郑大一附院精神医学科科普号

睡眠是人体的基本需求，良好的睡眠有助于让人恢复精力，保护大脑，增强免疫力，促进生长发育，延缓衰老，保护心理健康。失眠是指睡眠时间短或者睡眠质量下降。长期失眠会给患者的身体带来很多不良的影响。长期失眠会影响情绪，烦躁激动，注意力不集中，记忆力下降，出现焦虑抑郁表现；长期失眠会导致植物神经功能紊乱，出现心慌，胸闷，血压升高，心跳加快，女性患者还有可能出现月经失调；长期失眠也可能会导致免疫力下降，患者更容易感冒，或其他的感染，甚至出现甲状腺功能异常等免疫性疾病。因此，对于失眠不能讳疾忌医，对有些病人来说，失眠药就是一剂“保健品”。 对于长期失眠的病人，首先要明确病因，是单纯的失眠，还是有其他原因引起的失眠。在临床上常见的可以引起失眠的原因，第一，原发性失眠，通常缺少明确的病因；第二，抑郁引起的失眠，其表现一般是早醒，会同时有精力差，心情不好表现；第三、焦虑引起的失眠，主要表现是入睡困难，同时可能会伴有心慌，胸闷，容易惊醒；第四、躁狂引起的失眠，主要是睡眠需求减少，精力旺盛，躯体疾病或药物滥用物质使用等引起的失眠，一般存在器质性疾病史或者药物物质使用史。 对于焦虑抑郁病人伴有的失眠，病人也会经常说是因为失眠导致的焦虑抑郁，如果改善失眠，焦虑抑郁就可以好转。但实际上失眠和焦虑抑郁是互相影响的，近来也提出了共病性失眠，失眠会导致焦虑抑郁加重，焦虑抑郁的病人也往往会伴有失眠。对于这类病人只使用改善睡眠的药物，很难达到理想的效果。需要结合抗焦虑抑郁的治疗。可以选择的药物有五羟色胺再摄取抑制剂舍曲林，氟伏沙明，帕罗西汀，艾司西酞普兰，氟西汀，也可以选择五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛，度洛西汀等以及其他作用机制的米氮平，曲唑酮，阿戈美拉汀，米那普伦等来改善焦虑抑郁情绪。对于躯体疾病和药物物质使用引起的失眠也要治疗原发病。 对于失眠可以首先通过调整生活习惯，坚持适量运动，放松神经，合理饮食，补充多种维生素及谷维素等调整。如果仍不能改善，下面重点介绍改善睡眠药的种类及各类睡眠药物的特点： 1、苯二氮卓类，临床常用的有阿普唑仑，氯硝西泮，地西泮，奥沙西泮，劳拉西泮，艾司唑仑，咪达唑仑等，它们除了镇静催眠作用外，对焦虑症状改善明显，可以迅速改善焦虑症状，一般服药后半小时见效。苯二氮卓类又分为三类，第一类：短效药，咪达唑仑，主要用于入睡困难，偶发性，短暂性失眠患者。第二类：中效药，阿普唑仑，艾司唑仑，劳拉西泮，奥沙西泮，适用于睡眠浅而多梦者；第三类：长效药，地西泮，氯硝西泮等，适应于睡眠浅而早醒者，长效药次日头晕困倦，精神不振等宿醉发生率高，同时肌松作用较强，老年人可能导致共济失调，摔倒。苯二氮卓类药物服药期间注意事项，第一，长期使用容易产生耐药性和依赖性，突然停药可能产生戒断反应。第二、苯二氮卓类药物都有或轻或重的抑制呼吸的作用，因此慢阻肺，睡眠呼吸暂停综合征等患者慎用。第三，服药期间不能驾车或者操纵重要机器，尤其是服用长效苯二氮卓类。 2、非苯二氮卓类睡眠药，包括唑吡坦，扎来普隆，佐匹克隆，右佐匹克隆，非苯二氮卓类的睡眠药具有的特点，是成瘾性小，起效也比较好，疗效比较稳定。唑吡坦是快速诱导睡眠的药物，有病人服药后可能会出现短暂的意识问题；扎来普隆相对诱导睡眠的时间也比较快；佐匹克隆和右佐匹克隆的半衰期略长，基本上能够维持六个小时左右的睡眠。 3、某些抗抑郁药，第一、三环类四环类抗抑郁药比如阿米替林，多塞平，米安色林、马普替林，因为镇静作用强，临床上常使用小剂量治疗睡眠障碍，有助于缩短入睡潜伏期和改善睡眠的持续性。这类药物除抗抑郁作用外，还具有阻断多种神经递质受体的作用，因此可引起诸多药物不良反应，比如口干便秘，心动过速，食物模糊，青光眼加剧。第二、米氮平 抗焦虑效果明显，具有5-HT2受体阻断作用，有促进睡眠与改善睡眠持续性和保护睡眠结构的作用，同时可增加食欲，有些病人服药后会出现静坐不能和下肢水肿表现； 第三、曲唑酮 曲唑酮能够选择性阻断组胺受体，因此有很强的镇静催眠作用，能够增加慢波睡眠，尤其适合于有睡眠障碍的抑郁症病人，于睡眠前使用。 同时， 曲唑酮能够明显增加阴茎勃起的硬度和时间，加上该药物的抗抑郁与抗焦虑作用, 使其不仅能有效地治疗焦虑、抑郁所致的阳痿。而且对器质性阳瘘也有治疗作用；第四、阿戈美拉汀，是褪黑素受体激动剂，在抗抑郁的同时可以调整睡眠节律，增进睡眠。 4、某些抗精神病药，常用于治疗失眠的抗精神病药物有喹硫平，奥氮平，氯氮平。小剂量的喹硫平，奥氮平及氯氮平就有明显的改善睡眠的作用，但是有潜在的体重增加和葡萄糖耐受不良的风险。临床上一般用于严重失眠，对其他药物治疗疗效欠佳的患者，或者是焦虑抑郁的病人，因为他们一方面可以改善失眠，另一方面也可以增加抗焦虑抑郁药物的疗效。 如遇到失眠问题也可以电话或者图文咨询我。

《我，是一切的根源》 一个不会游泳的人， 老换游泳池是不能解决问题的； 一个不会做事的人， 老换工作是解决不了自己的能力的: 一个不懂经营爱情的人， 老换男女朋友是解决不了问题的： 一个不懂经营家庭的人， 怎么换爱人都解决不了问题； 一个不学习的老板， 绝对不会持续的成功； 一个不懂正确养生的人， 药吃得再多，医院设备再好， 都是解决不了问题的。 ? “我”是一切的根源，要想改变一切， 首先要改变自己 学习是改变自己的根本！ 让你烦恼的人， 是来帮你的人； 让你痛苦的人， 是来渡你的人； 让你怨恨的人， 是你生命的贵人； 让你讨厌的人， 恰恰是你人生的大菩萨。 他们都是你自己的不同侧面， 都是另一个你自己。 ? 相反，你爱的人， 常常是给你制造痛苦的人； 你喜欢的人， 也是常常给你带来烦恼的人。 因为他们也是你的影子， 让你老也抓不住。 其实，你爱的是你自己； 你喜欢的亦是你自己。 你爱的、你恨的，都是你自己。 你变了，一切就变了。 你的世界，是由你创造出来的。 你的一切，都是你创造出来的。 你是阳光，你的世界充满阳光； 你是爱，你就生活在爱的氛围里； 你是快乐，你就是在笑声里。 ? 同样的， 你每天抱怨、挑剔、指责、怨恨， 你就生活在地狱里； 一念到天堂，一念下地狱。 你心在哪，成就就在哪。 我?，是一切的根源！'

在精神科工作近20年，发现有很多精神病人并没有真正得到治疗，一方面，由于病耻感，即社会上对精神病人的歧视，很多人即时知道自己可能患有精神疾病，也不愿到精神科就诊，宁可到综合科室就诊，这样既耽误了病情，增加了患者的精神痛苦，也增加了家庭的经济负担；而且浪费了医疗资源，反复检查未发现躯体疾病，认为造成了过度检查和过度医疗。另一方面，由于缺乏医学知识，分不清精神病和神经病的区别，导致了患者看错了科室，以致于耽误了病情。在这里我简单给大家介绍一下精神病和神经病的区别，以帮助大家自己来识别。精神病：是指精神活动严重异常，即认知、情感、意志行为活动各个方面的异常通过外显行为如言语和行为表达出来。包括有重性精神疾病和轻性精神疾病，重性精神疾病有精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍（心境障碍）等，轻性精神疾病包括有焦虑症、强迫症、恐惧症、进食障碍、睡眠障碍、人格障碍等。就目前的医学手段而言，精神疾病无论多么严重，仪器检查都不能显示躯体异常。神经病：是指神经系统，包括脑和周围神经系统的病变，通俗地讲，就是大脑和神经发生了病变，是器质性疾病，通过仪器如MRI、脑电图、肌电图、某些化验检查是可以看到器官病变，如常见的脑梗塞、脑出血、脑炎、癫痫、代谢性疾病、帕金森病及周围神经病变等。

神经性厌食症是一组与社会心理因素密切相关的行为障碍综合征。常见于青少年女性。由于患者拒食、节食，导致体重下降，月经紊乱等，重者甚至衰竭、饿死或出现自杀的极端情况。目前我国神经性厌食症的发病率呈上升趋势，其病因和发病机制目前尚不清楚。近年来的研究发现神经性厌食症的发生发展于心理因素、人格特征及社会文化因素密切相关。受各种因素影响，患者及家属往往不愿到精神病院就诊，而是选择到综合医院就诊。由于生物医学模式的影响，综合医院在神经性厌食症的治疗上，往往存在一些误区，即重视生理因素而忽视心理因素，重视躯体症状的处理而忽视精神心理治疗等。现就综合医院神经性厌食症的心理治疗和心理干预做一些探讨。 1 对神经性厌食症的心理治疗与心理危机干预 1.1 重视神经性厌食症病人抑郁情绪的治疗和自杀危机干预：有研究表明几乎所有神经性厌食症病人多存在着较重的抑郁情绪，他们情绪低落，严重者犯法出现自杀意念和自杀行为，也有一些人的抑郁情绪是隐匿的，这些病人表面上堪是快活的，有时甚至是欣快，他们往往显得精力旺盛，好胜心强，但内心却隐藏着失望或绝望，存在着极大的自杀危险性。综合医院的医生对神经性厌食的病人往往只注意和重视躯体方面的问题，如消瘦、进食量等，而忽视对抑郁情绪的治疗，特别是忽视对自杀问题的危机干预。对这类病人在治疗初期一般应首先采取抗抑郁药物治疗和心理治疗，必要时可用小剂量精神药物。对病情较轻者可不进行躯体治疗，而仅使用抗抑郁药物治疗和心理治疗的方法。在治疗过程中要始终注意对病人自伤、自残、自杀的倾向进行危机干预。 1.2 重视社会文化因素的影响和相关治疗：有研究表明神经性厌食症是在工业化程度较高的西方最早出现的，近几十年在高度工业化的日本，神经性厌食症也变得较为普遍。