编写组成员名单(按姓氏笔画顺序排列):于炎冰(中日友好医院神经外科)、马 逸(辽宁省人民医院神经外科)、马延山(北京丰台区医院神经外科)、王 岩(解放军总医院附属第一医院神经外科)、王占祥(厦门大学医学院第一附属医院神经外科)、王业忠(石河子医学院附属医院神经外科)、王伟民(广州军区广州总医院神经外科)、王运杰(中国医科大学附属第一医院神经外科)、王茂德(西安交通大学医学院第一附属医院神经外科)、王学廉(第四军医大学附属唐都医院神经外科)、王建良(内蒙古包钢三院神经外科)、尹绍雅(天津环湖医院神经外科)、石全红(重庆医科大学附属第一医院神经外科)、石祥恩(首都医科大学附属三博脑科医院神经外科)、冯 华(第三军医大学附属西南医院神经外科)、冯利东(内蒙古包钢三院神经外科)、兰 青(苏州医学院第二附属医院神经外科)、吉宏明(山西省人民医院神经外科)、朱宏伟(首都医科大学附属宣武医院功能神经外科)、任 杰(首都医科大学附属三博脑科医院神经外科)、刘 宁(江苏省人民医院神经外科)、刘向东(山东省临沂市中医医院神经外科)、刘荣耀(大连医科大学第一附属医院神经外科)、刘晓谦(哈尔滨医科大学附属第四医院神经外科)、刘窗溪(贵州省人民医院神经外科)、刘献志(河南医科大学第一附属医院神经外科)、闫志勇(青岛大学医学院附属医院神经外科)、关文明(吉林大学白求恩医学院第二附属医院神经外科)、许百男(解放军总医院神经外科)、孙 涛(宁夏医科大学附属医院神经外科)、孙志刚(内蒙古民族大学附属医院神经外科)、孙洪涛(天津武警医学院总医院神经外科)、孙晓川(重庆医科大学附属第一医院神经外科)、苏 宁(内蒙古自治区人民医院神经外科)、李 刚(山东省齐鲁医院神经外科)、李少一(中国医科大学第二附属医院神经外科)、李永宁(北京协和医院神经外科)、李岩峰(辽宁省人民医院神经外科)、李勇杰(首都医科大学附属宣武医院功能神经外科)、李新刚(山东省齐鲁医院神经外科)、杨 堃(海南医学院附属医院神经外科)、张 宏(吉林大学白求恩医学院第四附属医院神经外科)、张 赛(天津武警医学院总医院神经外科)、张 黎(中日友好医院神经外科)、张玉琪(清华大学附属玉泉医院神经外科)、张志文(解放军总医院附属第一医院神经外科)、张良文(山东省齐鲁医院神经外科)、张建民(浙江大学医学院第二附属医院神经外科)、张建国(首都医科大学附属天坛医院神经外科)、张俊廷(首都医科大学附属天坛医院神经外科)、张剑宁(海军总医院神经外科医院神经外科)、陈礼刚(四川沪州医学院附属医院神经外科)、陈吕安(湖北省荆门市第一人民医院神经外科)、陈志军(湖北省荆门市第一人民医院神经外科)、陈国强(清华大学附属玉泉医院神经外科)、范振增(河北医科大学第二附属医院神经外科)、林元相(福建医科大学附属第一医院神经外科)、林贵军(航天中心医院神经外科)、岳树源(天津医科大学总医院神经外科)、周 东(广东省人民医院神经外科)、庞 琦(山东省立医院神经外科)、宗 强(山东东营胜利油田中心医院神经外科)、屈建强(西安交通大学第二附属医院神经外科)、赵 刚(吉林大学白求恩医学院第一附属医院神经外科)、赵长地(山东省济宁第一人民医院功能神经外科)、赵世光(哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科)、赵兴利(吉林大学白求恩医学院第三附属医院神经外科)、赵宗茂(河北医科大学第二附属医院神经外科)、胡志强(首都医科大学附属世纪坛医院神经外科)、荔志云(兰州军区兰州总医院神经外科)、种衍军(山东省济宁第一人民医院神经外科)、俞文华(杭州市第一人民医院神经外科)、姜晓峰(安徽省立医院神经外科)、洪 涛(江西省南昌大学附属第一医院神经外科)、祝新根(江西医学院附属第二医院神经外科)、贺晓生(第四军医大学附属西京医院神经外科)、袁 越(中日友好医院神经外科)、贾 旺(首都医科大学附属天坛医院神经外科)、党木仁(新疆医科大学第一附属医院神经外科)、徐永康(浙江宁波鄞州人民医院神经外科)、徐伦山(重庆大坪医院神经外科)、徐兆兵(山东聊城市第二人民医院神经外科)、凌志培(解放军总医院神经外科)、高国栋(第四军医大学附属唐都医院神经外科)、郭 华(江西医学院附属第二医院神经外科)、涂 博(新乡市第二人民医院神经外科)、龚会军(昆明医学院第一附属医院神经外科)、崔高宇(第三军医大学附属西南医院神经外科)、康德智(福建医科大学附属第一医院神经外科)、梁维邦(南京鼓楼医院神经外科)、彭 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TN 与其他颅神经疾患伴发时,CPA 肿瘤的可能性明显增大。