本节内容解答了以下问题:1,前列腺增生和疝气有关系吗?2,前列腺增生真的会引发尿毒症吗?3,前列腺增生会进一步导致哪些问题?话说老王这几天有些唠叨,说是怎么也没有想通,这到底是怎么回事?原来啊,老王的好朋友老李,年轻的时候吃过很多苦,干过很多重活、累活,早十几年就退休了,每天散散步,聊聊天,生活得很惬意。前几天去医院体检说是得了“疝气”和“痔疮”,老李自己都奇怪,年轻时那么累,都没有得这些病,怎么老了会得这样的病呢?和老王聊起来,一直唏嘘,觉得想不通,没道理啊!老王自己呢,过了70岁,就得了“前列腺肥大”,小便滴滴啦啦,到医院看过以后啊,吃了些药,小便好多了,因为经常去开药,和医院里的张主任熟悉,这天,老王又去开药,正好就诊的病人不多,老王就请教张主任,问问这究竟是怎么回事呢?张主任听了老王的问题,笑着对老王说:“这一点不奇怪啊,在老年男性,前列腺增生是引起疝气和痔疮的主要原因之一。我给你画张图,你看了就明白了。”张主任说,前列腺增生症患者会出现排尿困难,需要用力和憋气才能排尿。由于经常用力,导致腹内压力升高,肠子就会从腹部薄弱的地方突出来,形成疝气,腹内压力升高还会引起痔疮、脱肛以及下肢静脉曲张等。大家经常说“疝气是屏气屏出来的”,这句话在老年前列腺增生患者中体现最明显。张主任还对老王说,前列腺增生是老年男性的常见病,几乎每个男性进入老年生活,都会出现一些由前列腺增生引起的症状,只是每个人的表现不同,或是说每个人的重视程度不一样。疝气和痔疮,只是前列腺增生可能引起的小问题,前列腺增生还会导致“尿毒症”,危及生命。老王听了,吓了一跳,乖乖,这么厉害啊!时间关系,老王没好意思过多打扰张主任,开了药就回家了,心里还想着,没这么严重吧,前列腺肥大,不就是小便不畅,每个老年男的都有啊,怎么会这么厉害啊!肯定是张主任夸大其辞。说来也巧,老王因为这几天有心事,睡眠不好,夜里起夜的次数多了些,老王自己也没太在意。可是,好像越来越不好,白天次数也变多了,而且,小便的时候竟然还觉得有点痛。晚饭后,实在坚持不住,赶紧到医院,挂了急诊看病,医生给他化验了血常规和尿常规,告诉他得了尿路感染,开了消炎药给他。老王吃了药,第二天就觉得好了很多,吃了几天药,尿痛没有了,小便次数也减少了,老王觉得没事了,就停了药。可是,过了三天,又出现了一样的症状,老王有经验了,到医院开了些消炎药,吃吃药,又好了。就这样,一会好,一会又发炎,一个月还发了几次。一开始,一吃药就灵,后来药效就差了,没办法,听说尿路感染也归泌尿外科管,老王又来找张主任问问。张主任告诉老王,一般来讲,男性很少出现尿路感染,老年男性的尿路感染一般都与前列腺增生有关。俗话说:“流水不腐、户枢不蠹”,前列腺增生症引起尿路感染,主要是由于排尿不尽,膀胱内有一定量的残余尿。这些残余尿留在膀胱内,就为细菌生长繁殖创造了良好的条件(特别是在合并糖尿病等易感染因素时)。在机体抵抗力降低时,就会引起泌尿系感染,这种感染反复发作,甚至会引发败血症,那治疗就比较棘手了。张主任还告诉老王,前列腺增生不仅可以引起尿路感染,还会引起膀胱结石。膀胱结石的发生主要与尿液的残留有关,在尿路通畅的情况下,膀胱里是不会长出石头的。即使有石头从输尿管掉到膀胱里也能随尿液排出。但是,前列腺增生的老年人就不同了,残留尿液中的小晶体及其他小颗粒都会在膀胱内沉积,由于这些颗粒不能随尿液及时排出体外,就逐渐增大,进而形成结石。“梗阻、感染、结石”这三者会形成恶性循环,因尿流梗阻,继发感染而易形成膀胱结石。膀胱结石比较特有的症状是“排尿中断”,就是小便解到一半,突然解不出来了,主要原因是排尿时膀胱结石会随着尿流阻塞尿道内口,造成不能排尿的症状。出现排尿中断,会感觉特别痛苦,一边是尿不出来,很难受,另一边,越想尿越痛,更加痛苦。老王听了张主任的话,觉得长了知识,搞清楚了其中的道理,想着去找老李,跟他也讲讲。到了老李家,老李正在家里犯愁呢,怎么回事呢?原来老李昨天突然“见红”了,马桶里尿全是红色的,急着去医院,医生开了好几项检查,查血、查尿、查B超等,老李有点害怕,会不会得了“不好的”病啊?老王一时不知如何安慰老李,聊了两句就回家了,心里也替老李捏把汗。过了一天,老李的检查结果都出来了,好像没什么问题,老王建议老李也去找张主任看看。张主任仔细看了老李的检查结果,告诉老王、老李:前列腺增生是引起老年男性血尿的主要原因之一,这是由于前列腺腺体增大后,前列腺表面的粘膜内毛细血管出现充血、扩张、扭曲。当受到膀胱收缩或增大的前列腺牵拉时,这些毛细血管就会破裂,引起血尿。但是……,事情也不全是这么简单。张主任提醒,老年男性出现血尿,首先要排除泌尿系肿瘤的可能,不能简单自认为是前列腺出血,一定要去医院进行详细的检查,排除泌尿系肿瘤,再进行膀胱镜检查,才能确定是否前列腺出血。张主任建议老李住院详细检查一下,需要进一步做全腹部CT、照影和膀胱镜检查。老李和家里人一商量,决定听张主任的建议,住院好好检查一下。就这样,老李住进了泌尿外科病房7床,这是个双人间,同屋的8床老杜,早三天住院。老李发现老杜带着一根管子,下面连着个袋子,大家都是病友,没聊两句就很熟悉了。老李就开始听老杜讲他的“病情”:老杜今年78岁,大概在十年前开始出现前列腺增生的症状,小便次数多,夜里起夜多影响睡眠,后来到医院看病,医生说他得了前列腺肥大,先吃吃药吧。吃药以后,是好多了,小便爽多了,起夜也少了。可是老杜这人自以为是,自信得很,药是吃吃停停,好了就不吃,不好的时候再吃,有时候,还喝点小酒。有一次啊,喝了酒之后,突然解不出尿了,那个难受啊,生不如死,送到医院,急诊插了尿管。过了三天,拔了尿管,老杜又可以自己小便了,时间稍微一长,老杜老毛病又犯了。这不,前几天,喝了点酒之后,老是要小便,可是又解不出。过了一会,会有小便自己就出来了,一天裤子不知道要换多少条,浑身臊气味。又到了医院,找到张主任,说是充盈性尿失禁,其实膀胱内全是尿,又插尿管,引出尿有800ml之多。马上就住院了,抽血查肾功能,发现肾功能衰竭(尿毒症)了,报了病重,害得老伴急得哭了,张主任查房时说,等肾功能恢复正常了,要给老杜做前列腺手术。专家解惑: 前列腺增生真的会引发尿毒症吗?老李住院了,老王经常来看老李,也知道了老杜的事。张主任查房的时候,就给三个“老男人”讲了一下前列腺增生和尿潴留、尿失禁、尿毒症的关系。急性尿潴留通常是在慢性尿潴留的基础上发生,尤其在感冒、劳累、过量液体摄入、饮酒、性生活、憋尿以后发生。有时也可因为其他疾病而服用阿片类制剂、肾上腺能制剂或抗胆碱能制剂等药物后也可诱发急性尿潴留,这时需要急诊导尿。充盈性尿失禁,常常和急性尿潴留同时出现,过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力,滞留在膀胱内的尿液逐渐增加,当膀胱过度膨胀时,尿液会不自觉地从尿道口溢出,这种尿液失禁的现象就称为充盈性尿失禁。这时,常常会给患者和家属一个“错觉”,觉得“还可以尿啊,就是次数太多,一会儿就要解,一会儿就要解”,其实,这时的膀胱已经过度充盈了,很危险,这样的患者必须接受紧急治疗。前列腺增生症还可能导致肾脏损害甚至尿毒症,这是由于增生的前列腺压迫尿道,膀胱需要用力收缩,才能克服阻力将尿液排出体外,久而久之,膀胱肌肉会变得肥厚。如果膀胱的压力长期不能解除,残余在膀胱内的尿液逐步增加,膀胱肌肉就会缺血缺氧,变得没有张力,膀胱腔扩大。最后膀胱里的尿液会倒灌到输尿管、肾盂引起肾积水,严重时出现尿毒症。此外还可出现肾性高血压。此时,病人如仍得不到及时治疗,往往会危及生命。此外,前列腺增生引起排尿困难时,有高血压病史者易并发脑血管意外及心力衰竭,一定要引起重视。三个老汉听了张主任的话,表情都严肃起来,看来前列腺增生虽然发展慢,但还真不能掉以轻心,不然,一旦并发症(如血尿、急性尿潴留、尿毒症等)出现,不但失去治疗的最佳时机,而且增加了治疗难度和治疗费用。专家解惑:1,前列腺增生和疝气有关系吗?对于老年男性的腹股沟疝、痔疮等,治疗前必须弄清楚是否患有前列腺增生。如有,则应首先或同时治疗前列腺增生,以期解除持续腹内压增高的情况,否则,腹股沟疝手术后极易复发。有些前列腺增生患者在排尿困难解除后,疝气和痔疮的症状也有所缓解。2,前列腺增生和尿路感染有关系吗?对老年男性反复的泌尿系感染要考虑到可能是前列腺增生所引起,在抗感染治疗的同时,一定要同时治疗前列腺增生,否则,再多、再好的抗菌素也是无济于事。最后,说一下三位老人的后续情况:老杜:住院一周后,肾功能恢复正常,顺利地进行了手术,排尿通畅了,老杜下决心要改掉坏习惯,坚决不喝酒了,坚决听医生的嘱咐,不再擅自停药了。老李: 经过全面检查,排除了泌尿系肿瘤的可能,血尿基本确定来自前列腺,开始了正规的前列腺增生治疗,排尿通畅后,疝气和痔疮也都好些了。老王: 三人中间最幸运的一个,有个医生朋友,张主任每次都能给予他详尽的指导和合理的治疗,而且,老王现在相信了:好的治疗可以预防前列腺增生远期并发症的发生。小提示:前列腺增生会进一步导致以下问题:1、疝气和痔疮;2、反复发作的泌尿系感染;3、急性尿潴留;4、尿失禁;5、膀胱结石;6、反复血尿;7、输尿管扩张、肾积水、尿毒症;8、其他:易并发心脑血管意外及心力衰竭( 邱镇 )