我国随着经济的发展和社会的变迁，神经性厌食症也有上升趋势。试想在“吃了吗”为问候语的时期，神经性厌食症很难出现明显上升趋势。随着社会的变化，现代人的心理矛盾日益突出，厌食症可能成了某些家庭心理负荷较重的人的一种疾病模式。社会审美观念的影响也不可忽视，例如，《韩非子》记载：“楚灵王，好细腰，而国人中，多饿人。”因为皇帝喜欢苗条的，全社会就形成了宁可不吃饭，也要追求苗条身材的风气。因此，对神经性厌食症的治疗要特别重视社会文化因素对疾病的影响。应以心理治疗为主要治疗之一。即使是在体重明显减轻身体状况极差时，也必须同时有心理干预的措施。 1.3 重视家庭心理冲突问题和家庭心理治疗：神经性厌食症与心理因素、家庭环境密切相关。病人一般处在问题家庭中，这些家庭有的父母关系不好，家庭关系紧张，有的是父母与子女之间出现了问题。例如，有的腹对子女的保护意识过强，但又缺乏解决家庭内部冲突的能力。子女在这样的家庭中如果出现强烈的要求独立的愿望，而又无法应付自己的这种愿望时，有可能回不知不觉地发展为拒绝进食，以此象征着拒绝和排斥父母。病人作为症状的携带者，将家庭的问题以厌食症的形式表现出来。因此对病人的治疗应重视家庭心理治疗。家庭心理治疗是以系统能够观念来理解和干预家庭的一种心理治疗方法，它认为“病人”的问题是家庭成员交互作用的结果，其治疗应以整个家庭系统为对象，而不能单从个人着手。心理动力学的理论和技术以及家庭治疗技术，应由资深心理治疗时实施。因袭，请心理科会诊，由专业心理治疗师进行深入的心理治疗非常必要。 1.4 重视患者的人格问题及精神病性问题：某些神经性厌食症病人存在各种人格问题。有的具有分裂性人格特征，表现为一种自相矛盾的冲突，一方面冷淡与粗暴，另一方面是过度敏感，持续存在一种害怕发胖的无法抗拒的超价观念，有的甚至出现精神病理形式的体象障碍。如一15岁病人体重29公斤仍认为自己胖，在治疗中偷吃减肥药，并加大运动量，简直到了自我摧残的程度。有的病人人格除了郁郁和分裂型特点以外，还可有强迫与癔病性特征。同时，神经性厌食同成瘾性疾病有许多共性，有时抑制食欲可达成瘾的程度，非常严重的厌食症与精神病相似。在综合医院的治疗中，对这类患者语重心长的安慰、劝告和关心，往往不能解决病人的“思想问题”，而忽视精神病性问题，则可能延误了治疗。对出现精神病性症状的病人，药及时转诊，使病人在精神病专科得到更为及时有效的治疗。 2 综合医院医务人员需要掌握的心理治疗相关知识和技术 2.1 建立良好的建设性的医患关系。学会建立良好的建设性的医患关系，这是心理治疗的重要环节。多数厌食症患者是在父母的强制下来就诊的，因此在最初表现为反抗、乖戾、别扭、甚至自暴自弃等。因此，在治疗初期特别是在头1~2此面谈时，不要过深地追问症状，可以对患者的拒食和体重问题给予“良性忽视”，并对患者所表述的内容表示同感和理解，全面地接纳患者。在综合医院每天例行的查房中，如果医生像对其他病人一样只询问病人的起居、饮食、症状等情况，或者特别强调病人的进食问题，会引起病人的反感，不利于治疗。对于这类患者，和他聊一聊他关心的、感兴趣的话题，以此接触患者的阻抗心理，有时会收到较好的效果。 2.2 掌握心理治疗的方法与技术。心理学的认知行为疗法认为厌食症的形成是在摄食行为中使用了错误条件，并且这种条件由于心理上、社会上的原因被强化了。因此，在消除恶性条件的基础上，再形成正确的摄食行为，是治疗的方向。在治疗过程中，要限制患者的行为及要求。伴随患者摄食行为的正常化和体重的恢复，作为报酬，逐渐放松以前被限制的行为。在认知行为治疗过程中，可以同时针对患者的抑郁焦虑情绪给予即使的抗抑郁、抗焦虑药物治疗。 2.3 掌握必要的精神心理疾病治疗知识。在治疗过程中病人常出现异常行为，如用多种隐蔽手段自我摧残，自我引吐，过度运动，说谎，扔掉医嘱药物而继续偷服减肥事物、泻药或利尿剂等，值得治疗者充分注意。 3 小结 神经性厌食症是一种较为难治的疾病，病人及家属选择综合医院进行诊治较为常见。该病需要长期的药物治疗和心理治疗，这就要求综合医院医生重视相关知识的学习和运用，摈弃旧的生物医学模式，坚持生物-心理-社会的医学模式。在神经性厌食症的治疗过程中始终坚持重视心理治疗和心理危机干预的作用做到早发现、早诊断、早干预，从而提高治愈率，使病人尽早获益。

社交焦虑障碍又叫社交恐怖症，是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开表演场合或社交场合下担心被人审视，或害怕自己可能会出丑或举止窘迫，与其他恐怖症患者一样，社交焦虑症患者在社交场合下常会产生害怕反应，结果导致患者对这些场合的回避，或者在这些场合下感到极度的紧张和不适，曾有学者预言它将是21世纪的最常见的心理障碍之一。美国最具权威的普查报道，社交焦虑障碍终生患病率约为14％，女性多于男性，约80％以上患者发病于25岁之前。有2/3病人是独身，或离婚和丧偶。形成因素对于社交焦虑障碍的成因，研究较多的集中于发育因素、人格因素及学习因素三方面。发育因素强调患者在童年期往往缺乏父母感情上的关心和受到父母过多的控制（如过多保护），在对童年感知上和与父母相处关系上，他们感到他们的父母亲对社交比较回避、隔离、以及过分关注他人的看法。人格因素较多见的是回避性人格和强迫性人格特质，约占88％左右。童年期分离性焦虑亦与成年期的社交焦虑有关，有研究提出，社交焦虑障碍最初可能是在童年早期产生，并受家庭影响，往往表现为在陌生环境下行为的全面抑制。学习因素理论认为对社交的过渡焦虑是学习而来的，首先患者存在特殊的认知模式和偏见—即把事件看成是危险的和超出了个人的应对能力，这样这种威胁和危险可诱发病人产生情感、生理和行为表现上的一系列反应。关于生物学因素尚没有确切的定论，但SSRIs药物能改善患者的焦虑症状则提示患者可能存在5-HT、NE等神经递质的紊乱。临床识别在临床上最常见的症状是害怕在众人面前讲话；害怕与陌生人交谈或与人结识；害怕在公共场合吃东西；伴发一系列生理反应如心悸、发抖、出汗、肌肉紧张、胃部下坠、喉咙发干、忽冷忽热、头痛或头部压迫感。治疗与预防社交焦虑障碍是一种心理疾病，如不及时治疗，往往有下列严重后果：如学业成绩差，工作和社会交往能力受限，经济独立能力较低，过多的医疗检查等费用支出，部分患者会借助于饮酒、抽烟来自我麻醉形成物质依赖，发生抑郁、广场恐怖症和自杀的危险性增加等。因此，及时的诊治和预防相当重要。药物治疗所采用的种类有四种：β－肾上腺能阻断剂如心得安；苯二氮卓类如安定、佳静安定等；单胺氧化酶抑制剂如吗氯贝胺及五羟色胺再摄取抑制剂如赛乐特、左洛复、兰释、百忧解及喜普妙等，药物的主要作用是减轻焦虑的生理症状和降低患者的人际高度敏感及伴发的抑郁反应。但每种药物都伴随一定的不良反应，需要在专科心理医生或精神科医生指导下服用。绝大多数研究文献肯定心理社会治疗如社交技巧训练、逐步暴露、放松训练、认知转变、以及一系列的认知行为技术对社交焦虑障碍有肯定的疗效。一般认为，小组形式的认知和行为技术的应用是最佳的心理社会干预方法，因为许多病人在社交场合下会产生认知障碍，如过高估计他人会对自己的挑剔，过分地关注别人的看法，低估自己的交往能力，以及害怕出现焦虑反应等。国外对社交焦虑病人多采用认知行为集体治疗（CBGT），具体方法为治疗12周，6个病人组成一组，每周治疗性会谈一次，每次2.5个小时，共治疗12次。内容包括：①社交恐怖的认知行为的解释和分析；②定式练习，训练病人学会应用认知重建技术；③在小组集体活动期间，让病人暴露于模拟的害怕性场合中；④在模拟暴露的同时，让病人学会放松和认知应对策略；⑤在治疗间歇期，为病人布置家庭行为作业，即实体暴露练习一些日常境遇；⑥在进行家庭行为作业练习前后，由病人自己掌握应用常规认知重建技术。在完成12周次的治疗后，以后每月1次，共6次为巩固过程，在整个治疗过程中，治疗师侧重于强调病人学习认知应对技巧，同时积极地应用这些技术到社交场合中。笔者在上海市心理咨询中心读研究生期间，曾亲身参与了几期社交焦虑的团体治疗，可以明显地看到患者焦虑症状的改善，社交能力的提高以及社交自信心的增强。其实，对于社交焦虑，最具有重大意义的在于预防。80％以上患者起病于青少年或青年期，而这一年龄阶段恰是一个心理发展，人格完善与社会适应的关键过程，因此预防尤为重要，具体内容概括如下：① 学校教育强调集体主义，培养学生学会与人共同做事的习惯，认识“世界是由大家组成的，而非一个人的世界”；②从青少年期有意识地培养他们不仅是从书本上学知识，而且要学会从书本以外学知识和技能，即在人际交往中学会倾听与观察，逐步积累人际沟通的技能；③树立自信心与面对挫折，将“失败是成功之母”、“一回生两回熟”等俗语真正应用到人际交往中；④对于社会或教育者而言，消除偏见和减少过多的呵护，多些鼓励和用发展眼光来对待青少年和青年的成长；⑤父母亲要学会与孩子心理上“分离”，不要过多控制和管束，并时刻反思自己的言行，因为父母亲是青少年学习的榜样，在潜移默化中，你的一举一动便同化在孩子的行为中，记住“暖房里的花草永远长不成参天大树”，这是真理。朋友，也许你正受“社交恐怖”之苦，而这种焦虑或恐怖存在于你的想象之中，并不为现实，推开你心灵之窗，放眼望去，是不是看到了数千万与你一样的窗？

