青海涛医生的科普号

如何找青海涛医生看病？青海涛教授个人简介：湖南益阳人，副主任医师，日本京都医科大学访问学者，多年来积极践行互联网+医疗服务大众，2016年、2017年、2018年蝉联好大夫在线三年全国年度好大夫荣誉称号。一直致力于消化道肿瘤的一、二级预防！是经验丰富的消化内镜专家，已经完成1万余例内镜诊疗操作！2014年赴日本专攻消化道早癌内镜诊断以及困难ESD治疗，一直专注于内镜治疗技术并对该领域始终保持高度热情，目前积累的丰富的ESD及ESD衍生技术经验！熟练掌握多种内镜下微创切除手术切除食管胃肠道息肉、癌前病变、早癌和平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、异位胰腺等粘膜下肿瘤）、贲门失弛缓症的经口内镜下食管肌切开术（POEM）。是国内较早开展内镜下抗反流ARMS术、糖尿病胃轻瘫、食管憩室内镜下间脊切开术等新技术的内镜专家之一。尤其擅长贲门失弛缓症 POEM术，消化道粘膜下肿瘤及消化道早癌内镜切除手术，该类手术量为华南地区最多医生之一。成功切除多例食管、胃、肠道10cm以上早癌、食管贲门区域20cm以上平滑肌瘤、胃内5cm间质瘤、直肠肛管附近5cm间质瘤、盲肠5cm以上侧向发育型肿瘤、十二指肠球部2cm间质瘤、外科或内镜手术后复发贲门失弛缓症、肝硬化失代偿合并食管早癌等高难度手术。某些病种如贲门失弛缓症、消化道粘膜下肿瘤切除手术量质已居华南地区前列，每年完成内镜4级微创手术量200台以上！擅长：萎缩性胃炎,胃食管反流病,贲门失弛缓POEM,癌前病变(上皮内瘤变、不典型增生),早期癌及黏膜下肿瘤（平滑肌瘤,间质瘤,类癌等）内镜下诊断、ESD/STER/EFR切除,胃轻瘫G-POEM,内镜下抗反流手术ARMS,幽门螺旋菌相关性疾病（溃疡,胃炎）出诊情况：目前青教授有2种出诊形式，请各位按照个人需求及就诊指引介绍信息选择就诊方式！1、普通门诊 挂号费20元周三下午、周四下午就诊地点：南方医院门诊楼2楼消化门诊8号诊室， 预约电话020-61641888（目前找我就诊的病人较多，普通号比较难挂，建议提前5天以上挂号）就诊人数较多，每个人沟通大概3-5分钟。我会尽可能把重点的问题交代清楚！2、加班门诊 务必先在好大夫网站申请电话付费咨询沟通具体就诊时间地点后来诊！挂不到号怎么办？如果为以下的本人擅长病种可在出诊时到诊室直接找本人加号！胃食管反流病,贲门失弛缓POEM,癌前病变(上皮内瘤变、不典型增生),早期癌及黏膜下肿瘤（平滑肌瘤,间质瘤,类癌等）内镜下诊断、ESD/STER/EFR切除,胃轻瘫G-POEM,内镜下抗反流手术ARMS,幽门螺旋菌相关性疾病（溃疡,胃炎）。老病人只是复诊仅仅是取药如何快捷操作？不需要提前挂号（以便释放部分号源给外地新病人），如果挂号了那就必须排队就医。可在出诊时到诊室直接找本人加号，当面告知是老病人即可！由本人发放加号条挂好号后直接进诊室找我开药即可！请不要等呼叫器呼叫，按照呼叫器呼叫的顺序默认排最后，等待时间太长！不需要提前挂号排队！要找青海涛医生就诊的患者，可以通过以下途径挂号1、门诊现场挂号（需要提前3-5天以上预约）2、我院门诊预约电话020-616418883、微信（搜索：南方医科大学南方医院---关注---微就医---门诊挂号---内科部分---消化内科门诊找到我的名字预约等途径挂号 如需预约挂号，请关注“南方医科大学南方医院”微信公众号或支付宝生活号后进行预约挂号。微信公众号支付宝生活号对于外地患者，可以先将病情资料上传到青海涛医生的好大夫个人网站进行咨询，由医生评估术前情况，并告知面诊时需准备资料。手术预约常需耐心等待一定时间，但一般会尽快安排。如何找青海涛医生手术？由于我科在华南地区享有盛誉，住院病人需要候床入院，等待期为7-10天。很多外地病人来院后只能先登记床位后回家等候电话通知候床入院，舟车劳顿、外地病人路费、住旅店费用花费不低。如果你不幸罹患以下疾病，可以先将病情资料上传到青海涛医生的好大夫个人网站进行咨询，由医生评估术前情况后直接预约床位、候床住院，减少等待时间！1.贲门失弛缓症，主要表现为吞咽困难，同时可以合并有胸痛、烧心、反流、体重下降等症状，一般建议行内镜下POEM手术，是目前疗效较好的手术方式。2.胃肠道息肉，部分息肉为癌前病变，需要内镜下切除，依据息肉大小、形态、性质不同，看采用内镜下高频电切除、EMR切除或ESD切除。3.黏膜下肿物，依据病变部位、深度、大小等可通过内镜下CASL、ESD或EFR、STER等方式获得完整切除同时又可最大程度保留消化管功能。4.胃食管肠道早癌 可行内镜下ESD完整切除！5.胃食管反流病综合治疗生活饮食习惯指导+药物+内镜下抗反流手术典型病例关于诊后随访青大夫会根据您的病情需要酌情发放随访二维码给您，收到随访二维码的患友将获得3次免费咨询机会，应该可以解决绝大部分病友的问题。请珍惜机会，医生牺牲个人休息时间回复不易。最后，谢谢各位患者对我的理解和支持，本人有志于成为一名优秀的消化科医生，也希望能成为你们真挚的好朋友。祝您健康，也祝您在广州南方医院就医顺利！欢迎搜索或扫码关注我的公众号：南方医院消化科青海涛大夫

有患者向我反映，想要给我写感谢信、评价、意见、建议，但不知道在哪里写。还有的患者想把就诊经历，把自己生病前后的感受体会分享出来，希望大家能够获得经验或吸取教训，也不知道在哪里表达。这样的想法是非常重要的，因为患者切身的感受和体会，作为医生的我是万万写不出来的，我非常鼓励这样的行为，也希望搭建一个能够使医患关系更和谐的平台，让生病的患者和没有生病的普通人也能从中受益。好大夫在线有强大的互联网影响力，“患者评价”功能正好可以满足这样的需求。我把链接贴下面了，请大家直接用手机或电脑点击后面的链接即可登录写作。无论您是找我看过病，或者给我打过咨询电话，或者网上咨询图文问诊，都可以填写您的评价、意见或建议，或者把自己的真实感受体会、生病治病的经验教训写出来，不仅有利于我改进工作，也有利于其他人分享！请点这个--http://www.haodf.com/api/doctor/addcomment?doctor_id=938621175&doctor_id_primary=938621175&addtype=showadd&comment_type=1

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贲门保卫战再次打响，继8月成功切除贲门区域20cm巨大平滑肌瘤后，12月7日，南方医院消化科团队再次通过内镜下隧道技术STER+NOTES成功切除食道下段至胃底部巨大的不规则型平滑肌瘤（标本展开长径20cm左右），手术难度系数极大，基于丰富的手术经验积累，手术仅耗时近3小时就顺利完成，保住了患者的贲门，患者恢复迅速，于术后5天顺利出院。南方医科大学南方医院消化内科青海涛南方医科大学南方医院消化内科青海涛来自海南的48岁男性患者，外院胃镜、ct考虑食管狭窄、食管癌？慕名来南方医院治疗，来门诊找我看诊后，建议完善超声胃镜检查，超声内镜发现食管下段固有肌层肿物，由距离门齿37cm延续至41cm，大部分凸向腔外，切面最大处接近5cm。外科切除可能面临切除贲门风险，肿物大部分位于腔外，单纯隧道技术也很难切除病灶，经内镜下隧道技术STER+NOTES技术切除腔外病灶是一种可行的选择，但手术难度不小。基于既往已经成功处理过多例胃底贲门区的巨大平滑肌瘤（大小5-10cm甚至20cm）的经验，平滑肌瘤虽然巨大但基本为良性，可以内镜下切割后分块取出。经充分沟通后，患者要求先行内镜下处理。手术由青海涛教授亲自操作、内镜护理专家团队成员配合。和8月份切除的一个病人类似，同样的位置，同样的大小（标本切割后总长度约20cm），不同的是因大部分位于腔外导致病灶更加扁平，普通胃镜白光下难以识别，食管下段注气稍多病灶就不明显，翻转胃底病灶也不可见，凭借经验沿着疑似病灶区域切开粘膜建立隧道后一直切到贲门处仍然未见病灶，在可疑区域切开浅肌层后方得以显露病病灶，可见位于食管壁的病灶很少，大部位于在食管腔外，术中贲门区域腹腔内可见被巨大肿瘤，呈分叶状、相当不规则，长径远超10cm，横径超5cm，肿物血供特别丰富，不断渗血，视野不清，内镜操作空间极度狭窄。青教授沉着应对，经过2小时小时的剥离就分离了瘤体，基于8月份类似病灶手术积累的经验，直接将瘤体用“自制黄斑马导丝圈套器”分割切开后取出，花费1小时就切割、取出了整个瘤体，总手术耗时3小时就顺利完成。最终肿物标本总长度约20cm。经过术后密切的病情观察、精心的治疗和护理，周先生术后前两天仅有轻微疼痛及中低热，术后第三天开始无明显不适，逐渐康复并于术后5天顺利出院，术后病理提示肿物为平滑肌瘤。青海涛教授介绍：食道内如此巨大的平滑肌实属罕见，远远超出内镜治疗的适应证范围，内镜下切除如此巨大肿物在南方医院消化科内镜团队积累了 丰富的经验。做好这样的手术，对内镜医师要求极高：既需要有熟练的手术技术、又要具备强大的心理素质、体力以及随机应变的处置能力，同时麻醉、内镜及临床团队密切配合，这是手术成功的关键，南方医院恰好具备这样的平台，让专家有底气进行如此高难手术，造福患者。据了解，南方医院青海涛教授努力开拓、完成了众多高难内镜微创手术，除了造福广东省内患者之外，同时吸引了山东、内蒙、湖南、福建、江西、广西、云南、贵州等诸多外地患者慕名到南方医院求医。

