袁锋医生的科普号

膝关节前交叉韧带损伤及手术方法总结 上海市第六人民医院东院运动医学科 袁锋 近期由于疫情严峻，我的门诊以及手术均暂停了，预计三月份左右能开诊，具体还要等待医院进一步通知。患者只能通过网络向我咨询。这几天网上接到很多前交叉韧带损伤患者的咨询，由于滑雪或者其他原因导致前交叉韧带损伤，想预约我的手术，由于疫情影响，近期无法手术，这部分患者就比较急了，前交叉韧带损伤了不尽快手术会不会有后遗症，拖几个月会不会影响手术效果？这里就前交叉韧带相关科普一下。（一）前交叉韧带概述 前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）是稳定膝关节的重要结构，在膝部各韧带中最易受损。ACL断裂后，膝关节的不稳不但会影响日常活动和运动，而且会造成关节内结构的进一步损伤。因此，为了恢复膝关节结构及功能，对损伤的ACL需要进行重建已经成为共识。目前在ACL重建手术中，依据重建材料划分，重建ACL的方法可分为自体组织重建ACL、异体组织重建ACL，以及人工韧带重建ACL。 ACL起点位于股骨外髁髁间凹面的后内侧部分，止点位于胫骨髁间隆突之间以及其前侧的坡面，内、外侧半月板前角之间（图1）。因为ACL由起止点和走行都明显不同的纤维组成，一般学者主张将其分为不同的束。除了少数作者主张将ACL分为3束外，大部分作者主张将ACL分为2束，即根据其在胫骨附着的相对位置，分为前内侧束（anterior-medial, AM）和后外侧束（posterior-lateral, PL），并且，AM和PL在膝关节不同屈曲度时位置和紧张度不同。实际上，ACL在中段分束相对比较明显，其次为股骨附着部，在胫骨附着部分束最不明显。即使在ACL中段，其横截面也不规则，并非由一个圆形条索组成，也并非由两个圆形条索组成。女性ACL中段横截面面积约35mm2，男性约44mm2。图1、ACL的解剖位置（二）适应证和禁忌证以及手术时机 重建ACL的目的在于恢复膝关节的稳定性，为日常生活和运动提供基础，避免半月板和关节软骨的进一步损伤。因此，不管患者年龄如何，所有希望恢复运动功能且有指征进行韧带重建的患者都可以重建。 ACL损伤后是否要重建不仅取决于膝关节不稳定的程度，还取决于患者的生活方式和运动水平。虽然年龄也是一个衡量标准，但是总体运动水平才是更为重要的判断因素。通常认为较年轻的个体的运动水平也较高，更要依靠膝关节的正常功能。然而，目前越来越多的老年人正参与长时间、高运动量的娱乐活动，所以年龄不应成为ACL重建术的禁忌证。 ACL损伤后应该什么时候手术最好？是越快越好还是过一段时间？对于ACL损伤的手术时机，我的意见是急性期做和择期做都可以，但急性期由于膝关节肿胀充血，会对手术带来不便，我们要多花5分钟左右将积血冲洗干净才能进一步手术，但对患者来说，可以早期将积血冲洗干净，缩短患者的痛苦时间。而择期手术也是一种很好的选择，这个时候，体内肿胀积血基本吸收，手术时间更短，出血更少。对于现在疫情期间不方便手术的患者，这种方案也是一种非常好的选择。只要在此期间注意不要剧烈运动，不再进一步损伤，对手术效果没有任何影响的。所以对于近期损伤的患者，不必要急着冒着感染疫情的风险来医院手术的。等疫情过去，到时再过来手术是一样的。（三）术前检查 1.病史 详细询问病史并进行体格检查是准确诊断ACL损伤的关键。损伤多由运动或车祸造成，当创伤发生时，患者可听到响亮的破裂声，随后出现膝关节剧烈疼痛、活动受限，以及明显的肿胀。急性期过后，患者症状可明显减轻，部分患者偶尔会出现“打软腿”现象。但是，一般来说患者跑步等运动功能会受到明显影响，此时应注意膝关节制动，避免剧烈运动。 2.体格检查 ACL损伤与否的临床体检主要包括3项特殊检查：前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验，每种方法都需要和健侧膝关节对比进行。在这3项检查中，大部分骨科医生都会前抽屉试验，但是该检查方法敏感性低，而且，部分急性损伤的患者，膝关节无法屈曲至90°，故该方法并非ACL的首选体检方法。Lachman试验和轴移试验敏感性较高，但往往只有关节镜科或者运动医学科的专科医生才比较熟悉，因此ACL损伤有相当的漏诊率。 （1）前抽屉试验（anterior drawer test）：患者平卧位，将患膝屈曲至90°，助手固定患者足部，如单人检查则检查者可坐于患者足背，双手拇指置于小腿近端前方，另外四指置于小腿近段的后方，膝关节前向用力。ACL损伤患者可有明显前向松弛感。其中内旋位前抽屉试验可检查ACL、外侧韧带结构，中立位前抽屉试验检查ACL，外旋位前抽屉试验可检查ACL和内侧韧带结构。前抽屉试验虽然是检查ACL损伤的经典方法，但是，存在很多缺点，如对于急性损伤患者因关节内血肿而不能屈膝检查，由于半月板后角于股骨髁后的阻挡而易出现假阴性，由于阻滞结构较多，无法分辨软性和硬性终止点。 （2）Lachman试验：患者平卧位，检查者用自己的膝关节将患膝垫高屈曲15°～30°，左手压住大腿远端，右手握住小腿近端，进行前后方向推拉。如患膝较细，也可左手直接握住大腿远端，右手握住小腿近端，将患膝屈曲15°～30°进行前后向推拉。与健侧比较，胫骨髁出现异常的向前移动，或者明显的髁部撞击感为（＋）。该试验具有以下优点：ACL急性损伤时可以检查，由于无半月板的干扰，敏感性明显提高，可以检查韧带的终止点。 （3）轴移试验（pivot shift test）：ACL损伤后会导致膝关节不稳定，该试验就是利用手法检查再现关节不稳的一种检查方法。进行轴移试验时，患者仰卧位，屈髋45°，伸膝，下肢外展。轴移试验共有三度：①轴移试验一度：内旋小腿并施以膝外翻应力，从伸直位逐渐屈膝，在近20°和40°时有胫骨外髁旋前的弹跳；②轴移试验二度：小腿中立并施以膝外翻应力，从伸直位逐渐屈膝，在近20°和40°时有胫骨外髁旋前的弹跳；③轴移试验三度：外旋小腿并施以膝外翻应力，从伸直位逐渐屈膝，在近20°和40°时有胫骨外髁旋前的弹跳。 3.影像学检查 膝关节的影像学检查包括常规X线摄片，以排除骨折，评估已存在的退行性改变并记录下肢的总体力线。为了明确胫骨前移程度，还可以拍膝关节应力位片。但是X线检查的缺点是仅能观察骨的损伤情况，无法检查关节内的软组织变化。 MRI检查对诊断ACL损伤最有帮助，敏感性较高，还能显示其他合并损伤及病理改变，有助于医师决定是否需要手术治疗，因此MRI是诊断ACL损伤的最佳的无创检查。但MRI检查亦有发生漏诊或误诊的可能，故其检查结果应当与体格检查或KT-1000检查结果相结合来进行判断。MRI检查漏诊ACL损伤多见于以下两种情况：一是未按照ACL走行取像，或者取像层次间隔较大，无论ACL正常与否都无法显像；二是陈旧性ACL损伤的患者，ACL纤维已经吸收，在MRI上无法显示正常图像和损伤图像，因此无法作出诊断。 在ACL损伤的诊治中，骨扫描显像也很有价值，但其检查目的不是用来诊断ACL损伤与否，而是用来了解膝关节内环境的紊乱程度、ACL损伤对关节完整性造成的影响，以及ACL重建的效果。