姜小清医生的科普号

近几天来反复收到多个不同朋友的咨询，胆囊结石要不要紧？要不要手术切除胆囊？胆囊结石要要不要切除胆囊，何时手术？这是一个反复讨论，而且有一定争论的话题。今天再次抽出时间跟大家讨论一下。 大家通常认为胆囊结石是一个小毛病，平时并不是很重视。很多人只知道胆囊结石会引起胆囊炎，不知道胆囊还能癌变。胆囊结石胆囊炎最为严重的后果就是演变为胆囊癌。胆囊癌发病率虽低，但是恶性程度极高，胆囊癌平均总生存期仅为6个月左右，总体5年生存率低于为10%。由于胆囊癌早期无明显症状，患者确诊时多已发展为晚期。已经明确胆囊结石是胆囊癌的第一大危险因素。由于结石对胆囊壁的长期刺激，胆囊壁会增生变厚，从增生/化生，到异常增生，再到癌变，这个过程大概需要5到15年的时间。目前腹腔镜胆囊切除是治疗有症状胆囊结石的首选策略，那么对于没有症状的胆囊结石需要做手术吗？著名胆道外科专家姜小清教授指出：在临床中，有症状的胆囊结石患者首选手术切除胆囊，而对于无症状的胆囊结石患者如果不想马上切除胆囊，要做到密切随访而对于病史长，做不到密切随访，或者观察时间跨度过长时，也建议把手术做掉为妙。但是胆囊结石无症状患者对于胆囊切除手术往往是持迟疑惑拒绝态度。 无症状胆囊结石长期携带拖成胆囊癌的风险到底有多高？什么样人群最危险？这也是让无数临床医生感到困惑的问题。上海市东方医院（本部）肝胆胰外科副主任王敬晗（原上海东方肝胆外科医院姜小清教授团队成员）曾于2020年在Frontier Oncolgy报道了胆囊结石和胆囊癌之间的时间演变关系，研究探查了不同随访时间长短的胆囊结石和胆囊癌患者，其胆囊组织和癌组织在转录水平上的相似性、差异性，以及炎症到癌症的演变关系。本研究入组30例胆囊结石患者，其中10例患者初诊至手术时间为1-3年（GS3），10例患者为5-10年(GS5)，10例患者>10年(GS10)。取患者的术后胆囊粘膜组织进行RNA-seq分析。同时入组10例病理确诊的胆囊癌患者(GBC)，取癌和癌旁组织进行RNA-seq分析。通过生物信息学方法进行分析，发现了与胆囊结石患者癌变风险最相关的40个基因，胆囊结石患者与胆囊癌患者的相似性由低到高分别是5-10年（GS5）、10年(GS10)和1-3年(GS3)患者。我们认为胆囊组织与胆囊癌的转录组越相似，患癌风险越高。 为什么随访5-10年的胆结石患者患癌风险最低，而1-3年和>10年的患者风险更高？这似乎不符合我们的常规思路。我们的解释是：临床上收集的30例胆结石患者，都是由于患者伴有临床症状如胆绞痛、胆囊炎等，符合手术指征，从而行胆囊切除术。1-3年的胆结石患者是临床上病史时间短，但症状明显的一组患者。我们的分析结果表明，症状出现早、发病急是高癌变风险的一个早期预警。这里引用我的老师姜小清教授一句话：“对于胆囊结石的患者，有疼痛不适症状是菩萨在保佑他，是在提醒他早点手术切除胆囊”。而随访时间>10年的患者，尽管患者无临床症状或症状出现晚，但是胆囊长期遭受慢性粘膜创伤和炎症刺激，而炎症刺激被认为是胆囊癌变的关键驱动因素。 结合上述研究，预防胆囊癌我们给出以下建议： （1）对于有临床症状、胆囊结石胆囊炎诊断明确，无论胆囊结石大小，病史长短，均建议行胆囊切除术。 （2）对于无症状的胆囊结石患者，如果病史时间比较短，结石较小，可建议服用利胆药物，短期密切影像学随访，如果胆囊结石持续增多或增大，建议手术切除胆囊。随访期间需警惕并发胆总管结石和胆源性胰腺炎的风险。 （3）无症状胆囊结石病史时间超过10年时，患癌风险增加，建议手术切除。

联合计划性肝切除治疗肝门部胆管癌姜小清肝门部胆管癌（Hilarcholangiocarcinoma，HCCA）也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤，根治切除是患者唯一可能获得治愈希望的方法。肝门部胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。近20年来，随着影像学和手术技术的进步，使肝门部胆管癌的诊断和治疗取得重大进步，通过现有的影像设备对其进展程度可进行有价值的术前评估，手术切除率逐步提高，生存率得到明显改善。但是对于如何进行更为精准的外科治疗、血管切除重建、淋巴结清扫范围问题，依然缺乏共识，还未形成一致的指南。本文就肝门部胆管癌治疗方案的选择，计划性肝切除的实施方案等问题谈谈我们的经验及体会。治疗方案的选择如不行任何治疗，肝门部胆管癌的自然病程为6个月左右，多死于肝衰或胆道感染，根治切除是唯一可能治愈该病的治疗措施。值得注意的是，近些年来随着ERCP技术在我国的不断普及，有很多患者在未经外科评估的情况下即行ERCP检查和治疗，有部分患者可获得根治切除，但由于ERCP后胰腺炎症和组织水肿直接增加了手术难度，术中判断肿瘤进展范围变得非常困难，部分患者因此丧失了根治切除机会，尤以ERCP置入金属内支架后为著。肝门部胆管癌常呈浸润性生长，合并肝脏侵犯和肝门血管浸润，约1/3的病人出现淋巴结转移。肝门部胆管癌具有粘膜下浸润的生物学特性，可向近段胆管浸润长达50px，术前影像学及术中触诊评估常常低估肿瘤的浸润范围[The infiltration of bile duct carcinoma along the bile duct wall]，为了达到切缘阴性，联合大块肝切除已成为共识。传统的联合半肝切除对于肝门中间侵犯的肝门部胆管癌，特别是贴近中肝静脉远端的肿瘤不易达到切缘阴性，尤其是在肝正中裂切缘上。近年来外科治疗策略是扩大切除范围，包括扩大的肝叶切除和淋巴结清扫。为了达到胆管、血管以及肝脏所有的切缘阴性，联合血管切除和扩大肝切除被认为是最具治愈希望的手术方式。扩大的半肝切除通常要切除中肝静脉的远侧部分或全段，而后者在正常解剖的基础上相当于切除了左内叶或右前叶的一半肝体积。显然，同传统的联合半肝切除术相比，扩大肝切除术由于丧失了更多的肝组织，则意味着更高的术后并发症发生率和更多的术后肝功能不全。