刘傥医生的科普号

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导读：大家知道骨性关节炎是个“年轻病”吗?这不是危言耸听。骨性关节炎好发于老年人，被称为“老化性关节炎”，但其实是起病于年轻时代。有一个数字令人吃惊，40岁的成年人，90％的都在负重关节有骨性关节炎改变，负重关节指的是髋、膝、踝、足、脊柱，虽然大多数没有症状，但等他们变老时，就会出现疼痛、畸形、活动受限，严重的会病废。65岁以上的老人，有多少生活在关节痛苦的阴影中?也许我们习以为常了，认为那就是老年人应该得的病，其实，骨性关节炎，是一种从年轻时开始的疾病，经过漫长的积累发展，导致严重后果。所以，预防骨性关节炎，需从年轻时开始。膝关节因为其既要负重，又需灵活的特殊性，是骨性关节炎最高发的部位。六条基本原则预防膝骨性关节炎一、控制体重步行时，膝盖承受的力量是体重的3-6倍。这是什么意思呢?就是当一个人拿了10公斤重的一袋米，那么每走一步，他的膝盖受力将增加30-60公斤;如果B先生比A先生重10公斤，那么他的日常生活中，和A相比，膝盖就像永远扛着一袋30-60公斤的米。这还只是在步行状态下，剧烈运动(如跑跳时)就更不说了。所以，减轻体重，就减少了对负重关节的应力，减少磨损。二、规律锻炼生命在于运动，这句话涵盖了关节的生命。对关节最健康的运动方案是：每天进行30分钟，中等强度的体育锻炼，每周不少于5天。当然，低强度的锻炼(例如步行)也有用，比不锻炼好。关节，如同汽车，如果不规律用它，就会失去活力，容易出故障、寿命缩短。对膝关节最好的锻炼方式是骑车、游泳等。很多人问为啥骑车对膝关节好，原因很简单，骑车时，人体大部分重量在屁股上，膝盖受力小。三、学会保护关节1.运动前的热身，适量活动、拉伸。若是剧烈运动、对抗运动，热身时间不要少于10分钟；2.关节的保暖，避免受凉、受潮——有一个东西叫护膝；3.强化大腿肌肉，尤其是股四头肌力量，例如骑固定自行车；4.补钙，尤其是40岁以上的女性。当骨质疏松时，关节容易患病——这如同房子地基不牢，墙就容易倒；5.考虑到现代人的饮食问题，请注意尿酸指标，不要有痛风。爱喝酒的人得多点心了；6.运动，或不运动，都该选一双合适的鞋子。有弹性的、厚底的，后跟宽大略厚的运动鞋对关节最好。四、避免持续对关节施力爬山，在肌力不够强时，要适可而止。长期需下蹲干活的，搬个矮凳子，可以有效“节省”膝关节寿命。平时生活中，避免负重太多。久站不动的，要刻意动一动。肌肉疲劳时一定要休息，肌肉虚弱时，关节受到的冲击伤害成倍增加。五、重视疼痛症状当关节有酸痛不适时，表明它开始出问题，可能是运动过多，也可能是缺乏运动。这时候你该休息，看看下一步怎么发展。疼痛，就是停止运动的信号。有效平衡休息和运动的关系，是关节健康的最佳保障。六、不要对膝盖伤无动于衷年轻时膝盖受伤，是老年后骨关节炎发生的主要原因之一。膝关节结构复杂，伤情也复杂，但无论是软骨伤、半月板伤还是韧带伤，不及时处理都会有严重后果。当受伤时，早点去求助于专业医生。还有一点，以前说过：当膝关节肿胀时，往往提示其内有重的损伤。最后说一下，对于老年人，腿已经不好使的，这些原则，显然也有用。提示：关节，尤其是膝关节，是运动这一“链条”中的重要一环。最佳的保养策略不是少用，而是巧用，按照不同年龄阶段、身体状况对运动类型及强度进行分类选择，最终通过科学运动达到关节使用和养护的平衡。这样的分类选择，显然是越早做越有利的。

