我科青年医生李聪博士,继上个月获得上海创伤骨科学组授业解惑比赛第一名之后 比赛现场 获奖及颁奖 再次参加由中华骨与关节杂志主办的华东地区骨科临床技能大赛,进入半决赛 我们受邀作为导师和评委参与,十位青年才俊经过三轮淘汰赛激烈角逐 答题现场 李聪获得第二名的成绩,深有体会地说教学查房及科室业务学习确实很有用的,有些思路就是查房时强调的,获得奖状和一个空气净化器奖品[呲牙]
最近有朋友拿亲戚的检查报告问我:孙医生:这个骨折需要做手术吗?我看了片子、CT及磁共振后,告诉他们:这个骨折属于关节内骨折,并且关节面不平,超过几个毫米,影响关节面的光滑度了,因此需要手术。前几天医院后勤的小傅就是这样的情况,找我看了个熟人的胫骨平台骨折,等我回答后,他再补充问:作为朋友告诉我实话,打石膏行吗?过去不是有好多人打石膏吗?我于是再科普一下:关节面的骨折,就如同车轮的轴承一样,里面光滑,所以运动运行无阻。发生骨折后关节面不平了,就容易出现阻挡的现象,摩擦久了,关节软骨挫伤逐渐形成关节炎。这是其一,其二呢就是如果用石膏固定,就是肢体不能运动了,关节长期不运动,关节软骨分泌的滑液也就少了,对关节软骨的营养就少了,这样关节软骨容易蜕变,也容易关节强直。因此,过去石膏固定的多,但关节畸形、关节强直、骨化性肌炎等并发症也多。当然,不是所有关节内骨折都必须手术,有些不负重的关节,有时即使有骨折,保守治疗也可能会有不错的效果,不过总体来说手术后恢复好的概率高。同时,如果病人本来就不能活动,功能要求低或高龄、身体特别虚弱无法耐受手术,这样的情况下就不要手术了。作为骨科医生,不仅知道哪些病人需要手术,而且更重要的是知道哪些病人不要手术,因为有时候一些情况确实复杂,不是一个片子能够决定的,需要综合考虑,从而选择一个更合适的方式 本文系孙贵新医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
创伤骨科医生的每一天都是比较忙碌的,尤其是作为高年资的创伤骨科医生。通常早上查房,查房后到手术室,到专家门诊、到病例的随访。下面简要介绍一下: 图1,2是微创PKP,目前恢复良好,病人满意。 图1,2是我做的胸椎骨折微创撑开及骨水泥固定。 图3、4是病人李weihong,腰椎爆裂骨折,做好内固定不足一个月,已经自己步行到医院,我还是有点担心,骨折比较碎,不能活动太早。 以下图片为三踝骨折合并下胫腓联合韧带损伤,尽量解决问题,控制费用,以下为我跟组长谈话,按照我说的少花钱帮成事。 手术对三踝骨折的处理789是我指挥下采用干骺端钢板固定腓骨,两枚普通螺钉固定下胫腓联合,后踝用两枚空心钉,执行不错,既解决病人的问题并且尽量节省费用 图8到九是特殊类型骨折,我本着节约能够解决问题的原则,提了一些建议。科室换髋专家李增春主任亲自翻修。并且让潘玉涛副主任医师及研究生大千做好资料总结 钢板固定、钢丝捆扎 门诊也看了一位病友,是髖臼脱位合并后壁骨折塌陷,一年恢复到可以跳起来