ACL损伤后，胫骨和股骨髁出现代谢旺盛现象，急性创伤反应消退后代谢又趋于正常；但如果不及时进行ACL重建，导致附加损伤后代谢活动又会增加。ACL重建后，如果膝关节稳定性得到恢复，骨代谢一般逐渐趋于正常，但是每个患者恢复正常速度并不一致；如果有较严重的合并伤，或者膝关节稳定性恢复不佳，会出现骨代谢持续异常，患者痛感较重。 4.其他检查 X线片、MRI等影像学检查能够提供ACL解剖形态的信息，但根据ACL生物力学功能，临床还需要了解其对膝部稳定作用的信息，以确定治疗方案。膝关节韧带检查仪（KT-1000，KT-2000）是在标准作用力下，判定胫骨髁前移、后移的仪器，可以定量判断膝部前后向的稳定性，即膝关节前后向松弛度。检查时需要双侧对照，一般来说，患侧与健侧相比，前向松弛度差异＞2.5mm，可初步诊断为ACL损伤。值得注意的是，尽管KT-2000测量精确度很高，但测量膝部稳定性时，应熟悉其测量原理，并根据临床经验，排除影响测量的因素，才能真正提高检查水平。（四）手术方法 1.自体腘绳肌腱（HT）重建前交叉韧带 是目前最流行的一种方法，几乎所有的前交叉韧带损伤均可以采用此种方法重建。但采用腘绳肌腱重建ACL还有一些特殊的适应征：已采用自体BTB重建ACL但失败者、有髌股关节疾病而欲避免加重症状者、对术后的美观要求较高者、因经常跪地工作（如地毯工、木匠等）而要避免膝前痛和跪地痛者，以及髌腱短、有损伤或有病变者，不适合采用BTB重建ACL，而更适合采用HT重建ACL。排除HT已被切除的患者，采用HT重建ACL没有绝对的禁忌证。全身性韧带松弛的患者为采用HT重建ACL的相对禁忌证，这些患者可能更适合采用最终刚度较大的自体或者异体BTB。对于合并有膝关节后内侧韧带结构损伤的患者（单纯内侧副韧带损伤者除外），可能也不适合采用HT重建ACL，因为此方法有进一步损伤膝关节后内侧稳定性的可能。 2.骨-髌腱-骨(BTB)重建前交叉韧带 采用BTB移植物重建ACL以往是ACL重建的黄金标准。此项技术的优势在于移植物具有足够的强度和刚度，研究显示14mm～15mm宽的BTB移植物的平均强度相当于正常ACL的168%。此外，移植物两端的骨块使BTB移植物与骨隧道的愈合早而可靠。采用BTB重建ACL的缺点除了供区并发症外，最主要的是无法进行ACL的解剖重建。 在“真正”的“黄金标准”中，采用BTB重建ACL时，移植物两端的固定采用的是界面螺钉固定。这种固定方式存在一定的缺陷：首先在股骨端，由于使用界面螺钉，股骨隧道不能最大限度接近过定点，并且即便采取了防范措施，也存在隧道壁破裂的可能；另外，由于隧道壁骨质疏松程度的不一，隧道与骨栓匹配程度不同，螺钉挤入时与骨栓平行程度的变化，螺钉固定的可靠性并不能够保证。从另一方面讲，由于骨栓与骨隧道的愈合仅需要6周左右的时间，几乎不存在不愈合的可能，用螺钉强力挤压的必要性也值得商榷。在采用BTB重建ACL时，改用悬吊式固定，能有效避免界面螺钉的一些缺点。 ACL重建的目的在于恢复膝关节稳定性、避免损伤复发及半月板和关节软骨的损伤。任何年龄希望恢复运动功能的患者，如果无使用髌腱作为移植物的禁忌，都可以采用BTB进行韧带重建。采用BTB重建ACL有一些特殊的适应证：全身性韧带松弛的患者相对禁忌采用HT重建ACL，而BTB刚度较大，如果必须采用自体移植物重建ACL的话，BTB是最佳选择；对于合并有膝关节后内侧韧带结构损伤的患者，也不宜采用HT进行重建ACL，因为腘绳肌是膝关节后内侧的动力性稳定结构，采用HT重建ACL会进一步损伤膝关节后内侧的稳定性，此时可以采用BTB进行重建。 对于经常跪地工作（如地毯工、木匠等）的患者禁忌采用BTB重建ACL，因为该方法造成的膝前痛和跪地痛会直接影响工作；髌腱短小、有损伤或有病变的患者，髌腱本身没有可利用性，禁忌采用BTB重建ACL；患髌股关节疾病的患者，为了避免加重症状，也禁忌采用BTB重建ACL。 3.异体肌腱重建前交叉韧带异体肌腱重建同自体重建，优点就是不需要取自体的肌腱。缺点是可能排异，价格较贵。在经济条件较好的情况下，是值得推荐的。 4.人工韧带 人工韧带已经有10多年的历史。以往的人工韧带在设计上是相同的，多为单纯的碳纤维或尼龙编制结构，在刚刚出现时盛行一时，但随着各种并发症的出现（如滑膜炎、韧带拉长变松等），逐渐被临床所淘汰。 目前国际上应用较多的是LARS韧带，HT的所有手术适应证在LARS韧带重建ACL时同样适用。LARS韧带对于喜欢运动的患者尤其迫切希望回到赛场的职业运动员，尤其适用。因为LARS韧带固定确实，所以术后康复可以相对积极一些，恢复也相对较快。 但缺点就是有一定的使用寿命，因为其没有真正的腱骨愈合，所以一旦内固定松动，该重建的韧带也就失效了。目前能够达到腱骨愈合的人工材料正成为研究热点。（五）我们的特色，前交叉韧带双束八股重建 我们六院东院运动医学科的特色之一，前交叉韧带双束八股重建，更粗，更强，更符合生物学解剖（图2、3）！这也是全国各地的运动爱好者不远千里来六院东院找我手术的原因。那么，前交叉韧带双束双束八股重建，是什么样的重建？跟传统的重建方法有什么区别？图2.正常前交叉韧带解剖 图3.我们的双束八股重建解剖 前交叉韧带的双束八股重建，是我们上海市第六人民医院东院运动医学科的特色，我们采用先进的取腱技术，取的是同样的肌腱，但取下的肌腱长度更长（图4），一般我们取的肌腱是半腱肌和股薄肌，而把这些肌腱折叠成每根四股，一共就是八股（图5），一般半腱肌做前内侧束，股薄肌做后外侧束，然后采用先进的内固定器械，将其固定在股骨和胫骨端。 图4.取下的肌腱 图5.编织折叠好的双束八股肌腱 而传统的前交叉韧带四股重建，是将取下来的半腱肌肌腱折叠成两股，股薄肌肌腱再折叠成两股，共计四股，来重建前交叉韧带，从强度上来讲，四股肌腱是我们八股肌腱强度的一半，术后经过一段时间塑形后，传统的四股重建的强度是小于正常的前交叉韧带强度的，而我们重建的前交叉韧带强度更强，强度高于正常的前交叉韧带，术后康复后能够胜任所有高强度运动。而且，我们采用双束八股重建，从解剖学上，更符合解剖学的特征，更有利于患者的恢复。 综上所述，目前国内用得最多的还是自体腘绳肌腱重建前交叉韧带，一方面取自体的腘绳肌腱对自身没有任何影响，对膝关节功能基本不会造成任何影响。另一方面取自体积减排异性小，感染率相对比较低。我们采用的关节镜下前交叉韧带双束八股重建技术，创伤小、出血少、恢复快、强度高，取得了非常好的疗效，重建术后的患者基本都恢复了日常生活和运动。

