徐玮泽医生的科普号

浙江大学医学院附属儿童医院心胸外科创建于1981年，至今已有30多年历史，现有专科医师17名，其中主任医师5名，副主任医师5名，主治医生5名，住院医师2名。目前心胸外科手术总量已达1万余例，年开展体外循环心脏手术近800例，普胸手术300余例，介入治疗200余例，手术成功率达98.5％，手术数量及效果在全国名列前茅，并于1997年成立浙江省小儿心血管疾病防治中心，与心内科共同承担浙江省小儿心血管疾病的防治、教学、科研等工作，2007年成为浙江省第四批医学重点学科。我科除常规进行动脉导管未闭，室间隔缺损，房间隔缺损，房室共同通道，法洛氏四联症,右室双出口等先心病手术外，我科在低年龄、低体重、复杂畸形、重症先心等手术治疗方面取得了较大的成绩。低体重及婴幼儿手术数量逐年增加，至2009年1岁以下婴儿已占心脏手术总数的55％以上，现共完成婴儿先心病手术治疗2000余例，成功率90％以上。目前开展Switch手术治疗新生儿完全性大动脉转位，心上吻合治疗完全性肺静脉异位引流，一期矫治主动脉缩窄、主动脉弓离断合并心内畸形等，另外，采用姑息手术B-T分流、Banding术、双向Glenn术、改良Fontan术等分阶段治疗肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁、重症法洛氏四联症、单心室、右室双出口，房室共同通道等复杂重症先心病，也取得了良好的效果。近年来还重视前沿的杂交（Hybrid）手术的研究，一期成功完成全国首例动脉导管未闭支架植入治疗室间隔完整型肺动脉闭锁，二期一个半心室或双心室修补取得满意效果，ECMO的应用大大提升危重复杂手术的安全性，2008年刷新亚洲最低体重儿ECOM的应用记录。微创手术的发展，漏斗胸Nuss术、右胸切口体外循环手术、小切口非体外循环下房缺室缺伞封术、食道球囊扩张术、先心病的介入治疗均处于国内外领先地位，并受到广大患儿和家长的欢迎，取得了良好的社会效益。自建科以来，我科担任了大量的医疗、教学、科研、继续教育工作。先后有22人次赴美国、加拿大、瑞典、巴西及香港等地学习交流。目前专业组内有博士生导师2名，硕士生导师4名，博士6名，硕士11名。共发表论文200余篇，其中SCI收录30篇，在中华心胸血管外科杂志、中华小儿外科杂志、中华外科杂志等一类刊物上发表100余篇。 至2013年初，共申请国家、省部级、厅级课题5项，经费800余万元，其中国家自然基金2项，合作参与国家自然基金3项，国家十五攻关项目1项，省自然基金8项，省科技厅课题15项。医学是一个崇高而艰辛的职业，它要求不仅有精湛的技术，也要有贴心的服务，我科配备技术精湛的15名专科护理人员，各项护理措施保质保量按规范完成，受到家长的好评。为了提升自身素质，特别开展了护理礼仪培训课，从规范日常仪表到服务用语都进行了系统的培训，为给病人提供更为舒心的服务打下了基础。一名负责的医务人员，关心的决不仅仅是患者住院期间的健康，改善病人的生活质量，也是我们的工作重点，对于在院病人除了详细的健康教育、出入院宣教，还设立了专门的宣教本及墙报，多种形式对病人及家长进行健康教育工作。

手术后当天：在ICU监护手术后第1天：在搀扶下起床，坐于椅子或靠在床上在护理人员指导下卧床休息不屈曲胸腰不转动胸腰不滚翻清醒时每小时深呼吸锻炼手术后第2天：在搀扶下起床，坐于椅子上在疼痛可承受的情况下，争取在帮助下起床活动不屈曲胸腰不转动胸腰不滚翻清醒时每小时进行深呼吸锻炼手术后第3天：在极少帮助下起床活动屈髋仰卧 在护理人员指导下活动不屈曲胸腰 不转动胸腰 不滚翻 清醒时每小时进行深呼吸锻炼一般情况下，病人在无需帮助可自行行走时即可出院。病人出院后的注意点：下述指导可帮助病人恢复正常活动并减少矫型钢板移位注意切口清洁，如有不适及时就诊经常进行正常行走每天早晚深呼吸运动 术后一月内必须做到背部挺直，不要弯腰、扭腰或滚翻 术后二月内不要搬重物术后三月内不要进行对抗性运动（如足球、篮球运动）由于植入物需要在病人体内保持2年以上，需注意以下几点：不进行胸部和上腹部的MRI（核磁共振）检查如需进行心脏除颤，将电极板置于前后位置进行心脏电击如出现胸廓明显变形，及早复诊避免胸部直接碰撞

【摘要】 目的 探讨同期治疗合并先天性心脏病（先心）的漏斗胸及先心术后漏斗胸NUSS手术的方法及可行性。方法 统计我院2006年7月至2010年6月与先心相关的漏斗胸15例，第一组8例合并先心的漏斗胸患儿在同期行心脏手术和NUSS术，其中男5例，女3例，年龄4岁-13岁4月，平均6岁1月。其中4例行室间隔缺损经胸伞封术，2例行房间隔缺损经胸伞封术，1例在体外循环下行室间隔缺损修补术，1例在体外循环下行右室双腔矫治及室间隔缺损修补术。第二组7例均为先心术后的漏斗胸行NUSS术，其中男性5例，女性2例，先心手术年龄6月-3岁10月，平均1岁9月，NUSS术年龄4岁7月-8岁，平均6岁2月，6例为体外循环下室间隔缺损修补术后，1例为体外循环下法洛氏四联症矫治术后。术后常规放置有心包纵膈和或胸腔引流管。结果 所有患儿手术顺利，第一组术后5-14h拔除气管插管，平均8.75±2.59h。第二组术后4-8h拔除气管插管，平均5.86±1.24h、48～72 h拔除心包纵膈或胸腔引流管。无手术死亡、大出血及胸腔脏器损伤等危险并发症。术后检查先心修复效果良好，肺复张良好。术后两组各出现1例切口延期愈合，经治疗后，均顺利出院。结论NUSS手术治疗同期合并先心的漏斗胸及先心术后漏斗胸手术结果是安全和满意的，大大避免二次手术所带来的困难和风险。关键词 漏斗胸， 先天性心脏病， NUSS术，微创伞封，体外循环NUSS手术自1998年报道以来，逐渐成为治疗漏斗胸(Pectus excavatum,PE)的首选术式。随着技术的不断进步，手术方式朝着向复杂漏斗胸和漏斗胸合并其他复合畸形的治疗方向发展。而与先心相关的漏斗胸逐渐成为治疗的焦点和热点。我院从2006年7月至2010年6月，共收治先心患儿2798例，收治漏斗胸患儿305例，其中先心相关的漏斗胸15例。取得了良好的效果，现报道如下。资料与方法一、临床资料本案例患儿按NUSS手术的时机分为两组:第一组为合并先心的漏斗胸患儿在同期行心脏手术和NUSS术，第二组为先心术后漏斗胸，包括先心患儿手术时有漏斗胸但年龄太小不适合同期行NUSS术以及先心术后出现的漏斗胸。