青海涛医生的科普号

如何找青海涛医生看病？青海涛教授个人简介：湖南益阳人，副主任医师，日本京都医科大学访问学者，多年来积极践行互联网+医疗服务大众，2016年、2017年、2018年蝉联好大夫在线三年全国年度好大夫荣誉称号。一直致力于消化道肿瘤的一、二级预防！是经验丰富的消化内镜专家，已经完成1万余例内镜诊疗操作！2014年赴日本专攻消化道早癌内镜诊断以及困难ESD治疗，一直专注于内镜治疗技术并对该领域始终保持高度热情，目前积累的丰富的ESD及ESD衍生技术经验！熟练掌握多种内镜下微创切除手术切除食管胃肠道息肉、癌前病变、早癌和平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、异位胰腺等粘膜下肿瘤）、贲门失弛缓症的经口内镜下食管肌切开术（POEM）。是国内较早开展内镜下抗反流ARMS术、糖尿病胃轻瘫、食管憩室内镜下间脊切开术等新技术的内镜专家之一。尤其擅长贲门失弛缓症POEM术，消化道粘膜下肿瘤及消化道早癌内镜切除手术，该类手术量为华南地区最多医生之一。成功切除多例食管、胃、肠道10cm以上早癌、食管贲门区域20cm以上平滑肌瘤、胃内5cm间质瘤、直肠肛管附近5cm间质瘤、盲肠5cm以上侧向发育型肿瘤、十二指肠球部2cm间质瘤、外科或内镜手术后复发贲门失弛缓症、肝硬化失代偿合并食管早癌等高难度手术。某些病种如贲门失弛缓症、消化道粘膜下肿瘤切除手术量质已居华南地区前列，每年完成内镜4级微创手术量200台以上！擅长：萎缩性胃炎,胃食管反流病,贲门失弛缓POEM,癌前病变(上皮内瘤变、不典型增生),早期癌及黏膜下肿瘤（平滑肌瘤,间质瘤,类癌等）内镜下诊断、ESD/STER/EFR切除,胃轻瘫G-POEM,内镜下抗反流手术ARMS,幽门螺旋菌相关性疾病（溃疡,胃炎）如何挂号？对于外地患者，可以先将病情资料上传到青海涛医生的好大夫个人网站进行咨询，由医生评估术前情况，并告知面诊时需准备资料。手术预约常需耐心等待一定时间，但一般会尽快安排。如何找青海涛医生手术？由于我科在华南地区享有盛誉，住院病人需要候床入院，等待期为7-10天。很多外地病人来院后只能先登记床位后回家等候电话通知候床入院，舟车劳顿、外地病人路费、住旅店费用花费不低。如果你不幸罹患以下疾病，可以先将病情资料上传到青海涛医生的好大夫个人网站进行咨询，由医生评估术前情况后直接预约床位、候床住院，减少等待时间！1.贲门失弛缓症，主要表现为吞咽困难，同时可以合并有胸痛、烧心、反流、体重下降等症状，一般建议行内镜下POEM手术，是目前疗效较好的手术方式。2.胃肠道息肉，部分息肉为癌前病变，需要内镜下切除，依据息肉大小、形态、性质不同，看采用内镜下高频电切除、EMR切除或ESD切除。3.黏膜下肿物，依据病变部位、深度、大小等可通过内镜下CASL、ESD或EFR、STER等方式获得完整切除同时又可最大程度保留消化管功能。4.胃食管肠道早癌?可行内镜下ESD完整切除！5.胃食管反流病综合治疗?生活饮食习惯指导+药物+内镜下抗反流手术典型病例关于诊后随访青大夫会根据您的病情需要酌情发放随访二维码给您，收到随访二维码的患友将获得3次免费咨询机会，应该可以解决绝大部分病友的问题。请珍惜机会，医生牺牲个人休息时间回复不易。最后，谢谢各位患者对我的理解和支持，本人有志于成为一名优秀的消化科医生，也希望能成为你们真挚的好朋友。祝您健康，也祝您在广州南方医院就医顺利！欢迎搜索或扫码关注我的公众号：南方医院消化科青海涛大夫

