江苏省中医院普内科科普号

口腔扁平苔藓是一种常见的慢性口腔黏膜皮肤疾病，一般西医西药无特效治疗方法，我们从临床发现本病经中医药治疗后效果较好。现将中医治法介绍如下。 一、病因病机 虽然本病的发病机制尚未完全明确，目前的研究表明，其发病可能与精神因素 (如疲劳、焦虑、紧张)、免疫因素、内分泌因素、感染因素、微循环障碍因素、微量元素缺乏以及某些全身疾病（糖尿病、高血压、更年期、消化道功能紊乱）、或用某些药物（如甲基多巴、阿的平、氯喹等）有关。 但是，中医认为本病是核心病机一一痰湿郁热(湿热蕴蒸或痰火内灼）。 痰湿是由体虚、久病、饮食习惯、消化不良导致脾胃功能异常，脾虚而内生痰湿；郁热是由于肝郁化火，多因情绪因素、精神压力引起，导致免疫功能的失调，也造成免疫力的下降，进而产生口腔粘膜损伤。病变部位多好发于肝胆经络和脾胃经络分布区域。在疾病过程中，可表现为肾虚、阴虚、气虚、痰湿、瘀血等不同的病理状态。 二、治法 1、治则：解郁清热，化痰祛湿。 2、核心处方：栀子豉汤加味 焦栀子10克、淡豆豉、白术、炒枳壳、僵蚕、生甘草。 3、证素辨治 气郁：症见胸胁胀闷或胀痛，易生气，脉弦。药用八月扎、合欢皮、梅花。 火热：口腔灼痛，遇热加重，伴口干苦、易上火，苔黄。药酌选黄芩、黄连、丹皮、蒲公英。 血瘀：苔藓日久、局部皮损增生增厚色深暗，药用三七、赤芍、莪术。 肾虚：苔癣反复发作，伴精神萎靡，腰酸，尿频，脉沉细。可选熟地、山萸肉、巴戟天、蜂房。 阴虚：局部皮损色红、刺痛或灼痛，口干、大便干燥，舌红少苔。加用生地、石斛、麦冬、乌梅。 气虚：苔癣劳累易发，伴神疲乏力、气短，舌淡、脉弱。药用黄芪、太子参、山药。 脾虚：苔癣缠绵难愈，面色萎黄或无华，食少便溏，加用太子参、茯苓、葛根、神曲。 湿蕴：口腔有粘液分泌，有木涩感，舌苔白腻，脉濡细。须加用藿香、佩兰、苍术、苡仁。 痰凝：局部皮损增厚且覆盖有白色分泌物，形体偏胖，舌苔腻，脉沉或滑。加用姜半夏、白芥子、胆南星。 三、治验举例 张某，女，54岁，患口腔扁平苔藓5年，经治始终未能获愈，后由口腔医院专家推荐到我处治疗。患者平时口腔两颊灼热疼痛，进食时疼痛加重，伴心烦急躁，多梦，大便干结，口干，舌红绛，苔薄黄，脉弦细。 中医诊断为：气郁、火热、阴虚。 治法：疏肝解郁，养阴降火。 处方：基本方＋气郁小方＋火热小方 药用： 焦栀子10克、淡豆豉10克、白术10克 炒枳壳10克、僵蚕10克、八月扎10克 合欢皮10克、梅花6克、黄芩10克 蒲公英10克、生甘草10克 7剂。 上述方剂每周略作调整，连服3个月，口腔粘膜皮损逐渐恢复，观察半年尚未复发。

区别一：阴虚怕热，阳虚怕寒。 阴虚发热的特点是＂烦热＂。自己感到发热，而实测体温并不高或正常，同时伴有心烦气躁的感觉和对热的不耐烦、不耐受；发热部位一般集中在人体的阴面：手掌心、足底心、胸口。通常称为＂手足心热＂、＂五心烦热＂。。 阳虚发凉的特征是＂冷缩＂。冷：轻则手足怕冷、较重则头冷、背冷、腰膝冷，甚至全身怕冷。缩：全身生理机能减退、精神状态低下，表现为倦怠、萎靡、嗜卧，畏惧、脉沉弱迟缓。 ＂阴虚： 心烦气躁潮热作，五心烦热不耐受＂ ＂阳虚： 畏寒倦缩机能衰，头背腰膝肢厥逆。＂ 区别二：阴虚偏瘦，阳虚偏胖。 阴虚偏瘦是指形体偏瘦，或舌体偏瘦； 阳虚偏胖是指形体肥胖，或舌体胖大。 ＂阴虚：形体偏瘦舌偏小＂ ＂阳虚：形体肥胖舌胖大＂ 区别三：阴虚鲜红，阳虚暗淡。 阴虚的面色偏鲜亮偏鲜红，尤其是面颧部发红，舌质也呈红色。 阳虚的面色惨白、暗淡无光或暗沉，舌质色淡或淡白。 ＂阴虚：颧红舌红苔少津＂ ＂阳虚：面暗舌淡色惨白＂ 区别四：阴虚干燥，阳虚清稀。 阴虚干燥：眼鼻咽唇、口干舌燥大便干； 阳虚清稀：涕清涎长、痰稀尿清大便溏。 大道之简医不难，诸病于内形于外。 辨证识病重证据，治病求本正道迈。

NCCN结肠癌指南（2015.2最新版）(转载)NCCN于2015年3月更新了结肠癌指南，先睹为快~一．重要的更新内容：1. 检测RAS基因状态，包括KRAS外显子2和非外显子2以及NRAS，还需检测BRAF基因状态，不论是否有RAS突变。2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6个月。二．概述美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1.指南中分期按TNM分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。三．风险评估大约20%的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1蛋白缺失，还需检测BRAF突变，后者可致MLH1启动子甲基化影响蛋白表达。NCCN支持对所有小于70岁病人或是大于70岁、满足Bethesda指南的病人进行MMR检测。另外对II期病人也要进行检查。2. 结直肠癌的其它风险因素炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。四．分期第七版AJCC分期手册对结肠癌分期作了部分调整。II期疾病根据T3还是T4，及T4侵犯程度分为IIA和IIB、IIC。N1和N2也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c。根据远处转移只局限于1个还是多个组织或器官，细分为M1a和M1b。五．病理学病理报告中应包括如下内容：癌症分级、穿透深度、向邻近器官延伸程度、区域淋巴结数量、阳性淋巴结数量、是否存在远处转移、远近端切缘及环周切缘情况、是否有淋巴血管侵犯、神经周围侵袭、结外肿瘤沉积。TNM分期中采用的“p”和“yp”分指病理分期、新辅助治疗和手术后的病理分期。1. 边缘直肠癌中环周切缘（CRM）是肿瘤浸润最深处、与肿瘤最近的外膜软组织，钝性或锐性分离后腹膜面产生。横结肠是全部由腹膜包绕的结肠，肠系膜切除边缘就是CRM。第七版AJCC中建议外科医生应对切除完整性进行评估，R0是肿瘤完全切除，边缘阴性；R1是肿瘤切除不完全，边缘有镜下阳性；R2是不完全切除，边缘有肉眼阳性。2. 淋巴结NCCN委员会推荐至少要检测12个淋巴结，对于T4损害检测更多的淋巴结会更合理。对诊断N0，但检测淋巴结数小于12个者认为是高危因素。3. 结外肿瘤沉积也称作肿瘤周围沉积或卫星结节，是肿瘤结直肠周围脂肪组织中肿瘤的分散沉积，不计入受累淋巴结总数中，沉积位置应属于原发肿瘤的淋巴引流区域。