除此以外，肝门部胆管癌患者多数术前合并有胆管梗阻的肝损害，术中联合血管切除及术后肝脏内外的感染都可以加重肝切除术带来的肝脏损伤。如何实施安全的、精准的的扩大肝切除术值得深入探讨。肝切除的策略与计划诊断问题虽然不是本文讨论的重点，但是对肿瘤进展的评估是施行计划肝切除的首要步骤，随着影像学检查手段的不断进步以及对肝门部胆管癌生物学特性了解的不断深入，使我们可以在入院评估时通过CT影像学表现完成对肿瘤水平方向、垂直方向、远处转移以及肝脏各段的体积进行评估，外科医生的阅片水平非常重要。CT阅片时应不能忽视肝组织有无萎缩，如存在肝叶萎缩，则提示该部分肝组织已有长时间的胆道梗阻或合并血管侵犯，同时观察对侧肝脏有无代偿增生。还应了解有无门静脉、肝动脉、中肝静脉侵犯，以及中肝静脉分支情况。对于肿瘤以左侧侵犯为主的病人，应注意肝右动脉有无受侵，如已受侵，则术中需行肝右动脉重建。CT检查对淋巴结转移评估敏感度较差，必要时可结合PET-CT检查进行评估。根据评估决定手术方式，由于胆管癌粘膜下进展的特点以及PTBD的实施，术中判断肿瘤进展程度往往非常困难，因此，手术方案需在术前评估时决定。我们认为应克服一切困难，力争手术根治切除肿瘤，给予患者治愈希望。不可切除的依据是：具有明确证据的肿瘤腹膜种植、涉及到准备切除肝叶以外的肝转移和明确的腹主动脉旁淋巴结转移。肝门血管侵犯已经不是绝对禁忌证，但是必须考虑能否进行切除、重建，同时切除哪一侧的肝脏，以及由此引起的肝功能损害等手术风险。能否切除必须常规评估：①患者的全身情况；②肿瘤水平方向浸润范围：胆管累及范围程度、Bismuth-Corlette分型、有无肝外转移；③肿瘤垂直范围进展：第1肝门血管有无侵犯、有无肝叶萎缩；④第2肝门与肿瘤的关系，中肝静脉类型，半肝切除能否达到肝切缘阴性，是否需要切除中肝静脉，远端部分切除还是全切除；⑤第3肝门粗大的肝短静脉能否利用；⑥预计采用的手术方式，以及未来残余肝（future liver remnant, FLR）功能、储备功能等。随着选择性胆道引流、门静脉栓塞、扩大肝切除等观念的引入，在联合血管切除重建选择上，我们逐渐倾向于切除右侧肝脏，将门静脉主干与左支进行重建，因为门静脉左支相对较长，尤其是在肝门部胆管癌右侧侵犯为主或左右肝都没有明显萎缩的状况下。在这种情况下，左侧肝动脉由于发出位置低、受肿瘤侵犯机会小而更容易完整保留，也更容易达到R0切除。对于肝门部胆管癌左侧侵犯为主合并血管侵犯的情况，切除左侧肝脏、门静脉主干与右支的重建是惟一的选择；如果右肝动脉也受侵犯，我们体会最好也进行右肝动脉的切除重建。此外，FLR变异肝动脉的存在往往会给手术操作带来惊喜，即无需再进行动脉重建。肝门血管的切除与重建设计是从患者入院评估以后就要开始的，是计划性肝切除内容的一部分。尾状叶胆管开口及尾叶肝脏是容易受肝门部胆管癌侵犯的部位，肝门部胆管癌施行联合尾状叶切除的大部肝切除术已经被国内学者广泛认同。2005年以后，我们对Ⅲ型肝门部胆管癌患者也采用了联合全尾状叶切除术，切除尾状叶、腔静脉旁部及尾状突。通过回顾性病例对照研究[resection with total caudate lobectomy confers survival benefit in hilar cholangiocarcinoma]显示，联合尾状叶切除可以显著提高根治切除率，延长生存期。随着扩大肝切除术（切除≥5个肝段）理念的引入，全尾状叶切除更容易施行。我们体会，切除全尾状叶的手术要点就是肝外解剖肝短静脉（第3肝门）沿腔静脉与尾状叶之间的间隙游离、结扎、离断肝短静脉，直至全部尾状叶自腔静脉前脱开，最后在肝切除时将患侧肝脏连同全尾状叶整块切除。计划性肝切除的内涵与理解基于肝脏具有强大的代偿增生能力，肝脏外科（部分切除、肝移植）理论与实践的进步，成熟的肝脏血管与胆道介入技术，以及CT、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、磁共振胆胰管成像（MRCP）等影像学技术的进步，以及临床实践中的不断摸索，我们提出了联合“计划性肝切除”精准治疗肝门部胆管癌的观点。即①有计划地增加FLR体积和功能，降低或避免肝切除术后肝功能衰竭，可通过选择性胆道引流+胆汁回输，以及选择性门静脉栓塞+肠内营养等方法，甚至选择性肝静脉栓塞的方法来完成。②有计划地扩大肝切除的范围，达到肝门部胆管癌多切缘（胆管、血管、肝切缘等）阴性，提高根治切除率，可通过联合半肝+尾状叶、扩大的半肝、三叶切除，甚至肝移植等手段来实现。③有计划地排除无法接受扩大肝切除的病例，包括肿瘤扩散、明显局部进展而导致手术禁忌如肿瘤肝外转移、腹腔种植转移、肝转移、淋巴结广泛转移等情况，通过CT、发射型计算机体层扫描（ECT）/正电子体层CT扫描（PET-CT）等手段来明确；还包括患者肝功能不全、肝储备功能减退等无法耐受手术的情况，可通过有无慢性肝病、肝纤维化病史，检查肝功能、凝血酶原时间、吲哚青绿潴留试验、肝脏CT体积测定等方法来完成。④有计划地控制肿瘤进展扩散，可通过放疗、化疗、介入、靶向治疗、生物治疗等方法，有计划地控制肿瘤生长，减少肝脏、淋巴转移机会，尤其适用于在扩大肝切除术前准备时间可能偏长的患者。计划性肝切除的实施选择性胆道引流选择性胆道引流（selective biliary drainage, SBD）是我们肝门部胆管癌大部肝切除术前的首选胆道引流模式。其概念为：仅引流FLR的胆道，或包括FLR的一侧胆道，达到FLR胆道的充分确切引流。我们采用不通过肝门胆管肿瘤的经皮经肝胆道引流（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD）方法，放置1-3根胆道引流管来达到SBD的目的。仅当准备切除肝叶的未引流胆道出现胆管炎，并且抗生素治疗无效时，才考虑进行预切除肝叶的胆道引流，首选PTBD方法，此时SBD归为全肝胆道引流(total biliary drainage, TBD)。SBD本身就能促进FLR功能代偿。