为了保住小伙贲门，医生奋战9小时内镜下切除巨大平滑肌瘤8月21日，南方医科大学南方医院青海涛教授团队为一名29岁的年轻小伙子小邹，通过内镜成功切除食道下段至胃底部巨大的不规则型平滑肌瘤（标本展开长径20cm左右），手术难度系数极大，耗时近9小时，保住了患者的贲门，患者恢复良好，于术后1周顺利出院。近期，患者小邹因上腹部不适在当地行胃镜检查发现食管下段至胃底巨大肿物，堵塞了食管。进一步查超声胃镜发现肿物位于固有肌层深层，最大切面大小约7.2*3.6cm，增强CT提示病灶位于食管下段延伸至胃底贲门、呈团块状，部分食管管腔狭窄。当地医院随即将小邹由消化科转入外科准备手术。传统治疗方案就是开胸，然后切除贲门、部分胃及食道，但对于年轻的小邹而言这意味着日后的生活质量将受到严重影响。为了尽可能的保住贲门，患者哥哥经当地医生推荐，慕名找到南方医院消化科青海涛教授。青教授对病情进行了严谨地分析，认为手术风险异常高，肿瘤巨大，按照既往经验，保守估计切除后瘤体展开长度约15cm，瘤体包绕食管生长、充满管腔，内镜操作的空间非常狭小，经内镜下切除难度极大，同时存在贲门断裂的风险；即使能成功切除肿物，如何将瘤体取出也巨大困难；肿瘤血供丰富，邻近主动脉弓，稍有不慎，即可能大出血，而且瘤体来源于肌层，部分向腔外生长，剥离过程若进入腹腔后存在损伤临近脏器、大血管的风险。考虑到内镜下手术风险巨大，医生首先还是建议患者选择外科手术切除病灶。但小邹仍希望尽量行内镜下切除以求保住贲门，望着患者哀怜无助的眼神，同时基于既往已经成功处理过多例胃底贲门区的巨大平滑肌瘤（大小5-10cm）的经验，平滑肌瘤虽然巨大但基本为良性，可以内镜下切割后分块取出。青海涛没有推辞，经胸外科、麻醉科、影像科专家进行术前多学科会诊，经反复与小邹沟通，为小邹制定详尽的手术方案，对可能出现的情况做了各种预案。手术由青海涛教授亲自操作、内镜护理专家团队成员配合，麻醉科魏主任亲自实施插管麻醉。术中贲门区域已被巨大肿瘤几乎占满，呈分叶状、相当不规则，术中观察肿物比术前评估的大很多，长径远超10cm，主体部分位为于胃底深肌层的直径接近7cm 的球形肿物，肿物血供特别丰富，不断渗血，视野不清，内镜操作空间极度狭窄。青教授沉着应对，经过2小时多小时的剥离就分离了瘤体，但由于瘤体巨大，在切割、取出瘤体时面临挑战，在尝试多种常规方法均不奏效后，邢同印、李静内镜护理专家提议改用他们独创的设备顺利将瘤体分块取出。在取出最后一块瘤体的时刻，整个手术室欢呼鼓掌庆祝手术获得成功，最终肿物标本总长度约20cm。经过术后密切的病情观察、精心的治疗和护理，小邹逐渐康复并于术后1周顺利出院，术后病理提示肿物为平滑肌瘤。青海涛教授介绍：食道内如此巨大的平滑肌实属罕见，远远超出内镜治疗的适应证范围，内镜下切除如此巨大肿物在我省还是首例。做好这样的手术，对内镜医师要求极高：既需要有熟练的手术技术、又要具备强大的心理素质、体力以及随机应变的处置能力，同时又需要强大的麻醉、内镜及临床团队密切配合，这是手术成功的关键，南方医院恰好具备这样的平台，让专家有底气进行如此高难手术，造福患者。据了解，南方医院青海涛教授努力开拓、完成了众多高难内镜微创手术，除了造福广东省内患者之外，同时吸引了山东、内蒙、湖南、福建、江西、广西、云南、贵州等诸多外地患者慕名到南方医院求医。

近期，南方医院消化科青教授团队完成其他多例胃肠道低风险度间质瘤内镜下切除。部分病灶为省内内镜下切除的最大间质瘤之一，部分病灶虽然大但仅仅在30min内就顺利完成了手术，体现了南方医院消化内镜团队在内镜微创切除技术方面积累了丰富的经验，同时也较好的体现内镜切除良性粘膜下肿瘤具有微创、恢复快、花费少的优势！病例1患者陈某，男，54岁，外院胃镜、超声胃镜提示胃底近穹隆部可见大小约3.5cm粘膜下肿物（壁间型），切除后观察大小约5*4cm。从贵州来找我进行手术。完善术前检查评估后，6.5行内镜下切除，6.10顺利出院。剥离及荷包缝合创面过程耗时约1小时，但取出病灶耗时约1小时，反复尝试多种方法，终因瘤体大、质地硬难以通过食管入口失败，最终，通过将瘤体套入无菌手套内、充分润滑食管入口后完整取出。术后病理提示低风险度间质瘤。手术过程如下图所示：

有研究显示，即使正规药物治疗，仍有40%左右胃食管反流病患者无法控制症状，同时部分患者不愿意或不能耐受长期服用相关药物。因此，以安全有效、创伤小、并发症少为主要优势的内镜治疗手段受到越来越多的关注。南方医科大学南方医院消化内科青海涛药物治疗无法改善贲门松弛，主要是以控制胃酸、对抗反流为主。对于这种标准治疗是用抑制剂质子泵抑制剂（在下文中PPI）抑制胃酸的口服治疗。大部分人可以改善症状，但仍然有部分病人抑制胃酸治疗后还有反流，而且患者无法通过PPI获得足够的效果。质子泵抑制剂是治疗胃食管反流病的主要用药，疗效确切，但长期使用的患者经济负担较重，停药后易反复，且有部分患者用药效果欠佳。胃食管反流的治疗方法有很多，根据病人的情况“量身定制”，过去多采用的方法有药物治疗、内镜下射频治疗、内镜下幽门肌切开术及腹腔镜胃底折叠术等。此外，贲门的功能涉及防止回流。外科手术治疗胃食管反流病主要为腹腔镜下胃底折叠术，但其主要适用于食管裂孔疝，且手术创伤大，费用高，手术技术难度也较高，难以广泛开展。因此，接下来的手段将是手术治疗（贲门形成、重建抗反流屏障功能）。比如 ARMS（抗反流Mucosectomy），因其手术费用低、对器材要求低、技术难度小、可重复等优势，有望成为较有希望的外科替代手段。一项日本的研究表明：接受ARMS治疗的患者共91名，取得了良好的效果。·内窥镜手术，体表不会划伤，不会体表留疤。·手术时间约为1小时。·没有出现到明显的并发症。在进行ARMS之前，通过24小时pH·阻抗监测检查确认包括胃酸等反流的程度等。在ARMS之前和之后进行比较，可以显着改善酸反流。另外，评估患者的主观症状很重要，但也很明显患者能够取得明显的改善，因此认为它是一种安全有效的治疗方法。大约一半口服PPI的患者能够停止口服给药。虽然手术后可能伴有短暂的狭窄倾向，但也可以用内窥镜下球囊扩张得以解决。还有因各种原因接受胃切除术的患者。胃切除术可能容易引起逆流，但其反流通常很难控制。再次外科手术难度大，ARMS对这类患者也是非常有用的治疗方法。目前，ARMS手术已经通过南方医院伦理委员会论证，同时已经通过新技术、新项目审批！项目负责人为南方医院消化科青海涛教授，如果您不幸罹患胃食管反流病，服用药物治疗效果差，症状反复发作、不能停药，请不要犹豫与我取得联系。青海涛教授出诊信息： 普通门诊 预约电话：020-61641888每周三、五下午在南方医院门诊9楼 消化内科专家门诊（诊金20元）考虑行ARMS手术患者需要做以下检查评估1、胃镜，明确胃食管瓣阀类型 ：III-IV级手术后效果较好2、食管测压，食管下段存在明显松弛情况3、食管PH阻抗，存在病理性的酸反流情况如果符合以上3条标准，则提示ARMS疗效较好，目前文献报道的总体有效率约60-70%左右！就诊地址：广州市白云区广州大道北1838号南方医院