第二组患儿手术治疗不包括前正中切口Ravitch手术及复发，侧胸PDA结扎，先心病经皮介入治疗。第一组8例，其中男5例，女3例，年龄4岁-13岁4月，平均6岁1月；均为漏斗胸伴先心，其中5例室间隔缺损，2例房间隔缺损，1例室间隔缺损伴右室双腔。第二组7例，其中男性5例，女性2例，先心病手术年龄6月-3岁10月，平均1岁9月，NUSS术年龄4岁7月-8岁，平均6岁2月，7例均为体外循环下先心矫形术后，其中4例是术后出现漏斗胸，2例室间隔缺损伴漏斗胸先行室间隔缺损修补术，1例为体外循环下法洛氏四联症矫治术后。术后常规放置有心包纵膈和或胸腔引流管。手术方法第一组8例患儿采用同期手术治疗先心和漏斗胸，分别采用体外循环手术2例和经胸伞封术6例治疗先心，并同期采用NUSS术治疗漏斗胸。手术采用气管插管复合静脉麻醉，平卧位，消毒前用马克笔为NUSS手术定位，主要为胸骨最凹处，两肋最高点，以及左右胸部切口部位。切皮前用模板塑形，常规在胸腔镜下过穿透器，置入引导线留置备用。体外循环手术采用低位胸骨正中切开胸骨，体外循环下根据心内畸形完成心内矫治术。经胸伞封术患儿经胸骨下段小切口约3cm，暴露心脏，肝素化（1mg/kg）。在食道超声（TEE）监测下定位最佳路径，即心脏表面离缺损最近，角度最小处为穿刺点，同时避开冠脉，在该点作双荷包，荷包中央纵切导入导丝，在TEE监测下导丝头部自右室或右房准确经过缺损入左室，后退出穿刺针，沿导丝导入血管鞘， 选择封堵器,经输送装置，输送器做标记,依次在缺损左右室面释放封堵器左右盘面,并调整伞片至最佳位置，在TEE引导下反复行推拉试验检查其稳定性，最后释放伞片。心内操作完成后，植入人工心包，然后可吸收线双重同位褥式缝胸骨，关闭胸骨前，直视下引导线引导置入Nuss钢板于胸骨最凹处，第一重胸骨线打结后，翻转钢板成型，再打第二重缝线。常规放置心包纵膈或胸腔引流管，钢板右侧单片固定。第二组患儿是先心术后NUSS手术。手术采用气管插管复合静脉麻醉，平卧位，消毒前用马克笔定位，切皮前用模板塑形。原切口下段2-5cm，钝性分离胸骨后粘连组织，尤其注意右心耳与胸骨粘连，可用胸腔镜观察分离效果，必要时将胸骨部分打开，确保心脏尤其是右心房与胸骨无粘连，在胸腔镜引导下过穿透器，置入引导线。植入人工心包，然后可吸收线双重缝合胸骨，关闭胸骨前，直视下引导线引导置入Nuss钢板于胸骨最凹处，第一重胸骨线打结后，翻转钢板成型，再打第二重缝线，常规放置心包纵膈或胸腔引流管，钢板右侧单片固定。结果全部手术在胸腔镜辅助下顺利完成，第一组4例行室间隔缺损经胸伞封术后行NUSS术，2例行房间隔缺损经胸伞封术后行NUSS术，1例在体外循环下行室间隔缺损修补术后行NUSS术，1例在体外循环下行右室双腔矫治及室间隔缺损修补术后行NUSS术。第二组7例为体外循环术后行NUSS术，其中4例是术后出现漏斗胸，2例室间隔缺损伴漏斗胸先行室间隔缺损修补术，1例为法洛氏四联症伴漏斗胸先行法洛氏四联症矫治术。第一组术后拔除气管插管时间5-14h，平均8.75±2.59h。第二组术后4-8h拔除气管插管，平均5.86±1.24h。48～72 h拔除心包纵膈或胸腔引流管。无手术死亡、大出血及胸腔脏器损伤等危险并发症。术后检查先心病修复效果良好，肺复张良好。术后两组各出现1例正中切口延期愈合，经治疗后，均顺利出院。6例行钢板取出术，手术顺利。讨论漏斗胸合并先心较罕见[1]，国内外报道的同期手术，多是采用Ravitch手术治疗漏斗胸，Okay T等[2]报道同期Ravitch手术治疗漏斗胸合并先天性心脏病具有手术安全,避免了第二次手术的风险。Nuss手术在手术时间和手术创伤上均优于Ravitch手术[3、4],随着其不断发展，逐渐成为治疗漏斗胸手术的首选手术。国内外应用NUSS技术治疗先心相关的漏斗胸的目前则仅见个案报道，国内徐冰等[5]报道过同期行心脏手术和Nuss手术，但心脏手术以内科介入治疗为主。我院所有305例经NUSS术治疗漏斗胸病例中出现先心病15例，占4.92%，而2798例经体外循环和经胸伞封术治疗先心病中出现漏斗胸的占0.54% 。漏斗胸合并的先心常因心脏杂音而被发现，不过单纯漏斗胸有时也可听到因心脏受压引起的杂音，所以先心的确诊有赖于超声心动图或者心导管造影。先心术后出现漏斗胸的一般是原发疾病本身就有漏斗胸，还有就是术后出现漏斗胸。全组的对象均为正中切口开胸行先心和NUSS手术的患儿，不包括经皮介入伞封术后行NUSS术、同期先心Ravitch手术及术后复发，侧胸PDA结扎术后行NUSS术。一、手术适应症及手术时机在治疗与先心相关的漏斗胸手术中，手术适应症应以NUSS手术的手术适应症为依据，即年龄一般4-6岁及以上。小于三岁的漏斗胸合并先心的患儿以先心的治疗为先。漏斗胸合并单纯的室间隔缺损、房间隔缺损，一般需在学龄前手术治疗，所以在心脏手术无禁忌的情况下患儿在4-6岁是一个比较好的时机同期行NUSS和先心手术。同样小于三岁的患儿如有先心治疗的指征则先行心脏手术，待年龄符合条件后行NUSS术。术后出现漏斗胸后则以漏斗胸NUSS手术的手术适应年龄为主。二、手术方式选择和手术技巧NUSS手术因其操作简便、创伤小而越来越被认同[4]，从而成为漏斗胸的首选手术。与先心相关的NUSS手术中，手术方式主要分两类：1.同期行先心及NUSS手术，手术顺序为先制模板、建立导引，完成先心治疗，根据先心手术的需要分为体外循环下和微创伞封，其中微创伞封术手术具有创伤小、手术路径短、手术时间少等优点而逐渐开展[6]，最后行NUSS术。2.先心术后二期行NUSS手术顺序为先制模板，建立导引，分离胸骨后粘连，最后行NUSS术。病人胸骨后分离需彻底，部分病人右心耳与胸骨粘连紧密，需充分分离防止右心耳破裂出血，必要时胸骨部分锯开。两类手术胸骨缝合方法均为双重褥式缝合，即用可吸收缝线双重交叉缝合胸骨后，第一层打结后翻转钢板，进行第二次打结，保证线结的紧张度。因为早期尝试胸骨直接缝合打结后翻转钢板出现缝线松动的现象。手术过程均在胸腔镜辅助下完成，保证手术的安全性。术后均植入人造心包，防止术后粘连，降低取钢板的风险。本案病例6例行钢板取出术，过程流畅，无明显粘连、出血、心律失常等并发症出现。