本节内容解答了以下问题:1,前列腺增生症状评分(IPSS)有什么用?2,前列腺增生病情随季节变化吗?话说老李按照张主任的医嘱,开始了每天1颗盐酸坦洛新的前列腺增生药物治疗,2周很快就过去了,老李感觉自己的排尿情况还真有了好转,排尿等待改善最明显,夜尿也少了1-2次。老李在和张主任的沟通中知道,前列腺增生是老年男性的前列腺自然衰老变化所致,是个长期的慢性过程,增生的前列腺已经不可能再变年轻,治疗的目的就是缓解排尿症状和减少潜在危害。所以,老李对现在的效果基本满意,对张主任的信任也有所加强,一直都按张主任的要求坚持服用盐酸坦洛新治疗。就这样大半年过去,到了11月下旬,老李感觉随着天气突然变冷,排尿情况好像又也有所不好,是否病情加重了?老李带着疑问再次来到张主任的门诊,想问个明白。张主任询问了老李的情况,拿出1个表格,让老李按照自己实际情况选择表中的内容。老李看到是 “国际前列腺症状评分表(IPSS)”,以前填过,问题都很简单,几分钟就填好了选择。张主任用评分表计算了下,告诉老李他的IPSS评分是11分,刚刚达到中度症状,和以前的评分差不多。今天正好可以检查尿流率,再安排老李复查尿流率,等查好了再下结论。专家解惑: 前列腺增生症状评分(IPSS)有什么用?如果你得了前列腺增生,一定希望对自己病情的轻重有个了解,医生也一样想知道,可怎样把这些每个人不同的排尿情况总结为一个准确结论呢,一直是一个难题。1993年在前列腺增生国际协调委员会的推动下,制定了国际前列腺增生症状评分(international prostate symptom score, IPSS),并在全世界推广使用,现在已经成为我们评价前列腺增生症状轻重的重要指标。在你刚诊断为前列腺增生时,在你吃药前和吃药后,在你病情变化时,在你手术前和手术后,我们都统一用IPSS评分来评价你的症状,也就是一直用同一把尺子了解你的病情。这样,不但可以有效评估你当时的病情,而且可以通过评分的对比变化,准确的了解你前后的病情是加重还是好转了,具体变化了多少,一目了然。国际前列腺增生症状评分(IPSS)症状(过去1个月内)无少于1/5少于1/2约1/2多于1/2几乎总是1.是否经常有排尿不尽感0123452.两次排尿间隔是否经常小于两小时0123453.是否经常间断性排尿0123454.是否有排尿不能等待现象0123455.是否有尿线变细现象0123456.是否有用力、使劲才能开始排尿0123457.从入睡到早起一般需要起来排尿几次012345症状总评分=生活质量指数(QOL)评分高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状,你认为如何?0123456生活质量指数QOL=国际前列腺增生症状评分表对7种主要症状分别评分,再将它们相加得出IPSS总评分,根据总评分将你的症状程度分为轻、中、重度。如果总评分在0~7分为轻度症状,8~18分为中度症状,19~35分为重度症状。同时,还有生活质量(QOL)评分了解你对排尿症状的主观感受,及是否可以忍受的程度,又称为困扰评分。通过这个评分系统,你一定大概知道如何评估前列腺增生的严重程度了吧,当然仅仅通过这个主观评价还是不够的,客观的硬指标也很重要的。老李查好尿流率后,再回到诊室。张主任说,你的最大尿流率是15.2ml/s,平均尿流率是6.8ml/s,结果还可以,和用药前比较还是有明显改善的,说明现在的排尿能力并没有明显下降。建议老李继续使用原来的药物盐酸坦洛新不变,如果有连续几天感觉不好,可以尝试把原来每天晚上吃1颗改成吃2颗试试,因为这种药物,剂量增加时药效也会增加。最后,张主任要开处方,老李才问出了他最关心的问题——我的前列腺增生严重吗?张主任知道了老李的顾虑,总结了几点,告诉老李:①老李11分的IPSS评分说明其主观症状仅在刚到中等的水平。②客观指标尿流率情况也并没有太差。③老李这大半年来没有发生任何血尿、感染等疾病进展的情况。④老李的前列腺体积38.61ml并不是特别大,也没有中叶突出膀胱这样的危险因素。所以,他目前的病情并不严重,药物治疗现在控制情况良好,只需每天按时吃药即可,可用药每天1片不能停,特别是冬天。专家解惑: 我的前列腺增生严重吗?这是每个患前列腺增生的老人都想知道的问题。其实,前列腺增生常有,严重的前列腺增生相对它的发病率就并不常有了,如何判断你的前列腺增生是否严重,参考张主任对老李下结论的那几点就行了。①通过国际前列腺增生症状评分(IPSS)可知道你主观症状的严重程度,如果达到19~35分的重度症状哪可要注意了。②尿流率准确地告诉你排尿的真实情况,如果最大尿流率小于10ml/s警戒线,那说明你排尿的客观情况很不好。③前列腺增生病情进展后易导致一些并发症的发生,如急性尿潴留、反复血尿、反复感染、膀胱结石和肾功能损害等,出现任何一项都是病情严重的表现。因为前列腺增生是器官老化的结果,几乎没有回头路好走,所以按照自然规律,你的IPSS评分将越来越高,尿流率水平将越来越低,那你只要符合①②③中任何一项,你的病情就够得上严重的标准了,并且可能会越来越严重。那如果现在未达严重的标准,是否就可以高枕无忧呢,显然不是。经过大量的研究证实,如果你的前列腺体积大于31ml或伴前列腺中叶的突出,IPSS大于7分,最大尿流率小于10.6m/s或药物治疗的效果不佳,这些都是前列腺增生将进展到严重程度的危险因素,这时你也要注意了,最好的办法就是像老李一样接受正规的治疗。小提示:1,连续的病情资料对准确判断很重要像前列腺增生这样的慢性疾病的诊治,一定是一个长期持续的过程,那就必然存在一定的连续性,不同医生看病时的原则虽然是一样的,但每个人的思路和方法有时也会有所不同。所以,建议你在一系列的就诊过程中,尽量选择相对固定的医生,这样他对你的情况会相对了解,对病情的变化会更加清楚,评价的尺度会相对一致,诊疗的思路会更加连贯,对你和医生都是个双赢的选择。还有,每个医生接诊的病人都会很多,即使是老病人也会记不清以前具体诊疗的细节,请带上旧病历和报告一同复诊,当他看到自己以前写的病历内容和检查结果时,自然会将前后病情联系起来。有个别细心的老人,甚至会将以前每次检查的结果按时间顺序写好,排列成表格,拿给医生看时就更是一目了然。(图:2.2.1 检查结果自绘图)2,前列腺增生病情的轻重有季节性吗?的确,前列腺增生症状的变化和季节有一定的关系。进入深秋和冬天时,天气变冷,人体中的平滑肌组织相对会收缩一些,如:血管内的平滑肌收缩些,血压就会相对升一些,这也是冬天血压会相对高的原因。当然,前列腺也不例外,前列腺内有大量的平滑肌组织,前列腺也会在冬天相对收缩得紧一些,对尿道的压迫就重些,那排尿就会更难些。所以,进入冬天时,前列腺增生的症状也会有所加重。到了夏天,天气变热,上面所说的一切就正相反,排尿的困难也会有一定的自然改善。再加上夏天出汗较多,排尿量和排尿次数都会有所减少,那排尿对生活的影响也一定会比冬天有所改善。这也是为什么老年朋友会感觉,冬天前列腺增生加重了,夏天它好像又减轻了的原因。 ( 张世革 )
病例1.老李,男性,65岁,是某事业单位退休职工,退休后参加了一个老年游泳协会,每周都会和几个同龄人一起打羽毛球。最近,他们协会的老张好久没来参加活动了,据说是患了前列腺癌,在医院手术后在家休养。老李心想,老张平时身体非常好,羽毛球水平很高,一点看不出患了肿瘤的样子,怎么说生病就生病了。而自己跟老张年纪相仿,有相同的爱好和相似的生活习惯,老李害怕自己是不是也患有前列腺癌。经过一段时间思想斗争后,老李来到某医院泌尿外科就诊。医生给老李进行了相关的体格检查,还进行了血液前列腺抗原检查,查得的结果是:总前列腺特异抗原(tPSA)5.13ng/ml,游离前列腺特异抗原(fPSA)为0.91ng/ml。取得报告后,医生告诉老李放心,目前他不必考虑自己患有前列腺癌,每半年复查一次即可。但是老李很疑惑,明明自己的PSA检查结果超出了正常范围,医生怎么会认定现在不考虑为前列腺癌呢?首先我们要认识一下PSA前列腺特异抗原(Prostate Specific Antigen,PSA)是由前列腺腺泡和导管的上皮细胞分泌的一种蛋白,是临床常规用于前列腺良性与恶性疾病诊断与鉴别诊断及前列腺癌患者术后随访的重要指标。PSA的检测正常值是<10ng/ml时,患有前列腺癌可能性极大,因此医生会建议此类患者接受前列腺穿刺活检,从病理上确诊是否为前列腺癌。目前,国内通常把TPSA>10ng/ml作为筛选前列腺癌的临界值。而PSA结果在4~10 ug/L之间称为灰色区域,前列腺癌与前列腺增生均有可能,前列腺癌的比例约为15%。对于此范围的患者,可以参照FPSA/TPSA比值,各文献报道不一致,多数以0.16为标准的,当血清TPSA在灰色区域时,FPSA/TPSA显得非常重要,FPSA/TPSA大于0.16时,前列腺癌可能性小,当FPSA/TPSA值小于0.16时,前列腺癌可能性较大。因此,如果PSA的值提示前列腺癌的可能性较大,则需要接受前列腺穿刺活检以进一步确诊。各种PSA值与是否需要穿刺活检,见下表:由此可见,上述病例中,老李的tPSA为5.13ng/ml, fPSA为0.91ng/ml,其FPSA/TPSA比值为0.177,其肛门指检没有发现特殊的异常,故患有前列腺癌的可能性较小,即使患有前列腺癌也是处于非常早期,因此,医生建议其暂时不要太在意,每半年复查PSA,观察指标的走向即可。本文系王久林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
