退行性病变是导致二尖瓣关闭不全(反流)的重要原因。目前,二尖瓣成形术已经成为治疗退行性二尖瓣反流的首选治疗措施。在我们单位,二尖瓣修复成功率较高,效果较好。多种修复技术可在二尖瓣后叶脱垂的成形手术中选用。瓣叶切除(楔形切除、三角形切除等)是治疗二尖瓣后叶脱垂的经典手术方式,切除范围较大时还可同时行“瓣叶滑动”和瓣环折叠。二尖瓣后叶脱垂修复的另一个思路是保留瓣叶结构,针对腱索进行修复:即采用人工腱索(或腱索转移、腱索缩短等)技术。多项研究表明,对于单纯二尖瓣后叶脱垂,使用瓣叶切除或人工腱索均能达到良好的手术效果。目前,首选“resect”方案还是“respect”方案修复二尖瓣后叶脱垂尚存争议。本人所在团队常规开展微创二尖瓣成形手术,包括胸腔镜、小切口手术,也综合应用瓣叶切缝、人工腱索、瓣环成形等多种技术。现就人工腱索技术的发展历程和最新动态和个人经验,与病友们做个交流。
与20年前相比,风湿性心脏瓣膜病患者好像已经少多了,但在中国,风湿性心脏瓣膜病仍然占了我们手术的很大一部分。由于欧美发达国家风湿性心脏瓣膜病的病例较少,没有相关的高质量临床研究。目前欧美发达国家的治疗首要策略是判定有无球囊扩张禁忌,在存在相关禁忌条件下并且确认无外科高危因素时,才进行二尖瓣病变的外科手术治疗。上述经验以年代较旧,甚至是几十年前的的文献作为依据,而且主要以心脏内科专业视角为主,并不符合中国实际情况。随着近年来风心二尖瓣成形、人工瓣膜等技术的飞速发展,风湿性心脏瓣膜病的手术时机与手术方法都发生了较大的改变。我们在这方面积累了丰富的经验,形成了自己的诊疗特色。对于风湿性二尖瓣病变,以反流为主时,我们尝试进行二尖瓣成形术;对狭窄为主、无法成行的患者,我们行二尖瓣置换术(MVR)都保留后叶,都取得了良好的效果。由于二尖瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌等瓣下结构的完整性对左室收缩功能有着重要作用,而常规二尖瓣置换术(MVR)是将二尖瓣及腱索切除,势必将会导致左室功能降低。自从1964年Lillehei首先报道二尖瓣置换术保留腱索和乳头肌(MVRP)后,使MVRP的早期死亡率由37%降至14%。至今,已有大量的研究表明,不保留瓣下结构的二尖瓣置换患者,术后低心排出量综合征发生率与病死率明显高于保留者,远期疗效低于保留者。切除腱索后收缩功能的降低,主要是由于破坏了瓣环至乳头肌的连续性,从而产生改变:(1)左心室长轴方向收缩幅度减小,对窦部、球部心室螺旋肌施加的前负荷减少;(2)乳头肌附着处室壁产生反常活动;(3)左心室收缩时的几何形态趋于椭圆形;(4)左心室收缩时的不均匀性增加。上述变化直接影响了心肌的收缩性、协调性和顺应性,最终造成收缩功能下降。1990年Hennein等报道了是否保留瓣下结构对比研究结果,证实保留组明显优于不保留组。此后,保留瓣下结构逐渐被大家所接受并开始普及。保留瓣下结构的技术,一种是保留整个二尖瓣及瓣下结构的方法,另一种是保留后瓣及其瓣下结构。临床研究证明,保留全部瓣下结构与单纯保留后瓣及瓣下结构其血流动力学指标差异无显著性,具有相似的左心功能保护作用。两种手术的效果没有差异,只是根据患者二尖瓣的具体情况和手术者的习惯而定。