大多数沉积认为来自淋巴血管侵犯或是神经周围侵犯。结外沉积数目应录入病理报告，对DFS和OS有影响。4. 神经周围侵犯神经周围侵犯与预后差相关，是全身复发的高危因素。六．维生素D在结直肠癌中的作用有研究显示维生素D缺乏可能增加结直肠癌发生率，补充维生素D能降低结直肠癌风险。目前尚无研究检测补充维生素D是否能改善病人结果。由于尚缺乏高水平证据，委员会不推荐常规检测维生素D水平，也不推荐结直肠癌病人补充维生素D。七．小肠和阑尾腺癌由于小肠和阑尾腺癌极罕见，目前尚无专有NCCN指南。局部小肠腺癌可行手术切除，但局部和远处复发常见、恰当的围手术期治疗不明确。进展期小肠腺癌数据有限，可尝试CapeOX和FOLFOX治疗。阑尾腺癌数据也很少，多数病人接受去块手术结合全身和腹腔内治疗。有研究显示进展期病人接受联合化疗的反应率与进展期结直肠癌病人相似，含有氟脲嘧啶的方案最常采用。委员会推荐小肠和阑尾的腺癌全身化疗参考结肠癌方案进行。八．非转移性疾病的临床表现和治疗1. 恶性息肉的诊治恶性息肉定义为癌症侵犯粘膜下层，息肉若是没有侵袭粘膜下层的原位癌不会出现区域淋巴结转移。内镜切除腺瘤性息肉或腺瘤后是否需要进一步手术切除，需要对病理学结果评估并咨询病人。不论是有蒂还是无蒂息肉（腺瘤）内发现有侵袭性癌，如果切除完全，组织学特征良好，则无需再行手术。组织学特征良好包括1或2级、没有血管淋巴侵犯、切缘阴性。对完全移除、单个无蒂息肉、组织学特征良好、切缘阴性者也可行结肠切除，因为无蒂息肉负性结果的发生率明显增高，包括复发、死亡率和血行转移。如果标本破碎、边缘无法评估，或是标本组织学特征不良，推荐结肠切除、淋巴结整块切除，也可选用腹腔镜切除。不良组织学特征包括3或4级、血管淋巴侵犯、阳性切缘。阳性切缘可以定义为横切缘的1-2毫米内存在肿瘤，或是热消融横断面内有肿瘤细胞。所有切除息肉的病人应当进行全结肠镜检查以排除其它息肉，并进行内镜随访。I期病人不推荐化疗。2. 侵袭性非转移性结肠癌的诊治对侵袭性结肠癌适合切除病人需仔细分期，包括病理评估、全结肠镜检、血常规、生化、CEA以及胸腹及盆腔的基线增CT。如果CT仍不能充分评估则考虑MRI增强。PET/CT并非常规基线检查，但如果CT或MRI显示可疑异常又不能确定时可以考虑，尤其当结论可能会改变治疗策略时。小于1厘米损害不建议PET/CT检查。如果是可切除的结肠癌产生了完全性肠梗阻，应行结肠切除并整块切除区域淋巴结，如果需要转流者可于转流或支架后再行结肠切除。支架通常用于远端损害，支架可以去除近端结肠压力利于择期结肠切除术吻合治疗。如果结肠癌局部不可切除或病人不能耐受手术，则推荐化疗，争取转化为可切除状态。（1）手术治疗对可切除的非转移结肠癌，优选手术治疗是结肠切除及整块切除区域淋巴结。结肠切除的程序需根据肿瘤位置、切除肠和动脉弓包含的区域淋巴结。其它淋巴结如供养肿瘤的静脉起始部淋巴结和切除范围外可疑淋巴结也应当尽可能切除并活检。手术应尽量按治愈目的进行，阳性淋巴结未切除者为R2切除。（2）腹腔镜结肠切除委员会推荐腹腔镜结肠切除只有在经验丰富的医生操作下可行，全腹探查是手术的一部分。不推荐用于梗阻、穿孔或肿瘤明确侵犯周围结构者。对腹部粘连高危病人不建议腹腔镜手术，如果术中发现粘连应转为开腹手术。3.可切除结肠癌的辅助化疗（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期：① I期病人不需要任何辅助治疗② 低危II期病人可入组临床试验，或是观察，或是考虑卡培他滨或5-FU/LV治疗。不推荐FOLFOX治疗没有高危因素的II期病人。③ 高危II期病人，包括T4、分化差（除外MSI-H）、淋巴血管侵犯、神经周围侵犯、肠梗阻、穿孔或穿孔位置距肿瘤很近、不确定或阳性切缘，或淋巴结不足12个，都要考虑辅助化疗，方案包括5-FU/LV、卡培他滨、FOLFOX、CapeOX或FLOX。不行化疗只进行观察也可考虑。④ III期病人推荐术后6个月的辅助化疗，化疗方案包括FOLFOX（优选）、CapeOX（优选）、FLOX、5-FU/LV和卡培他滨用于不适合奥沙利铂治疗的病人。委员会不推荐使用贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗和依立替康用于非转移疾病的辅助治疗。⑤ II期病人伴有MSI-H时预后好，不会从5-FU辅助治疗中获益，委员会推荐II期病人应行MMR检查，分化差的病理类型如果伴有MSI-H则不认为是高危因素。（2）多基因分析目前有几种多基因分析方法有希望提供预后和预测信息以助于决定II或III期病人是否行辅助化疗。Oncotype DX对7个具有复发风险的基因和5个参考基因检查，将病人分为低、中或高复发风险。试验显示对II或III期病人的复发、OS、DFS的确有意义，但不能预测辅助化疗是否获益。ColoPrint对18个基因检测将预后分为低和高风险，由ColoPrint确认的复发风险独立于其它危险因素如T分期、穿孔、淋巴结数量、肿瘤分级等。CoIDx用于检测II期结肠癌高复发风险，由CoIDx确认的复发风险独立于其它危险因素。虽然上述检查可以获得更多复发风险的评估，但委员会质疑其价值，而且没有证据能预测化疗潜在获益，所以目前不推荐多基因检查决定是否行辅助化疗。（3）老年病人的辅助化疗随着病人年龄的增长辅助化疗的使用下降，关于老龄病人化疗安全性和有效性的问题很难回答。人群研究显示老年病人可以从辅助治疗中获益，有研究显示5-FU/LV辅助治疗对老龄和年轻人的获益和毒性相似。委员会警告70岁以上II期和III期病人，5-FU/LV中加入奥沙利铂的治疗获益尚未证实。（4）辅助治疗的时间有研究显示化疗每延迟四周，OS会减少14%，因此辅助化疗应当在病人可承受情况下尽早开始。（5）辅助性放化疗放疗与含5-FU化疗共同施行只用于高度选择病人，如T4肿瘤穿透至固定结构或复发。放疗区域包括瘤床，术中放疗适合需要增量放疗病人，若不能术中放疗可利用外照射增量10-20Gy，或采用近距离照射。术前联合5-FU放疗有助于可切除性，应采用共聚焦放疗。调强放疗能减少对正常组织毒性，应在特殊情况下应用如复发病人再放疗。九．转移性疾病的治疗原则50%-60%病人会出现转移，80%-90%病人出现不可切除肝转移。转移性疾病经常在区域性治疗后出现，肝脏是最常受累部位，20%-34%病人为同时肝转移。肝转移病人若未接受手术则5年生存率低。一些临床病理因素如肝外转移、超过3个肿瘤、DFS小于12个月者预后差。