郭慧荣* 肖泽萍△*郑州大学一附院精神医学科（河南，郑州，450052） △上海市精神卫生中心 (上海，200030)摘要：边缘型人格障碍（Borderline Personality Disorder BPD）在我国还是个比较陌生的概念，国内期刊很少见到有关报道，而国外关于BPD的研究文献很多，本文通过对近些年国外文献的复习，对这一特殊概念进行讨论。关键词：边缘障碍；概念；临床特征；共病；病因；治疗边缘型人格障碍（Borderline Personality Disorder BPD）是以情感、人际关系、自我形象的不稳定及冲动行为为临床特征的一种复杂又严重的精神障碍，常常造成患者的社会功能损害、治疗上的困难及高于普通人群10-50倍的自杀死亡率。Torgerson等报道，BPD大约占普通人群的1-2%，是临床医疗机构中最常见的一种人格障碍，约占精神科门诊病人的10%，住院病人的20%，人格障碍的30-60%，可见为数颇多，而且边缘型人格障碍在司法鉴定中也具有非常重要的地位，但在我国临床工作中却常常被忽视。1、 边缘概念的由来19世纪末20世纪初，精神分析理论在美国广泛流传，并对美国临床精神病学产生了巨大的影响。当时的精神病学还被认为是疯人院和丧失理智的精神病学，但在临床工作中，发现有些病人保存着他们的理智，即欣赏现实的能力，但有行为障碍和情绪痛苦，较低的自我控制力，由于在道德上越轨或反社会，被称为悖德性疯癫（moral insanity），是以后“病态人格”、“病态卑劣”等名词的最早雏形。还有一些病人症状表现变化多端，长期难以诊断，甚至同一患者集多种诊断于一身。Kraepelin（1921年）最早提到了精神病学中的边缘问题，即精神分裂症的不典型和边缘类型，他认为边缘类型是一个广阔的但无一定标志的领域，这一状态介于疯癫和正常人的各种离奇表现之间。同时精神分析学在性格形成和性格异常的领域内创建了性格障碍的理论，并称这种障碍为边缘状态，用来描述这类病人的“不稳定”和“似是而非”的表现，并等同于“类”、“假性”等字眼。2、 概念的历史演变BPD概念的历史演变同精神分裂症、分裂型人格障碍有密切关系。人们发现有一部分病人的临床表现处于精神分裂症的边缘，但又不符合精神分裂症的诊断，另一些病人的表现处于神经症和未特定的精神病之间，临床症状更为复杂多样。Stern（1938）应用“边缘”术语描述了那些显然是神经症患者，但在经典精神分析治疗时出现较多的困难。Ziboorg（1941）提出了“逍遥性精神分裂症”或“游走性精神分裂症”（ambulatory schizophrenia）的概念，认为是精神分裂症的轻型，其特征是现实检验和思维联想障碍以及情感肤浅。Deotsch（1942）描述了一类患者，表现显然是精神病性的，但又缺乏一致的认同感，情感体验来自于他人，被称为“仿佛人格”（as if personality）。还有很多学者讨论了“边缘状态”（borderline state）和“精神病性性格”（the psychotic character），均认为边缘病人是精神病边缘。一直到1959年，Schmideberg首先提出边缘障碍实质上是性格障碍（disorder of character），以后有更多的学者通过大宗的病例来描述了边缘型人格，与精神分裂症相似的临床综合征便降为次等地位，Kernberg（1973）对边缘型人格的原始防御机制和病理性内在客体关系进行了分析，提出“边缘型人格结构”（borderline personality organization），以强调此诊断是来自“性格结构”而不是精神病理症状学。Stone（1980）进一步限定了边缘状态的范围，是包括介于精神分裂症和非精神分裂症之间以及介于神经症和深度紊乱之间的两种状态。在不断的对大量病例的研究中，逐渐演变出了“边缘综合征”的概念，并出现了相应的会谈性诊断标准（Diagnostic Interview of Borderline DIB 1987年）。1979年DSM-Ⅲ中把介于精神分裂症和非精神分裂症之间的称为“分裂型人格障碍”，把介于神经症和深度紊乱之间的患者正式冠以“边缘人格”的名称，临床描述他们为“极不稳定的、易冲动的人，其人际关系、态度、情感常不可预料地突然发生改变，以及其他一些特征性的特点：如自我形象和自我感觉的不稳定，短暂的应激性的精神病性症状，患者在应激状态下常可以从似乎完全正常而突然进入十分混乱的状态，极易爆发冲动、攻击、自伤、自杀行为，有时涉及法律纠纷”。并且此诊断一直延续到DSM-Ⅳ中。ICD-10中也有此名称，但归入情感不稳定性，与DSM-Ⅳ 相比ICD-10中边缘型人格障碍的范围显然小于DSM-Ⅳ的范围，因为它把“冲动型”划为了另一种亚型。3、 临床描述BPD的临床描述也经历了很多变化，BPD 的突出表现是情感、自我意象、人际关系的不稳定和行为的冲动性，以及其他如认知功能的改变，不可预料性，这种所有的“不稳定表现”的“稳定不变”的模式即是BPD的基本特点，综合了前人的巨大成就，就文献中检索的描述边缘病人的特点的众多项目归纳为以下六条。3.1 深在的情绪的不稳定BPD患者情绪的不稳定表现在一方面体验到一种空虚和不安全感，缺乏自尊，另一方面又体验到一种与上述情况相对立的兴奋感和全能感，给人的印象是有时冷静有时又极易情感爆发，特别在遭遇到应激性事件时，患者极易出现短暂发作性的紧张焦虑、易激惹、惊恐、绝望和愤怒。这类患者常处于一种慢性的空虚感中，感到生活没有意义，缺乏实际的目标，因而总是想找事情做，但又很少能干得长久，这种表现在临床中经常被误诊为抑郁症，仔细观察会发现患者往往缺乏抑郁症所特有的持久悲哀、内疚感和感染力，也没有生物学上特征性症状如早醒、体重减轻等，BPD的抑郁主要为空虚感，担心被遗弃。有学者认为BPD的情感不稳定有其深在的心理动力学根源，和情感障碍中的抑郁症有着本质上的不同，抗抑郁剂治疗效果远不如其他抑郁症。3.2 强烈的极不稳定的人际关系BPD患者的人际关系经常在极端亲密和极端对立之间快速变化，一会儿讲某人非常的好，一会儿又会进行极端攻击。他可能在与人初次见面时就把对方理想成为正是他要寻找的朋友或照顾者，他会急迫地要求对方和他建立亲密的关系，关心照顾他，他有时也会主动去关心对方，送小礼物给对方，其目的是要求得到对方更多的回报。一旦他感觉到对方有意疏远和拒绝时或只是他感觉如此，他就会极快地转为贬低、挖苦、攻击对方，并可能伴有一系列的强烈情绪反应。有的患者在人际关系和个人生活中表现出“挖自己墙角”的现象，比如在心理治疗进展顺利时病情复发，友好关系就要明朗化时突然中断来往，这实质是一种自毁行为。还有作者把BPD的人际关系形容成“进和出”的游戏，他们先是极想和别人建立某种亲密关系，进去后又感到非常不安全，于是竭力要逃出来，一旦逃出又陷入孤立无助状态而试图返回，这样反复不停，直到对方感到精疲力竭决定摆脱时，他们又出现更强烈的情绪反应。因此，在心理治疗中治疗者和BPD病人接触时应格外小心，文献中有许多因此涉及法律问题的病例，一些治疗师由于未处理好医患关系，结果陷入了患者有意无意设置的“情感雷区”（emotional minefield），被患者控告为对他们进行了性侵犯。3.3 冲动及自毁、自杀行为BPD患者控制情感和耐受挫折的能力非常差，患者经常出现不计后果的冲动行为，有冲动性的酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱等，而冲动性的自毁、自杀行为可见于50-70%的患者，并且已遂自杀者约占8-10%，合并有反社会人格和重症抑郁者较多。出现这些冲动行为的原因或者是为了解除内心的紧张苦闷，或者是一种慢性积累的愤怒突然的爆发，或者是一种操纵行为、威胁姿态。有自毁行为的患者年龄较小，类精神病性症状较多，如人格解体、非药物性幻觉、错觉等，自杀观念也更严重。有人认为频繁自残者可能组成BPD的一个亚群，可能这些行为或者代表了患者的一种表达情感的方式，或者是一种解除紧张的意图，或者是一种求助的信号或操纵别人的方式。而大多数患者在行为过后往往又感到非常后悔。3.4 自我身份感的紊乱一般正常人都能够对诸如“我是谁？”、“我是怎么样的人？”、“我要到哪里去？”等反映身份感的问题给予比较满意的回答。身份感是一个人无论何时何地都能够察觉和认定自己是单一独立的个体的一种感受。身份感的紊乱常常开始于少年时代，随着身体、智力各方面的迅速发展，他开始觉察和扮演各种角色，但由于心理成熟度的不同步，很容易陷入角色紊乱状态，一旦其心理发展成熟，便能够把不同的角色有机地统一起来，在不同的时间和环境中都能够保持同一的身份。而BPD病人由于某种原因自我同一感形成滞后，长期停留在混乱的阶段，其自我意象不连续一致且互相矛盾，处于一种“身份感延滞状态”（identity diffusion）。他们的自我意象常常是不满意的，且经常突然地变得模糊或消失。他们不知道自己生活的原则是什么，生活的中心是什么，因此就会呈现出价值观、职业等的不断变化，对这种变化他们表现出无所谓的态度。对他人的态度也经常走极端，今天说他的爱人是世界上最好的人，明天就有可能提出离婚。3.5 对真正的或想象的被抛弃的恐惧BPD患者对外界非常敏感，许多被拒绝和被抛弃都是患者自己的想象，而这种对想象的被抛弃的恐惧可以称为一切BPD症状的缘由。