近2周，又做了100余台关节镜手术，其中有一半左右是半月板损伤，因为我们这里的半月板修补手术是最多的，他们不远千里找到我，为了就是能够保留半月板，进行半月板缝合或者半月板修补，其中就有两个分别从澳洲和加拿大飞来找我手术。半月板损伤是最常见的一种膝关节损伤，关节镜手术中，也占了很大比例。经常有人咨询我有关半月板的问题，其中很多问题都是重复的。前一阵子发布了一个有关半月板损伤的常见问题解答，这次更进一步，将以前半月板损伤相关问题汇总，对半月板缝合有关问题进一步解答，大家提问之前，可先看看：1、我没有受过伤 ，怎么会半月板损伤了呢？答： 对于年轻人，如果从事某项特殊工作，如经常下蹲的朋友，会导致半月板磨损乃至撕裂，我就做过好几个电焊工的半月板手术，他们告诉我，一直是蹲着做电焊的，一蹲就几个小时，后来发现疼痛蹲不下去了，一查磁共振才发现半月板损伤。还有一种特殊运动，就是长期从事蛙泳比赛的朋友，容易发生内侧半月板损伤，我就做过好几个长期蛙泳比赛的专业选手的关节镜手术，双膝内侧半月板损伤，当然，一般蛙泳还是比较安全的，不要特别用力的拼命去蹬腿就问题不大。当然有时候，不经意的损伤，也会引起半月板损伤。尤其是对于中老年人，由于半月板本身就变性了，质地较差，在平时下蹲或者上下楼梯的时候，不经意当中，就会发生损伤，而并不一定是有明显的外伤的。2、我现在半月板损伤了，只是走路疼痛，做好关节镜会不会瘸腿？答： 正常的半月板对关节起到保护作用，而损伤后对关节有破坏作用。关节镜手术就是通过光缆探头监视下，微创将半月板进行修补或者修整，将这个破坏作用去除，对关节只有好处，没有坏处。关节镜仅仅是处理问题的半月板及软组织，创伤小，因此，不会导致瘸腿。3、关节镜手术是不是会造成后遗症？答：这个问题门诊遇到非常多。事实上，关节镜手术是为了解决后遗症，而不会造成后遗症。半月板损伤长期拖延不处理，才会造成关节软骨磨损等不可逆的后遗症。4、我跑步后或者运动后出现膝关节疼痛，怀疑半月板损伤了，怎么处理？答： 一般对于运动后膝关节疼痛，如果没有明显的扭伤或者外伤，可采用休息制动，近1周避免运动。如果1周未能恢复，则建议去医院检查磁共振。而对于膝关节有明显外伤，运动中外伤听到膝关节内声音撕裂的声音，或者外伤后膝关节肿胀明显的朋友，建议立刻去医院结合医生体格检查，再检查X片，排除骨折。如果X片没有骨折，建议查磁共振。视情况进一步处理。5、我的半月板能够缝合吗？答： 对于半月板损伤，首先要了解的是半月板的血供，因为不是所有半月板损伤都适合缝合的。依据膝关节半月板的血液供应情况，在水平面上将膝关节半月板分为3区：①I区：红－红区，膝关节半月板边缘（滑膜缘）1mm～3mm的范围，血供来自膝动脉的内、外、中间支，有丰富的血液供应，称为膝关节半月板血运区，具有完全愈合的潜力，这部分损伤，可以缝合；②Ⅱ区：红－白区，膝关节半月板红－红区内侧3mm～5mm的范围，位于血运区边缘，由膝关节半月板红－红区毛细血管的终末支供应血液，有愈合潜力，这部分的损伤，也可考虑缝合；③Ⅲ区：白－白区，膝关节半月板红－白区内侧部分。为膝关节半月板非血运区，营养完全由滑液供应，这部分损伤，不建议缝合。磁共振能够看到半月板损伤，也能大致看到半月板撕裂的情况，位置。但磁共振由于其5mm一个切面扫描，所以，并不一定准确。所以，术前没有哪个医生能够100%确定肯定帮您能够缝合的。金标准是需要关节镜下看了再决定的。6、半月板损伤为什么要做关节镜手术？答：半月板本来是保护关节的垫子，如果损伤了，就变成破坏关节的异物了。大家可以想象下，膝关节内存在一个异物，不断的卡住你的关节，那每次疼痛，就在磨损你的关节软骨。打个比方，就像齿轮里卡了石子，那最终会越来越磨损。这种3度损伤，或者1-2度损伤长期引起疼痛的半月板，只有通过关节镜，去掉这颗“石子”或者将其磨平，方能恢复。7、手术切除了半月板，关节内没有垫片了，会导致关节老化加快吗？答： 目前我所做的关节镜手术，基本上都是保半月板手术，这也是很多全国甚至世界各地的患者来找我手术的原因，一般不会半月板全部切除了。除非拖延时间太长，完全碎裂变性了。一般情况，我们关节镜下都是做修补手术或者修整成型手术，保留半月板完整的环状。并不会加快关节老化。而对于半月板碎裂变性的严重半月板撕裂，即使全部切除，也比让其在关节腔里成为异物破坏关节好，因为毕竟去除了这个破坏因素。8、半月板损伤最常见是由什么原因引起的？答： 最常见由旋转外力所致。膝关节由屈曲至伸直运动同时伴有旋转时，最易产生半月板损伤。半月板损伤以内侧半月板居多，最常见者为半月板后角的损伤，且以纵形破裂最多。撕裂的长度、深度和位置取决于半月板后角在股骨与胫骨髁之间的关系。半月板的先天性异常，特别是外侧盘状软骨较容易导致退变或损伤。先天性关节松弛和其他内部紊乱亦可增加半月板损伤的危险。9、有人跟我说，他的朋友做了关节镜手术，本来能走路的，现在走路都不能走了。答： 关节镜手术治疗半月板损伤，目前是国际公认的最佳的治疗方法。您所说的情况有以下几种可能：（1）此人是某些无良民间骗子或者医托，您可以问问他哪里治疗半月板损伤好，或者根本不用您问，一般他都会推荐某某民间医院或者某某郎中；（2）关节镜术后部分患者恢复较慢，肿胀明显，会导致疼痛加剧，甚至无法走路，只要定期到主刀医生处随访，随着时间的推移，会慢慢恢复；（3）半月板损伤的同时，关节退变严重。对于此类患者，我也做过不少关节镜。这些人，往往都是熟人介绍，不想做关节置换，但磁共振显示，半月板明显撕裂，或者有明显交锁症状的患者。因为关节镜仅能解决半月板等软组织问题，对于关节老化严重，是无法解决的。所以，要看您的疼痛主要是半月板损伤引起，还是老化引起。对于此类患者，绝大部分关节镜手术都能明显缓解症状。但也有少量患者术后长期效果不佳，再做关节置换手术的。只要术前交代清楚，患者都会理解的。（4）值得一提的是，极少数的情况，会出现反射性交感神经营养不良综合征。我做了数万例关节镜手术，自己的患者遇到过2位，1位经过1年多的定期到我门诊随访治疗以及自己的努力康复锻炼，恢复了。另外一位，目前还在恢复当中。外院患者，我也遇到过2例，经过2年多的痛苦历程，终于恢复正常生活。同行业讨论中，也遇到过好几例，基本每个关节镜手术量大的医生都会遇到一两例，基本都要经过2年以上的艰苦锻炼历程，而对于不坚持锻炼，怨天尤人，不配合医生治疗的患者，恢复往往很差。其疼痛具有如下特征：烧灼样疼痛，轻摸或反复轻微刺激皆可引起疼痛剧烈发作，疼痛与损伤的严重程度不成正比，疼痛持续时间超过预期痊愈时间。这种情况，只有坚持每天适度锻炼，过了反应期，慢慢才能恢复。我跟很多大师交流过关于关节镜术后反射性交感神经营养不良综合征的治疗，意见基本一致，关节镜手术本身创伤小，所以，即使术后发生反射性交感神经营养不良综合征，一般也不会太严重，坚持锻炼，一定会恢复，一位大师甚至讲，即使膝关节半月板和前后交叉韧带都拿掉，走路还是能走的，更何况关节镜术后组织基本都正常的。 所以，对于反射性交感神经营养不良综合征，只要坚定信心，一定会痊愈！10、我听说保守治疗能够治疗半月板损伤，可以吗？半月板损伤什么情况下需要手术？答： （1）对于急性损伤，查体有明显或轻微症状，磁共振显示3度信号，建议尽快关节镜手术治疗。（2）对于急性损伤，查体有明显症状或轻微症状，磁共振显示1-2度信号，建议先行保守治疗，可佩戴支具一月以上，一月后开始适当负重活动，限制活动三个月，三个月内避免运动。如三月后恢复，则无需手术。如三月后症状持续，可关节镜手术。（3）对于无明显诱因或慢性劳损引起的疼痛，查体有明显或轻微症状，磁共振显示3度信号，和查体一致。可尽快行关节镜手术治疗。磁共振显示1-2度信号，症状持续3个月以上，可行关节镜手术。