1. 手术治疗结直肠癌转移研究显示对选择性病人手术切除结直肠癌肝转移是可能治愈的，5年无病生存可达20%。结直肠癌还可发生肺转移，大多数推荐肝转移治疗策略也适用于肺转移，肝肺联合切除只适合高度选择的病人。还有数据显示对再次肝复发的转移病灶可再行手术切除，但5年生存率会随着每次手术而降低，手术时存在肝外疾病是独立的预后差因素。对原发和转移灶同时可切除者可行同时切除或分次切除。对不可切除转移且原发肿瘤未出现急性梗阻时，姑息性切除原发灶是极少见的适应症，化疗是首选治疗。2. 肝脏治疗尽管可切除转移性疾病的标准治疗是手术切除，也可对某此病人进行肝脏局部非手术治疗。（1）肝动脉灌注（HAI）手术肝转移切除治疗时可置入肝动脉港或是泵，以便后续通过肝动脉化疗治疗肝转移。HAI治疗的副作用包括胆道毒性。委员会认为HAI治疗适合选择性病人，而且只应在手术和肿瘤治疗经验都丰富的地方使用。（2）动脉栓塞治疗经动脉化疗栓塞（TACE）包括肝动脉插管造成阻塞利于局部实施化疗。现有证据不足以推荐TACE治疗结直肠癌肝转移，除非是临床试验。（3）放疗放疗包括动脉内置入具放射性的粒子栓塞，或是共聚焦外照射。前者只用于高度选择的病人，后者只适合有限肝肺转移的病人或病人症状明显或临床试验，而且不应照射手术部位，放疗技术应选择三维聚焦放疗、调强放疗和IMRT。（4）肿瘤消融对身体不能耐受切除手术的病人可考虑消融治疗，消融技术包括射频消融、微波消融 、冷融。委员会不推荐采用消融治疗代替可切除病人的手术治疗。不推荐手术或消融或消融联合手术治疗不能将病灶全部去除的病人。3. 腹腔转移大约17%的病人出现结直肠癌腹腔转移，2%的病人只有腹膜转移，此种病人PFS和OS通常短于无腹腔转移的病人。治疗目的多为姑息。委员会警告，使用结直肠支架的病人接受贝伐单抗治疗增加穿孔风险。已有研究阐述细胞减灭术和围手术期加温腹腔内化疗（HIPEC）治疗腹腔转移，治疗相关并发症高，死亡率达8%，似乎长期生存也没有改善，目前委员会认为采用细胞减灭术结合HIPEC治疗弥漫腹腔转移只适合用于临床试验。但委员会同时也认识到需要更多试验来证实这种治疗手段。4. 决定是否可切除病人诊断为潜在可切除结直肠癌则应接受多学科评估，包括手术咨询以评估可切除状态。确定病人转移性疾病可切除的标准是能完全切除所有疾病且切缘阴性、保有充分肝功能。对残肝功能不足者可术前门脉栓塞受累肝脏以增加肝保留。需指出的单纯肿瘤大小并不是肿瘤切除的禁忌症，切除肝脏转移目的是治愈疾病，去块手术无获益。5. 转化为可切除大部分诊断转移的病人都是不可切除的疾病；但肝脏有限转移如累及关键结构，则肿瘤退缩后可行手术切除，这种病人要高度考虑化疗以减小转移灶，使其转化为可切除；肝脏或肺脏有多个转移者，单纯化疗不能获得R0切除，这种应认为不能转化的不可切除病灶。任何用于治疗转移性疾病的化疗方案都可用于转化治疗，目的不是去除微转移灶而是试图获得肿瘤回缩。重要的是含伊立替康和奥沙利铂的方案可致肝脏脂肪性肝炎和窦性肝损伤。为减少肝毒性，推荐一旦手术可实行时要尽快执行。对初始不可切除疾病的化疗，委员会推荐再评估病情需每二个月一次。6. 可切除疾病的新辅助和辅助性治疗委员会推荐转移性病人接受切除术后应进行全身化疗，以去除残留病灶，围手术期治疗时间约6个月。术前、术后化疗方案选择依赖化疗史和反应情况、安全性，辅助和新辅助化疗推荐方案一致。如果肿瘤在新辅助化疗时继续生长，则换用其它方案或是观察。恰当的化疗顺序不清楚。可切除病人应先进行肝切除，然后行术后辅助化疗或是采用围手术期化疗。术前化疗可能优势是：更早治疗微转移疾病、确定化疗反应，避免早期疾病进展病人行局部治疗。缺点是如果治疗中进展或是完全缓解，则可能错过了手术机会。所以术前化疗病人需频繁评估，多学科专家之间及病人间要密切沟通，优化术前治疗策略，恰当时机手术介入。术前化疗其它风险为肝毒性，故新辅助化疗最好限制在2-3个月。7. 进展期或转移性疾病的化疗治疗多发转移结直肠癌的药物既可联合应用也可单独应用，包括5-FU/LV、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普和瑞格菲尼。治疗选择依据治疗目的、既往治疗类型和时间、治疗药物毒性。若病人体力状态等能耐受较强化疗，推荐如下五个方案之一：FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV 或FOLFOXIRI。（1）治疗顺序与时间靶向治疗时代前，有研究显示不论是先给予强化疗还是先给予较弱化疗，临床结果没有太大差别。对于转移性疾病，上述方案均等，无优先推荐，对生物制剂的初始治疗也无优先推荐。（2）不推荐采用的方案IFL方案因其毒性和降低有效性不推荐；CapeIRI方案或CapeIRI/贝伐单抗方案不推荐一线治疗转移性结直肠癌；不推荐联合应用生物学制剂，因其不改善结果却增加毒性。（3）卡培他滨的毒性委员会指出：肌酐清除率下降的病人可以产生药物累积，所以应进行剂量调整；手足综合征的发生率高于5-FU/LV；北美病人出现副作用的机会可能更高，应密切监视，根据副作用调整剂量。近期有研究显示手足综合征与改善的OS相关。（4）伊立替康的毒性主要包括早期和晚期腹泻、脱水和严重的中性粒细胞减少。伊立替康由一种称作UGT1A1的酶失活，该酶参与胆红素转化，缺乏时可导致间接胆红素升高。因此UGT1A1缺乏时或间接胆红素增高时使用伊立替康要谨慎。某些UGT1A1缺陷导致伊立替康代谢失活下降、药物累积、增加毒性。因此伊立替康剂量要依据病人UGT1A1表型确定，如下表型*1/*1、*1/28、*28/*28伊立替康最大耐受剂量分别为850mg、700mg和400mg。对已出现毒性的病人不推荐UGT1A1检测，因为无论结果怎样，病人都需减量。（5）5-FU/LV或卡培他滨治疗对不能耐受强化疗的病人，指南推荐采用5-FU/LV或卡培他滨治疗，加或不加贝伐单抗。如果此种强度较低的治疗不能改善病人的功能状态，则宜改为支持治疗；如状态改善则应选用如上推荐的较强治疗方案。（6）FOLFOXIRI这种强化疗只用于高度选择的、可能转化为可切除的病人。（7）贝伐单抗是人源化单克隆抗体，用于阻滞肿瘤血管生成。研究显示贝伐单抗一线治疗转移性结直肠癌获益，没有数据阐明是否贝伐单抗应用于可切除转移性疾病的围手术期治疗。委员会不推荐贝伐单抗用于切除术后IV期疾病的辅助性治疗，除非新辅助治疗时可见贝伐单抗治疗反应。有试验显示腹腔去块手术增加胃肠道穿孔风险，而腹腔内未处理肿块则不增加穿孔风险。