本文主要针对原发性 TN 的外科治疗进行阐述。3. 原发性 TN 的鉴别诊断:TN 的多病因性导致了其诊断及鉴别诊断的困难。原发性 TN 需同其他头面部疼痛性疾病相鉴别.如(GN、中间神经痛、蝶腭神经痛、不典型面痛、丛集性头痛、带状疱疹后面痛、牙源性疼痛等。可资鉴别的典型原发性 TN 临床特点包括:(1) 疼痛明确的范围性;(2) 发作性;(3) 存在缓解期;(4) 有诱发因素及扳机点;(5) 初始时服用卡马西平有效。三、原发性 GN 的诊断1. 原发性 GN 的临床表现:GN 较少见,发作性疼痛局限于一侧舌根、扁桃体区、咽部、下颌角、乳突区、外耳道区,吞咽、咀嚼、说话、咳嗽、哈欠均可诱发,少数患者可伴发心源性晕厥、心律失常及低血压等表现,咽部喷涂地卡因后疼痛缓解是 GN 的最重要特点。服用卡马西平多有效。2. 原发性 GN 的鉴别诊断:茎突过长、CPA 占位性病变、恶性肿瘤(如鼻咽癌)侵及颅底是其常见的继发病因,因此术前应常规检查茎突正侧位平片及 CT 或 MRI。四、手术适应证与禁忌证1. 手术适应证:并非所有的原发性 TN、GN 都需要外科治疗,卡马西平在今后很长一段时问内仍将是对症治疗 TN、GN 效果最确切、最为常用的药物。应注意卡马西平的毒副作用,包括:嗜睡、头晕、胃肠道反应、共济失凋、肝脏损害、白细胞降低、严重过敏反应(如剥脱性皮炎)等。该药的毒副作用使相当部分患者无法耐受而寻求其他治疗方法。临床上既应避免盲目扩大 MVD 的适应证,又必须明确:对于能耐受开颅手术的患者,MVD 是自选外科治疗方法,优于伽玛刀或射频等其他手段。TN、GN 的手术适应证包括:(1) 原发性 TN、GN,排除继发病变;(2) 症状严重,影响患者日常生活;(3) 保守治疗效果差或有严重副作用;(4) 患者有积极手术治疗的要求。2. 手术禁忌证:(1) 同其他全麻开颅手术禁忌证,如存在严重系统性疾病且控制不佳等;(2) 患者对手术疗效及可能出现的并发症理解不够、准备不充分。五、手术技术1.岩上静脉的处理策略:(1) CPA 探查中的岩上静脉处理原则:位于颅底的岩下静脉属支如妨碍手术人路可直接电凝后切断,靠近小脑幕方向的岩上静脉属支则尽量不予切断以免导致静脉性梗塞甚至出血等严重后果。在 TN MVD 术中因岩上静脉属支阻挡手术入路,无法在不离断静脉的情况下自三叉神经根与小脑幕之间间隙深入时,可从听神经上方入路进行探查 。(2) 岩上静脉的电凝处理与止血:当岩上静脉属支较短粗、游离度较小时,试图通过解剖蛛网膜或经听神经上方入路良好显露三叉神经根与小脑幕之间 REZ 的尝试有时是徒劳和危险的,强力牵拉小脑半球可将岩上静脉主干自岩上窦处撕裂,造成意外的大出血,此时还以切断静脉为宜。电凝静脉时应贴近其小脑侧以较小功率反复烧灼,较粗的属支有时需分数次方能完全切断。电凝静脉前应尽量游离切断静脉周围的蛛网膜,以免电灼导致蛛网膜收缩,进而牵拉静脉致岩上窦处撕裂出血。偶可遇见牵拉或电凝过程中静脉破裂汹涌出血,往往令术者措手不及,吸净术野后耐心压迫止血是唯一处理方法。(3) 不建议切断岩上静脉的情况:下列情况下切断岩上静脉属支应极为慎重:① 拟切断的岩上静脉属支主要引流来自于脑干的静脉血;② 拟切断的岩上静脉属支外观颜色较其他属支相比更接近动脉的外观,即静脉动脉化,估计其内血流比较揣急,切断后有可能引起急性同流障碍;③ 视野可及范围内岩上静脉属支很少,拟切断的岩静脉属支又异常粗大,预计切断后其他属支代偿较为困难。在上述 3 种情况下,即使不处理岩上静脉就不能充分显露三叉神经根部,甚至该岩上静脉属支本身就是责任血管,都不建议对其进行电凝切断,此时为保证疗效可行三叉神经感觉根 PR。2. 血管减压技术:(1) TN 痛减压技术:TN MVD 术中主要责任血管依次为小脑上动脉及其分支、小脑前下动脉及其分支、岩上静脉属支、基底动脉。静脉单独或参与压迫者在 TN 经常可见到,但在其他脑神经疾患则甚为少见,应将责任静脉游离后垫开,尽量不予切断。因蛛网膜增厚粘连本身即可能成为 TN 的重要致病因素,应将三叉神经感觉根自脑干至麦氏囊全程充分解剖,使其在轴位上彻底松解,然后再行血管减压。