与成人相比,小儿鞘膜积液从发生机制和治疗上均有其自身的特点,导致其治疗选择上的不同。从发生机制上说,研究发现小儿无论是精索部位或是睾丸部位的鞘膜积液囊,几乎都与腹腔相通(也就是医学上所说的鞘状突未闭)。因此,治疗小儿鞘膜积液主要依靠手术高位结扎未闭合的鞘状突即可避免腹腔液体漏入鞘膜囊,远端鞘膜囊张力较大者可以用注射器抽液或敞开鞘膜囊,张力较小者不需处理即可吸收闭合。这样一来手术简单易行,无需剥离鞘膜囊,减少了出血和精索结构破坏的几率,预后更好。最佳治疗时机:1、鞘膜囊体积不大,张力不高,可不急于手术治疗,特别是1岁以内婴儿尚有自行消退的机会。2、1岁以后的鞘膜积液观察一段时间(一般3个月到半年)无自愈迹象者也应早日手术。3、如鞘膜积液张力较大(包块很硬),可能影响睾丸血液循环,导致睾丸萎缩者,应早日手术治疗(年龄不是主要因素)。4、一般手术治疗年龄选择在1-2岁为宜。最佳治疗方法:1.保守治疗:如果暂时不想手术,观察即可,不需做任何治疗,也的确没有有效的方法。2.特别注意:不要单纯穿刺抽液,因未处理未闭鞘状突管,当然达不到治愈的目的;更不能用鞘膜腔抽液后注射药物的方法治疗。因为研究发现,向鞘膜腔内注射药物对睾丸组织可能会造成远期损伤。3.手术方法:(1)腹腔镜微创手术,优点是疗效肯定,手术简单易行,疤痕隐蔽创伤小,恢复快,并发症少,复发率低。术中还可探查对侧有隐形鞘状突未闭(文献报道有46%的几率)时可同时处理;(2)无条件的也可采用传统开刀手术,建议行经内环口处沿皮纹小切口高位结扎未闭鞘状突,因小儿鞘状膜囊壁菲薄如纸,虽然小儿腹股沟管较短(1cm左右),但阴囊切口及外环下切口向上分离鞘膜囊时仍较困难且容易撕扯、破口,有漏扎、复发可能。当然,对于手术技巧娴熟的术者,选择阴囊切口及外环下切口更有优势,切口更为隐蔽。
晚期前列腺癌分局部晚期和转移性。得了晚期前列腺癌还能活多久?因人而异,不同的人有不同的命。大部分可以活上好几年,少数人不多久就死掉,还有少数人则长期生存。为什么差别这样大?除了其中的科学问题以外,我观察到这与个人的素质、心态和毅力有很大关系。那些能够长期生存的病人多般具有以下特点:心态平和、乐观豁达,生活规律,有信仰,诚信,对治疗的依从性好。那些生存时间比较短的人也有一些共同的特征:心浮气躁,怨天尤人,固执己见又疑心重重,对治疗和随访的依从性差。天要下雨,人会生病;我们尚不能改变自己的基因,不能让自己不得病,但可以调整心态和行为,积极面对生病的不幸,与命运顽强抗争。在重阳节之夜,我祝福那些得了晚期前列腺癌5年、10年还健在的病友们生活愉快、家庭幸福,也祝福那些不幸新近发现得了晚期前列腺癌的病人能够像他们一样长期生存!
1.尿路感染会有什么症状?答:尿路感染,是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。尿频、尿急、尿痛,严重时有肉眼血尿。如果牵涉到肾脏,会有腰痛,甚至发热。根据有无基础疾病,尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。尿路感染按产生的部位分为上尿路感染和下尿路感染。其中,“上”指的是肾脏和输尿管,“下”指的是膀胱和尿道,它们的症状会有所差别。下尿路感染更常见一些,上尿路感染治疗复杂一些。2.女性尿路感染发病机制答:细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染的主要原因。大多数细菌首先定居于直肠,然后在尿道周围和尿道远端繁殖通过尿道进入膀胱。通过尿液反流,细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体结合,局部繁殖,产生炎症。通过输尿管中尿液的湍流,细菌上行至肾脏,如炎症未及时控制,导致肾组织损伤,最终发生纤维化。3.为何女性更容易得尿路感染?(1)女性尿路短、直而宽、尿道括约肌作用较弱,性生活时女性尿道口受压、内移或创伤,可将前尿道口周围的细苗挤人后尿道和膀胱。(2)女性外尿道口解剖异常:女性阴道内是有细菌的,正常情况下我们称之为有益菌,感染状态我们称为有害菌。但尿道内始终应该是无菌的。无论有益菌与有害菌进入尿道均为有害菌。因此,人体解剖上在外尿道口与阴道之间存在尿道-阴道膈,起到一定的隔离作用。有些女性尿道-阴道膈消失,临床上表现为尿道与阴道融合在一起,还有一些患者,处女膜像一把伞一样覆盖着外尿道口,临床上称之为尿道口伞状处女膜,这些情况使阴道内的细菌很容易进入尿道内,(如过性生活时的挤压等),如果细菌不能及时通过排尿等排出体外,就会引起尿路感染。