三、术后并发症及预防除普通NUSS手术并发症外，与先心相关的漏斗胸特别注意切口延期愈合和心脏损伤。两组患儿各出现1例正中切口延期愈合，均发生在早期病例，可能和漏斗胸患儿胸骨内凹，组织薄，先心术后的漏斗胸胸骨后有粘连，胸骨内凹增加局部压力，导致血供不足有关；也可能和手术胸骨缝合的方法有关，所以后期的手术均采用上述胸骨打结方法，未出现正中切口延期愈合；也可能和心包纵膈引流不畅有关，导致心包积液，胸骨及切口生长环境湿度长期过高从而愈合延迟，因此术后及时复查B超了解心包积液程度，开放引流口或少许利尿剂利尿治疗同样有效。先心术后再次行NUSS手术中同样可能出现心脏破裂，尤其右心耳，因为我们手术中胸腔镜及直视下均发现部分病例右心耳可与胸骨下段粘连紧密，所以这类病例必须彻底分离胸骨后粘连，避免胸骨的上抬引起粘连的右心耳或血管破裂而出血。因此辅助切口应用、常规胸腔镜使用和彻底分离粘连是有效防止并发症的手段。总结上述病例，我们认为与先心相关的NUSS手术，不管是同期手术还是分期手术手术方式都是安全有效的，都能达到满意的手术效果。随着技术不断的提高，可以有效的避免术后并发症的出现。参考文献[1]Shamberger RC, Welch KJ, Castaneda AR,etal，Anterior chest wall deformities and congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988 Sep;96(3):427-32.[2]Okay T, Ketenci B, Imamoglu OU,etalSimultaneous open-heart surgery and pectus deformity correction，Surg Today. 2008;38(7):592-6. Epub 2008 Jul 9.[3]Nuss D, Croitoru DP, Kelly RE Jr Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair.．Eur J Pediatr Surg. 2002 Aug;12(4):230-4.[4] Jaroszewski D, Notrica D, McMahon L,etal, J Am Board Fam Med. Current management of pectus excavatum: a review and update of therapy and treatment recommendations. 2010 Mar-Apr;23(2):230-9.[5]徐冰 刘文英 吉毅等，Nuss手术治疗合并其他畸形的漏斗胸，中华外科杂志2009 47(19) ：1515[6] Quansheng Xing, Silin Pan, Qi An,, Zewei Zhang, et al， Minimally invasive perventricular device closure of perimembranous ventricular septal defect without cardiopulmonary bypass Multicenter experience and mid-term follow-up，The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2010，Jun;139(6):1409-15.

【摘要】 目的 探讨应用双微创技术同期治疗漏斗胸合并先天性心脏病（先心）的方法及可行性。方法 统计我院2006年7月至2011年6月应用双微创技术6例，其中男4例，女2例，年龄4岁-6岁5月，平均5岁4月，体重16kg-20kg，平均（18±1.79）kg，CT Haller指数3.9-5.0，平均（4.35±0.43）。其中4例行室间隔缺损微创伞封术，3例膜部、1例主瓣下室间隔缺损，缺损直径4-5mm，2例行房间隔缺损微创伞封术，2例均中央型继发孔房间隔缺损，直径12-16mm。先心微创术后行Nuss手术，术后常规放置心包纵隔引流管。结果 所有患儿手术顺利，术后5-11h拔除气管插管，平均（8.17±2.04）h。48h拔除心包纵隔引流管。无手术死亡、大出血及胸腔脏器损伤等危险并发症。术后检查先心封堵效果良好，肺复张良好。术后出现1例切口延期愈合，经治疗后，均顺利出院。3例行钢板取出术，效果满意。结论 双微创技术同期治疗合并先心的漏斗胸的结果是安全和满意的，大大避免二次手术所带来的困难和风险。关键词 漏斗胸， 先天性心脏病， NUSS术，微创伞封术 双微创技术指的是微创伞封室间隔缺损（ Ventricular Septal Defect ,VSD）或房间隔缺损（Atrial septal defect，ASD）术和微创NUSS手术的合称。NUSS手术自1998年报道以来，逐渐成为治疗漏斗胸(Pectus Excavatum,PE)的首选术式。微创伞封术术也在近几年迅速的发展。先心合并漏斗胸的诊治方案逐渐成为焦点和热点。我院从2006年7月至2011年6月，应用双微创技术同期治疗漏斗胸合并先心6例，取得了良好的效果，现报道如下。资料与方法一、临床资料应用双微创技术的患儿6例，其中男4例，女2例，年龄4岁-6岁5月，平均5岁4月，体重16kg-20kg，平均（18±1.79）kg，CT Haller指数3.9-5.0，平均4.35±0.43。其中4例行室间隔缺损微创伞封术，3例缺损位于膜部，1例位于主瓣下，缺损直径4-5mm，2例行房间隔缺损微创伞封术，2例均中央型继发孔房间隔缺损，直径12-16mm。二、手术方法6例患儿均应用双微创技术同期治疗合并先心的漏斗胸， 手术采用气管插管复合静脉麻醉，平卧位，消毒前用记号笔为Nuss手术定位，主要为胸骨最凹处，两肋最高点，以及左右胸部切口部位。切皮前用模板塑形，常规在胸腔镜下过导引器，置入引导线留置备用。经胸伞封术患儿经胸骨下段小切口约3cm，暴露心脏，肝素化（1mg/kg）。