Ishizawa等[Selective versus total biliary drainage for obstructive jaundice caused by a hepatobiliary malignancy]报道SBD更能促进门静脉栓塞(portal vein embolization, PVE)后的FLR增生，我们在临床实践中也有以上体会。ERCP胆道引流并未作为胆道引流的首选方法。采用不通过肿瘤的PTBD外引流方法，能够避免PTBD内外引流相关的胆道逆行感染，而外引流的胆汁需要尽可能回输，可放置鼻空肠管的方法回输外引流胆汁。我们的肝门部胆管癌术前PTBD后胆汁回输的对照研究发现：胆汁回输组和不回输组PTBD减黄前的血清总胆红素(total serum bilirubin, TB)水平相似，减黄1周后TB水平(192.4±86.4μmol/L和252.7±146.9μmol/L，p>0.05)和胆汁日引流量（493±361ml和384±431ml，p>0.05）的差异也无统计学意义，减黄1周后开始胆汁回输，回输1周后两组的TB水平(132.1±84.5μmol/L和205.7±136.9μmol/L，p=0.013)及胆汁日引流量（762±424ml和366±357ml，p=0.017）差异均有统计学意义,胆汁回输组肝功能恢复好于不回输组，胆汁回输能促进肝门部胆管癌患者]N!功能的恢复和代偿。选择性PVEPVE通过诱导计划切除的同侧肝萎缩和代偿性的对侧肝增生，从而达到降低肝切除术后肝脏功能衰竭的风险。对于FLR较小的边缘候选患者和被排除于肝切除之外的患者，PVE能为患者提供接受潜在根治切除的机会。1984年Makuuchi等[Preoperative transcatheter embolization of the portal venous branch for patients receiving extended lobectomy due to bile duct carcinoma] 首先报道应用于肝门部胆管癌以来，在日本和欧美已被应用于转移性肝癌、肝细胞癌和胆管肿瘤的治疗。PVE应用于肝门部胆管癌的研究在国际上并不多见，而且样本数量不多。我们现已报道了成组的肝门部胆管癌PVE研究，主要采用经皮经肝的对侧路径方法，选择钢圈作为栓塞材料，对靶静脉的肝段分支进行栓塞，尽可能达到完全栓塞。按照我们的治疗流程，FLR/全肝体积(total liver volume, TLV)比小于50%的肝门部胆管癌患者接受PVE，黄疸患者在TB降至150μmol/L以下时接受PVE，在PVE后2-3周、CT体积测定确认FLR充分增生、TB<85< span="">μmol/L后，再施行大部肝切除术。我们的一组16例PVE研究结果显示：3例（18.8%）患者出现了PVE并发症，包括(胆瘘1例、钢圈移位2例，并发症均未影响计划的肝切除术；PVE后2周，非栓塞肝叶体积从PVE前的892±6950px3增加到958±7125px3(p<0.001)< span="">，肝增生的速度为5.1±67.5px3/d；非栓塞肝叶/TLV比从PVE前的48.5±12.6%增加到51.8±12.4%（p<0.001），1< span="">例合并肝硬变患者出现非栓塞肝叶增生不全而未能接受外科治疗，另外2例患者术中分别发现肿瘤进展、腹膜播散而未能接受肝切除术，其余的13例患者接受了联合肝切除的肿瘤根治切除术；PVE组和非PVE组的手术并发症发生率（69.2和63.6%，p>0.05）和手术死亡率(0和9.1%，P>0.05)差异均无统计学意义。淋巴结清扫鉴于肝门部胆管癌的生长方式和沿淋巴、神经纤维转移的特点，我们在1999年开始采用了肝十二指肠韧带骨骼化的技术，手术中首先解剖出肝动脉、门静脉，在胰腺上缘水平离断胆总管，清除肝动脉和门静脉周围所有淋巴结缔组织，肝动脉解剖到肝总动脉的根部，常规清扫该动脉周围淋巴组织，也常规切除胰头后上淋巴结。由于实施计划性肝切除的过程中，部分患者术前准备时间达到4-6周，术中探查发现合并韧带淋巴转移，我们在部分病例中淋巴结清扫范围扩大到了腹腔干动脉旁、胰头后下、腹主动脉旁，从病理结果来看，有一些患者术中探查分组淋巴结无明确转移，而镜检却呈阳性。因此对于肝十二指肠淋巴结术中探查怀疑转移的患者，我们实施了扩大的淋巴结清扫。手术并发症肝门部胆管癌切除手术仍然有较高的手术并发症发生率，尤其在联合施行大部肝切除、胰头十二指肠切除和肝移植手术时。最近Hirano等[Outcome of surgical treatment of hiliar cholangiocarcinoma: a pecial reference to postoperative morbidity and mortality]报道一组146例肝门部胆管癌手术病例，其中126例接受了大部肝切除术，总体手术死亡率和并发症发生率为3.4%和44%。高胆红素血症（TB>85μmol/L，术后持续>7d）和肝脓肿是最常见的并发症；9例肝功能衰竭病例中5例死亡，5例中的4例受到了其他并发症引起的残余肝循环损害。纽约Memorial Sloan-Kettering癌症中心的Rocha等[hilar cholangiocarcinoma the memorial sloan-kettering cancer center experience]报道60例切除病例,死亡率为5%，并发症发生率为28%。我们采用计划性肝切除的理念以后，在2007年1月至2009年3月期间的一组肝门部胆管癌联合大部肝切除46例研究中，总体术后死亡率为6.5%，并发症发生率为62.5%；其中PVE肝切除组13例，非PVE肝切除组33例，两组的术后30天死亡率（0和9.1%，p>0.05）差异无统计学意义，PVE肝切除组达到了零手术死亡；非PVE组死亡原因为：术后肝功能衰竭（2例）、胰腺出血（1例）；两组并发症发生率（69.2和63.6，p>0.05）差异也无统计学意义；腹腔积液和脓肿仍然是最常见的并发症类型（56.7%，17/30），其余常见并发症依次为：高胆红素血症（20%）、腹腔出血（20%）和胆瘘（13.3%）。我们应用+计划性肝切除,的理念治疗Ⅱ型以上的肝门部胆管癌，减少了肝切除术后肝功能衰竭的发生率比以往提高了肝门部胆管癌患者的总体根治性切除率。通过有计划地增加未来FLR体积和功能、有计划地扩大肝切除的范围、有计划地排除无法接受扩大肝切除的病例以及有计划地控制肿瘤的进展扩散，其根本目的是为了提高患者的多切缘阴性的根治切除率，改善患者的近期和远期预后，为此仍需和同道们一起深入研究、不懈努力。

