慢性肾脏病是一种慢性 进展性的疾病,确诊后患者应该定期到肾内科专科医生处随诊,关注各项指标,调整治疗方案,减少并发症,提高生活质量。千万不要自己随意停药或中断就诊。
发表者:付平 糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的慢性并发症之一,是指由糖尿病本身引起的肾脏损害,临床上以出现持续的蛋白尿为主要标志。在欧美等发达国家和地区,DN已经成为终末期肾病(ESRD)的首要病因,1997年美国新诊断的ESRD患者中44%为DN;在我国香港和台湾地区,DN占ESRD的20%以上;随着经济的发展和人均寿命的延长,我国内陆地区的DN患病率正在剧增,已成为ESRD的第二位病因(仅次于原发性肾小球肾炎),约占5%-10%,并且随着生活方式的西化,该比例还将增加。在糖尿病患者中,DN的发生率约为34.7%,仅次于心脑血管疾病。DN给患者的健康和生命造成威胁,给社会和家庭造成巨大的经济负担,但在早期是可以预防和治疗的。 DN具有如下的临床特点:⑴慢性进展的自然病程:病程迁延长达数年、数十年或更长;⑵发病隐匿:早期无症状,只能通过尿液等辅助检查发现肾脏病理变化,易失去早期干预的最佳时机;⑶预后不良:早期DN一旦发展至出现临床症状,便无法逆转,最终进展到ESRD,须依靠肾脏替代治疗维持生命。因此,早期防治可收到事半功倍的效果。 DN的早期诊断必须依靠实验室检查。尿液常规检查是必检的初筛项目。若尿蛋白定性为阴性,应进一步检查尿微量白蛋白。目前公认尿白蛋白排出率(UAE)是诊断早期DN的重要指标。UAE<20 μg/min,为正常白蛋白尿期;若UAE在20~200 μg/min,即微量白蛋白尿期,临床诊断为早期DN。一般出现微量白蛋白尿时,平均糖尿病病程已5年,约80%微量白蛋白尿患者在随后10年内进展为临床DN。当UAE持续大于200 μg/min或常规24 h尿蛋白定量>0.5 g,即诊断为临床DN。为了早期发现和诊断DN,美国糖尿病协会(ADA)建议对于新诊断的2型糖尿病患者应每年进行筛查,1型糖尿病在诊断后的5年后每年进行筛查。糖尿病肾病的主要防治目标是防止DN的发生和发展,重在预防。治疗上尚无特效的方法,目前主要采取综合治疗的方法控制有可能导致病情进展的危险因素。包括以下几方面: ⒈控制血糖 高血糖是造成DN各种病理变化的始动因素。强化血糖控制可以延迟1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生,并延缓微量白蛋白尿向临床蛋白尿发展的进程。在药物的选择上并不强调必须使用胰岛素。临床上降糖药物的选择要根据患者并发症的情况、年龄等因素综合考虑选用药物的种类、剂量及强化血糖控制的目标值。为了尽可能地防止微量蛋白尿的发生,建议应尽早地强化血糖控制,使糖化血红蛋白(HbA1c)<7%。< p=""> 2.饮食治疗 低蛋白饮食可减少DN患者尿蛋白排泄量,延缓肾功能恶化速度。早期DN患者蛋白摄入量应控制在正常低限[0.8-1.0g/(kg·d)]为宜;肾功能不全时蛋白摄入量应控制在0.6—0.8g/(kg·d)之间,并以动物类蛋白为主。为避免患者营养不良的发生,在低蛋白饮食时应保证足够热量的摄入。有条件的患者可加用α-酮酸制剂。另外,DN患者还应适当减少饮食中的盐分,少吃含高嘌呤的食物,如动物内脏、海鲜、啤酒等。 3.改善生活方式 吸烟是2型糖尿病发展至DN的一个独立危险因素,与肾功能的恶化相关。