听神经瘤(acousticneuroma)起源于听神经(耳蜗前庭神经)的鞘膜,不是真正的神经瘤。而且绝大多数起源于前庭神经的鞘膜,起于耳蜗神经者极少,所以更准确的应称为前庭神经鞘瘤(vestibularshwannoma)。该肿瘤为良性,尚无恶变报道。大多发生于一侧。少数双侧发病,多为神经纤维瘤病的一个局部表现。听神经瘤是颅内常见的肿瘤之一,约占8%~10%。通常在30岁以后出现症状。【诊断】(一)病理学特点1.肿瘤常生长于前庭神经上支的中枢与周围部分的移行处的髓鞘(Obersteiner-Redlich区,离脑干约8mm~12mm,靠近内听道口),是神经鞘瘤,而不是神经瘤。2.由AntoniA(狭长双极细胞)和B纤维(松散网状)组成的良性肿瘤。3.分子生物学证实该肿瘤的发生是由于22号染色体长臂上一个肿瘤抑制基因的丢失所致。(二)临床表现1.病史听神经瘤的病程较长,自发病到住院治疗时间平均为数月至十余年不等。2.颅高压症状和体征非早期症状,主要见于大型肿瘤,尤其是伴有脑积水的病人。表现为视乳头水肿、头痛加剧、呕吐等3局部神经功能障碍多数表现为耳鸣、耳聋和平衡障碍“三联征”。⑴耳蜗及前庭神经症状a早期可因肿瘤刺激出现耳鸣,通常为高音频耳鸣。b进行性听力丧失但多不易为病人察觉,多数出现在高音频区,伴有语言分辨能力下降。c感觉性听力丧失,Weber试验偏向健侧,Rene试验阳性(气导>骨导)。d前庭神经受累可致眼球震颤(可为中央或周围性)。⑵三叉神经功能障碍肿瘤较大时出现。表现为耳、面部麻木(麻痹症状),也有早期出现面部疼痛(刺激症状),之后出现麻木。⑶面神经功能障碍肿瘤较大时出现,表现为患侧周围性面瘫和味觉改变。⑷外展神经功能障碍少见,表现为复视,患侧眼球内收位,外展受限。⑸后组颅神经(IX、X、XI颅神经)功能障碍肿瘤较大时出现,表现为声音嘶哑、饮水呛咳和吞咽困难等。⑹小脑体征步态不稳,患侧肢体共济失调。⑺脑干症状肿瘤较大时出现。表现为共济失调、复视、对侧肢体运动和感觉障碍,严重者可出现意识和呼吸障碍。(三)辅助检查1.耳蜗前庭神经功能检测修订的Gardener-Robertson听力分类法见表。如果纯音测听和语言分辨率测定分属不同的级别,采用低级别。“50/50”(II级)是有用听力的标准(纯音听力测定域≤50dB,语言分辨率≥50%)。I级能正常使用电话,II级可对声音定位。听力分级级别描述纯音测听(dB)语言分辨(%)Ⅰ好-优0-3070~100Ⅱ有用31-5050~59Ⅲ无用51-905~49Ⅳ差91-最大1~4Ⅴ无测不到0常用的检查包括:⑴电测听比较准确的听力检查方法。蓝色为气导曲线,红色为骨导曲线。正常值为20分贝。听神经鞘瘤为高频听力丧失。⑵脑干听觉诱发电位(BAEP)目前最客观的检查方法。听神经鞘瘤通常为Ⅰ~Ⅲ或Ⅰ~Ⅴ波潜伏期延长,或除Ⅰ波外余波消失。⑶听觉反射域及听觉反射消减实验听觉反射异常提示耳蜗后病变。⑷眼震电图(ENG)正常情况下每侧反应产生率为50%,如果一侧≤总数的35%,视为异常。肿瘤起源于前庭神经下支的病人可有正常反应(水平半规管是优势支,为上支分布区)。另外,前庭神经可保留正常功能直到该神经所有纤维都受累。⑸温度实验(向外耳道)注入冰水测定眼震持续时间,降低程度≥1分钟为异常。2.神经影像学检查⑴头颅X线平片可拍摄侧位片、汤氏位片或司氏位片。以了解内听道口及岩骨破坏情况,特别是前者。内听道口扩大(喇叭形)最具诊断意义,但这是听神经瘤的间接征象,诊断的敏感性不如CT及MRI。⑵头颅CT扫描要求有CT增强像,以避免遗漏小的肿瘤。岩骨的骨窗像有助于了解内听道口及岩骨的破坏情况。少数病人内听道无扩大。与MRI相比优越之处在于能显示骨性解剖(包括乳突气房),对于经迷路入路的手术计划很有帮助。⑶头颅MRI扫描薄层轴位增强MRI是首选的诊断方法,特征性表现:内听道中央圆或卵圆形强化肿瘤。MRI可以清楚地显示肿瘤的性状(大小、边界、血运、侵及的范围、瘤周水肿)、与周围组织的关系(特别与脑干和血管的关系),有无继发幕上脑积水等。大型听神经瘤(直径>3cm)在CT或MRI片上可见囊变。【鉴别诊断】应与表皮样囊肿、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤或其它颅神经鞘瘤相鉴别。【治疗】(一)治疗方法和选择原则1.常用的治疗方法⑴临床观察:密切观察症状、听力(听力测定),定期影像学检查了解肿瘤生长情况(每6个月一次CT或MRI,持续2年,如果稳定改为每年一次)。如症状加重或肿瘤生长>2mm/年,在一般情况良好时建议采取手术治疗,如病人一般情况差可行立体定向放射治疗(如伽马刀)。⑵放射治疗(单独或作为外科手术的辅助性治疗)包括外放射治疗和立体定向放射治疗(如伽马刀,X-刀)。⑶外科手术2.选择原则⑴选择不同的治疗方法应考虑以下因素:a、病人的一般情况,如年龄、主要器官功能状态,以及是否合并其它系统疾病等。b、肿瘤大小和部位。c、肿瘤发展的速度。d是否存在有用听力,是否能保留有用听力。e、第VII和V颅神经功能的保留。f、是否为神经纤维瘤病。g、各种干预性治疗方法的效果(包括远期副作用)。h、病人的要求和意见。⑵一般选择原则a、建议随访观察仅限于无占位效应症状的老年病人。b、小型肿瘤(直径≤3cm)建议手术治疗。不能耐受手术者可观察或作伽马刀治疗。c、大型肿瘤(直径>3cm)建议手术治疗。如果病人不能难受手术或术后复发建议放射治疗。d、选择放射治疗方式时,如果肿瘤直径≤3cm适合立体定向放射治疗。(二)外科手术治疗听神经瘤显微外科手术治疗的目标应该是肿瘤的全切除,同时达到面神经解剖甚至功能的保留。对于小型听神经瘤,还应争取耳蜗神经的解剖和功能保留。1、常用的手术入路及适应证⑴枕下乙状窦后入路:神经外科医生最为常用和熟悉的入路。常用切口包括:倒钩形切口(显露较充分,适于Ⅰ~Ⅳ型听神经瘤切除),乳突后直切口或“S”形切口(适于Ⅱ型及部分Ⅲ型听神经瘤的切除),旁正中切口,马蹄形切口等。优点:a、桥脑小脑角显露充分;b、面神经及听力保留的机会最大。缺点:a、并发症相对较多;b、对于位于内听道内的小型肿瘤切除较为困难,易导致内耳功能障碍;c、面神经通常位于肿瘤的前方(盲区),最后才能看见。⑵经迷路入路:适用于主要位于内耳道内、几乎无桥脑小脑角扩展的小型听神经瘤。神经耳科学者常选择此入路。优点:a、可早期确认面神经,提高其保留率;b、小脑及后组颅神经损伤机会小;c、病人不会有蛛网膜下腔出血的症状(硬脑膜外入路尤其如此)。缺点:a、听力丧失;b、暴露受限(限制了大肿瘤的切除);c、手术时间较枕下乙状窦后入路长;d、术后脑脊液漏发生率高。⑶经颞底硬脑膜外入路(中颅窝入路):仅适用于位于内听道内的小型肿瘤。