·论著·肝门部胆管癌单个治疗组１０年外科治疗经验姜小清 易滨 罗祥基 刘辰 谭蔚锋 程庆保 张柏和 吴孟超 【摘要】 目的 总结肝门部胆管癌单个治疗组１０年外科治疗经验。方法 回顾性分析２０００年１月至２００９年１２月第二军医大学东方肝胆外科医院收治的４６２例肝门部胆管癌患者的临床资料。其中手术治疗３１４例，非手术治疗１４８例。对可能影响预后的因素采用ＫａｐｌａｎＭｅｉｅｒ生存分析、Ｌｏｇｒａｎｋ检验以及多因素Ｃｏｘ模型分析，不同因素间相关性分析采用χ２ 检验。结果 ３１４例行手术治疗的患者中，２３７例（７５５％）切除肿瘤，其中Ｒ０切除１７４例（７３４％）、Ｒ１切除１７例（７２％）、Ｒ２切除４６例（１９４％）。９１例（２９０％）患者出现各种术后并发症，１０例（３２％）患者术后院内死亡。总体１、３、５年生存率分别为７１７％、３２６％和１０９％。Ｒ０切除患者１、３、５年生存率分别为７６９％、４８６％和３２７％，中位生存时间为３５个月。Ｒ０切除、ＴＮＭ分期、区域淋巴结转移、肿瘤分化程度是预后的独立影响因素（ＨＲ＝２１，１９，２２，１７，Ｐ＜００５）。结论 根治性切除仍然是肝门部胆管癌治愈的首选方法，术前系统性评估和准备可以提高根治切除率并减少手术并发症。 【关键词】 胆管肿瘤，肝门； 外科手术； 预后Ｔｅｎｙｅａｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆａｓｉｎｇｌｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｒｏｕｐｉｎｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ＪＩＡＮＧＸｉａｏｑｉｎｇ，ＹＩＢｉｎ，ＬＵＯＸｉａｎｇｊｉ，ＬＩＵＣｈｅｎ，ＴＡＮＷｅｉｆｅｎｇ，ＣＨＥＮＧＱｉｎｇｂａｏ，ＺＨＡＮＧＢａｉｈｅ，ＷＵＭｅｎｇｃｈａｏ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＢｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＥａｓｔｅｒｎＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｅｃｏｎｄＭｉｌｉｔａｒｙＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２００４３８，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＪＩＡＮＧＸｉａｏｑｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｊｘｑ１２２５＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆａｓｉｎｇｌｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｒｏｕｐｉｎｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａｄｕｒｉｎｇｔｈｅｐａｓｔ１０ｙｅａｒｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ＦｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０００ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２００９，４６２ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａｈａｄｂｅｅｎａｄｍｉｔｔｅｄｔｏｔｈｅＥａｓｔｅｒｎＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙＨｏｓｐｉｔａｌ．Ｏｆａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓ，３１４ｒｅｃｅｉｖｅｄｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄｔｈｅｒｅｓｔ１４８ｒｅｃｅｉｖｅｄｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｏｒｒｅｆｕｓｅｄａｎｙｔｈｅｒａｐｙ．ＦａｃｔｏｒｓｗｈｉｃｈｍａｙｉｎｆｌｕｅｎｃｅｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｗｅｒｅａｎａｌｙｓｅｄｂｙＫａｐｌａｎＭｅｉｅｒｍｅｔｈｏｄ，ＬｏｇｒａｎｋｔｅｓｔａｎｄＣｏｘｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎａｌｈａｚａｒｄｓｍｏｄｅｌ．Ｔｈｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆａｃｔｏｒｓｗａｓａｎａｌｙｓｅｄｂｙｃｈｉｓｑｕａｒｅｔｅｓｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｔｏｔａｌｏｆ３１４ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄｔｕｍｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ２３７ｐａｔｉｅｎｔｓ（７５．５％），ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ１７４（７３．４％）ｗｉｔｈＲ０ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，１７（７．２％）ｗｉｔｈＲ１ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，４６（１９．４％）ｗｉｔｈＲ２ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ９１ｐａｔｉｅｎｔｓ（２９．０％）ｗｉｔｈｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄ１０（３．２％）ｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｄｅａｔｈ．Ｔｈｅｏｖｅｒａｌｌ１，３，５ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｗｅｒｅ７１．７％，３２．６％ ａｎｄ１０．９％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ１，３，５ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＲ０ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｗｅｒｅ７６．９％，４８．６％ ａｎｄ３２．７％，ｗｉｔｈａｍｅｄｉａｎｓｕｒｖｉｖａｌｔｉｍｅｏｆ３５ｍｏｎｔｈｓ．Ｒ０ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＴＮＭｓｔａｇｉｎｇ，ｒｅｇｉｏｎａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔａｎｄｔｕｍｏｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎｗｅｒｅｔｈｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｓ（ＨＲ＝２．１，１．９，２．２，１．７，Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｃｕｒａｔｉｖｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｓｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｏｉｃｅｆｏｒｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｅｖａｌｕａｔｉｏｎａｎｄｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎｃａｎｈｅｌｐｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｒａｄｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｒａｔｅａｎｄｒｅｄｕｃｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｏｒｂｉｄｉｔｙ． 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ，ｈｉｌａｒ； Ｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅ； Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ 肝门部胆管癌起源于肝管的左右分叉部，约占胆管癌总发病率的６０％ ～７０％［１］。肝门部胆管癌常常向周围侵犯，累及肝门部大血管，大约８５％的患者出现肿瘤肝侵犯，常需联合扩大的肝切除才可达到根治，预后不佳。２０００年１月至２００９年１２月， ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３９７５２．２０１０．０３．００８ 基金项目：上海市卫生局科研项目（２００７Ｙ２９）；国家民政部课题［民人教科字（２００８）４７２３９］ 作者单位：２００４３８上海，第二军医大学东方肝胆外科医院胆道一科 通信作者：姜小清，Ｅｍａｉｌ：ｊｘｑ１２２５＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ我院共收治肝门部胆管癌患者１５７２例，其中手术治疗７６５例，非手术治疗８０７例。本研究回顾性本组收治的４６２例肝门部胆管癌患者的临床资料，总结其外科治疗经验。１ 资料与方法１．１ 临床资料 本组肝门部胆管癌患者４６２例，男３０１例，女１６１例；年龄３０～８２岁，平均年龄５９岁。入院时主要症状为黄疸（４５０例）、皮肤瘙痒（３１７例）及腹痛（１２０例）。术前血清ＴＢｉｌ为７～７４３μｍｏｌ／Ｌ，平·１８４· 中华消化外科杂志２０１０年６月第９卷第３期 ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｊｕｎｅ２０１０，Ｖｏｌ．９，Ｎｏ．３均１９５μｍｏｌ／Ｌ；ＣＡ１９９≥１５０Ｕ／Ｌ者４１９例。所有患者根据临床表现及影像学检查资料（ＣＴ、ＭＲＣＰ，ＥＲＣＰ、ＰＴＢＤ等）确诊。