前列腺癌内分泌治疗的生存随访《中华男科学杂志》2013年 第12期|张世革王久林吴烨邵宁乔迪丁毅江苏省老年医院泌尿外科江苏南京210024摘 要:目的:探讨前列腺癌内分泌治疗后患者长期生存情况及相关预后因素。方法:随访124例前列腺癌内分泌治疗后的生存情况,用Kaplan—Meiers生存分析比较不同分型患者的生存时间情况。结果:全组前列腺癌有效随访者平均生存时间为5.912年,中位生存时间为7.81年。按前列腺癌诊断时的特征情况分组分析后仅发现临床未有骨转移者的生存时间相比有骨转移的患者较长(P=0.04)。而不同病理分型和前列腺特异性抗原(PSA)水平对内分泌治疗的预后无显著影响。对58例已死亡的患者分析显示,前列腺癌相关死亡的35例患者生存时间于其他死因患者的生存时间相比并无显著差异(P=0.499)。结论:前列腺癌有无骨转移可能是影响晚期前列腺癌预后的重要因素,其比病理分级情况对生存时间的影响更为显著。Long term survival results in prostate cancer treated with androgen deprivation therapyZHANG Shige , WANG Jiuling, WU Ye ,SHAO Ning, QIAO Di, DIN Yi .Department of Urology, Jiangsu Geriatric Hospital , Nanjing 210024, China[Abstract] Objectives: The aim of the study is to understand long-term survival results after androgen deprivation therapy in patients with prostate cancer. Methods: Clinical and pathological data of 124 patients who underwent androgen deprivation therapy for prostate cancer were analyzed. Survival time were identified by Kaplan-Meiers analysis in those with different factors. Results: Mean overall survival after androgen deprivation therapy of 124 prostate cancers was 5.912 years. Mean survival of the bone metastases group was shorter than non-bone metastases group (P = 0.04). Univariate analyses showed that age of onset, tumor grade and clinical classification were not prognostic factors. Mean survival of died for prostate cancer and died for non-prostate cancer had no significant difference (P = 0.50). Conclusions: The bone metastases has been found to be a strong prognostic factor in advanced prostate cancer, independent of tumor grade and clinical classification. Key words: Prostate cancer, Androgen deprivation therapy, Survival 前列腺癌(Prostate Cancer, PCa)是欧美发达国家男性中最常见的恶性肿瘤之一[1]。尽管亚洲尤其是东亚男性的前列腺癌发病率显著低于西方国家,但是我国前列腺癌的发病率以及死亡率近年来随着人口的老龄化及医疗诊治技术水平发展的提高表现为逐年上升的趋势。前列腺癌发病常隐匿,就诊时大部分患者常已发展至中晚期,失去了前列腺癌根治术的机会。而内分泌治疗是中晚期前列腺癌姑息治疗的最主要的方法。为了探讨中晚期前列腺癌内分泌治疗的效果及相关的预后因素,本研究对在我院行内分泌治疗的一组前列腺癌人群的生存预后进行了分析,同时结合这些前列腺癌患者临床资料完善亚组分析,用以帮助指导临床判断,现报告如下。1 资料和方法1.1 临床资料 收集1993年至2011年期间采用内分泌治疗的前列腺癌病例共124例,全部经前列腺穿刺活检术诊断为前列腺癌,诊断明确后均及时采用内分泌治疗。其中,手术去势116例,药物去势8例。全部病例诊断时:年龄36~88岁,平均(72.73±9.059)岁,中位年龄74.5岁。前列腺特异性抗原(PSA)为0.23~931.7μg/L,平均(54.50±89.95) μg/L,中位PSA为32.665 μg/L,其中PSA≥20 μg/L者86例(占69.36%),PSA≥40 μg/L者53例(占42.74%),临床核素骨扫描影像诊断存在骨转移者57例(占45.97%)。1.2 分组方法 前列腺癌病理分级使用中国泌尿外科诊疗指南推荐的Gleason评分系统。G1:分化良好(轻度异性,Gleason 2-4),G2:分化中等(中度异性,Gleason 5-6),G3-4:分化差或未分化(重度异性,Gleason 7-10)。本研究中G1一共有8例,G2一共有90例,G3-4一共有26例。此外,全组中临床分型根据诊疗指南推荐按血清PSA、Gleason 评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危三类,低危和中危前列腺癌者(按PSA < 20 μg/L, Gleason ≤ 7, T1-2N0M0)仅22例(占17.74%),高危前列腺癌(PSA > 20 μg/L, Gleason > 7, T3-4NxMx 或者TxN1Mx 或者TxNxM1)102例(占82.26%)。再进行分层分析以便指导治疗和判断预后。1.3 随访方法 采用临床复诊和电话随访相结合的方式,自1999年起每2年随访1~2次至病例死亡或失访,2012年5月为最后随访时间。随访1年以上者为有效随访者,有效随访者用于统计生存时间。1.4 统计学分析 采用SPSS19.0统计软件进行统计分析,用Kaplan-Meier进行生存分析,Log-rank检验分析不同基线特征的生存差异。2 结果2.1 随访结果 本组124例,随访1年以上有效随访共113例(占91.13%),此113例中随访1年以上中途发生失访者13例(占11.50%),此13例平均有效随访生存时间为(5.154±0.492)年,中位有效随访时间5年。全组有效随访者平均生存时间为(5.912±0.381)年,中位生存时间为7.81年。其生存率情况的Kaplan-Meier曲线见图1。图1 113例内分泌治疗后前列腺癌的生存率曲线2.2 分层分析 按前列腺癌患者诊断时的年龄,病理分级,是否有骨转移,以及临床上为局限性前列腺癌或进展性前列腺癌进行了分层分析。Kaplan-Meier分析结果显示在患者诊断为前列腺癌时的年龄分组(70岁为界),不同的病理分级及临床分型对内分泌治疗的预后影响无明显差异,P值分别为0.629,0.116和0.111(分别见图2-A, B, D)。但是患者诊断时有无发生骨转移对内分泌治疗的预后有影响,无骨转移的患者平均生存时间较有骨转移的患者长,P = 0.04。