有患者向我反映，想要给我写感谢信、评价、意见、建议，但不知道在哪里写。还有的患者想把就诊经历，把自己生病前后的感受体会分享出来，希望大家能够获得经验或吸取教训，也不知道在哪里表达。这样的想法是非常重要的，因为患者切身的感受和体会，作为医生的我是万万写不出来的，我非常鼓励这样的行为，也希望搭建一个能够使医患关系更和谐的平台，让生病的患者和没有生病的普通人也能从中受益。好大夫在线有强大的互联网影响力，“患者评价”功能正好可以满足这样的需求。我把链接贴下面了，请大家直接用手机或电脑点击后面的链接即可登录写作。无论您是找我看过病，或者给我打过咨询电话，或者网上咨询图文问诊，都可以填写您的评价、意见或建议，或者把自己的真实感受体会、生病治病的经验教训写出来，不仅有利于我改进工作，也有利于其他人分享！请点这个--http://www.haodf.com/api/doctor/addcomment?doctor_id=938621175&doctor_id_primary=938621175&addtype=showadd&comment_type=1

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贲门保卫战再次打响，继8月成功切除贲门区域20cm巨大平滑肌瘤后，12月7日，南方医院消化科团队再次通过内镜下隧道技术STER+NOTES成功切除食道下段至胃底部巨大的不规则型平滑肌瘤（标本展开长径20cm左右），手术难度系数极大，基于丰富的手术经验积累，手术仅耗时近3小时就顺利完成，保住了患者的贲门，患者恢复迅速，于术后5天顺利出院。南方医科大学南方医院消化内科青海涛南方医科大学南方医院消化内科青海涛来自海南的48岁男性患者，外院胃镜、ct考虑食管狭窄、食管癌？慕名来南方医院治疗，来门诊找我看诊后，建议完善超声胃镜检查，超声内镜发现食管下段固有肌层肿物，由距离门齿37cm延续至41cm，大部分凸向腔外，切面最大处接近5cm。外科切除可能面临切除贲门风险，肿物大部分位于腔外，单纯隧道技术也很难切除病灶，经内镜下隧道技术STER+NOTES技术切除腔外病灶是一种可行的选择，但手术难度不小。基于既往已经成功处理过多例胃底贲门区的巨大平滑肌瘤（大小5-10cm甚至20cm）的经验，平滑肌瘤虽然巨大但基本为良性，可以内镜下切割后分块取出。经充分沟通后，患者要求先行内镜下处理。手术由青海涛教授亲自操作、内镜护理专家团队成员配合。和8月份切除的一个病人类似，同样的位置，同样的大小（标本切割后总长度约20cm），不同的是因大部分位于腔外导致病灶更加扁平，普通胃镜白光下难以识别，食管下段注气稍多病灶就不明显，翻转胃底病灶也不可见，凭借经验沿着疑似病灶区域切开粘膜建立隧道后一直切到贲门处仍然未见病灶，在可疑区域切开浅肌层后方得以显露病病灶，可见位于食管壁的病灶很少，大部位于在食管腔外，术中贲门区域腹腔内可见被巨大肿瘤，呈分叶状、相当不规则，长径远超10cm，横径超5cm，肿物血供特别丰富，不断渗血，视野不清，内镜操作空间极度狭窄。青教授沉着应对，经过2小时小时的剥离就分离了瘤体，基于8月份类似病灶手术积累的经验，直接将瘤体用“自制黄斑马导丝圈套器”分割切开后取出，花费1小时就切割、取出了整个瘤体，总手术耗时3小时就顺利完成。最终肿物标本总长度约20cm。经过术后密切的病情观察、精心的治疗和护理，周先生术后前两天仅有轻微疼痛及中低热，术后第三天开始无明显不适，逐渐康复并于术后5天顺利出院，术后病理提示肿物为平滑肌瘤。青海涛教授介绍：食道内如此巨大的平滑肌实属罕见，远远超出内镜治疗的适应证范围，内镜下切除如此巨大肿物在南方医院消化科内镜团队积累了 丰富的经验。做好这样的手术，对内镜医师要求极高：既需要有熟练的手术技术、又要具备强大的心理素质、体力以及随机应变的处置能力，同时麻醉、内镜及临床团队密切配合，这是手术成功的关键，南方医院恰好具备这样的平台，让专家有底气进行如此高难手术，造福患者。据了解，南方医院青海涛教授努力开拓、完成了众多高难内镜微创手术，除了造福广东省内患者之外，同时吸引了山东、内蒙、湖南、福建、江西、广西、云南、贵州等诸多外地患者慕名到南方医院求医。