８例患者曾在外院接受过肿瘤局部切除和高位胆肠吻合术，４９例患者曾行手术探查或Ｔ管引流，经开腹获得术中诊断支持。手术治疗３１４例，非手术治疗１４８例。根据ＢｉｓｍｕｔｈＣｏｒｌｅｔｔｅ分型法，手术治疗的３１４例患者中Ⅰ型１６例（５１％）、Ⅱ型２９例（９２％）、Ⅲａ型３２例（１０２％）、Ⅲｂ型６１例（１９４％）、Ⅳ型１７６例（５６１％）。１．２ 外科治疗 采用积极的外科治疗理念，但有以下情况则不宜行肿瘤切除：（１）具有明确的肿瘤腹膜种植证据；（２）涉及到准备切除肝叶以外的肝转移；（３）明确的腹主动脉旁淋巴结转移。肝门血管侵犯已不是绝对禁忌证，但是必须考虑能否进行切除、重建，以及由此引起的肝功能损害等手术风险。对于ＢｉｓｍｕｔｈⅠ、Ⅱ型患者，行胰腺上肝外胆管切除＋胆囊切除＋肝十二指肠韧带骨骼化清扫；ＢｉｓｍｕｔｈⅢａ型，联合右半肝切除＋全尾状叶切除；ＢｉｓｍｕｔｈⅢｂ型，联合左半肝切除＋全尾状叶切除；ＢｉｓｍｕｔｈⅣ型，根据术前影像学资料行联合扩大左半肝或左三叶＋全尾状叶切除，联合扩大右半肝或右三叶＋全尾状叶切除。高位胆肠ＲｏｕｘｅｎＹ吻合重建胆道通路，常规Ｙ管支撑吻合口１年［２］。 ２００５年以来本组采用计划性肝切除治疗肝门部胆管癌。对同时存在剩余肝叶胆管扩张或胆管炎的患者行联合肝大部切除术前应用选择性胆道引流进行减黄。行ＰＴＢＤ外引流＋三腔喂养管胆汁回输。对剩余肝脏体积／全肝体积＜５０％的肝门部胆管癌患者经对侧肝脏穿刺行门静脉栓塞术。在门静脉栓塞后２～３周，ＣＴ体积测定确认剩余肝叶是否充分增生，对一般情况较好的患者实施肝大部切除。本组共有１５６例患者行剩余肝叶的ＰＴＢＤ术，３６例患者行术前预切除肝叶的门静脉栓塞。 共３１４例患者行手术治疗，其中行肿瘤切除２３７例（７５５％），行姑息性胆道引流７７例（２４５％）。行肿瘤切除的患者中，联合各种肝切除１９１例（８０６％），其中联合左半肝切除１２３例，包括扩大的左半肝切除１７例，左三叶切除２例；联合右半肝切除６４例，包括扩大右半肝切除１２例，右三叶切除１例；肝移植４例。单纯胆囊、肝外胆管切除４６例。１．３ 随访 本组手术患者均通过门诊或电话进行随访，最后随访时间为２０１０年１月。患者术后定期复查腹部Ｂ超、血清ＣＡ１９９、胸部Ｘ线片及腹部ＣＴ。若怀疑有肿瘤复发、转移，则进一步行腹部或胸部增强ＣＴ检查，必要时行ＰＥＴＣＴ检查。１．４ 统计学分析 应用ＳＡＳ９．１．３统计软件进行分析，对可能影响预后的因素采用ＫａｐｌａｎＭｅｉｅｒ生存分析、Ｌｏｇｒａｎｋ检验以及多因素Ｃｏｘ模型分析，不同因素间相关性分析采用χ２检验。Ｐ＜００５为差异有统计学意义。２ 结果２．１ 术后病理资料 ２３７例行肿瘤切除的患者中行Ｒ０ 切除１７４例（７３４％）、Ｒ１ 切除１７例（７２％）、Ｒ２ 切除４６例（１９４％）。３１４例行手术治疗的患者中，２０００年至２００４年共１３１例，行肿瘤切除者９３例，其中Ｒ０ 切除５２例（５５９％）；２００５年至２００９年共１８３例，行肿瘤切除者１４４例，其中Ｒ０切除１２２例（８４７％），根治性切除率明显提高（χ２ ＝２４０２，Ｐ＜００５）。２３７例行肿瘤切除的患者中，１２０例（５０６％）发生淋巴结转移。３０４例获得病理检查证实，其中腺癌２９７例（高分化１１例、中分化１３７例、低分化１４９例），黏液腺癌５例，乳头状腺癌２例。２２８例患者获得第６版ＡＪＣＣ标准分期资料，其中Ⅰ期１１例、Ⅱ期２０例、Ⅲ期８５例、Ⅳ期１１２例。２．２ 并发症和死亡 ９１例患者术后出现各种并发症，其中１８例出现２种及以上并发症。２４例患者需行穿刺引流胸腔积液，２９例需行穿刺引流肝周脓肿，一过性肝功能不全９例，胆汁漏１３例，肝创面坏死积液感染１８例，胃瘫１３例，门静脉血栓２例，术后肺炎２２例，切口感染８例。门静脉栓塞相关并发症３例，其中１例胆漏，２例钢圈移位。２０００年至２００４年共４７例（３５９％）患者出现术后并发症，２００５年至２００９年共４４例（２４０％）患者出现并发症，并发症发生率显著降低（χ２ ＝５１９，Ｐ＜００５）。共有１０例（３２％）患者死于术后各种并发症，其中肝功能不全继发ＭＯＤＳ７例，胆汁漏继发腹腔感染及ＭＯＤＳ２例，腹腔出血１例。２０００年至２００４年死亡６例（４６％），２００５年至２００７年死亡４例（２２％）。３６例患者术后行放疗，１９例行术后化疗。２．３ 外科治疗效果 共计２６０例患者获得随访，总体随访时间为５～１１３个月，平均随访时间为３９４个月。总体１、３、５年生存率分别为７１７％、３２６％和１０９％。Ｒ０切除１、３、５年生存率分别为７６９％、４８６％ 和中华消化外科杂志２０１０年６月第９卷第３期 ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｊｕｎｅ２０１０，Ｖｏｌ．９，Ｎｏ．３ ·１８５·３２７％，中位生存时间为３５个月。多因素Ｃｏｘ模型分析显示，Ｒ０切除、ＴＮＭ分期、区域淋巴结转移、肿瘤分化程度为影响预后的独立因素（ＨＲ＝２１，１９，２２，１７，Ｐ＜００５）。肝移植治疗Ⅳ型肝门部胆管癌４例（ＴＮＭⅡｂ～Ⅲ期），１例术后近期死亡；Ｒ０切除２例，术后分别生存３９、７７个月，均死于复发；Ｒ１切除１例，术后生存８０个月。３ 讨论３．１ 计划性肝切除的理念 在临床上，ＢｉｓｍｕｔｈⅡ型以上的肝门部胆管癌患者占绝大多数，这部分患者需要接受联合肝大部切除才能达到Ｒ０切除，少数还需要联合血管切除。近年来扩大肝切除（≥５个肝段）越来越受到重视。２００５年本治疗组提出了“计划性肝切除”治疗肝门部胆管癌的观点，即通过术前系统性评估和准备保证肝切除的安全性。（１）通过选择性胆道引流＋胆汁回输以及选择性门静脉栓塞＋肠内营养等方法有计划地增加预保留肝叶功能。（２）有计划地扩大肝切除的范围，达到肝门部胆管癌多切缘（胆管、血管、肝切缘等）阴性，提高Ｒ０切除率。（３）有计划地增加残余肝体积和功能，降低或避免肝切除术后肝功能衰竭。