蔡柳洪医生的科普号

经常有患者在网上提交了咨询之后，就不停地、焦急地呼唤：医生在吗？医生在吗？医生回答我啊！我只能很抱歉，因为绝大多数，我都无法做到实时回复。我只能做到，除非非常特殊的情况，我会争取在24小时内回答问题。我有日常工作。在正常上班时间段，我是没有办法回答问题的。我还有很多的科研、教学工作，也还有个人的家庭生活，真的做不到随时在线的。回答网上咨询只能是碎片时间。我能回答问题的时间，基本上就是早上上班前、中午午饭期间和晚上。有时候，一个时间段内我甚至无法完成所有的问答。特别忙的时候，我这三个时间段也没有办法保证。所以，如果特别着急的问题，或者大量出血、明显腹痛等，请尽快附近医院就诊，切勿等待网上咨询的回复。

摘要研究问题：接受生育治疗的妇女既往严重SARS-CoV-2感染是否会影响ART周期的结果？结论：既往SARS-CoV-2感染不会影响ART新鲜周期治疗结果。但长时间间隔可能对获卵数会有负面影响（>180天）。 研究设计：回顾性队列研究，包括2020年10月至2021年6月，所有SARS-CoV-2感染女性，她们在感染后一年内接受了第一个ART周期。与未诊断、未进行疫苗注射的对照组相匹配。 方法：来自以色列两个大型试管婴儿中心。 结果：包括121名感染康复患者和121名对照组患者。两组的获卵数、成熟卵母细胞率、受精率、冷冻胚胎数量、新鲜胚胎移植的临床妊娠率无统计学差异。尽管样本量很小，但在取卵前180天以上SARS-CoV-2感染对卵母细胞产量有负面影响（P=0.018，斜率=4.08，95%CI-7.41至-0.75）。（文献来源：MichalYoungster, SaritAvraham,OdeliaYaakov,etal.IVFunderCOVID-19:treatmentoutcomesoffreshARTcycles.HumReprod.2022May3;37(5):947-953.）

摘要目的：研究SARS-CoV-2感染对冷冻胚胎移植（FET）周期妊娠率的影响。方法：一项回顾性队列研究，包括42岁以下、1年内有SARS-CoV-2感染记录的女性，于2021上半年进行FET周期，移植感染前所获得的胚胎。对照组为SARS-CoV-2未确诊、未接种疫苗的女性，其年龄、数量和胚胎移植日期相匹配。 结果：包括41名康复妇女和41名对照组。妊娠率分别为29%和49%（p=0.070）。进行了SARS-CoV-2感染到移植日≤60天和＞60天的时间分层分析，发现近期感染会导致妊娠率较低（21%对55%；p=0.006）。结论：移植感染前获得的胚胎的SARS-CoV-2康复患者的FET周期中，在胚胎移植前60天内感染的患者，妊娠率降低，因此可考虑在新冠肺炎后至少60天进行胚胎移植。这有待进一步研究，因为样本数量不够大。（文献来源：MichalYoungster，SaritAvraham，OdeliaYaakov,etal.TheimpactofpastCOVID-19infectiononpregnancyratesinfrozenembryotransfercycles.JAssistReprodGenet2022Jul;39(7):1565-1570.）

经常接到患者的询问，在移植后6、7天，会出现少量的出血，或者鲜红，或者咖啡色（很多患者以为咖啡色的分泌物不是出血，其实就是的），然后惊慌失措，赶紧去医院奔波看急诊。大医院人满为患，一番奔波下来，可能出血更多了，免不了更加的惊慌失措。其实，试管婴儿，在移植后，一定是有足够的黄体支持的，不用过于惊慌，药已经用足了。这个时候出血，其实就是着床期出血，虽然不知道为什么在那么强的黄体支持下仍然会出血，但是，确实是，如果再加强一下黄体支持，出血止得很快。当然，有些心比较大的患者也会发现，继续原方案用药，躺上一天半天的，出血也慢慢会止住的。所以，碰上这种情况，不必慌张，可以立即加服一次的达芙通（不影响原本的用法用量的基础上），然后，减少活动，基本上会自然止血的。如果出血后48小时仍然没有减少或者停止，那就到医院就诊。

如果符合做试管的指征要求，什么时候做检查都是OK的，因为体检分两部分：一部分需要再月经期检查（性激素），一部分需要在非月经期检查（如LCT等）。 当然，验单大部分是半年有效的，为了尽量减少验单过期的风险，最佳的检查时间是月经2-5天。因为胸片检查当周期是需要避孕的，在月经期做可以避免对意外妊娠的影响。正好等所有检查结果出来，该建档建档，该降调降调，什么都不影响，一切刚刚好。