优点:有机会保留听力;缺点:a、后颅窝暴露差;b、面神经麻痹发生率高(膝状神经节受损)。⑷联合入路如经迷路-小脑幕联合入路;经迷路-枕下乙状窦后联合入路等。2.手术入路的选择⑴如果手术以保留听力为目的,就不能选择经迷路入路。应注意:A、有用听力要求域值<50db< span="">,或语言分辨率>50%。B、以下情况手术有效听力保留较为困难:a、术前语言分辨率<< span="">75%;b、术前域值>25dB;c、术前BASER异常波形;d、肿瘤直径>50px。⑵大型听神经瘤(直径>4cm):A、建议枕下乙状窦后入路或联合入路;B、可采用分期(二步法)手术(间隔1~2周),对于改善巨大肿瘤的治疗效果有一定帮助;⑶中型听神经瘤(直径50px~4cm):A如果需要保留有效听力,建议枕下乙状窦后入路;B如果听力差或丧失,或估计很难保留有效听力,除枕下乙状窦后入路外,还可选择经迷路入路;⑷小型听神经瘤(直径<50px< span="">,内听道内):A如果术前听力差或丧失,建议经迷路入路;B如果术前听力良好且肿瘤位于内听道外侧,建议经中颅窝入路;C如果术前听力良好且肿瘤位于内听道内侧,建议经枕下乙状窦后入路;3.手术操作(以枕下乙状窦后入路为例)⑴建议术前腰椎穿刺,以便术中引流脑脊液,尤其是大型听神经瘤;⑵患侧腹部下1/4处备皮,以便必要时切取脂肪;⑶暴露枕骨范围:外侧到乳突(乳突切迹内侧常有一导静脉,可电凝后离断,颅骨上的开口用骨蜡封闭),上至上项线。根据肿瘤大小决定中线侧和下方的显露范围。一般,不必暴露中线部位颅骨、枕骨大孔和寰椎后弓。小至中型肿瘤可采用“锁孔”开颅,上方达横窦,侧方达乙状窦。如侧方暴露需要,可以磨开乳突气房。骨窗边缘用骨蜡封闭以预防CSF漏。如乳突气房开放较大,可填入腹部脂肪组织。⑷通过腰椎穿刺置管或将小脑半球抬起开放枕大池放出脑脊液(20ml~40ml),可以帮助降低脑组织的张力,增加暴露。⑸电生理监测有助于定位三叉神经、面神经和耳蜗神经,是听神经瘤手术中重要的辅助手段;⑹对于大型听神经瘤一般先行肿瘤囊内减压(用显微剪刀或超声吸引),切开肿瘤壁的位置多选择在瘤壁的后方,此处面神经通过的机率最小。切开肿瘤壁前,可使用电生理监测的刺激器确认预切开的部位是否有神经反应。⑺肿瘤周边的分离应严格在蛛网膜界面内,最大限度地保护小脑、脑干、颅神经和血管。岩静脉一般位于肿瘤的上极,尽可能保留;如果需要,也可电烧切断,但少数病人术后可能出现小脑肿胀等相关并发症。⑻位于内听道内的肿瘤可通过磨开部分甚至全部内听道后壁予以显露和切除。磨除的范围应根据肿瘤显露和切除的需要,同时结合术前岩骨和内听道的影像学资料确定。磨除时应不断冲水降温,防止神经的热传导损伤。另外应避免迷路的损伤。⑼颅神经周围一般建议使用钝性分离。但在肿瘤壁与神经粘连紧密的部位建议使用锐性分离,以最大程度地减小对神经的牵拉。肿瘤与面神经最难分离之处多为内听道口附近。4.手术后并发症⑴颅神经功能障碍A、面神经:表现为患侧周围性面瘫。B、前庭神经:术后前庭功能障碍可导致恶心和呕吐,平衡障碍消失较快,但因脑干功能障碍导致的共济失调可持续存在。C、后组颅神经(IX、X、XII神经):可表现为声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难等,严重者甚至出现及呼吸困难。D、耳蜗神经:术中对神经的过度牵拉、直接机械性或供血血管(内听动脉)的损伤,可导致神经挫伤、水肿,功能障碍,术后出现术前的(有效)听力丧失、耳鸣、恶性噪音等。⑵脑干功能障碍:将肿瘤与脑干分离时可致脑干功能障碍,产生共济失调、对侧肢体偏瘫和感觉障碍、锥体束征等。尽管可能会改善,但部分症状将长期存在。⑶小脑功能障碍:表现为步态不稳、患侧肢体共济障碍等。小脑半球牵拉严重或与肿瘤分离时损伤,或岩静脉损伤等,可导致小脑挫伤,出血(血肿)和肿胀。严重者可导致呼吸骤停。⑷血管损伤常见为小脑前下、后下动脉及其分支的损伤,可导致小脑和脑干的梗塞和功能障碍。严重者可出现呼吸障碍等。⑸脑脊液漏脑脊液漏大多发生于术后1周之内(也可发生于术后1年,甚至数年以后)。向外磨开内听道越多,出现术后脑脊液漏的几率就越高。可继发脑膜炎。脑积水可增加脑脊液漏的发生。脑脊液漏可通过皮肤切口、鼓膜裂口(脑脊液耳漏)、咽鼓管经鼻(鼻漏)或咽后壁发生。其中,脑脊液鼻漏可通过以下任一途径发生:A、经鼓室气房或咽鼓管(最常见的途径)B、通过前庭迷路(后半规管是最常被磨开的地方)经卵圆窗(可因向迷路内填入过多的骨蜡所致)C、沿迷路周围小房进入乳突气房D、经骨窗部位乳突气房⑹脑膜炎:表现为术后发热伴颈强,脑脊液细胞总数和白细胞计数均增高。细菌培养对判定炎症性质有意义,但要注意使用抗生素可造成培养的假阴性。无菌性脑膜炎激素治疗有效。细菌性脑膜炎给予抗炎治疗。持续腰椎穿刺脑脊液引流有一定帮助。5.术后处理⑴给予脱水、糖皮质激素治疗,如甲泼尼龙或地塞米松。注意防止消化道出血。⑵病人术后苏醒延迟,或出现预料之外的神经功能障碍,应及时行头颅CT检查。⑶术后因面神经损伤致眼睑不能完全闭合者应给予患眼人工泪液滴眼(2滴/2小时)和眼膏。患眼用胶带将眼睑闭合。如果面神经完全瘫痪、早期恢复的可能性很小,术后早期可行眼睑缝合术。如果面神经离断,可在术后一年内(一般建议术后1~2个月)行面神经修复术(如舌下神经-面神经吻合)。解剖保留完好的面神经如果术后1年功能仍未恢复,也应行面神经修复术,但面神经功能一般最好只能达到III级(House&Brackmann分级)。⑷建议术后三天内禁食,三天后可试进流食。病人术后的第一次进食,应该由医生实施,从健侧口角试喂水,严密观察有无后组颅神经损伤的表现。因吞咽呛咳不能进食,术后三天给予鼻饲,加强营养。⑸脑脊液漏的治疗部分病人脑脊液漏可自行停止。治疗方法包括:A非手术治疗:a、抬高头位;b、如持续漏,腰椎穿刺蛛网膜下腔置管引流,同时给予预防性抗炎治疗;B、持续漏的外科治疗:a、如果伴有明显脑积水,应行CSF分流术;b、二次手术探查和封堵漏口。⑹对未能全切除的肿瘤,术后可行辅助性立体定向放射治疗(伽玛刀或X-刀治疗)。6.随诊与复查听神经鞘瘤术后主要是观察面听神经的功能,特别是对于术前有残存听力的病人,术后听力情况更为重要。了解有无纯音听力,或语言听力等。所有病人均应行影像学(CT,MRI)随访。7.听神经瘤术后复发和处置复发在很大程度上与肿瘤切除程度相关。但是,复发既可发生于肿瘤次全切除和部分切除的病人,也可发生于肿瘤全切除的病人;既可发生于术后早期,也可发生于手术多年以后。次全切除术后肿瘤复发率约为20%。对于复发的听神经瘤,可根据病人和肿瘤的实际情况,选择立体定向放射外科治疗(如伽玛刀或X刀治疗),或再次外科手术治疗。附1.面神经功能分级面神经功能临床分级(House&Brackmann)级别功能表现1正常面部各部位功能正常2轻度异常A.