（４）有计划地排除不能耐受扩大肝切除的病例（如ＰＴＢＤ后预保留肝叶充分引流情况下，肝功能恢复欠佳，黄疸消退不明显的患者）。通过ＰＥＴＣＴ术前全身扫描，腹腔镜术前探查有无腹腔种植排除手术禁忌。计划性肝切除可以显著提高患者的根治性切除率，使原本无法根治性切除的患者重新获得根治性切除机会，并且显著降低术后并发症发生率。３．２ 手术技巧 选择性胆管引流（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅ，ＳＢＤ）是肝门部胆管癌肝大部切除术前的首选胆道引流模式，也是计划性肝切除的首要一步。Ｍａｋｕｕｃｈｉ中心报道ＳＢＤ能促进门静脉栓塞后的剩余肝叶增生，另外ＳＢＤ还能降低术后并发症发生率［３－４］。对于剩余肝脏较小的边缘候选患者和被排除于肝切除之外的患者，门静脉栓塞能够为原本失去根治性切除机会的患者提供新机会。 尾状叶及其胆管开口容易受肝门部胆管癌侵犯，联合尾状叶切除的肝大部切除术治疗肝门部胆管癌已经被国内学者广泛认同。随着扩大肝切除术（切除５个或以上肝段）理念的引入，全尾状叶切除更容易施行。我们认为，在切除半肝和尾状叶前，在肝外解剖肝短静脉（第三肝门），沿腔静脉与尾状叶之间的间隙游离、结扎，离断肝短静脉，直至尾状叶自腔静脉前脱开。在门静脉肝门区细小分支解剖中，我们提出了“第四肝门”的概念，即门静脉主干分叉部和左右门静脉干入肝前主要供应尾状叶和Ⅳ、Ⅴ段肝脏的细小分支。在完成静脉骨骼化切除中需要特别注意，应逐支游离结扎离断。 肝门部血管侵犯已经不是肝门部胆管癌根治术的绝对禁忌证。本组患者中，３３例施行了肝固有动脉切除，３８例施行了门静脉切除重建，其中２例门静脉右支出现门静脉血栓，但右肝动脉完整，并未出现严重后果。８例行肝动脉切除重建，有３例患者同时施行了门静脉、肝动脉重建；４例肝动脉未重建者出现了残余肝脓肿或胆汁瘤，经治疗后痊愈。在联合血管切除重建选择上，我们倾向于切除右侧肝脏，重建门静脉主干与左支。由于左侧肝动脉发出位置低，受肿瘤侵犯机会小而更容易完整保留，直接切除右侧肝动脉，避免切割肿瘤，符合肿瘤外科原则，更容易达到Ｒ０切除。肝移植是治疗肝门部胆管癌的另一种手段。本组肝移植患者的生存时间与国际上类似报道相似，效果不能令人满意。但是最近Ｓｈｉｍｏｄａ等［５］报道肝移植术前通过一系列新辅助放疗和化疗等措施，可以取得较好疗效，５年生存率高达８２％。３．３ 术后生存情况与预后因素 肝门部胆管癌患者的总体生存率较低，经过外科医生的不懈努力，达到Ｒ０切除的患者长期生存率不断提高，５年生存率可达９％ ～５２％［６－７］。多因素Ｃｏｘ模型分析显示Ｒ０切除、ＴＮＭ分期、区域淋巴结转移、肿瘤分化程度为影响预后的主要因素。参考文献［１］ ＳｈａｉｂＹ，ＥｌＳｅｒａｇＨＢ．Ｔｈｅｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙｏｆｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＳｅｍｉｎＬｉｖｅｒＤｉｓ，２００４，２４（２）：１１５－１２５．［２］ 姜小清，张柏和，易滨，等．肝部分切除联合肝十二指肠韧带骨骼化治疗肝门部胆管癌．中华外科杂志，２００４，４２（４）：２１０－２１２．［３］ ＩｓｈｉｚａｗａＴ，ＨａｓｅｇａｗａＫ，ＳａｎｏＫ，ｅｔａｌ．Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅｖｅｒｓｕｓｔｏｔａｌｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅｆｏｒｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｊａｕｎｄｉｃｅｃａｕｓｅｄｂｙａｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙｍａｌｉｇｎａｎｃｙ．ＡｍＪＳｕｒｇ，２００７，１９３（２）：１４９－１５４．［４］ 李绍强，梁力健．术前胆道引流对肝门部胆管癌手术并发症的影响．中华外科杂志，２００９，４７（１５）：１１３４－１１３７．［５］ ＳｈｉｍｏｄａＭ，ＦａｒｍｅｒＤＧ，ＣｏｌｑｕｈｏｕｎＳＤ，ｅｔａｌ．Ｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｆｏｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａｎａｌｙｓｉｓｏｆａｓｉｎｇｌｅｃｅｎｔｅｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅａｎｄｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．ＬｉｖｅｒＴｒａｎｓｐｌ，２００１，７（１２）：１０２３－１０３３．［６］ 李成刚，黄志强，王燕生，等．肝门部胆管癌神经浸润及神经丛分布的临床病理学研究．中华消化外科杂志，２００８，７（１）：３５－３７．［７］ ＣｈｅｎｇＱ，ＬｕｏＸ，ＺｈａｎｇＢ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｐｏｓｔｒｅｓｅｃｔｉｏｎｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｉｍｐｒｏｖｅｓｓｕｒｖｉｖａｌ．ＥｕｒＪＳｕｒｇＯｎｃｏｌ，２００７，３３（２）：２０２－２０７．（收稿日期：２０１００４０６）（本文编辑：张昊）·１８６· 中华消化外科杂志２０１０年６月第９卷第３期 ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｊｕｎｅ２０１０，Ｖｏｌ．９，Ｎｏ．３