FDA同意在贝伐单抗说明书上增加警告，即存在坏死性筋膜炎的风险，有时可致命，通常继发于伤口愈合并发症、胃肠道穿孔或贝伐单抗使用后瘘形成。使用贝伐单抗可能会干扰伤口愈合。委员会推荐在择期手术和最后一次贝伐单抗治疗之间至少6周间隔。前临床研究显示停止抗VEGF治疗可能会加速复发、复发肿瘤更具侵袭性、增加死亡率，但近期研究结果显示没有反弹效应。（8）西妥昔单抗和帕尼单抗二者都是单克隆抗体，作用于EGFR抑制其下游信号。治疗时可以有严重的输注反应包括过敏；还可产生皮肤毒性，皮肤毒性与治疗反应和生存相关；此外二者都可致静脉血栓以及其它严重副反应。（9）KRAS、NRAS、BRAF委员会强烈推荐转移性结直肠癌病人应对原发或转移肿瘤检测RAS、BRAF。推荐RAS检测并不意味着一线治疗中优先考虑某种方案。早期建立RAS状态对保证治疗连续性有益，如果存在突变则考虑其它治疗。抗EGFR制剂在I、II、III期病人中无作用，不推荐检测。KRAS突变是结直肠癌的早期事件，原发和转移灶中突变状态存在紧密的关联性。若只为了明确RAS状态，则不需要新活检的标本，除非原发或转移标本皆不存在。委员会推荐KRAS、NRAS、BRAF检测只应在CLIA-88授权实验室进行，无特别检测方法推荐。RAS突变的病人不应接受含西妥昔单抗和帕尼单抗的治疗。委员会推荐诊断IV期疾病时要行BRAF检测。委员会认为尚无证据表明可以根据BRAF突变状态使用抗EGFR治疗。有研究表明BRAF突变伴有特别高危的临床病理特征，与近端肿瘤、T4肿瘤和分化差之间存在一定的关联。（10）西妥昔单抗+FOLFOX根据CALGB/SWOG80405结果，委员会推荐可采用西妥昔单抗+FOLFOX初始治疗进展期或转移性疾病。委员会警告西妥昔单抗用于围手术期治疗可能有害，西妥昔单抗+FOLFOX治疗可切除转移病人及潜在可转化切除病人时要谨慎。委员会认为化疗中加入西妥昔单抗、帕尼单抗或贝伐单抗在转移癌、一线治疗、RAS野生型时是同等选择。（11）进展后治疗转移性疾病进展后的治疗依赖以前的治疗。委员会不推荐使用丝裂霉素、干扰素、紫杉醇、甲氨喋呤、培美曲塞、舒尼替尼、索拉非尼、厄洛替尼或吉西他滨，不论是单药还是联合。而且有研究显示5-FU治疗后进展病人，单用卡培他滨无客观反应存在。一线含5-FU/LV或卡培他滨方案治疗进展后推荐的治疗选择主要依据初始治疗方案：① 接受FOLFOX或CapeOX初始治疗病人，FOLFIRI或伊立替康单药或联合西妥昔单抗或帕尼单抗（RAS野生型），贝伐单抗或阿柏西普也是推荐选择。② 接受FOLFIRI方案作为初始治疗病人，FOLFOX或CapeOX或联合贝伐单抗；西妥昔单抗或帕尼单抗联合伊立替康；单药西妥昔单抗或帕尼单抗也是推荐选择。③ 接受5-FU/LV或卡培他滨单药治疗病人，二线治疗选择包括FOLFOX、CapeOX、FOLFIRI、单药伊立替康或伊立替康联合奥沙利铂。上述方案都可与贝伐单抗或阿柏西柏联合。④ 接受FOLFOXIRI作为初始治疗病人，西妥昔单抗或帕尼单抗单药或联合伊立替康是野生型RAS病人的推荐选择。（12）非一线条件下贝伐单抗的应用根据研究结果委员会在2013版指南中就将贝伐单抗加入了二线治疗，可以与任何方案组合（不包括其它生物制剂），与伊立替康联用的证据尚缺乏，但用于含5-FU/LV或卡培他滨方案进展的病人是可接受的。如果初始治疗中未应用贝伐单抗，进展后可加入贝伐单抗。（13）非一线条件下西妥昔单抗和帕尼单抗的应用委员会不推荐西妥昔单抗或帕尼单抗治疗失败后换用另一种。（14）阿柏西普该药最常见副作用是虚弱、腹泻、高血压、静脉血栓和感染。委员会认为阿柏西普联合FOLFIRI或伊立替康适合二线治疗，且病人一线治疗时未使用含伊立替康的方案。（15）瑞格非尼委员会推荐瑞格非尼用于对化疗耐药的转移性结直肠癌的三线及以上的治疗。对于突变型RAS病人，瑞格非尼用于三线治疗，野生型RAS病人接受瑞格非尼作为三线或四线治疗。最常见3级以上副作用是手足皮肤反应、疲劳、高血压、腹泻、皮疹，尚有少部分致死性的肝毒性。8. 同时转移性疾病的治疗对怀疑有结肠腺癌转移的病例应进行充分检查，包括RAS，野生型者考虑BRAF检测。不推荐常规PET/CT，某些潜在手术可治愈病人可选，目的是确定是否还有其它转移灶；也不用于评估化疗反应，因为化疗后可有暂时阴性结果，还可因为感染或手术炎症而形成假阳性。潜在手术可治愈标准中包括那些经过术前化疗转化为可手术治愈的病人。对大多数存在肝外转移的病人不存在治愈性切除可能，转化性切除更适合仅限于肝转移的病人。（1）可切除的肝肺同时转移结直肠癌肝转移可与原发灶同时切除也可分次切除，分次切除中通常先切除原发灶，但现在先切除肝转移灶再切除原发灶，再行辅助化疗则更被人们接受。另外数据显示在肝脏和原发灶切除之间化疗对某些病人很有效。如果病人同时有肝肺转移且可切除，委员会推荐如下选择：① 同时或分次行结肠切除术和肝肺切除，然后行辅助化疗，FOLFOX或CapeOX优选；② 新辅助化疗2-3个月（FOLFIRI、FOLFOX、CapeOX化疗或联合贝伐单抗，FOLFIRI、FOLFOX联合帕尼单抗，FOLFIRI联合西妥昔单抗），再行同时或分次结肠和肝肺转移切除；③ 结肠切除后行辅助化疗（方案同上）及切除转移病灶。新辅助化疗和辅助化疗总计不超过6个月。对只有肝转移病例，在有经验的中心还可行HAI治疗。（2）不可切除的肝肺同时转移对可能转化的病人要选择高反应率的化疗方案，病人应每2个月评估一次，如果加入贝伐单抗治疗则最后一次治疗与手术间隔至少6周，术后也要6-8周再重新开始贝伐单抗治疗。对转化为可切除疾病者可行同时或分次切除。在有经验的中心还可行HAI治疗。消融治疗单独或联合手术治疗所有转移性疾病都可被治疗的病人。对治疗无反应的病人应继续接受化疗，化疗方案参照转移性疾病的治疗方案；非治愈性去块手术或消融不推荐；只有肝或肺转移且不能手术切除者推荐化疗；委员会认为在不可切除情况下对无症状原发肿瘤切除的风险远超过获益。姑息性切除只适合即将发生的梗阻或急性出血。去除原发肿瘤并不减少贝伐单抗穿孔风险，因为结肠和原发灶穿孔很稀少。（3）同时伴有腹腔转移对可能很快产生梗阻的腹腔转移病人应行姑息性手术切除，包括结肠切除、转流性结肠切除、旁路或支架，然后行化疗。对非梗阻病人的治疗是化疗。9. 非同时转移性疾病的治疗对转移疾病的检查包括增强CT或MRI，PET/CT也可考虑以快速明确有无其它肝外转移灶，确定RAS状态，考虑BRAF检测。