减压材料选用 Teflon 棉或涤纶垫片(聚对苯二甲酸乙二醇酯纤维)。(2) GN 减压技术:GN MVD 术中主要责任血管依次为小脑后下动脉及其分支、小脑前下动脉及其分支、椎动脉、岩下静脉属支。以下诸多因素决定了在舌咽神经和迷走神经 REZ 减压过程中容易遇到责任动脉无法被满意推移的情况:① 舌咽神经根和迷走神经根在解剖位置上邻近颅底,局部操作空间小,REZ 不易充分显露;在某些严重颅底凹陷、后颅窝容积狭小的病例中,甚至根本无法显露 REZ;② 责任血管多为迂曲硬化的小脑后下动脉主干和椎动脉,且穿动脉较多;③ 责任血管多隐藏于延髓后外侧沟内;④后组脑神经比较纤细,排列紧密,更易受到损伤,当叫部喷涂地卡因也无法准确区分 CN 或 TN 时,MVD 术巾同时探查三叉神经根和舌咽、迷走神经根可能是唯一明智的选择。3.三叉神经感觉根 PR : TN MVD 术中未发现责任血管的情况时可遇见,此时可行三叉神经感觉根 PR。对 TN 而言区分典型和不典型者具有重要意义,不典型 TN 行 MVD 的有效率远低丁典型者,而且往往需行三叉神经感觉根 PR。对于无效或复发的 TN 病例,二次手术时的术式选择应以 PR 为主,为保证疗效,只在以下情况并存时才考虑只行 MVD 术:(1) 较年轻患者;(2) 二次探查术中发现粘连不重;(3) 存在明确的动脉性血管压迫;(4) 血管减压满意。高龄TN 患者往往并存在重要脏器的严重疾病,一般难以耐受二次麻醉和手术创伤,勉强手术风险较大,因此选择术式时 PR 的指征可适当放宽,以免万一手术无效或复发时面临两难境地。4. 舌咽神经根切断及迷止神经根 PR:舌咽神经根切断及迷走神经根 PR、MVD 以及二者合用均是治疗 CN 的有效方法,手术打式的选择应根据术中探查具体情况而定:(1) 如有明确责任血管压迫 REZ 时应行 MVD;(2) 如无责任血管压迫 REZ 时应行 PR;(3) 如果责任血管压迫小明确或虽有明确血管压迫但由于各种原因无法做到满意允分减压时,则行 MVD+PR。不典型 GN 的疼痛范围可能涉及外耳前后、乳突区、下颌角前下方的咽部皮肤,手术时往往需将迷走神经上部 l~3 根丝切断方奏效。六、疗效评估1. TN 术后疗效评价标准:(1) 治愈:症状完全消失;(2) 明显缓解:症状基本消失,偶有发作但不需药物治疗;(3) 部分缓解:症状减轻,但仍需药物控制;(4) 无效:症状无变化或加重。以上 (1) (2) 两种情况都视为有效。2. TN 术后疗效评价时间:TN、MVD 术后延迟治愈者偶可见到,一般不趟过 3 个月。3. TN 术后无效或复发的处理:尤效或复发的患者根据首次手术具体情况和当前患者身体状况可考虑二次 MVD、PR、射频毁损、球囊压迫或立体定向放射外科治疗。4. GN 术后疗效评价标准:(1) 疗效佳:在不服药的情况下疼痛完全消失或缓解程度大于 95%;(2) 疗效一般:在服药或不服药的情况下疼痛缓解程度大于 50%;(3) 疗效差:疼痛无缓解。5. GN 术后疗效评价时间:CN MVD 术后延迟治愈者罕见,故疗效评估可在术后立刻进行。6. GN 术后无效或复发的处理:无效或复发的患者可考虑二次 MVD。建议在松解粘连、血管减压的同时行舌咽神经根(和)迷走神经根上部根丝 PR。本文摘自于《中华神经外科杂志》2015 年 3 月第 31 卷第 3 期
与体型类似的其他动物相比,人类胎儿出生时的大脑尺寸绝对“出类拔萃”,因此新生儿都是“大头宝宝”,从脑细胞数量的角度来说,大头是人类在进化过程中积累的一个优势,从分娩的角度来看,这却导致人类几乎成为自然界最难生产的动物。大脑袋对于自然分娩是一个很大的挑战,为了最大限度化解这种矛盾,婴儿出生时,头部的骨头相互之间是游离可以活动的。【新生儿固定睡姿会影响头型】刚出生的小宝宝全身软绵绵,甚至连头部都是软软的。为了能够顺利分娩,新生儿头部之间的骨头并没有完全愈合,而是互相游离留着一些缝隙,等到出生后花上多年的时间才能完全愈合,尤其是面部的骨骼成型要比头部骨骼还要晚。由于骨片之间缝隙的存在,在婴儿时期,人类面、颅的形状很容易收到外力作用而发生改变。而婴儿的大部分时间是在睡眠中度过,如果婴儿的颅面部某个部位长期接触枕头,而枕头又不能很好的保持柔软、弹性的话,就很可能造成婴儿的颅面畸形。