(见表1, 图2-C)表1 不同临床特征前列腺癌病例的生存情况例数平均生存时间(年)中位生存时间(年)P值诊断时年龄<70< span="">岁≥70岁病理分级G1-2G3-4骨转移无有临床分型低危+中危高危39748033615220938.8959.6369.9737.87810.8037.74712.3478.76777106861070.6290.1160.0400.111图 2 内分泌治疗后前列腺癌患者的生存曲线分层分析2.3 死亡结果 全组随访过程中明确死亡者58例,其平均生存时间为(5.069±0.479)年,中位生存时间4年,其中前列腺癌为主要死亡原因者35例(占60.35%),对比非前列腺癌主要死因者显示,两组的生存时间并无显著差异(P = 0.499)。(见表2)至2012年5月随访结束时仍为有效随访的生存者42例,其平均有效生存时间为(7.310±0.726)年,其中位有效生存时间6年。表2 不同死亡原因前列腺癌病例的生存情况主要死亡原因例数平均生存时间(年)中位生存时间(年)P值前列腺癌非前列腺癌35234.6865.652350.4993 讨论前列腺癌和其它大多数恶性肿瘤相比相对温和,自然生存期也较长,目前前列腺癌的主要治疗方法是根治性手术、放射治疗和内分泌治疗,而治疗后的生存时间是评价各种治疗方法的最重要指标。前列腺癌的内分泌治疗已有七十年的历史,目前主要应用于前列腺癌的晚期病例,在国内其仍是使用最多和最简便的治疗方式,临床上对个体患者内分泌治疗预后的判断也常常直接影响对其他治疗方式的选择。一般认为前列腺癌采用内分泌治疗的预后和肿瘤的分级、分期、肿瘤负荷及治疗的执行情况明显相关,一项8275例晚期前列腺癌内分泌治疗的研究结果证实[2],有转移者和无临床转移者的5年死亡率分别是73.8%和46.3%。而采用内分泌治疗的骨转移病例,骨转移病灶多者其生存时间明显少于转移病灶少者,证明内分泌治疗介入的时机和此后的生存时间存在明显的关系[3],故较早的内分泌治疗介入对延长晚期前列腺癌的生存时间有所帮助。本组结果也显示仅有是否骨转移的情况对前列腺癌患者接受内分泌治疗后的生存时间有明显影响,所以骨转移情况可能是已知的影响晚期前列腺癌预后的最重要因素。很多研究提示,前列腺癌病理分化的好坏是决定前列腺癌预后的重要因素,低分化前列腺癌的5年生存率是34%,而高分化者可达87%[4]。Adolfsson[5]对未经治疗的临床T3N0M0期前列腺癌的研究显示,分化好及分化中等者5年和9年的总体生存率分别是64%和37%,而Eisenberger报道转移性前列腺癌采用内分泌治疗者的5年生存率仅为23.35%[6]。结合以上数据和本组研究结果可见,在不同分组中骨转移性前列腺癌的生存率明显最低,前列腺癌是否存在骨转移比其病理分化情况对生存时间的影响更为显著,因为前列腺癌病理分级本来就较难判断[7],人为界定的病理分级会存在一定差异,而前列腺癌临床骨转移的情况和病理分级相比更为客观,所以其和生存期的关系更加显著。而本研究会继续随访余下的患者,相信随着时间的推移,趋势会更明显。许多学者都认为,前列腺癌诊断时的PSA值和肿瘤的分期和预后均存在密切关系[8,9]。有研究证实PSA大于50μg/L时仅9%的病例为局限性前列腺癌,且27%已有淋巴结转移,相反PSA小于4μg/L的前列腺癌其器官局限者占64%,有淋巴结转移更是小于1%。通常认为PSA大于20μg/L时常常已存在前列腺外的癌侵犯,Partin[10]等更是进一步证实PSA小于4μg/L、4-10μg/L、10-20μg/L及大于20μg/L时,达病理T3期前列腺癌的风险分别是23%、35%、84%和87%。而PSA水平和晚期前列腺癌预后关系的研究相对较少,本组结果提示临床分型为低危中危或高危的前列腺癌患者在接受内分泌治疗后生存时间并无显著差异,因此临床分型指导预后的作用可能尚不及骨转移,但是还需要大样本长期的研究进一步证实我们的发现。近年来,前列腺癌的各种治疗手段迅速发展,但内分泌治疗仍是国内泌尿外科舞台上的重要角色。目前国内对临床实践的指导均依赖欧美的研究数据,但前列腺癌的发病和发展都有着明显的种族和遗传差异,如本组转移性前列腺癌的生存时间就明显长于很多国外报道[2,6]。只有更多了解国人前列腺癌的自然病史和治疗预后情况,才有可能更客观的面对国内前列腺癌患者,真正选择最佳的个体化方案。参 考 文 献[1] Andres E, Eschwege P, Lang H, Moreau JL, Peiffert D, Thiery-Vuillemin A, Kleinclauss F. [Metabolic impact of androgen deprivation therapy for prostate cancer]. Prog Urol 2012;22 Suppl 2:S39-47.[2] Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomised trials. Prostate Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 2000;355(9214):1491-1498.[3] Schulman C, Irani J, Aapro M. Improving the management of patients with prostate cancer receiving long-term androgen deprivation therapy. BJU Int 2012;109 Suppl 6:13-21.[4]. Johansson JE, Holmberg L, Johansson S, Bergstrom R, Adami HO. Fifteen-year survival in prostate cancer. A prospective, population-based study in Sweden. JAMA 1997;277(6):467-471.[5]. Adolfsson J, Steinede G, Hedlund PO. Deferred treatment of locally advanced non-metastatic prostate cancer: A long- term follow-up. J Urol, 1996; 161(2):505-508.[6] Eisenberger MA, Blumenstein BA, Crawford ED, et al. Bilateral orchiectomy with or without flutamide for metastatic prostate cancer. N Engl J Med 1998(15); 339:1036-1042[7] Dong F, Wang C, Farris AB, Wu S, Lee H, Olumi AF, McDougal WS, Young RH, Wu CL. Impact on the clinical outcome of prostate cancer by the 2005 international society of urological pathology modified Gleason grading system. Am J Surg Pathol 2012;36(6):838-843.[8] Liu S, Lu JJ, Fu Q, Zhang H, Gao DX, Liu Z. [Total PSA, PSA density and biopsy Gleason score in predicting the pathologic stage of prostate cancer]. Zhonghua Nan Ke Xue 2010;16(5):415-419.[9] Inagaki T, Kohjimoto Y, Nishizawa S, Kuramoto T, Nanpo Y, Fujii R, Matsumura N, Shintani Y, Uekado Y, Hara I. PSA at postoperative three months can predict biochemical recurrence in patients with pathological T3 prostate cancer following radical prostatectomy. Int J Urol 2009;16(12):941-946.[10] Partin AW, Kattan MW, Subong EN, Walsh PC, Wojno KJ, Oesterling JE, Scardino PT, Pearson JD. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997;277(18):1445-1451.