在食道超声（TEE）监测下定位最佳路径，即心脏表面离缺损最近，角度最小处为穿刺点，同时避开冠脉，在该点作双荷包，荷包中央纵切导入导丝，在TEE监测下导丝头部自右室或右房准确经过缺损入左室或左房，退出穿刺针，沿导丝导入血管鞘， 选择封堵器,经输送装置，输送器做标记,依次在缺损左右室面释放封堵器左右盘面,并调整伞片至最佳位置，在TEE引导下反复行推拉试验检查其稳定性，最后释放伞片。心内操作完成后，植入人工心包，然后可吸收线双重同位褥式缝胸骨，关闭胸骨前，直视下引导线引导置入Nuss钢板于胸骨最凹处，第一重胸骨线打结后，翻转钢板成型，再打第二重缝线。常规放置心包纵隔引流管，钢板右侧单片固定。结果全部手术在胸腔镜辅助下顺利完成，4例行室间隔缺损经胸伞封术后行Nuss术，2例行房间隔缺损经胸伞封术后行Nuss术，术后5-11h拔除气管插管，平均（8.17±2.04）h。48h拔除心包纵隔引流管。无手术死亡、大出血及胸腔脏器损伤等危险并发症。术后检查先心病封堵效果良好，肺复张良好。术后出现1例正中切口延期愈合，经治疗后，均顺利出院。术后随访3月-4年,通过心超、心电图、胸片复查，封堵成功率100%，未见钢板移位，未见伞片移位、左右流出道梗阻、残余分流及瓣膜返流，无严重心律失常，无溶血现象等并发症。心功能均有不同程度改善，未出现漏斗胸复发。3例行钢板取出术，过程顺利。讨论漏斗胸合并先心较罕见[1]，国内外报道的同期手术，多是采用Ravitch手术治疗漏斗胸，Okay T等[2]报道同期Ravitch手术治疗漏斗胸合并先心具有手术安全,避免了第二次手术的风险。 国内外目前尚未有同时应用两种微创技术治疗漏斗胸合并先心报道，通过6例应用双微创技术同期治疗漏斗胸合并先心的治疗我们将经验总结如下。一、双微创技术的优越性Nuss手术在手术时间和手术创伤上均优于Ravitch手术[3、4],目前已经成为治疗漏斗胸公认的首选术式。近几年来微创伞封技术在治疗先心尤其是室间隔缺损和房间隔缺损上迅猛发展，因为具有1. 创伤小、恢复快,手术时间短,无需体外循环辅助，2、手术路径最短，在TEE引导下进行，如果显示伞片位置有偏差或者对瓣膜有影响，可以固定推送芯逆时针旋转输送鞘管，或者重新标记伞片重复操作。一旦封堵失败，可以延长手术切口，行体外循环下室缺修补术，安全性较高。3. 仅需心脏超声监测,避免X线照射 [5],4.在室间隔缺损建立轨道的过程中，从右室面建立轨道较内科介入从左室面建轨更直观，更省时，产生心律失常的几率也大大减少等优点也逐渐成为单纯室间隔缺损和房间隔缺损的成熟术式，而两者合二为一的优势更是显而易见。二、双微创技术的可行性双微创技术主要治疗漏斗胸合并单纯的室间隔缺损、房间隔缺损的患儿，在无心脏手术禁忌的情况下我中心的经验认为一般4-6岁是比较好的时机，达到了良好的手术效果。手术顺序为先制模板、建立导引，完成微创伞封手术，最后行NUSS术。微创伞封时胸骨部分锯开。胸骨缝合方法均为双重褥式缝合，即用可吸收缝线双重交叉缝合胸骨后，第一层打结后翻转钢板，进行第二次打结，保证线结的紧张度。因为早期尝试胸骨直接缝合打结后翻转钢板出现缝线松动的现象。三、双微创技术的安全性手术过程均在胸腔镜辅助下完成，保证手术的安全性。术后均植入人造心包，防止术后粘连，降低取钢板的风险。本组3例行钢板取出术，过程流畅，无明显粘连、出血、心律失常等并发症出现。本组中有一例患儿出现正中切口延期愈合，该患儿Haller指数达5.0，属于重度漏斗胸，发生的原因可能和漏斗胸患儿胸骨内凹，组织薄，先心术后的漏斗胸胸骨后有粘连，胸骨内凹增加局部压力，导致血供不足有关；也可能和手术胸骨缝合的方法有关，所以后期的手术均采用上述胸骨打结方法，未出现正中切口延期愈合；也可能和心包纵隔引流不畅有关，导致心包积液，胸骨及切口生长环境湿度长期过高从而愈合延迟，因此术后及时复查B超了解心包积液程度，开放引流口或少许利尿剂利尿治疗同样有效。总结上述病例，双微创技术即微创伞封技术和NUSS手术的联合应用同期治疗漏斗胸合并单纯先心，具有创伤小，安全性高，可行性强。随着技术不断的提高，双微创技术治疗漏斗胸合并单纯先心达到了满意的手术效果。参考文献[1]Shamberger RC, Welch KJ, Castaneda AR,etal，Anterior chest wall deformities and congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988 Sep;96(3):427-32.[2]Okay T, Ketenci B, Imamoglu OU,etalSimultaneous open-heart surgery and pectus deformity correction，Surg Today. 2008;38(7):592-6. Epub 2008 Jul 9.[3]Nuss D, Croitoru DP, Kelly RE Jr Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair.．Eur J Pediatr Surg. 2002 Aug;12(4):230-4.[4] Jaroszewski D, Notrica D, McMahon L,etal, J Am Board Fam Med. Current management of pectus excavatum: a review and update of therapy and treatment recommendations. 2010 Mar-Apr;23(2):230-9.[5] Quansheng Xing, Silin Pan, Qi An,, Zewei Zhang, et al， Minimally invasive perventricular device closure of perimembranous ventricular septal defect without cardiopulmonary bypass Multicenter experience and mid-term follow-up， The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2010，Jun;139(6):1409-15.

