衢州市第二人民医院科普号

精选胃癌的综合治疗

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在世界范围内发病率仅次于肺癌，位居第二位。我国每年胃癌发病率约为60／10万，死亡率约为30／10万，位居所有恶性肿瘤死亡第一位．与日本等发达国家相比，我国胃癌患者多数在就诊时已处于进展期，早期胃癌所占比例不足10％。近年来，我国有关胃癌的基础、预防及临床研究水平已有很大提高，少数项目已接近或达到国际水平。综合治疗已被各级医务人员所接受，目前我国众多的医疗中心已逐渐形成以手术为主辅以化疗、放疗、生物免疫疗法的综合治疗模式。大多数临床报道显示，胃癌的整体疗效已有所改善，总体5年生存率达到30%左右，根治性手术后可提高至50%以上。（一）、胃癌的治疗原则早期胃癌：行缩小手术(有条件可行内镜切除)，术后按个体情况予以辅助治疗或化疗。中度进展期胃癌：Ⅱ-ⅢA期(cT2-3、cN0-1)行标准根治术+术后辅助化疗，提高A级(RO)根治程度；II～ⅢB期(cT3-4、cNl-2)病例或复发高危病例可行术前化疗+标准根治术+术后辅助化疗。高度进展期(局部晚期)患者：11 B～Ⅳ期(cT3-4、cN2-3)病例行术前化疗以降期+标准根治术或扩大切除术+术后辅助化疗，以期取得B级(R1)根治效果。（二）、外科治疗是综合治疗的重要基础 1、早期胃癌胃癌的手术包括胃及其周围器官的切除和淋巴结的清扫，应根据肿瘤分期早晚进行个体化治疗，在保证根治的前提下进行手术，尽量保留组织器官的功能。早期胃癌由于淋巴结转移率低，治疗效果好，5年生存率超过90％。因为患者生活质量越来越受到重视，其治疗理念发生了很大变化，提出了缩小胃切除和淋巴结清扫范围的手术。 1．1 胃镜下胃黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)其主要适用于M型胃癌，直径在1～2 cm以下。根据我国目前现状，本治疗难以在临床开展应用。原因有：①超声胃镜在我国尚未普及，因此肿瘤浸润深度和胃周围淋巴结转移情况难以在术前准确评估；②即使黏膜内癌也有3％～8％的淋巴结转移率，所以本治疗不太符合癌症根治性治疗的观点，潜在风险较大；③我国地域广阔，医疗水平参差不齐。这些都影响了本治疗的开展。 1．2 缩小根治性手术依淋巴结清扫范围再分为缩小A级和缩小B级手术，缩小A级手术的适应证主要是Ia期病例，清扫范围是D1+7及8a组淋巴结；对于Ib期病例，如肿瘤直径在2cm以下则行缩小B级手术，清扫D1+7、8a及9组淋巴结，如直径大于2cm，则行标准胃癌根治术。因此对于早期胃癌，术中判断有无淋巴结转移就成为选择合理手术方式的重要依据。胃淋巴引流通路错综复杂，某一区域的淋巴回流并不一定按次序流经某一淋巴结，常出现跳跃转移。因此前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)在胃癌中的应用还存在争议，但迄今为止，尚无一种方法或手段能在术前或术中准确判断胃癌区域淋巴结的转移状态，虽然跳跃式转移增加了胃癌SLN检测的不确定性，但另一方面如果SLN检测能发现胃癌异常解剖部位的“跳跃性”转移淋巴结，将对指导胃癌手术切除范围有重要意义。 1．3 腹腔镜胃癌根治术微创手术是当代胃癌外科治疗领域最引人注目的成就．从采用内镜下黏膜局部切除术治疗微小早期胃癌．到通过腹腔镜开展进展期胃癌根治术．都获得了技术上的巨大成功。国内外都为此制订了操作指南，提出了微创手术的适应证与反指征。实践证明，只要合理掌握手术适应证．手术疗效可以与传统开腹手术相媲美，且又能明显改善患者的生活质量。目前认为，T3期以前的病例均是腹腔镜胃癌根治术的良好适应证。此手术已经在日本普及，但由于操作复杂，既需要熟练的胃癌专业手术医生，又要求较高的微刨技术水平，因此需要由固定的手术组来完成，所以我国开展较晚。目前国内已有不少单位陆续报道了此手术，随着腹腔镜器械改进和手术医生经验的积累以及操作技术的熟练，腹腔镜胃癌根治术能够得到更好的推广，成为胃癌手术治疗的发展方向。 