大体:仔细检查可见轻瘫,可有轻微联带运动B.静止:双侧对称C.运动:1.前额:轻-中度运动2.眼:用力可完全闭合3.嘴:轻微不对称3中度异常A.大体:明显但无变形性不对称,可见但不严重的联带运动B.运动:1.前额:轻-中度运动2.眼:用力可完全闭合3.嘴:用力时轻微力弱4中-重度异常A.大体:明显力弱和/或变形性不对称B.运动:1.前额:无2.眼:不完全闭合3.嘴:尽力仍不对称5重度异常A.大体:几乎感觉不到运动B.静息时:不对称C.运动:1.前额:无2.眼:不完全闭合6完全瘫痪无运动2、神经纤维瘤病II型神经纤维瘤病(NF)有4种不同的类型。其中,神经纤维瘤病II型(NFⅡ)与听神经瘤关系密切。NF2是一种常染色体显性遗传疾病,它是由于染色体22q12.2上的基因突变导致神经鞘形成障碍而引起的。【诊断】(一)临床表现病人具有以下特征:1、影像学(CT或MRI)证实双侧听神经瘤,或:2、NFⅡ病人的直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)有下列两种情况之一:A、单侧听神经瘤或B、下列情况中的两种1、神经纤维瘤;2、脑膜瘤;3、胶质瘤:包括星形细胞瘤、室管膜瘤;4、习旺氏细胞瘤:包括脊神经根习旺氏细胞瘤;5、青少年晶状体囊下后部白内障或浊斑。其他临床特征包括:1.癫痫或其他局灶性功能缺失。2.皮肤结节、皮肤神经纤维瘤、咖啡癍(比NF1少)。3.多发椎管硬脑膜下肿瘤多见(NF1少见):包括髓内(尤其是室管膜瘤)和髓外(习旺氏细胞瘤、脑膜瘤等)。4.抗原性神经生长因子升高(NF1无)。【治疗原则】目前,NF尚无法治愈,治疗措施均是围绕减轻症状。1.注意事项⑴术前颈部MRI检查以排除髓内肿瘤,以免术中造成脊髓损伤。⑵怀孕可加速听神经瘤的生长。2.处理双侧听神经瘤⑴肿瘤较小听力保留的可能性较大,因此小型肿瘤应尽量切除;如果术后有用听力保留,则可考虑另一侧手术;否则,对侧肿瘤尽可能随访或次全切除以防止耳聋。⑵立体定向放射外科也是可选择的治疗方法之一。
颅咽管瘤(Craniopharyngiomas)起源于原始口腔外胚层形成的颅咽管残余上皮细胞,占全部脑肿瘤的2.5%~4%,是常见的颅内先天肿瘤。各年龄均可发病,但以青少年多见,约半数为儿童发病。肿瘤多发于鞍上,可向下丘脑、鞍旁、鞍内、第三脑室、额底、脚间前池发展。压迫视交叉、垂体,影响脑脊液循环。肿瘤多数为囊性或部分囊性,完全实质性者较少见。肿瘤囊壁由肿瘤结缔组织基质衍化而来,表面光滑。囊壁内面可见小点状钙化灶。囊内含有黄褐色或暗褐色囊液,并含有大量胆固醇结晶。显微镜下可见典型的造釉器样结构。【诊断】(一)临床表现1.发病年龄5~10岁好发,是儿童最常见的鞍区肿瘤。2.视力视野障碍肿瘤位于鞍上,可压迫视神经、视交叉甚至视束,早期即可有视力减退,多为缓慢加重,晚期可致失明。视野缺损差异较大,可有生理盲点扩大、象限性缺损、偏盲等。成人尚可见到双颞侧偏盲、原发性视神经萎缩;儿童常有视乳头水肿,造成视力下降。3.内分泌紊乱小儿较成人多见。主要是由于肿瘤压迫或侵犯垂体和下丘脑所致。临床多见以以下某一表现为主的垂体和下丘脑联合症状群:⑴垂体功能障碍多种垂体激素分泌不足的表现:A.儿童骨骼发育迟缓,骨骺不愈合,与生长激素(GH)分泌不足有关;B.易于乏力倦怠,食欲不振,与促甲状腺素(TSH)分泌不足相关;C.面色苍白与褪黑激素(MSH)分泌不足有关;D.性器官发育不良,成人性功能低下与性腺激素(LH和FSH)分泌不足有关;E.妇女停经和泌乳障碍,与泌乳素(PRL)分泌异常有关;⑵下丘脑功能障碍一般来讲,只有当病变侵犯双侧下丘脑时才会出现症状。A.体温异常:变温(后部丘脑),低体温(通常是后部下丘脑)和高体温(前部下丘脑);正常体温调节的调节中枢(thermostat)在视前区的前部,而对升高和降低体温的生理反应中枢在后部下丘脑。B.意识和睡眠障碍:意识水平和睡眠方式的控制中枢部分在下丘脑,其后部病变可导致嗜睡或昏迷,罕有失眠。C.自主神经功能紊乱:下丘脑腹内侧和后部(交感输出)病变和室旁,外侧和前区(副交感输出)的病变可造成自主神经功能紊乱,表现为:血压波动,心律异常,呼吸紊乱伴有肺水肿和/或出血,以及神经源性的消化道溃疡。D.水平衡紊乱:水平衡的控制通过视上核和室旁核的渗透压感受器调节,此区的损伤可导致抗利尿激素分泌不正常,严重可出现尿崩症;视上核-垂体束损伤可导致一过性尿崩。E.肥胖:下丘脑腹内侧区(过饱中枢)损伤导致贪食所致,也可由于损伤横过此区的儿茶酚胺旁路所致。瘦弱是外侧下丘脑受损的非常罕见的症状。F.非产后泌乳:是由于正常情况下抑制垂体分泌泌乳素的下丘脑多巴胺能旁路紊乱。G.记忆障碍:可能源于手术时损伤乳头体、下丘脑腹内侧区或双侧乳头丘脑束所致。H.精神异常:下丘脑腹内侧区损伤导致抑制障碍(克制障碍),易怒或恐惧。4.颅内压增高症状多见于合并脑积水的病人。造成颅内压增高的主要原因是肿瘤向上生长侵入第三脑室,梗阻室间孔。颅高压在儿童除表现为头痛、呕吐外,还可出现头围增大、颅缝分离等。5.局部神经功能障碍⑴肿瘤向鞍旁发展可产生海绵窦综合征;⑵向前颅窝发展,可有精神症状、记忆力减退、大小便不能自理、癫痫及失嗅等;⑶向中颅窝发展,可产生颞叶损伤症状;⑷肿瘤向后(斜坡、桥脑小脑脚)发展,产生脑干以及小脑症状。(二)辅助检查1.神经影像学检查⑴头颅X线平片鞍上有钙化斑(儿童90%,成人40%)。同时在儿童还可见颅缝分离,脑回压迹增多等。⑵头颅CT鞍上占位病变,可为囊性或为实性。多有钙化灶且有特征性的环状钙化(蛋壳样)表现。⑶头颅MRI鞍上占位病变。肿瘤影像清晰,实体肿瘤表现为长T1和长T2;囊性表现取决于囊内成分,液化坏死和蛋白增高为稍长T1和长T2,液化胆固醇为短T1长T2。2.血内分泌检查血GH、T3、T4、LH、FSH、ACTH、PRL等检测值常低下。(三)临床分型1、Yassagil(1990年)⑴鞍内型;⑵鞍内和鞍上型;⑶鞍隔上、交叉旁、脑室外型;⑷脑室内外型;⑸脑室旁型;⑹脑室内型;⑺其它(如中颅窝硬脑膜外,松果体区,甚至颅外)(四)鉴别诊断1第三脑室前部胶质瘤高颅压表现较典型,但无内分泌症状;无钙化;MRI有助诊断。2生殖细胞瘤尿崩症表现突出,但可伴有性早熟;肿瘤也无钙化。3垂体腺瘤垂体腺瘤儿童少见,一般无高颅压,无生长发育迟缓等表现;鞍区无钙化。4还需与该部位脑膜瘤,鞍区动脉瘤等鉴别。【治疗】(一)治疗方法和选择原则1、目前主要的治疗方法包括:⑴外科手术治疗A.全切除(根治性切除);B.选择性次全切除限制性手术后行放射治疗;C.囊肿穿刺(立体定向或内镜下)以改善视力,解除肿瘤压迫为主,同时可注入囊液容积半量的同位素,行瘤内或间质照射。仅适合于囊性或以囊性成分为主的肿瘤;D.