(3)尿道口离阴道口太近,阴道分泌物多时,细菌很容易感染尿道口,特别是生育后的女性,因盆腔肌肉松弛、尿道口更宽,更容易得尿路感染。(4)月经期是患此病的高峰期,因经血中混有很多细菌和微生物,所以经期保持外阴清洁很重要。(5)性生活等因素容易使尿道口周围的细菌挤入膀胱而发生感染。(6)绝经后妇女的尿路感染是由于雌激素水平降低。雌激素具有维持阴道上皮适当的糖尿贮存,并供应乳酸杆菌的生长,可以维持正常的阴道pH值在4.5或更低,从而减少或抑制尿道口周围致病菌,从而降低女性尿路感染的发生率。雌激素水平降低,阴道、尿道黏膜上皮变薄,角化细胞减少,阴道自洁作用降低,细菌易于在前庭和阴道内繁殖,易发生阴道炎及尿路感染。(7)妊振期时由于黄体酮分泌增加,致输尿管平滑肌松弛和蠕动减慢,妊娠时尿液化学成分的改变有利于细菌生长,同时妊振子宫压迫翰尿管。(8) 已婚女性慢性妇科疾病如阴道炎、宫甄炎及盆腔炎等发生率高,可直接蔓延或经淋巴途径或者分泌物污染尿道引起尿感;产后由于阴道、子宫创伤或导尿可直接导致尿路感染。(9) 合并其他疾病,如糖尿病,尿道末端狭窄,逼尿肌收缩力减弱等均可能导致排尿功能紊乱等,这类患者应采用尿动力学检查,根据病因进行治疗。4.我不想去医院排队找医生,自己买药吃行吗?答:强烈建议先去正规的医院让正规的医生给您评估一下,再考虑治疗方案。如果您反复感染,久病成医的话,就更不应该随便吃药。随便滥用抗生素绝不是个好习惯。如果您实在要买,首选头孢菌素,或喹诺酮类(但切记青少年儿童、备孕和孕妇禁用),或呋喃妥因,或磷酶素。单纯急性感染吃一种药就足够了,绝大多数可以在3天治疗后就看不到细菌。绝经后的女性可以局部加用雌激素。一些中成药可以辅以治疗,效果不错。另外还有酸化尿液及膀胱解痉的治疗手段。用药时间根据病情持续3天到1周不等。所以大家不要盲目就医,到正规医院就诊,就诊不便的可以通过好大夫电话咨询和我联系,给您一些相应的治疗建议,助您早日康复!5.尿路感染的诊断 主要有3条:(1)尿路刺激征症状;(2)白细胞尿;(3)尿培养细菌数量达标。其中最关键的一条是尿培养细菌数量。临床上经常碰到有些患者甚至有些医生,发现尿中有白细胞,就认为是尿路感染,使用抗生素治疗很长时间也无效,其实是误诊。另外,做尿液检查必须留取清洁中段尿,否则,很容易出现白细胞尿的假阳性,也就是说白细胞尿或尿细菌增由于留尿方法不对造成。6.尿路感染治疗(1)、早期、合理、彻底的治疗方法,是治好本病的关键。一旦发现尿路感染症状,应及时就医,在医生指导下及早合理用药。(2)、尿路感染多有一定诱因,应排除尿路结石、肾或输尿管畸形等情况。(3)、针对病原体抗生素治疗;抗菌药物疗程因感染不同而异,对于急性单纯性下尿路感染,疗程基本5-7d。但上尿路感染,如急性肾盂肾炎疗程一般为2周。对于反复发作尿路感染,可根据情况进行长期抑菌治疗;呋喃妥因被用来作为长期尿路感染的抑菌治疗用药,用法是每天睡觉前用100mg;(4)、尿液偏碱的人易患尿路感染。尿路感染重在预防,如果已经感染,既要配合药物治疗,又要避免易感因素。而将尿液PH值保持在6.0以下,可以明显抑制细菌生长。(5)、目前淋球菌性尿道炎也很常见,如有者,应先按淋病治疗。(6)、可结合中药治疗,应用如清热解毒的泌淋清、热淋清等。7.女性尿路感染反复发作治疗(1)应用抗菌素治疗必须在专科医生指导下进行。(2)抗菌素治疗见效后不宜马上停药,而是应继续服用3~7天。若为急性肾盂肾炎则应连续服用4~6周,而且每周最好更换一种有效抗菌素。(3)复发性尿路感染不应反复使用同一类抗菌素进行治疗,否则机体易产生耐药而影响疗效。(4)对于初步治疗效果不佳者,应尽早查找原因,作中段尿培养和细菌敏感试验。8.女性尿路感染反复发作的预防第一:小剂量抗菌素的预防性治疗。任何一种一线药物按其常规每日剂量的1/4~1/6量于夜间服用,疗程6~12周。常用的预防性药物有:呋喃妥因、先锋霉素IV、复方新诺明等。如果仍复发,可考虑延长时间,最长2年。可改为隔日一次。还可以性交后及时清洗外阴,并且服用一次抗菌素可明显减少尿路感染的复发。用药方案包括:甲氧苄啶/ 磺胺甲恶唑(TMP / SMX) 40~200 mg 口服,每24 小时或48 小时1 次,甲氧苄氨嘧啶100 mg 口服,每24 小时2 次,头孢氨苄125 ~250 mg 口服,每日1 次,头孢克洛250 mg 口服,每24 小时1 次,呋喃妥因50~100 mg 口服,每24 小时1 次或磷霉素氨丁三醇3 g 口服,每10 天1 次,第二:为了预防尿路感染,改变日常生活的习惯:(1)足量饮水以冲洗清除细菌(2)多用一些含维生素C的饮料,如越桔,它们可增加尿的酸度,并且使膀胱壁保持光滑,造成一个细菌难于生长和繁殖的环境。