戒烟可以使DN进展的危险减少30%。因此,建议所有的糖尿病患者都应戒烟。控制体重也是一个重要措施。有研究发现,使超重患者的体重指数下降,可达到稳定肾功能、显著降低蛋白尿的作用。建议DN患者将体重指数控制在18.5~24.9[体重指数=体重(kg)/身高(m2)]。 4.控制血压高血压在肾功能衰竭进展过程中起着关键的作用,严格控制血压与严格控制血糖对于延缓糖尿病并发症的发展同样重要。DN患者血压控制越低,肾功能下降速度越慢。建议DN患者血压应在130/80 mmHg以下,比没有糖尿病的患者控制血压的水平要低。在降压药物选择方面,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)应作为首选,必要时联用2种到2种以上的降压药(包括钙通道阻滞剂、利尿剂、B受体阻滞剂等),注意监测肾功能和血钾的变化。 5.调脂治疗 糖尿病患者常伴脂代谢紊乱,高脂血症也可加速DN的肾功能下降及增加病死率。通过合理饮食、减肥、血糖控制,可以改善高脂血症。当经过血糖控制和饮食治疗不能达到目标时,可予以降脂药物治疗。以甘油三脂增高为主选用贝特类药物,以胆固醇增高为主者选用他汀类药物。建议治疗标准为:总胆固醇<4.5mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.6mmol>1.1mmol/L、甘油三脂(TG)<1.5mmol/L。 6.控制蛋白尿 蛋白尿不仅是DN的临床表现,也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的重要危险因素。建议血压正常的糖尿病患者也应使用ACEI或ARB治疗以减少尿中白蛋白的排泄率。 7.减轻血管病变的某些措施 应用抗血栓药物(如阿斯匹林、双嘧达莫)或活血化瘀的中药能延缓部分DN患者的病情进展。 综上,糖尿病肾病的关键在于早期、综合防治。普通人群应加强对自身健康的关注,定期体检,发现问题后及时就医并严格遵循医嘱,便能防患于未然。
痛风患者的饮食:痛风的发作常常与大吃大喝有关。因为美味佳肴常含有高嘌吟,高嘌吟最终分解代谢产生高血尿酸。因此,调节饮食构成是预防痛风发作的重要环节。病风病人应少食中膘吟食物,不吃高喋吟食物。这样可以降低血尿酸水平,而不至于产生尿酸盐结晶,从而使关节组织免受损伤。一般饮食可分为高膘吟、中膘吟和低膘吟三类。每100克食物膘吟含量小于50毫克的有:五谷类:米、麦、高粱、:玉米、马铃薯、甘薯、面条、通心粉。蛋类:鸡蛋、鸭蛋、皮蛋;奶类:牛奶、乳酪、冰棋淋;饮料:汽水、巧克力、可可、咖啡、麦乳精、果汁、条、蜂蜜、果冻;以及各种水果、琉求和彻脂寺。每100克食物中含50毫克—150毫克膘吟的为中膘吟:肉类:鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉、鱼、虾、螃蟹;其类:黑豆、绿豆、红豆、花豆、碗豆、菜豆、豆干、豆腐以及笋干、金针、银耳、花生、腰果、芝麻等。每100克食物中含150毫克—500毫克膘吟的食物为高膘吟:豆苗、黄豆芽、芦笋、菜花、紫菜、香菇、乌鱼、鳖鱼、蟹鱼、海蟹、动物肝、肾、肠等、蚌蛤、干贝/带鱼、婉色于、沙丁鱼、蛤俐、牡颂、鲍鱼、鸡汤、肉汤等、每100克食物中大于500毫克膘吟:小色于、乌鱼皮、酵母粉等。1.痛风病人饮食治疗原则(1)限制高膘吟食物 过去主张用无膘吟的饮食或严格限制富含膘吟的食物,在限制膘吟时,也限制了蛋白质,长期食用对全身营养带来不良的影响。