分期手术a.全切手术前可先行瘤囊穿刺减压;b.实性肿瘤可先切除下部肿瘤,上部肿瘤可能下移至手术易于达到的部位;c.分期手术可为儿童病人赢得时间,后期行根治手术时下丘脑的耐受力增强。⑵放射治疗,外部分量放射治疗或立体定向反射外科。外部分量放射治疗多作为手术的辅助治疗,如选择性次全切或囊穿刺。而立体定向反射外科由于是单次治疗,对肿瘤附近的下丘脑和视路可施加较大的不能接受的放射剂量而产生较大的副损伤。2、选择治疗方法时可参考以下因素:⑴病人年龄,一般状况,肿瘤大小和范围,是否合并脑积水和下丘脑症状等;⑵根治性手术可较好地控制肿瘤复发,但可能遗留较为严重的下丘脑功能障碍;限制性手术后肿瘤复发率较高,复发肿瘤行二次手术时,原有的神经功能障碍可能进一步加重,同时可给病人造成更多的心理和经济负担;⑶成人下丘脑对损伤的耐受性较儿童强;⑷放射治疗虽然也有助于控制肿瘤复发,但可影像大脑的发育,尤其是小儿。所以不主张对于年龄较小的患儿采用放射治疗,建议儿童颅咽管瘤尽可能根治性切除。放射治疗则越可能拖后越好;⑸病人和家属的意见;(二)外科手术治疗1、主要手术间隙(视交叉旁间隙):第I间隙:视交叉前间隙;第II间隙:视神经-颈内动脉间隙;第III间隙:颈内动脉-动眼神经间隙;第IV间隙:终板第V间隙:颈内动脉分叉后间隙。2、手术入路及适应证⑴经蝶窦入路适于鞍内颅咽管瘤。⑵经额底入路适用于鞍上-视交叉前-脑室外生长的肿瘤。⑶翼点入路最常用的手术入路,适合于主体位于鞍上的肿瘤。该入路要点是充分显露视交叉前间隙,视交叉-颈内动脉间隙和颈内动脉-动眼神经间隙,利用这三个间隙切除肿瘤。⑷终板入路打开终板,可显露并切除突入三脑室(前部)的肿瘤。⑸经胼胝体-穹隆间入路或侧脑室入路适合于肿瘤主体位于三脑室内的肿瘤,由胼胝体可进入一侧侧脑室,或分开两层透明隔进入三脑室,可直接暴露肿瘤顶部。由于儿童对于切开胼胝体反应较小,所以此入路尤为适合。成人可因切开胼胝体而出现术后缄默状态。此入路对于视交叉下,视交叉旁和鞍内显露较差。⑹颅眶颧入路适用范围与翼点入路基本相似,但该入路对于脑牵拉小;其显露范围与翼点入路相比较,可增加颈内动脉-动眼神经间隙和颈内动脉分叉后间隙的显露,对视交叉下方和漏斗部的观察角度增大,切除肿瘤时减小了对视神经和视束的牵拉。3、手术后影像学评估术后CT分级(Hoffuman)术后MR分级1级正常CT全切除正常MR2级残留微小钙化斑次全切除小强化病变,无占位效应3级残留小钙化块4级小强化病变,无占位效应5级显著强化病变,有占位效应部分切除显著强化病变,有占位效应注意:影像学复查时间:早期建议术后3天以内,否则建议术后3月复查,防止术后在术区因炎性反应导致的强化表现干扰手术效果的评估。(三)术后合并症及防治1.下丘脑损伤主要表现为:尿崩症(和电解质紊乱)、高热和意识障碍。⑴如出现体温失调,特别是高热,应行物理降温或低温对症治疗。⑵术后记录24小时出入量,注意尿色和尿比重;术后当天及以后3~5日内监测血电解质,出现异常时应每日至少复查两次,及时调整水盐摄入量。常见的水钠平衡失调包括:高渗性脱水/高钠血症A.细胞外液中钠/水的相对值增加,细胞内液浓缩;临床表现多数伴有渴觉功能异常,昏迷等,严重时可导致蛛网膜下腔出血(SAH)和脑内出血;治疗原则包括补液和减少水的丢失并重。B.失水量估计法:<2%< span="">(150mmol/l);2%~4%(160mmol/l);4-6%(>160mmol/l);计算法:[Na]浓度差×体重(Kg)×4。C.补液途径包括:胃肠道为主,输液为辅,速尿排钠,补充细胞外液。血钠下降速度<0.05mmol/h。有条件应同时监测中心静脉压,结合尿量来指导补液量。D.尿崩症a.若尿量超过250ml/小时,持续1~2小时,尿比重低于1.005,可诊断尿崩症。b.应注意补充丢失的液体,同时结合药物治疗。常用药物:弥凝。–长效制剂,30~45分钟起效,可维持4-8小时;–药效存在个体差异;–小剂量开始,控制尿量<150ml/小时;–给药指征:连续2小时尿量>200~250ml/h;–过量引起少尿/尿闭(用速尿对抗)、水中毒;–尿是排钠的重要途径。单纯依靠减少尿排出纠正高钠是错误的,应补水排钠并重。低渗性脱水/低钠血症A.血钠浓度<136mmol/L。原因包括钠的丢失和/或水的摄入。临床上可导致癫痫、精神障碍、脑水肿/颅压高等。B.低钠血症出现时间不明病人可能已发展为症状轻微的慢性缺钠,应通过限制液体入量缓慢治疗。出现急性低钠血症的病人,有发生脑疝的危险,应迅速治疗。C.钠的补充:–估计法(g/Kg):130~135/0.5;125~129/0.75;<125/1;补钠的速度取决于低钠血症的急缓和症状的严重程度。D.低钠血症纠正过慢可增加致残率和死亡率,但治疗速度过快则会伴发脑桥中心性脱髓鞘(CentralPontineMyelinolysis,CPM)—一种常见的桥脑白质病变;也可发生于大脑其它部位的白质,表现为:隐匿性四肢软瘫、意识改变、颅神经异常及假性球麻痹。早期可表现为不同程度的意识障碍,43%的病人可有尿失禁,癫痫少见。下述治疗方法CPM发生率低:a.纠正低钠血症过程中避免出现正常血钠或高血钠,经常检查血钠水平;b.如果血纳在17±1小时以上超过126mEq/l,停止补钠;c.24小时内血钠升高幅度超过10mEq/l,停止补钠;d.纠正速度不要超过1.3±0.2mEq/l/h;e.缓慢补充3%或5%NaCl;f.同时加用速尿,防止容量过多;g.检查K+丢失量,适当补充;2.脑积水如术后出现继发脑积水,可行分流术。3.化学性脑膜炎术中避免囊液流入脑室和蛛网膜下腔,如发生脑膜炎,可给激素治疗,多次腰椎穿刺充分引流炎性脑脊液。4.癫痫手术当日不能口服时,应静脉或肌注抗癫痫药,手术后早期静脉持续泵入抗癫痫药物(如德巴金,1mg/kg/h),能进食后替换为口服抗癫痫药,注意保持抗癫痫药物的有效血药浓度,同时注意皮疹、血细胞下降和肝功能损害等药物副作用。5.其它局部神经功能障碍如偏瘫、失语等。高压氧治疗具有一定疗效。偏瘫病人应注意患肢的被动活动和锻炼,防止关节僵硬和肌肉萎缩;短期内不能下地的病人应给予预防深静脉血栓和肺栓塞的治疗,如速避凝和弹力袜等。6.内分泌功能障碍术后应常规复查垂体和下丘脑激素水平,并与术前相比较。对于内分泌功能障碍的病人,应尽可能给予相应的内分泌药物替代治疗。急性继发性肾上腺皮质功能减退治疗⑴应及时补充糖皮质激素-氢化可的松。⑵给药方法:早期静点,并逐渐过渡到口服。⑶减药:达到生理剂量后改为每日1次口服;每周减2.5mg,2~4周后减至10mg/天;然后每2~4周测晨8时cortisol水平;晨8AMcortisol>10ug/dl时可停药,但同时需注意减药反应,应激状态,长期应用皮质醇2年内仍有出现肾上腺皮质功能不全的可能等。⑷应用后可出现HPA轴抑制,类固醇应用1月以上,HPA轴恢复至少需1年,所以不建议长期大剂量应用激素类药物;神经外科大多数情况下用5~7日糖皮质激素,在停药后一般不会出现肾上腺皮质功能不全;如果应用2周,减药一般至少也需2周以上。7.残存肿瘤手术未能全切肿瘤时术后可行放射治疗,对于控制肿瘤复发具有一定效果。但鉴于放射治疗的副作用,尤其对大脑发育的影像,不主张对儿童病人行放射治疗,尤其是学龄前儿童。