为了保住小伙贲门，医生奋战9小时内镜下切除巨大平滑肌瘤8月21日，南方医科大学南方医院青海涛教授团队为一名29岁的年轻小伙子小邹，通过内镜成功切除食道下段至胃底部巨大的不规则型平滑肌瘤（标本展开长径20cm左右），手术难度系数极大，耗时近9小时，保住了患者的贲门，患者恢复良好，于术后1周顺利出院。近期，患者小邹因上腹部不适在当地行胃镜检查发现食管下段至胃底巨大肿物，堵塞了食管。进一步查超声胃镜发现肿物位于固有肌层深层，最大切面大小约7.2*3.6cm，增强CT提示病灶位于食管下段延伸至胃底贲门、呈团块状，部分食管管腔狭窄。当地医院随即将小邹由消化科转入外科准备手术。传统治疗方案就是开胸，然后切除贲门、部分胃及食道，但对于年轻的小邹而言这意味着日后的生活质量将受到严重影响。为了尽可能的保住贲门，患者哥哥经当地医生推荐，慕名找到南方医院消化科青海涛教授。青教授对病情进行了严谨地分析，认为手术风险异常高，肿瘤巨大，按照既往经验，保守估计切除后瘤体展开长度约15cm，瘤体包绕食管生长、充满管腔，内镜操作的空间非常狭小，经内镜下切除难度极大，同时存在贲门断裂的风险；即使能成功切除肿物，如何将瘤体取出也巨大困难；肿瘤血供丰富，邻近主动脉弓，稍有不慎，即可能大出血，而且瘤体来源于肌层，部分向腔外生长，剥离过程若进入腹腔后存在损伤临近脏器、大血管的风险。考虑到内镜下手术风险巨大，医生首先还是建议患者选择外科手术切除病灶。但小邹仍希望尽量行内镜下切除以求保住贲门，望着患者哀怜无助的眼神，同时基于既往已经成功处理过多例胃底贲门区的巨大平滑肌瘤（大小5-10cm）的经验，平滑肌瘤虽然巨大但基本为良性，可以内镜下切割后分块取出。青海涛没有推辞，经胸外科、麻醉科、影像科专家进行术前多学科会诊，经反复与小邹沟通，为小邹制定详尽的手术方案，对可能出现的情况做了各种预案。手术由青海涛教授亲自操作、内镜护理专家团队成员配合，麻醉科魏主任亲自实施插管麻醉。术中贲门区域已被巨大肿瘤几乎占满，呈分叶状、相当不规则，术中观察肿物比术前评估的大很多，长径远超10cm，主体部分位为于胃底深肌层的直径接近7cm 的球形肿物，肿物血供特别丰富，不断渗血，视野不清，内镜操作空间极度狭窄。青教授沉着应对，经过2小时多小时的剥离就分离了瘤体，但由于瘤体巨大，在切割、取出瘤体时面临挑战，在尝试多种常规方法均不奏效后，邢同印、李静内镜护理专家提议改用他们独创的设备顺利将瘤体分块取出。在取出最后一块瘤体的时刻，整个手术室欢呼鼓掌庆祝手术获得成功，最终肿物标本总长度约20cm。经过术后密切的病情观察、精心的治疗和护理，小邹逐渐康复并于术后1周顺利出院，术后病理提示肿物为平滑肌瘤。青海涛教授介绍：食道内如此巨大的平滑肌实属罕见，远远超出内镜治疗的适应证范围，内镜下切除如此巨大肿物在我省还是首例。做好这样的手术，对内镜医师要求极高：既需要有熟练的手术技术、又要具备强大的心理素质、体力以及随机应变的处置能力，同时又需要强大的麻醉、内镜及临床团队密切配合，这是手术成功的关键，南方医院恰好具备这样的平台，让专家有底气进行如此高难手术，造福患者。据了解，南方医院青海涛教授努力开拓、完成了众多高难内镜微创手术，除了造福广东省内患者之外，同时吸引了山东、内蒙、湖南、福建、江西、广西、云南、贵州等诸多外地患者慕名到南方医院求医。