最近,受到有熟人咨询手麻的问题,同时也有人咨询骨科及手腕肩周炎之类的毛病,因此在这里普及一下手麻的常见问题,首当其冲的是腕管综合征。因为腕管综合征是最常见的手麻原因,同时很多人以为是颈椎病或者糖尿病引起的麻木,耽误了治疗,故在此介绍一下。腕管综合征,英文叫Carpal Tunnel Syndrome,简称CTS,是最常见的周围神经卡压性疾病,腕管综合征在女性的发病率较男性更高,常见症状包括正中神经支配区(拇指,示指,中指和环指桡侧半)感觉异常和/或麻木。夜间麻醒很多时候是腕管综合征的首发症状,许多患者均有夜间手指麻醒的经历,尤其是50岁左右的女性。很多患者手指麻木的不适可通过改变上肢的姿势或甩手而得到一定程度的缓解。患者在白天从事某些活动也可能会引起手指麻木的加重,如做针线活,驾车,长时间手持电话或长时间手持书本阅读等。其病因是手腕部的正中神经受到压迫所引起的疾病,也是手外科及周围神经外科医生最常进行手术治疗的病种。发生了腕管综合症,并非一定要手术治疗,非手术治疗方法很多,包括支具制动和局部封闭注射等。如果保守治疗三个月以上不能缓解患者的症状,则要考虑手术治疗。腕管综合征的病理基础是正中神经在腕部的腕管内受卡压。多见中老年的女性,尤其是55岁及以上,其病因与常期反复的活动腕关节与停经后体内激素水平出现变化引起韧带或滑膜增厚有关。如何判断手麻是不是与这一疾病相关呢?第一,仔细辨认一下麻木的手指,一般而言,腕管综合征的患者拇、食、中指中的一个或几个麻木的比较厉害。感觉较敏感的人甚至可以发现无名指两侧麻木情况不同,靠中指的那一侧比较麻,靠小指的那一侧较轻,甚至不麻。麻木的时间有时也能帮助我们来判断,晚上麻的比较厉害甚至因为麻木不适而醒来的往往提示存在腕管综合征。病人经常有夜间麻醒的情况,就是说经常晚上睡觉后感觉手腕手指麻木,醒了甩甩手就麻木减轻然后再睡,这可能是因为手部甩一甩后,腕管的血液减少,压力减轻一下,神经卡压减少就麻木减轻一些。但严重的腕管综合征靠甩手是不能解决问题的。对于腕管综合征的治疗,不同程度的阶段需要接受不同的治疗。如果麻木是偶尔的,而且没有其他的症状,那属于轻度的表现,往往仅需要减少手腕关节的活动,例如握持鼠标的姿势改变等以及适当热敷就可以改善症状,同时服用一些神经营养药物(如甲钴胺,维生素B12,地巴唑等)。如果麻木为持续性的,保守治疗的效果相对比较差,可能需要手术治疗。到了这一阶段,建议到医院做肌电图检查,明确正中神经压迫的程度,再选择合适的治疗方案。如果再进一步到了有肌肉萎缩,拇指及食指想做个OK的姿势都比较困难,并且去捏一根桌面的细针都感到困难,这时估计 已经到了重度,在这种情况下,只能靠手术来治疗。我们的经验是让病人双手合十,看到一侧的手部大鱼际萎缩,就是大拇指下面的肌肉(手掌面靠拇指那一侧的肌肉)已经萎缩,比对侧或过去明显变得薄了,那就是大鱼际肌肌肉萎缩了,说明正中神经的大鱼际运动分支受到压迫了,那就应该手术了。本文作者在2001年开始做腕管综合症,包括用开放性手术及内窥镜方法做,开放性手术优点是直视之下,不易伤到神经,但伤口偏大。内窥镜手术是伤口小,但局部神经视野受限。现在采用微创方法,结合两者优点,局部切开腕横韧带,行正中神经松解,基本上效果良好。但我们的原则是先保守治疗3个月,如保守治疗无效或重度影响运动了,再进行手术。以下5篇有关腕管综合症的论文是以我为第一及通讯作者所写腕管综合征内镜诊治新方法——改良奥津法(附11例报告)_百度学术孙贵新 , 史其林 , 官士兵 - 《国际骨科学杂志》 - 2002复旦大学附属华山医院《国外医学.骨科学分册》孙贵新;史其林;等.腕管综合征内镜诊治新方法—改良奥律法(附11例报告).