脑膜瘤(meningioma)是成人常见的颅内良性肿瘤,占颅内原发肿瘤的14.3%~19%,发病率仅次于胶质瘤。发病的年龄高峰为45岁左右,男﹕女为1﹕1.8。19%~24%的青少年脑膜瘤发生于神经纤维瘤病I型(vonRecklinghausen’s)。脑膜瘤的发生与蛛网膜有关,可发生于任何有蛛网膜细胞的部位(脑与颅骨之间、脑室内、沿脊髓),特别是与蛛网膜颗粒集中分布的区域相一致。脑膜瘤多与硬脑膜相粘连,但亦可与硬脑膜无关联,如发生在脑室内的脑膜瘤。脑膜瘤通常为生长缓慢、边界清楚(非侵袭性)的良性病变。少数可呈恶性和/或快速生长。8%的病人多发,在神经纤维瘤病病人中尤为多见。偶尔肿瘤呈大片匍匐状生长(斑块状脑膜瘤)。【诊断】(一)好发部位常见发病部位包括:矢状窦旁,半球凸面,鞍结节,蝶骨嵴,嗅沟,大脑镰,侧脑室,小脑幕,中颅窝,眼眶,小脑桥脑角,斜坡和枕骨大孔。大约60%~70%沿大脑镰(包括矢状窦旁)、蝶骨(包括鞍结节)或凸面生长。儿童脑膜瘤少见,28%发生于脑室内。(二)临床表现1.病史脑膜瘤因属良性肿瘤,生长慢,病程长。因肿瘤呈膨胀性生长,病人往往以头疼和癫痫为首发症状。2.颅内压增高症状可不明显。许多病人仅有轻微的头痛,甚至经CT扫描偶然发现脑膜瘤。因肿瘤生长缓慢,所以肿瘤往往长得很大,而临床症状还不严重。有时,病人眼底视乳头水肿已相当明显,甚至出现继发视神经萎缩,而头痛并不剧烈,无呕吐。值得注意的是,当“哑区”的肿瘤长得很大,无法代偿而出现颅内压增高时,病情会突然恶化,甚至会在短期内出现脑疝。3.局部神经功能障碍根据肿瘤生长的部位及临近神经血管结构不同,可有不同的局部神经功能障碍。如:蝶骨翼(或嵴)脑膜瘤外侧型(或翼点型)的表现与大脑凸面脑膜瘤类似;内侧型(床突型)多因包绕ICA、MCA、眶上裂部位的颅神经和视神经而出现相应的脑缺血表现和颅神经功能障碍。嗅沟脑膜瘤多长到很大时才出现症状,包括:Foster-Kennedy综合征(同侧视神经萎缩,对侧视乳头水肿),精神改变,如压迫视路导致视野缺损等。4.颅骨变化脑膜瘤常可造成临近颅骨骨质的变化,表现为骨板受压变薄、破坏,甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下,头皮局部可见隆起。有时,肿瘤也可使颅骨内板增厚,增厚的颅骨内可含肿瘤组织。5.癫痫位于额部或顶部的脑膜瘤易产生刺激症状,引起限局性癫痫或全身发作。(三)病理学病理学分类有多种,在主要类型之间存在过渡型,在同一个肿瘤中可见一种以上的病理学特征。主要类型包括:1.三种主要的“典型脑膜瘤”⑴内皮型:又称合体细胞性,最常见,有大量多角细胞。有人将有密集血管的内皮型脑膜瘤称为血管瘤型脑膜瘤。⑵纤维或纤维母细胞型:细胞被结缔组织分隔,质地较内皮型和过渡型脑膜瘤韧。⑶过渡型:界于内皮型和纤维型之间,细胞呈纺锤体形,部分区域可见典型的脑脊膜瘤细胞,旋涡状排列,部分有钙化(沙样瘤小体)。2.血管母细胞型:不同的作者有不同的称谓。有人称其为“血管外膜细胞瘤”,也有人称之为“血管母细胞瘤”,因为在病理学方面类似于成血管细胞。3.非典型脑膜瘤:包括具有一个以上下列特征的上述任何一种脑膜瘤,这些特征包括:有丝分裂活动增强(1~2个分裂像/高倍视野),细胞密度升高,局灶坏死,巨细胞。细胞多形性不少见,但本身无重要意义。随非典型性升高,肿瘤的侵袭性增强。4.恶性脑膜瘤:又称间变型、乳头型或肉瘤型脑膜瘤,特征性改变为有丝分裂常见、侵入皮质,即使在全切除的情况下,也很快复发。极少数发生转移。大量的有丝分裂像或出现乳头样改变强烈提示恶性。可能年轻病人多见。与其他类型相比,血管母细胞型脑膜瘤表现更为恶性的临床特征。脑膜瘤的中枢神经系统外转移极为少见,多为血管母细胞型或恶性,常见转移部位为肺、肝、淋巴节和心脏。(四)辅助检查1.脑电图因脑膜瘤发展缓慢,并呈限局性膨胀生长,脑电图检查时一般无明显慢波。但当肿瘤生长相当大时,压迫脑组织,引起脑水肿,此时脑电图可呈现慢波,多为局限性异常Q波,懒波为主,背景脑电图的改变较轻微。脑膜瘤的血管越丰富,δ波越明显。大脑半球凸面或矢状窦旁脑膜瘤的病人可有癫痫病史,脑电图可辅助诊断。2.头颅X-线平片由于脑膜瘤与颅骨关系密切,以及共同的供血途径,容易引起颅骨的改变,头颅平片的定位征出现率可达30%~60%,颅内压增高症可达70%以上。主要表现有:⑴局限性骨质改变可出现内板增厚,骨板弥漫增生,外板骨质呈针状放射增生。一般认为,肿瘤细胞到达硬脑膜后,通过血管途径进入颅骨,引起周围或骨细胞的增生反应。无论有无肿瘤细胞侵入,肿瘤增生部位都提示为肿瘤的中心位置。脑膜瘤引起局部骨板变薄和破坏的发生率为10%左右。肿瘤内钙化约占10%。⑵颅板的血管压迹增多可见脑膜动脉沟增粗扭曲,最常见于脑膜中动脉沟。局部颅骨板障静脉异常增多。3.头颅CT和MRI⑴CT可见病变密度均匀,增强后强化明显,基底宽附着于硬脑膜上。CT非增强扫描值为60~70者常伴沙样瘤钙化。一般无明显脑水肿,少数也可伴有明显的瘤周水肿,有时范围可达整个大脑半球。脑室内脑膜瘤半数可出现脑室外水肿。CT的优点在于可明确显示肿瘤的钙化和骨质改变(增生或破坏)。⑵MRI上一般表现为等或稍长T1,T2信号,T1像上60%肿瘤与灰质等信号,30%为低于灰质的低信号。在T2像上,50%为等信号或高信号,40%为中度高信号,也可能为混杂信号。肿瘤边界清楚,圆形或类圆形,多数边缘有一条低信号带,呈弧形或环形,为残存蛛网膜下腔(脑脊液)。肿瘤实质部分经静脉增强后呈均匀、明显强化。肿瘤基底硬脑膜强化可形成特征性的表现-“脑膜尾征”(duraltail),对于脑膜瘤的诊断有特殊意义。MRI的优点在于可清晰显示肿瘤与周围软组织的关系。脑膜瘤与脑之间的蛛网膜下腔界面消失,说明肿瘤呈侵袭性生长,手术全切除较困难。⑶肿瘤基底硬脑膜强化可形成“脑膜尾征”,是脑膜瘤较为特征性的表现,但并不是脑膜瘤所特有的影像表现。邻近硬脑膜的其它病变,如转移癌和胶质瘤等也可有类似影像特点。⑷同时进行CT和MRI增强扫描,对比分析,能得到较正确的定位及定性诊断。4.脑血管造影可了解肿瘤供血。肿瘤与重要血管的关系,以及硬脑膜静脉窦的情况(决定手术中是否可以结扎)。同时,脑血管造影也为手术前栓塞提供了条件。