食管癌多发于胸段，颈段较为少见，对于该处进展期癌外科创伤大，一般采用放化疗为主，而内镜下治疗虽然微创，对于早期癌治疗亦可达到相当于外科治疗的效果，但该处操作难度大、风险高，万一并发穿孔处理起来也是非常麻烦。 最近南方医院青海涛教授团队成功通过内镜下剥离术切除了一例颈段食管早期癌。患者女，66岁，福建莆田人（食管癌高发地区），体检胃镜检查提示食管早期癌。病灶位于颈段食管，距离门齿16-20cm。入院后行增强CT-，放大内镜、EUS考虑早期癌，内镜下ESD顺利切除病灶，考虑病灶紧邻食管入口，空间狭小，手术视野较差，万一并发穿孔夹闭后金属夹可能刺激入口导致明显不适。为求安全有效的切除病灶，术前经过充分评估，制定了采用隧道法切除病灶的手术方案，手术耗时约1小时。术后观察3天患者无明显不适后带药出院。考虑病灶紧邻食管入口，本身该处管腔较为狭小，创面深大，给予口服激素预防狭窄。其中部分放大染色内镜如下手术部分图片如下术后病理考虑早期癌，切缘-考虑到颈段食管癌较为少见，早期诊断更为不易，内镜治疗有难度，故查阅相关资料，复习了相关共识指南。01我国食管癌的现状食管癌(esophageal cancer, EC) 是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤, 是临床常见的恶性肿瘤之一,在全球范围内食管癌的发病率在恶性肿瘤中居第8位, 死亡率为第6 位。我国是食管癌最高发的国家之一，2012年，全球的食管癌患者，有一半是中国人。, 每年食管癌新发病例超过22 万例, 死亡约20 万例。颈段食管癌仅占食管癌的2-10%，诊断时一般为中晚期，5年生存率仅30%。02颈段食管癌的手术治疗存在难度目前, 超过90% 的食管癌患者确诊时已进展至中晚期, 生活质量低, 总体5 年生存率不足20%。食管癌的治疗首选手术治疗，对于晚期或局部晚期患者，以放疗、化疗为主。上段食管癌大部分病人不适合手术治疗，第一、手术切除以后，难以保证足够的切缘，第二、 上段食管癌周围前面是气管，太大的肿瘤如果侵犯气管就不好做手术，大部分上段食管癌采用采用放射治疗或者放射结合化疗。对于颈部食管癌由于颈段食管长度仅有5cm，缘紧邻咽喉、气管、甲状腺，如果切除过多将影响喉器官和食管入口，如果采用手术治疗要求较高，它必须切除食管癌上方3到5厘米，上切缘往往达不到根治的要求，术后容易导致局部复发。上切缘紧邻咽喉，或进行半喉切除、全喉切除，造成患者失去发音功能。如果这样的患者选择手术治疗以后，生活质量很差，因此放化疗成为颈段食管癌 首选手术。研究结果表明，手术效果与放疗或化疗效果相近，且对生活质量影响较小，多数患者会选择根治性放疗或化疗，但如果患者病情复发，只能通过手术拯救生命。03早期食管癌内镜治疗逐步成为趋势在过去的15年中，治疗方案发生了转变; 从手术到内镜治疗早期食管瘤变患者。内镜治疗的基本原理是基于以下事实：当瘤形成局限于食道的粘膜层时，淋巴结转移的风险非常小。当侵入粘膜下层时，由于淋巴管和较大的血管位于下粘膜下层，淋巴结转移的风险逐渐增加。研究表明，早期食管癌由经验丰富的医生进行内镜治疗是安全的，经内镜下微创治疗即可根治, 取得与外科手术相当的疗效, 且具有创伤小痛苦少、恢复快的优势,并发症发生率低，长期生存率高（84％）。内镜下切除术（ER）可以保留食管，并显着降低与手术食管切除相关的发病率和死亡率风险。04发生食管癌的高危因素对于食管癌来说，饮酒和吸烟是诱发食管癌的两个危险因素。经常进食霉变的食物，饮食结构的单一、营养素的缺乏，也是诱发食管癌的高危因素，平常有烫食习惯的人，罹患食管癌也会增加。口腔卫生因素也参与其中，对我国食管癌高发区人群的调查发现，多数居民口腔卫生差，易发生龋齿或缺齿，口腔内细菌滋生，亚硝胺类物质含量较高，增加罹患食管鳞癌的风险。此外，口腔卫生不良可与萎缩性胃炎协同作用，增加食管鳞癌的发生风险。另外，我国食管癌高发区存在明显的家族聚集现象，可能与患者具有共同的遗传背景有关，也可能是由患者及其家属共同暴露于特定的环境因素所致。05食道癌的早期发现不易食管癌是一种隐匿而凶险的疾病。早期根本没有什么特别的症状，症状多不典型，易被忽视，常被当成胃肠不适而失去了及时发现的机会，大多数病人都是因为感觉吞咽困难去就诊，一确诊往往发现肿瘤已经大到压迫挤占食道，那时候便已是晚期。在食管癌高发区，食管癌普查和早诊早治工作已初见成效。在非高发区，开展大规模人群普查并不符合我国国情，提高各级医疗机构肿瘤机会性筛查的检出率是现阶段较为可行的策略。根据我国国情、食管癌危险因素及流行病学特征，符合下列第（1）条和（2）～（6）条中任一条者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象：（1）年龄超过40岁；（2）来自食管癌高发区；（3）有上消化道症状；（4）有食管癌家族史；（5）患有食管癌前疾病或癌前病变者；（6）具有食管癌的其他高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等）。部分早期食管癌患者的症状“六感”，依次为哽咽感，烧灼感，针剌感，摩擦感，停滞感，异物感。但症状一般很轻微，不妨碍进食，可自行消退。高危地区、高危人群如出现上述症状，需要重视，及时进行内镜检查。内镜和活检病理检查是目前诊断早期食管癌的金标准。 该方法已成为检查上消化道疾病（食管癌、胃癌等）常规的临床诊断、术后随访、疗效观察的最可靠方法。在早期食管癌中，内窥镜的检出率可达85%以上。06颈段食管癌的早期诊治医患双方共同努力总的来说，虽然早期诊断食管癌尤其是颈段食管癌存在一定困难，但因其危害大、严重影响生活质量。早期诊断需要患者自身提高警惕性，在症状出现的早期引起重视，及时就医，同时尽量选择麻醉胃镜检查更好的配合医师更好的观察颈段食管。临床及内镜医师要提高意识，对于高危、可疑人群及时建议其进行内镜检查。虽然食管癌好发于胸段，但对食管入口颈段食管亦要仔细观察到位，充分的观察该处粘膜情况。如进镜时受检者咽反射强烈，观察颈段食管内腔较为困难，在退镜至此处时，嘱受检者屏气数秒，可使颈段食管良好扩张，便于观察。早期发现食管癌，使得内镜下微创手术得以实现，在挽救患者生命的同时可最大程度的改善患者的生活质量。参考文献：中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见(2014年,北京)