近期，南方医院消化科青教授团队完成其他多例胃肠道低风险度间质瘤内镜下切除。部分病灶为省内内镜下切除的最大间质瘤之一，部分病灶虽然大但仅仅在30min内就顺利完成了手术，体现了南方医院消化内镜团队在内镜微创切除技术方面积累了丰富的经验，同时也较好的体现内镜切除良性粘膜下肿瘤具有微创、恢复快、花费少的优势！病例1患者陈某，男，54岁，外院胃镜、超声胃镜提示胃底近穹隆部可见大小约3.5cm粘膜下肿物（壁间型），切除后观察大小约5*4cm。从贵州来找我进行手术。完善术前检查评估后，6.5行内镜下切除，6.10顺利出院。剥离及荷包缝合创面过程耗时约1小时，但取出病灶耗时约1小时，反复尝试多种方法，终因瘤体大、质地硬难以通过食管入口失败，最终，通过将瘤体套入无菌手套内、充分润滑食管入口后完整取出。术后病理提示低风险度间质瘤。手术过程如下图所示：

有研究显示，即使正规药物治疗，仍有40%左右胃食管反流病患者无法控制症状，同时部分患者不愿意或不能耐受长期服用相关药物。因此，以安全有效、创伤小、并发症少为主要优势的内镜治疗手段受到越来越多的关注。南方医科大学南方医院消化内科青海涛药物治疗无法改善贲门松弛，主要是以控制胃酸、对抗反流为主。对于这种标准治疗是用抑制剂质子泵抑制剂（在下文中PPI）抑制胃酸的口服治疗。大部分人可以改善症状，但仍然有部分病人抑制胃酸治疗后还有反流，而且患者无法通过PPI获得足够的效果。质子泵抑制剂是治疗胃食管反流病的主要用药，疗效确切，但长期使用的患者经济负担较重，停药后易反复，且有部分患者用药效果欠佳。胃食管反流的治疗方法有很多，根据病人的情况“量身定制”，过去多采用的方法有药物治疗、内镜下射频治疗、内镜下幽门肌切开术及腹腔镜胃底折叠术等。此外，贲门的功能涉及防止回流。外科手术治疗胃食管反流病主要为腹腔镜下胃底折叠术，但其主要适用于食管裂孔疝，且手术创伤大，费用高，手术技术难度也较高，难以广泛开展。因此，接下来的手段将是手术治疗（贲门形成、重建抗反流屏障功能）。比如 ARMS（抗反流Mucosectomy），因其手术费用低、对器材要求低、技术难度小、可重复等优势，有望成为较有希望的外科替代手段。一项日本的研究表明：接受ARMS治疗的患者共91名，取得了良好的效果。·内窥镜手术，体表不会划伤，不会体表留疤。·手术时间约为1小时。·没有出现到明显的并发症。在进行ARMS之前，通过24小时pH·阻抗监测检查确认包括胃酸等反流的程度等。在ARMS之前和之后进行比较，可以显着改善酸反流。另外，评估患者的主观症状很重要，但也很明显患者能够取得明显的改善，因此认为它是一种安全有效的治疗方法。大约一半口服PPI的患者能够停止口服给药。虽然手术后可能伴有短暂的狭窄倾向，但也可以用内窥镜下球囊扩张得以解决。还有因各种原因接受胃切除术的患者。胃切除术可能容易引起逆流，但其反流通常很难控制。再次外科手术难度大，ARMS对这类患者也是非常有用的治疗方法。目前，ARMS手术已经通过南方医院伦理委员会论证，同时已经通过新技术、新项目审批！项目负责人为南方医院消化科青海涛教授，如果您不幸罹患胃食管反流病，服用药物治疗效果差，症状反复发作、不能停药，请不要犹豫与我取得联系。青海涛教授出诊信息： 普通门诊 预约电话：020-61641888每周三、五下午在南方医院门诊9楼 消化内科专家门诊（诊金20元）考虑行ARMS手术患者需要做以下检查评估1、胃镜，明确胃食管瓣阀类型 ：III-IV级手术后效果较好2、食管测压，食管下段存在明显松弛情况3、食管PH阻抗，存在病理性的酸反流情况如果符合以上3条标准，则提示ARMS疗效较好，目前文献报道的总体有效率约60-70%左右！就诊地址：广州市白云区广州大道北1838号南方医院