约一半左右的脑膜瘤,脑血管造影可显示肿瘤阴影。通常脑膜瘤在脑血管造影像上特征性表现为:①脑膜血管呈粗细均匀,排列整齐的小动脉网,轮廓清楚呈包绕状。②肿瘤同时接受来自颈外、颈内动脉或椎动脉系统的双重供血。位于前颅窝底的脑膜瘤可接受眼动脉、筛动脉和大脑前动脉分支供血;位于中颅窝底的脑膜瘤可接受脑膜中动脉、咽升动脉供血;后颅窝底的脑膜瘤可由枕动脉、椎动脉脑膜前支、脑膜后动脉供血。③血管造影还可显示硬脑膜窦的受阻情况,尤其是矢状窦/大脑镰旁脑膜瘤。根据斜位片评估上矢状窦通畅程度较可靠。④肿瘤的循环速度比脑血流速度慢,造影剂常在肿瘤中滞留。在脑血管造影的静脉期、甚至窦期,仍可见到肿瘤染色,即迟发染色(delayedblush)。肿瘤血管明显且均匀一致延迟充盈的特点有助于确诊。⑤脑膜瘤周围脑血管呈包绕状移位。上述特点在脑膜瘤的脑血管造影中可同时出现,亦可能部分出现。【治疗原则】(一)手术治疗1.手术切除脑膜瘤是最有效的治疗手段。随着显微外科技术的发展,脑膜瘤手术效果不断提高,使大多数病人得以治愈,但并不能排除复发的可能性。2.手术前准备⑴如果脑水肿严重,手术前3天给予激素治疗。甲泼尼龙片8mg,或强地松5mg,每日二次。⑵手术前有癫痫发作者应给予抗癫痫治疗。病史中无癫痫发作但肿瘤位于易引起癫痫部位者,手术前1周口服抗痫药物,手术当天静脉给予,如丙戊酸钠,以预防癫痫发作。⑶肿瘤供血动脉栓塞对于颈外动脉参与供血的富于血运的肿瘤,术前可行供血动脉栓塞。3.手术原则⑴体位根据肿瘤的部位,侧卧位、仰卧位、俯卧位都是常使用的体位。A.头位应稍高于身体水平线,可减少手术中出血。B.应将肿瘤中心的位置尽可能位于术野最高点。C.旋转头颈部时,切勿过度,以免颈静脉和(或)气道受阻,造成颅内压增高。⑵切口设计A.根据影像学资料提供的肿瘤位置,结合翼点、冠状缝、外侧裂和中央沟等结构的体表投影,设计手术切口。B.手术入路应尽量选择到达肿瘤距离最近的路径,同时应避开重要神经和血管;颅底肿瘤的入路还应考虑到对脑组织的最小牵拉。C.对于表浅病变,如凸面脑膜瘤设计切口,关键是将肿瘤恰位于骨窗的中心。对于深部病变应同时考虑到是否可早期处理肿瘤基底。D.皮瓣基底要足够宽,保障适当的血液供应。E.切口应尽量设计在发际内,保障良好的外观效果。F.骨瓣大小要保证可充分显露肿瘤并切除受累的硬脑膜。G.如采用微骨孔入路,可借助手术导航技术确定手术切口的部位。手术前一天在肿瘤的头皮投影附近放置一个Marker作为参照点,行头颅CT或MRI扫描定位,根据CT或MRI结果设计切口。⑶为减少手术中对脑组织的牵拉,病人麻醉后可行腰椎穿刺,并置引流管在蛛网膜下腔。剪开硬脑膜前,缓慢放出脑脊液30~40ml。对脑水肿明显者,切开头皮时,可给予甘露醇静脉内滴注,剂量为1g~2g/kg体重。为防止手术后癫痫发作,手术结束前30分钟静脉给予德巴金(800mg入壶)。⑷手术显微镜的应用手术显微镜下分离肿瘤,使操作更细致,能最大限度地保护脑组织及重要的神经血管。⑸对受肿瘤侵蚀的硬脑膜、颅骨在可能的情况下应一并切除,以防术后复发。对于无法切除的受侵硬脑膜,可行电灼等方法处理。经造影并在术中证实已闭塞的静脉窦也可以切除。以自体筋膜或其它硬脑膜修补材料、钛板等修补缺损的硬脑膜和颅骨。4.术后处理⑴手术后应将病人送往ICU监护24~48小时。⑵术后脑水肿严重者术后应静脉给予脱水药和糖皮质激素。⑶病人麻醉苏醒后,立即进行神经功能评估,并作好记录。如出现神经功能缺损,须进一步分析原因,疑为颅内血肿形成者,需立即行CT检查或直接送手术室开颅探查,清除血肿。⑷抗癫痫治疗肿瘤累及运动、感觉皮层时,或手术前病人有癫痫发作史,手术中和手术当天,需静脉应用抗痫药物,预防癫痫发作。手术后第1日病人可进食后恢复手术前的(口服)抗癫痫治疗方案。手术后抗癫痫治疗至少三个月,无癫痫发作者可逐渐减少药量,直到停止用药。手术前有癫痫病史的病人,抗癫痫治疗时间应适当延长,一般建议1~2年。⑸预防下肢血栓和肺栓塞若病人术后有肢体运动障碍或老年病人,短期内不能下床,必要时应给予药物(如速避凝,0.3ml,脐旁皮下注射)和弹力袜。⑹脑脊液漏术后有脑脊液漏可能者,可取头高位,腰椎穿刺持续引流2~3日;出现脑脊液漏时可持续5~7日,一般可自愈。若脑脊液漏仍不缓解,应考虑二次手术修补漏口。5.脑膜瘤切除分级目前,国际应用较多的脑膜瘤切除分级法为Simpson分级法。这一分类法对统一切除标准、评定脑膜瘤的手术效果有重要的参考价值。但有人认为此分类法对于凸面脑膜瘤较为适用,对脑室内和颅底脑膜瘤未必适用,如侧脑室三角区脑膜瘤,无硬脑膜和颅骨的附着,颅底脑膜瘤手术多难做到受累颅骨,甚至硬脑膜的切除。故有作者提出了针对颅底脑膜瘤的切除分级,因目前尚未得到广泛认同,再此不作详细介绍。脑膜瘤切除Simpson分级法级别切除程度Ⅰ级手术显微镜下全切除受累的硬脑膜及颅骨一并处理(包括受侵的硬脑膜窦)Ⅱ级手术显微镜下全切除受累的硬脑膜电凝或激光处理Ⅲ级手术显微镜下全切除受累的硬脑膜及硬脑膜外扩展病变(如增生颅骨)未处理Ⅳ级肿瘤部分切除Ⅴ级肿瘤单纯减压(和/或活检)(二)非手术治疗放射治疗对于不能全切的脑膜瘤和恶性脑膜瘤,手术后需放射治疗。放射治疗对恶性脑膜瘤和血管外皮型脑膜瘤有一定疗效。但应注意避免放射性损伤等副作用。(三)脑膜瘤的复发及处理与任何肿瘤一样,脑膜瘤首次手术后,如在原发部位有少许残留,则很可能发生肿瘤再生长复发。恶性和非典型脑膜瘤的5年复发率分别为38%和78%。造成良性脑膜瘤复发的原因有两个,一是由于肿瘤侵犯或包裹重要神经和血管组织时未能完全切除而残留,如海绵窦脑膜瘤;二是由于肿瘤局部侵润生长,靠近原发灶周边或多或少残存一些瘤细胞。脑膜瘤术后复发多见于被肿瘤侵犯的硬脑膜。复发脑膜瘤处理方法1.放射治疗放射治疗可能有效,平均复发时间延长。考虑到放射治疗可能引起的放射性损伤和坏死等副作用,对肿瘤可能复发的病人也可行CT或MRI随访,发现明确复发迹像时再行放射治疗。2.手术切除根据病人年龄、身体状况、症状和体征,以及影像学资料等,决定是否再次手术。再手术的结果不仅仅取决病人年龄和一般状态,还取决于肿瘤的部位,如蝶骨嵴脑膜瘤,复发时若已长入海绵窦,再次手术的困难会更多;但复发的上矢状窦旁脑膜瘤,如已侵犯并阻塞上矢状窦,二次手术可将肿瘤及闭塞的上矢状窦一并切除而获得治愈。