近年来，我们运用“经皮肝穿刺胆管取石术（PTCL）”作为治疗原发性胆管结石的首选方法，取得显著效果。无论结石在哪里、无论结石有多少都能够取出；同时也解决了胆管狭窄、吻合口狭窄的问题，达到“清除结石、去除病灶、通畅引流”等原发性胆管结石的治疗目的。在我们的大力宣传、推广下，已经有很多医院陆陆续续开展了PTCL，对于没有做过半肝切除或者部分肝切除、胆肠吻合术的患者，在胆管扩张明显的情况下，比较容易完成PTCL。但对于已经做过半肝切除或者部分肝切除、胆肠吻合术的患者，或/和在胆管无明显扩张的情况下，完成PTCL则十分困难。如果选择穿刺的靶向胆管不当，则给手术造成巨大的难度，甚至不能进行手术。如何才能够掌握“黄刚.PTCL”的关键技术，达到“镜随手动、手随心动、意到镜到”，从而取出看得见、看不见的胆管结石，找到看不见的吻合口呢？下面把我们做的众多高难度手术中的一例“困难PTCL手术病例”分享给广大的胆结石患者、医生朋友，希望能够造福患者、减少病痛；帮助医生、提高技术！患者女性，50岁余。因患“胆结石”在当地及广州的医院先后行手术10次，其中6次PTCS，结石未取尽，狭窄的吻合口未找到，术后仍然反复上腹部疼痛、发烧、黄疸等，被推荐到内科治疗，无明显好转。后慕名来到我处。查体：生命体征正常，皮肤巩膜中度黄染，腹部手术切口疤痕，右肝区有一引流管，肝区压痛、叩痛，余（-）。经过两次手术后，患者顺利恢复。第一次，胆管炎症严重、化脓，左外叶胆管内结石，行吸出脓液、取出结石、冲洗干净胆管等处理后，患者黄疸明显减轻，未再发烧。第二次，检查、清理胆管内絮状物等，寻找胆肠吻合口。由于原来在它处做PTCS时，穿刺的靶向胆管不当，由右肝直接穿刺到左肝管，胆道镜无法看见肝门部，更不能看见吻合口、找到吻合口了，所以，6次PTCS均未找到吻合口，导致患者病情反反复复。为了不给患者造成更多的损伤，经过全面、仔细的分析，决定不再另外穿刺建立新通道，由原PTCS通道寻找并扩张狭窄的吻合口，并放置支撑管。在助手的配合下，按照“黄刚.PTCL手术学”中的“操作四大原则”及“操作十大手法”，经过耐心、细致的手术，寻找到严重狭窄、几乎闭合的吻合口，给予扩张等处理后，留置支撑管……术后患者逐渐恢复！三个月后复查，吻合口恢复通畅，不再狭窄！黄刚.PTCL，每一个步骤、每一个动作都必须做到“稳、准、轻、巧”！无论结石在什么位置、无论结石有多少，都能够取出！黄刚.PTCL，取尽胆管结石，解决世界难题！开创胆管结石治疗新时代！黄刚.PTCL，超微创！//一个铅笔孔，取尽胆结石！

近几天来反复收到多个不同朋友的咨询，胆囊结石要不要紧？要不要手术切除胆囊？胆囊结石要要不要切除胆囊，何时手术？这是一个反复讨论，而且有一定争论的话题。今天再次抽出时间跟大家讨论一下。 大家通常认为胆囊结石是一个小毛病，平时并不是很重视。很多人只知道胆囊结石会引起胆囊炎，不知道胆囊还能癌变。胆囊结石胆囊炎最为严重的后果就是演变为胆囊癌。胆囊癌发病率虽低，但是恶性程度极高，胆囊癌平均总生存期仅为6个月左右，总体5年生存率低于为10%。由于胆囊癌早期无明显症状，患者确诊时多已发展为晚期。已经明确胆囊结石是胆囊癌的第一大危险因素。由于结石对胆囊壁的长期刺激，胆囊壁会增生变厚，从增生/化生，到异常增生，再到癌变，这个过程大概需要5到15年的时间。目前腹腔镜胆囊切除是治疗有症状胆囊结石的首选策略，那么对于没有症状的胆囊结石需要做手术吗？著名胆道外科专家姜小清教授指出：在临床中，有症状的胆囊结石患者首选手术切除胆囊，而对于无症状的胆囊结石患者如果不想马上切除胆囊，要做到密切随访而对于病史长，做不到密切随访，或者观察时间跨度过长时，也建议把手术做掉为妙。但是胆囊结石无症状患者对于胆囊切除手术往往是持迟疑惑拒绝态度。 无症状胆囊结石长期携带拖成胆囊癌的风险到底有多高？什么样人群最危险？这也是让无数临床医生感到困惑的问题。上海市东方医院（本部）肝胆胰外科副主任王敬晗（原上海东方肝胆外科医院姜小清教授团队成员）曾于2020年在Frontier Oncolgy报道了胆囊结石和胆囊癌之间的时间演变关系，研究探查了不同随访时间长短的胆囊结石和胆囊癌患者，其胆囊组织和癌组织在转录水平上的相似性、差异性，以及炎症到癌症的演变关系。本研究入组30例胆囊结石患者，其中10例患者初诊至手术时间为1-3年（GS3），10例患者为5-10年(GS5)，10例患者>10年(GS10)。取患者的术后胆囊粘膜组织进行RNA-seq分析。同时入组10例病理确诊的胆囊癌患者(GBC)，取癌和癌旁组织进行RNA-seq分析。通过生物信息学方法进行分析，发现了与胆囊结石患者癌变风险最相关的40个基因，胆囊结石患者与胆囊癌患者的相似性由低到高分别是5-10年（GS5）、10年(GS10)和1-3年(GS3)患者。我们认为胆囊组织与胆囊癌的转录组越相似，患癌风险越高。 为什么随访5-10年的胆结石患者患癌风险最低，而1-3年和>10年的患者风险更高？这似乎不符合我们的常规思路。我们的解释是：临床上收集的30例胆结石患者，都是由于患者伴有临床症状如胆绞痛、胆囊炎等，符合手术指征，从而行胆囊切除术。1-3年的胆结石患者是临床上病史时间短，但症状明显的一组患者。我们的分析结果表明，症状出现早、发病急是高癌变风险的一个早期预警。这里引用我的老师姜小清教授一句话：“对于胆囊结石的患者，有疼痛不适症状是菩萨在保佑他，是在提醒他早点手术切除胆囊”。而随访时间>10年的患者，尽管患者无临床症状或症状出现晚，但是胆囊长期遭受慢性粘膜创伤和炎症刺激，而炎症刺激被认为是胆囊癌变的关键驱动因素。 结合上述研究，预防胆囊癌我们给出以下建议： （1）对于有临床症状、胆囊结石胆囊炎诊断明确，无论胆囊结石大小，病史长短，均建议行胆囊切除术。 （2）对于无症状的胆囊结石患者，如果病史时间比较短，结石较小，可建议服用利胆药物，短期密切影像学随访，如果胆囊结石持续增多或增大，建议手术切除胆囊。随访期间需警惕并发胆总管结石和胆源性胰腺炎的风险。 （3）无症状胆囊结石病史时间超过10年时，患癌风险增加，建议手术切除。

直播时间：2021年04月15日07:56主讲人：姜小清主任医师海军军医大学第三附属医院肝胆外科