骨折的愈合、延迟愈合与骨不连骨折不愈合称之为骨不连，骨组织具有自身修复的强大能力，当骨折给予适当的治疗,大多数骨折都会很好愈合。然而,一部分骨折却难以愈合，当骨折愈合比较缓慢，称为延迟愈合。当骨折不能愈合，则称为骨不连.在所有骨折病人中，大约5%的患者愈合困难。由于骨折部位的持续活动，骨不连通常伴有疼痛，大大降低了患者的生活质量。不同部位的骨折愈合的时间也不相同，该时间标准通常为3-6个月。美国AAOS的诊断标准为：骨折后至少9个月，或连续3个月动态观察，未见到骨折有明显的愈合征象。钢板断裂的认识：当肢体活动的幅度和强度超过内固定所能承受载荷极限时，内固定物就会发生疲劳折断。如果骨折没有愈合，再坚强的固定都会断裂。而随着铸造和加工技术的进步，内固定的质量逐渐提高。内固定质量问题所导致的钢板断裂非常罕见。骨不连的自我诊断：骨折5-6个月后活动患肢仍然出现疼痛和反常活动则高度怀疑，建议应该前往医院就诊。骨折愈合缓慢应该注意什么：1、延迟愈合了怎么办延期愈合通常可以通过支具固定或其他保守治疗方法获得愈合。这是后应该前往医院复查，根据医生的建议佩戴辅助支具，可以结合冲击波等局部治疗促进骨折愈合。这时候应该注意的是：负重锻练应该根据骨折部位和固定情况适度加强或减少。2、已经发生骨不连的怎么办（1）拆除不稳定的内固定物；（2）断端处理：通过打开断端髓腔，去皮质术等方式处理骨折端，改善血运；（3）治疗骨缺损：可以采用的技术包括植骨，带血管蒂的骨移植，骨搬移技术等；（4）局部进行生物学刺激促进愈合，方法包括自体骨移植，应用生物因子重建血供，如 BMP，骨髓血，甚至干细胞治疗等；重建足够的软组织覆盖；（5）实施坚强的内固定；（6）如果是感染性骨不连，需要治疗感染因素：清创去除感染坏死的骨和软组织，全身及局部应用抗生素；总之，骨不连并不可怕，但是骨不连的治疗需要正规化，标准化。

骨不连指骨折以后局部骨折不愈合，断端存在明显硬化，骨折失去继续愈合的能力。骨不连可能和局部骨缺损，感染，营养状态差等有关系。如不积极治疗，很难继续愈合连接。骨不连可以分为肥大性骨不连和萎缩性骨不连，相对来说肥大性骨不连经过治疗容易愈合。如果是骨缺损导致，可以考虑局部断端处理后植骨内固定，如果是感染，积极控制感染骨搬运等办法治疗。 随着现在车祸、外伤骨折的增加，骨折延迟愈合、骨不连的发病率也在逐渐增加。许多朋友骨折后认为自己骨痂生长缓慢，忧心重重，给自己带上“骨不连”的帽子，花费大量金钱，到处求医询问。于是，各种宣传和广告也就应运而生：不开刀治疗骨不连、中草药治疗骨不连、贴膏药治疗骨不连、针灸治疗骨不连、震波治疗骨不连，病人都晕了。 建议是，首先应当确认的是，自己到底是否属于骨不连？有的被诊断为骨不连，其实根本就不是骨不连，只是骨折端骨痂生长缓慢而已，有的是外固定架没有及时加压，断端存在间隙，只要利用外固定架自带的机构对断端加压即可愈合，有的是髓内钉固定后没有及时改动力，断端存在间隙，只要去掉一端的锁钉改动力大多顺利愈合。有的是固定时间短，固定不牢靠，比如舟状骨骨折，有时3个月时骨折线仍然可见，此时不必惊慌，换石膏继续固定3个月很可能就愈合了。 到当地正规的医院去就诊，让专业的骨科医生进行诊断，然后再说治疗的事情，这样的好处是既不延误诊断，又不花冤枉钱。 其次，固定有无问题。