(3)不要憋尿,有尿意即排尿。(4)性交前后,男女均应清洗会阴部,性交后立即排尿一次,冲刷细菌。(5)女性排大便后,从前往后擦肛门,不能来回地擦拭。(6) 应当穿着用棉花制造的内衣裤,并且衣服不能密合太紧,这样可以使局部有空气流通,有助于保持局部干燥。不要用紧身的牛仔裤和尼龙内衣裤,因为这些衣服可使下身潮湿,这种环境能帮助细菌生长。(7)在性交时充分使用润滑剂,防止阴道干燥。第三:使用OM89(Uro-Vaxom)疫苗(大肠埃希菌溶解物)治疗可以明显减少疾病反复发作,但国内目前尚无此药物;第四:植物药预防,主要指通过口服蔓越莓制品减少尿路感染复发,疗效有争议。《英格兰医学杂志》曾经撰文指出,蔓越莓汁可能预防尿路感染。近年来的科学研究也表明,蔓越莓汁能够阻止制病细菌黏附在体内细胞的作用机制,让引发尿道感染的细菌难以附着在尿道管壁上,如此一来,即使仍能克服艰苦环境而生存下来的病菌,还是会随着尿液被排出体外。9. 泌尿生殖系真菌感染念珠菌属是原发性累及泌尿生殖道最常见的真菌,其中白色念珠菌是最常见的医院内真菌尿路感染病原体。危险因素和诱因主要有糖尿病、肾移植、高龄、尿路有创操作、女性性生活、伴随细菌尿、长期住院、先天性尿路畸形或结构异常、住ICU病房、广谱抗菌药物的使用、尿路内置导管、膀胱功能障碍、尿路梗阻性疾病、肾结石等。膀胱和前列腺真菌感染多无症状,仅4%的患者会出现尿频、排尿困难、血尿等症状,膀胱镜检查可发现膀胱壁白色斑片、黏膜水肿和红色斑点等;肾脏是念珠菌血症侵犯的主要靶器官,肾脏念珠菌感染表现为肾盂肾炎的症状,有腰部疼痛和发热。念珠菌尿的诊断主要依据尿液真菌涂片及尿液真菌培养,但标本易污染。治疗(1)抗菌治疗原则及常用抗菌药物①无症状念珠菌尿的治疗:同无症状菌尿。②有症状念珠菌尿均需要接受治疗,需要参照标本培养结果和药敏试验结果选择药物。本文系陈善闻医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在门诊过程中,经常叮嘱有下尿路症状的患者“平时要注意锻炼会阴部的肌肉”。可是限于时间,总是讲不清楚,说不透彻。普遍而言,大家一直比较忽视这一重要的训练方法,觉得只有依靠药物和手术才能解决问题。这是一个
输尿管结石治疗方法大全:对于尿路结石的治疗,应从两方面入手,一是要治疗原发病,如代谢紊乱、感染或已存在的解剖因素;另一方面是处理结石的并发症即梗阻,感染。最简单而有效的是大量饮水,稀释尿可延缓尿石生长
精液,是由曲细精管的支持细胞、附睾、精囊腺、前列腺、尿道球腺和尿道旁腺的分泌物混合在一起组成的。其中,精囊和前列腺的分泌液分别占总体积的65%和30%左右。一个健康的成年男子,每次排出的精液,随着节欲时间的长短,排出的量也有所不同:少者仅数滴,多者可达10毫升,一般为3~4毫升。正常精液为灰白色蛋清样。如果节欲时间过长未射精,精液便呈淡黄色。刚射出来的精液有高度的粘稠性,过半小时后便可完全液化。精液有特殊的腥臭味。如果刚排出来的精液粘稠度很低的话,这就不正常了,往往是其中所含的精子数目较少的缘故。 精液的主要成份是水,约占90%以上,其它成份有脂肪、蛋白质颗粒、色素颗粒、前列腺液的磷脂小体、胺类、游离氨基酸、各种酶、乳酸、果糖及无机盐等等。精液是精子的运输液。如果将精子比作蝌蚪的话,那么,精液就犹如河水,让精子在河水中生存、游泳。精液有中和、缓冲和保护精子的作用,使精子能在酸性的阴道环境中存活。此外,精液中丰富的果糖、山梨醇等,是精子能够运动的营养物质。 正常的精液颜色是乳白色的,如果排出的精液呈棕红色或酱油色的话,就是血精症了。假如取一滴精液放在显微镜下一看,那就真相大白了。原来,这种肉眼看上去棕红色或酱油色,是因为精液中含有大量的红细胞之故。引起血精的原因,既有生理性的,又有病理性的。 生理性血精,常见于以下三种情况: 第一种情况 ,在射精的时候,精囊发生强烈的痉挛性收缩,使精囊内压力突然增加,当射精结束时,收缩的精囊变为松驰,精囊内压力一下子下降。这种骤起骤落的大变化,容易引起精囊管壁毛细血管的通透性改变,使血管中的红细胞渗透到精液中,以致下次射出的精液中含有红细胞。 第二种情况,在两次射精之间,精囊内会分泌液体以自我充盈。如果性生活频率较低,精囊内的分泌液不断增多使压力升高。射精后精囊压力一下子降低,使毛细血管破裂,从而发生血精。 第三种情况是属于全身过敏性反应在精液中的表现,这种情况多见于过敏性体质的男子。