胃肠道粘膜下肿瘤（粘膜下肿瘤）以前仅使用手术切除术治疗。但是，因为无法直视胃肠道管腔，内生型的粘膜下肿瘤难以手术切除。另外，手术切除可能导致胃肠变形，由于过度的组织切除而导致的功能受损以及其他并发症。随着内镜治疗的技术进步，胃肠粘膜下肿瘤的内镜下剥离切除被提出。新型内镜设备使得剥离得以更好的控制，开辟了消化道粘膜下肿瘤内镜治疗的新局面。传统和改良的内镜粘膜下剥离术（ESDs）是有效且安全的方法，其允许剥离切除术用于治疗胃肠组织的上皮下层中的病变。使用内窥镜隧道技术和内窥镜全层切除术（EFTR）切除胃肠粘膜下肿瘤甚至源自固有肌层的肿瘤也可以获得很好的治疗效果。EMR术使用圈套器可以用内镜粘膜切除术（EMR）切除小的粘膜下肿瘤（1-2厘米）。该方法与标准圈套息肉切除术一样，将圈套置于粘膜下肿瘤下并通电切除。在切除前，有必要确定肿瘤是否可以移动而不是固定的。这种方法主要用于切除源于粘膜肌层粘膜或粘膜下层的肿瘤。使用结扎装置（ESMR-L）的内窥镜粘膜下切除术是一种将肿瘤吸入结扎装置、释放套扎器套扎住病变的方法。然后，在套扎器下方进行圈套切除术。 Lee等人表明ESMR-L在所有食道粘膜下肿瘤患者中均成功完成且无穿孔。然而，由于套扎的直径被限制为1cm，所以完全切除直径大于1cm的粘膜下肿瘤是非常困难的。透明帽也是可用于EMR的工具。带有透明盖帽的ESMR步骤如下。透明帽连接到内镜的前端，圈套器放入帽子内，在将病变内镜吸入帽内后，使用预置的圈套器将病灶切除。EMR和改良的EMR操作相对容易和安全，但很难切除较大的粘膜下肿瘤（> 2 cm）或源自固有肌层的粘膜下肿瘤。ESD内镜粘膜下剥离术（ESD）作为消化道腺瘤和早期癌的有效治疗方法已得到确立。近年来ESD在治疗粘膜下肿瘤中的应用已经超出了胃肠道黏膜病变的范围。 Lee等人报道了从固有肌层切除粘膜下肿瘤的可行性研究， ESD治疗成功率达到75％。该研究中没有患者出现严重并发症，包括穿孔或大量出血。在另一项研究中，研究人员证明ESD是切除胃部粘膜下肿瘤的有效和安全的方法， R0切除率为81.1％，无一例患者复发。值得注意的是，R0切除的成功率受肿瘤起源部位的影响。粘膜下层肿瘤的R0切除率为100％，固有肌层肿瘤的R0切除率为68.2％。Chun等人确定了源自固有肌层的胃粘膜下肿瘤患者适用于ESD的适应症，完整切除率为74.3％，肿瘤大小<20 mm及可移动与完全切除显着相关。肿瘤移动性差与穿孔显着相关，因为移动较少的肿瘤具有更广泛的肌肉连接，因此难以从邻近的肌肉组织中移除。ESD可能不适用于来源于固有肌层的粘膜下肿瘤，其导致不完全切除和相对较高（高达15％）的穿孔风险。因此，需要其他类型的内镜技术来治疗这些肿瘤。本人手术病例内镜下挖除术最近已经出现了很多改良的ESD技术，例如内镜下挖除术。在这种方法中，只是覆盖病灶的粘膜被切开，而不是做一个环周切口。完整切除病变后用金属夹子闭合之前进入粘膜下层或固有层的切口。采用这种技术，胃和食管粘膜下肿瘤得以几乎完全切除（96.8％），但穿孔率也很高（12.9％）。内镜下挖除术已广泛用于食管粘膜下肿瘤患者。它可有效切除固有层的小食管粘膜下肿瘤（成功率95.6％）。尽管该研究中8.9％的患者发生了穿孔，但在保守治疗的所有病例中均获得了康复。另一项研究证实了胃粘膜下肿瘤患者固有层内镜下切除的可行性，成功切除率高（92.3％），但穿孔率也较高（12.3％）。研究人员还分析了可能导致内镜剥离穿孔的因素。所有的穿孔都出现在胃肠道间质瘤（GISTs）和神经鞘瘤中，因为它们与周围组织紧密连接。另一个重要因素是肿瘤的位置。穿孔最常见的部位是胃底，穿孔率明显高于其他部位（p<0.001）。与其他位置的粘膜下肿瘤相比这可归因于胃底较薄的胃壁和相对困难的内镜操作。此外，即使对于其他手术治疗的大型粘膜下肿瘤，也可以进行内镜剥离。尽管如此，尽管ESD和改良的ESD方法具有优势，但局限性包括与手术有关的并发症（特别是穿孔）率较高，以及在某些情况下无法实现完全切除。此外，鉴于上述研究的短期随访时间，怀疑为恶性的粘膜下肿瘤应继续接受手术治疗，而不是通过内镜下剥离。隧道技术Inoue等人开发的经口内镜下肌切开术（POEM）目前是贲门失弛缓症患者的标准治疗方法。 POEM技术创建了一个粘膜下隧道，可以在黏膜层下进行内窥镜检查，以及治疗固有层病变，仅在关闭后污染和渗漏的风险较低。黏膜下隧道术已应用于胃肠道内窥镜的内镜下剥离，这种手术称为内镜粘膜下隧道剥离术（ESTD）或粘膜下隧道内镜下切除术（STER）。益处包括保持完整的粘膜层，快速伤口愈合，并避免肠道材料泄漏。 Inoue创建粘膜下隧道切除粘膜下内镜肿瘤，该过程的关键步骤是：在粘膜下肿瘤附近进行粘膜切口，形成粘膜下隧道，在内镜下从肿瘤表面覆盖的粘膜进入粘膜下层或肌层剥离肿瘤，最后使用钛夹闭合粘膜切口。在该研究中，食管和贲门中的所有粘膜下肿瘤都被完全切除且没有并发症发生。国内龚伟教授也报道了ESTD对上消化道粘膜下肿瘤患者的可行性，所有肿瘤均位于食管和贲门部位，整块切除肿瘤83.3％。在粘膜下肿瘤患者中进行的一项前瞻性大型STER研究中，该方法在所有病例中均成功（100％），未发现残留或肿瘤复发，并发症发生率为9.4％，所有并发症均采用保守治疗成功治疗。固有层深部起源的GIST和肿瘤是术后并发症的危险因素。由于狭窄的空间和食管蠕动干扰了内镜控制，所以位于食管胃交界处的粘膜下肿瘤的内镜切除相对较为困难。尽管如此，在食管胃连接处粘膜下肿瘤患者的完全切除率为100％。随访期间没有患者复发或并发手术相关的食管狭窄。与食管粘膜下肿瘤患者粘膜下隧道技术的研究相比，这种方法在胃粘膜下肿瘤中的应用尚未得到很好的检查。Li等人研究了STER对胃粘膜下肿瘤患者的临床效果，并报道完全切除率为100％，所有不良事件均可保守治疗解决。此外，最近的一份报告评估了STER对上消化道粘膜下肿瘤的长期预后情况，接受STER的180名患者在36个月的中位随访期间没有疾病复发。尽管取得了一些成功，但必须牢记ESTD和STER的局限性，特别是它们难以在位于胃底和近端的胃体中运用，因为创建隧道相对困难、胃粘膜相当厚的以及复杂的、>直径4厘米的粘膜下肿瘤切除也较困难。本人手术病例ERTR内镜下全层切除术EFTR是源于深层固有层并主要表现出腔外生长的胃肠粘膜下肿瘤的首选治疗选择。周平红教授的研究表明在没有腹腔镜辅助下的的EFTR对于切除固有层来的胃部粘膜下肿瘤也是有效的。 EFTR程序如下：粘膜预切开后在肿瘤周围的固有层中进行环周切开；然后在肿瘤周围的浆膜层进行切除；对肿瘤包括浆膜层的全层切除。并使用金属夹来缝合穿孔的胃壁。平均肿瘤大小为28 mm，完全切除率为100％。平均随访期间没有严重并发症和复发。另一项研究也证明了EFTR对于来自固有层的胃粘膜下肿瘤的可行性，完全切除率达到98％，无一例患者出现严重不良事件。尽管EFTR可用于任何形状的、位于管腔的任何位置的病变，但应注意的是，没有腹腔镜辅助的EFTR需要高水平的内镜技术，而大的粘膜下肿瘤不能轻易切除。另外，如果粘膜缝合不完全，则在手术后存在腹腔感染的风险。在胃肠道内窥镜切除中需要克服的问题关于使用不同的内镜解剖技术来治疗胃肠粘膜下肿瘤仍存在几个未解决的问题。首先，胃肠粘膜下肿瘤的内镜治疗指征尚待确定。主要表现为腔外生长或固有肌层广泛受累的非常大的肿瘤外科手术治疗更好，因为内镜下剥离后手术相关并发症的发生率相对较高，整块切除率较低。其次，内镜切除术治疗的患者没有最佳的肿瘤监测方案。第三，由内镜手术引起的并发症的发生率仍然很麻烦，特别是对于源自固有肌层的粘膜下肿瘤。最后，根据粘膜下肿瘤的位置，内镜治疗的可行性可能会有所不同。特别是涉及胃底或贲门的粘膜下肿瘤的内镜治疗方法具有挑战性，手术不良事件和不完全切除的风险相对较高。内镜治疗胃肠粘膜下肿瘤是可行的，但在扩大内镜适应症之前，必须解决一些手术相关问题，特别是目前并发症的高发生率，特别是穿孔。此外，如果发生穿孔，则必须防止诸如肺气肿和腹腔感染等继发性并发症。二氧化碳注气和最近开发的闭合装置可能有助于降低穿孔率。虽然大量研究评估了内镜下剥离术对粘膜下肿瘤的疗效，但仍需进行前瞻性比较研究，以确定内镜下剥离与外科手术的适应症，以及长期随访研究以评估内镜剥离粘膜下肿瘤后的复发情况。内镜检查和腹腔镜双镜联合的方法可能成为单独使用内镜下难以治疗的粘膜下肿瘤的最佳方法。最后，内镜医师的经验和技巧显然是觉得能否完整切除和减并发症的重要因素。总之，内镜治疗是治疗胃肠粘膜下肿瘤的可行的方法，但需要技术进步和其他研究来改善经内镜治疗的粘膜下肿瘤患者的临床预后。参考文献：Kim SY, Kim KO: Endoscopic Treatment of Subepithelial Tumors. Clin Endosc. 2018, 51:19-27部分图片来自网络，侵删，如有问题请联系本人！青海涛南方医科大学南方医院消化内科 副主任医师2016、2017好大夫在线全国年度好大夫、胡润好医生擅长：内镜微创手术（ESD/EFR/STER/POEM）门诊时间：周二、三下午，预约电话020-61641888