而对保留整个二尖瓣及瓣下结构的方法,有报道显示,此类患者收缩期人工心瓣朝向左心室流出道方向的运动可产生左心室流出道梗阻;也有研究显示,保留整个瓣下结构时,跨瓣血流在空间相对较小的左心室流入道内流动,容易受到解剖方位和张力有所改变的腱索和乳头肌的影响,使血流流线发生分离和再附着,从而引起瓣膜下游的湍流强度增加,一方面对血液有形成分有损伤作用,另一方面可导致左心室流入道内膜发生应力结构变化,即出现增厚,甚至导致流入道狭窄。此外,保留了后瓣及瓣下结构,不仅有利于术后左心功能的维护,而且可以减少因乳头肌损伤所致的左心室破裂,减少了术后并发症,降低了死亡率,且手术操作并不复杂,易于掌握。由于保留全部二尖瓣及其瓣下结构(前叶+后叶)有可能会造成左室流出道狭窄,影响人工瓣膜运动。因此,对左室舒张末径较大的患者我们才实施保留全部瓣下结构的MVR。另外保留的瓣下结构缝合固定后应确保不影响机械瓣的活动,以避开瓣下结构可能影响人工瓣的启闭。而对以二尖瓣狭有严重增厚、钙化,瓣下结构有严重挛缩,瓣环小的患者,应在充分剔除钙化的情况下选择性保留部分后叶。
室间隔隔缺损为最常见的先天性心脏病,约占出生婴儿l.5‰~2‰,占所有先天性心脏病的20%,如包括合并其他畸形的VSD在内,占所有先天性心脏病的50%。1879年Roger首先将VSD作为一种疾病进行了描述。l952年,Muller和Dammann为一位VSD病人环缩肺动脉以限制进入肺的血流。1955年Lillehei等报道交叉循环下直视修补VSD成功。Kirklin等在1961年报道成功修补婴儿VSD,使大多数患者避免了姑息性肺动脉环缩术﹝6﹞。1959年,阜外医院侯幼林在低温麻醉下修补VSD成功(阜外医院住院号:23079)。VSD处于动态变化中,了解其自然变化规律对于正确的抉择是否手术和手术时机非常重要,有两点值得特别关注,一是缺损有自然闭合的可能,不需手术可“愈”;二是可发展为肺血管阻塞性病变,失去手术机会。VSD 20%~40%可自愈,能否自然愈合与大小、部位、年龄有关。自发闭合的机制包括血流冲击诱发缺损边缘纤维化;三尖瓣隔瓣黏附形成假性室间隔膜部瘤;肌部VSD闭合还由于心肌肥厚所致。年龄越小自愈的可能性越大,膜周部小室间隔缺损1岁内自行闭合率高,在随后的幼儿及学龄前期内仍有部分患儿自愈,进入学龄期后则难以自愈。膜周部隔瓣后自愈机会最大,干下缺损则很少自愈。缺损越小自愈的可能性越大,隔瓣后大缺损亦有自愈者。一般认为小的室间隔缺损不影响患者的心肺功能、全身健康和寿命,不需手术,中量以上分流的室间隔缺损,婴幼儿期内易有呼吸道感染和心衰,若无外科治疗,可发展成器质性肺动脉高压,最终出现艾森曼格综合征,所以应及时手术。此外,在室间隔缺损的基础上可发生心内膜炎,尽管其发病率低,也应给予关注。VSD手术适应证、手术时机与VSD大小、部位、并发其他心脏畸形、VSD导致的病理生理改变及继发改变有关,有的需尽早手术,否则影响生长发育甚至危及生命,或发展为艾森门格综合征而失去手术机会,有的终生不需治疗。无论如何,婴儿早期手术,由于机体发育不成熟,手术、护理难度大,手术风险大,技术要求高,所以选择适当的时机非常重要。VSD修补后,大多数患者能够正常生活,运动耐量正常,寿命正常。
门诊上常遇到患者,咨询搭桥更好,还是放支架更好。本次带来权威解读,告诉大家哪些患者更适合搭桥。
2020年最新AHA/ACC心脏瓣膜并管理指南解读——这次带来患者朋友们最关心的问题:什么时候应该手术?
