓励患者下床活动，术后3个月内避免剧烈活动。 五、术后随访 术后1、6、12个月门诊随访，了解患者症状变化，复查超声及CT测量患者左肾静脉的直径和血流，了解支架的位置，男性患者超声检查测量左精索静脉直径，所有患者均行血、尿常规检查。 六、统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料采用±s，术前、术后各组均数比较采用配对t检验。以P

很多中老年患者出现尿频和排尿困难，往往不清楚要不要手术，以及要选择何种手术方式。 前列腺增生的手术指征是一下几种情况。 1）前列腺增生合并膀胱结石，反复泌尿系感染。 2）两次以上尿潴留。 3）药物治疗效果不佳，症状明显。 前列腺增生的两类经典用药是： 盐酸坦索罗辛； 非那雄胺片。 至于中成药，包括前列舒通，和前列康，疗效不明确。

作者：陈晓鹏，空军军医大学第二附属医院泌外科，西安，710038.1Renal Function Outcomes in Patients Treated With Partial Nephrectomy Versus Percutaneous Ablation for Renal Tumors in a Solitary Kidney.J Urol,2011,186,1786-1790.本研究分析了肾部分切除与经皮射频消融对孤独肾患者肾功能的影响.研究期间包含了50例接受经皮射频消融及62例进行肾部分切除的患者。在术后３个月随访时两组的ＧＦＲ之间，ＧＦＲ的变化值之间及慢性肾疾病的分期之间均无显著差异。2Five to 10-year followup of open partial nephrectomy in a solitary kidney.J Urol.2013 Aug;190(2):470-评估孤独肾患者行肾部分切除术的长期随访结果。文章包含282例病例（平均随访175个月），其中233例于10年前接受开放肾部分切除术。5年和10年的总体生存率分别为78.5%和59.5%。5年和10年的平均eGFR为35.1和34.5 ml/minute/1.73 m2。术后5年，有8例患者间断接受透析。随访期间，共有76病例复发，5年和10年的无复发生存率分别为72%和63%。3 Radiofrequency Ablation Versus Partial Nephrectomy in Patientswith Solitary Clinical T1a Renal Cell Carcinoma:ComparableOncologic Outcomes at a Minimum of 5 Years of Follow-Up.EUROPEAN UROLOGY 61(2012)1156–1161.比较孤身肾T1a肾肿瘤患者行射频消融术(RFA)和肾部分切除术(PN)的长期疗效比较（>5年随访）。每组纳入37例患者。RFA组和PN组的平均随访时间分别为6.5年和6.1年。5年OS分别为97.2%和100%，5年CS分别为97.2%和100%。5年DFS分别为89.2%和89.2%。结论：在长期随访中，射频消融术具有和肾部分切除术相同的治疗效果。4Functional and oncological outcomes of partial nephrectomy of solitary kidneys.J Urol.2009 May;181(5):2037-42.评估孤独肾肿瘤行肾部分切除术后肾功能变化情况及肿瘤控制效果。文章纳入84例病例。术后即刻eGFR的下降率在无缺血组、热缺血组（平均12min）、冷缺血组（平均33min）分别为29%，37%，45%。术后晚期eGFR的下降率分别为12%,6%和16%(p=0.17)。13例出现局部复发，和切缘阳性、高分期密切相关。随访期间，3例出现终末期肾功能衰竭，另外5例因局部复发行根治性肾切除。有限时间热缺血、冷缺血没有影响患者的长期肾功能。肾部分切除术是孤独肾肾肿瘤标准的治疗方法。5Partial nephrectomy for renal tumors in solitary kidneys:postoperative renal function dynamics.World J Urol(2015)33:2023–2029.评估孤独肾肾部分切除术后的肾功能变化及肿瘤治疗效果。肾部分切除术后肾功能的评估分为3个阶段：早期术后1-10天，中期术后10天-8周，晚期术后4-12月。纳入103例病例。术前平均eGFR为47ml/min/1.73m2.多因素分析中，术后早期具有较高eGFR的独立相关因素包括：较高的术前eGFR、年轻、较少的术中出血、较短缺血时间、和既往对侧根治性肾切除较长的间隔时间。但对于中期和晚期eGFR，多因素分析显示，独立的相关因素仅包括：较高的术前eGFR、年轻。根据术后eGFR建立的单变量广义估计方程显示，术后eGFR持续上升，直到术后1个月达到平台期，但是不能达到术前的eGFR水平。5年的OS和CSS分别为64%和81%。

作者：陈晓鹏，空军军医大学第二附属医院泌尿外科，陕西西安，710038.在西方国家，尿路移行细胞癌是继前列腺癌（或乳腺癌）、肺癌和结直肠癌后的第四大常见肿瘤[i]。它包括上尿路（肾盂和输尿管）和下尿路（膀胱和尿道）移行细胞癌。以膀胱癌最为常见，占所有尿路上皮癌的90-95%，是泌尿生殖系统中继前列腺癌后的第二位常见恶性肿瘤。上尿路移行细胞癌（UTUC,upper tract urothelial carcinoma）则十分少见，仅占所有移行细胞癌的5-10%。西方国家的估计年新发病率仅为1-2例/100 000人。肾盂肿瘤是输尿管肿瘤的2倍。8-13%的UTUC伴随有膀胱癌，术后有30-51%的病例出现膀胱复发，2-6%的病例出现对侧复发。UTUC和膀胱癌病程不同，60%的UTUC诊断时60%出现肌层浸润，而膀胱癌只有15%。UTUC的好发年龄在70和80年龄段，男性发病高于女性，男女比大约为3：1。基于美国癌症监测、流行病和最后结局规划(SEER)数据库的资料[ii],[iii]，分析显示上世纪末20几年间，输尿管肿瘤发病率有轻微的上升，但肾盂肿瘤发病率下降变，原位癌所占比例明显上升，发病年龄升高，男性发病比例下降，白人所占比例下降。并且年龄调整死亡率黑人大于白人，女性多于男性。同样基于SEER数据库资料，Giovanni Lughezzani等[iv]分析了上世纪末20年分期和分级的变迁，结果显示非器官局限性肿瘤、远处转移的肿瘤、G3-4分级肿瘤的比例明显上升，肿瘤分期和分级仍然是CSS的重要预后因素。吸烟和职业因素是膀胱癌和UTUC的共同危险因素。在染料、纺织品、橡胶、化学药品、石油化工、煤炭的行业，工人经常接触包含有二连苯和萘的芳香胺类化学物质。而这些芳香胺是尿路移行细胞癌的致癌物质[v]。非甾体类镇痛药非那西汀是UTUC的危险因素。而对巴尔干地方性肾病（Balkan endemic nephropathy）和中草药肾病（Chinese herbs nephropathy）的研究发现，口服含马兜铃酸药物所致的马兜铃酸肾病（aristolochic acid nephropathy）是这两类疾病共同的发病基础，并且马兜铃酸是UTUC重要的危险因素[vi],[vii]。