当患者面对分离、被拒绝或即将失去外部支持时，可出现强烈的应激性反应包括自我意象、情感、认知和行为方面的变化，并有可能采取极端行为如自杀、自残自伤等来阻止被抛弃。这种想象的被抛弃多是因为患者的敏感而对事物的正常变化产生不适当的认识所致，比如因为某种原因要取消约会，正常人不会有很多想法，BPD患者就可能视其为被忽视、即将被抛弃的信号。他们就象是离不开母亲的孩子，当妈妈稍稍离开片刻就会嚎啕大哭不止，被称之为“手拿脐带走进生活，时刻在找地方接上去”的长不大的孩子。这种患者对被抛弃的恐惧和他们不能忍受独处，需要得到感情的慰藉，需要有人时刻陪伴在身旁有关。3.6 短暂的应激性的精神病性症状这种精神病性症状的发作和精神分裂症不同，一般比较轻微，历时短暂，容易被忽略，多发生在频繁的对真正的或想象的被抛弃的恐惧中，持续几分钟到几小时，表现为真实感和个体认同出现偏离所致的人格解体和非真实感，但同时对现实检验能力又相对保存，也有一些患者出现偏执症状和分离症状。这种短暂的精神病性症状往往难以归类，推想其原因可能是对应激情景的一种急性反应，或系酒精药物滥用的结果。据报道，约有40%的BPD病人在2年中有过上述类精神病性症状，而仅有14%的病人有典型的精神病症状的体验。BPD病人的短暂的精神病症状在精神压力解除后能很快缓解，抗精神病药物也同样有效。4、 BPD的流行病学对BPD尚缺乏系统的流行病学研究。Torgerson等报道，BPD 大约占普通人群的1-2%，是临床医疗机构中最常见的一种人格障碍，约占精神科门诊病人的10%，住院病人的20%。并且多数资料指出，边缘型人格妇女多见，男女之比为1：2-40，妇女常见的原因尚不清楚，但可能存在生物因素和心理因素的影响。情感性障碍也是妇女多见，边缘型人格似乎与此相似，另外，内分泌因素也可能起一定作用。Stone曾报道有4%的妇女体验到过较严重的经前期综合征，其表现接近边缘状态（抑郁、易激惹、自杀姿态等）。Zanarini等在一项比较流行病学研究中发现美国和日本人群中DIB-R总分虽有差异，但各项内容中只有一项有明显差异，其余内容相差不大。他们认为，美国和日本的BPD发生率及精神病理学基础是基本上一致的，这似乎提示我国也应该有同样的病人存在。应当引起国内同道们的足够重视。5、BPD的共病BPD的共病（comorbidity）是指BPD与轴Ⅰ精神障碍共存于同一个体或与其他类型的人格障碍之间相互重叠（overlap）。近些年来，共病问题与谱系障碍（spectrum）一样引起了精神病学家极大的兴趣和关注。5.1 BPD与精神障碍共病为数众多的研究表明，BPD与轴Ⅰ精神障碍共病率远远超出原来的预期。尽管许多量表可以对某种精神疾病作出诊断，但最常用的工具是DSM-Ⅳ轴Ⅰ精神障碍的结构式临床会谈（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅠ Disorders SCID-Ⅰ），SCID-Ⅰ对精神障碍的分类提出了6种类别，44种诊断，并且研究表明有非常高的可信度，而要判断精神障碍中的人格问题最常用的工具是SCID-Ⅱ（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅡ Disorders ）。5.1.1 BPD与精神障碍的共病率目前研究较多的与BPD共病的精神障碍涉及到很多种，如重症抑郁（MDD）、创伤后应激障碍（PTSD）、进食障碍、物质滥用（酒精、药物）、惊恐发作（panic disorder）、强迫症、双相障碍Ⅰ型、双相障碍Ⅱ型、自杀企图及慢性头痛等，其共病率不一，最高的是物质滥用（61.4%），其次是重症抑郁（34.0%）。Skodol等报道了200名某医疗机构的门诊病人，伴BPD的患者伴酒精滥用、除酒精之外的其他物质滥用、合并惊恐障碍及贪食症的比率分别是不伴BPD的患者的4.3倍、8.7倍、8.2倍和5.2倍。Zimmerman和Mattia的一项研究表明，在符合边缘型人格障碍诊断的59名患者中，除1名合并一种精神疾病，其余58名都伴有3种以上的精神障碍的诊断，61%为重症抑郁，29%为伴广场恐怖症的惊恐发作及13%为酒精或其它物质滥用。Skodol等对571名人格障碍患者的调查中，有240名符合BPD的诊断（42.0%），其中有39.2%至少同时患有一种以上的心境障碍：31.3%为重症抑郁，16%为心境恶劣，9.2%为双相Ⅰ型及4.1%为双相Ⅱ型。Zlotnick等对PTSD与BPD关系的研究发现，BPD病人中共病PTSD者占56%，PTSD患者中符合BPD标准者有68%，在普通人群中，BPD患者中有1/3共病PTSD，并指出BPD与PTSD可能有某种相同的病理机制，儿童期性虐待史在两者发病中起着重要的作用。5.1.2 共病的可能机制边缘型人格障碍与精神疾病的机制尚不清楚，可能有以下几种情况：BPD助长精神疾病的发生；精神疾病促进BPD的出现；一些环境或生物风险因素同时引起人格障碍和精神疾病的发生。①人格障碍助长精神疾病的发生传统的观点认为，一些神经症和相应的人格障碍之间存在因果关系，如强迫型人格易发强迫症，癔症患者病前多为癔症型人格。然而，近些年的研究发现神经症与病前人格之间并无必然联系，一些非常严重的人格障碍可终生不发神经症。Black等对32例强迫症和33例对照者及两组一级亲属120人和127人，进行定式检查和自评工具测定，发现伴发强迫型人格障碍者并不多见，却有较多的表演型、边缘型（18.8%）、自恋型、反社会型等人格障碍。同样，精神分裂症和情感性障碍与病前人格类型亦不象以往认为的那样密切。②精神疾病促进人格障碍的出现由于评定方法的改进，结合与知情人（配偶、父母、子女等）交谈，可在精神疾病状态下评定伴发的人格障碍，如抑郁症患者中BPD的患病率自15.7%（Zimmerman和Mattia 1999）至34%（Sullivan 1994）。③环境或生物学因素的影响临床上曾应用谱系障碍来解释一些表现相似的疾病的共同基础，如精神分裂症谱系障碍，强迫性谱系障碍等。Mclean等对65名既符合BPD诊断标准又符合PTSD的女性患者的研究，发现38名有童年早期的性虐待史，27名有晚发的性虐待史（late-onset sexual abuse），提出如儿童期遭遇了性虐待可能是BPD 与PTSD共病率高的共同因素。Rinne等进行的一项研究，对一组合并MDD、PTSD的BPD患者的下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的功能进行了分析，发现存在HPA轴反应过度，并且有25-60%的BPD患者的地塞米松抑制实验出现逃避抑制。另有一些研究发现伴情感症状的BPD患者血小板单胺氧化酶活性减低等。这些环境或生物学因素可能在BPD与一些精神障碍的共病的发生中起一定作用。5.1.3 BPD与精神障碍共病的影响与BPD共病的精神病患者与不共病的患者的临床表现、病程和预后都有很大的不同。Joyce等]对183名抑郁症患者进行的研究中，发现30名伴发BPD（16.4%），53例伴有其它类型人格障碍（PDs）（29.0%），其余100名不伴任何人格障碍，共病的患者与不伴人格障碍的患者相比有以下特点：（1）入院年龄轻，（2）女性较多，（3）首发年龄小，社会支持不良的百分率高（5%：36%），（4）有较多的应激事件，（5）地塞米松抑制试验阳性率低，（6）疗效较差，（7）出院后6个月随访仍示不良病程。另有研究发现伴有抑郁症状的BPD患者对抗抑郁剂（阿米替林）的反应出乎意料的差，还不如抗精神病药物（氟哌啶醇），这似乎也提示伴BPD的抑郁症与原发的情感障碍有本质上的不同。一些研究发现轴Ⅰ的精神障碍与人格障碍共病后，经过系统治疗，即使精神症状能完全缓解，人格障碍问题与不伴精神疾病的患者相比仍比较突出。Noyes等对89名惊恐障碍患者通过半结构式会谈，发现经过治疗惊恐症状完全缓解后，伴发人格障碍的患者人格测定评分仍比不伴人格障碍的患者得分高，而且，3年随访（follow-up 3-year）发现其社会功能较差，易焦虑的严重程度较高。5.2 BPD与其它人格障碍的共病人格障碍间的共病具有重要的理论和临床价值，一种人格障碍的存在可显著影响另一种障碍的治疗、病程和临床表现。共病的程度和类型也可说明在精神病学领域存在着诊断上的重叠和更多的绚丽多彩的未知领域。共病的本质尚难以阐明，但是它可能反映这些共同发生（co-occurrence）的人格障碍有共同的内在病因，相互之间具有一定的因果关系，或由于共有同样的诊断标准而出现的定义伪差。在众多的关于人格障碍的共病问题研究中，最多的是边缘型人格障碍。5.2.1 共病率不同人格障碍的共病率取决于相应人格障碍的患病率，即患病率低者，共病机会也低。Dahl在一项研究中报道了17例边缘型人格和分裂型人格存在共病，占所有分裂型人格障碍的41%，占边缘型人格的45%。Widger等也早在10年前报道了两种人格障碍的共病率：边缘型与表演型共病为46%，边缘型与反社会型伴发为26%，边缘型与分裂型共同出现率为24%，在总样本196例BPD患者中仅4%没有共病，这也提示BPD在所有人格障碍中最不具有独特性。纵向研究及对照研究提供了有关BPD诊断的稳定性的资料，经过多年随访，大多数仍保留原来诊断，只有少数该为其他人格障碍，主要有表演型和自恋型，个别为分裂型人格，并且发现青少年期的BPD发生率与成年期的一致，BPD的症状并不随年龄的增大而减轻。