前列腺专家面对面—— 男人“小器官”的“大问题”1.2 出现排尿不畅时该如何就诊本节内容解答了以下问题:1, 如何应付你的首次就诊?2, 直肠指检有多重要?3, 看前列腺增生时要做哪些检查?4, 如何安排前列腺超声检查的时间?5,什么是尿流率检查?老年男性常会有排尿不畅,排尿无力和夜尿增多的情况,单位体检时也常会提到“前列腺增生”这样的结论。遇到这些问题,大家也自然会想到可能是前列腺出了问题,应该到医院去看看,可具体该怎么就诊你可能并不清楚,这样就难免会走些弯路,事倍功半。现在,就让我们告诉你,如何准确、方便地完成你的就诊任务。老李今年73岁,退休后生活平静而有规律。现在,小孙子也上了初中,不用再每天接送,时间支配更加自由,生活质量本该明显提高。可这一年来,老李夜里起床排尿的次数却逐渐增加,每天晚上总得起床3次上厕所,平常排尿也好像没有以前那么通畅了,特别是近几个月,每次都要先站着等一会儿,才能顺利将尿排出,尿线也明显有气无力,最后还经常要滴滴答答一会才结束。虽然,总是要比别人花更多的时间完成排尿的任务,但是,离开时还是常有小便没有排净的感觉,这让老李很不舒服。夜间频繁起床排尿,影响了老李本来就不太好的睡眠,排尿时的不适也让老李感觉不是滋味,联想到老友们经常提到的前列腺问题,老李决定要去医院看看是怎么回事。那么,老李应该如何就医呢?周一,老李到医院门诊后,首先遇到了应该挂号的问题。还好,导医台的护士告诉老李,排尿问题应该挂泌尿外科的号就诊,还为老李推荐了泌尿外科当天坐诊的张主任。挂好号后,老李来到3楼的泌尿外科诊室排队就诊。首次就诊,接诊的张主任详细询问了老李的排尿情况,晚上起床排尿几次,排尿时是否费劲,有没有要排尿时来不及尿裤子的情况,等等,并在门诊病历上做了记录。同时,张主任还重点问了感觉排尿问题有多长时间了,最近是否有明显加重,以及最近排尿时是否有疼痛感,目前感觉哪种排尿不适对自己的生活影响最大。听了答复后,张主任又问老李,以前有没有做过泌尿系统的相关检查,如膀胱和前列腺的超声波检查,老李想想还真没有做过。张主任追问最近几年是否参加过体检,结果如何,是否用过改善排尿的药物?老李讲没有用过相关药物,去年参加了单位的体检,可惜今天体检报告没有带来。专家解惑: 如何应付你的首次就诊?就诊时,虽然不同的接诊医生问题会有些不同,但都会是围绕就诊者排尿时的感受和困扰展开,希望对病情能有较准确和全面的了解。在和接诊医生交谈时应该直接说出自己遇到的具体排尿问题,特别是感觉对自己影响最大的问题,如就诊者主要是夜尿次数多,影响睡眠,或者就诊者是因为常有尿急来不及找厕所,影响外出活动。这样便于医生更准确的掌握你的情况和主要需求,处理时有的放矢,重点解决你想要解决的主要问题。当然,告诉医生排尿不畅是最近几天突然出现,还是已经有几个月几年了,这样的时间问题也很重要,有助于医生第一时间对你的病情,是属于急性发作还是慢性疾病做出正确判断。注意,如果你排尿时有明显的疼痛感觉,一定不要忘记告诉医生,它常常提示存在一定的感染或炎症因素,而感染相对于慢性疾病,常常是要首先处理的问题。发现你有尿痛症状时,医生通常会先安排尿常规和血常规检查,根据检查的结果确定是否存在尿路感染,并了解感染的严重程度,决定是否使用何种抗生素治疗,待感染完全控制后,再重新评估你的排尿状况。因为,当我们尿路出现感染时,尿频、尿急和尿痛等症状往往都是由感染引发,待感染控制后,这些症状大都会自然消失,你的排尿问题实际上已经治好。而非感染性的其它疾病,通常是在排除感染因素后进行进一步的检查评估,治疗时间也要长的多。如果你以前有因为排尿问题的就诊经历,或已经做过相关的检查,请带上以前的病历和检查报告。因为疾病的发生和发展常是隐蔽的,一下就找到要点有时并不容易,但它也是有连续性的,当医生知道它的发展过程时,更容易掌握它的规律,找到真相。当然,如果你和老李一样是首次就诊,带上以前的体检报告,让医生了解你平常的情况,也十分有用。如果你是有相关用药经历的病友,由于药物的各种化学名和商品名较复杂,也很容易混淆,建议带上所用药品的说明书或盒子,医生对你以前的用药情况就可以一目了然。结束了问诊,张主任提出要给老李进行 “直肠指检”的检查,提到直肠指检其实老李体检时做过,也就不太紧张了。知道是要自己趴在检查床上,撅起屁股,医生将手指伸入被检查者肛门,检查前列腺,检查时稍有些不适和尴尬,但也可以忍受。老李也知道体检时有些同事会拒绝这个项目,可为什么这个不舒服的项目却是每次体检的常规项目呢?经过直肠指检后,张主任给老李写下的是“前列腺增生”的临床诊断,也告诉老李还要进行几项简单的检查,才可以对他的病情有个准确、客观的了解,才能做出最合理的处理意见。张主任为老李开出了尿常规、血清前列腺特异抗原(PSA)、尿流率和泌尿系超声波检查这四项检查,并告诉老李,尿常规马上就可以检查,血清前列腺特异抗原过几天再抽血化验,尿流率按照检查单上的指定时间来就可以了,泌尿系超声波检查需要到超声科预约检查时间。很快,老李完成了张主任开的四项检查的交费,先到检验科取了尿检的小盒子,在厕所自己接了点尿样,送到检验科的体液检查窗口,等了几分钟就拿到了尿常规的检验报告。等老李到超声波检查室后,超声科的护士告诉老李,他的超声波要憋尿检查,可老李刚才检查尿样时已经排过尿了,再等到憋尿今天肯定是不行了,就预约明天下午再查。于是,老李再次回到泌尿外科诊室,将尿常规的报告拿给张主任看,张主任看过后告诉老张他的尿常规是正常的,可基本排除泌尿系感染、出血的情况,和原来估计的临床诊断相符,建议等其它几项检查完成后,再决定下面的处理方案。专家解惑: 直肠指检有多重要?直肠指检操作十分简单,虽有不适却很安全。通过这个简单的检查,医生可以直接用手指触摸到前列腺的表面,从而对前列腺的大小、质地有了最直接的了解。如果,前列腺表面不平或有硬节,常提示前列腺肿瘤的可能性明显增高,如果手指触摸前列腺时,被检查者有明显的疼痛,则提示前列腺处在发炎的状态,有经验的医生更是可以凭借自己的手感,对前列腺的病情有个大概的了解。所以,直肠指检是前列腺检查的必查项目。大肠癌在我国恶性肿瘤的发病率中已经排名第三,大肠癌中直肠癌占到其60%-70%,而大部分直肠癌又都是可以通过直肠指检可以直接检查到的。一个简单的直肠指检,除了可以直接摸到我们看不见的前列腺外,还可以帮助我们发现可能潜伏在此的直肠癌,对及时发现直肠肿瘤的作用很大,性价比极高,所以,它是老年人体检的常规项目。看前列腺增生时要做哪些检查?中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)良性前列腺增生症诊断治疗指南指出:考虑前列腺增生可能,需作临床初始评估,推荐检查项目:询问病史,体格检查,尿常规、血清前列腺特异抗原,前列腺超声检查,尿流率检查。不推荐检查项目:CT和磁共振检查。为什么要做尿常规检查前面已经说过,那为什么要抽血检查前列腺特异抗原你可能还不知道。前列腺特异抗原是早期发现前列腺癌的重要指标,如果指标较高,那你就是前列腺癌的高危人群,患前列腺癌的机率比普通人要高,此时首当其冲的一定是先排除前列腺癌的可能,就是否可能存在癌症的方向进行检查了,只有先搞清了这个大是大非的问题,才能静下心来考虑前列腺增生这样的慢性疾病该如何处理,所以前列腺特异抗原也是我们初诊时的必查项目。