粘膜下肿瘤（SMT）起源于构成粘膜下层和固有肌层的组织，并且被正常粘膜覆盖。 食管SMT很少见，占所有食管肿瘤的<1％。 然而，最近内镜的广泛使用导致SMT的检出迅速增加。 ≥90％食管SMT是良性的，但仍存在胃肠道间质瘤和恶性平滑肌肉瘤等恶性肿瘤的可能性。 因此，患者在存在症状或恶性肿瘤可能时需进行切除。 对于食管SMT的切除，对于恶性SMT手术切除可能的的唯一选择，但随着超声内镜、内镜技术和其他装置的发展，通过内镜切除的微创手术变得越来越优于手术切除。食管黏膜下肿瘤（SMTs）的发病率相对较低，平滑肌瘤占大多数病例（70-80％）。 食道平滑肌瘤通常在20至50岁的人群中检测到。 男性比女性更常见，比例为2：1，约80％发生在食管中下段。 如果它们引起吞咽困难、梗阻、疼痛和其他症状或者如果诊断方法不能排除恶性肿瘤，则需要切除。恶性的食管SMT可是胃肠道间质瘤（GIST）是一种罕见疾病，占比<5％，有恶性风险，甚至可是罕见的恶性平滑肌肉瘤。 粘膜下肿物的确切的患病率尚不清楚，但韩国的一份报告指出，48,926例胃镜检查时，SMT的检出率1.45％，主要位于胃（0.89％），其次是食道（ 0.45％）。内镜下特点发现SMT时，第一步是确定肿瘤是胃肠道壁的内的还是外压导致。外压可由正常结构或纵隔肿瘤引起。正常结构包括主动脉弓，左支气管和脊柱。特别是先天性畸形患者需要注意鉴别诊断。此外，据报道，肺癌、复发性食管癌和纵隔肿瘤的淋巴结转移也是外在压迫的原因。外压的特点是大的肿块，通常根据病人的位置或呼吸而改变，病变颜色通常与粘膜相同。然而，黄色隆起则提示为颗粒状细胞肿瘤或脂肪瘤；囊肿或淋巴管瘤则较透亮；和蓝色隆起提示是血管病变，如血管瘤和静脉曲张。此外，一种推荐用于SMT鉴别诊断的方法是用活检钳压迫肿块。当被按压时来自消化道管壁的肿块在可移动。而固体、移动度小的肿块提示为平滑肌瘤、GIST或颗粒细胞瘤。用活检钳按压一个不太坚硬的肿块可形成一个凹陷，通常为脂肪瘤(枕状征)或囊肿（按压导致内的液体扩散：坐垫征)。超声内镜检查内镜超声检查（EUS）可以观察SMT的大小、起源层、回声模式和内部特性以及附近的淋巴结肿大。起始层和回声特点对于SMT的鉴别诊断特别有用。与周围正常器官的回声相比，SMT的回声可表现为高回声、等回声、低回声或无回声。2、在粘膜下层，低回声则提示颗粒状细胞肿瘤或类癌。3、高回声则提示脂肪瘤。4、无回声则提示为囊肿、淋巴管瘤或血管病变。组织学检查因活检仅从粘膜和粘膜下层的一部分收集组织，故不建议对所有SMT进行常规活组织检查。然而，某些SMT（源自粘膜肌层的病变，例如平滑肌瘤和颗粒细胞瘤）可以通过使用普通活组织检查来鉴定。有时脂肪瘤或淋巴管瘤可以基于活检查后暴露的组织来推断。根据有关SMT恶性肿瘤风险的的研究，的小于2 cm的GIST中有3.7％的为恶性，小于1 cm的类癌中2％的出现转移。因此，最近的指南建议对大于2厘米（美国和欧洲指南）或1厘米（日本指南）的SMT进行组织学诊断。然而，目前使用EUS的活检技术，例如细针抽吸和Tru-Cut活检，诊断准确度为52-86％。细针穿刺不能提供足够量的组织来区分SMT，Tru-Cut活检操作相对较困难。最近文献报道使用普通胃镜下Tru-Cut活检对于大于2cm的食管SMT的诊断非常有用。具体方法是非超声内镜引导下用装载的TCB针轻轻刺破肿瘤，然后将针推进至2cm，并将组织拉入鞘内，将每个获得的样本放到组织托盘内，并使用10％福尔马林固定组织用于组织学检查。治疗食管SMT最近内镜粘膜下手术的广泛使用使得内镜诊断和治疗食管SMT成为可能。内镜黏膜下剥离术（ESD）使得对固有肌层中的SMT进行病理学检查成为可能，被称为内镜去顶技术，因为它涉及切开覆盖在可疑的GIST病变上的粘膜，以确认肿瘤组织，并使用活检钳获取活检样本。仅内镜切除术通常就足以实现肌层或粘膜下层smt的完全切除。然而该技术的组织学切除率仍仅为78%左右，在低于5%的患者中，常导致术中肿瘤破裂及穿孔、出血等并发症。新技术包括内镜粘膜下隧道剥离术(ESTD)和内镜肌层剥离术 (EMD)。ESTD共分5个阶段，首次用于食管贲门失弛缓症的治疗。首先，将粘膜下液注射到病变近端约5厘米处，然后进行2厘米的粘膜切开，将内镜插入粘膜下层。之后用刀切开粘膜下层，形成粘膜下隧道，直到达到SMT远端1 - 2厘米。然后，切除SMT。用夹子封闭粘膜近端切口。EMD不同于ESD，因为它需要对黏膜进行预切。然后用钝性分离法(在肿瘤和肌层之间推挤)分离病变，而不用电切，以减少对肌层的损伤。最后黏膜近端切口用钛夹闭合。结论随着对SMT的兴趣日益增加以及内窥镜设备和技术的发展，SMT的诊断和治疗最近取得了很大进展。 现在， 小于2 cm的肿瘤进行很安全的进行内镜切除， 较大的肿瘤、起源于固有肌层的SMT进行内镜切除时因穿孔风险较高，过去这些SMT常被手术切除。现在治疗性内窥镜检查和腹腔镜手术的进展已导致焦点从最大开口转移到最小开口的手术。自然孔腔腔镜手术（NOTES）代表了通过胃肠道壁进入腹腔的一种方法，而不需要在皮肤开切口。这种方法吸引病人之处在于没有手术疤痕。与传统手术相比，NOTES具有许多优点，可减少切除手术相关并发症，可避免伤口感染，减少粘连，降低肠梗阻发生率，恢复更快，术后疼痛更少以及无腹壁疝。内窥镜粘膜下手术（ESS）源自NOTES的概念。自20世纪末期内镜切除术首次用于切除早期粘膜内癌以来，治疗性内镜检查进展迅速。治疗性内窥镜引入了NOTES的概念，使手术能够超越粘膜。2004年Kalloo等人首次描述了实验性经胃腹腔镜手术。在猪模型中胃镜下通过针刀切开胃壁进入腹腔，检查腹腔并获得肝活检标本。用夹子封闭胃壁切口。粘膜瓣安全瓣（SEMF）技术是基于使用粘膜下层作为内镜干预的实际工作空间的概念。这项技术提供了保护性的粘膜下隧道以防止腹腔污染，并且可以单独使用夹子闭合粘膜开口。现在内镜下隧道技术因粘膜瓣安全瓣的保护大大降低了消化道穿孔导致严重腹腔感染等并发症带来的风险，内镜下切除食管SMT已经成为一种安全、有效的手段。参考文献：Clin Endosc. 2017 May; 50(3): 250–253部分图片来自网络，侵删，如有问题请联系本人！青海涛南方医科大学南方医院消化内科 副主任医师2016、2017好大夫在线全国年度好大夫、胡润好医生擅长：内镜微创手术（ESD/EFR/STER/POEM）门诊时间：周二、三下午，预约电话020-61641888

1971年，日本学者Murakami提出早期胃癌的定义，即肿瘤病变局限于黏膜层和黏膜下层，无论病灶大小或有无淋巴结转移。正确识别早期胃癌内镜下表现包括病灶黏膜局部发红或苍白，糜烂、出血、颗粒或结节，血管走形紊乱或消失，异常肿瘤血管形成，腺管开口紊乱消失等；对于凹陷型病灶是否存在黏膜下浸润，可从以下内镜下表现进行判断：凹陷中有大的结节，病灶边缘壁增厚，病灶边缘壁僵硬，病灶表面黏膜形态消失及病灶边缘皱襞肿胀。病灶色调的改变常比形态学的变化更为显著，出现色调变化的原因为肿瘤性上皮取代了非肿瘤性上皮，以及肿瘤血管的异常生长。异常的血管生成是肿瘤的特征之一，分化型癌富含血管区域易造成肿瘤病变发红，而未分化型癌或浸润较深的癌可表现为色调发白。新生的肿瘤血管不具备完整的血管壁，可造成自发出血，有研究提示早期胃癌的自发出血比例为43.8％。不规则浸润性的边界(“毛刺征”)是肿瘤细胞浸润性生长的表现之一。而未分化型癌边界不清晰的比例也较分化型癌为多，提示未分化型癌更需要依靠染色、窄带成像内镜技术甚至“阴性活组织检查”等方法来准确判断边界。早期胃癌诊断时基本采用日本八尾建史提出的VS诊断系统，即早期胃癌的诊断需要有明确的分界线同时存在不规则的表面微细结构或者不规则的微血管结构。2016 年日本胃肠病学会联合消化内镜学会、胃癌学会以及世界内镜组织推出了利用放大内镜「识别」早癌的简化流程 MESDA-G。该流程运用了三个标志来判读镜下所见，即：边界（DL）、不规则微血管结构（IMVP）、不规则微表面结构（IMSP）。首先观察 DL 是否存在，若无，则非癌病变可能大，若有，需进一步观察病变的微血管和微表面结构，看是否具有 IMVP 和 / 或 IMSP，若有，即可诊断早癌，若无，则非癌病变可能大。重视内镜下的大体分型早期胃癌的内镜下分型浅表性胃癌分为5型，其中早期胃癌为0型，并将其分为隆起(0-I)、平坦(0-Ⅱ)、凹陷(0-III)3个亚型。0-I型病变超过毗邻组织表面2.5 mm以上，分为有蒂(0-Ip)或无蒂(0-Is)；0-Ⅱ型病变分为轻微隆起型(0-Ⅱa)，超过毗邻表面不足2.5 mm，平坦型(0-Ⅱb)，轻微凹陷型(0-ⅡC)，凹陷深度不足1.2 mm，及混合型；0-III型病变为凹陷型，凹陷深度超过1.2mm。文献报道，早期胃癌内镜大体分型以Ⅱ型最为常见，其中ⅡC型为主。日本学者亦报道，未分化型早期胃癌以凹陷性病变为主，分化型早期胃癌可表现为隆起性及凹陷性，且0-I及O-Ⅱa型病灶以分化型为主。清醒认识幽门螺旋杆菌根除后的早期胃癌的特点首先，必须明确 ＨＰ 根除后胃癌及背景胃黏膜 的变化。 研究发现当 ＨＰ 被成功根除后约 ３３％的胃腺瘤和隆起性胃癌会变得平坦甚至凹陷。 其他和ＨＰ 感染密切有关的改变如增生性息肉在根除 ＨＰ后随着随访时间的延长也会逐渐变得平坦甚至消失。 这种变化也可以解释日本近 ３０ 年胃癌形态学的变化。 在日本上个世纪 ７０ 年代到 ９０ 年代近 ２０年和进入 ２１ 世纪近 ２０ 年的比较，胃癌的大体形态，隆起性病变显著减少，而凹陷性和平坦型病变显著增加。 这得益于日本举国 ＨＰ 根除的国策。其次，ＨＰ 根除后胃癌的边界会变得十分不清 楚，呈现所谓“胃炎样”变化。这种变化的基础是在根除 ＨＰ 后癌组织表面被正常上皮覆盖和癌表面上皮的过度成熟化。 研究发现在 ＨＰ 根除后超过 ９０％的早期胃癌患者的病变，有超过 １０％的区域被正常上皮覆盖，甚至超过 ５０％区域被正常上皮覆盖的病例仍然达到近 ４０％。 同时局部正常的腺上皮腺管出现延长变化，因此很多病灶附近会有类似乳头状的结构。上述 ＨＰ 根除后的两种变化往往使得胃癌的界限变得十分不清楚，即使 ＮＢＩ 放大内镜观察往往也难以发现，同时其表面的上皮结构接近正常，所以很难用八尾的标准来诊断此类胃癌。因此日本近年来提出所谓的 ＨＰ 根除后胃癌作为胃癌的一种单独类型看待。ＨＰ 根除后的胃癌呈现如下的特点：① 低异型性、高分化的癌居多；② 呈凹陷型病变居多；③ 肿瘤大小多数变小；④ 表面黏液多变为胃型或者混合型；⑤ 好发部位无太多差异，贲门以外区域略多。

消化系统疾病很常见今天我们来谈一谈胃肠镜检查的重要性。以下面这个图为例，我们可以看到消化道是非常长的、涉及一个多脏器的管道。食管的长度大概是20多公分。而小肠的长度大概有五到七米，而大肠的长度一般是接近一米左右。这么长的消化管，涉及的脏器又很多。所以，消化道疾病的种类也是很多的。