2、进展期胃癌对于进展期胃癌的治疗已达成共识，就是将D2根治术作为标准胃癌根治术式。其中局限型(BorrmannI、Ⅱ型)胃癌的切缘应距离癌缘3～4cm，浸润型(BorrmannⅢ、IV型)胃癌的切缘应距离癌缘5～6cm；术中取切缘行快速冰冻检查，保证切缘阴性，无癌残留，尽量达到A级根治，以改善预后；残胃应至少保留全胃的1／3，否则残胃将无功能，需行全胃切除术。如肿瘤直接侵及胃周脏器可行扩大的联合脏器切除术。争论最多的仍是如何确定淋巴结转移范围，行扩大的D3或D4手术(腹主动脉旁淋巴结清扫术)。非根治性手术治疗可分为姑息性手术和预防性手术。姑息性手术的目的在于改善贲门梗阻造成的胃癌患者生活质量问题。肿瘤姑息切除术减轻机体的肿瘤负荷，为机体发挥免疫功能，抑制肿瘤的生长提供可能，辅以术前、术后化疗和免疫、镇痛、心理等综合治疗，可延长晚期胃癌患者的生存期，改善其生活质量，是一种可选择的治疗手段。日本学者等认为在控制术后胰瘘、吻合口瘘及脓肿形成等并发症的基础上，T4期肿瘤行联合脏器根治切除是必要的，如不能行根治切除，则姑息性切除也是有利的。外科手术是目前唯一能治愈胃癌的方法，胃周淋巴结清扫是胃外科手术中的重点和难点。通过长期的临床实践，胃癌根治术的手术方法已渐趋统一，即在充分切除病变器官的同时，应清除其相应的转移淋巴结及被浸润之相邻器官。至今仍有争议的是淋巴结清除之范围，某些西方国家学者认为清除胃旁淋巴结为主的胃大部切除术( D1根治术) 即可，而日本、中国、韩国等东亚国家胃癌外科学者已把D2淋巴结清扫术作为标准的胃癌根治术式。胃癌D1根治术是将所属第1站淋巴结连同病灶胃做大部分切除，实际上相当于传统的胃大部分切除加大网膜切除术，再剔除肉眼可见之肿大淋巴结。胃癌D2根治术不仅将病灶充分切除，同时彻底廓清胃周第1、2站淋巴结，并将大小网膜、胃等行网膜囊外切除，整个过程按照肿瘤切除原则进行，淋巴结清扫和胃肿瘤切除同时完成。D2淋巴结清扫的原则是：1、随病灶的整块切除将肉眼看到及看不到的淋巴结、脂肪组织一并清除，这是最理想的清除方式；2、有些淋巴结与血管关系密切，在不切断血管的情况下，将周围的淋巴结、脂肪、神经纤维一并切除。尽管存在着这两种淋巴结清扫方式的不同意见，但标准胃癌D2根治术在亚洲地区包括我们国内的胃癌外科治疗中起到重要的作用。在我国进展期胃癌占多数的现状下，至今仍把胃癌D2根治术作为胃癌的标准根治术式。标准的胃癌D2根治术在我国部分医院已经开展，很多大型医疗中心都积累了较丰富的胃癌标准D2根治术经验。但推广很不平衡，许多基层医院仍沿用20世纪60、70年代的手术方式，即把病变的胃、大网膜和肿大的淋巴结切除当作胃癌D2根治术。目前对于大多数基层医院来说，难于准确诊断早期胃癌，所以在基层医院推广胃癌标准D2根治术显得尤为迫切和重要。过去我国胃癌疗效不佳，手术切除率低，患者术后 5年生存率仅20%左右。自1987我国开始开展标准胃癌D2根治术以后，我国胃癌手术疗效出现了突破性进展，5年生存率提高到57.6%。目前，胃癌手术治疗的目的是切除肿瘤原发灶及转移灶达到A级根治，即淋巴结清扫范围超越已有淋巴结转移的范围，做到无癌残留。胃癌生物学行为特点是浸润性生长，转移途径以淋巴系统为主，胃癌D2根治术是针对这些特点而设计制定的。故胃癌D2根治术被当今医学界视为进展期胃癌的标准术式，最大的优点在于彻底廓清了最容易引起转移复发的主要原因，即第1、2站淋巴结，从而大大提高手术疗效。在防止术后转移复发方面，D2较D1术式显示明显的优越性。在提高术后存活率方面，近期疗效D2根治术也显示出明显优势。腹腔镜胃癌手术自1994年日本Kitano首次报道以来,由于其相对于传统的胃癌手术具有明显的微创优势，在全世界逐步得到了开展。早期胃癌患者行腹腔镜手术治疗，术后患者恢复快，生活质量好，近期疗效好，在日本和韩国早期胃癌患者采取腹腔镜手术治疗的比例增长迅速。长期随访结果显示，腹腔镜早期胃癌根治术能达到与开腹手术相当的远期疗效，已被新版的日本胃癌治疗规约接受为IA期胃癌的标准治疗方案之一。