(新生儿睡姿应该仰卧、侧卧交替进行)所以在护理婴儿时,应该尽量避免婴儿长时间保持同一个睡姿,最好是能保证仰卧、侧卧交替进行,这样才能为宝宝今后留下一张五官端正的脸。某些地区给新生儿“睡扁头”的习俗,就是用字典、厚书、硬枕头等改变婴儿颅骨的形状。虽然这种习俗于健康并无大碍,但很容易把孩子的头睡偏了,反倒影响美观。【宝宝前囟门最迟1岁半闭合】新生儿头顶有一个“特殊的地方”,摸上去柔软,有时候甚至能看到它在“跳动”,老人认为这个地方不能随便摸,否则宝宝会变哑巴,而医生把这个地方叫“囟门”。人类颅骨是由6块骨头组成的,宝宝在出生之后由于颅骨还没有发育完全,所以骨与骨之间有缝隙,并在头的顶部与枕后部形成两个没有骨头覆盖的区域,分别称为前囟门和后囟门。后囟门在宝宝出生时已接近闭合或仅可容纳指尖,不太容易被摸到,而且闭合的也比较早,通常在宝宝出生1-4个月内即闭合了,而前囟门一般1岁左右才能完全闭合。正常情况下,新生儿的前囟门的直径大约为1.5-2厘米,在出生后的数月里,前囟门会随着头围的逐渐增大而略微增大,约至6个月时最大可达到2.5-3厘米,以后随着颅骨缝逐渐骨化,面积又开始慢慢地变小,通常到1岁至1岁半左右时即可完全闭合,最迟不超过1岁半闭合。【囟门异常的情况】囟门虽然不大,但却像个小“天窗”一样,可以反映出宝宝的健康状况,囟门的闭合情况,有时候能反应宝宝的健康状况。前囟门变化有几种,包括早闭、迟闭、过大、过小、膨隆及凹陷等6种情况。(囟门早闭不一定代表宝宝有疾病)囟门早闭:有一些小宝宝因为先天发育差而出现了囟门早闭的现象,这在医学上称为“先天性小头畸形”。不过,并不是所有的囟门早闭都是疾病,有的妈妈孕期营养比较好,小宝宝出生后发育较好,也可能会出现囟门相对稍早一点闭合的现象。鉴别方法:要做好常规儿童保健,通过定期的专业检查及测量,看孩子头围是否按照正常的速度增长,全身的发育水平是否与该月龄相吻合,如果全身发育与该月龄相吻合的话,是不必太担心囟门早闭会影响到孩子大脑发育的。但如果发现孩子有异常的变化,如头围明显低于该月龄的正常值,全身的发育也明显落后于正常的水平,比如到了四个月还是不会抬头等情况时,则最好及时到医院检查,以尽早干预。囟门迟闭:有些宝宝超过一岁半了,囟门还是没有闭合。囟门迟闭,比较常见的原因有佝偻病、骨骼组织发育不良或先天性甲状腺功能减低症等。对于超过1岁半,囟门还未闭合的宝宝,最好能带去医院检查下,查明原因,以便有针对性地治疗。最常见的是因为缺钙引起的,那么,就要多点晒晒太阳,并在医生的指导下补充钙剂和维生素D。(宝宝囟门迟闭可能是缺钙引起的)囟门过大:有些孩子出生后囟门较大,可达4厘米以上,而且头也比其他同龄的小孩大很多,这时候要怀疑是否是先天性脑积水。这种疾病的宝宝,出生之后囟门会迅速增大,头围也比正常的偏大,而且头摸上去鼓鼓的,有一种很饱满的感觉,用手拍拍,可以听到“扑扑”的声音,跟敲一个有裂纹的茶壶所发出的声音差不多。当孩子出现这种情况时,建议最好做一个脑MRI,以明确是否为脑积水的可能。此外,如果囟门过大,同时还伴有肋外翻、出牙少等体征时,也要考虑是否跟缺钙有关,患有先天性佝偻病的宝宝,出生后,不但前囟门大,后囟门也大,正中的一条骨缝也比较宽。囟门过小:有些爸爸妈妈可能会为自己宝宝囟门过小而紧张,唯恐孩子的头会畸形,其实,只要头颅在不断地增长,头围始终在正常范围内,只是单纯的囟门稍微小一点,还是不必太过于担心的。囟门膨隆:正常情况下,前囟门比其他部分略为凹陷,如果见到它突然膨隆起来,尤其是在宝宝哭闹的时候,鼓得更加明显,而且摸上去有紧绷的感觉,同时宝宝伴有发热、呕吐甚至抽风的症状时,则要警惕宝宝是否由于颅内感染而引起了颅内高压,如患了脑膜炎、脑炎等疾病。此外,长时间服用大剂量的鱼肝油、维生素A或四环素,也可以使宝宝的前囟门隆起。囟门凹陷:如果囟门比其他部位凹陷明显的话,则最常见于严重缺水的现象,此时需要到医院就诊。此外,营养不良、体格消瘦的宝宝,也可能会出现囟门凹陷的情况。
