哈医大四院心脏大血管外科科普号

1.华法林的作用机制华法林主要影响外源性凝血系统，与维生素K相互竞争，抑制部分凝血因子的合成过程，使这部分凝血因子合成减少，从而发挥抗凝作用。2.抗凝标准口服华法林作为心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗，预防血栓形成，已获广泛的临床验证。华法林的抗凝强度通过凝血酶原时间（Prothrombin Time, 简称PT）及国际标准化比率(International Normalized Ratio, 简称INR)来监测。但在抗凝标准上尚未完全统一，但在不同的瓣膜，不同的时间，不同的患者，采用的标准范围较大，目前强调动态地观察PT及INR变化后适量调节。换机械瓣者术后终生口服华法令；换生物瓣者术后口服华法令半年。目前较为一致的观点为低强度抗凝标准，即服药后PT应在18～24s，INR应在 1.8～2.5范围内。具体分类如下：如果为单纯主动脉瓣置换，INR应该保持在1.8-2.3；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣置换，INR应该保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工机械瓣，INR应该保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤，或者无瓣膜病单纯房颤，其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人，手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.8-2.3。3.华法林剂量的调整：华法林的增减在0.625–1.25mg为宜，用量调整后在一周之内复查PT。特别要注意PT及INR的变化趋势。如果化验值持续上升或下降，虽然还在所需要的范围，但还是应该调整剂量。如果INR值大于3.0或PT大于30秒，必须当天停药，第二天继续化验,根据PT值决定用量。化验的原则是：如果INR值与目标值相差较多，一定要其后的日子每天化验，直至你的INR化验值进入要求的抗凝强度。瓣膜置换术后病人在抗凝治疗中，最初两年，特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症，出现栓塞或出血。病人手术后早期，心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着，没有覆盖血管内皮细胞，可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗，经验不足，不能及时发现问题，调整华法林剂量。所以，手术后早期，病人一定要多化验，注意调整华法林剂量，没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。4.主要并发症 华法林作为心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗其首要并发症是出血。国外报道发生率0～7.9℅。国内报道是0.8℅～9.2℅。最常见的出血部位是皮肤黏膜，其次为胃肠道，泌尿生殖道及颅内。根据出血程度可分为轻度和重度。轻度出血为皮肤瘀斑，血尿，鼻腔，牙龈出血，月经量多，柏油样便。重度出血指颅内血肿，咯血等。其中抗凝出血引起的死亡大多为颅内出血。出血原因除与抗凝强度大有关外，还可能与其他因素：如患者有无出血性疾病史，高血压史，肝肾功能异常等相关。其处理方法：建议用适量的维生素K，和输新鲜血浆治疗。仅次于出血的另一重要并发症为栓塞，发生率为0～4.2℅。栓塞虽然很少引起致命危险，但它却是机械瓣膜置换术后远期致死，致残的主要原因。与发生栓塞相关的因素主要为抗凝强度不够及其他药物的相互影响。而药物相互作用是华法林抗凝中相当重要但常被忽视的问题。阿司匹林类，胺碘酮，西咪替丁，四环素，喹诺酮类，氟康唑，甲硝唑类等许多药物增加华法林的抗凝作用及出血危险。与胺碘酮合用时，华法林的维持量应减半。巴比妥类、卡马西平、利福平等降低华法林的抗凝作用。在这两种情况下均应注意调整华法林剂量或避免合用。增强华法林抗凝作用的食物：柚子、葡萄柚、柚子汁、葡萄柚汁、芒果、鱼油。减弱华法林抗凝作用的食物：菠菜、白菜、韭菜、芫荽、莴苣、芹菜、水芹、胡萝卜、西红柿、西蓝花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、大蒜、洋葱、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、鳄梨、动物肝脏类、红茶、绿茶。总之，华法林剂量个体差异大，治疗窗口窄，与其他药物的相互作用复杂，天然食物对其抗凝作用又有影响，长时间用得很合适，保持理想的抗凝强度的确不容易。服用华法林，千万不要有侥幸心理盲目服药，一定要去医院检测PT及INR。切记啊！