治疗非同时转移性疾病不同于同时转移性疾病，可切除者的治疗包括切除并行6个月围手术期化疗，方案根据既往化疗史选择。对无化疗史者FOLFOX或CapeOX为优选方案，FLOX、卡培他滨和5-FU/LV也可选。有一些病例不推荐围手术期化疗，特别是奥沙利铂化疗史者可切除后选择观察，对新辅助治疗中生长的肿瘤观察也是恰当的选择。对不可切除的疾病要行化疗，对只有肝转移者HAI治疗可选 。对接受姑息化疗的病人应每2-3个月进行一次CT或MRI评估。十．治疗后监测治愈性手术和辅助化疗后，应进行治疗后监测，包括评估可能的治疗并发症、发现潜在可切除的复发、鉴定新的处于非侵袭阶段的肿瘤。研究显示95%的复发发生在5年内。目前对不同分期病人采取的监测强度仍有争议。长期随访可能的危害包括放射线暴露、不停随访及假阳性结果造成的心理压力。I期病人委员会推荐1年、3年时行结肠镜检，然后每5年镜检一次，除非发现进展期腺瘤（绒毛状息肉、息肉＞1厘米、或高级别异常增生）时应每年进行一次结肠镜。对II/III期成功接受治疗后的病人委员会推荐每3-6个月进行一次病史询问和体检，共2年；然后每6个月一次共3年。CEA检查推荐基线时、每3-6个月一次2年、每6个月一次3年。II/III期患者结肠镜推荐切除术后1年（或术前因阻塞未进行者应术后3-6个月进行一次）、3年，然后每5年进行一次，除非发现进展期腺瘤（绒毛状息肉、息肉＞1厘米、或高级别异常增生）时应每年进行一次结肠镜。对小于50岁患者应进行更为频繁的结肠镜检。对有林奇综合征的病人镜检频度要更高。胸、腹及盆腔CT推荐每年一次，共5年，主要适用于高复发风险的II/III期患者。5年后不推荐常规监测CEA及CT检查，PET/CT不是理想的常规监测检查。结肠镜检主要鉴定和移除非同时发生息肉，因为具有结肠癌病史者发生二重癌风险增高，特别是切除后2年内。CT用于监测是否存在潜在可切除的转移性疾病，主要是肺和肝。对IV期接受了治愈性治疗的病人监测同II/III期病人，但某些检查要更频繁，委员会推荐胸、腹及盆腔增强CT在辅助治疗后的最初2年里要每3-6个月一次，然后每6个月一次3年，常规PET/CT不推荐。对病人CEA增高应进行结肠镜检，胸、腹、盆腔CT、体检，也可考虑PET/CT检查。如果影像学正常，而CEA不断升高，重复CT检查每3个月一次，至发现疾病或是CEA水平稳定或下降。研究显示R0切除后一半的CEA增高是假阳性，当CEA＞35ng/ml时通常为真正阳性。十一．总结委员会认为多学科合作管理结直肠癌是必要的，支持在临床试验条件下治疗病人。可切除结肠癌的手术是整块切除和充分的淋巴结切除。对切除淋巴结进行充分病理评估很重要，至少要评估12个淋巴结。FOLFOX或CapeOX在辅助性治疗中优选；FLOX、5-FU/LV或卡培他滨可用于III期病人；辅助治疗可用于II期高危病人；具有肝或肺转移病人如果能切除应考虑手术切除，术前化疗可作为初始治疗用于同时或非同时可切除的转移性疾病；如果病人可能对化疗有反应，从不可切除转化为可切除，就应启动治疗；在肝或肺转移切除后应考虑辅助化疗。对弥漫转移性疾病应考虑连续治疗，启动治疗时要考虑的原则包括预先计划好的改变治疗时的策略。初始治疗选择要考虑病人是否能耐受强治疗，较强的初始治疗包括FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX和FOLFOXIRI，也可加入生物制剂。术后监测包括CEA、CT和结肠镜，并应对长期副作用进行管理，便于疾病预防，促进更健康的生活方式。

临床上常常会遇见这样的一组病症：似寒非寒，似热非热，虚实夹杂，阴阳失调的患者，辨证有难度，治疗又棘手。以致于临床难以取效，患者病情反复，长期存在，影响生活质量，加重病情进展。现特将此类患者的证治，作一系统总结，以免临床辨治少走弯路。 一、临床特点 1、年龄：多见于50岁左右（45～70岁）女性。 2、病程：起病缓慢，病程较长，呈反复出现或发作，症状时好时坏，时多时少。 3、症状特点：表现为寒热错杂、上热下寒、阴阳失调的证候。 4、多见于亚健康人群和某些慢性病患者。如高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺、慢性咽炎、胆囊炎胆结石、慢性胃病、脂肪肝、脑血管病、颈椎腰椎病、骨质疏松症、干燥综合征、甲状腺病、慢性盆腔炎、子宫肌瘤、更年期、肿瘤等。 二、临床表现 （一）上热的表现 1、咽痛、咽干、咽中有痰，或声音嘶哑。 2、牙痛，牙龈肿痛，牙齿浮动。 3、反复发作的口腔溃疡。 4、面部易潮红、生疮、易发红斑、浮肿。 5、头面易出汗。 6、有时目赤肿痛、耳鸣。 7、失眠、心烦、急躁，或嗜睡。 8、头晕、头痛、头胀。 9、口苦、口干。 10、潮热盗汗、怕热。 （二）下寒的表现 1、怕冷。 2、腰膝冷痛，或下肢不温， 3、大便稀溏、易腹泻，或大便难解。 4、受凉易腹胀肠鸣，着座时臀部怕凉。 5、小便频数、清长，或夜尿增多。 6、阴部湿冷。 7、下肢乏力。 8、下肢水肿。 9、舌质淡，苔薄白或白腻。 10、尺脉沉细或细弱。 三、病症实质 此类疾病涵盖病种较广，症状又繁杂众多，但其共同的核心病机只有一个：一一阴阳失调。 患者中年以后，阴精渐亏，阳气亦开始虚衰，故阴阳双方均存在有不同程度虚损的病理状态。阴虚则生内热，虚火上炎；阳虚则生内寒，阴寒盛于下；阳虚亦使中阳不振，中焦阻塞，阴阳失交，阴不能上承而独居于下，阳不得下潜而浮游于上，终成上热下寒，寒热夹杂之证。 四、治疗 （一）方药 综合历史数据，针对此类病症，涉及的经典名方有：附子泻心汤、甘草泻心汤、柴胡桂枝干姜汤、引火汤、引火升阴汤、封髓丹、潜阳丹、三才封髓丹等10多张方子，所用药物涉及27味如下： 热药，4味：干姜、丁香、肉桂、附子； 寒药，4味：黄柏、黄连、黄芩、大黄； 阴药，8味：地黄、天冬、麦冬、山药、山萸肉、五味子、龟甲、玄参； 阳药，4味：巴戟天、补骨脂、菟丝子、蛤蚧； 和药（益气和中，化痰泄浊），7味：砂仁、制半夏、茯苓、炒白芥子、人参、大枣、甘草。 （二）运用要点： 1、阴阳必须同调。临床很难少有单纯阴虚或单纯阳虚的，此类患者阴阳的虚损几乎同时存在，治法用药切忌顾此失彼、或非此即彼，古训＂阴中求阳＂＂阳中求阴＂＂引火归原＂，实质上是在强调照顾阴阳、寒热、虚实等对立共存的双面性，以及双向综合调理的重要性。 2、注意方药中量的把握。关键是用好药物的数量及其比例关系。根据证素中寒热、阴阳、虚实的多少轻重、以及中焦壅塞的程度，相应地确定上述所列药物寒热、阴阳的配比关系，分别选择是用1味还是数味，决定每味药物中份量是大剂量还是小剂量，以此组成方剂，对证下药，方可精准施治，恰到好处。