三叉神经痛堪比疾病第一痛,牙痛远不及此病之痛,想想就知道有多可怕了,那究竟有哪些原因导致三叉神经痛如此之痛,又有哪些第原因导致此疾病的发生,请看下面介绍:◇饮食上的不注意也会引起三叉神经痛。刺激性的和过冷或者过热的食物,都会引起三叉神经痛发作。另外,香烟中的尼古丁也会使患者血管收缩,喝浓茶会增强神经兴奋性引发小动脉痉挛。腌鱼、奶酪以及咸菜等含有较多的酪氨酸,火腿中的亚硝酸盐等,则会引起脑血管扩张,刺激神经引起疼痛。◇颅内肿瘤的压迫。患上三叉神经痛的原因,颅内肿瘤压迫会导致三叉神经痛疾病的发生,因为这种原因导致三叉神经痛疾病的,往往是中青年三叉神经痛患者较多,而且往往是继发性三叉神经痛患者。◇病毒感染,三叉神经痛它的病因,如带状疱疹易累及三叉神经第一支引起疼痛。◇脑干三叉神经束核以及感觉核的异常兴奋性放电也会引起三叉神经痛疾病。◇脱髓鞘。三叉神经感觉根或是半月节或三叉神经周围支在受到压迫或是损害的时候,发生脱髓鞘性变;如解剖结构异常,骨孔压骨膜炎症、血管畸形、动脉硬化等都有可能是诱发三叉神经痛的原因。◇短路。患上三叉神经痛的原因,短路是一个原因,因为短路是神经髓鞘崩解可能引起相邻两纤维之间发生的“短路”,轻微的触觉刺激还会通过“短路”传入中枢,而中枢传出冲动也会再通过“短路”成为传出冲动,达到痛觉神经元的阈值引发疼痛导致三叉神经痛疾病。◇脑血管微型障碍:有些三叉神经痛的原因是由于脑血管及脑组织畸形导致的。
疾病简介: 面肌痉挛(Hemifacial Spasm,HFS),又称面肌抽搐,表现为一侧面部不自主抽搐。抽搐呈阵发性且不规则,程度不等,可因疲倦、精神紧张及自主运动等而加重。起病多从眼轮匝肌开始,然后涉及整个面部。本病多在中年后发生,常见于女性。 由于面肌痉挛的初期症状为眼睑跳动,民间又有“左眼跳财,右眼跳灾”之称,所以一般不会引起人们的重视,经过一段时间发展成为面肌痉挛,连动到嘴角,严重的连带颈部。面肌痉挛可以分为两种,一种是原发性面肌痉挛,一种是继发性面肌痉挛,即面瘫后遗症产生的面肌痉挛。两种类型可以从症状上区分出 来。原发型的面肌痉挛,在静止状态下也可发生,痉挛数分钟后缓解,不受控制;面瘫后遗症产生的面肌痉挛,只在做眨眼、抬眉等动作产生。 疾病病因 血管因素 1875年Schulitze等报道了一例HFS病人行尸检时发现其面神经部位存在有“ 樱桃”大小的基底动脉瘤。目前已知大约有80%~90%的HFS是由于面神经出脑干区存在血管压迫所致。临床资料表明:在导致HFS的血管因素中以小脑前 下动脉(AICA)及小脑后下动脉(PICA)为主,而小脑上动脉SCA)较少见。SCA发自于基底动脉与大脑后动脉交界处,走行较为恒定,而PICA和 AICA则相对变异较大,因而易形成血管襻或异位压迫到面神经;另外迷路上动脉及其他变异的大动脉如椎动脉、基底动脉亦可能对面神经形成压迫导致HFS。 以往认为:HFS是由于动脉的搏动性压迫所致,近几年研究表明:单一静脉血管压迫面神经时亦可导致HFS,且上述血管可两者同时对面神经形成压迫,这在一 定程度上影响到HFS手术的预后。 非血管因素 桥脑小脑角(CPA)的非血管占位性病变,如肉芽肿、肿瘤和囊肿等因素亦可产生HFS。其原因可能是由于:①占位导致正常血管移位。Singh 等报道了一例CPA表皮样囊肿使AICA移位压迫到面神经导致HFS;②占位对面神经的直接压迫;③占位本身异常血管的影响如动静脉畸形、脑膜瘤、动脉瘤 等。另外后颅窝的一些占位性病变也可导致HFS。如罕见的中间神经的雪旺氏细胞瘤压迫面神经导致的HFS。Hirano报道一例小脑血肿的患者其首发症状 为HFS。在年轻患者中,局部的蛛网膜增厚可能是产生HFS的主要原因之一,而一些先天性疾病如Arnold-Chiari畸形及先天性蛛网膜囊肿偶可发生HFS。 其他因素 面神经的出脑干区存在压迫因素是HFS产生的主要原因,且大多数学者在进行桥脑小脑角手术时观察到:面神经出脑干区以外区域存在血管压迫并不产生HFS。而Kuroki等在动物模型中观察到:面神经出脑干区以外区域的面神经脱髓鞘病变,其肌电图可表现为类似 HFS的改变。Mar-tinelli也报道了一例面神经周围支损伤后可出现HFS。关于面神经出脑干区以外的部位存在压迫因素是否导致HFS,尚需进一 步的探讨。 遗传因素 此外,HFS也可见于一些全身性疾病如多发性硬化。家族性HFS迄今仅有几例报道,其机理尚不明了,推测可能与遗传有关。 临床表现原发性面肌痉挛多数在中年以后发病,女性较多。病程初期多为一侧眼轮匝肌阵发性不自主的抽搐,逐渐缓慢扩展至一侧面部的其他面肌,口角 肌肉的抽搐最易为人注意,严重者甚至可累及同侧的颈阔肌,但额肌较少累及。抽搐的程度轻重不等,为阵发性、快速、不规律的抽搐。