室间隔缺损(VSD)是一种最常见的先天性心脏病[1] ,其中5%为主动脉瓣下的室间隔缺损。近年来经胸右心室穿刺封堵VSD逐步开展，使得主动脉瓣下室间隔缺损也能封堵，使其成为主动脉瓣下的室间隔缺损治疗的新手术方法[4]。我院自2008年7月2009年9月，我们为21例主动脉瓣下室间隔缺损患儿实施经胸右心室穿刺偏心伞封堵,并评估改术式的有效性和安全性。资料和方法VSD 本组男10例，女11例；手术年龄16月～11岁，平均48.47±37.44月，体重9kg-30kg，平均15.97±7.35kg。 入选患者在手术前进行常规检查，经胸超声见大血管短轴观室间隔回声失落，且其分流束位于11点半至12点半之间，选择对象中VSD均小于10mm，不合并复杂先天性心脏病及重度肺动脉高压。 手术在患儿经鼻插管全麻状态下进行，经胸骨下段小切口约3-5cm，暴露心脏，肝素化（1mg/kg）。在TEE监测下定位最佳路径，即右室面离室间隔缺损最近，角度最小处为穿刺点，同时避开冠脉，在该点作双荷包，荷包中央纵切导入导丝，在TEE监测下导丝头部自右室准确经过VSD入左室流出道，后退出穿刺针，沿导丝导入血管鞘， 选择上海形状记忆金属有限公司偏心伞封堵器,经输送装置，输送器做标记,使大缘对准主动脉瓣远端,依次在缺损左右室面释放封堵器左右盘面,并调整伞片至最佳位置，反复行推拉试验检查其稳定性。术中TEE即刻评价手术效果，确认封堵器位置理想、牢固后释放封堵器，并继续监测15分钟，以防封堵器脱落及其他并发症出现，退出输送装置，右室荷包切口打结，常规放置引流管，逐层关胸。所有患儿使用抗生素预防感染，术后口服阿司匹林（3-5mg/kg）3-6个月。二、结果21例主动脉瓣下室间隔缺损的患儿中，经胸心脏超声提示VSD距主动脉右冠窦0～2mm，VSD直径3-6.5mm，平均（4.6±0.9）mm，术中TEE测量室缺直径2.5-6mm，平均（4.4±1.6）mm。选择偏心伞直径5～9mm，平均（6.8±1.26）mm。全组21例均成功封堵，术后心超测右室流出道流速1.05±0.25m/s,左室流出道流速0.98±0.08m/s，提示无左右流出道梗阻，手术时间30-69min，平均（49.20±17.24）min，呼吸机时间55-320min，平均（174±84.86）min，术后心包纵隔引流量80-390ml，平均（189.67±91.79）ml，术后4-9天，平均（7.87±2.23）天出院。术后1例因患儿术后肺部感染剧烈咳嗽致胸骨不愈合，行二次胸骨缝合，3例因引流血液多而输血。术后随访3月,通过心超、心电图、胸片复查，封堵成功率100%，未见伞片移位、左右流出道梗阻、残余分流及瓣膜返流，无严重心律失常，无溶血现象等并发症。心功能均有不同程度改善。三、讨论 主动脉瓣下室间隔缺损是先天性心脏病中较为常见的一种，传统的外科治疗方法是体外循环下行直视修补术，手术疗效确切。但有手术切口大、体外循环、心脏停跳，相对并发症发生率较高，术后恢复时间较长等缺点。而介入伞封术，虽然避免了体外循环，但在主动脉瓣下的室间隔缺损上，因其手术操作复杂，并发症较多，失败率高，对患儿血管要求较高且暴露在x线下等缺点，限制了其临床应用[2,3]。而经胸右室穿刺下封堵技术的应用越来越受到重视。我院行21例经胸右心室穿刺偏心伞封堵主动脉瓣下室间隔缺损术，术后无严重并发症，表明该技术治疗疗效满意。 主动脉瓣下VSD位于室上嵴结构内，四周为肌性组织，其左室侧上缘为主动脉瓣，距主动脉右冠瓣多小于2 mm。而右室侧上缘距肺动脉瓣尚有一定距离。普通的对称伞片可能影响主动脉瓣功能，有一定风险和难度。[3,5]所以主动脉瓣下室间隔缺损的伞片封堵难点就是伞片的定位和伞片大小的选择。 术中需经TEE反复多角度确认患儿缺损位置及大小。且在TEE监测下调整伞片位置，使伞片无边缘侧指向主动脉，同时我们推荐大于心超值1-2mm的伞片封堵缺损，既能避免影响主动脉瓣功能，又不会使伞片脱落。此技术应用主动脉瓣下室间隔缺损的显著的优点在于：1.偏心伞能防止主脉瓣返流等并发症的发生，2.主动脉瓣下室间隔缺损远离传导束，不存在伞片损伤传导束的风险，[6]3.手术路径最短，在TEE引导下进行，如果显示伞片位置有偏差或者对瓣膜有影响，可以固定推送芯逆时针旋转输送鞘管，或者重新标记伞片重复操作。一旦封堵失败，可以延长手术切口，行体外循环下室缺修补术，安全性较高。4.TEE能良好评估是否残余分流，是否双流出道梗阻，是否影响周围瓣膜活动，推拉试验下封堵器与室间隔吻合是否良好，同时也能初步评估心功能的状况。 根据我们的经验，如下操作可有效减少术后并发症，1.需要熟练的心超医生密切配合。因为心超在术中伞片的选择及定位，及术后疗效的评价方面起着重要作用。2.手术操作轻柔，以免引起组织水肿，造成心内组织损伤。3.术后止血要彻底，给予鱼精蛋白中和肝素。术后建议常规放置引流管。4.术后常规抗凝治疗3-6个月，口服阿司匹林3-5mg/kg。总之，微创非体外循环下室间隔缺损封堵的特点在于手术过程短，在顾及切口美容效果的同时，避免了传统体外循环所带来的风险和创伤，缩短住院时间，降低医疗费用。由于经食道超声引导即时监测，能有效避免瓣膜的损伤，是一种成功率高、手术入路短，并发症少，疗效可靠的手术方法，但目前随访时间短，长期安全性有待论证。参考文献[1]刘豫阳．室间隔缺损．见:宁寿葆．现代实用儿科学[ M] .上海 ：复旦大学出版社， 2004：579—581[2]丁仲如， 黄国明， 涂小文等．应用国产零边封堵器治疗主动脉瓣下室间隔缺损疗效观察[J]．介入放射学杂志，2008，17：85-87．[3] 张 军1 , 李 军1 , 石 晶等. 超声心动图在主动脉瓣下室间隔缺损封堵中的作用[ J ]. 心脏杂志, 2005, 17 (3) : 275-278.[4]赁可，干昌平，唐红，等．经心室穿刺封堵婴幼儿非肌部室间隔缺损39例 [ J ]．中华胸心血管外科杂志，2008，24( 6)：367—369．[5] Kenny D，Tometzki A，Martin R．Significant aortic regurgitationassociated with transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects with a deftcient aortic rim[J]．Catheter Cardiovasc Interv。2007，7O：445—449．[6] 覃晓波，孙中波，黄颖，室间隔缺损介入封堵术中及术后发生传导阻滞高危因素探讨[J]. 微创医学 2007年2（6），527-529。