（4）对于无任何症状或不适，查体无症状，磁共振显示随便几度信号，均可保守治疗。症状和体征永远是第一位的。应休息制动，三月内避免运动。需要说明的是，大部分的半月板3度损伤，疼痛不会很明显，尤其是内侧半月板后角损伤，平时走平路不会有明显不适，仅在下蹲或者上下楼才会发生不适，对于这种情况，也是建议关节镜手术的。11、半月板损伤，有哪几种手术方式？答：关节镜下半月板全切术：这是半月板损伤的最早术式，短期效果很好，长期的随访优良率达到60%-80%不等，长期随访表明，关节炎的发生率比正常人发生率高。但是，比不做手术的发生率低。关节镜下半月板修整术：目前开展最多的关节镜手术。通俗的讲，就是将一个大的半月板，修成一个小一点的半月板。术后优良率短期、长期随访效果均较高，达到90%以上。我一般不管半月板损伤多严重，会尽量需要保留半月板的完整的环，因为这样基本对关节退变不影响。关节镜下半月板修补术：这手术适应症有限，仅在半月板的红区或者红白交界区能够使用，据报道，优良率达到95%以上。但需要严格把握适应症。假如在非血供区也缝合，那就无法愈合了。但是缝合后早期，患者会感到膝关节内的牵扯感，一般半年到一年会慢慢消失。所以，半月板缝合术后，我都会跟患者讲，半年到一年内可能会有牵扯不适感。关节镜下半月板移植术：近期开展的手术，尚缺乏长期的随访研究。12、我怀疑我的半月板损伤了，到医院要查些什么？答： 对于半月板损伤，最重要的是专科医生的体格检查。对于辅助检查，年轻患者可直接预约磁共振检查，当然X片对于膝关节骨质问题有不可替代的作用。老年患者可先做X片检查，如果关节退变不严重，再做磁共振检查。一般推荐以下三种：（1）X线摄片检查 摄片的目的不是为了诊断半月板撕裂，而是排除骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱。关节造影术是分析膝关节疾病的有价值的辅助措施。但由于现代MRI等非侵入性和高准确性的检查手段，造影技术目前已较少应用。（2）MRI 是迄今为止诊断半月板损伤、交叉韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段，准确率达98%。半月板撕裂的MRI表现为低信号的半月板内，有线状或复杂形状的高信号带贯穿半月板的表面。其他的影像学诊断方法如膝关节高分辨率超声、高分辨率CT等对膝关节内紊乱的诊断也有一定帮助。（3）关节镜检查 关节镜技术已被公认为最理想的半月板损伤的诊断与外科处理手段。随着关节镜技术的发展，关节镜不仅是半月板撕裂的常规检查手段。更是一种处理手段。如果关节镜发现膝关节半月板损伤或者盘状半月板损伤，是需要同时手术处理的。目前的关节镜检查，其实就是关节镜手术。13、我的半月板损伤了，但由于近期有重要事情，想拖后一段时间手术，可以吗？答： 半月板损伤，一般建议尽早行关节镜手术。因为正常半月板在关节内是起到保护作用，而损伤的半月板，对关节会起到破坏作用。关节的每次疼痛，都会不同程度的磨损关节。对于半月板损伤，仅有轻微疼痛的患者，如果确实有非常重要的事情，可适当拖后手术时间，事情一办好，就建议尽快住院关节镜手术，在未手术期间，避免运动，尽量减少上下楼梯和下蹲动作。而对于半月板损伤，伴有交锁症状、打软腿症状、甚至膝关节伸直屈曲受限的患者，建议不要拖延，尽快关节镜手术。14、为什么半月板缝合了恢复反而比半月板切除恢复慢？答：对于半月板切除或者半月板成型修整，做完手术因为不涉及到半月板的重新愈合，因此可以直接第2天就下地在没有支具保护的情况下完全负重走路。但是对于半月板缝合，因为要涉及到半月板的愈合，所以早期我们不建议过量的活动，因为过量的活动容易导致缝合的半月板再次损伤，我们一般建议，早期一个半月之内佩戴支具可以下地活动，因为半月板的愈合期要一个半月到三个月，所以一般对于半月板缝合以后，我们建议三个月以后才恢复到正常的运动。15、是不是半月板修补肯定比半月板成型好？为什么我想来修补的最后手术只做了成型而没有修补？答：我曾经碰到一位患者半月板撕裂，损伤了大概半年时间，百度上查阅了无数的文章，最终决定来到我这里找我做半月板修补手术，手术之前跟我说，我一定要修补，不要切掉。手术中发现他是一个比较简单的放射状裂，但是没有到边，我帮他做了一个修整成型，做完以后发现半月板稳定性非常好，因此没有缝合，手术后我告诉他手术非常成功，做了个成型，但是没有修补，患者当时就非常失落，他说，我特地为了修补而来，结果没有修补。后面我详细的跟他解释了，他才再次释然。对于半月板损伤，做了成型修整，如果整个半月板质地都还好，没有进一步的分层撕裂，或者没有边缘的松动，那这种情况是不需要再进行缝合的。手术当中只要把半月板这个环保留，那就会有很好的保护作用。所以在这种情况下，半月板成型效果并不比半月板缝合的效果差，因为仅做半月板成型就够了，而不需要为了缝合而缝合。因此，并不是每个损伤的半月板保留手术均需要缝合，缝合的效果并不是都比成型修整好的。需要具体手术中看情况。16、我进行了半月板缝合，三个月后复查了磁共振，为什么报告上仍然写半月板三度撕裂？答：半月板缝合，一般我们采用专用的半月板缝合线。用的最多的是施乐辉公司生产的一种叫fast fix的半月板缝合器，而这个缝线是不可吸收的。是穿过半月板进行缝合的，而这个缝线在磁共振上显影就是三度信号，也就是说经过半月板缝合术后，就是永久的三度撕裂的信号，但事实上这不用担心，因为这是缝线的信号，所以复查的时候我只要求看到磁共振的片子，而不需要看到报告，患者们也不需要为了这个报告而耿耿于怀。关键还是看恢复的情况。我们这里因为缝合半月板比较权威，所以很多患者拿了报告来找我，我只要一句话，患者就会很信任我。但很多外地的患者，缝合后发现这种情况也会来到上海市第六人民医院东院的专家门诊来找我，问我是不是外地做坏了，我一般都会问他有没有进行缝合，如果进行缝合以后，出现这种诊断报告，一般应该问题不大，关键还是要看症状。17、为什么半月板缝合术后，后侧会有牵拉疼痛的感觉，有时候甚至非常疼痛？答：半月板缝合，因为是把损伤的半月板跟后侧的关节囊缝合在一起，然后再打结系紧，所以短期之内，后面会有牵拉的感觉，有时候甚至会有非常疼痛的感觉，这种情况可能要持续3~6个月甚至1年或更长时间，随着时间的推移会慢慢缓解。18、半月板缝合术后什么时候可以下地走路？需要佩戴石膏或者支具保护吗？答：半月板缝合术后，由于短期之内是靠缝线来固定的，所以短期之内我们建议佩戴专用半月板支具下地走路，由于负重走路的时候，对于半月板的张力不会很大，所以只要支具保护下，没有再次暴力的扭伤，缝合的半月板不会再次损伤。一般半月板缝合术后第2天就可以佩戴支具完全负重走路了。石膏一般不建议，因为石膏是不可活动的，而目前的专业支具是可以调节活动度的。19、半月板缝合术后膝关节的活动角度要限制吗？具体如何限制角度？答：半月板缝合术后膝关节的活动角度要有限制，也有要求，一般最主要是被动的活动度，所以我这里仅说被动的活动度，平时固定在伸直位。两周内屈曲达到30度，三周内60度，4周90度，6周120度，三个月内达到全角。如果角度达不到，一个半月之内一定要到主刀医生那边复查。20、半月板缝合术后什么时候可以恢复运动或者正常的活动？因为学生，暑假或者寒假仅有1~2个月的时间恢复来得及吗，可以去上学吗？因为过2周有重要活动需要参加，这个有影响吗？半月板缝合术后，由于第2天就可以佩戴支具下地完全负重走路，因此一般不会影响上学，一个暑假或者一个寒假是足够了，即使一两周后有重要活动，也可以参加，但是仅限于没有剧烈运动的活动，因为短期之内我们不建议走路或者活动的太多。所以平时佩戴支具上课或者参加一些社交活动没什么问题，如果肿胀明显，有空就要卧床，下肢抬高高于心脏平面，这样有利于消肿。我们经常有半月板缝合术后的高中生或者初中生，手术后一两天出院后就去上课的。以上为常见问题，欢迎各位补充！