家系研究发现BPD患者的一级亲属中患癔症型人格和自恋型人格较多。5.2.2 BPD的共病特点BPD是大家公认的所有人格障碍中最缺乏特征的一种类别，多与表演型人格、反社会型人格和被动-攻击型人格伴发，其次为分裂型人格、依赖型人格、回避型人格、自恋型人格和偏执型人格等。BPD与分裂型人格共病率较高，可能与这两种人格障碍患病率高有关，有学者提出边缘型人格可代表情感性/冲动性疾病谱系的性格学变异，而分裂型人格为精神分裂症谱系（schizophrenic spectrum）的性格学变异。BPD与反社会型人格共病的客观现实与理论预期是一致的，二者均属于戏剧化/情绪组人格障碍，并以高度外倾性格为特征。BPD与被动-攻击型人格共病也是容易理解的，因为边缘型人格患者常伴发较多的敌对性抵抗和违拗。BPD与分裂样人格和强迫型人格伴发的机会较小，有关这方面的研究文献也较少。6、BPD的病因初探100多年以来，边缘型人格障碍（BPD）的由来几经变迁，先后有多个名称，一代又一代精神病学家作了不懈的努力去认识和澄清它们，直到20世纪60年代才被确认为这一类特殊疾病实质上是人格障碍。关于BPD的病因、病理机制至今不甚明了，但已有许多逐渐被大家接受的假说。6.1 遗传学说及素质学说人格和个性心理学特征的某些方面是受遗传影响的，早期的单卵双生儿研究指出，出生后即分开养育的双生儿人格测验记分与在一起生长的相似，因此已有许多关于人格障碍遗传学的研究报道。Torgerson发现BPD患者的亲属中患边缘型人格障碍或具有边缘型人格特征的比率明显高于对照组，提出BPD有家族群集现象。Torgerson等同期在挪威进行的一项较大样本的双生子（92对单卵双生子和129对双卵双生子）研究发现，遗传因素与环境因素在PDs的发生中起的作用大概为60%：10%。此外还有一些学者进行了BPD遗传模式的探讨，但尚没有确定的遗传方式。素质学说的资料大多数来自于临床精神病学研究，BPD患者易表现出情绪不稳，易焦虑抑郁，人际关系不稳，如依赖（dependent）及对拒绝和丧失非常敏感，易合并重症抑郁、惊恐障碍及PTSD等，及应激状态下出现强烈的紊乱冲动行为及精神症状，认为它们表现为对应激的耐受不良，或不能耐受焦虑（Anxiety intolerance），提出在BPD的发生中素质发挥着重要作用。家系研究结果也支持易感脆弱性的假说，Riso LP等对119例有情感障碍的边缘型人格障碍患者的一级亲属563人，11名不伴情感障碍的BPD患者的一级亲属54人及45名从未患过任何精神疾病的正常对照组的一级亲属229名进行了直接面谈，发现BPD患者的一级亲属中患情感障碍的比率明显高于对照组，但精神分裂症患病率并不增加，这说明家系遗传传递的脆弱性或素质基础是情感调节而并非认知或神经整合缺陷。因此也有学者指出：边缘型人格障碍患者具有素质的无能，他们难以调节情感，在早年不良的环境条件下不能预先调节以防止发生精神症状及适应不良，特别是当面临应激事件时。6.2 心理动力学机制关于BPD心理病理机制研究最多的还是精神分析理论。精神分析学派提出的发展概念和结构概念以及客体关系理论对于人格和性格障碍的研究，似乎可以提供特殊的希望。依照精神分析学者的观点，婴儿-幼儿的发展可分为两个时期： 共生时期（2-5个月），在婴儿心目中，母亲和他浑然一体共生共存，不分你我。 分开-独立期（5个月到36个月），小儿越来越趋向于离开母亲，自立自理，达到有能力忍受挫折，克服离别焦虑并保持自尊。也有学者将此两期划分为4个期：a 在自己和母亲之间作出鉴别（5-8个月），b 企图与母亲分离，谋求独立（8-16个月），c 母子之间有同感共鸣（16-25个月），d 客体恒定（25-36个月），即此时母亲已变成恒定的客体，不再混淆不清了，同时也开始能以整体观念看待他人，自己能忍受挫折克服离别焦虑，逐渐发展成为健全的人格。通过长期心理治疗实践，精神分析学派提出了BPD发生的一种假说：即幼年期母子关系的失败导致心理发展不良。Bezirganian等指出母子关系的失败主要表现在两个方面：即“母亲过分卷入”（overinvolvement）和“母亲对孩子的需要的误解（misreading）及不适当的反应”。并解释“母亲的过分卷入”是由于母亲本人的人格有某种缺陷，她利用并依靠婴儿来满足自己的情感需要。Adler个体心理学家认为，母亲是孩子的需要和冲动的外部效应器，母亲如果能正确理解孩子的行为和言语所表达的意义并作出适当的反应，能够给孩子提供一个稳定的、充满爱的环境，孩子就能逐渐发展内部的自我监控和自我价值感，否则，孩子成年后就没有稳定的自我感，就会不断寻找外部保护，成为“深在的情感饥渴者”和“手拿脐带走进生活的人”。一些对BPD患者的临床分析资料显示绝大多数患者在幼年时母亲较少照顾而又过分控制，这两者共同作用促成BPD的形成，而其形成的病理基础产生于a期与d期之间，分离机制起着重要作用。BPD临床上突出的不稳定的人际关系也与此分离-独立期较长及母亲的失败有关。母亲对孩子刚刚萌发的独立意识没有给予支持。孩子离开母亲在外面遇到困难时重回到母亲身边，母亲没有给予感情的支持，这样孩子就不能很好地社会化，对外部世界产生恐惧，成年后无法形成稳定的人际关系。因此，“分离”（Splitting）是边缘型人格障碍患者的基础防御机制，而且是边缘型人格结构的特征。分离系指有需要把两种相反的内心表象分开，例如有“坏的”自身表像和客体表像存在时，为了保存“好的”自我表像和客体表像，边缘型人格患者把两者分开或分离。这样不能把矛盾着的自身和客体表像结合起来的结果便是许多病理状况产生的原因。患者要将“坏的”表像投射出去并认定与之同一的客体称为投射性认同，又将“好的”表像投射给另一个人，即是原始性理想化（Primitive idealization），这必将影响患者的人际关系和情感稳定，影响正常的生活。6.3 幼年不良的环境近些年来，人们对BPD的病因研究中提出了许多幼年不良环境危险因素在BPD发病中作用的学说，包括儿童期人身虐待和性虐待，幼年创伤性经历等因素，这些因素不但与BPD症状有密切关系，对BPD的治疗和预后也有很重要的作用。Trull对大约5000名18岁的青少年学生进行了评估，其中有两组约800人符合BPD的诊断，并随机对其中的421人（约一半）进行了心理病理学、个性测定、亲生父母的心理病理学、儿童期人身虐待、性虐待经历等方面的研究，发现儿童期性虐待是BPD患者记忆中最痛苦的事件，人身虐待次之。BPD患者在儿童期遭遇的人身和性虐待较多，分别高达67%和77%，且与临床症状有关。Brown等对75位边缘型人格障碍女性患者进行了自杀企图、自残的原因分析，指出有自杀企图、自残行为的患者在儿童期受到的虐待更多，BPD是早年创伤的后果，在女性患者中尤其如此，这也似乎说明了为什么女性中边缘型人格障碍的患病率比男性高（男：女=1：2-40），这些创伤包括幼年丧失父母，性虐待和人身虐待及乱伦，创伤作为一个坏的印记或通过想象，游戏和梦境被进一步加工之后，破坏孩子的自我功能的发展。显然，BPD患者的许多精神病症状都与创伤经历有关，如人格解体来源于被虐待时身体体验的分裂，非真实感是创伤体验通过想象后的变性产物，分离症状多见于严重创伤体验的女性患者。幼年的不良环境对BPD的预后、康复是一个负性预测因素，Zewig-Frank等对64名BPD患者进行了一项长期追踪调查（follow-up），表明早年创伤及与母亲有关的发展问题和BPD的结局与转归呈负相关。一些关于BPD共病的研究也尝试性地对BPD病因及发病机制进行了探讨，如Mclean等对65名既符合BPD诊断标准又符合PTSD的女性患者的研究，发现全部病例都有性虐待史，38例发生在童年早期，27名为晚发的性虐待（late-onset sexual abuse），提出幼年创伤性经历特别是性虐待可能是BPD与PTSD共病率高的共同因素，在药物滥用、酒精滥用患者的研究中也有同样的结果。6.4 生物学因素随着分子生物学及脑影象学的快速发展，关于边缘型人格障碍的生物学研究已有很多报道，Rinne等对39例有儿童期虐待史、伴MDD、PTSD的BPD患者进行了地塞米松（DEX）及促肾上腺皮质释放激素（CRH）联合测定及地塞米松抑制试验，并对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的功能进行了分析，发现存在HPA轴反应过度，尤其在伴儿童期虐待的患者中，并且有25-60%的BPD患者的地塞米松抑制实验出现逃避抑制。另有一些研究发现伴情感症状的BPD患者血小板单胺氧化酶活性减低等。也有研究得出神经生物学异常如额叶损害在BPD的发生中也起一定作用，Zeikowitz等对86名青少年学生（75名男性，11名女性）进行了研究，其中35人符合边缘型人格障碍，由儿童临床治疗组专家对这些孩子及其父母进行直接面谈，收集有关心理社会危险因素（家庭关系、父母对孩子的教养方式、幼年创伤性经历等）资料，神经心理学测定包括韦氏康星卡片分类及连续操作试验，发现绝大数患者的执行功能缺陷及心理创伤都非常明显，这两方面的危险因素在BPD的发病中大约起48%的作用。