前面说了那么多前列腺,可老李的前列腺究竟长什么样,平常你我都看不见。虽然直肠指检可以摸到,可那也只能摸到前列腺的一个侧面,有点盲人摸象的感觉。那怎么办呢?此时,超声波检查可以直接给你一个满意的答案,它可以完整的观察到前列腺的全貌和内部结构,还可以直接估算出前列腺的体积,所以,超声检查也是检查前列腺疾病的必备项目。前列腺疾病主要有前列腺炎、前列腺增生和前列腺癌这3种,通过尿常规、直肠指检和PSA检查排除前列腺炎和前列腺癌后,剩下前列腺增生自然就是老李面临的主要问题。而泌尿系超声检查在排除了老李肾脏和膀胱的疾病同时,明确仅有前列腺体积增大,老李的排尿问题由前列腺增生引发的证据就十分充分。前列腺增生的进展十分缓慢,当你像老李一样感觉到排尿问题时,往往发展了几年到二十几的时间。在这么长的时间内,像夜尿增多、排尿变慢这些症状慢慢加重,常常并不引起老人的注意,甚至很多老人对这些变化已经习惯成自然,会出现其主观感觉明显好于实际病情的情况。此时,一些客观的检查指标可以帮助医生修正这些误差,得出准确的结论,其中尿流率检查就是医生用来客观评价其排尿情况的重要工具。几天后,老李顺利做好了张主任安排的几项检查,带着检查报告再次来泌尿外科找张主任复诊,张主任仔细看了检查结果后为老李的情况下了以下结论。1,老李的前列腺特异抗原(PSA)的结果是2.8ng/ml,在0—4ng/ml的正常范围内,结合直肠指检的正常结果可以排除前列腺癌的可能。2,泌尿系超声检查结果是肾脏、输尿管和膀胱都没有发现异常情况,仅前列腺体积有所增大,测量值为50X45X33mm(体积为38.61ml),提示存在前列腺增生的情况。结合尿流率的结果,老李的最大尿流率(Qmax)为12.5ml/s,平均尿流率为(Qave)为6ml/s,提示排尿的流速情况的确有所减慢,存在排尿不畅的客观情况。因此,张主任告诉老李,他目前的排尿问题是由前列腺逐渐增大,压迫后尿道从而增加了排尿阻力所致,前列腺增生的诊断可以确立。3,目前,老李的排尿情况的确给其生活造成了一些影响,前列腺的梗阻情况也达到了一定程度,可以尝试通过服用药物进行改善。4,建议其先使用“盐酸坦洛新”单一药物进行治疗,告诉老李,这个药物效果很好,起效也快,只要几天就可以看出效果,有个别人有头昏或鼻塞的情况,初次使用可以先开1盒,每天1颗,共10天用量,建议在晚上睡觉前服用,根据疗效再决定以后的进一步方案。于是,张主任为老李开出了他的第一张前列腺增生的药物处方。老李觉得张主任的说法有道理,就接受了用药的方案,开始了自己前列腺增生的药物治疗之旅。结果,用药后没几天,就感觉到排尿不畅的情况有了改善,老李对这次就诊的结果比较满意。小提示:1,夜尿次数: 通常指上床睡觉后到早晨起床之间,起床排尿的次数,不包括睡前的排尿和起床后的排尿。2,前列腺特异抗原的检查的注意事项 前列腺特异抗原是抽静脉血检查,原则上并不需要空腹抽血。要提醒大家注意的是,直肠指检、前列腺按摩、泌尿系感染、急性尿潴留和留置导尿管都会影响前列腺特异抗原的检查结果,造成检查指标的升高,影响医生对是否为前列腺癌高危人群的判断。所以,张主任让刚进行了直肠指检的老李,推迟1周再进行前列腺特异抗原的检查,以保证检查结果的可靠性。3,如何安排前列腺超声检查的时间?做过的老人都知道,膀胱和前列腺超声波检查需要憋尿后检查,膀胱内的尿液充盈不好超声波就无法看的清楚。所以,你需要按照超声波检查的预约时间,提前几个小时开始储备膀胱内的尿液,保证轮到你检查时,膀胱足够充盈。建议到医院排队等待检查时,可以带上水杯,边排队等边喝水进行最后的准备工作,保证检查的效果。提醒一下,憋尿准备不要过早喝水,因为,如果轮到你检查时你准备不够,可以让排在你后面的人先查,再等等延迟检查保证效果,可如果还没有轮到你,可你已经憋尿到吃不消的地步了,的确会十分尴尬。因为在医院里都是病人,让排在你前面的人让你先查可不是一件容易的事。还有,做肝胆超声检查必须空腹,只有一大早赶到医院去排队检查,而你的前列腺超声检查可以正常吃喝,应该避开此超声检查的高峰时间,就诊体验会好很多。4,什么是尿流率检查?尿流率检查是对你排尿情况进行一次简单、客观的实时记录。只要求你和平常一样,当尿意明显感觉要排尿时,对着尿流率机的漏斗正常排尿一次,尿流率机的电脑就会客观地记录下这次排尿情况,并提供最大尿流率(Qmax)、平均尿流率(Qave)和尿量等关键数据,通过它医生可以准确知道你真实的排尿状况。大多数情况,当排尿量在150—200ml时检查的结果较为客观,如果最大尿流率(Qmax)大于20ml/sec为正常,最大尿流率小于15ml/sec提示存在问题,最大尿流率小于10ml/sec则问题较严重,多次检查有助于更准确地了解你的排尿情况。 ( 张世革 )
前列腺专家面对面—— 男人“小器官”的“大问题”1.1 尿频、尿急会是哪出了问题本节内容解答了以下问题:1, 为什么老年朋友会普遍出现排尿问题?2, 前列腺增生为什么会有尿频、尿急的情况?3, 老年男性排尿障碍是否都和前列腺有关?常言道:人老了,不中用了。对于许多老年人,尤其是80多岁的“老老年人”来说,随着年龄的增大,很多身体上的问题和疾病就会自己找上门来,就连平时最简单的吃喝拉撒也不例外。因为老年人的许多器官就像“头发变白”、“牙齿脱落”一样,都逐渐开始退化,各种各样原来没有的问题也会相续出现。以最基本的生理功能排尿为例,随着年龄的增大,很多老年朋友会有尿频、尿急、排尿不尽、小便次数过多等尴尬情况,以前毫不在意的排尿过程竟然变成了一项苦差。有人睡眠质量得不到保证,有人为避免尿急的尴尬情况而限制外出,更有人会有尿湿裤子的难堪经历,等等,这一系列情况已经成了许多老年朋友生活中新的烦恼。泌尿外科的张主任长期在老年医院的临床一线工作,每天都会遇到各种各样的老年人排尿问题,下面我们就分享下他的一些经验和建议。 老李今年73岁,前几年体检结果中常有“前列腺增生”的结论,老李也没有在意。可近一年来,排尿明显没有以前顺畅,每次都要等一会才能排出来,和别人一同去上厕所,每次不但都是最后一个出来,还总感觉没有排干净。老李仔细看看体检报告“前列腺增生”的结论后的介绍说明,感觉自己好像大多数情况都有,心想还是应该按体检报告最后的提示,到医院泌尿外科去看看了。而80岁的陈大爷这几天刚刚住进了医院泌尿外科病房,在此之前,他的前列腺就一直不怎么好,有一次还因此住院治疗过,最近小便不好的状况越来越严重了。“每天晚上要起来小便很多次,总是感觉尿不尽”,陈大爷说这种状况已经严重影响了他的正常休息和生活。家人陪同陈大爷到老年医院泌尿外科就诊,进行了超声波等检查后确诊为:前列腺增生,慢性尿潴留。泌尿外科的张主任对老陈解释道:“慢性尿潴留就是膀胱里的尿大部分都排不出来了。超声结果提示排过尿后膀胱内大约还有200毫升尿没有排出来,膀胱内剩下的比刚才排出来的还要多,所以不用多久膀胱就会又胀满了,排尿频繁,这是前列腺增生梗阻严重的表现。”