神经胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的一大类原发颅内肿瘤的总称,是颅内肿瘤中最常见的一种。从神经外胚叶中衍化而来的胶质细胞有星形胶质细胞、少枝胶质细胞和室管膜细胞等,它们都可以发生肿瘤。尽管就胶质瘤的一般意义而言(尤其是“高级别胶质瘤),它仅指星形细胞来源的肿瘤;但“胶质瘤”一词通常用于指所有胶质细胞来源的肿瘤(如“低级别胶质瘤”通常用于指所有胶质细胞系来源的低级别肿瘤)。为了更准确的命名和分类,鉴于此类肿瘤起源于神经外胚叶,世界卫生组织(WHO)关于颅脑肿瘤分类中将其归入了神经上皮性肿瘤。【分类】神经上皮性肿瘤(一)星形细胞→星形细胞瘤1.弥漫性侵润性星形细胞瘤(这些肿瘤有恶变倾向)⑴星形细胞瘤(IV级分类中的II级)。变异类型有:a.纤维型;b.肥胖细胞型;c.原浆型;d.混合型⑵间变(恶性)星形细胞瘤(III级)⑶多形性胶质母细胞瘤(GBM)(IV级):恶性程度最高的星形细胞瘤。变异类型有:a.巨细胞型胶质母细胞瘤;b.胶质肉瘤2.更局限的病变(这些肿瘤无向间变星形细胞瘤及GBM发展的倾向)⑴毛细胞型星形细胞瘤⑵多形性黄色星形细胞瘤⑶室管膜下巨细胞型星形细胞瘤(二)少枝胶质细胞→少枝胶质细胞瘤(三)室管膜细胞1.室管膜细胞瘤。变异类型有:⑴细胞型;⑵乳头型;⑶明细胞型;⑷伸长细胞型2.间变(恶性)室管膜瘤3.粘液乳头状室管膜瘤4.室管膜下瘤(四)混合型胶质瘤1.少枝-星形细胞瘤,包括间变(恶性)少枝-星形细胞瘤2.其他(五)脉络丛1.脉络丛乳头状瘤2.脉络丛癌(六)未确定来源的神经上皮性肿瘤性母细胞瘤1.星形母细胞瘤2.极性成胶质母细胞瘤3.大脑神经胶质瘤病 (七)神经细胞(及神经细胞-胶质细胞混合性肿瘤)1.神经节细胞瘤2.小脑发育不良性神经节细胞瘤3.婴儿促结缔组织生成性神经节细胞瘤4.胚胎发育不良性神经上皮性肿瘤5.神经节胶质细胞瘤,包括间变(恶性)神经节胶质细胞瘤6.中枢神经细胞瘤7.终丝副神经节瘤8.嗅母细胞瘤(成感觉神经细胞瘤,嗅神经上皮瘤)(八)松果体细胞1.松果体细胞瘤(松果体瘤)2.松果体母细胞瘤3.混合型/过渡型松果体瘤(九)胚胎性肿瘤1.髓上皮瘤2.神经母细胞瘤其他类型:神经节神经母细胞瘤3.视网膜母细胞瘤4.室管膜母细胞瘤5.原发性神经外胚层肿瘤(PNET)⑴髓母细胞瘤。变异类型有:a.促结缔组织生成性髓母细胞瘤b.髓肌母细胞瘤c.黑色素沉着性髓母细胞瘤⑵大脑(幕上)和脊髓PNET【诊断】一、临床表现1.病史依病变所在部位及性质不同而表现各异。一般其发病缓慢,但位于脑脊液通道附近的肿瘤,因继发脑积水可导致病程相对较短。2.症状和体征⑴颅内压增高症状的发展通常呈缓慢、进行性加重的过程,少数有中间缓解期。典型表现为头痛、呕吐和眼底视乳头水肿。⑵局灶症状与体征①大脑半球肿瘤位于大脑半球,如位于功能区或其附近,可早期表现有神经系统定位体征。A.精神症状主要表现有人格改变和记忆力减退。如反应迟钝、生活懒散、近记忆力减退、判断能力差。亦可有脾气暴躁、易激动或欣快等。B.癫痫发作包括全身性及局限性发作。发作多由一侧肢体开始的抽搐,有些表现为发作性感觉异常。C.锥体束损伤肿瘤对侧半身或单一肢体力弱渐瘫痪。病初为一侧腹壁反射减弱或消失。继而病变对侧腱反射亢进、肌张力增加和病理反射阳性。D.感觉异常主要表现为皮质觉障碍,如肿瘤对侧肢体的关节位置觉、两点辨别觉、图形觉、实体感觉等。E.失语和视野改变如肿瘤位于优势半球额下回后部和颞枕叶深部,可出现相应表现。②三脑室后部肿瘤位于三脑室后部的松果体区的肿瘤所引起的症状和体征主要为颅压增高所引起的症状及体征,肿瘤增大或向一侧发展时尚可有局部体征。A.四叠体症状a.双眼上视障碍;b.瞳孔对光反应及调节障碍。B.小脑体征肿瘤向下发展,压迫小脑上蚓部,引起步态、持物不稳,水平眼球震颤。③后颅窝肿瘤肿瘤位于小脑半球、小脑蚓部、脑干和小脑桥脑角所引起的相应表现。A.小脑半球症状患侧肢体共济失调,如指鼻试验和跟膝试验不准,轮替试验缓慢笨拙等。B.小脑蚓部症状躯干性共济失调,如步行时两足分离过远,步态缦跚等。C.脑干症状交叉性麻痹,病变侧脑神经周围性麻痹,病变对侧肢体中枢性麻痹,即交叉性麻痹。D.小脑桥脑角症状病变同侧中后组颅神经症状,如耳鸣、耳聋、眩晕、面部麻木、面肌抽搐、面肌麻痹、声音嘶哑、进食呛咳和病变侧小脑性共济失调等。二、辅助检查1.神经影像学⑴头颅X线平片可表现为颅内生理钙化移位,局限性骨质改变,肿瘤钙化;鞍区或内听道骨质改变等。⑵头颅CT和MRI根据肿瘤组织形成的异常密度和信号区,以及肿瘤对脑室和脑池系统的压迫移位来判断。根据CT及MRI对胶质瘤进行分类的方法不够精确,但可以作出初步评判,但该方法不适于儿童病人。根据CT及MRI的胶质瘤的分级Kernohan分级影像学特征ICT:低密度MRI:异常信号无占位效应,无增强IICT:低信号MRI:异常信号占位效应,无增强III复杂增强IV坏死环形增强多数低级别胶质瘤在CT及MRI片上不增强(尽管有40%的出现增强,并且增强者预后更差)。CT扫描通常表现为低密度,MRIT1加权像为低信号,T2加权像为高信号且范围超过肿瘤的边界。一些恶性胶质瘤不增强。胶质母细胞瘤环形增强:CT表现为低密度的胶质母细胞瘤的中央区代表坏死区;环形强化带为肿瘤细胞,不过肿瘤细胞也可延伸至远离“增强环”15mm处。为了评价肿瘤的切除程度,有条件者可在术后2~3日内行头颅CT普通或增强扫描,通常术后30天以后。术后早期CT普通扫描非常重要,可用于确定哪些由于术后残留血液而不是增强所致的密度增高。CT增强扫描所见的密度增高区可能代表残余的肿瘤。大约48h后,术后炎性血管改变导致的强化开始出现,且与肿瘤无法区别,这种改变到大约30日左右减弱,但可持续6~8周。关于术后CT复查时间的建议不适于垂体瘤。⑶脑血管造影表现为正常血管移位和曲度改变、病变的新生血管形成。2.脑电图可有慢波、棘波等表现。三、临床分型通常将脑胶质瘤分为星形细胞瘤、少枝胶质瘤,胶质母细胞瘤等不同病理类型。具体的分型可根据WHO1993年公布的标准。恶性程度可以进一步被分为I~IV级。确诊需依靠病理检查结果。世界卫生组织(WHO)目前推荐的分类系统,I级代表毛细胞型星形细胞瘤,更为典型的星形细胞瘤被分为II~IV级,与Kernohan分级的大概对应关系也列于表中。WHO及相应的Kernohan分类系统(I~IV级)Kernohan分级WHO指定(分级)Ⅰ毛细胞型星形细胞瘤和室管膜下巨细胞星形细胞瘤ⅠⅡⅡ星形细胞瘤(低级别)ⅢⅣⅢ间变星形细胞瘤Ⅳ多形性胶质母细胞瘤恶性星形细胞瘤WHO分类标准:一种典型的3级别纤维型星形细胞瘤分类系统命名标准多形性胶质母细胞瘤细胞密集,核和细胞多形性,内皮增生,有丝分裂特征和常有坏死*间变星形细胞瘤与GBM相比:较少的细胞、多形性、有丝分裂及无坏死星形细胞瘤除上述外的胶质瘤,少量细胞及多形性改变*尽管坏死是GBM的标志,且常出现,但并不是WHO分级中GBM所必需四鉴别诊断脑炎,脑脓肿,脑胶质增生,炎性肉芽肿,脑内血肿及慢性硬脑膜下血肿脑血栓和脑栓塞,良性颅内压增高等。【治疗】根据胶质瘤的类型和恶性程度的不同,其对于各种治疗方法的敏感性和效果有较大差异。