目前主张根据不同的病情,决定膳食中的漂吟含量,限制含膘吟高的食物。急性痛风时,每天膘吟量应控制在150毫克以下,以免增加外源性膘吟的摄人。禁止食用含膘吟高的食物,如肝、腰、胰、犹鱼、沙丁鱼、风尾鱼、峻鱼、鳞鱼、肉汁、虾、肉汤、扁豆、干豆类。(2)限制脂肪摄人量 为了促进尿酸的正常排泄,主张用中等量或较低量的脂肪,一般控制在每日50克左右为宜。在烹调肉时,应先用水炸一下捞出,肉中的膘吟对部分排出,冈而降低了肉食中的膘吟量c公限制总热量的同时,患者的体重会有所变化,但切忌减得太猛,国突然减少热量的摄入,会导致酮血症。酮体和尿酸相竞排出,使尿酸排出减少,能够促进痛风的急性发作。(3)供给适量的碳水化合物 热量的主要来源应是植物性食物为主,如面粉、米类、但不要过量,因为糖可增加尿酸的生成与排泄量。(4)供给充足的维生素、水和碱性食物膳食中的维生素一定充足,许多蔬菜和水果是成碱性食物,能够碱化尿,又能供给丰富的维生素和无机盐。每日液体的总量不得少于3咖毫升以促进尿酸盐排泄。同时可选用碳酸氢钠等药, 慢性痛风或缓解朗的痛风,应给予平衡饮食,可以适当放宽膘吟摄入的限制,可自由选食含膘吟少的食物,膘吟的每日含量应在75毫克以内,维持理想的体重,瘦肉煮沸去汤后与鸡蛋、牛奶交替食用,防止过度饥饿,平时应注意多饮水,少用食盐和酱油。过去曾经有人建议禁用可可,菜和咖啡,因为它们含有可可碱,茶叶碱和咖啡碱,可诱发痛风。但经动物实验证明,可可碱、茶叶碱和咖啡碱在人体代谢中生成甲基尿酸盐,并非是引起痛风的尿酸盐,而甲基尿酸盐并不沉积在痛风石中。因此认为禁用咖啡、茶叶和可可缺少一定的科学根据,目前认为可以选用咖啡、茶叶和可可,但要适量。除饮食中注意外,还应勤洗热水浴,可以帮助尿酸排泄,有条件者应每日一次。在日常生活中不要穿过紧的鞋,防止血液循环受阻。使尿液碱性化,防止尿路结石 慢性痛风或缓解朗的痛风,应给予平衡饮食,可以适当放宽膘吟摄入的限制,可自由选食含膘吟少的食物,膘吟的每日含量应在75毫克以内,维持理想的体重,瘦肉煮沸去汤后与鸡蛋、牛奶交替食用,防止过度饥饿,平时应注意多饮水,少用食盐和酱油。过去曾经有人建议禁用可可,菜和咖啡,因为它们含有可可碱,茶叶碱和咖啡碱,可诱发痛风。但经动物实验证明,可可碱、茶叶碱和咖啡碱在人体代谢中生成甲基尿酸盐,并非是引起痛风的尿酸盐,而甲基尿酸盐并不沉积在痛风石中。因此认为禁用咖啡、茶叶和可可缺少一定的科学根据,目前认为可以选用咖啡、茶叶和可可,但要适量。除饮食中注意外,还应勤洗热水浴,可以帮助尿酸排泄,有条件者应每日一次。在日常生活中不要穿过紧的鞋,防止血液循环受阻。2.痛风的食物选择膘吟含量少或不合膘吟的食品,如精白米、玉米、富强粉、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、卷心菜、胡萝L、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、葛芭、刀豆、南瓜、候瓜、西葫芦、西红柿、萝L、山芋、土豆、泡菜、咸菜、龙眼、卷心菜、各种蛋类、各种牛奶、炼乳、酸奶、麦乳精、各种水果及于果类、糖果、各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等,各种油脂、花生酱、花生、杏仁、核桃、果酱等。