无论是手术还是保守治疗,要求做到可靠固定,保证骨折愈合过程顺利进行.可靠固定并不是说一定非要手术,不一定钢板越长就越好,不一定手术越大就越好.够用则好. 固定物是否已经失败？钢板螺钉松脱、钢板折断、螺钉打入骨折线，髓内钉折端，这样的情况没有什么犹豫的，手术治疗！手术取出失败的内固定物，更换有效的固定，同时植骨。 第三，积极治疗其他疾患。骨折同时患有感染或糖尿病,营养不良，也会愈合不良。 第四，断端间隙有多大？骨不连时，骨折端都有一定的间隙，其中为致密的瘢痕组织，血液循环很少，骨折端也硬化，骨折间隙内为成骨能力很差的“无人区”。一般小的间隙可以采用保守的方法静观其变，促进愈合，比如采用电刺激，超声波，震波，骨髓和骨生长因子注射等方法，如果是髓内钉固定，可以去掉一端的静态固定锁钉，保留动态锁钉，让断端承受一定的压力促进愈合，即所谓“改动力”。间隙如果超过5毫米，断端又不稳定，保守治疗的效果就很差了。所谓吃中药贴膏药震波等保守方法都会无效。此时，应当采用手术治疗的方法，把瘢痕组织清除干净，植入植骨材料。如果发生了骨不连，再次手术植骨不能用人工骨，一定要用自体骨，至少大部分要用自体骨。 情况受多种因素影响，有共性，也有差异性。医生应该个体化选择的治疗方法，必须符合医疗规范,符合科学的原则，才能获得完美的疗效。

一、何为关节镜手术？ 关节镜是一根“筷子”粗细的管子，内含一组光导纤维和一组透镜，光导纤维将光线传入关节内，关节内的影像则经过透镜传出。在关节外，光导纤维通过一根光缆与冷光源产生装置连接，透镜则通过一根带有光电转换装置的电缆与监视器连接。通过这套系统，冷光可以照亮关节内，而医生通过监视器可以观察到关节内的各种组织结构，如同观看电视实况转播。这套由冷光源、光缆、镜头、电缆和监视器所构成的系统就是关节镜。关节镜手术时，医师通过关节间隙部位大约5-10mm长的小切口，将关节镜伸入您的关节，这样医师就能很好地观察您关节内的病情。另外，需要在其他位置做一个小切口，用来插入其他器械来确认病变，处理病损。二、怎么做一个关节镜手术？ 手术前，您的手术医生或者麻醉医生将和您讨论麻醉的选择，需要您的知情同意。麻醉生效后，医生将对您的关节进行消毒、铺无菌单。在麻醉后肌肉松弛情况下，您的医生将再一次检查您的关节，以进一步确认诊断。 当您的手术部位麻木或您已入睡时，医生通过关节表面的骨性解剖标志，选择正确的位置作为关节镜手术的手术通道。然后在您的关节部位做几个5-10mm的小切口，通过这些入口，医生为您开始手术。手术过程中，医生会通过显示器观察您关节的情况，确认病变，处理病损，修补甚至重建。有的关节包括多个腔室，全面检查和彻底清理可能需要3个以上的小切口。关节镜手术完成后，会将几个小切口缝合，用敷料包扎。因为切口小，一般一周左右就会愈合。手术后您的关节可能将被支具制动、太高，有时在关节部位放置冰袋以减轻疼痛、防止关节肿胀。三、关节镜手术有什么优点？ 1、观察清楚，通过关节镜可以在近乎生理状态下，动态观察关节内的病变情况，某些疾病必须在关节镜下诊断。 2、手术精细，能够将有生理的组织结构完好保留，针对性的手术，将关节创伤限制在最小程度。 3、属于微创手术，皮肤切口小，手术切口小，关节周围的韧带、关节囊和皮神经免受损伤。 4、痛苦少，皮肤疤痕小，美观。 5、手术损伤小，出血少，病人痛苦小，术后恢复快。 6、术后关节功能恢复快，下地活动早，减少并发症。 