【摘要】 目的 本研究目的是评估新生儿室间隔完整型肺动脉闭锁（PA/IVS）动脉导管内支架植入这一新方法在其治疗中的作用、可行性和价值。方法 选择2007年12月-2010年1月在我院行动脉导管内支架植入术的PA/IVS患儿11例，年龄3天-13天，平均7.67±3.56天，均为男性，体重3-3.88kg，平均3.43±0.3kg，术前末梢氧饱和度45-80%，平均62±11.37%，术前应用前列地尔后末梢氧饱和度72-88%，平均80±7.13%，术中测量动脉导管未闭最窄内径1-2.2 mm，平均1.72±0.41 mm，长度12-20 mm，平均16.83±3.13 mm，结果 10例均顺利植入支架，1例因穿刺困难植入支架失败。植入支架内径均为4 mm，长度15-23 mm，平均20.5±4.28 mm，术后末梢氧饱和度80-93%，平均86.33±4.27%。术后1例支架移位，SpO2下降放弃治疗；2例在支架植入5月及7月后行PA/IVS外科手术，1例随访中在院外死亡，原因不明，1例因术后4月SpO2下降行支架球囊扩张术；其余病例在继续随访中。结论 新生儿室间隔完整型肺动脉闭锁动脉导管内支架置入术的近期疗效良好，避免开胸手术的创伤，降低二次手术的风险，可作为PA/IVS一期手术的首选治疗方法。【关键词】动脉导管未闭 室间隔完整型肺动脉瓣闭锁 支架植入 新生儿The study of arterial duct stenting in neonatal pulmonary atresia with intact ventricular septumXU Wei-ze1, ZHANG Ze-wei2, LI Jian-hua3， ZHOU yin-bao4 ，YU Jian-gen5,Department of Cardiothoracic Surgery, The Children’s Hospital ,Zhejiang University School of Medicine, ,Hangzhou 310003,ChinaCorresponding auther: XIA Cheng-sen Email:120heart@zju.edu.cn[Abstract] Objective To evaluate the effective, feasibility and value of arterial duct (AD) stenting in neonatal pulmonary atresia with intact ventricular septum (PA/IVS) in the treatment. Method 11 PA/IVS neonatal patients received arterial duct stenting in our hospital from December 2007 to January 2010 were involved in the study. All neonates were male with average age of 7.67±3.56 days, ranged from 3 to 13 days. The average weight was 3.43±0.3 kg ranged from 3 to 3.88 kg. The preoperative peripheral oxygen saturation was 45-80% with the average value of 62±11.37%, while it was 72-88% after alprostadil application with the average value of 80±7.13%. The intraoperative narrowest diameter of patent ductus arteriosus was measured to be 1-2.2 mm with the average value of 1.72±0.41 mm, while the length was measured to be 12-20 mm with the average value of 16.83±3.13 mm. Results In the study, 10 cases were successfully implanted stents, 1 case was failure due to puncture difficulty. The internal diameter of implant stents was 4 mm, the length were 15-23 mm with the average of 20.5±4.28 mm. The peripheral oxygen saturation after operation was 80-93% with the average of 86.33±4.27%. After the operation, 1 case gave up treatment due to stent shift and pulse oxygen saturation (SpO2) decrease. 2 cases were received PA/IVS surgeries at five and seven months after stent implantation respectively, 1 of which was died in the follow-up outside the hospital with unknown reason. The other one case was received stent balloon dilatation due to SpO2 decrease four months after the surgery. The rest cases were under follow-up. Conclusion The neonatal pulmonary atresia with intact ventricular septum (PA/IVS) arterial stent implantation of which the short-term effective was favourable could be used as preferred therapy in PA/IVS surgery. It could avoid the trauma of thoracic surgery and reduce the risk of secondary surgery.Keywords: arterial duct stenting, pulmonary atresia with intact ventricular septum (PA/IVS), neonate近几年来随着心导管技术的日益成熟，越来越多的复杂先天性心脏病通过心内科和心外科的共同合作而得到更优化的发展，其中室间隔完整型肺动脉闭锁是一种罕见的、死亡率很高的复杂紫绀型先天性心脏畸形。本病患儿多早期即处于危重状态，自然病死率很高，手术疗效差[1]。因此，对这些患儿的治疗就成了心脏外科医师所面对的一个巨大难题。浙江大学医学院附属儿童医院在2007－2010年间收治了共11例三尖瓣、右心室、肺动脉瓣及肺动脉瓣环严重发育不良的室间隔完整型肺动脉闭锁的患儿，采用在新生儿期行动脉导管未闭支架植入术进行治疗，取得了良好的临床效果，现报告如下。资料和方法1.