据了解,慢性肾脏疾病( chronic kidney disease, CKD)已成为威胁全球人类健康的一类重大疾病。欧美国家CKD的发病率在6~16%之间,由CKD所引起的终末期肾病(end stage of renal disease, ESRD) 在全世界的发病率逐年提高,且预后差,花费高, 给全球卫生财政带来沉重负担。中国人群慢性肾病发病率在11%—12%之间,并呈逐年上升趋势,这与生活方式的改变有关。调查发现,慢性肾病在社区发病率高达11%;区别于欧美国家,肾小球肾炎是引起中国人尿毒症的主要原因,但近年来,由糖尿病和高血压引起慢性肾衰竭透析患者人数不断增加。慢性肾病发病特点有“三高”、“三低”:发病率高、伴发的心血管病患病率高、病死率高;全社会对慢性肾病的知晓率低、防治率低、伴发心血关病的知晓率低。调查显示,我国40岁以上人群慢性肾病的患病率大于10%,知晓率却不足5%。在我国,发生于肾小球肾炎的慢性肾病患者最多,占40%。随我国人群饮食结构和生活习惯的改变,其他的继发性慢性肾病正不断增多。加上我国现有医疗水平尚有限,导致我国慢性肾病的防治工作形势面临严峻挑战。终末期肾脏病(End stage renal disease,ESRD),指各种慢性肾脏疾病的终末阶段,与尿毒症的概念类似,只是诊断标准有所差异。一般认为当小球滤过率降至10ml/(min.1.73m2)以下时即可诊断。也就是说当慢性肾脏病到了5期时就进入了终末期肾脏病阶段。我们医院针对慢性肾病患者专门成立了慢性肾脏病管理中心,为慢性肾病患者提供专业全程服务。
第一步、血尿的确定★镜下血尿:离心后RBC>3个/HP或RBC>10万 /hr或Addis’RBC>50万 /12hr★肉眼血尿:血液>1ml/1L尿第二步、排除假性血尿★血红蛋白尿 /肌红蛋白尿:肉眼血尿呈红色,RBC(+),但RBC(-)★药物影响:利福平、氨基比林、某些色素,RBC(-),RBC(-)★月经血混入:应当仔细询问女性病人,避免混淆第三步、血尿的定位诊断★尿三杯试验:①起始血尿:尿道②终末血尿:膀胱颈、三角区或后尿道的前列腺③全程血尿:输尿管或肾脏★相位差显微镜:①肾小球源性血尿:异常RBC≥80℅且计数>1万/ml②非肾小球源性血尿:异常RBC≤50℅且计数>1万/ml③混合性血尿:异常RBC50℅-80℅且计数>1万/ml★尿红细胞分布容积:①肾小球源性血尿:为非对称性曲线②非肾小球源性血尿:为对称性曲线③混合性血尿:为双峰性曲线★膀胱镜:可以直接观察出血部位,为一种创伤性检查★B超:可以检查泌尿系结石、肿瘤、畸形及囊肿, 为非创伤性检查★X线:平片/IVP,可以发现泌尿系结石、肿瘤、畸形★CT/MRI:评估肿块性质,较佳★肾血管造影:可以确定肾血管疾病、肾占位疾病★肾活检:可以检出继发性疾病第四步、血尿的定性诊断★肾及尿路疾病:①炎症:急、慢性疾病、各种间质性肾炎、IgAN、RPGN、各种间质性肾炎、遗传性肾炎、薄基底膜综合征②感染:肾盂肾炎、膀胱炎③结石:肾、输尿管及膀胱结石④结核:肾、输尿管及膀胱结核⑤肿瘤:肾及膀胱肿瘤⑥外伤:肾挫伤、输尿管损伤、尿道挫伤⑦畸形:多囊肾、肾动脉狭窄、尿路憩室、胡桃夹综合征⑧药物:CTX、NSAIDs、甘露醇、重金属、抗凝剂★邻近器官疾病:前列腺炎、急性盆腔炎/脓肿、输卵管炎、急性阑尾炎、宫颈癌、大肠癌★全身疾病:①感染性疾病:败血症、猩红热、流行性出血热②血液病:血友病、白血病、再障、ITP③风湿性疾病:SLE、SSc、皮肌炎④心血管疾病:急进性高血压、CHF、SLE、肾动脉狭窄、肾静脉栓形成★功能性血尿:运动性血尿、“特发性血尿”