贲门失弛缓症主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。以往贲门失弛缓症的治疗包括口服药物、内镜下注射药物、球囊扩张和支架治疗等方法，但不能最终解除食管下端括约肌梗阻，疗效不肯定，复发率较高；外科手术切开食管下端括约肌疗效确切，但手术创伤大，恢复慢，住院时间长，手术费用也较高。POEM介绍POEM手术即 “经口内镜下食管括约肌切开术”。 POEM手术是2009年由日本专家发明2010年引入我国目前已经成为治疗贲门失弛缓症的首选，病人无需开胸手术，全部手术过程均在无痛状态下通过胃镜进行操作，手术时间短、创伤小、患者第二天即可进食，POEM微创手术的开展，不仅大大克服了传统治疗的疗效不确定性，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。操作步骤其大致步骤是，在食管近端切开食管黏膜后，分离黏膜下层建立黏膜下隧道，剥离并切开内环形肌，最后用金属钛夹封闭黏膜隧道口。1.食管黏膜层切开胃镜前端附加透明帽，确定EGJ距门齿的距离。常规于EGJ上方10 cm处行食管黏膜下注射，纵形切开黏膜层约1.5~2 cm显露黏膜下层。2.分离黏膜下层，建立“隧道”沿食管黏膜下层自上而下分离，建立黏膜下“隧道”，直至EGJ下方2~3 cm，尽量靠近肌层进行黏膜下层分离，分离中反复进行黏膜下注射，避免损伤黏膜层。3.肌切开完全、有效、足够长的肌切开是保证POEM操作成功的关键。胃镜直视下从“隧道”入口下方2 cm处开始，自上而下、由浅入深纵形切开环形肌束至EGJ下方2 cm以上。4.金属夹关闭黏膜层切口将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液体吸净，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管；用多枚金属夹对缝黏膜层切口。欢迎和本人预约POEM手术普通门诊：周二、三下午 预约电话 020-61641888就诊地址：广州市白云区广州大道北1838号南方医院门诊楼二楼消化科门诊

ESD是内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。1优势微创、最大优势在于不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等优点。ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。2适应证直径大于2cm的息肉、癌前病变高级别上皮内瘤变局限于黏膜层的分化型癌，尤其是未侵犯粘膜肌层的分化型癌侵犯粘膜下层浅层的分化型癌粘膜内且＜1cm的未分化胃癌粘膜下肿瘤，如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤等，超声内镜检查确定来源于粘膜肌层和粘膜下层甚至固有肌层的病变。3疗效及随访熟练的内镜专家可以做到一次性完整切除率可达90%以上！术后随访非常重要！术后病理为高级别上皮内瘤变、粘膜内癌、粘膜下层浅层癌有局部残留及复发风险需密切随访！间隔3月、6月、12月、1年、1年、1年共6次随访！必要时追加腹部增强CT！如有局部复发可以及时内镜下切除！普通门诊：周三、五下午 预约电话 020-61641888就诊地址：广州市白云区广州大道北1838号南方医院门诊楼9楼消化科门诊

患者36岁，发现胃底隆起1周入院。术前评估考虑胃底固有肌层肿物，间质瘤可能性大。入院后由青海涛教授团队行内镜下切除，整个手术耗时约45分钟。术后患者无明显不适，观察3天出院。术后病理提示低风险间质瘤。目前，南方医院消化科青海涛教授团队积累了丰富的内镜微创手术经验，成功切除了多例3cm以上间质瘤，手术技巧熟练、操作时间短、术后恢复快，内镜诊治水平处于华南地区顶尖水平。

特发性胃轻瘫是胃轻瘫的一种常见形式，属于胃轻瘫的三个主要原因：糖尿病，外科手术后和特发性胃轻瘫。特发性胃轻瘫的患者有以下症状，包括恶心，呕吐，早饱，餐后饱胀，在某些患者中还出现上腹痛。特发性胃轻瘫的表现与糖尿病性胃轻瘫相对相似，尽管在特发性胃轻瘫中腹部疼痛的发生频率更高，而在糖尿病性胃轻瘫中恶心和呕吐更为严重。症状的治疗可采用用于糖尿病性胃轻瘫和功能性消化不良的药物。特发性胃轻瘫会对患者的生活质量产生重大影响，因此需要开发新的有效的对症控制疗法。

胃轻瘫被定义为没有机械性梗阻的胃排空延迟综合征。胃轻瘫的典型症状包括早饱、恶心、呕吐、腹胀和上腹部疼痛。胃轻瘫对生活质量有显著影响，增加家庭和社会的经济负担。在美国，从2006年到2013年，胃轻瘫的急诊科就诊次数和初级诊断费用显著上升。住院人数从1994年的大约900人增加到20人的16 440人胃轻瘫可以是糖尿病性的也可以是非糖尿病性的。它是一种众所周知的长期糖尿病并发症，发生在1型糖尿病和2型糖尿病，糖尿病约占三分之一的病例胃轻瘫。非糖尿病原因包括胃手术、药物、神经系统疾病、结缔组织疾病和肠系膜缺血。大约一半的病例发生的病因不明(特发性)。病因复杂，临床表现多样，提示发病机制异质性。胃轻瘫是一种功能性疾病，不仅影响生活质量，还会增加家庭和社会的经济负担。胃轻瘫可分为糖尿病性和非糖尿病性两种病因。在非糖尿病性胃轻瘫中，特发性胃轻瘫占很大比例。胃轻瘫的发生率与病因密切相关。糖尿病约占三分之一，而非糖尿病性胃轻瘫的发病率因具体原因而异。胃轻瘫在女性患者中更常见。 糖尿病和非糖尿病性胃轻瘫的症状谱相似，包括恶心，呕吐，腹胀，腹胀和腹痛。糖尿病性胃轻瘫患者呕吐和恶心更为严重，而特发性胃轻瘫患者通常饱腹感较重，腹部饱胀。 症状与胃排空之间的关系尚未明确。在糖尿病性胃轻瘫和非糖尿病性胃轻瘫中均发现细胞学和调节因子异常，包括ICC和IGF-1。 这些异常现象不仅为胃轻瘫的诊断提供了有价值的依据，而且为指导治疗研究提供了新的方向。