——不能只顾眼前,更要为您的远期预后着想!冠状动脉旁路移植术(CABG)俗称“搭桥”。上世纪80年代,左乳内动脉(LITA)-前降支(LAD)搭桥在冠状动脉旁路移植术中的地位逐步确立。这与乳内动脉(ITA)桥血管较大隐静脉(SVG)相比具有更高的远期通畅率是密不可分的。这种经典的术式已经应用了近半个世纪,其效果得到了充分的验证,是最为目前最为常用的手术方法,其安全性、远期效果是得到公认的。 换言之,在医学、科技日新月异的今天,我们搭桥的手术方案还是几十年前的“经典”技术。“经典”技术自然有优点:易于学习掌握,便于推广开展,围手术期较为安全,远期效果也不错,有充分的循证医学依据,手术效果在广大人群中得到了充分的验证。然而,老的“经典”技术也面临了新的挑战: 1、老百姓的人均寿命日益延长,在部分大城市,例如北京,已经达到了发达国家的水平; 2、冠心病发病逐渐年轻化,从“老年病”、“富贵病”变成了年轻人的常见病; 3、群众对生活质量的要求逐渐提高,在过去“保命”、“预防心梗”的基础上,增加了对活动耐量、症状等其他方面的更高要求。 因此,心外科大夫从未停止对更好手术效果的追求。近年来,越来越多的研究结果表明CABG手术中使用多支动脉桥(AG)与单支AG相比,可以提高患者的预后。多支AG的优势在中远期尤为明显。目前,美国和欧洲主要指南均推荐对于预期寿命较长的患者使用多支AG搭桥。也就是说,越是年轻患者,其他方面合并症少的患者,就越要考虑使用多支动脉桥。动脉桥血管与静脉桥血管相比具有较高的远期通畅率。多项随机对照试验(RCT)、观察性研究以及荟萃分析均表明,桡动脉(RA)、右乳内动脉(RITA)的远期通畅率均高于SVG。这为使用多支AG提供了理论依据。目前,多项研究已经表明了搭桥手术使用多支AG的优势。这其中,最为常用的就是双乳内搭桥、桡动脉搭桥,以及在此基础上的“双乳内+桡动脉”全动脉化搭桥。 我们从2015年开始,就逐步开展多支动脉桥搭桥手术,在双乳内搭桥、桡动脉搭桥中取得了丰富的经验,并逐步形成了一套术前评估、术中操作、术后管理的流程。多支动脉桥在我科使用较为成熟,已经成为年轻患者的常规方案。我科有一个完整的“多支动脉桥”人才梯队,从桥血管获取、血管吻合,到围手术期管理均由经验丰富的医护人员为您完成。
胸腔镜辅助下冠状动脉旁路移植术(Video-assisted coronary artery bypass,VACAB)是指在胸腔镜系统监视下游离乳内动脉,然后胸壁小切口直视下完成冠状动脉旁路移植术,或在全胸腔镜下直接完成冠脉搭桥。1995年,Benetti等首先报道了胸腔镜辅助下获取乳内动脉并经胸壁小切口完成冠状动脉旁路移植术。1996年,Nataf等首先报道了全胸腔镜下乳内动脉取材术,以胸腔镜监视器替代直视观察术野,完成乳内动脉取材。国内在1999年开展首例VACAB,目前已有多家医院相继报道。经过二十余年的发展,随着直视下小切口冠状动脉旁路移植术的成熟,VACAB技术不断改进,出现了胸腔镜辅助下取材小切口搭桥,全胸腔镜取材小切口搭桥,全胸腔镜取材及搭桥等手术方式。近年来,随着机器人辅助手术的发展,机器人辅助搭桥手术也逐渐得到认可。早期,VACAB多用于冠脉单支病变。近年来,胸腔镜辅助下多支冠脉搭桥逐步得到应用。