萎缩性胃炎要定期复查，应遵照个体化原则,由医生根据患者病变程度结合具体情况制定监测方案,定期复查。建议:(1)轻度异型增生,年龄>60岁或(和)伴有重度萎缩性胃炎患者随访间隔应为半年,而其他情况下的轻度异型增生可为1年;(2)中度异型增生的癌变率较高,在确诊后的第1年应每3个月复诊1次,以后可延长至半年;(3)重度异型增生的癌变率最高,应立即复查胃镜和病理,必要时行镜下黏膜切除或手术治疗。

一例重症患者的中医救治经历 患者甘某，男，62岁。咳喘、呼吸困难2个月，被诊为间质性肺炎伴感染、呼吸衰竭，既往有高血压、糖尿病史，经某大型三甲医院住院治疗，感染得到控制，间质性肺炎病情持续进展，呼吸窘迫，须呼吸机支持，由于不能住院过久，好转无望，只能转入另一家医院继续住院治疗，家属被多次告之病情加重、病危通知，治疗进入窘境。 家属绝望中，想用中医最后一搏，于是向医院提出用中医中药治疗，医生表示不反对。于2019年4月5日邀我前往床边看诊。 首诊见：呼吸困难、有时喘鸣，起病急、病情发展迅速，呈进行性加重，卧床不起、稍动则喘甚，痰少色白难咯，依靠无创呼吸机持续通气维持，一刻也不能脱离呼吸机，撤机则血氧随即下降，舌红有紫气，苔薄腻，脉弦细数而滑。辨为＂喘病：风痰瘀血，痹阻肺络，气阴亏损＂，处方以祛风通络，宣肺化痰法为主，兼顾益气养阴。先服2周。 处方： 炒僵蚕10、蝉蜕10、广郁金10、赤芍12、 姜半夏10、浙贝10、炒枳壳10、杏仁10、 瓜蒌皮10、丹参20、红景天20、天冬10、 炙五味子10、茯苓10、桔梗6、炙甘草6。 14剂。水煎服，一日二次。 2019年4月19日复诊，呼吸困难有好转，可下床活动，纳谷欠佳，原方加焦山楂10克。 2019年5月3日复诊，症情平稳，近几天不慎受凉，有鼻塞流涕。前方加荆芥10。14剂。 2019年5月17日复诊，病情继续好转，呼吸机可间断使用，并能下床活动。医嘱下周可出院调养。效不更方，原方去荆芥，14剂续服。 2019年6月1日，患者已完全脱机10天，也不用吸氧，更为惊喜的是患者能自行前来我诊室复诊，精神可，二便调畅，纳可，唯活动后仍有气喘，继续巩固2周。 经过近2个月的中药调治，终于将患者从死亡线拉了回来，再次彰显了中医药的神奇！ 附中药治疗前后胸部CT片对照变化。

γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）广泛分布于人体组织中，肾内最多，其次为胰和肝，胚胎期则以肝内最多，在肝内主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中。正常人血清中γ-GT主要来自肝脏，正常值为3～50U/L。此酶在急性肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬变失代偿时仅轻中度升高。但当阻塞性黄疸时，此酶因排泄障碍而逆流入血，及原发性肝癌时，此酶在肝内合成亢进，均可引起血中转肽酶显著升高，甚至达正常的10倍以上。酒精中毒者γ-GT亦明显升高，有助于诊断酒精性肝病。偏高原因常见的γ-谷氨酰转肽酶偏高的原因有：1、慢性活动性肝炎时γ-谷氨酰转肽酶常高于正常1～2倍，如长期升高，可能有肝坏死倾向。2、急性病毒性肝炎时，坏死区邻近的肝细胞酶合成亢进，引起血清γ-谷氨酰转肽酶升高。3、肝硬化时血清γ-谷氨酰转肽酶的改变取决于肝内病变有无活动及其病因。4、酒精性肝炎和酒精性肝硬化患者γ-谷氨酰转肽酶几乎都上升，成为酒精性肝病的重要特征。5、脂肪肝病人γ-谷氨酰转肽酶也常升高，但一般血清γ-谷氨酰转肽酶活性多数不超过正常值之2倍。6、原发性或转移性肝癌病人中，该酶多数呈中度或高度增加，可大于正常的几倍甚至几十倍，而其他系统肿瘤多属正常。7、肝内或肝外胆管梗阻时，γ-谷氨酰转肽酶排泄受阻，随胆汁返流入血，致使血清γ-谷氨酰转肽酶上升。偏高注意出现γ-谷氨酰转肽酶偏高的情况首先不要慌张，因为可能是生理性原因造成了γ-谷氨酰转肽酶偏高。出现γ-谷氨酰转肽酶的升高最好在一周之后去正规医院复查，以确保检查结果的准确。如果γ-谷氨酰转肽酶仍然高出了正常值，应做进一步检查乙肝五项，乙肝HBV-DNA检查，肝功能检查，B超检查，甲胎蛋白检查，以完全了解病情，最后有针对性的治疗。提醒：出现了γ-谷氨酰转肽酶偏高的情况请引起注意，以免加重病情，延误治疗临床意义(1)原发性或转移性肝癌时，血中GGT明显升高。其原因是癌细胞产生的GGT增多和癌组织本身或其周围的炎症刺激作用，使肝细胞膜的通透性增加，以致血中GGT增高。(2)阻塞性黄疸、急性肝炎、慢性肝炎活动期、胆道感染、肝硬化等都可使GGT升高。(3)其他疾病如心肌梗塞、急性胰腺炎及某些药物等均可使血中GGT升高。总结：谷氦酰转肽酶（γ-GT），正常值为50单位。急性乙肝时可升高，但持续1个月左右就会下降；如果长期升高不降，可能会向慢性肝炎转化。慢性乙肝有时可达200单位或更高，且不容易消失，目前还缺少特效使其下降其他如酒精性肝病、脂肪肝、胆石病、肝内胆管结石等也可以升高；黄疸长期不消退（胆汁淤积）时也会升高。要注意的是，若发生肝癌时，γ-GT的上升值可达正常值的1 0倍以上，对其升高者一定要结合临床其他资料加以综合分析。

葛某，男，54岁，南京栖霞区人。七年前因脑梗后渐渐变得反应迟钝，头昏沉，定向障碍，丧失工作能力，既往有脑外伤史，经医院确诊为血管性痴呆，多次住院及长期门诊治疗，病情未有好转，近半年来加重，2019年3月熟人介绍转来我门诊就治。 首诊症见有：头晕头沉，表情木讷，答非所问，行动迟缓，生活不能自理，家属陪护前来就诊，舌淡红苔白腻，脉弦小滑。属痰瘀阻滞，肝肾亏虚。 治疗先以豁开窍痰，祛瘀生新为治法，后以培补肝肾为主。经治2周，症状减轻，生活自理，不用家属陪护，自己前来复诊，又经2周的调治，诸症消失，恢复了工作能力，已正常上班。 案：该患者病程长、经治时间长，经年累月毫无起色，此次治疗前后仅2月，病愈恢复工作，实属不易。体会治疗宜开窍、祛瘀、滌痰并举，先标后本。 患者近年来的部分就诊的经历