国外医学:骨科学分册.2002.45-47内镜下切断屈肌支持带远侧纤维束治疗腕管综合征_百度学术孙贵新 , 史其林 , 李文军 - 《中国微创外科杂志》 - 2006 - 被引量:5孙贵新;史其林;李文军;郑宪友;杨明杰;顾玉东;; 内镜下切断屈肌支持带远侧纤维束治疗腕管综合征 [J];中国微创外科杂志;2006年07期Chow法内窥镜下治疗腕管综合征的临床经验两点法内镜下治疗腕管综合征_百度学术孙贵新 , 史其林 , 顾玉东 - 《国际骨科学杂志》 - 2003日本Okutsu1986年首先 应用内镜治疗腕管综合征,通过前臂1cmdoi:10.3969/j.issn.1673-7083.2003.05.023孙贵新复旦大学附属华山医院桡骨远端骨折致急性腕管综合征的手术治疗 吴作培,陈春华,孙贵新-《中华手外科杂志》-2015年第31卷5期 目的 探讨桡骨远端骨折所致急性腕管综合征的手术治疗方法与
在大多数人的印象中,受伤骨折虽然疼痛,但打几个月石膏就好了。但是如果骨折发生在老年人身上,就要警惕是“最后一次骨折”。所谓的“人生最后一次骨折”,是指人的髋部发生的骨折,常见的有两种:一个是股骨颈骨折,一个是股骨转子间骨折。而这种骨折最常发生于老年人。在我们创伤专科,每年都会救治大量的髋部骨折患者,大多年龄为八九十岁,甚至百余岁老人。 究竟什么是股骨颈骨折?什么是股骨转子间骨折? 图1:股骨颈骨折 图2股骨转子间骨折 老年人这个部位骨折后,到底应不应该做手术呢? 对于老人来说,年龄太大,基础病又多,手术是否能承受,以后的生活质量是否能保障,弄不好,还可能导致死亡。对于老人的家人来说,考虑的因素会更多,此时,手术?保守?是一个艰难的选择。 根据国内外临床统计,老年人的髋部骨折,选择保守治疗,一年后的生存率大概是50%。也就是说,骨折一年后,有一半的老年人会永远离开。死亡原因多因为与卧床有关的并发症: 肺部感染 简单地说,如果因为骨折不做手术,那就需要长期卧床,而且最短也要6周到3个月,患者因为疼痛,只能平躺,翻身和坐起都困难。患者身心非常痛苦不说,还会导致肺部的分泌物(痰)无法顺利排出。时间一长,非常容易形成坠积性肺炎,引起全身的感染。 深静脉血栓 选择保守治疗,势必需要长期卧床,而很多老年人本身就有高血脂、高血压、高血糖的基础病,血管本身的情况就不怎么好,加之长期卧床,势必会导致血流减慢,加大了血栓形成的可能性。 褥疮 长期卧床造成局部皮肤压伤——褥疮,看似很小的一个褥疮,却非常不容易愈合,很多人就是因为褥疮面积慢慢扩大,最终引发了患者的死亡。 泌尿系感染 长期卧床,经常在床上解决大小便,老人自身卫生状况很难达到一个良好的标准,容易引发泌尿系的感染。 手术的好处有哪些呢? 通过手术,比如关节置换及内固定手术等, 老人早期就可进行功能锻炼。手术的好处是:既是不能早期下地活动或者走路,起码可以早期翻身,早期做起来,吃饭坐着吃比躺着吃舒服的多,最关键是早期坐立或翻身可以减少肺部分泌物的坠积,同时预防下肢血液循环不良引起的血管栓塞,要知道下肢静脉血栓一旦脱落,进入肺部形成肺动脉栓塞,那就是九死一生。预防优先治疗,伴随老龄化社会的到来,老年人摔倒导致的髋部骨折增多,叮嘱老人平时走路多注意,不要摔倒,适当补钙,增强骨质,预防是关键。 图髋关节置换手术示意图 股骨转子间骨折微创术式PFNA内固定 手术后固定牢固,可以早期活动 孙贵新教授团队对年轻的股骨颈骨折病人,采取保留股骨头的空心钉固定手术