初起抽搐较轻,持续仅几秒,以后逐渐处长可灰数分钟或更长,而间歇时间逐渐缩短,抽搐逐渐频繁加重。严重者呈强直性,致同侧眼不能睁开,口角向同侧歪斜,无法说话,常因疲倦、精 神紧张、自主运动而加剧,但不能自行模仿或控制其发作。一次抽搐短则数秒,长至十余分钟,间歇期长短不定,病人感到心烦意乱,无法工作或学习,严重影响着病人的身心健康。入眠后多数抽搐停止。双侧面肌痉挛者甚少见。若有,往往是两侧先后起病,多一侧抽搐停止后,另一侧再发作,而且抽搐一侧轻另一侧轻重,双 侧同时发病、同时抽搐者未见报道。少数病人于抽搐时伴有面部轻度疼痛,个别病例可伴有同侧头痛、耳鸣。 发病机制 多数面肌痉挛病人为小脑脑桥角部血管压迫所致的观点,逐渐被人们所接受。异常动脉血管压迫都在面神经根部5mm以内,面神经因反复受动脉搏动刺激,导致神经纤维受压,受压部位的髓鞘发生萎缩变性,传出、传入神经纤维的动作电流发生短路现象。跨神经元退变,中枢失去对兴奋的整合功能,当电兴奋叠加 到一定程度便形成一种爆发式下传,引起面肌痉挛。压迫血管常见小脑前下动脉、小脑后下动脉、多根血管襻状(复合性)、椎动脉、无名动脉及静脉。 按Cohen等制定的痉挛强度分级。 0级:无痉挛; 1级:外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动; 2级:眼睑、面肌自发轻微颤动,无功能障碍; 3级:痉挛明显,有轻微功能障碍; 4级:严重痉挛和功能障碍,如病人因不能持续睁眼而无法看书,独自行走困难。神经系统检查除面部肌肉阵发性的抽搐外,无其他阳性体征。少数病人于病程晚期可伴有患侧面肌轻度瘫痪。 护理 术前护理 1)术前准备除神经外科术前常规准备外,还需做好电测听、核磁血管造影(MRA)等检查,认真评估面肌痉挛发生的频率、强度和持续时间,为术后的护理观察提供对比。 2)心理护理: HFS虽无生命危险,但不自主的面容严重妨碍患者的社交生活和心理健康,甚至对一些年轻患者的婚姻、就业等带来不利影响。加上病程迁延,辗转求医,经受了反复的药物治疗甚至肉毒素注射治疗,使部分患者长期处于精神高度紧张和情绪烦躁状态,对手术效果存在疑虑,渴望诉说、被理解和关心。因此,患者入院后,我 们在详细了解病史的同时耐心听取其倾诉,对患者所述痛苦及因疾病所引起的生活不顺心给予理解、同情和安慰,并引导其宣泄。同时详细解释手术目的、方法、效果以及术后注意事项,使患者增强信心,处于治疗的最佳状态。 术后护理 1)一般护理:术后24h去枕平卧,密切观察有无活动性出血以及生命体征、瞳孔、肢体活动语言的改变,术后护士要详细了解术中的情况,做到心中有数,有异常及时报告医生,给予相应处理。术后24h持续低流量吸氧,以预防切口周围脑组织水肿。注意有无脑干受损的症状,观察有无剧烈头痛、频繁呕吐、脉搏缓慢、血压升高等颅内压增高症状,警惕颅内继发性出血的发生。术后24h禁食水,之后由流食过渡为易消化、高热量、高维生素、高蛋白饮食。若出现短暂性面目麻木,食物不宜过硬、过冷或过热,以免损伤口腔黏膜。2)手术后疗效的观察患者清醒后,及时评估面肌痉挛的频率、强度及持续时间,并记录面肌痉挛停止抽搐的时间。面肌痉挛严重的患者,术后即可见到患侧眼裂较术前增大,此乃病因解除后原先紧张的面肌松弛所致,而非面神经损伤所致,是手术成功的第一征兆。但术后即刻无效并不意味着治疗无效。MVD术虽 然解除了血管压迫,但面神经根髓鞘的再生修复和面神经运动核兴奋性趋于平稳需要一段时间来完成,术后疗效的观察应持续随访6个月以上。面肌痉挛药物及手术治疗流程治疗方法治疗细则治疗指征药物治疗苯妥英钠(PhenytoinumNatricum)或卡马西平(Carbamazepine)等药。对一些轻型患者可能有效外。手术治疗1面神经干压榨和分支切断术:在局麻下,于茎乳孔下切口,找出神经主干,用血管钳压榨神经干,压榨力量应适当控制。轻则将于短期内复发,重则遗留永久性面瘫。如将远侧分支找出,在电刺激下找出主要产生痉挛的责任神经支,进行选择性切断,效果虽较压榨术好,但术后仍要发生轻度面瘫,1~2年后亦有复发,现已很少采用。手术治疗2面神经减压术:在局麻下凿开乳突,用电钻将面神经的水平垂直段骨管完全磨去,纵行切开神经鞘膜,使神经纤维得以减压。减压术较复杂,尤其全段减压术不仅难度大,而且有一定危险。所谓疗效是否因手术中创伤面神所致,并非减压之效,也值得商榷。