病人精液中溶解组织纤维元的酶类物质活性增加,使精囊管壁上的毛细血管管壁受损而发生渗血,并将精液染红。 血精现象除了发生在上述三种情况外,还可见于以下4种疾病: 1.精囊炎 这是发生血精的最常见原因。精囊储存精液,精囊发生了炎症性改变后,微小血管也发生炎性充血、扩张、破裂出血并随精液流出,便形成血精症。 2.睾丸或精囊肿痛 一旦睾丸或精囊发生肿痛,便可出现血精。 3.前列腺炎 前列腺发生炎性病变,可使微血管出现炎性充血、破裂出血,从而形成血精。 4.精囊结核 是由结核杆菌侵犯精囊所致,常与附睾结核、前列腺结核同时发生。 对于精囊内压力变化而诱发的生理性血精,当事人不必过于紧张,但是要注意性生活的频率。如果是过敏性体质,尤其是血精的发生与全身过敏性反应有关的话,可以使用抗过敏药、维生素C和止血药物。 对于病理性的血精症,可以采取以下几个对策: 1.消炎 无论是精囊炎还是前列腺炎,由于炎症引起毛细血管渗透性增高而致血精者,就应该使用抗菌消炎药以控制炎症。2.止血 既可口服也可用针剂止血。 3.暂停性生活 减少性冲动,减轻精囊充血程度,有利于炎症消退。 4.对症处理 由结核引起的,应该使用抗结核药物;是肿瘤导致的,可作手术切除肿瘤,有的术后还需作放疗或化疗。 治疗是医生的事,作为病人来讲,发现精液颜色改变,就应及时去医院诊治,以便配合医生积极治疗。本文系苏瑞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
早泄主要指射精控制障碍,医学上以射精潜伏期为标准来衡量,但并不适应每一个人。例如,同样三分钟的性交时间,如果使女方得到性满足,就不会有早泄对两性和谐的影响,生活中大部分人群不需要就诊,相反,即使十分钟的性交时间也无法使女方满足,那即使比周围男性都长时间,也被女方责怪为早泄来就医。 常用的治疗手段为行为治疗+药物。 行为治疗在治疗中起到与药物几乎相同的效果。主要包括降低阴茎敏感性和提高控制射精能力两方面。 降低敏感性的方法很多,包括避孕套的使用,可以用到两个或三个,虽然会减少直接性交的摩擦快感,但可以延长性交时间,充分享受体位变化和长时间性交的乐趣,最终仍可以达到射精高潮。另外还可使用表面麻醉剂,比如医用的和外面正规成人用品店出售的。谈到成人用品,请大家不要戴有色眼镜来看待,现在随着社会的进步,性用品的使用可以为两性生活带来足够的乐趣和更大的想象空间,是值得推广的,但要争得女方的同意和配合。 那么控制射精能力的训练就主要靠男方自己在射精快感出现前通过停止性交和按压阴茎根部的方法来抑制和释放性冲动,并最好在女方的理解和配合下完成。因为需要让女伴知道,两性的和谐需要共同的努力来争取,性生活不仅仅是男方一个人的抽插运动 本文系陈鹏亮医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
盆底肌肉锻炼的方法简单而言就是训练提肛肌的收缩,就好像人们在努力憋尿或抑制排便时的动作一样,可以同时伴有轻微的腹部,臀部以及大腿内侧肌群的收缩,但必须是以盆底提肛肌群收缩为主。 目前尚无统一的训练方法,共识是必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照如下方法实施:持续收缩盆底肌(提肛运动)2~6秒,松弛休息2~6秒,如此反复10~15次。务必每天坚持锻炼3~8次,持续8周以上或更长。锻炼可以在非剧烈运动下的任何状态进行,如果练到腰酸背痛,则说明锻炼的肌肉不正确。 刚开始锻炼时可以模仿以下动作:1. 类似中断排尿的过程;2. 类似抑制肛门排气的过程;3. 如果仍不能掌握,可以把自己的手指通过肛门伸入直肠内,并进行肛门收缩,如果手指感觉到肛门的收缩则说明锻炼的肌肉正确。 对于较易健忘的患者,您可以于每次上厕所时进行相应锻炼。 对于仍无法正确锻炼到盆底肌肉的患者,可以应用盆底肌肉生物反馈的方法来找到正确的锻炼方法,盆底肌肉生物反馈治疗提供了反映会阴肌肉活动情况的信号,以视觉或听觉的形式表现出来,以指导您很好的有选择性的收缩和放松盆底肌,并保持其他肌肉松弛。