1997年Goh等首次将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌，取得了良好的近期疗效。到2006年Azagra报道了101例进展期胃癌行LAG，腹腔镜胃癌D2根治术在技术上的安全性、可行性得到证实，促使了腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌。然而腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌患者，由于手术技术难度相对较大，总的来说，国内外开展单位均较少。目前，“腹腔镜胃癌D2根治术”已经成为衢州市第二人民医院胃肠外科的特色诊疗项目，而这一新技术的成功开展，主要基于以下几个方面：第一、大量的现实需求：我国由于诊断技术问题及缺乏高危人群筛选，早期胃癌诊断率较低。多数胃癌患者就诊时，已处于进展期，国内腹腔镜胃癌手术的报道中进展期胃癌病例达70％，腹腔镜辅助胃癌D2根治术有其现实需求。第二、蓬勃的发展趋势：对于国内腹腔镜胃癌手术而言，与日本相比，我们起步稍晚，但随着手术经验的不断积累和手术器械的不断改善，正呈现蓬勃的发展趋势，现国内各大医院均有数量不等的腹腔镜胃癌根治术的报道。第三、领先的手术水平：衢州市第二人民医院胃癌专业组自2014年6月开始独立开展腹腔镜胃癌D2根治术，至今己对20多例患者进行了手术。经过3年来的努力，腹腔镜胃癌D2根治术的手术水平达到了市内领先地位，省内先进行列。第四、突出的微创优势：1、腹腔镜胃癌D2根治术较胃癌开腹手术具有明显的微创优势，如胃肠功能恢复快、下床早、住院时间短、腹壁疤痕小、并发症少、术后生活质量好等均明显优于开腹手术，表明腹腔镜胃癌切除手术能达到传统开腹手术无法比拟的优越性；2、腹腔镜下平均淋巴结清扫数约达到开腹的淋巴结清扫水平；3、术中的出血量平均仅100ML左右，明显少于开腹手术，大大减少对患者的手术创伤；4、多数患者术后住院10天左右均可康复出院。经过相关数据的总结和分析，不论早期还是进展期胃癌，腹腔镜手术在突出微创外科的同时能够达到与开腹手术相同的D2根治术的效果。 21世纪的医学模式已从传统的经验式教学模式向 “以病人为中心、以循证为依据、以微创为方向”的现代化模式转变。当今社会，微创的手术观念不仅限于外科医生，同时深入到患者当中，许多患者已经主动要求应用微创手术进行治疗。腹腔镜胃癌D2根治术在不降低手术根治性的同时也明显改善了患者的术后恢复情况，使患者对手术不再畏惧，得到许多患者的认可和接受。外科医师只要严格掌握手术的适应证，术中严格遵循癌症手术的无瘤原则和标准的根治范围，并采取相应的保护措施，腹腔镜胃癌D2根治术也能够取得与开腹手术相当的近远期疗效。（三）、正确选择胃癌化疗的适应征和方法 1、新辅助化疗新辅助化疗又称术前化疗。它具有以下优点：①使局部进展期肿瘤降低分期，提高手术切除率；②减少术中播散，消灭潜在的微转移灶，减少胃癌术后复发、转移；③防止原发癌灶切除后刺激剩余肿瘤生长；④防止肿瘤切除后因血供改变影响化疗药物浓度和效果；⑤评估化疗药物疗效。关于新辅助化疗的报道日益增多，美国临床肿瘤学会(ASCO)2005年大会报道了MAGIC (英国)临床研究证据表明：新辅助化疗能使局部进展期胃癌患者降低分期，提高手术切除率，改善预后，并没有增加手术死亡率和并发症发生率；国内也有类似的临床试验报道，取得了很好的初步效果。在化疗前应行腹部CT或超声等检查以对肿瘤进行术前分期，了解肿瘤浸润深度和淋巴结肿大转移情况，以评估化疗效果。新辅助化疗时间目前尚未统一，具体应根据患者的病期、体质和化疗反应情况来确定，1～3个周期均可。新辅助化疗的原则是高效、速效、低毒，疗程以2～3个周期为宜。即使头两个周期化疗取得良好反应，亦应及时停止化疗，以免错过手术良机。国内外相关文献报道，腹腔镜手术多应用于早中期胃癌患者。在我国，胃癌患者就诊时多为晚期。由于晚期胃癌原发肿瘤体积大、淋巴结转移程度高，胃周围的局部解剖结构不清，即使是开腹手术也显得十分困难，更何况是腹腔镜手术，这给我们外科医生提出了更高的要求。