人工瓣膜根据使用材料而分为两大类：一类是全部用人造材料制成的称机械瓣；另一类是全部或部分用生物组织制成的称生物瓣。 一. 机械瓣膜 1、分类所有机械瓣膜按其血流方式可分为周边血流式（球笼瓣和碟笼瓣）和中心血流式（斜碟式和双叶式）。其中球笼瓣和碟笼瓣由于设计上存在一些不可克服的缺陷，现已弃用。 2、斜碟式机械瓣 此瓣取消了笼架，在瓣环上有一个突出的曲轴，作为活门的圆形碟片悬挂在曲轴上而不与瓣环相连系，瓣口开放时碟片张开60度。此瓣体积小，瓣口阻力较小而有效瓣口面积较大。其代表瓣膜为Medtronic-Hall侧倾碟瓣。 Medtronic-Hall侧倾碟瓣 3、双叶式机械瓣 瓣环中间是由同性碳制成的两个菲薄的叶片，瓣口开放时由两个叶片完全张开，血流几乎没有阻力，有效瓣口面积更大，血栓率比较低，这是目前应用最多的一种机械瓣。其代表瓣膜有Sorin双叶瓣St.Jude双叶瓣和On-x双叶瓣等。 Sorin双叶瓣 On-x双叶瓣 二. 生物瓣膜 1、简介 由于机械瓣存在不可克服的缺点，如血栓栓塞率高，与抗凝有关的合并症以及长期存活率低等问题，生物瓣的研究作为人工心瓣的第二大系列，从未终止过。生物瓣为中心血流型，具有良好的血流动力学性能，多数病人不用终生抗凝；血栓栓塞率低，与瓣膜有关的合并症明显低于机械瓣，因此，尽管其寿命问题（一般为10-15年）至今未能获得满意解决，多数病人面临二次手术的机会，但生物瓣在临床应用的地位，依旧无法用机械瓣替代。目前国外一般生物瓣使用约占30%，欧洲约占22%。我国于80年代一度因机械瓣短缺，生物瓣应用约占70%，但由于质量控制存在的一些问题，加之90年代后生物瓣衰坏病例增多，因此，目前仍以机械瓣使用占多数。 2、分类 生物瓣可分为两大类，异种瓣与同种瓣。其中异种瓣包括猪主动脉瓣和牛心包瓣；同种瓣包括新鲜同种主动脉瓣、自体阔筋膜瓣、同种硬脑膜瓣。 Carpentier-Edwards 牛心包瓣 3、对生物瓣的研制目前主要在二个方面进行：一是增强生物组织的强度，防老化，防钙化，延长使用寿命。二是改进设计，扩大瓣口的有效面积，减小血流阻力。

冠心病是冠状动脉硬化使心脏的血液供应减少，因此，冠心病又称缺血性心脏病。当冠状动脉管腔狭窄超过50%-70%时，导致心肌供血不全，才出现明显症状：包括心绞痛、心律失常、急性心肌梗死、心室颤动和心脏骤停（猝死）。哈尔滨医科大学附属第一医院心血管外科王柏春 心外科专家临床发现，冠心病患者的饮食习惯是爱吃大鱼大肉、油炸食品，不爱吃粗粮蔬菜；口重、爱吃咸菜、炒菜猛放酱油；爱喝酒、吸烟及喝甜饮料。 主食米面之外，适当搭配杂粮及豆类。瘦肉（包括鸡、鱼）每日2-3两，不吃或少吃肥肉，少吃动物内脏，但也不要绝对化，不时吃点肝还是有益的。做菜要用植物油，不用或少用动物油。青菜水果多吃有益，西红柿可以天天吃，但不要加太多糖，还有豆制品、花生米、核桃仁等也可常吃。 少盐：虽然盐是每天不可少的，但如吃得过量则钠摄入过多，是高血压的一个危险因素。成人日摄入食盐5-6克就可保持正常需要。目前北京人日均食盐量在12克左右，所以大体上减半为好。虽然这并不是一个独立的发病因素，但盐过量是高血压的一个重要因素。市场上售的低钠盐是值得提倡的。 控酒：喝酒过量有害，酒的热量高，烈酒不可常喝，黄酒、葡萄酒也要有节制地喝。 饮料：最方便有益的饮料是白开水和茶，含糖多的饮料不可多喝。