肩关节镜手术患者须知-肩关节镜手术注意事项总结上海市第六人民医院东院运动医学科 袁锋一、什么样的人需要肩关节镜手术主要包括以下几种疾病1、冻结肩，以往俗称肩周炎。传统认为6个月，我个人认为，保守治疗3月无效甚至加重，则可关节镜手术。因为我所见到的3个月保守治疗无效的患者，6个月后再来我门诊随访，仍然无效甚至加重。2、肩袖损伤。一经确诊，尽早关节镜手术。3、盂唇损伤。一经确诊，尽早关节镜手术。4、肩峰撞击综合症肩关节活动受限，则尽早关节镜手术。因为90%以上肩袖损伤患者是因为长期肩峰撞击导致。5、肩关节炎、游离体。一经确诊，尽早关节镜手术。6、肩关节不稳，习惯性脱位。一经确诊，尽早关节镜手术。主要包括以下症状1、剧烈疼痛，长期疼痛2、活动受限，影响生活3、夜间痛，影响睡眠以上症状出现，持续3月以上，保守治疗无效，即可考虑肩关节镜手术。二、肩关节镜手术是一个什么样的手术上海市第六人民医院东院运动医学科袁锋医生，是国内肩关节镜手术量最大的医生之一，开展的肩关节镜下微创手术，一般就是打3-8个6mm左右的“小洞”，具体要看患者病情情况而定，我们的特色是双排，稳定性更强，效果更佳，一般肩袖损伤均能做到覆盖率100%。当然，如果拖延时间太长，造成巨大不可修复性肩袖撕裂，则不一定达到100%。肩关节镜手术技术具有诊断确切、手术创伤小、出血少、手术精确、手术植入固定耗材不需要二次手术取出（袁医生所有肩关节镜植入锚钉均为可吸收锚钉）、效果显著等优点，深受广大肩关节病患者青睐。三、上海市第六人民医院东院肩关节镜常规问题1、住院几天？一般住院3-5天。提前1-2天住院，第三天手术，第五天出院，具体视情况而定。2、康复情况？上海市第六人民医院运动医学科有专业的康复医生邱医生，每位患者从术前到术后均一对一进行康复指导，出院前每位患者均会收到一份康复计划，指导回家后的后续康复。3、费用情况？由于各地费用不尽相同，包括我的手术患者由于不同术式，收费也不尽相同。我们的原则，能不手术尽量保守，能做小不做大，能节约尽量节约，这里仅能说个大概费用。完全自费总费用约4-8万左右，其中包括2-5万左右的自费材料（锚钉），具体要看术中情况。上海市医保直接报销部分，自费2万多，外地医保凭发票回老家报销。以上费用仅作参考，具体要以手术方式具体收费。4、门诊随访时间？由于肩关节镜手术早期康复锻炼的重要性非常大。故我的患者要求：术后2周、6周、12周、半年、1年必须门诊随访。袁锋医生门诊时间：六院总院（宜山路600号）专家门诊：周五全天。东院（环湖西三路222号）门诊：周一周三上午（专家）。上海市第六人民医院东院运动医学科袁锋 原创 总结

很多患者问我这个问题，这里统一回答以下。目前预约袁锋医生亲自主刀关节镜手术有以下几种方法，任选一种即可：1、袁锋医生门诊就诊：六院总院（宜山路600号）专家门诊：周五全天。东院（环湖西三路222号）门诊：周三全天（专家）。上海市国际医学中心（周六上午特需门诊）。确诊如需要手术的，由袁锋医生亲自开住院预约单，留下电话号码，等待入院电话通知。2、袁锋医生网上就诊：好大夫网站或其他app付费咨询袁锋医生，如果确诊需要手术的，请将联系方式直接留言。说明是哪个患者，需要预约袁医生关节镜手术（说明姓名，性别，年龄，诊断，电话），然后等待电话通知。如电话通知未接到或者比较急，可电话咨询袁锋大夫或者好大夫网站提问袁锋医生（付费）。也可在我的微博置顶贴后评论说明，我会查询说明大致情况（免费）。我的微博：骨科袁锋。

袁锋医生门诊时间：周一上午（东院，专家门诊，40元）周三上午（东院，专家门诊，40元）周五全天（总院，专家门诊，40元）东院地点：上海市环湖西三路222号。专病门诊在1诊区7号诊室。专家门诊在专家诊区4号诊室。可拨打02138297159预约，上海市第六人民医院东院微信公众号或申康医联预约平台或好大夫预约门诊。总院地点：上海市宜山路600号。门诊10楼C区。可通过上海市第六人民医院门诊部公众号预约，申康医联预约平台或好大夫预约。预约袁锋医生亲自主刀关节镜手术流程（任选一种）：1、请至袁锋大夫门诊就诊后，如需住院，由袁锋大夫亲自开出住院通知书，预约排队登记入院。我们会有专人电话通知。2、好大夫网站付费咨询，或购买相关会员服务，联系医助沟通袁锋大夫后预约床位。3、绿色通道：如诊断明确，需要预约袁锋医生亲自主刀关节镜手术，可发送Email至 yuanfeng@188.com，题目：预约袁锋医生关节镜手术。内容：姓名，性别，年龄，诊断，MRI或其他诊断报告，期望入院时间（Email仅做登记用）。由于排队时间较长，所以请耐心等待，我们科秘会尽快电话通知。

上海市第六人民医院东院 运动医学科 袁锋 微博：骨科袁锋这几天又做了很多关节镜手术。其中有一位患者，半月板损伤拖了20余年，造成了软骨严重的不可逆的损伤。半月板损伤均半月板损伤是最常见的一种膝关节损伤，关节镜手术中，也占了大半比例。很多患者甚至不知道什么是半月板。经常有人咨询我有关半月板的问题，其中很多问题都是重复的。这里整理一下半月板损伤的常见问题，大家提问之前，可先看看：1、我没有受过伤 ，怎么会半月板损伤了呢？答： 对于年轻人，如果从事某项特殊工作，如经常下蹲的朋友，会导致半月板磨损乃至撕裂，我就做过好几个电焊工的半月板手术，他们告诉我，一直是蹲着做电焊的，一蹲就几个小时，后来发现疼痛蹲不下去了，一查磁共振才发现半月板损伤。还有一种特殊运动，就是长期从事蛙泳的朋友，容易发生内侧半月板损伤，我就做过好几个长期蛙泳的朋友的关节镜手术，双膝内侧半月板损伤。当然有时候，不经意的损伤，也会引起半月板损伤。对于中老年人，由于半月板本身就变性了，质地较差，在平时下蹲或者上下楼梯的时候，不经意当中，就会发生损伤，而并不一定是有明显的外伤的。2、我现在半月板损伤了，只是走路疼痛，做好关节镜会不会瘸腿？答： 正常的半月板对关节起到保护作用，而损伤后对关节有破坏作用。关节镜手术就是通过光缆探头监视下，微创将半月板进行修补或者修整，将这个破坏作用去除，对关节只有好处，没有坏处。关节镜仅仅是处理问题的半月板及软组织，创伤小，因此，不会导致瘸腿。3、我跑步后或者运动后出现膝关节疼痛，怀疑半月板损伤了，怎么处理？答： 一般对于运动后膝关节疼痛，如果没有明显的扭伤或者外伤，可采用休息制动，近1周避免运动。