对象：全组患儿共11例，均为男性，年龄3天-13天，平均7.67±3.56天，均为男性，体重3-3.88kg，平均3.43±0.3kg，术前末梢氧饱和度45-80%，平均62±11.37%，血红蛋白113－202g/L，平均(158±35)g/L，术前应用前列地尔后末梢氧饱和度72-88%，平均80±7.13%，所有病例术前由超声心动图、心血管造影等综合检查明确诊断，诊断为室间隔完整型肺动脉闭锁，伴有右向左分流的房间隔缺损、动脉导管未闭，且伴有严重的三尖瓣、右心室、肺动脉瓣及肺动脉瓣环发育不良。心血管造影检查示全部患儿存在右室流入道，但是全部患儿右室小梁部均缺失，8例伴有漏斗部缺失，造影测量动脉导管未闭最窄内径1-2.2mm，平均1.72±0.41mm，长度12-20mm，平均16.83±3.13mm，全部患者经心血管造影检查明确无冠状动脉—右室瘘或右室依赖型冠状循环。2.手术方法：10例新生儿PA/IVS在气管插管全麻下行PDA内支架植入术。在股动静脉穿刺，经过扩张插入4F外鞘行左、右心导管和右室、主动脉弓降部造影，明确诊断后，测量动脉导管长度及最窄内径，从股动脉插入4F Mp导管，经过主动脉穿过动脉导管到达肺总动脉，沿Mp导管插入0.032"加硬超滑导丝，拔除Mp导管，沿导丝插入5F JR支撑导管，拔除0.032"超滑导丝，然后沿5F JR管插入0.014"冠脉导丝，再沿冠脉导丝插入已预制支架的球囊，到达PDA内，在透视下调整支架位置，然后用压力泵扩张球囊和支架，压力约在10~12大气压左右（最高可达18大气压），抽吸球囊内造影剂，并撤出球囊，重复主动脉弓降部造影。显示支架位置合适，PDA通畅，手术结束。术毕患儿氧饱和度明显上升，末梢氧饱和度80-93%，平均86.33±4.27%，基本满足患儿生长所需，保证足够量的肺血灌注,以促进三尖瓣、右心室、肺动脉瓣等进一步发育，为完成第二期手术做好准备。术后常规口服阿司匹林3-5mg/kg.d。 结果全组患儿1例因股动脉穿刺困难植入支架失败。10例均顺利植入支架，植入支架内径均为4mm，长度15-23mm，平均20.5±4.28mm，术后末梢氧饱和度80-93%，平均86.33±4.27%。术后1例支架移位，末梢氧饱和度下降放弃治疗。1例随访中在院外死亡，原因不明，1例因术后4月SpO2下降行动脉导管支架球囊扩张术，予4.5mm冠脉球囊扩张，末梢氧饱和度由术前56-60%升至78-85%。1例在支架植入5月后因停服阿司匹林出现SpO2急剧下降急诊行一个半心室矫治术，1例7月后行双心室矫治术，2例手术患儿均保留房间隔缺损。其余病例在继续随访中，2例行外科手术及1例行支架球囊扩张术患儿心血管造影均能看到流入道、肌小梁及流出道的良好发育，右心室较术前明显增大（见图5），此时三尖瓣及右心系统得到了进一步的发展，为二期外科手术做好准备。讨论PA/IVS是一种少见而预后不佳的紫绀型先天性心脏病，约占先天性心脏病的1%－3%，在新生儿紫绀型先心病中约占1/3。右室流出道呈盲端使血流无出路，右室压力常高于体循环压力，体循环部分回心血流籍房间交通入左心，机体依靠动脉导管或/和体－肺动脉交通实现肺循环，是该病最基本的血流动力学机理。该病自然死亡率高，约50%在出生后2周以内死亡，85%约在出生以后6个月内死亡，死亡原因为严重的低氧血症和代谢性酸中毒。所以该病一经诊断即应积极处理，处理时机和处理方式的选择主要根据右心室发育程度、三尖瓣环和肺动脉发育情况而定[2,11]。虽然手术治疗方案多样，但是其最佳一期手术方案至今仍无统一标准手术[2-8]。目前普遍接受的原则是通过一期手术尽可能地促进右心室生长，最终尽可能地完成双心室或接近双心室修复[9,10]。Bull等[11]认为对于PA－IVS患儿在新生儿期应行手术治疗，可选择右心室流出道重建术、体肺分流术等，目的是减轻右心室高压，增加肺血灌注，提高患儿氧合程度，促进右心室及肺动脉发育，为二期根治做准备。然而在新生儿期实施外科手术创伤大，且临床结果令人失望，姑息手术死亡率高，存活儿中只有极少部分成功根治。此外，对于右心发育不良的患儿，右室流出道重建后发育较差的右心室不能维持有效的前向性血流，且往往合并冠状动脉灌注异常，只能行体肺分流术（改良B-T）,然而改良B-T可能出现肺血过多或过少，术后肺血管扭曲、变形、栓塞等并发症，效果不很满意[12]。对于PDA依赖型先天性心脏病，PDA持续开放是患儿存活的基础。Alwi等[13]从1992年开始尝试采用冠状动脉支架植入动脉导管内保持动脉导管的开放，替代B-T分流姑息性治疗PDA依赖型先天性心脏病。结合文献和本组病例的经验动脉导管内支架具有以下优势[13-16]：①避免开胸手术，减轻二期手术分离困难；②延续了患儿出生后的血流状态,不引起肺血管扭曲，变形；③可以依据PDA大小置入不同直径和长度的支架或更换支架；④不再使用前列地尔，从而降低前列地尔带来的风险；⑤维持PDA的持续开放，保证肺血的供应;⑥能保证术后肺动脉血流的均匀分布，较B-T分流术更能促进肺动脉均衡的发育；⑦随访中如果PDA支架内膜增生后，可行球囊扩张，手术重复性良好。新生儿期植入支架，其严重并发症有股动静脉损伤、心包出血、肺动脉穿孔、支架偏离、移位以及支架内皮增生导致不通畅等。主要与患儿血管细小、管壁薄弱、术者操作经验、导管较粗及可供选择的支架材料有限有关[17]。术后常规口服阿司匹林抗凝3-5mg/kg.d，随访中我们发现口服阿司匹林并没有像文献中说的那样可以维持支架开放2年时间，本组患儿目前有3例出现内膜增生而进一步治疗，最长是术后7个月，最短4个月，所以术后抗凝治疗有待进一步观察和研究。张泽伟、夏呈森等在我国首先采用了动脉导管支架置入与外科手术相结合的镶嵌治疗来处理PA－IVS的病人，对于严重的三尖瓣及右心室发育不良患儿收到了良好的临床效果[18]，使患儿右心室能够得到满意的发育，并最终完成一个半心室的修补。本组10例患儿采用介入动脉导管置入支架一期手术治疗此类病人，收到了良好的效果。术后随访1个月-7个月，病儿症状明显改善，生活质量提高，活动耐力明显增加。复查超声心动图示原来严重发育不良的右心室得到了满意的发育，右心室较术前明显增大。我们认为新生儿室间隔完整型肺动脉闭锁动脉导管内支架置入术的近期疗效良好，降低二次手术的风险，可作为PA/IVS一期手术的首选治疗方法。参考文献1. 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先天性左心室憩室（congential left ventricular diverticulum,CLVD）是极为罕见的心脏病，各心脏中心均无成熟的治疗经验，现将我院一例左心憩室的诊断治疗体会报道如下。病儿，男，10Y9M，28kg，因活动后心悸来院就诊。平素有胸闷，无抽搐，无头痛等不适。入院查体：SpO2 98%，心前区未及心杂音，心音中，律不齐。辅助检查：心电图示“窦性心律不齐，左心室肥大，ST-T段改变：TV5低平，AVF倒置，II负正双向。”，24小时动态心电图示“偶发房性早搏，ST-T改变：昼夜见ST一、二通道压低1-1.5mm，T波低平。”，胸部X片提示“心影增大，心胸比为0.65”。心脏彩超示“左室增大，左室收缩功能减低，左心室憩室大小30mm*30mm， LV54.9mm，EF 51.7%。”