一、睡前保健晚餐清淡，量不宜多，不要怕夜间多尿而不敢饮水，导致夜间血液粘稠；睡前娱乐活动要节制，不要看内容过于刺激的节目，否则会影响睡眠质量；按时就寝并养成睡前用温水烫脚的习惯，按摩双足心，促进血液循环，有利于解除一天的疲乏。二、睡眠体位采用头高脚低右侧卧位。减少回心血量，减轻心脏负荷，使心脏不受压迫，利于心脏“休息”。若病情严重，出现心衰，宜采用半卧位，以减轻呼吸困难，避免左侧卧或俯卧。三、晨醒时刻清晨是心绞痛、心肌梗死的多发时刻，而最危险的时刻则是刚醒来时的一刹那。因此，患者在晨醒来的第一件事不是仓促穿衣，而是仰卧5-10分钟，做深呼吸、活动四肢，然后慢慢坐起，缓缓地下床，慢慢地穿衣。起床后及时喝一杯温开水，以稀释血液加速血液循环。四、适度午睡医学专家通过实验表明，每天午睡30分钟，可使冠心病患者心绞痛发病率减少30%。所以，冠心病患者必须养成午睡习惯。午睡休息时更要注意姿势，尤其是坐着打盹很不可取，影响午睡质量。

国际肺癌研究委员会（IASLC）提出的肺癌淋巴结图谱，统一了 Naruke 和 MD-ATS 图谱中的差别，并进一步规范了纵膈和肺部淋巴结的分区，此处让我们一起回顾一下肺癌淋巴结 CT 图和相关描述吧。肺癌淋巴结一览图各站淋巴结详解锁骨上区淋巴结（1）和上气管旁淋巴结（2）示意图肺 CT 横断面上的上气管旁淋巴结（2）和血管前淋巴结（3A）血管前淋巴结（3A）与气管后淋巴结（3P）示意图肺 CT 横断面上的血管前淋巴结（3A）右下气管旁淋巴结（4R ）示意图：上界：无名静脉尾端与气管交叉点的横截面，下界：奇静脉的下界，4R 延伸至气管的左边界。肺 CT 横断面右下气管旁淋巴结（4R ）和主动脉旁淋巴结（6）左下气管旁淋巴结（4L）：图中所示上横线为主动脉弓上缘，下横线位于左肺上叶支气管上缘水平，穿过左主支气管。4L 淋巴结位于上下横线间的区域，包括所有位于肺动脉韧带内侧的气管旁淋巴结。 AP 区的主动脉弓下淋巴结（5）位于肺动脉韧带外侧。肺动脉干上 CT 横断面的左下气管旁淋巴结（4L）、右下气管旁淋巴结（4R）、血管前淋巴结（3A）、主动脉弓下淋巴结（5） 、奇静脉（蓝字）。气管下段、隆突之上肺 CT 横断面的左下气管旁淋巴结（4L）、右下气管旁淋巴结（4R）、血管前淋巴结（3A）、主动脉弓下淋巴结（5）主动脉肺动脉区（AP区）：包括主动脉下淋巴结（5）、主动脉旁淋巴结（6）肺 CT 横断面上的隆突下淋巴结（7）、肺门淋巴结（10）隆突下肺 CT 横断面上的隆突以下食管旁淋巴结（8）、肺门淋巴结（10）PET 图像，显示淋巴结 FDG 摄取增加，而同一横断面 CT 未显示淋巴结增大（蓝色箭头），该淋巴结癌症转移的可能性很高，PET 检查对不增大淋巴结的特异性高于增大的淋巴结。肺 CT 横断面上的肺韧带淋巴结（9）肺 CT 横断面上的隆突下淋巴结（7）、肺门淋巴结（10）淋巴结活检：纵膈镜、超声内镜下细针抽吸活检术（EUS）传统纵膈镜：如下各组淋巴结可以通过颈部纵膈镜进行活检：上气管旁淋巴结（2L、2R）、下气管旁淋巴结（4L、4R）、隆突下淋巴结（7）。锁骨上区淋巴结（1）位于胸骨柄上缘之上，不能通过常规颈部纵膈镜进行检查。扩大纵膈镜：左肺上叶肿瘤可能转移至主动脉下淋巴结（5）和主动脉旁淋巴结（6）。这 2 组淋巴结常规颈部纵膈镜无法进行活检。扩大纵膈镜可替代前-第二肋间隙纵膈切开术，用于探查纵膈各组淋巴结。扩大纵膈镜不易操作，因而较少常规使用。EUS：食管超声内镜下细针抽吸可用于所有纵膈淋巴结的评估。除了可以评估左侧肾上腺和肝左叶，EUS 还可评估下纵膈区淋巴结（7、8、9） 。