摘要 GIST是界限分明的间质肿瘤（中位大小为2.7 cm至8.9 cm），起源于胃肠道的固有肌层，主要见于胃和小肠，但可以在胃肠道的任何部位发现。在过去的几十年中，GIST的发生率有所增加，这可能是由于影像学研究，内镜检查和超声内镜检查程的广发运用提高了检出率。酪氨酸激酶激活和C-KIT基因突变是大多数GIST中发现的致病机制。PDGFRA基因的突变也可导致GIST的形成。PDGFRA的重要性突变（由于外显子18中的Asp842Val取代）导致其对伊马替尼治疗有抗药性。当将其称为野生型GIST时，在15％的GIST中无法检测到KIT和PDGFRA突变。免疫组织化学对于区分GIST与其他间充质肿瘤（如平滑肌瘤）很重要。GIST对KIT，CD34，CD117和DOG1染色呈阳性。GIST的组织学特征包括梭形细胞型、上皮型或混合型。GIST体积较小时可无症状，但是当它们增大时会产生各种表现，包括胃肠道出血、腹痛、小肠梗阻、吞咽困难等，具体取决于其位置。CT、MRI、PET / CT、内窥镜检查和EUS用于诊断和转移评估以及对治疗的反应。通过EUS FNA / TCB进行组织采集或在转移性GIST的情况下进行手术后或经皮活检。对于任何可能切除的大于2 cm大小的GIST，或者GIST局部且有症状，或者GIST对EUS有可疑的恶性特征，手术是首选的治疗方法。手术类型取决于GIST的位置。现在，人们越来越关注小于4 cm的胃GIST的内镜切除，并且有各种内镜切除方法可供使用。 TKI在GIST的治疗中具有多种作用：（1）作为术前6至12个月的新辅助疗法，用于大GIST的肿瘤细胞减瘤增加手术可切除性；（2）作为术后至少三年防止GIST复发的辅助疗法；（3）作为一种新辅助疗法（考虑使用），用于食管，十二指肠和直肠GIST的食管切除术，胰十二指肠切除术和腹部手术切除术等保留器官和功能的手术。 前言胃肠道间质瘤（GIST）是罕见的胃肠道（GI）肿瘤，占所有胃肠道恶性肿瘤的0.1-3％。但是它们是胃肠道中最常见的（80％）间质肿瘤。它们来自称为Cajal间质细胞（ICC）的纺锤状间充质细胞或这些细胞的干细胞前体。ICC是存在于固有肌层和周围神经丛中的GI起搏器细胞（特殊的神经细胞）。大多数（50％-70％）的GIST位于胃（胃体中占70％，胃窦中占15％，card门中占15％）或小肠（空肠或回肠中占30％，十二指肠中占5％），但它们可以出现在胃肠道的任何部位（结肠，直肠，阑尾共同– 5％，食道2％-3％），很少出现在胃肠道外部位（肠系膜，网膜，腹膜后和胰腺） ICC的干细胞前体。在过去的几十年中，GIST的发生率一直在增加。它们通常发生在中老年人群（中位年龄为60-65岁），男性占主导地位（3：1）。患者可能长时间无症状，直到发生并发症或转移。大多数时候，在影像学研究，内窥镜评估，外科手术或尸检期间会偶然诊断出GIST。根据有丝分裂指数、肿瘤大小和肿瘤位置，它们被分为低风险和高风险GIST，而不是被分类为良性或恶性。他们可能有缓慢增长的懒惰过程或快速增长，转移和威胁生命的过程。如果可以及早诊断和治疗，则预后极佳。过去，GIST被认为源自平滑肌，因为它们在光学显微镜下具有平滑肌特征。在1980年代，由于在免疫组织化学上没有平滑肌的免疫表型特征，它们被称为基质肿瘤。本文将对GIST的流行病学，病理生理学，组织学，临床方面，诊断，更新的治疗策略和预后进行综述。流行病学在美国，每年大约诊断出5000–6000例新的GIST病例。根据监测，流行病学和最终结果数据库，GIST的发生率从2001年的0.55 / 100000人口增加到2011年的0.78 / 100000人口。2006年发表的另一项研究表明，自1992年以来的10年中，美国GIST的发生率增加了25倍。在欧洲，GIST的发生变化，从6.5到14.5百万每年。目前尚不清楚GIST的确切发病率。一项德国对连续尸体解剖的研究发现，年龄在50岁以上的人中22.5％的人存在不到1厘米GISTs 。GIST的真正发病率尚不清楚，因为尚未对许多肿瘤的KIT或血小板衍生生长因子受体α（PDGFRA）基因突变进行测试。胃肠道间质瘤有哪些临床表现？如今通过胃肠镜以及各种影像学方法（例如CT，磁共振成像（MRI）和超声内镜（EUS））越来越多地检测到胃肠道间质瘤GIST。小型GIST不会产生任何症状或体征。但是，当它们变大时，患者通常会由于粘膜溃疡、腹部疼痛或由于肿块缺血而出现胃肠道出血或梗阻症状。在大约50％的病例中，在GIST的表面可见粘膜溃疡。当然，症状和体征取决于肿瘤的位置。胃GISTs可能伴有呕血、黑便、消化不良、恶心、呕吐或早饱。十二指肠GISTs是定义明确的圆形或椭圆形上皮下肿物，通常位于十二指肠的第二部分到第四部分。它们不会引起十二指肠阻塞或淋巴结肿大，但可能导致出血、壶腹部梗阻和黄疸。它们也可能经常转移到肝脏和腹膜。约有10％的胃GIST和15％的十二指肠GIST可能出现上消化道出血。小肠（空肠40％，回肠60％）的GIST可能出现小肠出血、疲乏（由于贫血）、腹痛和肠梗阻，与十二指肠GIST相比，更容易引起急腹症；食道GIST可能出现吞咽困难。肠系膜或网膜GIST可能以腹部包块形式存在。8％的GIST可能由于肠壁破裂和腹膜炎而出现急腹症。偶尔肿瘤进入腹腔破裂也可能引起腹腔出血和肿瘤细胞腹膜播种。GIST通常转移到肝脏和腹腔，但很少转移到肺和骨骼。肛肠GIST平均大小为6.9 cm，它们占所有GISTS的5％。大部分肛门直肠GIST无症状，在内镜或影像学检查时被发现，有症状的患者可能出现肛周疼痛（34％）或直肠出血（25％）。 如何诊断胃肠道间质瘤？ 根据患者的临床表现进行影像学检查或内窥镜评估。由于大多数GIST发生在胃或小肠中，增强CT可能显示出胃或小肠壁的壁内内生或外生性（因为GIST通常涉及纵向外肌层）以及血管增多。小（<5厘米）gist是均质、壁光滑且边缘明显的肿块，而大（>5厘米）GIST是异质性的（由于出血，坏死或囊性变性）、边缘清楚或不明确、钙化很少。CT是诊断原发性和转移性GIST的最常用方式。在CT上，GIST主要是等密度的至最低密度的肌层强化。有效的治疗后GIST的可缩小、结节消失及变得更加均质化。另一方面，治疗后GIST中结节的出现表明该疾病的复发。CT的主要缺点是无法区分炎症性粘连和邻近器官受累。如果是胃部GIST，则很难确定肿瘤是否来自胃，胰腺，肝脏或结肠。在评估GIST时，MRI辅助CT检查。在MRI上，由于出血、坏死和囊性变化，小GIST通常呈圆形且均一，具有较强的动脉期增强作用，而大GIST通常呈叶状且具有轻度异质性并逐渐增强。MRI对于评估肛门直肠GIST和转移性肝GIST更有用。在MRI上，GIST在T1加权图像上对肌层的影响最小，而在T2加权图像上则为高强度。超过90％的GIST在FDG-正电子发射断层显像（FDG-PET）上的平均基线标准摄取值为5.8 。开始治疗前应进行基线FDG-PET。这不仅是GIST分期的理想测试，而且还用于评估治疗反应，评估对治疗的主要和次要耐药性以及解决临床状况与CT结果之间的不一致时的理想手段。可以通过在治疗开始后不久看到FDG-PET缺乏代谢反应来确定对TKI治疗的主要耐药性。在一段时间的治疗反应后，对TKI的继发性耐药将在GIST的静止区域显示代谢活性（热点）的重新出现。混合PET / CT扫描可以作为评估TKI治疗患者的最佳手段。内镜下，GISTs表现为球形或半球形的上皮下息肉样病变，可通过EUS进一步评估。最常用的GIST从固有肌层起源于胃肠壁第四层的低回声，但个别可以位于第2层，即粘膜肌层[=超声内镜检查显示为不均匀，低回声病变。其鉴别诊断包括平滑肌瘤，淋巴瘤和神经鞘瘤。对于超过1 cm的病变，应采用EUS引导的细针穿刺（FNA）进行诊断，对于2-5 cm的病变，应采用内镜超声引导下Trucut穿刺活检(EUS-TCB),进行组织诊断，尤其是在怀疑有非GIST组织学如平滑肌瘤的时，但经过EUS-FNA / TCB明确是非常大的GIST，需要用TKI进行新辅助治疗。如果它是非常大的，有症状的GIST，在EUS上具有恶性特征，并且无论FNA / TCB结果如何，都必须通过手术切除组织，这可能是不必要的。EUS的高危恶性特征包括GIST较大（≥2 cm）、边界不规则、存在异质回声、无回声（囊性）间隙、溃疡、回声灶、边缘光晕和随访时尺寸增大。需要注意到时内镜下GIST局灶性粘膜溃疡很常见，与恶性肿瘤无关。内镜、超声或影像学特征提示GIST，但不能确诊；仅用苏木精和曙红染色的组织病理学不足以建立GIST的诊断。当组织学和IHS与KIT，CD34或DOG1一致时，就可以确定GIST的明确诊断。GIST的风险分层GIST的侵袭性取决于GIST的大小和有丝分裂指数，以及受累的解剖部位和患者的年龄。根据美国国立卫生研究院（NIH）GIST共识标准，GIST分为极低风险，低风险，中风险和高风险组，如表所示表格1。表格1美国国立卫生研究院胃肠道间质瘤共识标准根据NIH分类，有44％的GIST属于高风险类别，有24％属于中等风险，有32％属于低风险/非常低风险类别。有丝分裂指数的重要性还取决于GIST的位置。与相同大小、有丝分裂指数和肿瘤破裂的胃GIST相比，小肠、食道和直肠GIST更具有侵袭性，并且与更差的预后和更高的复发率相关。尺寸≥10 cm，每50 HPF的有丝分裂率≥5以及GIST的位置（非胃）和肿瘤破裂可独立预测完全手术切除后GIST的复发。约恩苏（Joensuu）提出了NIH风险评估的修改版本，目前约恩苏（Joensuu）分类已被广泛使用。该版本包括肿瘤大小，有丝分裂指数，原发肿瘤部位和肿瘤破裂。属于高危类别的患者复发疾病的风险为15％-20％。除上述因素外，在遗传水平上的某些突变可能与不良结果有关。这些包括KIT外显子9突变和影响c-KIT基因密码子557-558的缺失（外显子11缺失）。KIT外显子9突变几乎完全在小肠中发现。如前所述，由于外显子18中Asp842Val的取代而导致PDGFRA突变导致对酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼的耐药。PDGFRA突变通常出现在胃GIST中。对GISTs风险进行分层的一种简化方法是对低风险和高风险人群使用“五分法则”。高风险和中风险的胃GIST的尺寸均大于5厘米，每50 HPF有5个有丝分裂，而非胃GIST的尺寸大于5 cm或每50 HPF有5个有丝分裂，则属于高风险类别。每HPF<10 cm和<5有丝分裂的胃gist可以转移约2-3％的病例，而每50 hpf="">10 cm和> 5有丝分裂的胃GIST可以转移约86％的病例。胃GISTs> 10 cm且每HPF<5有丝分裂的11％和15％胃gists>5 cm且每50 HPF> 5有丝分裂的胃GIST可以转移。小肠GIST> 10 cm有丝分裂≤50每50 HPF或≤5 cm有丝分裂> 5每50 HPF有转移潜力> 50％，而小肠GIST> 5到10 cm有小肠GISTs> 5至10 cm有丝分裂<5每50 HPF有转移潜力24％。手术治疗GIST如前所述，外科手术是局部症状性GIST，≥2 cm GIST和具有EUS下怀疑恶性特征的GIST的选择治疗。根据国家综合癌症网络（NCCN）的报道，无症状的GISTs<2 cm且具有良性EUS特征的无症状患者可以保守地接受每年一次的EUS和/或胃十二指肠镜检查。但是，如果在随访期间GIST增大，则应考虑手术。GIST的R0切除（阴性切缘）是手术的主要目的。由于GIST几乎从未转移到淋巴结，因此除非有影像学或超声内镜检查怀疑，否则无需常规的局部淋巴结清扫术。手术方法取决于GIST的位置，其附着或侵入邻近结构以及患者的总体医疗状况。如果GIST尺寸小于5厘米，则应进行腹腔镜手术（楔形切除）。由于GIST通常被假胶囊包围，因此尝试在胃食管交界处的胃小后壁GIST或小食道GIST摘除核糖核酸以保持器官的功能。食管切除术适用于大型食道GIST。根据胃GIST的大小、数量和位置，手术选择包括楔形胃部分切除术、Biliroth I部分胃切除术或胃十二指肠吻合术、Biliroth II部分胃切除术或胃空肠造口术以及采用Roux-en-Y重建的全胃切除术。如果十二指肠GIST很小，并且距Vater壶腹足够远，则可以进行端到端吻合的十二指肠段切除术。但是，如果GIST靠近Vater壶腹或附着于邻近器官，则需要行全十二指肠切除术或Whipple切除术。如果是空肠、回肠或结肠GISTs，进行分段切除，端端吻合。直肠GIST的手术取决于位置：如果GIST位于直肠上段或离肛门括约肌不太近，则可以在有或没有临时结肠造口术的情况下进行直肠切除术，将结肠结肠末端与剩余直肠吻合。如果GIST靠近肛门括约肌，则进行直肠腹部手术切除（直肠和肛门切除并永久性乙状结肠造口术）。阑尾GIST非常罕见，可通过简单的腹腔镜阑尾切除术进行治疗。总共80％的GIST是单发的，手术被视为一线治疗。但是，如果GIST较大且可能难以手术切除，则可以在手术前给予TKI治疗（新辅助治疗）来缩小GIST。有时，在可能切除的转移性GIST的情况下，也考虑进行减瘤手术。如果胃或十二指肠GIST出血，则需要紧急手术。内镜切除GIST内镜治疗主要用于无复发或转移的患者的上消化道GIST治疗。可用的内窥镜切除方法包括内镜摘除术，内镜结扎术（EBL），内镜黏膜下剥离术（ESD），内镜黏膜下切除术（ESE），黏膜下隧道内镜切除术（STER），内镜全层切除术（EFTR）以及内镜联合腹腔镜手术内镜手术（LECS）。根据超声胃镜检查，胃GIST可以根据其在胃壁都位置分为4种类型。I型GIST像息肉一样伸入内腔，并通过与固有肌相连处较狭小。II型GIST以钝角伸入腔侧，与固有肌相连处较宽大。III型GIST位于胃壁中间。IV型朝浆膜向外突出。在这四种类型中，由于I型与PM层的连接较窄，因此I型是最适合内镜摘除术的，II型病变似也可通过内镜摘除术去除。但是，对于III型和IV型GIST，应考虑使用EFTR，LECS，LAEFR或NEWS。尽管中度或高风险的GIST可能需要辅助性TKI治疗和/或其他手术以减少转移和复发的机会，较小的（≤4 cm）胃GIST可通过内镜方法安全切除。药物治疗GIST药物治疗包括TKI，彻底改变了转移性和不可切除GIST的治疗。对于转移性和不可切除的GIST患者，应给予TKI作为最终治疗。应当对转移灶进行活检以确诊，并对突变分析进行评估。手术后进行辅助治疗，并持续3年，以降低具有高复发风险（> 50％）的GIST复发的机会。可以根据肿瘤大小（厘米），位置（胃、小肠、结肠/直肠或其他）和有丝分裂指数（每50个高倍视野中<5或≥5个有丝分裂）来预测完全切除局部GIST后的无复发生存期（RFS），并可用于选择辅助治疗的患者。对于GIST较大的患者，术前应给予新辅助治疗6到12个月（尽管尚不清楚最佳疗程），以减少肿瘤的大小以实现可切除性。对于保留器官和功能的手术，也应考虑采用新辅助疗法，如食管GIST的食管切除术，十二指肠GIST的胰十二指肠切除术和直肠GIST的腹膜切除术。开始新辅助治疗后一个月应进行PET / CT，以评估对治疗的反应。如果手术期间发生肿瘤破裂，也建议使用TKI，并且应持续至少3年直至终身。一些作者还建议当GIST出现急性上消化道出血时出现新辅助治疗。对于接受新辅助治疗的患者，没有术后治疗指南。患有高危GIST的患者，TKI应持续数年。伊马替尼是一线治疗药物，二线治疗药物有舒尼替尼和雷戈非尼，三线TKI用作辅助和新辅助治疗。TKI的有效性取决于KIT和PDGFRA突变。90％的含有KIT外显子11突变的GIST和50％的含有KIT外显子9突变的GIST对伊马替尼有反应，可能需要提高TKI的剂量以改善反应。包含KIT的GIST外显子13和14突变对舒尼替尼敏感。瑞戈非尼改善了对伊马替尼或舒尼替尼无反应的局部晚期和不可切除的GIST的无进展生存期。最近，已经为PDGFRA外显子18突变的不可切除/转移性GISTs添加了新的TKI，称为Avapritinib，包括PDGFRAD842V 。在依马替尼或其他TKI治疗后仍持续增长的GISTS患者中也应使用阿普替尼。因此对KIT和PDGFRA进行测试建议进行基因突变，特别是在将要进行药物治疗时。在开始治疗之前，应让具有GIST经验和专业知识的多学科团队参与进来。根据NCCN指南，应对可切除GIST的病理学进行风险评估。有复发风险（根据大小，有丝分裂率和位置而定的中度或高危）的患者应接受TKI治疗。术前TKI治疗应考虑发病率高的可切除GIST，以减少手术发病率。应进行影像检查以评估治疗反应。如果患者对TKI治疗有反应，应继续进行TKI并进行手术。如果GIST在TKI治疗上进展，则应在可行的情况下进行手术，但在手术不可行的情况下：（1）对于有限的进展–（a）继续进行TKI（伊马替尼或阿伐普利尼），并考虑其他选择，如可行或射频切除。骨转移的消融（RFA），栓塞，化学栓塞和姑息放疗;（b）增加伊马替尼的耐受剂量或改用舒尼替尼。应进行影像检查以评估治疗反应和患者依从性；（2）对于广泛的进展-（a）增加伊马替尼的耐受剂量或将伊马替尼改为舒尼替尼；（b）如果GIST在舒尼替尼方面进展，则改为雷戈非尼；（c）如果GIST在regorafinib上进展，则改为avapritinib。无法避免转移或复发的GIST病灶治疗 患者应一开始接受伊马替尼或阿伐普利尼治疗。应该进行影像学随访以评估治疗反应。王等进行了单中心分析，其中对进展期和转移/复发性GIST的患者术前给予甲磺酸伊马替尼的中位时间为8.2个月，在近30％的病例中观察到肿瘤缩小。如果反应良好并且疾病保持稳定，则继续伊马替尼或阿伐普利尼，并应进行手术咨询以考虑切除。如果无法切除，则继续伊马替尼或阿伐普利尼。如果疾病进展，则应考虑剂量增加和TKI改变。如果尽管给予伊马替尼、舒尼替尼、雷戈拉非尼和阿伐普利尼后GIST仍在继续发展，其他选择还包括使患者参加临床试验，使用针对GIST的全身疗法和药物（索拉非尼，尼洛替尼，帕唑帕尼）GIST随访和生存目前尚无对接受GIST切除术的患者进行随访以评估其复发或转移的指南。当前的做法是基于临床医生的意见，同时考虑到肿瘤部位、大小和有丝分裂指数。成像方式和随访间隔因机构而异。尽管复发风险不为零，但极低风险类别的患者可能不需要常规随访。低风险类别的患者可以每6个月进行一次CT扫描，持续5年。中级至高风险类别的患者应每3到4个月进行一次更紧密的随访，每3个月进行一次CT扫描，然后每5个月每6个月一次，然后每年。当PET / CT用于新辅助、辅助或确定性治疗时，在检测TKI治疗后的反应，耐药性和复发方面比CT更为敏感。GIST患者的生存取决于多个因素，包括GIST的风险类别或阶段、接受的治疗类型以及治疗后GIST的复发。如果将GIST较局限，则5年生存率为94％。如果GIST在局部转移，它将变为82％。如果在诊断时GIST有远处转移，则5年生存率将达到52％。结论GIST是重要的胃肠道肿瘤。尽管它们很小时可能没有症状，但是当它们很大或迅速增长时，它们可以有多种临床表现。通过影像学、内镜检查和超声检查或有时在术后进行诊断。它们具有独特的遗传突变，免疫组织化学特征和风险分层标准。手术或内镜切除和TKI是主要的治疗方式。难治性病例正在进行临床试验。随着我们发现越来越多的针对GIST的药物，未来的治疗选择将发生变化。