7、住院时间短，减少医疗费用，术后2－3天即可起床活动，早日恢复工作。 四、膝关节的组成膝关节是最复杂的运动关节，其功能如同铰链。膝关节主要由胫骨和股骨的两大骨端组成，通过肌肉、肌腱、韧带和关节囊包裹连接。这些连接结构给膝关节提供稳定性以及灵活的活动功能。组成膝关节的另一块骨头是髌骨，又叫膝盖。关节软骨是一层特殊组织，覆盖在股骨和胫骨端以及髌骨的后面，构成关节光滑的表面。关节软骨承受体重，一旦破损容易导致关节炎。 半月板是块软骨垫片，作用是均匀分布股骨和胫骨间的压力，为膝关节提供缓冲和稳定等作用。韧带是连接股骨、胫骨的坚强结构，起稳定膝关节的作用。肌肉和肌腱包绕膝关节，除对膝关节提供稳定的作用，同时还起着支持和控制关节运动的作用。 五、膝关节镜能做哪些手术？1、膝关节诊断性检查术：包括对临床诊断不明确的膝关节紊乱的检查、关节内病变的活检、开放手术前的诊断证实、全膝关节置换或单腔室骨关节炎胫骨高位截骨手术的术前评价等，以获取直观的病情资料； 2、半月板损伤和退变的全切除、次全切除、部分切除、缝合和盘状半月板成形；3、交叉韧带损伤后的修复或重建手术； 4、因髌骨脱位或半脱位引起的髌股关节病变行外侧支持带松解及内侧支持带紧缩缝合术； 5、滑膜软骨瘤病及其他原因引起的关节内游离体（关节鼠）或关节内异物摘除；6、骨关节炎的关节冲洗和关节清理及软骨搔刮、钻孔成形术； 7、各种不同类型滑膜炎，包括类风湿性关节炎等滑膜病变的滑膜活检与滑膜切除，滑膜皱壁切除； 8、剥脱性骨软骨炎或关节内骨折的复位与内固定；六、膝关节疾病 （一）半月板损伤 半月板损伤是最常见的运动性损伤之一。年轻患者往往因为膝关节扭伤或摔伤引起半月板撕裂，中老年人由于半月板的生理性退变，使半月板变脆，有时没有明显外伤，比如下蹲等日常动作也可造成撕裂。 半月板撕裂的最主要症状是行走疼痛，有时伴有关节内弹响或交锁。详细的病史、症状和仔细的体检可以初步诊断半月板撕裂。在有条件的情况下，应做核磁共振（MRI）帮助诊断。 半月板撕裂的保守治疗限于急性的边缘性5mm以内的垂直纵裂或与关节囊连接处的撕裂或不完全撕裂，以前是打长腿石膏固定4－6周，现在也可用支具固定。但绝大多数的半月板撕裂是不能自行愈合的，而需要手术治疗。如果症状持续存在，则必须手术。现在应用的关节镜微创手术创伤很小，手术后功能恢复非常显着，往往可以马上行走，我们的病人（半月板缝合的病人除外）一般在手术后第二天即可自己走出医院了。但慢性撕裂的病人还需2―3月的肌肉康复锻炼以逐步增加关节稳定性。而如果不手术，一是有症状，影响生活质量；二是撕裂的半月板瓣会很快磨损关节软骨面，引起骨关节炎；三是每次疼痛都是一次对半月板的牵拉，会加重半月板撕裂范围，丧失可能的半月板缝合的机会；四是疼痛症状会导致患膝活动减少，周围肌肉抑制，降低关节稳定性，进一步引起症状和关节退化，形成恶性循环。 许多患者担心手术后半月板被切除，会影响以后的日常生活。毫无疑问，半月板切除对关节肯定有影响，失去半月板的缓冲作用，关节软骨退变必然加快，但是，首先，现在一般均做部分切除，再也不会有人去做全切了，这样可以把对关节的影响降到最低；其次，如果不手术，对关节功能影响更大；再次，及早手术，会有更多的机会做半月板缝合术，虽然这种机会很小（约10％），即使不能缝合半月板，也可以尽可能多的保留半月板组织；最后，是否能在术后恢复正常的激烈活动，很大程度上取决于术后康复，我们做的职业运动员半月板损伤，同样可以在术后继续职业运动生涯，但如果长时期的患膝活动减少，会引起整个膝关节周围肌肉、韧带等软组织的挛缩和萎缩，导致术后康复难度增大。 