对于上尿路移行细胞癌，不论是肾盂肿瘤，还是输尿管肿瘤，根治性肾输尿管全长切除术仍然是标准的治疗方式1。然而，对于低组织学分级（G）和低病理分期(T)的上尿路移行细胞癌，包括内镜消融治疗（endoscopic ablation therapy）和输尿管节段性切除的保守治疗方式是一个可取的选择方式[viii],[ix],[x]。既保留了患侧肾脏，也避免了根治性肾输尿管全长切除术相应的围手术期并发症。高组织学分级（G）、高病理分期(T)以及淋巴结转移（N+）是接受手术的上尿路移行细胞癌的不良预后因素10,[xi],[xii]。高组织学分级（G）、高病理分期(T)又与淋巴结转移（N+）明显相关[xiii]。膀胱与肾盂、输尿管相延续，为下尿路结构，三者的上皮组织结构均为尿路上皮。尿路上皮癌均是三者最为常见的恶性肿瘤的病理类型。基于膀胱移行细胞癌的治疗经验充分肯定了术中淋巴结清扫和辅助化疗对于较晚期移行细胞癌的治疗价值。也有一些文献支持在较晚期的UTUCs进行辅助化疗和肌层浸润UTUCs进行术中淋巴结清扫的治疗价值。但肾输尿管全长切除术切除了患侧肾脏，使得一部分病人术后肾功能恶化，无法承受辅助化疗。因此对于较晚期的上尿路移行细胞癌患者，术前新辅助化疗是一个可能的选择方式[xiv],[xv]。因此术前预测上尿路移行细胞癌的晚期病理结局，包括肌层浸润（muscle invasive disease,T2-4）、非器官局限性肿瘤（nonorgan confined,T3-4 and/or N+）、G3级组织学分级能够为泌尿外科医师提供合适的指导，以选择初始治疗的手术方式（根治性或保守手术），决定术中是否行淋巴结清扫，术前是否接受新辅助化疗。包括台湾人在内的中国汉族人群上尿路移行细胞癌（UTUC）的发病特点与西方发达国家有明显的差异。在欧美国家，UTUC是少发疾病，大约占所有尿路上皮癌的5-10%，占肾部位肿瘤的10%，估计年发病率为1-2例/10万人，并且男性的发病率为女性的2至3倍1。并且有文献报道，欧美人群中女性UTUC患者更倾向于出现高分级、高分期和淋巴结转移[xvi],[xvii]。中国汉族人群，女性发病率略高于男性，男女比例接近于1:1.3[xviii],[xix]。肾盂移行细胞癌约占所有尿路移行细胞癌的20-30%19,[xx]，占所有肾部位肿瘤的40%19。另外，据报道中国汉族人群上尿路移行细胞癌临床病理特征的性别差异与欧美人群相反，女性患者高分级、淋巴结转移的比例明显较少，且平均肿瘤体积也明显较小18。中国人群UTUCs的发病率高，人口基数大，至今却少有基于中国人群的UTUCs恶劣病理结局的预测因素及术后预后因素的分析报道。我们回顾已有的文献，对相应内容进行总结归纳。一术前因素的预测及术后预后作用1性别94 90 39 46 31 28 36 10 29Mario I.Fernández等[xxi]等分析了UTUC协作组数据库中的1363例UTUCs。男女比为2.1:1，女性患者比男性患者发病年龄较高。分期（T）、分级(G)、生长结构、淋巴血管侵犯（LVI）、原位癌（cis）以及淋巴结转移（LNM）等病理特征不存在明显的性别差异。在无疾病复发生存（RFS）和疾病特异性生存（CSS）上，T、G、N是独立的预后因素，性别在单因素和多因素分析中均无预后作用。N.Aydin Mungan等17分析了荷兰肿瘤登记处的21795例膀胱癌（其中有1254例非移行细胞癌）和1982例UTUC的病理特征的差异。膀胱癌男女比为4;1,UTUC的男女比为2.03:1。不论是膀胱移行细胞癌、膀胱非移行细胞癌，还是上尿路移行细胞癌，女性患者高分期、淋巴结转移的比例均较高。Giovanni Lughezzani等[xxii]基于SEER数据库，分析了3850例T1-T3期UTUC的性别差异。女性和高分期、高分级相关,就诊年龄更大。女性、高龄、输尿管是T3的独立预测因素。但性别对疾病特异性生存没有影响。Shahrokh F.Shariat等[xxiii]分析了785例多中心的UTUCs的性别差异，男女比为2.17:1，女性发病年龄更高，但高分级比例较低，RFS和CSS无性别差异。台湾的Wen-Wei Huang等[xxiv]报道了385例UTUC术后膀胱癌复发的危险因素。男女比为1:1.21。术后膀胱复发的独立危险因素包括：男性、高分级、明显的乳头状结构（>90%的乳头状结构）。台湾的Peir-Haur Hung等[xxv]报道了404例移行细胞癌临床病理特征和术后肾功能和生存的差异。膀胱移行细胞癌男女比为1.85:1,UTUC的男女比为1:1.26。移行细胞癌（UC）中，女性患者有更高比例的UTUC和高分期、高分级UC，肿瘤体积也更大。男性术后复发的比例更高。然而肿瘤多发性、远处转移、CKD无性别差异。然而男性是术后ERSD的独立预测因素。Ching-Chia Li等[xxvi]报道了260例UTUC的预后因素，男性和肾功能不全是RNU术后膀胱复发的独立危险因素，而女性是对侧复发的独立危险因素。Lia-Beng Tan等[xxvii]分析了141例UTUC，位于输尿管和女性、较低分析相关，但性别无预后作用。虞巍等18分析了国内我中心的597例UTUC的性别差异，与台湾人群的分析结果类似，男女比1:1.35，女性患者高分期、淋巴结转移的比例较低，肿瘤体积较小。Osamu Kamihira等[xxviii]报道了日本1003例UTUC，男性是术后膀胱复发的独立危险因素。2年龄和ECOG-PS评分31 33 77关于高龄对恶劣病理结局的预测作用报道较少，但文献基本一致的认为高龄是UTUC的不良预后因素。Giovanni Lughezzani等22基于SEER数据库，分析了3850例T1-T3期UTUC的性别差异，分析显示女性、高龄、肾盂是T3的独立预测因素，且高龄是CSS的独立的不良预后因素。Stanley A.Yap等[xxix]基于SEER数据库20年的12639例数据，分析显示随着年龄的增加，女性患者比例、白人、高分期、高分级的比例明显增加，且高龄是OSS和CSS独立的不良预后因素。Shahrokh F.Shariat等[xxx]分析了1453例UTUCs,结论认为高龄是CSS\OSS的独立不良预后因素，但和RFS无关。但Thomas F.Chromecki等[xxxi]提出高龄不是UTUCs的独立预后因素。该文章了分析了1169例UTUCs，高龄和女性、较高的ECOG PS评分(美国东部肿瘤协作组活动状态评分)和ASA评分相关。不包括ECOG PS评分的多因素分析显示，高龄是RFS、CSS、OSS的独立不良预后因素，但包括ECOG PS评分的多因素分析显示年龄不是RFS、CSS的独立预后因素，高ECOG PS评分和高龄是OSS的不良预后因素。Debasish Sundi等[xxxii]分析了240例UTUCs，结果也支持高ECOG PS评分是CSS的不良预后因素，而高龄不论在单因素还是多因素分析中都不具有预后作用。