食管癌多发于胸段，颈段较为少见，对于该处进展期癌外科创伤大，一般采用放化疗为主，而内镜下治疗虽然微创，对于早期癌治疗亦可达到相当于外科治疗的效果，但该处操作难度大、风险高，万一并发穿孔处理起来也是非常麻烦。 最近南方医院青海涛教授团队成功通过内镜下剥离术切除了一例颈段食管早期癌。患者女，66岁，福建莆田人（食管癌高发地区），体检胃镜检查提示食管早期癌。病灶位于颈段食管，距离门齿16-20cm。入院后行增强CT-，放大内镜、EUS考虑早期癌，内镜下ESD顺利切除病灶，考虑病灶紧邻食管入口，空间狭小，手术视野较差，万一并发穿孔夹闭后金属夹可能刺激入口导致明显不适。为求安全有效的切除病灶，术前经过充分评估，制定了采用隧道法切除病灶的手术方案，手术耗时约1小时。术后观察3天患者无明显不适后带药出院。考虑病灶紧邻食管入口，本身该处管腔较为狭小，创面深大，给予口服激素预防狭窄。其中部分放大染色内镜如下手术部分图片如下术后病理考虑早期癌，切缘-考虑到颈段食管癌较为少见，早期诊断更为不易，内镜治疗有难度，故查阅相关资料，复习了相关共识指南。01我国食管癌的现状食管癌(esophageal cancer, EC) 是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤, 是临床常见的恶性肿瘤之一,在全球范围内食管癌的发病率在恶性肿瘤中居第8位, 死亡率为第6 位。我国是食管癌最高发的国家之一，2012年，全球的食管癌患者，有一半是中国人。, 每年食管癌新发病例超过22 万例, 死亡约20 万例。颈段食管癌仅占食管癌的2-10%，诊断时一般为中晚期，5年生存率仅30%。02颈段食管癌的手术治疗存在难度目前, 超过90% 的食管癌患者确诊时已进展至中晚期, 生活质量低, 总体5 年生存率不足20%。食管癌的治疗首选手术治疗，对于晚期或局部晚期患者，以放疗、化疗为主。上段食管癌大部分病人不适合手术治疗，第一、手术切除以后，难以保证足够的切缘，第二、 上段食管癌周围前面是气管，太大的肿瘤如果侵犯气管就不好做手术，大部分上段食管癌采用采用放射治疗或者放射结合化疗。对于颈部食管癌由于颈段食管长度仅有5cm，缘紧邻咽喉、气管、甲状腺，如果切除过多将影响喉器官和食管入口，如果采用手术治疗要求较高，它必须切除食管癌上方3到5厘米，上切缘往往达不到根治的要求，术后容易导致局部复发。上切缘紧邻咽喉，或进行半喉切除、全喉切除，造成患者失去发音功能。如果这样的患者选择手术治疗以后，生活质量很差，因此放化疗成为颈段食管癌 首选手术。研究结果表明，手术效果与放疗或化疗效果相近，且对生活质量影响较小，多数患者会选择根治性放疗或化疗，但如果患者病情复发，只能通过手术拯救生命。03早期食管癌内镜治疗逐步成为趋势在过去的15年中，治疗方案发生了转变; 从手术到内镜治疗早期食管瘤变患者。内镜治疗的基本原理是基于以下事实：当瘤形成局限于食道的粘膜层时，淋巴结转移的风险非常小。当侵入粘膜下层时，由于淋巴管和较大的血管位于下粘膜下层，淋巴结转移的风险逐渐增加。研究表明，早期食管癌由经验丰富的医生进行内镜治疗是安全的，经内镜下微创治疗即可根治, 取得与外科手术相当的疗效, 且具有创伤小痛苦少、恢复快的优势,并发症发生率低，长期生存率高（84％）。内镜下切除术（ER）可以保留食管，并显着降低与手术食管切除相关的发病率和死亡率风险。04发生食管癌的高危因素对于食管癌来说，饮酒和吸烟是诱发食管癌的两个危险因素。经常进食霉变的食物，饮食结构的单一、营养素的缺乏，也是诱发食管癌的高危因素，平常有烫食习惯的人，罹患食管癌也会增加。口腔卫生因素也参与其中，对我国食管癌高发区人群的调查发现，多数居民口腔卫生差，易发生龋齿或缺齿，口腔内细菌滋生，亚硝胺类物质含量较高，增加罹患食管鳞癌的风险。此外，口腔卫生不良可与萎缩性胃炎协同作用，增加食管鳞癌的发生风险。另外，我国食管癌高发区存在明显的家族聚集现象，可能与患者具有共同的遗传背景有关，也可能是由患者及其家属共同暴露于特定的环境因素所致。05食道癌的早期发现不易食管癌是一种隐匿而凶险的疾病。