手术治疗3面神经垂直段梳理术:将垂直段面神经骨管磨开后,用纤刀将垂直段纵行剖开1cm,并在其间隔以硅胶薄膜。其目的是切断交叉的神经纤维,以减少异常冲动传导,缺点是很难确切地达到既不明显面瘫又不出现痉挛的程度。手术治疗4微 血管减压术:全身麻醉下,采用耳后发际内直切口,术中在显微镜下观察桥小脑角区面听神经与周围血管的解剖关系,仔细寻找压迫面神经的血管袢,确认责任血管 (即压迫面神经致临床症状的血管)后松解此处的蛛网膜小梁与神经、血管的粘连,确认血管与面神经根部之间充分游离后插入合适大小的Teflon垫片。如果 术中发现明确责任血管,则对可能压迫神经的血管进行处理,实行减压术。目前最为常用的手术方法。
什么是脑震荡?常人一般都认为脑震荡特别的严重,对它感到害怕,脑科专家提示我们,脑震荡是最轻的脑损伤。 特点:伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。 发生机制:一般认为意识障碍与脑干网状结构受损有关,近来电镜发现,受力部位神经元线粒体,轴突肿胀,间质水肿。 临床表现和诊断: 1)伤后立即出现短暂意识丧失; 2)清醒后对受伤经过及伤前情况不能回忆,即逆行性遗忘或近事遗忘; 3)其他症状(血压脉搏,呼吸等)自主神经和脑干功能紊乱表现; 4)头痛,头昏等。神经系统检查无特殊阳性体征。 如何治疗:脑震荡多无特殊治疗。卧床休息,对症治疗,约两周恢复。脑损伤是什么?脑损伤的分类:原发性和继发性两大类。 1)原发性脑损伤:包括脑震荡,脑挫裂伤和弥漫性轴索损伤。 2)继发性脑损伤:包括脑水肿,脑肿胀和颅内血肿。 发生机制:a、外力作用于头部,由于颅骨内陷和迅速回弹或骨折所引起的脑损伤。常见于着力部位;b、头部受外力作用瞬间,脑与颅骨间的相对运动造成的损伤,这种损伤可发生在着力部位,也可发生在对冲部位。 加速性损伤,第一种因素起作用:外力作用于头部,颅骨迅速内陷和回弹或骨折引起的脑损伤。多为着力部位。 减速性损伤,两种因素均有作用:头部受力瞬间,脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤。可发生在着力部位和对冲部位。减速性损伤有上述两种因素作用。 脑与颅骨间相对运动所造成的脑损伤,更多见,更严重。当枕部或额部着力,脑损伤则多见于额,颞叶尖及底部(前,中颅底结构所造成的)。 ①闭合性脑损伤 1)病因:闭合性脑损伤多为交通事故,跌倒,坠落等意外伤及产伤所致。 战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤。都因暴力直接或间接作用头部致伤。 ②开放性脑损伤 1)非利器所致开放性脑损伤:由利器所致开放性脑损伤,脑挫裂伤或血肿主要由接触物所致,其脑挫裂伤和血肿常局限于着力点部位;由钝器伤所致者,除着力点的开放性脑损伤外,尚可有因惯性力所致的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。创伤局部往往掺杂有大量异物如头发、布片、泥沙、玻璃碎片和碎骨片等.清创时如未能彻底清除,可合并颅骨或颅内感染。开放性脑损伤由于脑脊液及坏死液化脑组织从伤口溢出,或脑组织由硬脑膜和颅骨缺损处向外膨出.因此,在一定程度上缓和了颅内压增高;但大部分合并凹陷性骨折的开放性脑损伤,因骨折片彼此相嵌重叠和硬脑膜裂口较小。其颅内压增高与闭合性脑损伤者无异。 2)利器所致开放性脑扭伤:除具有非利器所致开放性脑损伤的特点外,尚有弹片或弹头所形成的伤道特点。碎骨片通常位于伤道的近侧端.呈放射状分布,弹片或弹头如未穿出颅外,常在伤道的远端。根据损伤方式、创口位置,局灶症状和体征,以及颅骨X线摄片所见骨折碎片和异物分布情况,可大致推测伤道部位和类型。意识障碍的进行性加重提示脑疝出现,依其出现的早晚结合其他临床表现,可推测是否已有颅内血肿、脑水肿或颅内感染发生。什么是颅骨损伤?颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤,无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病,其中心问题是脑损伤,且往往与头皮、颅骨损伤同时发生。由于交通、工矿等事故,自然灾害,爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部产生的伤害。 