然而Umberto Capitanio等[xxxiii]1249例UTUCs，包含年龄、ECOG PS评分、T、G、N等多因素分析显示，高龄是CSS的不良预后因素。Marco Roscigno等[xxxiv]分析了1130例UTUCs，多因素分析显示高龄、较高ECOG PS评分均是CSS的不良预后因素。Nicholas J.Hellenthal等[xxxv]分析了高危UTUC（即NOC-UTUC）的预后，高龄、较高ECOG PS评分均是CSS、OSS的不良预后因素。Juan Ignacio Martinez-Salamanca等[xxxvi]分析了427例，平均随访32个月。高龄和ECOG PS评分均均不是RFS\CSS的独立预后因素，但是两者是OSS的独立预后因素。3种族20John J.Munoz等2和Jay D.Raman等3基于美国SEER数据库的资料分析显示，白人和西班牙裔的UTUC患者总体生存不存在明显差异，但黑人和其他种族UTUC患者OSS比白人要差,在多因素分析中，种族是独立的预后因素。Kazumasa Matsumoto等[xxxvii]比较了日本人和高加索人的种族差异,日本人群UTUC女性比例、发病年龄、LVI、浸润性结构、肿瘤坏死、CIS的比例较低，高分期、高分级的比例以及接受辅助化疗的比例较高，但种族之间RFS和CSS不存在差异。4肥胖82 84关于肥胖的预测及预后作用的文献较少，且结论相反,这与不同的分界标准有关。Behfar Ehdaie等[xxxviii]分析了美国520例UTUCs，分析显示高BMI指数（以25 kg/m2为界）与浸润性生长结构和LVI相关，并且高BMI指数是RFS、CSS、OSS的不良预后因素。Teruo Inamoto等[xxxix]分析了日本103例UTUCs，高BMI指数（以22 kg/m2为界）与男性相关，和其他临床病理特征没有相关性，且OSS和CSS预后较好。5同侧肾积水由于上尿路较为狭小的管腔结构，上尿路移行细胞癌伴随肾积水的比例明显较高。但对伴随肾积水和UTUC的病理特征及预后的相关分析仍比较少，仅有近期的数篇文献见诸报道，且包含的病例数较少。这些报道一致认为伴随肾积水和恶劣的病理结局相关，但不是独立的预后因素。Casey K.Ng等[xl]报道的106例UTUCs中，伴随肾积水的比例为37%。伴随肾积水和输尿管位置、高分期明显相关，且单因素分析显示伴随肾积水的UTUCs术后生存较差。但根据术后病理T、G、N特征进行多因素校正分析，肾积水不是独立的预后因素。Jamie C.Messer等[xli]报道的408例UTUCs，55%伴随肾积水，且伴随肾积水和肌层浸润期别、非器官局限性分期、高组织学分期相关。James C.Brien等[xlii]报道的172例UTUCs，54%伴随肾积水，且包含尿脱落细胞学检查、活检分级的校正分析显示，肾积水和肌层浸润、非器官局限性分期明显相关。Yujiro Ito等[xliii]等报道的91例病例，73.6%伴随肾积水，伴随肾积水的病例更多的位于输尿管，且术前的多因素分析显示伴随肾积水是T3/4期、淋巴血管侵犯（LVI）、G3分级的独立预测因素。但肾积水和疾病特异性生存和无转移生存没有相关性。另外Katsura Hoshino等[xliv]报道高龄和术前患侧伴随肾积水是根治术后患者肾功能恶化的独立预测因素。不伴肾积水的病例接受肾输尿管全长切除术后，有较高的比例出现肾功能恶化，丧失接受辅助化疗的机会。因此对于术前伴随肾积水的UTUC接受保守治疗方式应慎重，而不伴肾积水的病例若需术后接受化疗，可考虑在根治术前行新辅助化疗，避免术后肾功能恶化而丧失化疗机会。6肾功能不全（CKD）17 18 19 22Chia-Yen Chen等[xlv]分析了台湾东部地区的110例UTUCs患者，单因素分析显示CKD及ERSD病人中肿瘤高分级的比例比正常肾功能患者明显较高，并且CSS预后明显较差。台湾的Peir-Haur Hung等[xlvi]分析267尿路移行细胞癌，认为尿路上皮癌的恶性度与肾功能不全（CKD）的严重程度相关。高龄、女性、UUTUC、高分期、高分级、较大肿瘤、肿瘤多发和程度较重的CKD相关，但CKD不是OSS的独立的预后因素。Peir-Haur Hung等[xlvii]又进一步分析了141例为CKD4/5期或为终末期肾功能衰竭（ERSD）长期接受透析的尿路移行细胞癌患者，CKD4/5期患者高分期比例更高、肿瘤体积也更大，认为CKD4/5期的UTUC肿瘤的恶性度比ERSD期更高。另外在肾功能不全的UTUC患者，男性和高分期是OSS的独立预后因素。台湾的Wei-Ming Li等[xlviii]分析了145例输尿管移行细胞癌，术前较差的CKD是CSS的独立不良预后因素。虞巍等[xlix]分析了161例国内UTUCs病例，CKD和既往膀胱癌病史是术后膀胱癌复发的独立危险因素。二手术方式的预后作用1保守治疗方式101 79 60 62 61Morgan Rouprêt等[l]比较54例开放手术和43例内镜手术的疗效比较。平均随访54个月，手术并发症以及术后膀胱癌复发、对侧上尿路肿瘤复发率无明显差异，但内镜组有11.6%的病例出现同侧的局部复发，而开放组没有局部复发。内镜组25.6%的病例在随访过程中因肿瘤复发接受开放RNU术。术后CSS生存不同的手术组间无明显差异。特别是对于表浅膀胱癌或低级别的UTUCs内镜手术后的CSS与开放RNU术无明显差异。Cenk Gurbuz等[li]进一步比较了既往接受输尿管镜肿瘤消融术对后续RNU术疗效的影响。文章纳入175例（13%）既往接受输尿管镜肿瘤消融术病例和1093例（87%）没有内镜治疗史的病例。平均随访52.8个月，两组病例RFS和CCS无明显差异。Adam J.Gadzinski等[lii]报道了内镜治疗的长期随访结果。96个侧别（93例）中，62侧接受LNU术，34侧接受内镜手术。平均随访57.7个月，生存患者平均随访75.4个月。开放手术组并发症明显较高，但手术方式不是MFS、CSS、OSS的预后因素。但内镜治疗组术后复发比例较高，34例内镜组病例，8例高分级患者在术后13个月内均出现局部复发，26例低分级患者13个月的无复发率生存率（RFS）为36%，5年RFS为19%。11例（32.4%）随访过程中接受部分或根治性切除，5年的保肾率为61%。Adam J.Gadzinski等[liii]进一步比较11例因先行内镜手术而延迟10个月接受RNU术的病例的长期随访结果，平均随访58个月。和62例即时手术组相比，围手术指标无明显差异，两组的OSS\MFS\CSS均无明显差异，支持内镜消融术作为低分期和低分级病例首选治疗方式的安全性。Jean-Nicolas Cornu等[liv]报道了35例接受软输尿管镜肿瘤消融术的表浅UTUCs的中期随访结果。平均随访30个月，21例（60%）出现复发，4例随访过程接受根治手术。没有病人因疾病进展死亡。Pierre Colin等[lv]报道了节段性切除与RNU术的短期疗效比较。包括52例接受节段性切除的输尿管肿瘤和416例接受RNU术的UTUCs，平均随访26个月。两组病例在RFS\MFS\CSS均无明显差异。