因此，提出环境危险因素和神经生物学易感性在儿童BPD的发生中都应予以足够重视。人们已经认识到边缘型人格障碍是异源性的集合体，而不是指某个专一的疾病，早期学者大都把边缘型患者放在精神病和神经症之间或神经症周边，但随着人们对其本质认识的加深，认为它们其实位于正常人的周边，社会的周边，甚至是罪犯学的周边，精神分析对BPD的研究比较深入，提出了原始防御机制，儿童早期认定同一，及人格形成理论，但这些机制如何与边缘状态有经常的和确定的关系，而不与其他精神疾病有联系呢？分子遗传学的快速发展对BPD病因研究有很大的促进作用，而要想彻底地搞清楚BPD的病因、心理病理机制，尚需要分子生物学家、精神病学家、心理学家、人类学家、社会学家甚至犯罪学研究者共同的努力。7、BPD的治疗尽管有作者提出，边缘型人格障碍患者随着年龄的增长，其冲动行为可以自然消退或“烧尽”（burn out），曾有作者对一组BPD患者进行了15年到27年自然病程的观察随访，发现绝大多数患者在40岁时不再符合边缘型人格障碍的诊断标准，甚至一些病人50岁时某些临床症状仍在改善，特别是冲动性行为，并分析了其中可能的原因有病人逐渐走向成熟、社交技巧的学习、以及避免与亲近的人发生冲突等。但是，更多的研究表明，有效的心理治疗和药物治疗会加速病情的缓解。7.1 一般处理边缘型人格障碍患者临床表现多种多样，尤其在应激状态下出现短暂的精神病性症状和冲动性自杀自伤行为而收住在精神科病房，先后被误诊为多种精神疾病，如精神分裂症，重症抑郁等。因此对边缘型人格障碍患者作出治疗之前首先要明确诊断。凡长期无连续一致的诊断，治疗效果较差，具有较明显的临床特征如“不稳定的情感、人际关系，不确定的自我身份感、对真正的或想象的被抛弃的恐惧、冲动和自杀自伤行为及应激时的精神病性症状”，都应考虑BPD的诊断。BPD的诊断一旦确立，便应该给予积极的处理，其基本的治疗原则是以心理治疗为主，药物治疗为辅，并给予患者心理社会上的关心和支持，建立良好的医患关系。病人住院不宜太久，一般2-3周为宜。如果长期住院，他们可能会要求过多，容易回归到婴儿时期，一切依靠母亲（他人），并往往用自残手段来恐吓医护人员，造成病房管理上的不必要的麻烦，因此在对他们耐心、支持、关心的同时，也要对其生活纪律严格要求，不能放任。治疗者在与患者的接触中，也要注意把握适当的尺度，以免陷入患者有意无意设置的“情感雷区”（emotional minefield），给自己带来很大的麻烦。7.2 心理治疗BPD的概念最早来源于精神分析领域，精神分析学派关于BPD的心理病理机制描述为“幼年期母子关系的失败导致儿童心理发育不良，主要表现为母亲过分卷入和母亲对孩子需要的误解及不适当的反应”，并且对边缘型人格障碍患者进行了深入的分析性心理治疗研究。但是由于边缘型人格障碍患者特有的不稳定的人际关系、不稳定的情感反应及偏执易走极端、应激状态下易出现精神病性症状都给治疗带来了很大的困难，许多治疗师称对BPD患者的治疗是一项巨大的挑战，而且没有规律可寻，适合一病人的策略并不适合另一患者。边缘型人格障碍的心理治疗除外分析性治疗，还有团体治疗、家庭治疗、辨证行为治疗及社会回归治疗等。7.2.1 分析性心理治疗早期的精神分析学派（Knight 1954）在长期的治疗中发现，边缘型人格患者自我太弱，在应激下容易退行，并且弱的自我不可能逆转，提出还需要支持性治疗加强患者的防御能力，避免直接揭示患者潜意识中的移情，甚至还需要导向现实的方法（reality-oriented approach）使患者增加现实检验能力和适应行为。Zetzel（1971年）也提出长程的精神分析治疗费时且病人难以配合，尤其对易冲动的、有攻击性行为、及易于出现原始混乱的移情的患者。甚至认为治疗师不应该过多地涉及患者的移情，最好设置一周内不要多于一次治疗，对患者强烈的不管是希望的还是恐惧的移情反应不做任何解释。而有的学者如Kernberg’s（1976年）则指出儿童早期发展中的冲突可能是导致BPD发生的主要心理病理机制，治疗师必须对治疗中负移情出现的信号非常敏感并要主动地对其进行解释，如果不这样做将会使负移情继续发展，导致治疗联盟关系的破裂。当前经典的长程精神分析治疗已应用不多，可能的原因有：那些有过丧失和分离的创伤性经历的患者不能忍受这种长期的探索性工作，也许是因为这会对理想化的治疗关系构成一种威胁；一些病人，和依赖或依附恰恰相反，他们非常敏感和偏执，可能对类似批判的和问罪式的治疗和解释感到恐惧；控制力较差的患者对解释工作会出现极度的焦虑甚至付诸行动出现破坏性的及自残行为；经历过任何对他们自尊感有损害的干涉的自恋性人格患者会被激怒或疏远治疗师。7.2.2 辨证行为治疗（Dialectial Behavior Therapy DBT）DBT治疗是Linehan等于大约15年前创建的一种具有代表性的并且经过不断的临床验证，已被认可和采用的心理治疗方法。它的主要假设是BPD患者从根本上讲是情绪调节系统的功能失调。治疗过程大致分四个部分：首先是每周一次的个体心理治疗：重点是行为疗法，针对具体问题运用反证、隐喻进行辨证分析，促进患者接受变化的平衡和有效的变通，使患者学会如何处理情绪创伤；技巧训练：给患者布置非常定式化的家庭作业训练，包括：a 留心技巧（观察、描述、主动参与、集中注意），b 冲突中的人际关系处理技巧，有效地获得目标，增进人际关系和自尊，c对混乱状态的耐受技巧，d情绪调节技巧；每周举行一次咨询/督导会议，大家讨论分析疑难病例，交换各自的治疗经验；医生与患者保持电话咨询联系，帮助患者学会如何在问题解决前寻求帮助，鼓励和支持患者在实际环境中运用所学的技巧。Verheul等对58名BPD女性患者进行了12个月随机的DBT治疗临床试验，发现DBT治疗效果明显，特别是对自杀自残行为较好，能够减少高危险性的行为。7.2.3 系统治疗（Systematic Therapy）系统治疗主要包括团体治疗、家庭治疗和社会治疗等。这些治疗在BPD中的应用越来越多。家庭治疗有助于加强母亲与孩子之间的再沟通，团体及社会治疗通过日间患者间互相作用以改变患者现有的行为，并指明新的发展方向，对于司法领域的边缘型人格患者尤为适合，但也有一些研究并没有得到以上结果。Cloitre等对49例有儿童期性虐待的创伤后应激障碍（PTSD）的患者进行了12周团体治疗，目的为促进人际关系发展，其中一组（n=18）无一人伴BPD，第二组（n=16）中至少一人伴BPD，另一组（n=15）为waitlist（WL），结果发现第一组患者中的创伤体验、愤怒、抑郁及其他症状都有明显改善，而另外两组患者中的愤怒情绪会相互蔓延（an anger contagion effect），指出团体治疗对PTSD是有效的，而对于BPD患者则尚需商榷。Woodberry等在青少年边缘型人格障碍患者中进行了家庭治疗及辨证行为治疗的研究，指出BPD患者的情绪不稳定的病因并不是简单的生物学的或家庭因素导致的，而是个体的生物学特性和社会环境之间的动力性的相互作用的结果。因此，对于青少年患者，DBT结合家庭治疗会帮助孩子重新与母亲再沟通，有助于促进其情感的协调，功能的发展。一些研究显示心理社会关心和重新恢复就业对边缘型人格患者重新发挥社会角色的作用有非常重要的意义。7.3药物治疗边缘型人格障碍的药物治疗是针对某些靶症状如焦虑、抑郁情绪，睡眠障碍，冲动行为及类精神病性症状等，尽管不是必须的，但药物治疗可以改善患者的某些症状，有利于促进患者与心理治疗师关系的建立。主要研究涉及各种精神科药物，早期应用较多的有小剂量神经阻滞剂，如氟哌啶醇、三氟拉嗪对BPD患者的牵连观念、冲动行为、对拒绝过分敏感有较好的效果,各种抗抑郁剂可改善抑郁情绪，对敏感、愤怒、强迫冲动、情绪不稳、易激惹都有一定疗效。8、 总结边缘型人格障碍的研究在我国尚没有起步，要想搞清楚边缘型人格障碍的本质，还需要一代又一代的工作者们付出更大的努力，相信有一天，会揭开BPD的奥秘，为众多的边缘型人格障碍患者提供有效的治疗措施。BPD病因不明，因此其治疗也是困难的，仍处于探索阶段。近些年来，经典的精神分析治疗已较少应用，取而代之的是促进BPD患者人际关系、症状改善，及社会功能恢复的其他综合治疗方法，如团体治疗、家庭治疗、社会治疗及辨证行为治疗（DBT）。药物治疗是非特异性的，对于BPD患者急性的情感症状、冲动行为、精神病症状的爆发都是必要的，不管是小剂量的神经阻滞剂，还是新型的抗抑郁剂或抗惊厥药都有很好的效果，而药物的远期疗效则值得怀疑，在急性发作期症状控制后还应该进行积极有效的心理治疗。参考文献1. 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一、如何理解自我接纳“自我接纳”是指个体对自身以及自身所具特征所持的一种积极的态度，即能欣然接受自己现实中的状况，不因自身优点而骄傲，也不因自己的缺点而自卑。此外，自我接纳是人天生就拥有的权利。一个人并非要有突出的优点、成就或做出别人希望的改变才能被接纳。二、自我接纳与个人成长的关系自我接纳是人健康成长的前提。一个人如果不接纳自己，连自己的问题都不敢正视，那他怎么能引导自己向上？更何况，在生活中，不接纳自己的人常会把很多能量用在自我否认和排斥上，带着那么多对自己的不满、失望，甚至否认和拒绝，又怎么可能成长？自我接纳加上能力，这是构成自信的两大基石。