尽管医学科学发展到今天,肾癌的治疗效果有了很大的提高,但能治愈的手段唯有手术切除或其它外科方法将肿瘤消灭。外科手段能不能治愈肾癌,主要决定于肾癌的分期(早晚程度)、恶性程度(肿瘤细胞的分化情况,是否含有肉瘤样成分等)、肾癌的类型(现在分为12类型,有些类型很早就出现转移预后很差)、和外科手术的质量。早期肾癌(特别是T1期肿瘤)无论是保肾手术还是根治性肾切除,大部分病人(90%以上)可以获得治愈,只有少数预后类型不好(例如含有较多肉瘤成分、集合管癌、分化很差的肾癌)的病人很不幸,术后很快出现复发或转移并迅速进展。中期肾癌经外科治疗后有30%-50%的机会复发或转移。晚期肾癌病人即使是外科治疗联合其它治疗,例如干扰素、白介素、分子靶向药物,以及免疫治疗,也只有少数人能长期生存,大部分病人会在5年内因肿瘤进展而失去生命。晚期肾癌中有一种情况是例外,那就是肾癌已生长至静脉(如肾静脉、腔静脉,甚至右心房)中形成了癌栓,只要没有淋巴结转移或远处其它地方转移,做根治性肾切除时同时将癌栓一起取出来,手术后有50%的病人能生存5年,只是这个手术风险很大,手术中发生癌栓脱落造成肺栓塞而死亡的风险高达10%(以往的文献报道),不过现在的外科技术和器械有了很大进步,风险似乎降低了。中山大学附属肿瘤医院泌尿外科统计了1999年到2006年手术治疗肾癌336例的生存情况,5年疾病特异性生存率为81.4%,按分期来看5年生存率分别是:I期94.7%,II期88.9%,III期68.8%,IV期19.3% 。有淋巴结转移者在做了肾癌根治手术和淋巴结清扫后5年生存率只有31.6%,但只有腔静脉癌而没有淋巴结转移者术后5年生存率为52.5%(Chin J Cancer, 2010, 29: 995-999)。美国Memorial Sloan-Kettering癌症中心统计了该院从1989年到2006年手术治疗1036例肿瘤大小在4-7cm的肾癌(属于I期)病人手术治疗后生存情况,5年疾病特异性生存率为92%(J Urol,2009, 182:2601-2606)。因此,不管肾癌到了那一期,积极争取外科手术治疗都有治愈的希望,只是越早期治愈的希望越大,越晚治愈的机会越小。每年做一次双彩色B超检查是发现早期肾癌最简单和最有效的办法,当然B超发现肾脏有问题后需平扫+增强CT扫描检查后才能比较准确判断是否需要治疗。
输尿管结石初发时往往引起剧烈的肾绞痛,这多是由于结石在输尿管内移动引起,疼痛逐渐缓解有时并非意味着结石已排出,随着结石停留在输尿管内时间的延长,输尿管会逐渐适应,有时不进行解痉治疗,肾绞痛也会逐渐缓解,而这种无痛性的输尿管结石往往会使患者丧失就医的警觉,不急于进一步治疗;从而导致输尿管完全梗阻,最终因长时间肾脏重度积水、压力增高压迫肾实质,造成肾实质萎缩,皮质菲薄,最终肾功能丧失。而人体由于有对侧正常肾脏的代偿,常常不会有肾功能不全的临床表现,最终患者多是由于体检或因其他疾病就诊时才发现肾脏已萎缩,这种情况往往令患者后悔和医生惋惜,但此时已于事无补,多数只能切除患肾。第一例 双侧输尿管结石 双肾重度积水 肾功能失代偿2016年02月手术患者,男性,47岁,河北人,农民,主诉双侧腰部酸胀一年余,伴尿少三天;五年前曾因输尿管结石在当地予以震波碎石3次,后疼痛缓解后未重视,五年来未予以复查,三天前出现尿少,腰部酸胀加重与当地医院就诊后发现病情危重遂来我院求诊,CT:双侧肾脏重度积水,皮质菲薄,双侧输尿管上段扩张明显,双侧输尿管中段结石,左侧结石约1.7cm,右侧约2.8cm左右,GFR:左侧11.7ml/min,右侧16.1ml/min。肾功能:Cr 516umol/L;术前诊断:双侧输尿管结石 双肾重度积水 肾功能失代偿;行双侧经皮肾穿刺造瘘术,保护肾功能,十天后Cr下降至236umol/L,方行双侧输尿管镜检,但由于输尿管梗阻时间太长,输尿管迂曲扩张明显,中段输尿管与周围脏器严重黏连,输尿管镜无法顺利上行,遂行双侧输尿管切开取石术+双侧输尿管裁剪成型术。CT检查提示:双侧肾脏重度积水双侧输尿管中段结石 双侧输尿管上段积水扩张入院后行双侧经皮肾穿刺造瘘术,保护肾功能,十天后Cr下降至236umol/L,顺行造影检查发现双侧输尿管迂曲扩张明显,双侧输尿管结石完全梗阻,造影剂无法进入膀胱。双侧输尿管切开取石术+双侧输尿管裁剪成型术,术中见上段输尿管因梗阻扩张似肠管,与周围脏器黏连明显,输尿管切开见结石周围包裹息肉,取石钳完整取出结石,双侧输尿管裁剪成型并留置内支架支撑。术后KUB见双肾造瘘管,及双侧内支架管固定妥善正常人输尿管长约25cm左右,该患者输尿管迂曲扩张,长达35-40cm左右,裁剪部分输尿管成型结石分析提示:一水草酸钙结石;术后病理如下:该患者由于双侧输尿管结石梗阻时间太长,不完全梗阻达五年,近期开始出现完全梗阻,虽经积极抢救治疗,但最佳时机已失,肾脏已经失代偿,出院时Cr还波动在至230umol/L左右,治疗过程中患者与家属相当配合医生的治疗,医患双方都已尽力,但已无法改变肾脏已失代偿的现实,后续治疗的原则是尽可能保护其剩余肾单位的功能,延长其发展至尿毒症的时间,治疗前景不容乐观。