作者进一步分析了≤T2期的100例远端输尿管肿瘤，其中54例接受RNU术，而46例接受远端输尿管切除吻合术。两组RFS\MFS\CSS均无明显差异。Jonathan L.Silberstein等[lvi]分析了120例输尿管肿瘤术后肾功能变化及预后，87例行RNU术,33例行输尿管节段性切除，平均随访4.2年。RNU手术组具有较高比例的肾积水、高分期，术前eGFR较，术后eGFR有较明显的下降。但两种术式CSS\OSS\RFS无明显差异。台湾的Wei-Ming Li等48分析了145例UTUCs，其中22例接受节段性切除，较RNU术有较高比例的局部复发，但5年CSS生存率无明显差异。2腔镜肾输尿管全长切除术（RNU肾输尿管全长切除术，ONU开放RNU术，LNU腔镜肾输尿管全长切除术，RLNU腹膜后LNU术，TLNU经腹LNU术）自从1991年报道了第一例腔镜肾输尿管全长切除术后，腔镜手术治疗UTUC逐渐在各个国家得到推广。各个诊疗中心也相继报道了各自的诊疗经验。Masao Tsujihata等[lvii]报道了日本25例腹膜后LNU的初始治疗经验。和24例ONU术相比，腔镜手术出血更少、进食和拔除尿管更早、住院时间更短、镇痛药使用更少，但在平均22月的随访时间里，两组DFS无明显差异。Ryohei Hattori等[lviii]报道了日本名古屋的随访结果。研究包含了53例完全腹膜后腔镜(RLNU)术、36例腹膜后腔镜(RLNU)术和60例开放性(ONU)手术，腔镜手术出血少、手术时间短、术后恢复快，但腔镜手术清扫的淋巴结数目较少。腔镜组合开放组在CSS、RFS、术后膀胱肿瘤复发上无明显差异。Michael Muntener等[lix]报道了39例腹腔镜(TLNU)术的长期疗效，平均随访74个月，11例出现死亡，分期是唯一的预后因素，27例（69%）出现膀胱复发，位于输尿管与膀胱复发相关。Morgan Rouprêt等[lx]报道了法国的单中心经验，包括26例开放手术和20例经腹腔LNU术，平均随访68.5月。腔镜组非肌层浸润、低分级比例较高，住院时间明显较短。在手术并发症、RFS、CSS上两者无明显差异。Andre Berger等[lxi]报道了美国100例LNU的7年随访经验，91例腹膜后LNU术，9例经腹LNU术。中转开腹3例，有并发症12例。2年、5年、7年的OSS、CSS、RFS分别为81%、59%、50%，91%、77%、72%和66%、49%、36%。长期疗效和已报道的开放手术疗效相当。Matthias Waldert等[lxii]报道了澳大利亚的中期随访经验，包括43例腔镜手术和59开放手术，平均随访41个月。腔镜手术组术中出血量和术后住院天数明显较少，但两组在RFS\PFS\CSS上午明显差异。Osamu Kamihira等28报道了日本多中心1003例接受LNU的UTUCs，平均随访20个月，术中并发症9.3%，术后并发症10.7%。3年、5年的OSS、RFS生存率分别为80%、70%，48%、42%。Morgan Rouprêt等[lxiii]报道了法国的多中心的短期随访结果。包括150例经腹LNU术和459ONU术，平均随访2年。腔镜手术组女性手术时间较长，但住院时间较短，并发症无明显差异。CSS\RFS\MFS也无明显差异。特别是对于局部晚期（pT3/4）肿瘤，腔镜和开放手术组CSS和RFS也无明显差异，支持了腔镜手术在UTUC肿瘤的运用。Umberto Capitanio等33报道了多中心的中期随访结果，包括270例LNU术和979例ONU术，平均随访49月。LNU组分期更早、N+比例和LVI比例较低、较少位于输尿管。手术方式和CSS、RFS无相关性。而且在不同T分期的单独比较分析，手术方式和预后无明显相关，即使是对于T3/4期肿瘤，肯定了LNU具有和ONU相同的肿瘤控制疗效。Francesco Greco等[lxiv]报道了德国的长期随访结果，包括70例经腹LNU术和70ONU术，平均随访60个月。腔镜组手术时间更长，但RFS无明显差异。Thomas J.Walton等[lxv]报道了国际多中心的703例ONU术和70例LNU术的比较，平均随访34月。腔镜组高分级比例较高、辅助化疗较高、淋巴结转移较低，但RFS\CSS和开放组无明显差异。基于高分期和淋巴结转移的病例的多因素分析，手术方式也不影响RFS\CSS，支持腔镜手术在UTUCs的运用。Grant D.Stewart等[lxvi]报道了至今随访时间最长的英国23例经腹LNU的治疗经验。和39例ONU相比，两组病例在分期、分级分布无明显差异，在平均163月（13.6年）的随访时间里，两组在OSS、CSS、RFS及膀胱复发时间上均无明显差异，肯定了LNU手术疗效。意大利的Giuseppe Simone等[lxvii]报道了至今唯一的前瞻性对照试验结果，队列研究纳入了40例LNU术和40例ONU术。两组病理特征无明显差异，但腔镜组术中出血、住院时间明显减少。平均随访41个月，两组BTFS,CSS和MFS无明显差异。但在T3期别和高分级G组，开放手术在CSS和MFS优于LNU术组。因此作者认为对于高分期和高分级肿瘤，腔镜手术应慎重使用。另外台湾的Wen-Wei Huang等24分析了139例LNU术和234例ONU术，平均随访69个月，发现LNU术后有较高比例的膀胱复发。国内陈明等[lxviii]进行了71例UTUCs的多因素分析，其中31例腹膜后LNU术，40例ONU术，平均随访23个月。多因素分析显示手术方式对CSS无明显影响。3术中淋巴结清扫淋巴结清扫的治疗意义现在仍存在争论，术中进行淋巴结清扫的指征和淋巴结清扫的范围尚无明确标准。Maurizio A.Brausi等[lxix]分析了82例肌层浸润（MID）UTUCs，单因素和包含T、G、N的多因素分析均显示腹膜后淋巴结清扫组具有更好的DFS和OSS生存率。Marco Roscigno等[lxx]分析了132例肌层浸润性UTUCs，结果显示对于肌层浸润性UTUC，LND是CSS\DFS的重要预后因素。Marco Roscigno等12又分析1130例UTUCs,Nx病例CSS\DFS预后比N0明显较差。在Shahrokh F.Shariat等30的结果中Nx比N0病例CSS\OSS明显要差，支持LND的治疗价值。Giovanni Lughezzani等[lxxi]分析了SEER数据库中的2824例UTUCs，包括1835例（64.9%）淋巴结清扫pN0病例，242例（8.6%）pN1-3病例以及747例未接受LND的Nx病例。N+组有较高比例的高分期和高分级。N+组预后比N0和Nx的CSS明显较差，但Nx和N0组之间CSS没有明显差异，因此作者认为LND不具有治疗价值。但本文的最大缺陷是包含了30.7%的T1期肿瘤，而且选取的病例前后跨越16年，没有统一的LND标准，因此结果并不可信。Ross J.Mason等[lxxii]报道了加拿大的1029例UTUCs的经验，包含199例N0病例，77N+病例，753例Nx病例。得到了类似的结果，N+组高分期、高分级、LVI、切缘阳性的比例较高。