昨 天发表一篇科普小文章,就有人问我手部肿块,但看来却是腱鞘炎,因此介绍一类常见的手部疾病腱鞘炎,也俗称弹响指及弾响拇,上篇没有详细论述。也常有熟人 问我这方面的病情,例如护理赵老师的妈妈、药房林医生的爸爸,及车库的胡师傅等,都是因为弾响拇向我咨询及部分找我做过封闭治疗的。下面再描述一下,以更 好地理解。弹响指及弹响拇是中老年,尤其是女性病人的一种多发病,是由于慢性损伤致手指的屈指肌腱鞘及肌腱相互作用产生的炎症反应。这个炎症反应不是普通的感染,我们 称为无菌性炎症反应,因此没有流脓、没有发热,主要表现为手指根部疼痛,手指活动时出现弹响。其中,发生于拇指者称为弹响拇;发生于其它手指者称为弹响 指。这种疼痛表现不同,有些病人能够耐受,只是觉得手指伸开了弯不起来,或者弯曲后不能自己伸开,需要过一个坎一样,啪地一下,然后才能伸开或弯曲,以手指根部疼痛、弹响为主。患者述痛常在近侧指间关节,而不在掌指关节。体检时可在远侧掌横纹处扪及像黄豆大小的痛性结节,屈伸患指,该结节随屈肌腱上、下移动,或出现弹拨现象,并感到弹响即发生于此处。开始时晨起感手指发僵、疼痛,但活动后消失。以后晨起时弹响、疼痛需活动一段时间后才能消失。严重时手指除弹响外,尚可出现手指关节如同弯曲闭锁一样,不能伸屈。并且疼痛明显,终日不缓解。甚至疼痛常常较重,给病人带来较大痛苦。原 因呢就是因为手的屈指肌腱在指腱鞘中,手指屈伸时肌腱在腱鞘中滑动。手指反复、长时间的用力活动,由于摩擦的作用会造成腱鞘及肌腱的损伤,肌腱水肿、增 粗,腱鞘增厚,一部分变得狭窄。水肿的肌腱被腱鞘压成葫芦状,手指屈伸时,葫芦状增粗的肌腱通过狭窄的腱鞘入口处时便出现弹响。持续用鼠标键盘、织毛衣、 搓洗衣服,用剪刀是最常见的诱因。因此,连续织毛衣或裁剪易患此病。治疗方法:先 采取保守治疗。首先要让患指休息,减少患指活动,有利于消除炎症及水肿。可口服药物,记住不是抗生素,能起消炎止痛作用。同时可行理疗。在急性期按摩可加 重损伤,应引起注意。用醋酸可的松或者得宝松腱鞘内封闭注射疗效较好。封闭注射后疼痛减轻,这时不应以为已经治愈,因这时炎症及水肿尚未完全消失,如不注 意手指休息容易复发。另外,也可以鞘管内注射透明质酸,营养、润滑肌腱。理疗对消肿、止痛有一定疗效。通过上述治疗,多数病人可治愈。少数病人保守治疗无 效或多次复发应行手术治疗。手 术在局麻下或指神经阻滞下进行,切口很小,损伤不大。术中分清腱鞘起始狭窄、增厚处并将其切断,弹响即可消失。但是手术时要注意预防手指神经的损伤,并且 要把狭窄的腱鞘松解切开,才能治疗彻底。也有报道用小针刀治疗松解,据说效果也不错,但小针刀是盲区切割,虽部分能治愈,但切割过少有可能松解不彻底,切 割过多,有神经血管损伤的风险,因此本人不建议使用此法。2003年我记得北京积水潭医院李文军教授和我在跟顾玉东院士读博期间,跟史其林教授合作就内窥 镜治疗腱鞘炎还写过一篇论文,发表在中国微创外科杂志上。不过内窥镜下治疗比较麻烦,还要特殊的仪器,目前我觉得直接小切口切开治疗就不错。预防:在日常生活中用手指劳动时间不宜过长,注意预防手指肌腱及腱鞘的损伤。劳动过程中要注意间歇性休息,放松活动手指。出现手指发僵,即使无疼痛也应及时停止工作,适当休息,防止发展成弹响指或弹响拇。