第二例 右输尿管下段多发结石 右肾萎缩 肾功能不全2016年04月手术患者,女性,32岁,昆山人,五年前曾因右输尿管结石引起肾绞痛于当地消炎补液解痉排石处理,疼痛缓解后未于重视,其间从未予复查,2周前出现右腰痛,与当地诊所就诊后予以震波碎石无效,并出现发热,急诊来我院就诊,CT:右肾萎缩,右侧肾脏积水,右侧输尿管多发结石形成石街约4.5*1.5cm,GFR:右侧17.2ml/min,左侧43.2ml/min。因左侧健肾代偿,肾功能正常:Cr 132umol/L;术前诊断:右输尿管下段多发结石 右肾萎缩 肾功能不全,鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,肾功能不全,已处于失代偿期,最终也只能行右侧输尿管下段切开取术,解除输尿管下段梗阻,尽可能保护已经萎缩的肾脏,该患者预后不良。增强CT检查提示:右侧肾脏积水,右肾萎缩,右输尿管下段多发结石KUB提示右输尿管下段结石呈石街样排列,引起右输尿管完全梗阻,导致右肾萎缩术中完整取出长串的石头结石分析结果第三例 左输尿管结石 左肾重度积水 左肾无功能2016年04月手术患者,男性,37岁,盐城人,十七年前曾因左输尿管结石引起肾绞痛在当地予以多次震波碎石,疼痛缓解后未于重视,其间未予复查,一直于当地务农,自称今年来苏打工,招工体检时发现左肾重度积水一周来院求诊;CT:左侧肾脏重度积水,皮质菲薄,左侧输尿管结石约1.5cm,GFR:左侧4.89ml/min,右侧56.9ml/min。因右侧健肾代偿,肾功能正常:Cr 98umol/L;术前诊断:左输尿管结石 左肾重度积水 左肾无功能,鉴于左输尿管结石梗阻时间太长,左肾已几乎无功能,呈现皮囊肾样改变,最终只能行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术,一并取出皮囊肾和输尿管及结石。增强CT检查提示:左侧肾脏重度积水 皮质菲薄,几乎已无功能左侧输尿管结石约1.5cmGFR:左侧仅4.89ml/min,与增强CT检查相符术中见左肾如皮囊样,已无正常的肾实质皮囊肾体积过大,切开清理积水,增加腹腔镜下操作空间游离肾静脉,发现因长期压迫,肾实质萎缩影响,肾静脉也已萎缩仔细游离将萎缩的动脉离断,多重夹闭防止出血完整切除左皮囊肾和输尿管及结石,术中可见皮囊肾如同放了气的气球萎缩一般。第四例 双侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 左肾积水2016年09月手术患者,男性,83岁,太仓人,双侧腰酸不适五年伴体检发现双侧输尿管结石一周入院,五年来患者自觉双侧腰酸,一直未予重视,近期自觉双下肢浮肿且左侧腰痛明显加剧,遂参加社区免费体检时发现双侧输尿管结石遂来院就诊,CT:右肾萎缩无功能,左侧肾脏代偿性增大,左肾积水扩张,双侧输尿管结石,左侧约1.5cm,右侧约2.0cm GFR:左侧41.27ml/min,右侧5.2ml/min。肾功能:Cr 571umol/L;术前诊断:双侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 左肾积水,鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,右肾已几乎无功能,萎缩固缩,且肾功能已失代偿,遂只能急症先输尿管镜处理左输尿管结石,保护左侧肾脏,待肾功能稳定后再处理右侧输尿管结石及右肾,患者预后不容乐观。CT检查提示:右肾萎缩无功能,左侧肾脏代偿性增大,左肾积水扩张,双侧输尿管结石术中输尿管镜下寻及梗阻的输尿管结石钬激光将大部分结石粉末化,留置支架管保护肾脏第五例 左输尿管下段结石 左肾重度积水 左肾无功能2017年02月手术患者,女性,73岁,河北人,体检发现左侧输尿管结石,左肾积水两周入院,两年来患者自觉双侧腰酸,一直未予重视,近期来子女住地参加当地社区免费体检时左肾重度积水遂来院求诊;CT:左侧肾脏重度积水,皮质菲薄,左侧输尿管结石约1.1*0.8cm,GFR:左侧0ml/min,右侧49.6ml/min。因右侧健肾代偿,肾功能正常:Cr 112umol/L;术前诊断:左输尿管下段结石 左肾重度积水 左肾无功能,鉴于左输尿管结石梗阻时间太长,左肾已无功能,实质萎缩,呈皮囊样改变,最终只能行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术,一并取出皮囊肾和输尿管下段结石。