早期根本没有什么特别的症状，症状多不典型，易被忽视，常被当成胃肠不适而失去了及时发现的机会，大多数病人都是因为感觉吞咽困难去就诊，一确诊往往发现肿瘤已经大到压迫挤占食道，那时候便已是晚期。在食管癌高发区，食管癌普查和早诊早治工作已初见成效。在非高发区，开展大规模人群普查并不符合我国国情，提高各级医疗机构肿瘤机会性筛查的检出率是现阶段较为可行的策略。根据我国国情、食管癌危险因素及流行病学特征，符合下列第（1）条和（2）～（6）条中任一条者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象：（1）年龄超过40岁；（2）来自食管癌高发区；（3）有上消化道症状；（4）有食管癌家族史；（5）患有食管癌前疾病或癌前病变者；（6）具有食管癌的其他高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等）。部分早期食管癌患者的症状“六感”，依次为哽咽感，烧灼感，针剌感，摩擦感，停滞感，异物感。但症状一般很轻微，不妨碍进食，可自行消退。高危地区、高危人群如出现上述症状，需要重视，及时进行内镜检查。内镜和活检病理检查是目前诊断早期食管癌的金标准。 该方法已成为检查上消化道疾病（食管癌、胃癌等）常规的临床诊断、术后随访、疗效观察的最可靠方法。在早期食管癌中，内窥镜的检出率可达85%以上。06颈段食管癌的早期诊治医患双方共同努力总的来说，虽然早期诊断食管癌尤其是颈段食管癌存在一定困难，但因其危害大、严重影响生活质量。早期诊断需要患者自身提高警惕性，在症状出现的早期引起重视，及时就医，同时尽量选择麻醉胃镜检查更好的配合医师更好的观察颈段食管。临床及内镜医师要提高意识，对于高危、可疑人群及时建议其进行内镜检查。虽然食管癌好发于胸段，但对食管入口颈段食管亦要仔细观察到位，充分的观察该处粘膜情况。如进镜时受检者咽反射强烈，观察颈段食管内腔较为困难，在退镜至此处时，嘱受检者屏气数秒，可使颈段食管良好扩张，便于观察。早期发现食管癌，使得内镜下微创手术得以实现，在挽救患者生命的同时可最大程度的改善患者的生活质量。参考文献：中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见(2014年,北京)

胃肠道粘膜下肿瘤（粘膜下肿瘤）以前仅使用手术切除术治疗。但是，因为无法直视胃肠道管腔，内生型的粘膜下肿瘤难以手术切除。另外，手术切除可能导致胃肠变形，由于过度的组织切除而导致的功能受损以及其他并发症。随着内镜治疗的技术进步，胃肠粘膜下肿瘤的内镜下剥离切除被提出。新型内镜设备使得剥离得以更好的控制，开辟了消化道粘膜下肿瘤内镜治疗的新局面。传统和改良的内镜粘膜下剥离术（ESDs）是有效且安全的方法，其允许剥离切除术用于治疗胃肠组织的上皮下层中的病变。使用内窥镜隧道技术和内窥镜全层切除术（EFTR）切除胃肠粘膜下肿瘤甚至源自固有肌层的肿瘤也可以获得很好的治疗效果。EMR术使用圈套器可以用内镜粘膜切除术（EMR）切除小的粘膜下肿瘤（1-2厘米）。该方法与标准圈套息肉切除术一样，将圈套置于粘膜下肿瘤下并通电切除。在切除前，有必要确定肿瘤是否可以移动而不是固定的。这种方法主要用于切除源于粘膜肌层粘膜或粘膜下层的肿瘤。使用结扎装置（ESMR-L）的内窥镜粘膜下切除术是一种将肿瘤吸入结扎装置、释放套扎器套扎住病变的方法。然后，在套扎器下方进行圈套切除术。 Lee等人表明ESMR-L在所有食道粘膜下肿瘤患者中均成功完成且无穿孔。然而，由于套扎的直径被限制为1cm，所以完全切除直径大于1cm的粘膜下肿瘤是非常困难的。透明帽也是可用于EMR的工具。带有透明盖帽的ESMR步骤如下。透明帽连接到内镜的前端，圈套器放入帽子内，在将病变内镜吸入帽内后，使用预置的圈套器将病灶切除。