最近门诊常有病友咨询,哪些骨折需要手术打钢板?以及钢板要取出吗?何时取出为好等问题。不一一回答了,在此做个科普介绍,是否取钢板,不能一概而论。 取钢板之前,首先明白为什么要打钢板:当骨折错位严重、断端明显不稳定时,或者骨折影响关节面,关节面不平。保守治疗无效,也就是说打石膏、支具、小夹板、牵引等多种外固定方式可能会引起骨折再移位,或者保守治疗可能影响关节运动,造成关节强直等原因。这时,医生一般都会建议患者使用钢板或髓内钉等来进行固定。 但是,患者一听“钢板”两个字,可能就会担心:这东西会不会在身体里生锈,或者钢板或钉子会不会“咔嚓”一下断掉啊?朋友倒没有说错,确实有钢板或螺钉断掉的,我下一篇会介绍什么情况下钢板容易断。目前先介绍哪些钢板要取,哪些钢板或钢钉不用取。 各位注意:老百姓经常在骨科手术里提到的钢板,实际上要打上引号——“钢”板,因为骨科手术用到的所谓“钢”板成分非常复杂,其中有钢的成分,例如要求坚固,但如果认为就像五金店的普通钢板和钉子,那就too young too naieve 太天真了。目前普遍使用的骨科内植物材料有两种:不锈钢、钛合金,都不易腐蚀生锈。上图就是在体内两年多的空心钉,肯定没有生锈 哪些要取呢? 大体这些要取出:负重区域的四肢骨折的固定钢板建议取出来,一般情况下,钢板在骨折基本愈合后就完成了它的使命。早期起到积极的保护和固定作用,在后期,在负重区域,由于钢板的支撑,骨折愈合的地方因为无法得到充分的受力,反而钢板阻碍了骨折愈合部位的骨痂改造塑形。这在骨科专业上称为"骨折处钢板的应力遮挡”。钢板这时反而起反作用,所以这建议要取出来,例如上图:大腿股骨的骨折 任何事情都一分为二: 对于四肢的骨折,钢板或髓内钉是否要取出并没有确定的答案,一般要根据情况,具体问题具体分析,根据手术造成的创伤和患者的得益分析得失,大部分钛合金钢板在体内存放几十年没有问题,但是时间太久,可能也有局部的感染或血液循环差及长期的刺激钢板,个别人发生慢性排异反应。因此,对于年轻患者的骨折手术,常常建议取出,因手术恢复快,取钢板后创伤愈合较快,所以还是早取为上策。不过就算要取,一般最快也是在术后一年取。例如上图显示的胫骨髓内钉和腓骨弹性钉 哪些不建议取出呢? 年纪大的病人我们一般不建议取,年龄超过60岁可以尽量不取,尤其70岁以上,如果没有什么不舒服,年纪大了何必再吃一份苦头呢?尤其是对于髓内钉等髓内固定、骨盆骨折等周围软组织、肌肉丰富的部位骨折,原则上不用再取。除了出现了明显的异物排斥反应,表现为皮肤红肿,局部发热、切口愈合困难,反复破溃等情况 特殊情况下也要尽量取: 还有部分患者虽然没有明确的钢板刺激的临床表现,但有很强烈的心理反应,总是担心和焦虑是否取出,臆想各种极端可能,揣测各种不良后果。这样的患者也有,我们也可以理解这种心情,因此对于这样的患者一方面心理疏导,同时也尽量说明情况,尽量取出 一个特殊部位就是踝关节的下胫腓联合螺钉,在下地负重前要取掉,一般三个月就可以取掉,因为韧带在三个月已经修复完毕,故可以取出了。因为下胫腓联合属于微动关节,下地活动时容易引起拉力螺钉断裂。其实在很多欧美国家,拉力螺钉断掉就留在里面不用取了,并且基本没有影响。但国人有时觉得钉子断裂在骨头里,心理接受困难,因此要求尽量取掉,我们也会根据情况告知利弊。如同上图下图所例