因此,在治疗方法的选择上具有不同的原则和特点。(一)低级别星形细胞瘤(WHOⅡ级)1.治疗选择:⑴手术切除肿瘤⑵放射治疗⑶化疗⑷放射治疗和化疗联合使用2.外科手术治疗⑴在下列低级别星形细胞瘤中外科手术应作为首要治疗措施:A.临床和影像学资料不能获得一个确切的诊断的病人建议行手术活检或部分切除以确立诊断。B.毛细胞型星形细胞瘤a.发生于儿童或青少年的小脑半球肿瘤b.幕上毛细胞型星形细胞瘤C.肿瘤巨大或囊性肿瘤有导致脑疝的可能D.阻塞脑脊液循环通路E.用于治疗难治性癫痫F.为了推迟辅助性治疗及其对儿童的副作用(尤其是年龄小于5岁的患儿)G.小型肿瘤的侵袭性不如大型肿瘤,可能更适合早期手术治疗⑵对于大多数侵润生长的大脑半球胶质瘤外科手术无法治愈,这些肿瘤中的许多不能完全切除。在可能的情况下完全切除可改善预后。⑶对于水肿明显的大脑半球胶质瘤,建议术前三天开始口服激素,如:甲泼尼龙片8mg,或强地松5mg,每日二次。术中静脉给予甲泼尼龙80mg,或地塞米松10mg,术后继续静脉或口服激素治疗脑水肿。⑷由于低级别胶质瘤的边界术中不易辨认,尤其是脑深部和功能区附近的病变,一些辅助性措施如:立体定向及影像导航技术对于确定深部或重要功能区肿瘤的边界有帮助。⑸全麻术后应注意电解质改变(1次/日)和24小时出入量监测,尤其是不能进食或进食差,可能存在下丘脑损伤等。有异常者至少每日两次监测电解质变化。⑹老年病人或短期内不能下床活动的病人应注意预防下肢血栓和肺栓塞。相关治疗包括:速避凝和弹力袜等。⑺癫痫药物治疗原则:A.对于幕上大脑半球肿瘤,术前一周开始癫痫的预防性治疗,术前一天查血药浓度。B.常用的一线抗痫药物包括卡马西平(100mg,口服,每日三次),苯妥英钠(100mg,口服,每日三次)和德巴金(500mg,口服,每日二次,数天后血药浓度达到有效范围后可改为每日一次)。C.手术结束前30分钟即开始抗癫痫治疗(德巴金,800mg,静注后以1mg/kg/h静脉持续泵入,至改为口服治疗)。D.术前无癫痫者,术后视情况口服抗癫痫药3~6个月,如术后出现癫痫者服用6~12个月,如手术前后均有发作者则服用1~2年。E.原则上以一种一线抗癫痫药物为主,联合用药时不同抗癫痫药物间可出现拮抗作用。F.用药期间注意相关药物副作用,如:皮疹,肝功能损害,血细胞下降等。长期用药时每月至少定期复查一次相关指标。G.停药时应逐渐减量。3.放射治疗回顾性研究显示放射治疗可以延长肿瘤未完全切除的病人的缓解期和生存期。因此术后方式治疗时必要的,具体放射治疗计划最好由放射科医师制定。4.化疗通常情况下到肿瘤发展时才采用,PCV(procarbazine,CCNU和长春新碱)常可在一定程度上控制肿瘤的生长.化疗药物作用机制A亚硝基脲:卡莫司汀(BCNU),CCNU(lomustine)ACNU(nimustine)DNA交联,氨基团甲基化B烷基化(甲基化)药物:甲(基)苄肼,替莫唑胺DNA碱基化,干扰蛋白合成C卡铂,顺铂通过链内交联产生螯合作用D氮芥:环磷酰胺,isofamide,癌得星DNA碱基化,正碳离子形成E长春花生物碱:长春新碱,长春碱,紫杉醇微管功能抑制剂Fepidophyllotoxins(ETOP-oside,VP16,替尼泊甙,VM26)拓扑异构酶II抑制剂Gtopotecan,irinotecan(CPT-11)拓扑异构酶I抑制剂Htamoxifen(他莫昔芬)蛋白激酶C抑制剂I羟基脲J博来霉素K紫杉醇(paxlitaxol)L氨甲蝶呤M胞嘧啶:阿拉伯糖苷N皮质激素:甲泼尼龙,地塞米松O氟尿嘧啶(FU)5.其它治疗包括免疫治疗,基因治疗,光动力治疗等。(二)恶性星形细胞瘤(WHO分类的III级和IV级)对于恶性星形细胞瘤病人,治疗方法的选择必须首先考虑到以下三个影响生存期的独立因素:⑴年龄:所有研究均发现年龄是最有意义的预后因素,年轻病人预后较好;⑵病理学特征;⑶入院时功能状态(如Karnofsky评分)。1.外科手术治疗⑴与其他治疗方法相比,手术切除肿瘤使肿瘤细胞减少加外照射治疗一直被作为一个标准方法。⑵肿瘤切除程度和术后影像检查发现的残余肿瘤体积对肿瘤发展及平均生存期有显著影响。手术并不能治愈这些肿瘤,因此手术应该以延长病人的高质量生存时间为目标;通常情况下神经功能良好、单个脑叶内的胶质瘤切除后可以达到这一效果。⑶多形性胶质母细胞瘤部分切除术后出血和/或水肿导致脑疝的机会非常高。同时,次全切除对于延长生存期无多大益处。因此,只有在完全切除肿瘤可行的情况下或病人家属要求下才考虑手术治疗。⑷外科手术治疗对老年病人收效不大,应慎重考虑。⑸术前无癫痫者,术后视情况常规口服抗癫痫药3~6个月,如术后出现癫痫者服用6~12个月,如手术前后均有发作者则服用1~2年。⑹复发肿瘤的再次手术治疗A.不到10%的复发肿瘤远离原发部位。B.复发肿瘤再次手术可在一定程度上延长生存期。C.除Karnofsky评分外,对再次手术有显著意义的预后因素包括年龄和两次手术间隔的时间,间隔时间越短则预后越差。D.再次手术的并发症发生率更高。基于上述原因,建议下列病人不宜或慎重采用手术治疗:⑴广泛的优势脑叶的胶质母细胞瘤⑵双侧侵犯明显的病变(如巨大蝶形胶质瘤)⑶老年或合并其它系统疾病,身体状况较差的病人⑷Karnofsky评分低的病人(通常情况下,在使用皮质激素时神经功能状况是术后预期能够达到的最好功能,手术对神经功能的改善很少能超过这种程度)。⑸复发性胶质母细胞瘤2.放射治疗恶性胶质瘤外放射治疗的常用剂量为50Gy~60Gy。可分为局部外放射治疗和全脑外放射治疗。与局部外放射治疗相比,全脑外放射治疗并不能明显延长病人的生存期,而且副作用较大。3.化疗⑴在所有使用的化疗药物中有效率不超过30%~40%,大多数只有10%~20%。普遍认为肿瘤切除越多,化疗效果越好,化疗在放射治疗前进行更为有效。⑵烷化剂在大约10%的病人中有显著疗效(所有烷化剂疗效相似:BCNU、CCNU、甲苄肼)。卡莫司丁(BCNU)(BiCNU)和顺铂(AKAcisplatin,Platinol)是目前用于恶性胶质瘤治疗的主要化疗药物。4.立体定向活检⑴立体定向活检可能会使25%的胶质母细胞瘤病人漏诊。⑵在中央低密度区(坏死)和周边环形强化区采集标本时,活检检出率最高。⑶怀疑恶性星形细胞瘤时下列情况应考虑活检:A.肿瘤位于重要功能区或手术难以到达的区域B.大型肿瘤合并轻微神经功能障碍C.一般情况差,难以承受全身麻醉的病人D.当无明确诊断时,为了明确诊断以便确定最佳的进一步治疗方案时。如:多形性胶质母细胞瘤和淋巴瘤在影像学检查方面表现可能相似,如果没有免疫染色,病理学上也可误诊。活检应予认真考虑,防止对首选放射治疗和化疗的淋巴瘤进行手术治疗。5.其它治疗包括免疫治疗,基因治疗,光动力治疗等综合治疗。