哈医大四院心外二病房先后为两名肥厚梗阻性心肌病患者进行了改良Morrow手术。两名患者术前左室流出道梗阻压差分别为60mmhg和100mmhg。改良Morrow手术即扇形切除肥厚梗阻的室间隔，分离粘连肥厚的乳头肌，从而疏通左室流出道，消除SAM征。术后两病人恢复顺利。流出道压差均小于15mmhg。肥厚梗阻性心肌病是导致猝死的一个重要原因，一旦达到手术标准，尽早手术，可明显改善心功，避免猝死发生。

宝宝有先天性心脏病，我该怎么办？ 原创 2018-02-25 周红梅先心m肺高压m肺栓塞之友 家长一旦得知宝宝有先天性心脏病，第一反应就是：怎么办？ 首先我们需要了解您的宝宝是哪一种先天性心脏病！先天性心脏病的种类很多，该如何处理取决于疾病的千差万别。一般来说，先心病的临床表现主要取决于畸形的大小和复杂程度。 复杂而严重的畸形在出生后不久即可出现严重症状，甚至危及生命。例如：大动脉转位，肺动脉闭锁，主动脉弓离断，完全肺静脉异位连接等。宝宝家长如果仔细观察可能会发现孩子嘴唇发紫，呼吸急促、吃奶反应差、面色差等，这些疾病的孩子夭折率很高。碰到这种情况第一时间去专业的先天性心脏病中心就诊，避免错过治疗时机。 一些简单的畸形如室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损、卵圆孔未闭等，宝宝生长发育都很好，和正常孩子没有区别，上幼儿园体检或者注射疫苗时无意中发现有杂音，诊断先天性心脏病。这种情况可以选择择期手术或者创伤小的手术，如介入封堵治疗。 先天性心脏病的宝宝如果有以下情况，疾病会潜在地发展加重，也需要及时诊治，以免影响宝宝的生长发育或失去手术机会。主要症状有： 1.经常感冒、反复呼吸道感染，易患肺炎，甚至患肺炎心衰抢救。 2.吃奶时吸吮无力、喂奶困难，或婴儿拒食、呛咳，平时呼吸急促。 3.小婴儿体重长期不达标，甚至出现声音嘶哑，哭声由大转小。 4.口唇、指甲青紫或者哭闹或活动后青紫，有杵状指趾。 5.生长发育差、消瘦、多汗。 6.喜欢蹲踞、晕厥、咯血。 7.儿童诉说易疲乏、体力差。 有的家长会顾虑我的宝宝太小了，能承受心脏这么大的手术打击吗？ 随着医学技术的飞速发展，婴幼儿行心脏手术治疗已经非常普及。各种先天性心脏病手术效果也得到很好的保障，甚至在我国已经有心脏中心开展胎儿心脏手术。 及时到专业先天性心脏病中心就诊，尽早给先心宝宝一个个性化的治疗方案，宝宝会更快恢复健康，和其他孩子一样享受来自爸爸妈妈的无尽的爱