有自我接纳，有不断自我完善的动机和行为，总有一天，就会具备能力，并最终具备自信。所以，自我接纳是自信的起点。从自我接纳出发，不仅可以让一个青年学生早日摆脱自卑这一“青春病”，更可以让其早一天走向自信。 进取与自我接纳的关系是怎样的呢？接纳自己的人未必一定会进取，但是，不接纳自己，也很难有较大的进步。进取心有两种，一种是追求成长，一种是避免失败。不接纳自己的人，他的进取心更多地用在了避免失败上。因为他不信任自己，所以，很难鼓起勇气对自己提出高要求。结果就是，他无法取得建设性的进展。三、自我接纳的方法1、停止与自己对立“停止与自己对立”是指停止对自己的不满和批判。不论自认为做了多少不合适的事，有多少不足，从现在起，都停止对自己的挑剔和责备，要学习站在自己这一边，维护自己生命的尊严和价值。参考句式：“不论我的现状如何，我选择尊重自己的生命的独特性”。2、停止苛求自己具体说就是，允许自己犯错误，但在犯错后要（1）做出补偿，以弥补自己的错误造成的损失；（2）不二过，也就是一个错误不犯两遍。参考句式：“不论做错了什么，我选择从中吸取教训”；“我选择不二过，而不是不断地责备自己”。3、停止否认或逃避自己的负性情绪如果产生了负性情绪，不要去抑制、否认或掩饰它，更不要责备自己，对自己生气。要先坦然地承认并且接纳自己的负性情绪，不论它是沮丧、愤怒、焦虑还是敌意。人产生负性情绪是很正常的，它提醒你对现状要有所警觉，是改变现状的先决条件。如果一个人不为自己的成绩差而沮丧，他就不会想努力学习；如果一个人不为和别人的矛盾而苦恼，他就不知道自己的人际交往方式需要调节。所以，不要怕产生负性情绪，也不要否认或逃避。要首先接纳它，然后再想办法解决引起负性情绪的问题。参考句式：“不论我产生什么样的负性情绪，我选择积极地正视、关注和体验它，我将从中了解自己的思想和问题，并给以建设性的解决。”4、无条件地接纳自己绝大多数人从小就受到种种有条件的关注，或者严格的管束，致使很多人以为只有具备某种条件，如：漂亮的外表、优秀的学习成绩、过人的专长、出色的业绩等等，才获得被自己和他人接纳的资格。于是，很多人因此背上了自卑的包袱。由于曾经被挑剔，也就逐渐习惯于用挑剔的目光看待自己，越看越觉得无法接受。所以我们要学习做自己的朋友，站在自己这一边，接受并且关心自己的身体和心理状况，不加任何附加条件地接纳自己的一切。参考句式：“不论我有什么优点和弱点，我首先选择无条件地接纳自己。”四、关于扬长避短和取长补短能否接纳自己是一个人能否具备自信和追求成长的前提，但是，如果一个人止于接纳，他就很难有发展和成长。1、以建设性的态度和方法对待自己的弱点和错误如果一个人能够正视并且接纳自己的弱点，那么，弱点也是有意义的。首先，它让我们懂得自己的局限性，使我们不至于狂自大，并且使我们懂得尊重有相应长处的人；其次，能正视自己的弱点，不把时间花在自责和沮丧上，集中精力去发掘自己的优势，这样就可以少走弯路。只要我们能吸取教训，那么，错误就会成为我们的老师。因为，从修正错误中学习是学习的主要方式之一。2、尽可能扬长避短、发挥优势，不到万不得已不必取长补短杨眉的观点是：如果我们的优势是学文，就不要跟潮流去学理。我们可以尽量发挥文科的优势，而不必强迫自己把理科也学得很棒。但是，作为一个必须得学好数学的经济院校的学生，不论我们多么喜欢文科，讨厌数学，我们都要遵守游戏规则，把数学学好。此时，我们不能避短，而且也没有可能避短。这时，我们就只能取长补短（取别人数学之长补自己数学之短），同时又要注意扬长补短（扬自己文科之长补自己数学之短）。五、学习接纳他人仅仅对自己的接纳是不够的。个人和社会要想进入良性循环，就需要与他人合作，而一个不能接纳他人的人，无法与他人友好合作。其实，真正接纳自己的人也会接纳别人，而无法接纳他人的人也不能接纳自己。一个不接纳自己的人，无法容忍自己的弱点。可是，他内在的生命尊严拒绝接受这一否定。当两者间的冲突导致焦虑后，就会出现了投射，即把自己不能接受的东西说成是别人所有的，就成了别人不能接纳他。既然别人不能接纳他，他当然就无法接纳别人。这是在人的无意识中发生的，从不接纳自己到不接纳他人的心理过程。我们可以从一个人能否自我接纳，来推断出他能否接纳别人，也可以从一个人能否接纳他人，推断出他是否接纳自己。所以，如果我们能够学会真诚地接纳自己，就会很自然地去接纳别人。当然，我们也可以从学习接纳别人入手，尝试着接纳自己。如果接纳别人，尊重别人，别人通常也会对我们做出积极的回应。久而久之，我们在别人对我们的接纳里，出会感到自己的价值与生命的尊严，于是，自我接纳便会产生，其结果殊途同归。使别人感到被接纳的方式有很多，最主要的有：倾听。与人交往时能不加评论地、认真而又耐心地倾听别人的述说；尊重别人。即不论对方怎样，都尊重对方生命的尊严；假如你想与之交往，一定要主动。让对方首先感受到你的友好与诚意；能够发现并且表达对别人优点的欣赏。“每个人都喜欢喜欢自己的人”，真诚地表达欣赏从来都是能迅速地进入他人视野的捷径。

近几年，儿童精神障碍和心理问题显得日益明显和突出，2004年10月10日国际精神卫生日的主题是：关注儿童的精神健康。这告诉我们，是需要我们做些什么的时候了—作者按故事回溯：她，15岁，独生女，中学学生, 自幼是一个听话温顺乖巧的孩子，性格内向，话语很少，显得有点自闭。最近一段时间以来，变得更加孤僻少语，神情紧张害怕，并且脑子里产生很多奇特的想法，如总是感到不安全，怀疑别人会害她，不认识的人讲话是说坏话，同学们咳嗽吐痰是针对她的，有时会有“从高楼上跳下去是什么感觉"的念头，上课无法集中精力，成绩明显下降。父母非常苦恼，带领孩子走进心理咨询门诊。儿童精神分裂症的识别： 每个人的性格差异千秋，内向外向并无好坏之分，如果说小姑娘平素话少，温顺听话是她个性所致，那么很明显最近一段时间的变化已超出了正常的界限，而达到一种明显的精神病态。我告诉患儿和她的父母：“她患上了儿童精神分裂症，需要及早治疗”。这是一种病因未明，发生于青春期前，临床以基本个性改变、特征性思维障碍、感知觉异常、孤独性表现为主要特征的精神障碍，是心理咨询门诊非常常见的一种精神疾病，其本质是由于病态思维过程所导致的人格分裂，对患者的心理成长和生活学习造成极大的影响。 精神分裂症的具体病因至今不明，与众多因素关系密切，诸如遗传因素、大脑结构异常、孕期子宫内感染、产伤、神经发育异常及病前性格等，此类患者大多数病前性格都类似故事中的小姑娘，内向、孤僻、敏感多疑等。多数患者起病多为慢性。 临床上精神分裂症的症状表现可分为两类：一类如幻觉、妄想、明显的思维紊乱、反复的行为异常和失控等，被称为“阳性症状”，即使一般人也能一眼看出精神的异常；另一类则为表情的淡漠、言语贫乏、意志缺乏、注意障碍以及生活懒散被动、无快感体验及内向性思维等，被称作“阴性症状”，往往一般人不容易发现，而需要专业精神科医生的判断，而往往这类病人被送到心理科或精神科时，病情已发展到非常严重的阶段，预后极不乐观。另外不管阳性或阴性症状，它们共同的是患者对自身精神状态缺乏认识，即不认为自己有病，不会主动接受治疗。以上是病情发展到一定程度后的典型症状，而对精神分裂症的早期识别极为重要的是前驱期的表现如失眠、紧张性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、胆怯、情绪不好、执拗、难于接近、对抗性增强、与亲人好友关系冷淡疏远，或者出现不可理解的行为和生活习惯的改变，这些症状可能会持续几个月甚至数年，往往不太引人注目而被忽略，以致延误治疗，父母一旦发现孩子出现以上表现，一定要提高警惕，及早到心理专科就诊。儿童精神分裂症的处理： 儿童精神分裂症的治疗类同成人，要药物治疗、精神治疗、环境治疗和教育训练相结合。1、精神治疗： 根据疾病不同阶段进行，在急性期最好住院治疗，住院期间要创造一个舒适的环境，医护人员要和患儿建立良好的关系，这对消除患儿对住院的紧张恐惧情绪有重要意义。实行医疗、教育相结合的方针，组织患儿参加学习、文娱、游戏活动，激发患儿对生活的兴趣，转移对症状的注意，增强适应环境的能力。对症状缓解进入恢复期的患儿，应进行支持性心理治疗，提高儿童及家属对疾病的认识能力，教给家属巩固疗效的方法，劝说父母对孩子避免过多的管束和代替。并且针对不同情况的儿童进行针对性训练，如有智力缺陷者应着重加强教育和训练以及行为矫正；有功能缺陷者，应进行针对性功能训练。2、药物治疗： 各种抗精神病药物均可选用。对具有兴奋躁动者，可选用氯丙嗪、氟哌啶醇、维思通等；对退缩淡漠者可选用非典型抗精神病药物如维思通、舒必利等，为了避免药物不良反应，首次剂量宜小，增加剂量缓慢。急性发作患儿用药2－4周，大部分症状可改善，对用药失败者应查明原因。对缓解期的患儿应维持相当长一段时间的抗精神病药物，可以避免或减少复发。预后： 从总体来讲患儿发病年龄越早，将来预后越差，社会功能及生活质量影响越大，因此早期识别、早期治疗显得非常重要，同时要在专科医生指导下用药，进行心理调整，改变不良个性，摆脱精神枷锁，恢复美好生活。