增强CT检查提示:左侧肾脏重度积水 皮质菲薄,左肾无功能左侧输尿管下段结石约1.1*0.8cm左肾GFR竟然为0ml/min,提示左肾完全无功能术中见左肾如皮囊样扩张,正常的肾实质已消失皮囊肾体积巨大,切开菲薄皮质并吸出积水,增加手术操作空间可见左肾重度积水,肾内有囊性分隔仔细游离左肾动脉离断,多重夹闭防止出血游离肾静脉多重夹闭并离断术中可见皮囊肾如同放了气的气球萎缩一般。完整切除左皮囊肾和输尿管下段结石第六例 右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右肾重度积水 慢性肾炎2017年03月手术患者,男性,52岁,常州人,右侧腰酸四年伴体检发现右侧输尿管结石三天入院,四年来患者自觉右侧腰酸,由于患者长期务农自认为腰肌劳损一直未予重视,近期自觉胸闷气急,于当地社区拍胸片提示右输尿管结石,遂来院就诊,CT:右肾萎缩,右肾积水扩张,右侧输尿管结石约1.5cm左右,双肾小结石约0.4-0.5cm左右,GFR:左侧7.89ml/min,右侧0ml/min。肾功能:Cr 516umol/L;尿常规:蛋白尿++,术前诊断:右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右肾重度积水 慢性肾炎,鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,右肾已几乎无功能,而且患者有蛋白尿慢性肾炎,肾功能已失代偿,患者与家属认为由于肾功能已失代偿,希望尽可能保护已几乎无功能的右肾,以拖延发展至尿毒症需血透的时间段,经科室讨论同意其要求,遂先行右侧经皮肾穿刺造瘘术,引流肾积水,控制感染,再行右输尿管镜检钬激光碎石,患者预后很差,发展至尿毒症期只是时间问题了。CT检查提示:右肾萎缩,右肾积水扩张,右侧输尿管结石约1.5cm左右,双肾小结石约0.4-0.5cm左右GFR:左侧7.89ml/min,右侧0ml/min,提示右肾无功能,左肾功能也失代偿右侧经皮肾穿刺造瘘术,引流肾积水,控制感染术中输尿管镜下发现右输尿管结石由于梗阻时间太长,已被息肉包裹,引起输尿管完全梗阻予以钬激光将结石粉碎,完全恢复右输尿管的连续性,但由于就诊太晚,预后很差,日后血透治疗已不可避免第七例 左输尿管上段结石 左肾萎缩 左肾无功能2017年04月手术患者,男性,55岁,张家港人,体检发现左侧上段输尿管结石,左肾积水五年,五年前患者于当地单位体检发现左侧上段输尿管结石,左肾积水自觉无明显症状,一直未予重视,也未行震波碎石治疗,该患者每年都体检,自觉结石小而且无明显主观症状也不治疗,对医生建议其尽快治疗的意见置若罔闻,两周前患者再次年度体检,当地医生对其说左侧肾脏已萎缩无功能,患者才在子女陪同下来我院进一步检查;CT:左侧肾脏萎缩无功能,重度积水,皮质菲薄,左侧输尿管上段结石约1.5*1.0cm,Cr 89umol/L;术前诊断:左输尿管上段结石 左肾萎缩左肾重度积水 左肾无功能,鉴于左输尿管上段结石完全梗阻时间近五年,左肾完全萎缩,为防止结石刺激引起癌变,只能行腹腔镜下左侧萎缩肾切除术,切除左萎缩肾、输尿管上段结石及输尿管。CT检查提示:左侧肾脏实质萎缩、重度积水,左肾无功能清晰游离肾动静脉多重夹闭并离断术中可见左萎缩肾与周围脂肪和腹膜脏器黏连明显寻及嵌顿的左输尿管上段结石并切除术后标本显示左萎缩肾已无正常形态,只有依稀轮廓存在由于梗阻时间太长,萎缩肾合并感染明显,术后当晚患者即出现高热,心率偏快的等尿源性脓毒血体征,予以积极抗感染控制炎症,病情方趋于平稳。术后病理明确萎缩肾,结石分析提示为混合型结石,患者需根据预防建议调整饮食结构、适当运动、定期复查防治对侧肾脏结石发作,积极保护肾脏功能。第八例 右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右侧脓肾 左肾多发囊肿2017年07月手术患者,女性,88岁,昆山人,右侧腰酸不适三年伴发热两周入院,三年来患者自觉右侧腰酸未予重视,两周前自觉右侧腰痛明显加剧,且出现发热畏寒,体温波动于38-39度左右,于当地社区卫生站消炎补液解痉无效后,来院就诊,CT:右肾皮质萎缩,右肾积水,左肾多发囊肿,右侧输尿管结石约2.0cm GFR:左侧60.12ml/min,右侧6.87ml/min。肾功能:Cr 87umol/L;尿常规:WBC 1620/HP,C反应蛋白189,术前诊断:右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右侧脓肾,左肾多发囊肿;鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,右肾已几乎无功能,且炎症指标明显升高,右肾区叩击痛明显,考虑脓肾可能性极大,遂行右侧经皮肾穿刺引流术,引出脓液200ml,积极控制感染一周,最终行腹腔镜下右侧肾输尿管切除术,一并取出右侧脓肾和输尿管及结石。