2018年哈医大四院将继续执行我省贫困家庭简单先心病免费救助项目，此外，2018年哈医大四院为全国红十字会天使阳光基金的定点单位之一，将进一步扩大免费救助先心病的救治范围，使复杂先心病也可获得及时的治疗。哈医大四院心外科二病房去年完成了百余例先心病的救助工作，最小体重为3.5kg，从大动脉转位，法洛四联症到简单房缺，室缺均取得好的效果。其中80%简单先心病，采用先进的微创治疗方法。具体申请免费救助程序可电话联系以下科室人员。 王柏春 姜永日 陈伟光 樊占威 宋巍 王四清

心脏搭桥手术费用,即心脏搭桥手术的住院总费用,如果没有合并其他心脏疾病的话,一般住院总费用约7-8万.高龄,合并其他疾病的患者的心脏搭桥手术的费用会有所增加.本文还介绍了急诊心脏搭桥手术的适应人群,择期急诊心脏搭桥手术的适应人群及未手术的冠心病病人应该注意的问题. 心脏搭桥手术 搭桥手术顾名思义，是取病人本身的血管（如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。 心脏搭桥手术的费用 心脏搭桥手术，如果没有合并疾病的话，一般住院总费用约7-8万，不同地区，不同医院有所不同。 高龄、合并其他疾病的患者或者同期需要行其他心脏病手术时，心脏搭桥手术的费用会增加。 急诊心脏搭桥手术(CABG)的适应症 1.左主干病变 2.左主干加三支病变 3.急性心肌梗死6~8小时内，血管解剖适合接收冠脉搭桥术 4.急性心肌梗死出现乳头肌断裂、心室游离壁决裂等并发症 5.急性心肌梗死出现顽固性心律失常，积极内科医疗无效，血管解剖适合接收冠脉搭桥术 6.PCI诊断或医疗出现夹层、心脏或血管决裂、心包填塞等 择期心脏搭桥手术(冠状动脉旁路移植术)的适应症 1.左主干病变 2.累及左前降近端的大多数双支和三支血管病变 3.左心功用不全的三支血管病变 4.合并有意义的瓣膜病、室壁瘤等病变 5.合并有糖尿病的多支血管病变 6.慢性完整闭塞的部分单支和双支病变 提醒未手术者： 1.应长期甚至终身服药，降低再次发病的概率。 2.节制体重，适量运动，戒烟限酒，降压降脂。 3.定期复查心电图、血脂等，一旦不适立即就医。 哈医大四院心血管外科一病区，专家开展冠状动脉搭桥术、二尖瓣成形术或置换术、室壁瘤切除术和室间隔穿孔修补手术治疗各种冠心病及并发症，同时还手术治疗先天性心脏病、主动脉夹层和心脏瓣膜疾病等，成功率高。 咨询电话：0451-82576636 82576637

2017年，哈医大四院心外科将继续开展儿童先心病救助项目，与去年相比，救助范围将进一步扩大，不只局限于我省农村，外省，城填户口患儿也将得到救助。对于可救助的80%患儿，心外科将采用先进的微创技术，避免了传统的开胸体外循环手术。具体报名办法，治疗程序，请电话联糸我科项目联糸人：王凯 13836127510, 陈伟光 15124573454，姜永日13936423644。