N+组预后比N0和Nx的CSS明显较差，但Nx和N0组之间CSS没有明显差异，因此结果不支持LND的治疗价值。但本文存在同样的缺陷，包含了45%的T1期肿瘤，而且选取的病例前后跨越20年，也没有统一的LND标准，因此结果也不可信。Maximilian Burger等[lxxiii]也得到了类似的结论，同样也存在类似的缺陷。Marco Roscigno等34分析了1130例UTUCs，包含412例（36.5%）pN0病例,578例（51.1%）Nx病例，140例（12.4%）N+病例，LND清扫有较为统一的范围。N+组病理高分期、高分级、LVI、CIS、浸润性结构、肿瘤坏死和接受辅助化疗的比例明显较高。多因素分析显示为接受LND病例组（Nx组）DFS\CSS均比LND证实N0的病例差，而且在肌层浸润UTUC的多因素分析也得到相同的结论，充分支持了LND的治疗价值。Marco Roscigno等[lxxiv]进一步对LND的意义进行了综述，认为对于特定的N+病例,扩大的淋巴结清扫有助于明确分期，且具有治疗价值。Tsunenori Kondo等[lxxv],[lxxvi]提出了不同位置的UTUC淋巴结应清扫的范围，并对109例cN0的UTUC患者进行比较，76例接受完全淋巴结清扫（CompLND），33例接受不完全淋巴结清扫（IncompLND）。单因素分析显示淋巴结的清扫数目没有预后差异,但完全的模板化淋巴结清扫预后较好。4新辅助化疗和辅助化疗95 37 73膀胱移行细胞癌的治疗经验显示以顺铂为基础的化疗方案对移行细胞癌有较好的疗效。但对UTUCs的报道仍比较稀少。Nicholas J.Hellenthal等35报道了UTUC协作组辅助化疗治疗高危UTUC的经验。在1390例UTUCs中，542例（39%）是高危UTUC（即NOC-UTUCs），高危UTUCs中121例（22%）接受辅助化疗（MVAC方案占59%）。结果显示不论是对所有高危UTUC病例，还是对于高危UTUCs的各个分期，是否接受辅助化疗对OSS和CSS均没有影响。然而化疗方案、以及疗程差异极大，59%为MVAC方案，20%为GC方案，结果的可信度较低。Ramy F.Youssef等[lxxvii]报道了对区域淋巴结转移的UTUCs进行新辅助化疗的经验。文章比价了3组病例预后差异，组1为术前活检证实区域LNM而接受新辅助化疗的18例UTUCs，组2为术后证实N+的120例UTUCs，组3为术后病理证实为T2-3/N0的175例UTUCs。结果显示组1和组3有相似的复发和生存率。组2的RFS和CSS均最低。支持新辅助化疗在局部区域淋巴结转移病例的价值。但组1只有18例，结论的可信度较低。另外，M.Zak Rajput等[lxxviii]的报道支持新辅助化疗后进行经腹腹腔镜肾输尿管全长切除术并区域淋巴结清扫的可行性。5延迟手术对预后影响63 64 65近期有3篇文献关注于延迟手术对预后的影响。Matthias Waldert等[lxxix]分析了187例，结果显示延迟手术（≥3个月）和高分级、高分期、肿瘤坏死、浸润性、LVI相关，但和CSS\RFS无关。但在MI-UTUC组病例中，和较差的CSS、RFS生存率相关。但这些病例均为接受新辅助化疗，无法验证因接受新辅助化疗而延迟手术是否导致病理分期的上调。Debasish Sundi等32分析了240例，结果显示延迟手术（≥3个月）对CSS和OSS并无影响。而基于未接受新辅助化疗的病例的分析也不存在差异。Adam J.Gadzinski等53进一步比较11例因先行内镜手术而延迟10个月接受RNU术的病例的长期随访结果，平均随访58个月。和62例即时手术组相比，围手术指标无明显差异，两组的OSS\MFS\CSS均无明显差异。三病理因素对UTUC恶劣病理的预测及预后作用1病理分期（pT）多篇文献基本一致地认为病理分期（pT）是UTUC的最为重要的预后因素。Giovanni Lughezzani等[lxxx]和Grégory Verhoest等[lxxxi]以及Thomas F.Chromecki等[lxxxii]最近发表的综述性文章，都认为病理分期（pT）是最重要的预后因素。Shahrokh F.Shariat等[lxxxiii]提议将pT3分期进一步分为T3a期（肿瘤镜下浸润肾实质)和T3b期（肿瘤肉眼浸润肾实质或肾盂周围脂肪）更能反应疾病的预后。他们分析了266例T3期病例中。T3b和高分级、淋巴结转移、肿瘤坏死相关。单因素分析中，T3b期RFS\CSS明显较差，多因素分析中RFS和CSS的独立的不良预后因素包括T3b和淋巴结阳性。然而Marco Roscigno等[lxxxiv]的验证结果不支持T3b和T3a期预后上的差异。他们分析了284例T3期UTUCs。T3b和高分级、浸润性结构相关，且在单因素分析中CSS\RFS较差，但在多因素分析中两组病例CSS\RFS\OSS均无差异。另外现在的影像学检查的临床cT分期准确度很差76，无法完全根据临床分期进行临床治疗。有报道腔内高频超声检查[lxxxv]有助于术前准确评估分期。2病理分级（pG）56 57 58 100 4组织学分级G同样是上尿路移行细胞癌的重要预后因素，而且是病理分期T的预测因素。Giovanni Lughezzani等80和Grégory Verhoest等81以及Thomas F.Chromecki等82最近发表的综述性文章，都认为组织学分级（G）是重要的预后因素。若术前行输尿管镜活检能获得肿瘤的组织学分级，对临床治疗将具有重要的指导意义，但活检组织学分级的准确度较低。Armine K.Smith等[lxxxvi]报道了56例65次活检结果。共有24次（37%）分级存在变化，包括9次由低级别变化高级别。25次（38%）的分期出现变化。共有24例患者（43%）由低分级、NMID变为高分级、MID分期。Jeffrey K.Wang等[lxxxvii]报道了184例输尿管镜活检结果,认为术后病理分级和活检分级相比有较高比例的上调。184例接受活检，只有136例（74%）得到分级结果。24例活检G1级病例，术后16例（67%）为G2级，7例（29%）为G3级。57例活检G2级病例，术后23例（40%）为G3级。Thomas Clements等[lxxxviii]分析了238例活检结构。多因素分析中，镜检分级是术后分级和肌层浸润分期的独立预测因素。但是镜检分级较术后病理有较大比例（22%）的分级低估，镜检分期不是术后分期的独立预测因素。镜检140例（59%）LG，98(41%)HG，术后分级88例（37%）LG，150例（63%）HG。另外A.Skolarikos等[lxxxix]分析了51例活检病例，也得到类似结论。活检分级G是病理分级G和病理分期的极相关因素，活检分期和病理分期不相关。活检分级G3的预测准确度为12/13(92%)，1例为G2。32例活检G2级病例，9例病理调整为G3级，其中的8例尿脱落细胞学阳性。认为尿细胞学检查有助于活检G2级分级的判定。Ricardo L.Favaretto[xc]以及James C.Brien42的结果均认为输尿管镜检高分级是MID-UTUC和NOC-UTUC的独立预测因素。