CT检查提示:右肾萎缩无功能,右肾呈弥漫炎性改变,右肾积水扩张,右输尿管上段结石第九例 左侧输尿管下段小结石 左肾萎缩 左肾无功能2018年03月手术患者,女性,24岁,兰州人,左侧腰酸不适两年入院,两年来患者自觉左侧腰酸后发现输尿管下段结石,于当地行震波碎石治疗后好转未予重视,两周前招工体检发现左肾皮质萎缩,左肾重度积水,左侧输尿管下段小结石约0.4cm GFR:左侧4.85ml/min,右侧87ml/min。肾功能:Cr 82umol/L;术前诊断:左侧输尿管下段结石 左肾萎缩无功能;鉴于左输尿管结石梗阻时间太长,左肾已几乎无功能,最终行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术,患者很年轻,因为一枚仅0.4cm的小结石导致一侧肾脏的丢失,相当可惜。增强CT检查提示:左侧肾脏重度积水 皮质菲薄,左肾无功能左侧输尿管下段小结石仅仅4毫米大KUB+IVP提示左肾不显影,左输尿管下段小结石由于直径太小,仅仅4毫米,密度较低,在X线下几乎不显影。GFR:左侧仅4.85ml/min,提示左肾功能已经彻底丧失。第十例 左侧输尿管上段结石 左肾重度积水 右肾萎缩 右肾无功能2018年12月手术患者,男性,36岁,杭州市人,双侧腰酸不适五年入院,五年前患者曾于外院因双侧输尿管结石行右输尿管镜钬激光碎石+腹腔镜下左输尿管切开取石术,术后一直未予重视未到医院及时复查,两周前患者自觉左侧腰酸遂到当地医院体检B超发现左输尿管上段结石2.0*1.0cm,左肾集合系统分离2.9cm,右肾萎缩,右肾结石,于当地行震波碎石治疗后左肾疼痛加剧,遂急诊来我院求治疗,术前诊断:左输尿管上段结石 左肾积水 右肾结石右肾萎缩无功能;鉴于患者外院行右输尿管镜钬激光碎石后未及时定期复诊,可能出现继发右输尿管狭窄闭锁最终导致右输尿管完全梗阻,右肾萎缩无功能,而且患者已出现高血压,最终一期行左输尿管软镜下钬激光碎石,保护好左肾功能后二期行腹腔镜下右侧萎缩肾切除术,患者相对年轻,预后不容乐观,需要长期密切随访,保护好仅存的左肾,防止尿毒症的发生。增强CT检查提示:右肾萎缩无功能,左输尿管上段结石,左肾重度积水2020年03月手术患者,男性,66岁,苏州市人,右侧腰酸不适一年入院,术前诊断:右输尿管上段结石 右输尿管下段结石 右肾积水 右肾结石右肾萎缩,GFR:左侧37.9ml/min,右侧20ml/min,双侧肾脏功能均受损,鉴于右输尿管多发结石梗阻时间较长,右肾萎缩,而且患者左侧肾功能也比较差,遂行右输尿管镜下钬激光碎石术,解除右输尿管的梗阻,恢复上尿路连续性,保护剩下不多的右肾单位,从而维持患者总肾功能的稳定,该患者幸运的是社区体检及时的发现了,右输尿管完全梗阻的时间较短,右肾功能没有完全伤失,从而争取到挽救的时机,避免了切除肾脏的风险,目前定期随访监测中。增强CT检查提示:右侧肾脏重度积水 皮质菲薄,右肾大部分实质已萎缩 KUB提示右输尿管上段结石,和右输尿管下段结石并存,如同河流上的两道堤坝,引起右输尿管完全梗阻,导致右肾萎缩 GFR:左侧37.9ml/min,右侧20ml/min,双侧肾脏功能均受损,右侧更为显著。 术中见右输尿管下段狭窄并发结石引起梗阻 钬激光将梗阻结石粉碎,恢复尿路连续性。 输尿管上段结石嵌顿时间较长,结石和息肉交错生长。 将结石清除后输尿管内可见大量息肉增生 留置内支架管,保持尿路通畅,促进肾功能恢复。 左输尿管下段三枚结石呈石街样排列,引起输尿管完全梗阻,导致左肾实质萎缩,左肾重度积水。 采取钳夹结合钬激光碎石,减少对输尿管壁的损伤,恢复输尿管的连续性。 经过积极的挽救性治疗该患者保住了左肾,得到了患者及家属的认可,但并不是所有患者有这样的好运,在尿路结石的治疗过程中患者需要加强重视,不要一味依靠排石处理,以免耽误最佳治疗时间。 就诊经验:结石患者不能因为肾绞痛的消失,而忽视了对输尿管结石的重视,目前对输尿管结石诊断最准确的是平扫CT,此外肾结石的患者需定期随访B超,防止肾结石排石过程中结石梗阻在输尿管位置,避免以上情况的发生,而输尿管结石患者一定要确认输尿管结石已排除,肾积水已缓解,不能以疼痛消失为标准,否则一颗老鼠屎会坏了一锅粥呀。 临床手术经验总结于编著的《外科学》中向广大医学院校的大学生、研究生推广学习,以期取得良好教学效果。