如果1周未能恢复，则建议去医院检查磁共振。而对于膝关节有明显外伤，运动中外伤听到膝关节内声音撕裂的声音，或者外伤后膝关节肿胀明显的朋友，建议立刻去医院结合医生体格检查，再检查X片，排除骨折。如果X片没有骨折，建议查磁共振。视情况进一步处理。4、我的半月板能够缝合吗？答： 对于半月板损伤，首先要了解的是半月板的血供，因为不是所有半月板损伤都适合缝合的。依据膝关节半月板的血液供应情况，在水平面上将膝关节半月板分为3区：①I区：红－红区，膝关节半月板边缘（滑膜缘）1mm～3mm的范围，血供来自膝动脉的内、外、中间支，有丰富的血液供应，称为膝关节半月板血运区，具有完全愈合的潜力，这部分损伤，可以缝合；②Ⅱ区：红－白区，膝关节半月板红－红区内侧3mm～5mm的范围，位于血运区边缘，由膝关节半月板红－红区毛细血管的终末支供应血液，有愈合潜力，这部分的损伤，也可考虑缝合；③Ⅲ区：白－白区，膝关节半月板红－白区内侧部分。为膝关节半月板非血运区，营养完全由滑液供应，这部分损伤，不建议缝合。磁共振能够看到半月板损伤，也能大致看到半月板撕裂的情况，位置。但磁共振由于其5mm一个切面扫描，所以，并不一定准确。所以，术前没有哪个医生能够100%确定肯定帮您能够缝合的。金标准是需要关节镜下看了再决定的。5、半月板损伤为什么要做关节镜手术？答： 半月板本来是保护关节的垫子，如果损伤了，就变成破坏关节的异物了。大家可以想象下，膝关节内存在一个异物，不断的卡住你的关节，那每次疼痛，就在磨损你的关节软骨。打个比方，就像齿轮里卡了石子，那最终会越来越磨损。这种3度损伤，或者1-2度损伤长期引起疼痛的半月板，只有通过关节镜，去掉这颗“石子”或者将其磨平，方能恢复。6、手术切除了半月板，关节内没有垫片了，会导致关节老化加快吗？答： 目前我所做的关节镜手术，基本上都不会半月板全部切除了。除非拖延时间太长，完全碎裂变性了。一般情况，我们关节镜下都是做修补手术或者修整手术，保留半月板完整的环状。并不会加快关节老化。而对于半月板碎裂变性的严重半月板撕裂，即使全部切除，也比让其在关节腔里成为异物破坏关节好，因为毕竟去除了这个破坏因素。7、半月板损伤最常见是由什么原因引起的？答： 最常见由旋转外力所致。膝关节由屈曲至伸直运动同时伴有旋转时，最易产生半月板损伤。半月板损伤以内侧半月板居多，最常见者为半月板后角的损伤，且以纵形破裂最多。撕裂的长度、深度和位置取决于半月板后角在股骨与胫骨髁之间的关系。半月板的先天性异常，特别是外侧盘状软骨较容易导致退变或损伤。先天性关节松弛和其他内部紊乱亦可增加半月板损伤的危险。8、有人跟我说，他的朋友做了关节镜手术，本来能走路的，现在走路都不能走了。答： 关节镜手术治疗半月板损伤，目前是国际公认的最佳的治疗方法。您所说的情况有以下几种可能：（1）此人是某些无良民间骗子或者医托，您可以问问他哪里治疗半月板损伤好，或者根本不用您问，一般他都会推荐某某民间医院或者某某郎中；（2）关节镜术后部分患者恢复较慢，肿胀明显，会导致疼痛加剧，甚至无法走路，只要定期到主刀医生处随访，随着时间的推移，会慢慢恢复；（3）半月板损伤的同时，关节退变严重。对于此类患者，我也做过不少关节镜。这些人，往往都是熟人介绍，不想做关节置换，但磁共振显示，半月板明显撕裂，或者有明显交锁症状的患者。因为关节镜仅能解决半月板等软组织问题，对于关节老化严重，是无法解决的。所以，要看您的疼痛主要是半月板损伤引起，还是老化引起。对于此类患者，绝大部分关节镜手术都能明显缓解症状。但也有少量患者术后长期效果不佳，再做关节置换手术的。只要术前交代清楚，患者都会理解的。（4）值得一提的是，极少数的情况，会出现反射性交感神经营养不良综合征。我做了上万例关节镜手术，自己的患者遇到过2位，1位经过1年多的定期到我门诊随访治疗以及自己的努力康复锻炼，恢复了。另外一位，目前还在恢复当中。外院患者，我也遇到过2例，经过2年多的痛苦历程，终于恢复正常生活。同行业讨论中，也遇到过好几例，基本每个关节镜手术量大的医生都会遇到一两例，基本都要经过2年以上的艰苦锻炼历程，而对于不坚持锻炼，怨天尤人，不配合医生治疗的患者，恢复往往很差。其疼痛具有如下特征：烧灼样疼痛，轻摸或反复轻微刺激皆可引起疼痛剧烈发作，疼痛与损伤的严重程度不成正比，疼痛持续时间超过预期痊愈时间。这种情况，只有坚持每天适度锻炼，过了反应期，慢慢才能恢复。我跟很多大师交流过关于关节镜术后反射性交感神经营养不良综合征的治疗，意见基本一致，关节镜手术本身创伤小，所以，即使术后发生反射性交感神经营养不良综合征，一般也不会太严重，坚持锻炼，一定会恢复，一位大师甚至讲，即使膝关节半月板和前后交叉韧带都拿掉，走路还是能走的，更何况关节镜术后组织基本都正常的。 所以，对于反射性交感神经营养不良综合征，只要坚定信心，一定会痊愈！9、我听说保守治疗能够治疗半月板损伤，可以吗？半月板损伤什么情况下需要手术？答： （1）对于急性损伤，查体有明显或轻微症状，磁共振显示3度信号，建议尽快关节镜手术治疗。（2）对于急性损伤，查体有明显症状或轻微症状，磁共振显示1-2度信号，建议先行保守治疗，可佩戴支具一月以上，一月后开始适当负重活动，限制活动三个月，三个月内避免运动。如三月后恢复，则无需手术。如三月后症状持续，可关节镜手术。（3）对于无明显诱因或慢性劳损引起的疼痛，查体有明显或轻微症状，磁共振显示3度信号，和查体一致。可尽快行关节镜手术治疗。磁共振显示1-2度信号，症状持续3个月以上，可行关节镜手术。（4）对于无任何症状或不适，查体无症状，磁共振显示随便几度信号，均应保守治疗。症状和体征永远是第一位的。应休息制动，三月内避免运动。10、半月板损伤，有哪几种手术方式？答： 关节镜下半月板全切术： 这是半月板损伤的最早术式，短期效果很好，长期的随访优良率达到60%-80%不等，长期随访表明，关节炎的发生率比正常人发生率高。但是，比不做手术的发生率低。关节镜下半月板修整术：目前开展最多的关节镜手术。通俗的讲，就是将一个大的半月板，修成一个小一点的半月板。术后优良率短期、长期随访效果均较高，达到90%以上。我一般不管半月板损伤多严重，会尽量需要保留半月板的完整的环，因为这样基本对关节退变不影响。关节镜下半月板修补术：这手术适应症有限，仅在半月板的红区或者红白交界区能够使用，据报道，优良率达到95%以上。但需要严格把握适应症。假如在非血供区也缝合，那就无法愈合了。但是缝合后早期，患者会感到膝关节内的牵扯感，一般半年到一年会慢慢消失。所以，半月板缝合术后，我都会跟患者讲，半年到一年内可能会有牵扯不适感。关节镜下半月板移植术：近期开展的手术，尚缺乏长期的随访研究。11、我怀疑我的半月板损伤了，到医院要查些什么？答： 对于半月板损伤，最重要的是专科医生的体格检查。对于辅助检查，年轻患者可直接预约磁共振检查，当然X片对于膝关节骨质问题有不可替代的作用。老年患者可先做X片检查，如果关节退变不严重，再做磁共振检查。一般推荐以下三种：（1）X线摄片检查摄片的目的不是为了诊断半月板撕裂，而是排除骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱。关节造影术是分析膝关节疾病的有价值的辅助措施。但由于现代MRI等非侵入性和高准确性的检查手段，造影技术目前已较少应用。（2）MRI是迄今为止诊断半月板损伤、交叉韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段，准确率达98%。半月板撕裂的MRI表现为低信号的半月板内，有线状或复杂形状的高信号带贯穿半月板的表面。其他的影像学诊断方法如膝关节高分辨率超声、高分辨率CT等对膝关节内紊乱的诊断也有一定帮助。（3）关节镜检查 关节镜技术已被公认为最理想的半月板损伤的诊断与外科处理手段。随着关节镜技术的发展，关节镜不仅是半月板撕裂的常规检查手段。更是一种处理手段。如果关节镜发现膝关节半月板损伤或者盘状半月板损伤，是需要同时手术处理的。目前的关节镜检查，其实就是关节镜手术。12、我的半月板损伤了，但由于近期有重要事情，想拖后一段时间手术，可以吗？答： 半月板损伤，一般建议尽早行关节镜手术。因为正常半月板在关节内是起到保护作用，而损伤的半月板，对关节会起到破坏作用。关节的每次疼痛，都会不同程度的磨损关节。对于半月板损伤，仅有轻微疼痛的患者，如果确实有非常重要的事情，可适当拖后手术时间，事情一办好，就建议尽快住院关节镜手术，在未手术期间，避免运动，尽量减少上下楼梯和下蹲动作。而对于半月板损伤，伴有交锁症状、打软腿症状、甚至膝关节伸直屈曲受限的患者，建议不要拖延，尽快关节镜手术。本文系袁锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多患者问我，半月板损伤缝合愈合率多少，是不是缝合了100%就能长好了？一直想静下心来写出这篇文章，由于近期关节镜手术太多，回到家就不想动了。起草了几周了，今天终于写好，将其与广大患者朋友分享。对于半月板损伤，首先要了解的是半月板的血供，因为不是所有半月板损伤都适合缝合的。依据膝关节半月板的血液供应情况，在水平面上将膝关节半月板分为3区：①I区：红－红区，膝关节半月板边缘（滑膜缘）1mm～3mm的范围，血供来自膝动脉的内、外、中间支，有丰富的血液供应，称为膝关节半月板血运区，具有完全愈合的潜力；②Ⅱ区：红－白区，膝关节半月板红－红区内侧3mm～5mm的范围，位于血运区边缘，由膝关节半月板红－红区毛细血管的终末支供应血液，有愈合潜力；③Ⅲ区：白－白区，膝关节半月板红－白区内侧部分。为膝关节半月板非血运区，营养完全由滑液供应，缝合后愈合能力差。根据以上半月板的血供分区，在不同部位损伤的半月板，关节镜下半月板手术方式并不相同。半月板损伤的手术适应证以前我的文章已提过，这里不再叙述，本文所指的都是手术相关，具体如下：1、红－红区半月板损伤：在红红区的半月板损伤，尤其是纵向撕裂，建议尽早关节镜下采用不同的缝合方法进行缝合。愈合率比较高。但如果未及时缝合，有可能导致更复杂的撕裂伤。2、红－白区半月板损伤：一般也是建议关节镜下缝合，愈合率较红－红区半月板损伤低。如果红－白区半月板纵行损伤合并放射状裂，可在缝合前对半月板做个成形术，通俗的讲，就是将一个大的半月板，修成一个小一点的半月板。然后再缝合。3、白－白区半月板损伤：绝大部分半月板损伤均属于此类。由于血供差，一般不建议缝合。可做个半月板成形术。术后优良率短期、长期随访效果均较高，达到90%以上。如果复杂撕裂，或者拖得时间较长，半月板根本无功能或者碎裂，那只能进行半月板全切手术了。这种情况不是很多，但每年我都会遇到。所以，半月板损伤，建议尽早就诊，切勿耽误了最佳治疗时机。当然，目前也有开展关节镜下半月板移植术，但是尚缺乏长期的随访研究。半月板缝合手术，最重要的是把握适应症，据报道，半月板缝合术优良率达到95%以上。但是缝合后早期，患者会感到膝关节内的牵扯感，一般半年到一年会慢慢消失。所以，半月板缝合术后，我都会跟患者讲，半年到一年内可能会有牵扯不适感。正因为半月板缝合手术，有一定的愈合率，所以，半月板缝合后，总是会有少数患者无法愈合，仍然疼痛，甚至需要二次手术的。在目前中国这个复杂的医疗形势下，如果医生想避免一切半月板的并发症，当然是将半月板全切最好，这样不存在长不好的几率，短期效果也好。但作为医生，为了患者的长期功能，一般有机会缝合，我肯定是会帮患者缝合的。值得一提的，是对于盘状半月板损伤，由于半月板比较厚，质地较差，一般损伤后，需要进行成形手术，对于较年轻的患者，当然是成形后再行缝合，尽量多的保留半月板最好。但这种患者，恢复往往很慢，少数甚至有时候出现术后比术前疼痛还严重的情况，这时候，患者切忌操之过急，自暴自弃，最重要的是坚定信心，一定要继续坚持每天适度康复锻炼，因为只要坚持，随着时间的推移，最终慢慢会恢复的。所以，对于半月板手术，尤其是半月板的缝合手术，如果出现术后仍然疼痛，或者半月板未愈合，请不要怪医生，因为医生是人，不是神，让我们共同面对，一起解除疾患。医生所做的是，尽力将你的半月板损伤治好，但确实愈合率达不到100%。让我们大家一起努力，增进医患信任，共同弘扬医患正能量吧！本文系袁锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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袁锋上海市第六人民医院东院运动医学科副主任医师 科室负责人医学博士 硕士生导师2017十大影响力健康医疗大V2017东方岗位能手从医十余年，对骨科关节疾病的诊疗经验丰富关节镜手术专科医生在上海乃至全国有良好的声誉和较高的知名度国内关节镜手术量最多的医生之一社会兼职：中华医学会运动医疗分会上肢学组全国青年委员中华医学会骨科学分会肩肘学组全国青年委员中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会全国委员上海市医学会骨科专科委员会关节镜学组委员上海市医学会运动医学青年委员上海市社会医疗机构协会骨科分会运动医学专业委员会委员泛长三角保膝专家委员会联盟委员中国医药教育协会骨科专业委员会上海市委员SICOT中国学会上海分会关节镜与运动医学学组委员上海市医学会骨科专科委员会关节镜学组委员上海市医学会运动医学青年委员世界中联骨关节疾病专业委员会常务理事世界中联骨关节病修复重建学组常务委员上海市康复医学会骨科康复专业委员会青年学组委员上海浦东新区医学会骨科专业委员会委员上海市浦东新区医学会微创外科专业委员会委员中国青年肩关节镜医师精英俱乐部成员中华医学会会员国际AO会员上海浦东国际赛事医疗保障专家国内数十家医院关节镜手术技术顾问同济大学医学院规范化培训带教老师同济大学医学院本科生、研究生授课老师大连医科大学、宁波大学、第二军医大学、南京医科大学、江苏大学实习带教老师专业特长：关节疾病，运动损伤的诊治，主要从事关节镜微创手术开展的关节镜手术：肩关节镜手术、膝关节镜手术、踝关节镜手术、肘关节镜手术、髋关节镜手术主要擅长领域：肩周炎（冻结肩）：首创数字技术辅助肩关节镜手术治疗肩周炎，效果显著肩袖损伤：关节镜下微创肩袖缝合，创伤小，恢复快，为全国各地肩痛患者完美解决了疾患困扰肩关节盂唇损伤：Bankart损伤、SLAP损伤关节镜下带线锚钉微创缝合肩关节不稳：包括肩关节不稳，Hill-Saches损伤，肩关节镜微创手术效果显著肩峰撞击综合征：关节镜微创手术肩峰成形术能够很好解决半月板损伤：关节镜下半月板缝合修复，保留半月板，效果佳，号称保留半月板最多的医生前、后交叉韧带及其他韧带损伤：关节镜下重建交叉韧带及多发韧带重建术，恢复关节稳定性交叉韧带撕脱骨折：关节镜下八字固定撕脱骨块，既保留韧带，又恢复稳定痛风性关节炎：关节镜微创滑膜清理术，有效缓解疼痛症状。