徐景藩教授诊治胃食管反流病的经验 陆为民 徐丹华 周晓波 基金资助：国家中医药管理局“国医大师徐景藩学术经验传承研究室”建设项目（No.国中医药人教发[2010]59号），江苏高校优势学科建设工程资助项目（No.012062003010-B211），江苏省科学技术厅社会发展项目（No.BE2009614-1） 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）发病率高，严重影响患者的生活质量，部分患者病情历经数载，反复不愈，痛苦不堪，如有食管的长期炎症、溃疡或Barrett食管，则有癌变可能[1]。首届国医大师徐景藩教授，数十年来致力于脾胃病证治研究[2]，对本病的治疗积累了丰富经验。兹就其证治经验总结介绍如下，供同道参考。 1 病因多端，症状不一 食管自咽至胃，《难经集注》称为“胃之系”。赵献可《医贯》指出：“咽系柔空，下接胃本”，“柔空”二字，确切地表述了食管的解剖生理特点。导致GERD的病因多端，徐老归纳如下：酒食填脘，胃降不及；禀赋不足，体弱胃薄；多药伤胃，升降失常；忧患嗜欲，营泣卫除；情志不畅，肝郁犯胃；形瘦胃下，下管不利；胆液逆胃，不随胃降；腹大厚，久坐少动；肺失宣肃，胃气上逆；妊娠后期，胎气上逆。以上诸因，常有相兼。 反流一症，当属胃气上逆。咽中不适，主要为痰气交阻。烧心，有灼热感，以气郁化热为多。嘈杂得食即缓者属中虚，食后辄发者常由气郁于中，胃失和降或气郁化火所致。气郁可致疼痛、吞咽不利。总之，本病初起以气病为主，气机郁滞，津液敷布失常，聚而成痰，肝郁气滞日久可化热，甚则气滞血行不畅，瘀血内停。若痰、气、瘀交阻，则由噎而可致膈。个别患者可有食管外表现，尤以咳嗽为多，此乃胃失和降，肺失宣肃，肺胃同病。 2 证分四类，据证施治 本病轻重及症状表现不一，常见者主要有4类证候，当据证而施治。 2．1 气郁证：症见嗳气频多，以此为苦，兼有胸闷，反流，舌苔薄白，脉象细弦或正常，情志不畅或烦劳紧张后症状尤著。治以理气解郁，和胃降逆。方选木香调气散、吴氏新制橘皮竹茹汤、解郁合欢汤加减。 《素问》谓：“肝欲散，急食辛以散之。”方中的薄荷、姜汁等正是辛散宣通气郁之品。如因心肝气郁，心神失养者，可佐甘草、小麦、大枣以甘缓养心。嗳气频多，可用和胃降逆之品，如橘皮、枳壳、刀豆壳、沉香、柿蒂、代赭石等。除汤剂外，可配用“磨饮法”，用沉香或刀豆子水磨服之，药末粉子细小，作用较好。不用沉香，亦可代以乌药、白檀香等。 2．2 痰气交阻证：症见咽中不适，如有物阻，咯之不出，咽之不下，时有反流，饮食觉噎。舌苔薄白，脉小滑。症状的发作与加重，常与情绪有关。治以理气解郁，化痰散结。方选半夏厚朴汤加减。厚朴也可用花(厚朴花)，并可加桔梗、枳壳、青皮或陈皮以调升降气机。如有咽干而痛，咽弓充血者，去厚朴、紫苏，配加射干、挂金灯、金果榄等清热利咽。 2．3 肝胃郁热证：症见嗳气多，反流，口干或兼口苦，大便干结。舌质红，脉小弦或细数。治以清泄肝胃，和胃降逆。方选左金丸、大黄甘草汤、济生橘皮竹茹汤等加减。口苦、反流味苦，胆热逆胃者，酌配青蒿、黄芩、海金砂等。胃热偏盛，大便干结者，配加大黄。 2．4 气滞血瘀证：病史较久，临床表现除气郁之证外，常伴见胸骨后刺痛，食少无力，舌质紫暗。治当行气化瘀。可用血府逐瘀汤、解郁合欢汤化裁，此类患者主诉症状多且杂，宜随证加减，切勿偏执一方一法。 以上四类证候，常以气郁为先导，由气郁而致郁热、痰聚、血瘀。其病变程度则以气郁为轻，血瘀为重，尚有少数患者痰瘀互见，更应辨分主次，妥为调治。 3 润宣升降，治疗要点 针对GERD的症状及食管“柔空”的生理特点，临床上当注意以下施治原则和方药的配伍，以提高治效。 3．1 润燥 尤在泾《金匮翼》曾提出“虚者润养，实者疏瀹”的治疗原则。凡阴液不足，食管失于濡润者，当用滋阴生津；营血亏虚者，并宜养血和营。如有气滞、热郁、痰阻或血瘀等，治法理气、清热、化痰、行瘀，均属疏瀹范畴。食管病经久不愈者，每多虚实兼夹，用润用燥必须妥为兼顾。如自觉食管部位灼热而兼嘈杂，甚则吞咽有干涩不利之感、口干、舌质红者，需用润剂，据证选用麦门冬、玉竹、生地、杏仁、白蜜等品，兼血虚者配用当归、白芍、枸杞子、首乌、桑椹子之类。润剂之中，还当酌加枳壳、川朴花、橘皮等微辛理气药物，俾气机调畅，胃得和降，有利于润剂更好地发挥药效。 若证属气滞为主，自宜疏理气机，行气化痰。可于上述方中加入白芍之酸柔、芦根之甘润，俾刚中有柔，刚柔相济，润燥相合。若食管有炎症或溃疡者，加入白及、山药、藕节等品，清润而兼护膜。 3．2 升降 对食物反流患者，在辨证基础上宜取辛、苦以降之，生姜、沉香、砂蔻仁、丁香、半夏、陈皮等药均有不同程度的辛味，黄连、厚朴等均具苦味。据证而配入，可提高治效。 对一般病例投以理气降气之剂，可渐见改善。但遇久病顽疾或反复发作者，治效尚不满意，需从升降二字推敲用药，如枳壳配桔梗，沉香配升麻，杏仁配瓜蒌，竹茹配刀豆壳，桔梗配牛膝（一般用怀牛膝，伴咽际及胸骨后隐痛者用土牛膝），木蝴蝶配柿蒂，等等，均属升降相配之剂。升中有降，降中有升，升降得宜，对本病的治疗甚为重要，能注重升降法度，配伍恰当，常可提高治疗效果。 3．3 宣通 前述理气、化痰等药均有宣通之功。此外，徐老在临床上常选加鹅管石、娑罗子、橘络、通草、急性子、威灵仙、王不留行等宣通药。鹅管石治胸膈痞满，《宣明论方》焚香透隔散中早有记载，徐老早年随朱春庐学习，治噎膈病常用鹅管石配母丁香，每见良效，谓有“扩张食管”之作用。娑罗子行气而宽胸膈，且能宣通心脉、宣通食管，对胸骨后隐痛、刺痛，用之甚验。橘络宣通气血，善疗膈上疾患，轻清而行，久服无弊。通草入肺、胃，甘淡而凉，凉而不寒，亦是食管病具有宣通功用之辅助药。急性子，《本草纲目》载：“治噎膈，下骨鲠”，破瘀、软坚，对吞咽不利、困难者，短期用之有效。威灵仙走而不守，宣通十二经络，历来用治骨骾在咽喉。王不留行行水化瘀，对食管疾患痰瘀互结者可用之。 4 汤药频服，生活调摄 治疗梅核气之半夏厚朴汤原方载：“分温服，日三夜一服”，提示GERD服用汤剂以多次频饮为宜。每日1剂，煎2次，每次药液分2～3次服，包括晚间睡前服1次。如用沉香，最好加少量冷开水在粗糙的陶器或石上磨，使磨成混悬液状，少量频服，效果较好。也可用沉香粉极少量置于舌上(或舌下)含化，使药物作用较持久。总之，应注意恰当的服药方法。如果白昼多次服药不方便者，可配用“代茶剂”，如用橘皮3g，桔梗2g，木蝴蝶 3～5g，开水泡后加盖闷几分钟，代茶饮服。厚朴花也可泡服，每日用3～5g。如兼肝胃郁热者，加麦冬10～15g，生甘草2g。 