因此，对膝关节的疼痛一定不能讳医忌药，而要及早选择专科医师就诊，排除半月板损伤的可能，以避免更严重的后遗症发生。 （二）前交叉韧带损伤膝关节前交叉韧带受伤后，关节会因不正常的动力变化而导致退化性膝关节炎。有研究显示，慢性前交叉韧带缺损的膝关节，造成半月板破裂和软骨损伤的机会相当高，不可避免的会出现膝关节退化。 前交叉韧带损伤在骨科运动医学领域并非新的疾患，但正是由于运动医学的发展，才促使了前交叉韧带损伤治疗学的发展和进步。毫不夸张地说，近二十年来，前交叉韧带损伤手术治疗的技术方法上的进展，也就浓缩了运动医学和相关学科近年发展的精华。 由于前交叉韧带的力学功能日益得到重视，以及损伤后造成的功能性不稳定，对于膝关节结构和功能的影响逐渐被认识。前交叉韧带损伤后造成的膝关节不能满足生活、运动的“功能性不稳定”者，应该行手术治疗。 前交叉韧带损伤后的手术可以追溯到很早以前，过去有“韧带断端缝合法”、“关节外动力重建”、“关节外静力重建”、“关节内重建”等。 现代科学研究证明，由于前交叉韧带的血供较差，韧带断端缝合难以保证韧带的愈合，且疤痕修复的韧带力学性能差不能满足稳定膝关节的功能。并且正常的前交叉韧带的张力，开放手术的缝合难以达到。因此，前交叉韧带损伤后断端缝合的方法，目前已经被摒弃，不论是开放手术还是关节镜手术。 另外，关节外的动力重建或静力重建，手术操作复杂，不符合原有的前交叉韧带生物力学性能，效果多不理想。 目前，在骨科运动医学领域，前交叉韧带损伤后的关节内解剖重建，基本成为共识。而且，绝大多数的医生强调并提倡关节镜下进行重建，以借助微创外科的手段，以最小的手术创伤，尽可能地恢复伤者的运动能力和竞技水平。（三）髌骨脱位 习惯性髌骨脱位指髌骨在活动过程中脱出股骨滑车凹，往往发生在青少年中。尽管髌骨习惯性脱位在运动损伤中并不十分常见，但由于髌骨脱位后可以自行复位，因此在临床诊断中极易误诊或漏诊。 以往对急性髌骨脱位的治疗仅限于长腿石膏托固定3－4周，但简单的保守治疗使撕裂的髌股关节内侧稳定结构不能良好的愈合，造成以后内侧稳定结构松弛，容易造成习惯性髌骨脱位。因此，在急性脱位后即采取手术治疗的方法，原位修复撕裂的髌股关节内侧稳定结构，同时对伴发的其它损伤，如软骨损伤形成的游离体、膝关节血肿进行处理，已被越来越多的运动医学医生所认同。多项临床研究证明与保守治疗相比，手术治疗可以大幅度提高患者术后生活质量和主观满意度，减少术后髌骨再次脱位的可能，尽可能地减少髌骨急性脱位对膝关节的影响。

关节镜微创手术的特点是创伤小、操作精细、恢复快，所以关节镜手术已成为处理关节运动损伤和关节疾病的首选治疗手段。尤其是膝关节镜已经成为非常成熟的手术方式，膝关节镜下滑膜清理、处理半月板损伤以及交叉韧带的损伤是常规开放手术无可比拟的。那么膝关节镜手术做完，患者回到家中，需要做些什么呢?有哪些注意事项?膝关节镜手术后5大注意事项1、伤口处理：膝关节镜手术的伤口仅仅是两个或更多不到1cm的小切口，手术后会有缝针或是美容胶布贴合。出院后伤口需要保持清洁干燥，每3天左右到正规的医院或诊所做一次消毒处理。由于切口位于活动的关节处，所以拆线时间一般延长到术后2周左右，到医院拆除缝线或取下美容胶布即可。