让很多胃食管反流病患者揪心的不是偶尔一次的症状发作，而是症状的反复出现，纠缠不休，比如在睡觉时、聚餐或应酬时，忘记服药或停药后。那么我们应该如何彻底摆脱难缠的胃食管反流病呢？一.良好的生活习惯是基础改变生活方式是胃食管反流病治疗的一部分，很多不良的生活习惯可以诱发胃食管反流病。如果把生病比作一场大火，你一边对着大火浇水（吃药），另一边却不停的往大火中添柴（不良生活习惯），那么大火很难扑灭，即使灭了也极易复燃。所以为了更好的控制症状以及避免复发，需要注意以下几点：①体重超标患者需要减肥②有夜间症状患者可以抬高床头，同时睡前2-3小时避免进食③戒烟、戒酒④尽量避免可能诱发症状的食物如巧克力、咖啡、辛辣食物、橘子、西红柿、高脂食物二.坚持服药很重要治疗胃食管反流病最有效的药物为抑酸药，这类药物可通过抑制胃酸分泌从而减少反流物对食管的刺激和伤害。专家推荐首选的抑酸药物为质子泵抑制剂，有研究显示，质子泵抑制剂治疗8周可使80%-90%的患者症状缓解和糜烂性食管炎得到愈合1。所以为了达到理想的效果，质子泵抑制剂的治疗疗程至少为8周。标准的质子泵抑制剂服用频率为每天一次，如果疗效不佳或有夜间症状的患者可以调整为每天两次。三.这些患者可选择手术治疗目前最常用的手术方式是腹腔镜下的胃底折叠术。顾名思义，通过腹腔镜下的手术，把下食管括约肌附近的结构加以调整（就像折了起来），减少发生反流的可能。以下3类患者可以考虑进行手术治疗：①服用质子泵抑制剂有效，停药后易复发，但又不愿意或不能长期服药的患者②存在食管裂孔疝的患者③下食管括约肌功能很差的患者总之，对于胃食管反流病的治疗，我们不仅仅要学会怎样正确服药，更要知道如何养成良好的生活和饮食习惯，并坚持下去，才能彻底摆脱胃食管反流病。参考文献：刘文忠. 胃肠病学. 2013;18(4):193-199.