3伴随原位癌(cis)78 76 70 53 51 36 35 97 91近期的较多认为UTUCs伴随原位癌（cis）和不良预后相关,且是恶劣病例结局的相关因素。Wolfgang Otto等[xci]分析了772例UTUCs，88例（11%）伴随cis。伴随cis和高分期、高分级、白种人、LVI相关。多因素分析显示cis是CSS\RFS的不良预后因素。在Maximilian Burger等73的785例UTUCs中，12%伴随原位癌，且cis是CSS\RFS的独立不良预后因素。Eugene K.Cha等[xcii]分析了2244例UTUCs，21.6%伴随cis，且伴随cis是RFS的独立不良预后因素。在单因素分析中，cis和CSS不良预后相关，但在多因素分析中cis不是CSS的独立预后因素。Marco Roscigno等70分析了132例MID-UTUC，34.1%伴随cis，伴随cis是DFS\CSS的独立不良预后因素。Faysal A.Yafi等[xciii]分析了637例，11%伴随cis，伴随cis是DFS\CSS的独立不良预后因素。Shahrokh F.Shariat等23分析了785例，12.6%伴随cis，伴随cis是DFS\CSS的独立不良预后因素。Marco Roscigno等12分析了1130例，31.1%伴随cis，伴随cis是CSS的独立不良预后因素，基于MID-UTUC的分析也得到相同的结果。Vitaly Margulis等[xciv]分析了1363例，28.7%伴随cis，但在多因素分析中伴随cis不是DFS\CSS的独立预后因素。Ramy F.Youssef等[xcv]分析了1316例，27.5%伴随cis，7%既往有膀胱cis病史，膀胱cis病史是DFS\CSS的独立不良预后因素。4淋巴血管侵犯（LVI）104 105 70 12最近的多篇文献基本一致认为淋巴血管侵犯是UTUC的独立不良预后因素。Eiji Kikuchi等[xcvi]分析了1453例UTUCs，349例（24%）伴随LVI,LVI和高分期、高分级、淋巴结转移、浸润性结构、肿瘤坏死、CIS。LVI是RFS\CSS的独立不良预后因素，基于Nx\N0病例的分析，也显示LVI是RFS\CSS的独立不良预后因素。Giacomo Novara等[xcvii]分析了762例，148例(19.4%).伴随LVI。LVI和高分期、高分级、淋巴结转移相关。LVI是RFS\CSS的独立不良预后因素，基于Nx\N0病例的分析，也显示LVI是RFS\CSS的独立不良预后因素。Eugene K.Cha等92分析了2244例UTUCs，462例（20.6%）伴随LVI。LVI是RFS\CSS的独立不良预后因素。Shiu-Dong Chung等[xcviii]分析了76例肾盂移行细胞癌，平均随访48个月，LVI是CSS的唯一的独立不良预后因素。5生长结构1 3 23数篇文献基本一致的认为浸润性结构（sessile architecture）本身是恶劣病理特征，与高分期、高分级及不良预后相关。Mesut Remzi等[xcix]分析了多中心1363例UTUCs，380例(27.8%)为浸润性生长结构。浸润性结构和高分期T、高分级G、淋巴结转移（N+）、LVI、高龄、伴随原位癌（cis）相关，而且是RFS\CSS的独立不良预后因素。Hans-Martin Fritsche等[c]分析了多中心754例，平均随访34个月。150例（19.9%）为浸润性生长结构。浸润性结构和高分期T、高分级G、淋巴结转移（N+）相关，而且是RFS\CSS的独立不良预后因素。Vitaly Margulis等[ci]分析659例UTUCs，平均随访55.3个月。165例(25.0%)为浸润性结构，浸润性结构式NOC-UTUC的独立预测因素，而且是RFS\CSS的独立不良预后因素。Eugene K.Cha等92分析了2244例UTUCs，502例(22.4%)为浸润性结构。浸润性结构是RFS\CSS的独立不良预后因素。Shahrokh F.Shariat等23分析了785例UTUCs,146例(19.4%)为浸润性结构，浸润性结构是RFS\CSS的独立不良预后因素。6肿瘤多发性Thomas F.Chromecki等[cii]分析了多中心2492例UTUCs，590例（23.7%）肿瘤多发（一般定义为多个肿瘤病灶）。肿瘤多发与肿瘤多发性与既往膀胱癌病史、淋巴结转移、输尿管肿瘤、高分期、LVI、高分级、浸润性结构、术后接受辅助化疗相关。在单因素分析中，多发性与RFS和CSS不良预后相关，但在多因素分析中无差异。但在1529例的器官局限肿瘤中（T≤1），多发性是RFS和CSS的独立不良预后因素。Adil Ouzzane等[ciii]分析了法国的609例UTUCs，平均随访39.4个月，共有107例（18%）多发（同时累及肾盂和输尿管）。肿瘤多发与高分期、高分级相关。肿瘤位置是CSS\OSS\RFS\MFS的独立预后因素，且预后上肿瘤多发比输尿管肿瘤差，输尿管肿瘤比肾盂肿瘤差。Faysal A.Yafi等[civ]分析了多中心637例，46例（7%）多发（同时累及肾盂和输尿管），平均随访42个月。肿瘤多发与高分期相关，且是CSS\RFS的独立不良预后因素，肿瘤多发比输尿管肿瘤差，输尿管肿瘤比肾盂肿瘤差。Morgan Rouprêt等63的分析也得到相似的结论。Giuseppe Simone等[cv]分析了162例意大利的UTUCs，42例（25.9%）肿瘤多发，但多发性不是MFS\DFS的独立预后因素。Ricardo L.Favaretto等[cvi]报导了纪念斯隆-凯特琳癌症中心（Memorial Sloan-Kettering cancer center）的253例UTUCs，64例（25%）多发。多发性不是RFS\CSS的预后因素。台湾的Wen-Wei Huang等24报道了385例UTUC术后膀胱癌复发的危险因素，58例（15.1%）肿瘤多发，肿瘤多发与术后膀胱复发无相关性。Kenji Kuroda等[cvii]分析了日本121例UTUCs，9例（7.4%）肿瘤多发，且多发性与CSS\RFS\LVI无相关性。Mototsugu Muramaki等分析了日本的59例UTUCs，19例（32.2%）多发，多发与膀胱复发相关，但不是膀胱外复发的相关因素。Osamu Kamihira等28分析了1003例UTUCs，105例（11.9%）多发，但多发性不是RFS的预后因素。Chia-Yen Chen等45报道的110例UTUCs，21例（19.1%）肿瘤多发。虞巍等49报道了国内的161例,40例（24.8%）多发，但多发性和术后膀胱复发没有相关性。7位置102 10 96 93 51 45 322004年韩国的Sungchan Park等[cviii]分析了86例UTUCs，平均随访44个月。41例输尿管肿瘤高分期、高分级、N+比例较高。单因素分析显示T、G、位置和RFS和CSS相关。但在多因素分析中位置是DFS的唯一预后因素，N、位置是RFS的独立预后因素，输尿管肿瘤预后较肾盂明显较差。