EMR和改良的EMR操作相对容易和安全，但很难切除较大的粘膜下肿瘤（> 2 cm）或源自固有肌层的粘膜下肿瘤。ESD内镜粘膜下剥离术（ESD）作为消化道腺瘤和早期癌的有效治疗方法已得到确立。近年来ESD在治疗粘膜下肿瘤中的应用已经超出了胃肠道黏膜病变的范围。 Lee等人报道了从固有肌层切除粘膜下肿瘤的可行性研究， ESD治疗成功率达到75％。该研究中没有患者出现严重并发症，包括穿孔或大量出血。在另一项研究中，研究人员证明ESD是切除胃部粘膜下肿瘤的有效和安全的方法， R0切除率为81.1％，无一例患者复发。值得注意的是，R0切除的成功率受肿瘤起源部位的影响。粘膜下层肿瘤的R0切除率为100％，固有肌层肿瘤的R0切除率为68.2％。Chun等人确定了源自固有肌层的胃粘膜下肿瘤患者适用于ESD的适应症，完整切除率为74.3％，肿瘤大小<20 mm及可移动与完全切除显着相关。肿瘤移动性差与穿孔显着相关，因为移动较少的肿瘤具有更广泛的肌肉连接，因此难以从邻近的肌肉组织中移除。ESD可能不适用于来源于固有肌层的粘膜下肿瘤，其导致不完全切除和相对较高（高达15％）的穿孔风险。因此，需要其他类型的内镜技术来治疗这些肿瘤。本人手术病例内镜下挖除术最近已经出现了很多改良的ESD技术，例如内镜下挖除术。在这种方法中，只是覆盖病灶的粘膜被切开，而不是做一个环周切口。完整切除病变后用金属夹子闭合之前进入粘膜下层或固有层的切口。采用这种技术，胃和食管粘膜下肿瘤得以几乎完全切除（96.8％），但穿孔率也很高（12.9％）。内镜下挖除术已广泛用于食管粘膜下肿瘤患者。它可有效切除固有层的小食管粘膜下肿瘤（成功率95.6％）。尽管该研究中8.9％的患者发生了穿孔，但在保守治疗的所有病例中均获得了康复。另一项研究证实了胃粘膜下肿瘤患者固有层内镜下切除的可行性，成功切除率高（92.3％），但穿孔率也较高（12.3％）。研究人员还分析了可能导致内镜剥离穿孔的因素。所有的穿孔都出现在胃肠道间质瘤（GISTs）和神经鞘瘤中，因为它们与周围组织紧密连接。另一个重要因素是肿瘤的位置。穿孔最常见的部位是胃底，穿孔率明显高于其他部位（p<0.001）。与其他位置的粘膜下肿瘤相比这可归因于胃底较薄的胃壁和相对困难的内镜操作。此外，即使对于其他手术治疗的大型粘膜下肿瘤，也可以进行内镜剥离。尽管如此，尽管ESD和改良的ESD方法具有优势，但局限性包括与手术有关的并发症（特别是穿孔）率较高，以及在某些情况下无法实现完全切除。此外，鉴于上述研究的短期随访时间，怀疑为恶性的粘膜下肿瘤应继续接受手术治疗，而不是通过内镜下剥离。隧道技术Inoue等人开发的经口内镜下肌切开术（POEM）目前是贲门失弛缓症患者的标准治疗方法。 POEM技术创建了一个粘膜下隧道，可以在黏膜层下进行内窥镜检查，以及治疗固有层病变，仅在关闭后污染和渗漏的风险较低。黏膜下隧道术已应用于胃肠道内窥镜的内镜下剥离，这种手术称为内镜粘膜下隧道剥离术（ESTD）或粘膜下隧道内镜下切除术（STER）。益处包括保持完整的粘膜层，快速伤口愈合，并避免肠道材料泄漏。 Inoue创建粘膜下隧道切除粘膜下内镜肿瘤，该过程的关键步骤是：在粘膜下肿瘤附近进行粘膜切口，形成粘膜下隧道，在内镜下从肿瘤表面覆盖的粘膜进入粘膜下层或肌层剥离肿瘤，最后使用钛夹闭合粘膜切口。在该研究中，食管和贲门中的所有粘膜下肿瘤都被完全切除且没有并发症发生。国内龚伟教授也报道了ESTD对上消化道粘膜下肿瘤患者的可行性，所有肿瘤均位于食管和贲门部位，整块切除肿瘤83.3％。在粘膜下肿瘤患者中进行的一项前瞻性大型STER研究中，该方法在所有病例中均成功（100％），未发现残留或肿瘤复发，并发症发生率为9.4％，所有并发症均采用保守治疗成功治疗。固有层深部起源的GIST和肿瘤是术后并发症的危险因素。