经过张主任仔细询问,陈大爷排尿不好的这种状况其实已经持续了近10年的时间,之前以为不严重,他一直拖着没有进行治疗,没想到现在已经到了比较严重的程度。张主任建议,先给陈大爷尿道内插导尿管,帮助排尽膀胱里的尿液,要住院进一步检查,根据检查的结果,再决定陈大爷的具体治疗方案。张主任介绍,像老李和陈大爷这样得了排尿障碍的男性老年朋友还有很多,在我们老年医院泌尿外科门诊一天的接诊量约有近100人,其中80%的老年人都是排尿障碍的相关问题,以70岁以上的老年男性居多。排尿障碍是个慢性的发展过程,可能部分老年人在50多岁的时候就会有相关症状,但一般要等到60多岁以后才会有明显不适的感觉,到70岁左右的时候排尿问题逐渐明显,许多老年人到这时候才意识到要进行系统的检查和治疗。可以不夸张的说,每个老年人都会遇到排尿问题困扰,只不过是发生的时间和程度不同而已,尤其是老年男性更为明显。看来,这排尿问题还真是老年朋友的常见情况呢。专家解惑: 为什么老年朋友会普遍出现排尿问题呢?首先得从我们排尿的基本过程说起。在膀胱逐渐充满尿液扩大时,膀胱这个像气球一样有着弹性的储尿器官,可以一直保持着正常的压力状态,而膀胱出口的地方,有着一套尿道括约肌,它就像一扇闸门一样一直关闭着,保持膀胱滴水不漏的状态。当膀胱内尿液充满到需要排泄时,我们的最高指挥部大脑,会根据具体情况决定是否立即排尿。当排尿命令下达时,膀胱肌肉用力收缩开始排尿,大幅度提高膀胱内的压力,同时尿道括约肌的闸门充分打开,使膀胱内的尿液可以迅速通过尿道排出体外,完成一次正常的排尿过程。老年朋友(特别是老年男性朋友)的情况也是这样的,但随着其器官功能的老化和故障,会造成其中的一些正常的功能打了折扣,影响到排尿的顺畅性,从而就出现相应的排尿障碍。具体说来,老年人的膀胱功能逐步老化,膀胱肌肉的弹性有所下降,膀胱储存尿液的能力和收缩用力排尿的能力均相应减弱。同时老年男性的前列腺也在老化,其表现为腺体增生,体积变大,逐步阻塞在排尿的必经通道尿道上,使局部的尿道变窄,阻力变大,尿液的排出也变得越来越不容易。以上这些器官老化的自然过程,会让老年朋友逐步出现尿频,尿急,排尿费力,尿线细弱和夜尿增多等一系列不尽如人意的情况。但由于每个人膀胱、前列腺和尿道老化的程度各不相同,于是每个老年朋友出现排尿问题的具体情况也会各不相同,有人以尿频为主,有人以排尿费力为主,有人是夜尿次数增多为主,也有人几种情况同时都有,等等。既然老年朋友的排尿问题是器官老化的表现,也就是自然规律的结果,是否它就是不可逆转和不能改变的吗?当然,人体器官老化的进程是不能逆转的,但随着医学的发展,其导致的排尿障碍是可以通过各种治疗得到有效改善的。前面说的老李的排尿问题主要是感觉到排尿不畅,而陈大爷是既排不干净又尿频明显,其实,老年朋友的排尿问题常是既不一样,又差不了太多。有的主要是尿急太严重,不能到离厕所远的地方,生怕出现来不及的尴尬情况;有的主要是排尿无力,总滴在脚边甚至裤子上,很是难看;有的是夜里起床几次,搞得一直睡不好觉;也有每次排尿完了总是感觉没有排干净,过一会儿还得再去一次,好像没完没了要上厕所一样。这些问题究竟是怎么发生的呢?许多老年男性遇到上面这些排尿问题时,首先想到的就是自己的前列腺出了问题。其实,男性排尿障碍不能简单的等同于前列腺问题,老年人前列腺增生会引起排尿障碍,但前列腺增生只是老年男性排尿障碍的一个方面,是最常见的原因。实际上,引起排尿障碍的因素是比较多的,主要有尿道是否通畅,膀胱是否还有弹性,排尿过程中神经的控制作用是否协调等,和排尿过程相关的各个器官及其功能的问题,都会引起排尿的相关问题。究竟是什么原因导致了你所遇到的排尿障碍,哪个因素在其中起到了关键的作用,每个人是有所不同的,还是要做相关检查才能知道具体情况。 但老年男性朋友面对排尿问题,首先想到前列腺问题也一点不错,因为老年人前列腺问题正是排尿问题中最常见的关键因素,其中,前列腺增生是引起老年男性排尿障碍的最常见疾病。同时,大部分前列腺问题也是目前医学上能有效解决的问题,所以,重点关注前列腺方面的问题既有助于发现排尿问题的关键,也有助于准确的解决问题。专家解惑: 前列腺增生为什么会有尿频、尿急的情况?前列腺位于膀胱出口处进入尿道的关键位置,尿道恰从前列腺中间穿过,两者关系紧密到几乎不分彼此。随着年龄增加,前列腺增生随之发生,增大的前列腺会直接压迫被它包绕着的尿道,引起膀胱出口处尿道的阻力增加,就造成老年朋友排尿不通畅的情况,尿线也就会出现射不远,甚至无力地落在脚面上的情况。而此时的膀胱一定想要完成它的排尿任务,于是膀胱的肌肉(膀胱逼尿肌)就通过增加压力来尽力完成自己的排尿任务。一次两次没关系,可天天如此,长年累月,膀胱的肌肉总是在超负荷工作,就像橡皮筋总是要过度拉伸来一样,时间长了膀胱肌肉自然就会不堪重负,受到伤害。从而就诱发了膀胱肌肉(膀胱逼尿肌)的一系列问题,于是就会出现尿频、尿急等膀胱刺激症状。再往后发展,膀胱逼尿肌功能一定会有所下降,而前列腺阻塞并没有减轻,膀胱逼尿肌逐渐力不从心,就必然会出现膀胱内的尿一次排不干净,膀胱内残余的尿量逐渐增多的情况,每次排完尿剩下的多了,自然既感觉排尿没有排干净,过不了多久又会产生再想去排尿的感觉。进一步发展,甚至会发生膀胱有尿,但完全排不出来(称为尿潴留)的情况,如不及时处理最终还会导致肾脏产生的尿也排不进膀胱,发生双肾积水和肾功能不全这样更严重的问题。对于大部分出现排尿障碍老年人来说,做一个膀胱充盈情况下的超声波检查就可以了解膀胱和前列腺的基本情况,做出相应的基本判断。但是,对于许多老年人来说,患有脑血管疾病的情况也很常见,它们会导致老年人神经控制能力下降,从而影响膀胱肌肉的正常功能和协调,此时常常就不是单一的前列腺问题,需要更加专业的检查才能明确具体原因。如果遇到此类比较复杂的情况,泌尿外科医生会推荐进一步做尿流动力学检查,这个检查可准确了解尿道梗阻和膀胱功能的情况,从而帮助医生更准确地了解前列腺对尿道的堵塞、膀胱功能的大小和神经系统的控制情况,从而对复杂情况作出正确的判断,选择正确的治疗方案。张主任说:“这个检查是目前最准确的检查了”,这也是许多专家对全套尿流动力学检查的评价。权威意见 老年男性排尿障碍是否都和前列腺有关?中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)良性前列腺增生症诊断治疗指南指出:下尿路症状(lower urinary tract symptoms, LUTS)的临床症状包括储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状。储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁以及夜尿增多等;排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难以及间断排尿等;排尿后症状包括排尿不尽,尿后滴沥等。引起LUTS的原因有很多,膀胱、膀胱颈、前列腺、尿道外括约肌以及尿道中的一个或多个部分出现结构性或功能性的异常都会引起LUTS,如前列腺增生症、膀胱过度活动症、 尿路感染、 尿道狭窄等;控制下尿路的神经通路,包括中枢和外周神经系统的异常也会引起LUTS,如神经源性膀胱尿道功能障碍等。