因此作者提出肾盂和输尿管UTUCs可能是两类不同预后有明显差异的疾病。但该文86例病理中，只有5例女性，而且输尿管肿瘤高分期、高分级、N+比例较高，与大多数文献的报道相反，提示所选取的病例代表性极差，而且病例数较小。后续的文献报道基本否定了这种看法，仍充分肯定分期T和分级G的重要的预后作用,而且有文献认为肾盂TTCs较输尿管TTC分期更晚。但肿瘤位置是否有预后的差异仍没有定论。Hendrik Isbarn等[cix]分析了2824例，平均随访60月。肾盂肿瘤高分级(T3\4)、N+的比例明显较高，年龄较低、女性比例更高。单因素分析肾盂CSS比输尿挂更差（p=0.007）。但在多因素分析中，肿瘤位置不是CSS的预后因素。Ricardo L.Favaretto等106报导了纪念斯隆-凯特琳癌症中心的单中心经验。分析了253例，平均随访48个月。肾盂TCC术前影像学肾实质或周围脂肪的侵犯的比例、伴随CIS、多发性比例、高分期的比例均较高，血尿较常见、肾积水比例较低。肿瘤位置不是RFS和CSS的相关因素。Faysal A.Yafi等104报道的多中心637例的结果和Adil Ouzzane等103报道的法国的609例UTUCs的结果，均认为肿瘤位置是CSS\RFS的独立不良预后因素，同时累积肾盂和输尿管的病例预后比输尿管肿瘤差，输尿管肿瘤比肾盂肿瘤差。Jay D.Raman等[cx]分析了多中心1249例UTUCs,426例(34.1%)为输尿管TCC。肾盂肿瘤有较高比例的NOC-UTUC。位置不是RFS\CSS的独立相关因素。局限器官局限性UTUC的分析也表明位置不是RFS\CSS的独立相关因素。Giovanni Lughezzani等[cxi]分析了多中心的2299例UTUCs，875例（38.1%）位于输尿管。肾盂肿瘤高分期、淋巴转移的比例较高，女性患者较多，发病年龄较低，且单因素分析显示肾盂肿瘤CSS预后较差。但多因素分析中肿瘤位置不是CSS的独立预后因素。Vitaly Margulis等101分析了659例，225例(34.1%)位于输尿管，位于肾盂是NOC-UTUC的独立预测因素，但位置不是RFS\CSS的预后因素。Michael Rink等[cxii]分析了2495例UTUCs，877例（35.2%）位于输尿管，同样的肾盂肿瘤高分期、伴随cis和女性患者的比例较高。但对于UTUCs，肿瘤位置不是RFS\CSS的预后因素。Osamu Kamihira等28的结果认为中下段输尿管TCC的RFS生存率较肾盂和上段输尿管TCC的预后要差。Morgan Rouprêt等63的分析结果亦认为位置是独立的预后因素，同时累及肾盂和输尿管的肿瘤比输尿管肿瘤差，而输尿管肿瘤比肾盂预后差。台湾的Lia-Beng Tan等[cxiii]分析了141例UTUCs，输尿管肿瘤女性更多、低分期的比例更高，但不同位置的CSS没有明显差异。女性患者输尿管肿瘤的比例较多与国外报道相反。8肿瘤坏死86肿瘤坏死的定义为纤维镜下>10%的肿瘤面积存在坏死。Christian Seitz等[cxiv]报道了肿瘤坏死和临床病理特征及预后的相关性。存在肿瘤坏死定义为在显微镜下10%以上的肿瘤区域存在坏死。该文分析了754例UTUCs，平均随访40个月。肿瘤坏死和高分级、高分期、N+、LVI相关。但肿瘤坏死不是RFS\CSS的独立不良预后因素。Giuseppe Simone等105分析了162例UTUCs，结果认为肿瘤坏死是RFS\CSS的独立不良预后因素。Richard Zigeuner等[cxv]分析了1425例UTUCs，肿瘤坏死和高分期、高分级、伴随cis、LVI、浸润性结构明显相关，而且肿瘤坏死是RFS\CSS的独立不良预后因素。参考文献：[i]Morgan Roupret,Richard Zigeuner,Juan Palou,Andreas Boehle,Eero Kaasinen,Richard Sylvester,Marko Babjuk,Willem Oosterlinck.European Guidelines for the Diagnosis and Management of Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinomas:2011 Update.European urology,2011,59:584-594.[ii](14)John J.Munoz,Lars M.Ellison.Upper Tract Urothelial Neoplasms:Incidence and survival during the last 2 decades.The Journal of Urology,2000,164:1523–1525.[iii]Jay D.Raman,Jamie Messer,John A.Sielatycki,Christopher S.Hollenbeak.Incidence and survival of patients with carcinoma of the ureter and renal pelvis in theUSA,1973–2005.BJU Int,2011,107:105 9-1064.[iv]Giovanni Lughezzani,Claudio Jeldres,Hendrik Isbarn,Maxine Sun,Shahrokh F.Shariat,Hugues Widmer,Philippe Arjane,Markus Graefen,Paul Perrotte,Francesco Montorsi,Pierre I.Karakiewicz.Temporal stage and grade migration 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Tract.Eur Urol,2010,57:575-581.

经陕西省卫健委及陕西省医师协会批准，由空军军医大学第二附属医院（唐都医院）泌尿外科牵头、由陕西省115家医院为联盟成员单位的陕西省泌尿外科专科联盟成立仪式于2021年7月10日在西安举行。 这有利于发挥我科技术优势的辐射带动作用，有利于优质医疗资源下沉，对军队医院助力健康陕西、健康帮扶具有重要意义。