为了满足日益增多的晚期胃癌患者需求，即既能进行微创手术，又能达到对肿瘤的根治，可采用“腹腔镜手术治疗新辅助化疗后晚期胃癌”这一新技术。胃癌新辅助化疗又称术前化疗，主要目的在于使肿瘤缩小，提高手术切除率，改善治疗效果。Ⅱ期临床研究表明，晚期胃癌进行术前新辅助化疗切实可行，不增加手术风险，可提高局部控制率，提高切除率，显著提高生存率。在晚期胃癌患者新辅助化疗后，肿瘤周围组织常常存在水肿、粘连等情况，腹腔镜视野下胃周的局部解剖将更加复杂化，手术入路及外科平面将更加难以辨认，在缺乏如开腹手术中各种拉钩的牵引和手术助手协作，手术视野将比早中期胃癌患者的腹腔镜胃癌D2根治术更加难以暴露。同时晚期胃癌肿瘤供血丰富，肿大的淋巴结与胃周大血管关系密切，术中操作时难以清楚的辨认，因此在不熟悉胃周解剖的情况下，晚期胃癌的腹腔镜手术十分容易引起术中大出血，这就要求术者具备有十分熟练的腹腔镜胃癌D2根治术的操作技术和腹腔镜下相关并发症处理的临床经验。晚期胃癌患者新辅助化疗后能够使肿瘤缩小，降低肿瘤分期，提高手术切除率和缩小手术范围。对于以往只能行开腹手术的晚期胃癌患者，现在可以通过新辅助化疗后再进行腹腔镜手术，这项新技术的开展同样能达到良好的效果，甚至更优于开腹手术，并且能满足患者对微创的需求。对于晚期胃癌行新辅助化疗后再进行腹腔镜胃癌D2根治术，虽然手术操作复杂、难度大，但随着手术数量的增加、操作技术的成熟，新辅助化疗后晚期胃癌患者行腹腔镜手术同样能够达到与开腹手术相同的效果。 2、术后辅助化疗上世纪60年代开始化疗用于治疗胃癌，微小亚临床转移灶是胃癌术后复发的根源，辅助化疗可以清除残存肿瘤细胞，起到预防肿瘤复发和转移的作用。胃癌术后辅助性化疗已被广泛应用，理想的术后化疗应是有效、低毒、方便。化疗的适应症：（1）胃癌根治术后病人：早期胃癌行根治术后原则上不必辅以化疗，但具有下列一项以上者应辅助化疗：癌灶面积直径>5cm、病理组织分化差、淋巴结有转移或多发癌灶。进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移、术后均需化疗；（2）非根治手术术后病人：如姑息性切除术后、旁路术后、造口术后、开腹探查未切除以及有癌残留的病人；（3）不能手术或再发的病人：要求病人全身状态较好、无重要脏器功能不全。 3、腹腔化疗当前，主要有腹腔置管分次注药、腹腔灌洗和低渗、温热化疗。目的为预防和治疗腹膜转移。近年，国内不少学者喜用温热、蒸馏水溶液加抗癌剂(5一FU、顺铂、Paclitaxel等)。腹膜已有癌结节，甚或微小结节还是腹腔灌洗加经血管给药可获更佳疗效。（四）、放疗术后放疗的目的是杀灭或控制残余病灶，降低复发率，从而提高生存率。以前一直认为胃癌不适合放射治疗。近20年来，随着放射物理及放射生物不断发展与成熟，尤其近几年来三维适形调强的广泛应用，放射治疗对胃癌的价值有了新的评价。众多研究表明与单纯手术相比，手术加术后放、化疗可明显改善患者中位生存期和5年生存率，但缺乏大宗前瞻性研究证实。（五）、靶向治疗现知多种实体瘤均存在人表皮生长因子受体2（HER2）的过表达，这往往预示患者生存期短、预后差。2009年ASCO年会上报告的ToGA研究结果显示，在3807例晚期胃癌患者中，HER2 阳性表达率为22.1%，曲妥珠单抗与化疗联合的疗效优于单纯化疗，中位os期分别是13.8个月和11.1个月（p=0.0046），客观缓解率分别为47.3%和34.5%（P=0.0017），两组的毒性无显著性差异。同时，HER2阳性表达越强烈，治疗效果越佳，HER2高水平表达者的OS长达16个月，是目前进展期胃癌治疗获得的最长久的中位OS。另外，该研究中似乎东方人群获益更高。（六）、其他治疗胃癌的其他治疗包括营养支持治疗、抗血管生成治疗、基因治疗、免疫治疗、中医中药治疗。总之，以手术为主的积极的综合治疗是胃癌根治性治疗的发展方向。应在规范手术基础上继续探索新化疗方案、新放疗技术以及新辅助治疗等合理应用方法。这些传统手段的合理应用和生物治疗的不断开发，将可能为胃癌的有效治疗提供充满希望的前途。若能整合各相关学科的研究力量,加强之间的互相合作，一定能逐步地提高胃癌综合治疗的疗效。