另外,一些心血管系统疾病、呼吸系统疾病以及肾功能不全等也能引起LUTS。其中,前列腺增生是中老年男性最常见的病因之一。通常人们把老年男性的下尿路症状(LUTS)都归因为前列腺疾病,特别是前列腺增生。但是,目前认为前列腺增生引起的LUTS只是所有老年男性LUTS的一部分,还应考虑膀胱其他疾病(如:OAB、逼尿肌功能低下、间质性膀胱炎),其它疾病(如:下丘脑功能障碍)。所以,需要泌尿外科医生用整体的观念来理解LUTS。“我们有时候会看到一些老年人在路边排尿,其实,大部分情况不是这些老年人太随便,而是他们实在控制不了自己的排尿,尿意来时根本来不及到厕所,稍有耽误就会尿在身上。也正因为此,有排尿障碍的老年人常常不愿意外出,即便要外出,也会顾虑一些场合有没有厕所,只去有厕所且上厕所很方便的地方。”张主任对许多老年朋友的情况很熟悉,也很理解。59岁的王先生在五前就查出前列腺增生,而且比较严重,导致他的前列腺和膀胱反复感染,一年总要发作个两三次。医生多次建议他可以微创手术治疗,因为工作忙等原因,王先生一直不愿意手术。可是作为单位的领导,他经常遇到排尿来不及的尴尬情况,去年实在受不了,才选择做了微创手术,手术后就再也没有尿路感染发作过,尿急的情况也明显缓解,王先生十分满意。张主任特意强调,因为排尿障碍这个情况常常发展缓慢,许多老年朋友对自己遇到的排尿问题也就容易习以为常,认为这是自然规律能忍就忍,没有及时到医院就诊处理。常常都是到非常不便或感觉很痛苦了,甚至出现尿路感染、膀胱结石、出血或尿潴留等熬过不去的情况时才去就诊,错过了及时处理的最好时机,十分可惜。前面,我们重点说了老年男性的排尿问题,当然,老年女性的排尿问题也不容忽视。老年女性虽然没有前列腺问题的困扰,但一样会面临膀胱功能和神经协调性等情况,并且发生尿路感染和尿失禁(排尿控制不住的情况)的机会也远大于老年男性。小提示:张主任给老年朋友的建议是:绝大多数老年人都会遇到排尿障碍的问题,是自然规律,每个人的情况虽有不同,但大多数老年人的问题其实并不复杂,可以通过简单的检查明确具体情况,也都可通过简单的治疗方法达到有效的改善。有部分病情较重或相对复杂的情况,需要采用较复杂的检查手段,或同时使用多种药物,甚至微创手术的治疗方式才能达到想要的效果。 ( 张世革 )
主编: 张世革 卫中庆编著者:(按姓氏笔画) 丁毅 江苏省老年医院 丁留成 南京医科大学第二附属医院 卫中庆 南京医科大学第二附属医院 王会 江苏省老年医院 王久林 江苏省老年医院 乔迪 南京中医药大学第二附属医院 齐娟 江苏省老年医院 李江 江苏省老年医院 邱镇 江苏省老年医院 张世革 江苏省老年医院 张思聪 南京医科大学第二附属医院 沈百欣 南京医科大学第二附属医院 陈龙保 江苏省老年医院 姜学忠 江苏省老年医院徐吉敏 江苏省老年医院 曾令奇 南京鼓楼医院 董熠 绘图和图片处理前言开会不发言,可是“前列腺”发炎,这是人们耳熟能详的一句俏皮话,此话虽然不入流,但也说明男性前列腺问题已经深深地影响到了人们的日常生活。前列腺是男性特有的性腺器官,重量仅约20克。这样的小器官之所以广为人知,并进入社会公众生活,是因为它经常易出问题,而且是男人的大问题。可以说,没听说过前列腺的人凤毛麟角。前列腺像是个当红明星一样,尽人皆知。如果真要说出这个当红明星的一二三来,人们可能也就一知半解了,因为确实不是一般人能答得上来的。就是这样既熟悉又陌生的前列腺,在现实中没少让男性朋友们添烦恼和吃苦头,还常常是老年男性朋友们绕不过的一道坎:前列腺问题到底是怎么回事?遇到前列腺问题又应该如何处理?作为一直在和它打交道的泌尿男科医生,我们感觉太有必要和大家说一说,聊一聊了。 虽然都是前列腺问题,但每个人遇到的问题却不尽相同,形成的困扰也各不相同。无论是在门诊出诊,还是在病房查房,受限于环境或时间等因素,医生们常常更重视处理出现的问题,很难对具体问题给出一个系统和完整的解答。这时,报纸、百度搜索、各种健康讲座、甚至道听途说都成了大家获得解除前列腺问题的重要来源,其中难免鱼龙混杂,形形色色的一知半解甚至误导的情况十分常见。借助江苏省老年医院组织有关专家编写“面对面丛书”的机会,我们也要发挥自己的专长,在前列腺疾病专题上系统解答前列腺的常见问题,给大家一个完整和准确的解读。 前列腺疾病的发病率之高,在所有疾病中是名列前茅的。只是前列腺疾病发病虽高,其绝大多数问题归结于前列腺增生、前列腺炎和前列腺癌等。本书就从这三种疾病分类入手,汇聚了江苏省泌尿外科、护理、超声医学、中医、药学和病理多个相关专业的专家,根据普通患者对疾病有由生疏到渐渐了解的感知过程,以典型病例故事导入的方式对疾病的特点展开介绍,同时,以患者最想了解的问题为大、小标题,由各位专家直接以他们遇到的具体患者为例,在其诊治过程中讲解问题的原因和解决之道。希望通过这样答疑解惑的呈现形式,能帮助读者轻松地完成对前列腺疾病的认知。 本书的作者虽都是前列腺问题的专家,其中凝结了各位专家的丰富的临床经验,也结合国内外对有关疾病的最新的诊疗指南及共识,但为了实现简单、实用的写作目标,力求能带给读者最需要的东西,也是经过反复推敲和斟酌的,编写的故事以临床常见的病例为线索,科普化的加以描述,增加可读性。当然,即便是每天进行的常见诊疗工作,真要深入浅出地表达,绝不是一件容易的事。所以,在成书的过程中,我们还请陈文熔、姜振鹏等老年读者提前阅读并提出意见,帮助我们接近既定的写作目标,同时责任编辑周骋自始至终的积极参与,对全书写作风格的形成也至关重要,在此一并表示感谢。本书虽然为“面对面”科普丛书,我们也希望对医学生、规培生和基层全科医师的临床实践提供参考。虽然经过多方努力,本书一定也会有不尽如人意之处,尚祈读者和同仁能向我们指出,以便今后改进。 张世革 卫中庆
很多男性朋友结婚前都想做一些婚前检查,尤其是精液质量方面的检查。其实精液质量可以在家里就能做一些简单的判断。正常的精液应该是什么样子?精液的不同变化反映了怎样的问题?精液量——正常量应该多于2ml,但如果多于7ml则为过多,这时候不但精子密度变低,还容易从女性阴道中流出,致使精子总数降低,常见于精囊炎和前列腺炎患者。如果总量少于2ml,则为精液量少,1ml以下为过少,精液量过少,相应的精子就会减少,容易导致不育。颜色——正常颜色是灰白色或略带黄色。如果精液出现乳白色或黄绿色,则表示男性生殖道或副性腺存在炎症。如果出现粉色、红色,或者显微镜下能看到红细胞,则为血性精液,常见于精囊炎患者,偶可见于结核或肿瘤患者,提示,血精患者需要就医。液化时间——正常精液射出后,在精囊凝固酶的作用下会变为胶冻状,经15—30分钟,又在前列腺液化酶的作用下变为液体,称为精液液化。如果精液射出30分钟后仍不液化,则属于异常,不能液化的精液中精子的运动能力被严重束缚,导致无法进入子宫。黏稠度——用玻璃棒接触已经液化的精液,轻轻提起后会形成精液丝。如果精液正常,则精液丝长度应小于2厘米。另外,精液酸碱度、精子活力等指标需要经过化验才能得到准确结果。如果男性发现自己上述4项指标均不太正常,应当到医院做进一步的化验检查。