临床许多GERD的患者病情缠绵，反复不愈，治疗棘手，个别患者对抑酸剂依赖，无法停药，生活质量明显下降，因此，徐老强调，除药物治疗外，生活调摄尤为重要，如进食要慢，每口的量要少，食物宜软、温，忌辛辣、油炸、肥腻、坚硬的食物，甜酸之品也要避免，以减少对食道的刺激和磨损；戒烟、戒酒，避免减低下食管括约肌张力的食品，如巧克力、脂肪、咖啡、浓茶等；夜间睡前不进食；对体重超重的患者，尤要控制体重；加强锻炼，徐老常指导患者做腹式深呼吸，认为此法有助于恢复脾胃的升降功能，使胃气上逆的病理状态得到改善；睡眠时，将床头垫高3～5cm即可，教科书所载10～15cm似嫌太高，临床并非适宜，特别是一些心脑血管病的患者，容易诱发心脑缺血而变生他变。此外，还应给予精神上的宽慰，鼓励病人保持乐观的情绪，努力做到“移情易性”，力戒躁怒、抑郁，树立治愈的信心。 5 浓煎糊剂，卧位服药 凡是食管有炎症(包括食管憩室炎)、溃疡，治疗药物力求能在食管稍稍停留，使药物对食管粘膜直接起作用。徐老从临床实践中总结出了“糊剂卧位服药法”。 根据病证而处方，汤药要求浓煎，头煎和第二煎各浓煎成150ml左右。每次药液中加入藕粉1～2匙。如无藕粉，可用山药粉或米粉代替。充分调匀后，文火加热，边煮边搅，煮沸而呈薄糊状半流质药，盛于碗中，置于床边。病人解衣卧床，左侧卧、平卧、右侧卧、俯卧各咽药1～2匙，余下的药可以仰卧时吞服。服药毕，温水漱口吐出，卧于床上，稍稍翻身，半小时内不饮水，不进任何食品，若是晚间服药，按上法服完后即睡，作用尤佳。 人在直立或坐位时服药，迅即经食管而入于胃中，改为卧位服药，加上粉糊的粘性，可有利于直接作用于病所。藕有清热凉血之功，藕粉性粘，兼能护膜。若患者胸骨后隐痛、刺痛，痛位固定，证兼瘀滞者，还可在药糊中调入参三七粉每次1～1.5g，或云南白药每次0.5g。如诊断为食管憩室炎症，可按X线片上所示，卧位服药后向憩室突向的一侧睡，腰臀部稍垫高。10～20min后转向对侧卧20min。此时抽出枕头，使头部位置低，20min后再加枕头。这样，可使药物先作用于憩室部位，再使之流出。按上述方法服药，对食管炎症、溃疡等疾患，可以提高疗效。

在医院呼吸科门诊，经常遇到因咳嗽就诊的患者，询问病史，咳嗽多大于4周，无咳喘及发热等症状，胸部 X 线摄片及血液检查均无明显异常，大多被诊断为上呼吸道感染、支气管炎、慢性咽炎，给予止咳对症及抗生素治疗无效，这究竟是什么原因呢？这种慢性咳嗽有可能是哮喘。说起哮喘，大多数人头脑中总会浮现出电影、电视剧中那些咳嗽喘息、呼吸困难的经典画面。确实喘息、气促、呼吸困难是哮喘急性发作的典型表现，但临床上还有一些不典型症状，尤其要引起重视。咳嗽变异性哮喘又称过敏性咳嗽、隐匿性哮喘，是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征。目前认为儿童哮喘有 5%--6%以咳嗽变异性哮喘形式发病，临床特点以顽固性慢性咳嗽为主，其发病机制目前尚不清楚，多数专家认为与持续的气道炎症及气道的高反应性有关。人体的支气管好比一棵树的树干，一旦气道有炎症，树干痉挛变窄，气呼不出来，患者就会出现喘息或咳嗽。当气道仅有高敏，而不产生炎症痉挛、狭窄或仅有轻微变化，气道阻塞程度未达到引起喘息的水平，临床表现为持续或反复发作的咳嗽而无典型哮喘的喘息。由于咳嗽变异性哮喘缺乏哮喘的典型征象，临床上常常被忽略，如果经常发作，治疗不及时，就有可能发展为典型哮喘，影响患者身心健康。鉴于此，对长期咳嗽的患者要及时就医，排除呼吸系统的其他常见病后，要考虑是否患了咳嗽变异性哮喘，早诊断早治疗。有研究显示，支气管哮喘的患者中，90%儿童患者和30%--50%的成人患者都是过敏体质。过敏体质与基因有关，通常为遗传所致。有哮喘或过敏性鼻炎家族史的小儿，发生过敏性鼻炎的风险较普通人群高出2--6 倍，发生哮喘的风险高出3--4倍。通常，高风险者是否患病以及患病后呼吸道的表现，与遗传基因的易感性、接触过敏原的种类、时间及强度有关。目前有文献报道，工业化明显的城市、沿海发达地区的咳嗽变异性哮喘患者逐年增加，虽然空气污染会直接影响肺部健康，但并非所有人都会轻易患上哮喘，属于过敏体质或有哮喘家族遗传史的人群更易受空气影响而致哮喘发作。当父母或近亲有过敏性疾病或哮喘病史，儿童又有过敏性皮肤病如湿疹、过敏性鼻炎的病史，要锁定其为咳嗽变异性哮喘的高危人群。一旦得了这种病，该如何治疗呢？首先是控制症状。咳嗽变异性哮喘与哮喘的本质相同，治疗方法基本等同于哮喘的治疗。咳嗽变异性哮喘的管理是一个持续、动态的过程，其最终目标是哮喘的控制。可以通过多种途径给药，如吸入、口服、注射，西医治疗首选吸入治疗，吸入治疗的优势在于药物可以直接进入气道，从而产生较高的局部药物浓度，同时全身副作用较小，氨茶碱等止咳平喘药物可起到对症治疗作用。在这方面中医中药亦有很好的疗效，中医通过辨证论治能迅速控制哮喘的发作，特别是一些对激素不敏感的患者，中药治疗却能获效。还有很多患者因惧怕西药的副作用而转求中医治疗。在哮喘得到有效控制的同时，很多患者希望得到根治，到处打听有关“祖传”或“根治哮喘”的秘方。尤其是患儿的家长，希望孩子早日摆脱哮喘的折磨。咳嗽变异性哮喘是多因素作用的变态反应性疾病，内因是患者本身存在的过敏体质，外因则包括环境因素，如空气污染、尘螨、感染、花粉、运动、神经心理等，环境因素中影响较大的是接触过敏原。哮喘虽然得到控制，但是，本身存在的过敏体质很难改变，一旦被外因激发，哮喘就又可能发作。因此在哮喘控制以后，还要继续治疗，中医在防止哮喘复发方面也作了大量研究，在哮喘缓解期，通过调补正气， 祛除病原，能达到较好的抗复发作用。变异性哮喘除了认真治疗，生活方面也要调整，预防要从生活点滴做起。生活中牛奶、蛋类、鱼虾、肉类、水果，甚至某种蔬菜，都可能成为过敏原。家中最主要的过敏原是尘螨、霉菌、宠物和昆虫等。在与人体密切接触的床上用品、内衣上，尘螨及其排泄物较多；室内霉菌易在潮湿、温暖、通气不良的环境中生长；多种昆虫，包括蟋蟀、苍蝇、飞蛾，特别是蟑螂的排泄物都是一定的过敏原；宠物如猫、狗的皮垢也是一定的过敏原。户外过敏原在春、夏、秋、冬都可能存在，包括香樟、核桃树、榛子树、杨树等。近年来，随着车辆的增加，柴油废气中的芳香羟颗粒，家庭装修造成的甲醛，它们虽然不是过敏原，却是咳嗽变异性哮喘发作的强刺激。能够引起哮喘的过敏原众多，杜绝过敏原，避免诱发因素是预防咳嗽变异性哮喘的重要环节。同时，在季节交替、气温骤变时，家长应尽量为孩子做好防寒保暖，避免着凉、感冒。保持良好的运动习惯和防止情绪波动对于控制哮喘发作也具有非常重要的意义。总之，增强患者对咳嗽变异性哮喘的认识，才能指导哮喘患者及时就医、避免哮喘的诱发因素、合理用药以减少哮喘复发、提高生活质量。