试管的病人比自然受孕的病人似乎更多见孕后出血。往往在移植一周左右会出现第一次出血，在官方确诊之后出血的也不少见。 对移植一周左右出血，很多病人会喜滋滋的，因为她们觉得这是“着床期”出血，是胚胎着床的表现。着床期没有错，但出血并不意味着胚胎正常着床，这个时候需要加强黄体支持。在孕期，经常会出现少量的出血，甚至有时候没有阴道出血却出现胎膜下液性暗区，这些现象很多见，我们临床医生一般不会觉得有多严重，但很多病人会紧张，会病急乱投医，会陷入各种保胎的“坑”。这里来谈谈常见的坑。 第一大坑是卧床休息。大家应该很有经验，好端端的一个人如果躺上一整天肯定腰酸背疼，然后就各种紧张，问医生这是不是宫缩引起的啊？而且制动情况下，其实不利于血液流通。所以，我们建议，只是适当减少运动量，避免一些激烈运动比如打球什么的，避免提重物等引起腹压升高的动作就可以了。经常有病人一确定怀孕，连原本做得好好的一日三餐都不敢做了，很没必要，正常生活就好。 第二大坑是什么药都上，生怕哪个药没有用会导致流产，完全不理“是药三分毒”的老话。目前，保胎治疗简直成了一个产业，社会上的保胎团体很多，大多数都是大包围用药。我曾经接诊过一个来咨询的正在保胎治疗的患者，细细数来，她曾用的在用的药居然有32种，甚至很多是同一类的，看得我真的是心惊胆战。免疫异常是一个最为诡异的保胎理由，很多病人为所谓NK细胞、补体、蛋白因子等指标的高高低低的数值忧心忡忡，其实，有一点要明白的是，母体外周血的免疫状态不能代表子宫内膜局部的免疫状态。你想想，免疫系统是抵御外来侵入的，但是，子宫内膜局部不是这样的，否则带有一般父亲基因的胚胎不是马上就被排斥了吗？子宫对胚胎是有免疫耐受的。既然子宫局部的免疫状态与母体的免疫状态不同，用母体外周血的免疫指标来评判子宫局部是否免疫过度还是免疫抑制就值得商榷。当然，如果有易栓症、结缔组织病等确诊证据，那还是要进行免疫治疗的。 第三大坑是不信B超信抽血结果。正如我之前的科普文章提到，HCG的翻倍有时限，孕酮血值是波动的不能用于预测妊娠结局，但是，很多病人就是要求不断复查早孕三项，即使B超都已经见到了胎心波动，还依然纠结于HCG值够不够，P会不会太低？对这一点我是很不以为然，如果病人不停纠结询问，我一般这样回答：对不起，HCG超过2000IU我一般就不抽血了，这方面没有经验。更有甚者，B超已经连续两周显示未见胎心胎芽了，因为HCG还能缓慢上升（绒毛还有一定的活性），坚决要求继续安胎。 当然，说完全不需要安胎我是不同意的。还是那句话，具体问题具体分析，个性化治疗，适当用药。

可能是获得正常妊娠的路途太过艰难，做试管的病人尤其关注HCG的翻倍问题，特别担心一眨眼间胚胎停育，总以为自己监测得严密一些就多一分保障。我曾经有一个病人验孕阳性后每隔一天就抽血检查一次，我告诉她意义不大，病人却调皮地对我说：蔡医生你让我抽血吧，看着HCG在涨，我心里安定。 其实，HCG并不会无限制地上涨，更不会一直在翻倍。正常情况下，宫内妊娠HCG在0-2000 mIU/ml时，HCG翻倍的时间大约为48小时，2000-6000mIU/ml时翻倍时间约为72小时，> 6000 mIU/ml 时翻倍时间会超过96小时。所以，我们会在验孕成功后隔天再复查一次，一般后面就不再抽血检查了。 当B超显示宫内孕囊及胎心搏动的时候，就更不需要检测HCG了。

人工周期是冷冻胚胎移植中的主打方案。不是说，这个方案最适合或者成功率高，而在于，这个方案在一定的范围内可控，即复诊时间和移植时间可以在一定的时间范围内调整，方便安排个人或者工作上的事情。不像促排周期或者自然周期，复诊的次数多，时间可调整的范围很小。人工周期是用雌激素将内膜调理到可移植的标准，所以雌激素（目前常用的是补佳乐）是主药，一定不要忘记吃药。曾经有一个病人，服用雌激素真的是三天打鱼两天晒网，经常有一次没一次地吃，还不是按量吃，理由是工作太忙，忘记了。结果自然是不能移植，因为出血了。补佳乐的服法有两种，阶梯法与定量法。阶梯法：补佳乐一天4粒，分两次，连服5天；然后补佳乐一天6粒，分两次，连服5天；然后复诊。定量法：补佳乐一天6粒，分两次，连服10天；然后复诊。这两种服药方法没什么区别，定量法更为简单，依从性更好。调理内膜的药开始用上以后，医生没嘱咐停药或者调整用量，即使复诊当天也是要用药的。一般要连续用到孕10周左右。