最近治疗了两例手部的肿块,其中一例为尺神经来源的神经鞘瘤,来源于尺神经的本身比较少见,也有朋友咨询手部肿块及腱鞘炎这方面的问题,尤其是桡骨茎突狭窄性腱鞘炎及弾响拇等问题。因此简要科普一下。手部肿块较常见,指发生在腕关节以远手范围的良性肿瘤及一些非肿瘤性肿物,其中以后者占主要部分,如腱鞘囊肿、皮脂腺囊肿、表皮样囊肿和黏液囊肿等。还有炎症性肿物亦呈现肿块,需与真正良性肿瘤相鉴别。大部分来源于软组织,也有部分来源于骨组织,根据手部肿瘤发病率,其多发顺序为腱鞘囊肿,腱鞘巨细胞瘤,表皮样囊肿,血管球瘤,内生骨软骨瘤,神经纤维瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤等。腱鞘囊肿:在靠近手腕部位的手背长出的硬硬的肿块往往是最多见的,病人往往会认为是自己骨头上长出来的东西,但这肿块往往来自于肌腱的腱鞘。因此叫做腱鞘囊肿。这种囊肿按上去有疼痛感,囊肿就好比一个气球,里面充满关节液或者滑液,这就是为什么腱鞘囊肿可以通过挤压或是抽除囊内液体的方法来治疗。针对腱鞘囊肿的治疗,发生时间较短的囊肿,因其囊壁较薄,可以通过突然的挤压来消除。但发生时间相对较长,尤其是囊壁增厚,无法按破的囊肿,尤其是囊肿已经多次破裂,内部已发生分隔的情况,这种方法就不很适用,而手术是治疗这一疾病的最后办法了。有时候手腕部位或脚腕或足背的囊肿切除后容易复发,有经验的医生在切除该囊肿的同时,会探查关节液的来源,囊肿与关节相连接的地方称为囊肿的蒂部,只有将蒂部结扎一并切除,才尽可能的减少复发的概率。表皮样囊肿:如果手指上长了一个软软的肿块,而且这个部位以前扎个东西如木刺、鱼刺或破过皮,那很有可能就是长了个表皮样囊肿。其实这是破损的皮肤进入手指后,表皮组织进入深部排异的产物。虽然这也叫做囊肿,但它与腱鞘囊肿发病机制完全不同,不能通过挤压的方法来治疗,只能通过手术来进行治疗。其实就是一种自身组织不认识自身组织,例如身体认为你表皮应该在表面,为啥进入真皮层底下,因此,身体发生排异反应,要把表皮细胞排斥出去,是一种自身异物排异反应的产物。腱鞘巨细胞瘤:又称为黄素瘤,好发于手指上。如果手指上长出不规则的、硬硬的肿块,边界清楚但无法活动,那很有可能就是腱鞘巨细胞瘤了。这是腱鞘组织上长出的良性肿块,但这一肿块有一个不好的习惯,会慢慢占领肌腱、骨骼等组织的位置,影响功能。所以这一类肿块还是建议尽早手术的。血管球瘤:这是一个很小的肿瘤,有学者认为是一种神经末梢的肿瘤,但在表面上,我们并不能看到哪里有肿块。为什么呢?因为这个肿块喜欢长在指甲盖的下面。那怎么发现呢?疼痛明显,指甲上出现一个固定的压痛点,用曲别针的钝性头慢慢像雷场探雷一样进行按压,找到一个压痛点,就要高度怀疑这肿疾病了,确诊之后,要将指甲先部分切开,将肿瘤切除后指甲会长出。内生骨软骨瘤:青少年患者多见,好发部位为手、足骨,肿瘤生长缓慢,可长达数年或十数年,局部肿块,疼痛不明显。X线片显示髓腔内溶骨性破坏,有时有钙化斑,骨皮质膨胀变薄,无骨膜反应。后期可能会发生病理性骨折,在顾玉东院士指导下,在多年前,我跟华山医院史其林教授曾专门向来访的 美国显微外科杂志主编Linewaver先生介绍我们治疗内生软骨瘤的方法,采用刮出肿瘤组织,内部植骨方法,效果良好,得到好评。其他还有骨囊肿等,骨样骨瘤等,有时病人没有症状,无意中拍片发现,或者发生病理性骨折时才能发现。昨天专家门诊时,就有一位黄女士,本来是桡骨骨折找我会诊,但做CT检查时发现有腕骨骨囊肿,告知治疗方法,如囊肿增大时,即使为良性骨肿瘤,但还需要手术,减少骨质破坏及病理性骨折。手部肿块手术关键在于彻底,以减少复发,我们倾向于应用头戴式放大镜下进行操作,以尽量切除干净,减少复发。本文系孙贵新医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。