很多排尿困难的患者前往医院就诊，希望治疗前列腺增生。而医生开的PSA检查往往异常升高，医生往往会建议行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术。而患者和家属往往担心前列腺穿刺的风险，犹豫不决要不要做前列腺穿刺活检术？tPSA的正常范围是0-4ng/ml。前列腺癌、前列腺炎、泌尿系感染、尿潴留、前列腺按摩均会导致PSA值异常升高。但是什么情况要做前列腺穿刺？有以下三点。1）直肠指诊前列腺触及质硬结节；2）前列腺MRI检查，怀疑前列腺癌；3）PSA异常升高。tPSA值在4~10ng/ml：建议复查一次，以及结合f/t值,如果结果无明显变化，建议行前列腺MRI检查后，进一步性前列腺穿刺活检术。因为文献报道约有16%的前列腺癌的可能性，如果不做穿刺而按照前列腺增生治疗，患者要承担可能是前列腺癌而没有及时诊治的风险。tPSA值在>10ng/ml：建议行前列腺MRI检查后，进一步性前列腺穿刺活检术。PSA数值越高，前列腺癌的可能性越高。本文系陈晓鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肾结石常见八问 1. 肾结石是如何形成的？ 结石形成的因素很多，包括环境、饮食习惯、代谢异常、尿路梗阻、甲状旁腺素升高和维生素D升高等等；只有少部分人可以明确结石产生的具体原因，例如痛风患者一般是因为尿酸过高形成尿酸结石，长期泌尿系感染的患者主要是磷酸镁铵结石，肾输尿管发育异常导致钙质沉积形成草酸钙结石结石等；但是目前大部分肾结石的病因是搞不清楚的，因此也别太纠结这个问题，85%以上的泌尿系结石都是草酸钙结石。 2. 肾结石能不能保守治疗，药物溶化结石？ 吃药溶化肾结石是医学上最理想的治疗方案，也确实有一种肾结石可以通过药物溶化，那就是纯尿酸结石，口服枸橼酸氢钾钠碱化尿液，通过简单的酸碱溶解原理将结石溶化；而大部分肾结石主要成分是草酸钙，很难通过药物溶化，你可以在路上捡一颗石头，看看泡在啥药里可以溶化？如果有一种药可以溶化石头，你敢吃吗？这种药物吃到肚子里再从肾脏排出来它还是原来的成分吗？这个道理其实比较好理解，不要轻易相信那些溶石药物；一些人有吃排石药后尿出结石的经历，但这也代表是药物溶化了结石，这些能尿出来的结石一般都不大，即使不吃药，单纯通过大量饮水和运动也能排出来。 《中国泌尿外科疾病诊治指南》中仅推荐了几种治疗肾结石的口服药物，一种是可以碱化尿液治疗尿酸结石和胱氨酸结石的枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠；另一种是可以酸化尿液治疗感染性结石的氯化铵或甲硫氨酸；并未推荐其他药物，包括中药。 3. 肾结石能不能体外碎石？ 药物既然很难溶化结石，那能不能体外碎石呢？答案是肯定的！但是要有指征，一般推荐2cm以下的肾结石可以选择体外冲击波碎石，体外冲击波可以将能量聚焦在结石上将结石震碎，但能量有限，对质脆的结石效果好，相对硬一点的结石疗效差。体外碎石最好不要超过3次，三次碎不掉就代表结石太硬或存在不利于排石的因素，过多的体外碎石没有意义，反而会损伤肾脏，连续两次碎石应间隔10-14天，碎石后口服抗生素及扩张输尿管的药物（盐酸坦索罗辛缓释胶囊）帮助排石（不是溶石）。我曾遇到过多次体外冲击波碎石后肾脏萎缩的患者，也接诊过体外冲击波碎石后感染性休克的患者，因此，体外碎石并非没有风险，一定要到正规专业机构治疗。 4. 肾结石长这么大了，我怎么没有感觉？ 其实肾结石一般不疼，只会偶尔出现腰部轻度胀痛，往往可以忍受，当你出现严重肾绞痛的时候，结石应该已经掉到输尿管里了。做一个简单的比喻：肾脏好比是水池，输尿管是将水池的水向外引流的水管，水池里有几块石头对水池功能影响不大，当有石头堵在水管里的时候水池的水就会越来越满，同样的，输尿管里的结石会导致肾脏产生尿液不能顺利流出，引起肾积水，损害肾功能，同时引起肾绞痛。 5. 如何快速缓解肾结石疼痛？ 门诊经常见到疼得面色惨白的结石患者，上面已经说过了，大部分肾结石都不会出现严重的疼痛，当你出现肾绞痛、恶心、呕吐等症状的时候说明你的结石已经移到输尿管里。检查确定是输尿管结石后，到药房去购买双氯芬酸钠栓剂（记住要栓剂！），肛门里塞一粒，大部分患者很快就能缓解，然后继续在医院就诊就没这么痛苦啦。 6. 肾结石手术怎么做？ 小于2cm的肾结石，体外冲击波三次无效，可以选择输尿管软镜碎石，这种手术方式优点是无刀口，经尿道及输尿管进入肾脏碎石，创伤小，恢复快；缺点是费用略高，碎石效率相对低，目前国产一次性输尿管软镜成像系统极操作性已得到极大的改进，降低了手术成本，提高手术成功率。大于2CM的肾结石一般首选经皮肾镜碎石术（简称PCNL），该术式需要经腰部皮肤建立一个操作通道进入肾脏集合系统，经该通道把结石取出，优点是效率高，容易把结石清除干净，缺点是有出血风险，目前该技术较成熟，出血概率低。 我们团队已完成多台高难度肾脏鹿角结石经皮肾镜碎石术，无出血导致肾脏切除及死亡病例。无积水鹿角型肾结石碎石术视频获全军会“最佳设计奖”。 7. 肾结石术后需要注意哪些问题？ 输尿管软镜碎石术后第一天即可下床活动、饮水，无特殊情况术后两三天即可出院；经皮肾镜碎石术后需卧床休息，避免出血，随着手术技术提升，我们的大部分患者术后第一天即可下床活动；肾结石术后会在输尿管内留置一根支架管，起到引流的作用，带管期间会出现轻度血尿及排尿疼痛属于正常现象，不用紧张，一般术后2-6周在门诊拔除支架管。 8. 我该如何预防肾结石复发？ 如果是因为尿酸高引起的尿酸结石，平时饮食应注意少摄入高嘌呤食物，控制尿酸水平在正常范围，如果是感染导致的结石，应多饮水，口服抗生素治疗感染；术后最好化验结石成分，为今后预防结石复发提供依据，平时养成多饮水多运动习惯，少食高钙及高草酸食物。

肾癌手术切除是最重要的治疗，但是手术后如何复查，这是很多患者关心的问题？能够根治性切除的患者需：术后2年内：每3个月复查一次胸腹CT平扫，了解有无胸腹腔转移。术后2年到5年内：每6个月复查一次胸腹CT平扫，了解有无胸腹腔转移。5年以后：每6个月复查一次胸腹CT平扫，了解有无胸腹腔转移。如果能够术后5年没有复发，那么恭喜您，已经达到临床治愈了。而行肾部分切除术的患者需再术后加做一次双侧肾脏CT增强扫描检查，了解有无肿瘤残留，如果存在则需再次切除患侧肾脏。

门诊经常有患者突然进入诊室，表情痛苦，有的满头大汗，弯腰手扶腰部，家人焦急、紧张地跟随着：“医生，给看看病吧，赶紧治治”。有经验的医生会一边给患者检查，一边安慰患者和家属：“不要慌！”，经过检查后，给予紧急处置。这是什么情况？泌尿外科常见的情况是“肾绞痛”，是肾结石或凝血块等在排出时，在输尿管内某一段嵌顿住，造成肾盂内压力骤然增加引起的症状。在排除其它病因后，医生会根据患者的结石大小、数量、位置决定治疗方案。肾结石、输尿管结石的治疗包括保守治疗、手术治疗。保守治疗：肾结石、输尿管结石如果在5mm左右，一般会采取保守治疗，给予药物、多饮水、多运动等，结石一般情况下会排出体外。根据结石的位置及大小，有时会采取非侵入性治疗如体外冲击波碎石治疗小于2cm的结石。手术治疗：对于保守治疗无效的结石，大多数医院采取微创治疗的方法，如经尿道钬激光\EMS输尿管软镜、硬镜碎石术，经皮肾穿刺激光\EMS碎石取石术。高清输尿管软镜是一种微创、高效治疗肾结石的有力武器，经尿道、输尿管直达肾盂，通过激光光纤对准结石进行碎石，可解决大部分肾结石。经皮肾穿刺激光\EMS碎石，对于较大的肾结石具有微创、清石效率高、恢复快的优点。泌尿外科拥有进口高清输尿管软镜、EMS等先进仪器设备，具有丰富的治疗肾结石、输尿管结石的经验。专家门诊：星期二全天，门诊二部三楼2321诊室。特需门诊：星期一下午，特需门诊部关注唐都医院微信公众号-——预约挂号——泌尿外科——星期二——马建军扫描一下二维码，成为你的专属医生，可以在线咨询，开药，处方审核后，选择唐都医院互联网药房，邮寄到家。