,64排三维CT检查提示“冠状动脉走形正常，前降支与CLVD距离10mm，左心室增大，心尖部局部变薄，向下突出，提示左心室憩室32mm*26mm。”，心导管左室造影示“左室心尖部38*26mm的憩室，憩室口直径29.2mm，升主动脉直径18.2mm，左室最大径55mm*59mm”。 入院完善相关检查后，在气静复合全麻平行循环下行左心室憩室切除术。术中见左心心尖处一30*30mm左右大小的憩室，冠状动脉走形正常，前降支与CLVD距离10mm，无损伤钳钳夹CLVD底部，连续缝合封闭憩室，切开憩室，切除憩室组织，三明治法再间断缝合切缘并加固缝合至正常组织。手术在常温平行循环心脏未停跳下进行，转中流量2.3L/min，平行循环总转流时间半小时。术后送SICU监护，2小时撤呼吸机成功。切除组织送病理检查，提示“左心室憩室为管壁样组织，厚约0.5cm，为致密纤维结缔组织，缺乏心肌层，部分纤维排列紊乱，轻度粘液样变及水肿”，术后当天复查心电图示“窦性心律， ST-T：II平坦，III、AVF倒置”，术后5天心电图提示“窦性心律，正常心电图”，心超提示“左心室憩室术后，LV46mm，EF 61%”。患儿未出现活动后心悸，无不适主诉，术后7天出院。出院后随访12月，生长发育良好，无心悸，无头痛，无胸闷胸痛，无乏力，无晕厥，无抽搐等不适症状。术后3月、6月、12月复查心电图均示“窦性心律，正常心电图”，心超提示“CLVD切除术后，未见复发”。讨论：CLVD是极为罕见的心脏病,首次报道于1838年，以左室多见[1]。文献报道全球此病例不足450例[2]。CLVD的发病机制目前还不清楚，可能与胚胎发育过程中因异常干扰导致心室发育突然停滞，心室壁局部薄弱、感染或因冠状动脉畸形，发育不良导致心室壁的局部缺血等原因有关。有文献报告在胚胎32周发现并随访的CLVD，提示该病发生于胚胎形成期[3]。也可能为胚胎形成中卵黄囊附属物心管发育畸形所致，这些结构发展为憩室同时伴有胸腹部畸形，已有此类病例的报告[4]。目前并没有发现与染色体异常有关的系统性研究报道。一项针对12 924 例儿童连续尸检报告CLVD的发生率为0.02%。[5]CLVD大多伴有其他心血管畸形和其他畸形，如房缺，室缺，肺动脉粥样硬化，中线胸腹缺损等，30%为孤立性憩室，且多为无症状[6]。本例即为孤立性CLVD。CLVD的并发症很多，包括存在心律失常，心衰，血栓形成，或心脏破裂等的风险 [3]。但CLVD甚少有自发性破裂危及生命的报道，而由于CLVD存在心脏收缩而产生的矛盾运动从而引起心律失常等常有报道，我们认为心律失常是CLVD的常见并发症。本例为因心律失常发现的CLVD。CLVD的诊断并不困难，常用方法为心脏彩超，计算机断层检查、磁共振检查和心室造影等，均可提供确诊的依据，我们认为64排CT在诊断心室憩室时有其独特的优势，本病例应用64排CT三维成像技术，良好的反应了左心憩室的位置大小和形态以及和冠脉之间的关系，为手术方法的选择提供客观依据。其中心室造影被认为是CLVD诊断的金标准, 通常情况下注射对比剂后在左或右前斜位可以清析看见憩室通过宽或窄的颈部与心室腔相通,并辨别憩室壁的组成及是否与心室同步收缩,同时可发现合并的其他心脏大血管畸形，典型的心室憩室的造影表现为：（1）心室壁局限性膨出的小囊腔：（2）小囊腔有狭颈部；（3）随心室同步搏动有明显的收缩功能；（4）随心室迅速地充盈与排空[7]，此些特点也可与室壁瘤鉴别。但此诊断方法为有创操作，且费用较高。关于CLVD的治疗，目前意见不统一。但大多赞同在有症状的左心憩室和存在心脏破裂的高风险的患者中应手术治疗切除憩室，无症状的患儿可随访观察[8]。我们认为应及早手术治疗，因为：（1）手术过程不复杂，成功率高，术后并发症少，住院时间短；（2）在常温平行循环下进行，心脏可以不停止跳动，这就有效避免了心脏缺血和缺血再灌注损伤；（3）避免因CLVD发生如严重心律失常、栓塞、心脏破裂等并发症的潜在危险；（4）减轻患儿及家属的心理压力而带来的后果。根据本例CLVD的诊断和治疗的经验，64排三维成像CT良好的反应了CLVD的位置大小和形态以及和冠脉之间的关系，为手术方法的选择提供客观依据。通过这次手术的类比，我们认为不需要平行循环而直接行CLVD切除术是可行的。参考文献：[1]Oeree OU,Cooley DA,Frazier OH.Congenital diverticulum of the ventricle J Thorac Cardiovasc Surg,1986,91208-214[2]Ohlow MA. Congenital left ventricular aneurysms and diverticula: definition, pathophysiology, clinical relevance and treatment. Cardiology 2006;106:63–72.[3]A.Brachlow,C.Sable,S.Smith,M.Slack,G.Martin..Fetal Diagnosis and Postnatal Follow-Up of Asymptomatic Congenital left Ventricular Diverticulum .Pediatr Cardiol 2002;23:658_660[4]周正春 徐锋 葛建军 , 房、室间隔缺损合并左心室憩室伴胸骨下段裂一例,[J]中国胸心血管外科临床杂志2008;15:2,70[5]Paz Y,Fridman E,Shaalia F,et al.Repair of an isolated huge congenital left ventricular diverticulum[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,128:313-314 [6] Koichi Sakabe , Nobuo Fukuda, Yamato Fukuda, Katsunori Wakayama, Teru Nada, Satofumi Morishita, Hisanori Shinohara, Yoshiyuki Tamura..Isolated congenital left ventricular diverticulum in an elderly patient that was identified because of an incidental finding during a complete medical checkup. International Journal of Cardiology 2008 ;125: e30–e33[7] 陈新 赵志锋 唐莉 胡连源 .先天性心室憩室的心血管造影诊断. [J]Chin J Radiol.June2002.Vol36.No.6.[8] Archbold RA, Robinson NM, Mills PG. Long-term follow-up of a true contractile left ventricular diverticulum. Am J Cardiol 1999;83:810–3.