由于狭窄的空间和食管蠕动干扰了内镜控制，所以位于食管胃交界处的粘膜下肿瘤的内镜切除相对较为困难。尽管如此，在食管胃连接处粘膜下肿瘤患者的完全切除率为100％。随访期间没有患者复发或并发手术相关的食管狭窄。与食管粘膜下肿瘤患者粘膜下隧道技术的研究相比，这种方法在胃粘膜下肿瘤中的应用尚未得到很好的检查。Li等人研究了STER对胃粘膜下肿瘤患者的临床效果，并报道完全切除率为100％，所有不良事件均可保守治疗解决。此外，最近的一份报告评估了STER对上消化道粘膜下肿瘤的长期预后情况，接受STER的180名患者在36个月的中位随访期间没有疾病复发。尽管取得了一些成功，但必须牢记ESTD和STER的局限性，特别是它们难以在位于胃底和近端的胃体中运用，因为创建隧道相对困难、胃粘膜相当厚的以及复杂的、>直径4厘米的粘膜下肿瘤切除也较困难。本人手术病例ERTR内镜下全层切除术EFTR是源于深层固有层并主要表现出腔外生长的胃肠粘膜下肿瘤的首选治疗选择。周平红教授的研究表明在没有腹腔镜辅助下的的EFTR对于切除固有层来的胃部粘膜下肿瘤也是有效的。 EFTR程序如下：粘膜预切开后在肿瘤周围的固有层中进行环周切开；然后在肿瘤周围的浆膜层进行切除；对肿瘤包括浆膜层的全层切除。并使用金属夹来缝合穿孔的胃壁。平均肿瘤大小为28 mm，完全切除率为100％。平均随访期间没有严重并发症和复发。另一项研究也证明了EFTR对于来自固有层的胃粘膜下肿瘤的可行性，完全切除率达到98％，无一例患者出现严重不良事件。尽管EFTR可用于任何形状的、位于管腔的任何位置的病变，但应注意的是，没有腹腔镜辅助的EFTR需要高水平的内镜技术，而大的粘膜下肿瘤不能轻易切除。另外，如果粘膜缝合不完全，则在手术后存在腹腔感染的风险。在胃肠道内窥镜切除中需要克服的问题关于使用不同的内镜解剖技术来治疗胃肠粘膜下肿瘤仍存在几个未解决的问题。首先，胃肠粘膜下肿瘤的内镜治疗指征尚待确定。主要表现为腔外生长或固有肌层广泛受累的非常大的肿瘤外科手术治疗更好，因为内镜下剥离后手术相关并发症的发生率相对较高，整块切除率较低。其次，内镜切除术治疗的患者没有最佳的肿瘤监测方案。第三，由内镜手术引起的并发症的发生率仍然很麻烦，特别是对于源自固有肌层的粘膜下肿瘤。最后，根据粘膜下肿瘤的位置，内镜治疗的可行性可能会有所不同。特别是涉及胃底或贲门的粘膜下肿瘤的内镜治疗方法具有挑战性，手术不良事件和不完全切除的风险相对较高。内镜治疗胃肠粘膜下肿瘤是可行的，但在扩大内镜适应症之前，必须解决一些手术相关问题，特别是目前并发症的高发生率，特别是穿孔。此外，如果发生穿孔，则必须防止诸如肺气肿和腹腔感染等继发性并发症。二氧化碳注气和最近开发的闭合装置可能有助于降低穿孔率。虽然大量研究评估了内镜下剥离术对粘膜下肿瘤的疗效，但仍需进行前瞻性比较研究，以确定内镜下剥离与外科手术的适应症，以及长期随访研究以评估内镜剥离粘膜下肿瘤后的复发情况。内镜检查和腹腔镜双镜联合的方法可能成为单独使用内镜下难以治疗的粘膜下肿瘤的最佳方法。最后，内镜医师的经验和技巧显然是觉得能否完整切除和减并发症的重要因素。总之，内镜治疗是治疗胃肠粘膜下肿瘤的可行的方法，但需要技术进步和其他研究来改善经内镜治疗的粘膜下肿瘤患者的临床预后。参考文献：Kim SY, Kim KO: Endoscopic Treatment of Subepithelial Tumors. Clin Endosc. 2018, 51:19-27部分图片来自网络，侵删，如有问题请联系本人！青海涛南方医科大学南方医院消化内科 副主任医师2016、2017好大夫在线全国年度好大夫、胡润好医生擅长：内镜微创手术（ESD/EFR/STER/POEM）门诊时间：周二、三下午，预约电话020-61641888