一般拆线后24-48小时之后，就可以正常洗淋浴而不怕打湿伤口。但不要以盆浴方式长时间浸泡刚拆线的伤口，也不要用澡巾擦洗伤口或揭去伤口上的结痂，应等待其自然掉落。2、注意休息：关节镜术后的伤口和关节腔内的创面在术后一段时间处于炎症水肿期，所以过度的活动刺激是不利于伤口的愈合和水肿的消除。在术后的2-3周内，建议不要过多的行走、慢跑，也不建议长时间站立或静坐。日常必须的走动是可以的，休息时可以采取平卧位，将患者用毛巾或枕头垫高一些，有利于膝关节的消肿。3、注意观察患肢远端运动、感觉、血运情况：术后为预防术后关节腔积血、积液和短期内关节肿胀，伤口一般应放置无菌棉垫加压包扎，回病房后严密观察足背动脉波动和末梢血液循环、皮温、感觉运动情况，及时去除被血液浸透而变硬的辅料，防止因肢体肿胀使固定物过紧。若发现肢端颜色发紫、皮温低、麻木、肿胀疼痛，说明包扎过紧，应及时通知医生给予松解。4、术后康复训练：膝关节损伤后在组织学上纤维化出现较早，如不早期活动，约4天左右的时间即可出现关节活动受限，损伤关节固定，2周即有可能致结缔组织纤维融合，使关节丧失功能。早期功能锻炼可以改善和增加局部血液循环，增加肌肉力量，恢复关节和肢体功能。术后3～5天鼓励患者扶拐下床活动，但不鼓励多走路，以减轻疼痛和肿胀，防止下肢深静脉血栓，恢复正常关节活动为目的，有计划地指导患者采取主动锻炼为主，被动锻炼为辅的原则，逐渐增加锻炼时间。5、按时复诊：按照医生出院时嘱咐的时间定期复诊。手术医生会根据术中情况和术后的恢复情况结合，给患者提供一些建议，帮助患者更好地康复。必要时也会做一些检查来判断恢复情况。如果术后有持续肿胀、疼痛，并且不断加重，或者还是有交锁、弹响等症状，应及时到医生处就诊查明原因。

骨延长手术是治疗下肢不等长的有效手术方式。具体做法就是人为把下肢长骨于干骺端闭合截断，使用外固定架（一般使用伊利扎洛夫环型支架）于上下两端固定，术后一周左右开始利用螺杆拉伸下肢，使之延长，一般每天拉伸0.5-1.0mm。主要原理是利用拉伸过程中刺激骨折断端骨再生长，根据组织再生理论，应用组织再生与优化控制技术使肢体同步动态再生，使骨及神经、血管、肌肉等肢体组织长度，按照人的志愿进行生长与重建，最终实现再生肢体及矫正畸形，重建肢体功,从而到达延长肢体的目的。一般极限延长约10厘米左右，过快或过长延长肢体都会导致下肢神经、血管损伤。在拉伸的过程中一定要注意观察末梢感觉、运动以及血运变化，如出现异常应及时停止拉伸。伊力扎诺夫支架 骨延长的适应症： 1.骨延长与骨矫形术：适用于肢体短缩在20%以下和伴有邻近关节骨性畸形者。 2.内外结合骨(肢体)延长术。适应于腓骨缺损的小腿短缩，以及其它部位骨结构基本正常的肢体短缩。 3.肢体同步延长术：适用于肢体短缩大于20%的患者。 4.骨延长术适应症为先天畸形、外伤、肿瘤、感染等原因所致的骨缺损或肢体不等长，以及因疾病引起的肢体畸形。 案例一：左股骨短缩 病情简介：患儿，男，14岁。左股骨短缩9cm导致肢体不等长，6个月肢体等长。 案例二：长短腿短缩畸形 病情简介：患有左小腿短缩畸形4cm。经过再生控制技术进行治疗，一年完全康复 一般骨延长术分为四期： 第一期行截骨术，安置骨延长器; 第二期为延迟期，用延长器固定截骨线两侧的骨段; 第三期为牵张期(延长期)，以一定的速度和频率牵开; 第四期为固定期，牵开间隙内新骨形成，待其成熟并获得足够的强度，即可取出延长器。