Semrad等、Milani等分别报道了胸腔镜辅助下乳内动脉及大隐静脉搭桥治疗多支病变,实现了胸腔镜辅助下完全再血管化搭桥。VACAB可用于单纯冠状动脉旁路移植术,也可在房间隔缺损、二尖瓣病变等心脏疾病行胸腔镜手术时同期进行冠状动脉旁路移植术,进行胸腔镜肺部手术同期行冠脉搭桥也有报道。按照血管吻合方式,VACAB可分为在胸腔镜下游离乳内动脉,通过小切口完成血管吻合;或全胸腔镜下冠状动脉旁路移植术。按照使用辅助技术,VACAB包括单纯搭桥或“杂交”手术(结合PCI、激光血运重建等技术)。按照远端吻合方式,可采用心表固定器于不停跳下搭桥,或者经股动静脉插管并行循环或心脏停跳下搭桥。与直视下小切口冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)相比,VACAB的优点在于:1、有良好的视野,可清楚地观察乳内动脉及周围结构;2、可以完全游离乳内动脉及离断所有分支,避免冠状动脉窃血现象;3、获取足够长度的血管,避免血管扭转及形成张力;4、不需切断肋骨或部分劈开胸骨;5、不需为获取足够长度的乳内动脉而延长胸壁切口;6、术后疼痛和活动受限明显减轻。与目前广受关注的机器人冠状动脉旁路移植术相比,VACAB的优点在于:1、对于经验丰富的术者,VACAB手术切口不大于甚至小于机器人手术。2、设备简单,成本低,符合中国国情。3、术者直接在患者旁操作,无须依赖专业培训的助手(患者端操作员)。4、有较好的触觉反馈。主要局限性在于:1、只能提供二维视野(三维胸腔镜可解决此问题);2、无法进行远程操控;3、受胸腔镜器械所限,操作精细度不及机器人手术。我科团队擅长包括搭桥手术在内的各种微创心外科手术,常规开展的有:胸骨下段小切口搭桥,胸腔镜二尖瓣成形/置换,胸腔镜先心病矫治等手术,取得了良好的疗效。
先天性心脏病胸腔镜手术开始于20世纪90年代初期。1991年,法国的Laborde首先在胸腔镜辅助下完成小儿动脉导管钳闭术。1996年,中国台湾省的Chang等首先报道胸腔镜辅助下经胸壁小切口成功修补房间隔缺损。1998年,中国台湾省的Lin等首先报道了胸腔镜辅助下小切口室间隔缺损修补术。阜外医院成人外科中心10病区现已开展胸腔镜先心病、二尖瓣手术、三尖瓣手术多例,取得了良好的疗效,获得了广大患者的一致好评。与传统小切口心脏手术或胸腔镜辅助下小切口心脏手术相比,全胸腔镜手术切口小,手术疤痕隐蔽,减小手术入路牵拉和创伤,不破坏胸廓连续性。与目前广泛炒作的机器人心脏手术相比,存在触觉反馈感,操作更简单,手术时间短,手术费用低,符合中国国情。因此,先天性心脏病胸腔镜手术效果良好,易为患者接受,目前正迅速推广,是心外科的发展趋势。适合胸腔镜手术的先天性心脏病包括:(1)动脉导管未闭。(2)房间隔缺损:可行胸腔镜下矫治。介入或超声封堵会有金属异物留在心脏内,可能存在远期风险。(3)室间隔缺损:膜周部室间隔缺损可在胸腔镜下修补。(4)房室间隔缺损:部分房室间隔缺损和过渡型完全房室间隔缺损。(5)肺静脉异位引流:部分性肺静脉异位引流、心内型完全性肺静脉异位引流。(6)三房心。(7)先天性心脏瓣膜病:先天性二尖瓣病变,可行胸腔镜二尖瓣成形术或二尖瓣置换术。(8)其他先天性心脏病:法洛三联症、肺动脉狭窄、无顶冠状静脉窦、主动脉窦瘤破裂等。先天性心脏病合并房颤者可经胸腔镜行房颤射频消融术。