第四部分肺炎恐慌下的长期的心理挑战——幸存者内疚以上分三个部分简述了2020年开年春武汉新型冠状病毒肺炎笼罩下的心理恐慌，按一般应激情况、普通人群以及一线的医护工作者进行了分析，其实疫情发生后，我们还需要面对另外一种常见的负面心理状态——“幸存者内疚（survivor guilt）”。幸存者内疚是指，一个人认为从创伤事件中幸存的自己是有过错的。我们因为自己幸存而感到困惑和内疚，甚至宁愿自己也遭遇不幸。英国心理学家Stephen Joseph认为，产生幸存者内疚主要有三个原因：a. 别人面临生命危险，而自己平安无事；b. 觉得自己没能做到某些事情，比如看到那么多人生命受到威胁，自己却无能为力；c. 曾经做过某些事，比如离开疫区，担心自己传染他人，或觉得自己“遗弃”了家乡的人。在疫区以外因为幸存而内疚，该怎么办？如何疏解这种复杂的负面情绪？关于长期的复杂心理创伤引发的种种反应，往往和个体个性特征有密切相关，和个体的自幼成长经历以及羞耻感和自尊水平有关，建议通过官方提供的网络心理援助志愿者进行正规的长期的心理咨询，必要时到正规的精神心理科就诊，进行有心理治疗师帮助的长程心理治疗（并不限于本次新型冠状病毒肺炎，其他的慢性复合性创伤都需要规范的心理援助）我本人自1996年7月参加精神医学科临床工作已有24个年头，长期接受“中德精神分析连续培训（中、高级、督导）”，接受精神分析、动力学团体、存在团体、完形团体、巴林特团体、正念减压团体、正念认知疗法团体的培训，长期在临床上开展各种心理障碍的药物治疗和心理治疗，包括个体、家庭、婚姻、团体治疗等，曾参与过我国多次危机事件的心理干预工作：2003年非典时期的上海心理热线援助；2008年汶川大地震的心理援助；2018年国航CA1350劫持空姐危机事件的援助，有一些自己真切的感受，积攒了一定的心理创伤处理的经验。我们在临床上每天遇到的众多抑郁、焦虑、强迫、躯体化、癔症等等，甚至精神分裂症患者都与其个体经历的各种创伤有关。他们的故事需要被听到，他们应该被看到，他们需要被尊重、敬佩！人生无处不创伤，《我们都曾受过伤，却有了更好的人生》。我们要相信国家，相信专业的医务人员，相信自己。灾难过后，我们需要反思的太多，人类与自然界的关系，人类与野生动物的关系，人类的欲望与需求的关系，我们想要成为一个什么样的人？我们活着的意义在哪里？祝各位2020庚子鼠年安！郭慧荣于2020年02月02日

第三部分一、肺炎恐慌下的抗击疫情第一线的医护人员进行心理危机干预（1）心理应激和情绪反应在任何的传染病灾难时刻，冲在抗战最前线的都是医护工作者，他们不仅可能存在第二部分谈到的普通人群具有的各种心理应激反应，因为工作的特殊性和危险性，他们时刻处于特殊性的心理应激（psychological stress）之下，比如：不断接受繁杂的消毒、防护程序；目睹救治病人的场景；高难度的救助工作；临时调动工作地点、临时换班；经历救治失败的绝望感；可能还要面对家属的不满情绪甚至言语及行为的攻击；害怕被感染；想念孩子和家人等等情况，还会出现医护人员特有的一系列情绪应激反应（emotional stressresponses），使人变得容易发脾气、易激动、烦躁不安、紧张、忧虑，注意力也难以集中。同时，也可能会出现一些身体症状，比如晕眩、呼吸不畅、心跳过速、身体颤抖、厌食、入睡困难或突然惊醒等等。这些应激反应一般会在1-2周左右出现。（2）过劳和精神崩溃疫病期间，医护人员长时间参与高强度、高应激的医护工作，休息严重不足，很可能发生过劳（burnout），情绪、精神和身体都极度疲惫。由于这种疲惫短期内无从缓解，Ta们可能会对当前的救助任务感到愤怒、无力，进而对医护事业产生倦怠和无意义感（怀疑自己的职业和人生选择）。而这些负面情绪，很可能反过来加剧医护人员在当下的心理应激，甚至导致他们精神崩溃（breakdown）——可能表现为大哭、摔砸东西、针对自己或他人的暴力行为等。（3）替代性创伤，又称为“次级创伤”，是指专业工作者参与协助或救援社会重大灾害事件时，出现的恐惧、愤怒、吃不下、睡不着、做噩梦、情绪低落或是无助无望感等心理、生理症状。二、抗击疫情第一线的医护人员梯队救援的医疗梯队分为：第一梯队当然是武汉当地的医护人员，第二梯队是各地医疗支援对，既往研究显示：到了4周几乎都会有心理崩溃的可能。心理咨询师，或者是精神科医生、临床心理咨询师，属于第三梯队，是给第一梯队、第二梯队轮下来的人提供心理支持等。等于是上战场回来之后心理调整，然后让他们回家好好休息过正常人生活，或者就是通过心理调整，支持他做好两周的隔离工作。第一、第二梯队医护人员一般在2-4周可能会出现心理崩溃，所以建议不要在两周之内开始，可选择在2-4周之间进行。平日里心理保护措施不好的，心理灵活性不好，不知道自己怎么疗伤，过去支持资源不是很多的人会先崩盘，一般也是2-4周，不会两周之内的，除非有极个别的情况。第三梯队，前两周不要添乱，前两周可以做些社会动员的事情，比如捐款，组织购买口罩寄给武汉医院同道，呼吁给前线的医护人员最大的保障（比如晋职称优先原则）等，心理援助一定要是在第2-4周开始，而且一定是受过关于创伤处理专业训练5年以上，具有认知行为疗法、动机面询技术、短程焦点心理咨询技术培训等至少三种以上的个体治疗，具有一种以上团体治疗经验者，比如正念减压团体、基于安全感的支持性心理治疗团体等，遵守心理援助伦理的人员才具有心理创伤援助资格，否则，可能会出现替代创伤/二次创伤。三、对于疫情笼罩下的一线医护人员的心理问题，我们该如何应对呢？（1）3个心理建议：“我们毕竟是人，不是神”，所以不需要把自己放在一个过度耗竭、长期缺乏休息和平衡的工作状态中，因为一旦失衡，就没有办法稳定而持久地工作。一是，要保证充分的休息。保证足够的人力和效率流畅的组织运作才会有足够的休息，这是很重要的一点，只有有了安心的休息才能维持稳定的情绪，才可以让心理的这些过度负荷得以自我修复，不适反应得以缓和。二是，及时说出工作中不能承受的困难。很多援助者在现场只想着无穷尽的奉献，这些行为都是非常高尚的，但是，建议在完成工作的时候量力而行、量心而行。如果心理、身体面临“过度负荷”的状态，也应该及时作出调整，以便稳定救援。三是，医护人员心理出现不适应及时寻求专业心理咨询。若自我调适后心理很难恢复和缓，那么建议及时做相关的心理咨询，在专业人员的帮助下及时回到平衡的状态。（2）适合所有人的自我调节的心理减压方法也同样适合一线医护人员：放松训练（1）深呼吸减压法：①很自然地坐在自己的座位上；②双眼微闭，排除杂念；③通过鼻孔慢慢将气体吸入（默数1、2、3、4），使腹部鼓胀起来；④气吸足之后，再缓缓地用嘴和鼻子同时将气体呼出（默数1、2、3、4）；⑤进行2到3次的深呼吸,将注意力完全集中到腹部的起伏上,反复进行3-5次。（2）肌肉渐进放松①舒服地坐在自己的座位上；②意念集中，双眼微闭；③先紧握双拳，眉头紧锁，脚指弯曲，全身肌肉绷紧，持续5-10秒，然后全身放松，体验紧张放松的主观感觉；④练习时，需要分步骤进行，由前臂开始，依次放松面部、颈、肩、背、胸、腹、四肢；⑤每次10～20分钟，对缓解压力有良好效果。正念训练正念是一种集中思维和注意力的方法，帮助你更好的觉察当下的经历体验，接受或不加判断地体验自身的想法和感觉。认知矫正①积极看待问题：学会接纳不良情绪，允许哭泣，不要苛责自己，困难是暂时的，相信团结起来，一定能战胜困难。②学会两分法看问题：坏事变好事，失败是成功的前提，以现实和行动为原则，世界会变得更美好。③学会关注积极和正面的信息。与外界的交流与帮助在应激状态和工作压力下，除了自我调整外，也要及时向周围的朋友、同事、家人、社会等寻求帮助。社会方面：关注政府信息，及时了解事态的进展，坚信国家的力量。同事间：相互支持帮助，每天一起分享我的情绪和她（他）的感受。家人和朋友：与家人朋友多沟通，分享体验，获得他们的理解和支持。（3）几个随时随地使用的心理调节方法“蝴蝶拥抱”也被称为“爱自己的拥抱”（hug of self-love），由创伤工作者Lucy Artigas开创，用于在创伤中自我安抚。蝴蝶拥抱的做法：第一步：双手交叉放在胸前，中指尖放在对侧的锁骨下方，指向锁骨的方向，你可以闭上眼睛，或者半合上双眼第二步：将你的手想象成蝴蝶的翅膀，像蝴蝶扇动翅膀一样，缓慢地、有节奏地交替摆动你的手，比如先左手，后右手第三步：缓慢地呼吸，留意你的思绪和身体感受，在这一刻，你在想什么？你脑海中有什么样的景象？你听到了什么声音？你闻到了什么样的气味？第四步：观察你的想法，感受，不去评判它们，把这些想法、感受看作是天上飘过的云彩，一朵云彩来了又去，我们只需静静地目送它们，不去评价它的好坏重复进行6-8次“蝴蝶扇翅”。当你觉得身心平静下来后，放下双手，微笑，继续你的生活和工作着陆技术（GroundingTechnique）着陆技术常用来应对激烈的负面情绪。通过检查自己的触感、环境，转移注意力，我们可以从情绪旋涡中回归此时此地。着陆技术的具体做法（1）身体着陆用温水或冷水洗手握住一个物体，感受它的温度和触感感受双脚与地面的接触，用力张开握紧拳头，感受手指末端的感觉（2）精神着陆环顾一下你的四周，快速、无声地报出它们是什么？想象你的痛苦是一个视频，而你可以按下关闭键（3）自我抚慰的着陆想想能让你安心的人、事、地点想一件你期待去做的事以上是针对援助新冠肺炎的一线医护人员心理压力的干预原则和一些自助方法。在我们的成长中每个人都已具备了一套对自己有用的调适方法。记住：情绪没有对错，行为才有，出现各种情绪都是正常的，先接受自己的情绪，安顿当下。