晚期可行关节置换术膝关节骨关节炎：膝关节表面置换或者单髁置换解除疼痛，让患者恢复正常活动股骨头坏死：髋关节置换术，解除疼痛，恢复正常生活髋臼发育不良：早期保守治疗，晚期髋关节置换术类风湿性关节炎：早期可关节镜下滑膜清理，晚期行关节置换手术股骨颈骨折：年轻可行空心钉内固定术，年龄大可行髋关节置换术踝关节疾病：包括踝关节扭伤、踝关节滑膜炎、骨关节炎，关节镜微创手术肘关节疾病：肘关节游离体、肘关节滑膜炎、肘关节粘连，关节镜微创手术颈椎腰椎疾病：结合查体、辅助检查，相应处理研修交流：英国关节镜培训中心：研修关节镜手术及髋膝关节置换手术德国AMEOS医院：研修关节镜手术及髋膝关节置换手术韩国ASAN医院：研修关节镜手术及髋膝关节置换手术香港威尔斯亲王医院：研修关节镜手术及髋膝关节置换手术泰国皇家医院：研修关节镜手术及髋膝关节置换手术台湾台大医院：研修关节镜手术及髋膝关节置换手术科研方面：首创数字技术辅助肩关节镜手术治疗肩周炎首创数字技术辅助肩关节镜手术治疗肩关节前向不稳第一负责人主持上海市卫生局课题1项入选“浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养计划”所开展肩关节镜手术获“浦东新区2014年度职工科技创新成果三等奖”第一负责人主持上海市科委课题1项第一负责人主持江西省吉安市卫生局课题1项发表文章20余篇，6篇被SCI收录主编著作1部主译著作1部世界著名骨科学巨著《坎贝尔骨科手术学》第十三版中文版副主译参编著作5部获得国家专利3项教学方面：同济大学医学院授课老师大连医科大学兼职带教老师宁波大学兼职带教老师南京医科大学兼职带教老师第二军医大学兼职带教老师江苏大学兼职带教老师上海市住院医师规范化培训指导老师门诊时间地点：东院门诊时间：周一下午，周三上午（请挂号关节专病门诊，然后至门诊一楼1诊区5号诊室）门诊地点：上海市浦东新区南汇新城环湖西三路222号上海市第六人民医院东院（上海市第六人民医院总院门诊时间待定。）新浪爱问医生：骨科袁锋敬请关注微博：骨科袁锋网上咨询：1、好大夫网站：http://dryuan.haodf.com也可微信扫描二维码咨询2、新浪#骨科袁锋粉丝圈#专题，我担任特邀嘉宾；袁锋门诊网上预约http://jiahao.haodf.com/doctor/dryuan/index.htm。

随着电脑、智能手机的普及，长期伏案、使用电脑的人群越来越多，肩周炎/冻结肩的发病率明显提高，且呈越来越年轻化的趋势。随着医学的不断发展，肩关节镜微创治疗肩周炎这一新兴技术在国际医学舞台上兴起。由于肩关节解剖复杂，肩关节镜难度较高，故对医生的要求以及医院设备的要求较高，国内很多医院尚无能力开展。而上海市第六人民医院东院运动医学科，作为全国重点科室，袁锋医生肩关节镜手术已经成熟开展了十余年，为众多肩关节疾病患者带来了福音。肩周炎患者大部分是夜间疼痛难忍而来医院找到我。其中有一名患者，在没有明显外伤的情况下，肩关节疼痛达2年之久，做过小针刀、外敷中药、口服药物等治疗都做过，花了好多钱，不但未好转，且病情不断加重，来医院的时候，肩关节基本无法活动，连最基本的梳头、刷牙、吃饭、提裤子都无法用该侧肢体完成。我们帮她做了肩关节镜下清理松解术，手术切口就是4个6mm左右的“小洞”，结果第二天就能够抬起来了。（前4幅图为术前照片，后4幅图为术后第二天照片）还记得前几天做的一个肩关节镜患者，疼痛了3年，一直晚上都无法入睡，肩关节功能严重影响。外院摄x片未见明显异常。采用了很多药物治疗，无任何效果。患者疼痛难忍，忍无可忍才来就诊。我们帮他做了个磁共振，发现，关节腔内积液明显，且有肩袖损伤。关节镜进入一看，关节内大量的红色增生滑膜，炎症相当严重，并对关节面的软骨都已经侵蚀。采用关节镜下清理侵蚀下来的“垃圾”后，患者疼痛的症状没有了。但可惜，由于时间拖得太长，肩峰的撞击导致肩袖损伤了。我们帮他微创缝合了肩袖。所以，肩周炎患者如果症状严重，则建议尽早来医院检查，查明原因，而不是一忍再忍。长时间的肩周炎，会导致肩袖损伤等一系列严重并发症。 肩周炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。本病的好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。近年来有年轻化的趋势。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。本病早期肩关节呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展为持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，肩关节向各个方向的主动和被动活动均受限。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。患者一般都进行过功能锻炼、服药、外贴膏药、理疗、针灸、拔火罐等，但很多病人疗效不佳，随着医学科学技术的迅速发展，对肩周炎的病因研究已取得了长足进步，过去模糊的肩周炎概念越来越清晰。目前认为，肩周炎至少包括以下八种病： （1）狭义肩周炎，即粘连性关节囊炎。 （2）肩关节不稳。 （3）肩峰撞击症。 （4）肩峰下滑囊炎。 （5）钙化性冈上肌腱炎。 （6）肩袖损伤。 （7）关节内游离体。 （8）肱二头肌长头腱炎等。 肩周炎既然有如此多的病变，一旦发生临床症状，建议尽快来医院就诊，以免出现无可挽回的功能残疾。您可以至东方医院关节骨病科找袁锋医生。目前较多的术式是肩关节镜下360度松解，效果确切，我们早期的术式也是如此，但其将肩胛盂周围的关节囊、盂唇、二头肌腱长头等一并切除，损伤较大。东方医院袁锋医生经过大量的临床手术，不断改进手术方式，目前我们开展的关节镜下选择性松解，不仅最小范围的松解关键粘连部位，而且保留了正常组织，我们发现，手术效果非常好，很好的为肩周炎患者解除了痛苦，可以这么自豪的说，上海浦东地区绝大部分顽固性肩周炎都是被我们肩关节镜手术治好的。东方医院关节与骨病专科袁锋医生开展的肩关节镜下微创手术，一般就是打2-5个6mm左右的“小洞”，具体要看患者病情情况而定。肩关节镜手术技术具有诊断确切、手术创伤小、出血少、手术精确、手术植入固定耗材不需要二次手术取出、效果显著等优点，深受广大肩关节病患者青睐。