颅骨损伤即颅骨骨折,系外力直接或间接作用于颅骨所致。其形成取决于外力性质、大小和颅骨结构两方面的因素。 颅骨骨折按骨折部位分类可以分为颅盖骨折和颅底骨折。 1)颅盖骨折 按骨折形式分为: a)线性骨折(linear fracture):可单发或多发,多发可能是多处分散的几条骨折线,或为一处的多发骨折线交错形成粉碎骨折。颅盖部线形骨折发生率最高,主要靠头颅X线摄片可以确诊。单纯的线形骨折无须特别治疗,但应警惕是否合并脑损伤;骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦时,应警惕脑膜外血肿的发生;需严密观察或CT检查;骨折线通过气窦者可导致颅内积气,要注意预防颅内感染。 b)凹陷骨折:骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷,临床表现和影响视其部位范围与深度不同,轻者仅为局部压迫,重者损伤局部的脑膜、血管和脑组织,并进而引起颅内血肿。有些凹陷骨折可以触知,但确诊常有赖于X线摄片检查。 临床表现:多伴有头皮损伤。 确定诊断:依靠影像学检查--X线或头颅CT(骨窗位)。 2)颅底骨折。两者发生率的比率为4:1。颅骨骨折的临床意义主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。多为颅盖骨折线延伸的结果。 临床表现:主要有(a、耳,鼻出血或脑脊液漏;b、颅神经损伤;c、皮下或粘膜下瘀血斑)。颅底骨折绝大多数是线形骨折,个别为凹陷骨折,按其发生部位分为: a)颅前窝骨折:常累及额骨眶板和筛骨,引起的出血经前鼻孔流出;或流进眶内,眶周皮下及球结合膜下形成瘀血斑,称之“熊猫”眼征。骨折处脑膜破裂时,脑脊液可经额窦或筛窦由前鼻孔流出,成为脑脊液鼻漏,空气也可经此逆行进入颅腔内形成颅内积气。筛板及视神经管骨折可引起嗅神经和视神经损伤。 特点:熊猫眼;鼻出血或脑脊液鼻漏;气颅;嗅神经损伤。 b)颅中窝骨折:常累及颞骨岩部,脑膜和骨膜均破裂时,脑脊液经中耳由鼓膜裂孔流出形成脑脊液耳漏;如鼓膜完好,脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部,常合并第Ⅶ或Ⅷ颅神经损伤。如骨折累及蝶骨和颞骨内侧可伤及脑垂体和第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ颅神经。如果伤及颈内动脉海绵窦段可形成颈内动脉海绵窦瘘而出现搏动性突眼;颈内动脉如在破裂孔或在颈内动脉管处破裂,则可发生致命性鼻出血或耳出血。 特点:脑脊液或血流经耳鼻流出;面神经、听神经损伤;眶上裂周围损伤可致多组神经损伤。 c)颅后窝骨折:骨折累及颞骨岩部后外侧时,多在伤后2~3日出现乳突部皮下瘀血。骨折累及枕骨基底部时可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血;骨折累及枕大孔或岩骨尖后缘,尚可出现个别或全部后组颅神经(即Ⅸ~Ⅻ颅神经)受累的症状,如声音嘶哑,吞咽困难。 特点:乳突和枕下瘀斑;后组神经损伤。 诊断:颅底骨折诊断,多依靠临床表现;CT,可发现颅内积气,偶尔可显现骨折线。 治疗:颅底骨折可视为(内)开放性骨折,治疗以抗感染为主。
脑震荡是大脑受外力后呈功能性紊乱的病症,大脑无器质性的损伤,要保持情绪稳定。卧床休息十分重要,一般需1一2周,避免声光等刺激,禁止看电视及书报等。家人在病人面前不要有焦急忧虑的心态,要耐心细致地解释,消除患者的顾虑。按医嘱,适量服用安神,镇静,止痛或有助于脑细胞恢复的药物。如在家休息或观察期间,出现剧烈头痛及频繁呕吐,应立即送医院或报告医师。康复期应食用一些易消化,营养丰富的食物,忌烟酒及其它有刺激性的食物。症状減轻后可早期恢复适量的运动
临床常见颅脑创伤病人,伤后留有头痛、头晕、记忆力减退、注意力不集中、烦躁、易怒、抑郁等一系列躯体、情感、认知等方面症状,如上述症状持续3个月以上,而这些病人神经系统检查无明显阳性体征,可诊断为脑外伤综合征 。 脑外伤后的病人都有血瘀的情况,产生症状的主要病机是瘀恋脑络,未得清澈,伤后瘀阻,气血难以上注以致脑失所养,髓海空虚。“血为气之母,气为血之帅”,血瘀则气滞,气滞血瘀谓之不通,“不通则痛”,故病人皆有头痛,且头痛常系脑外伤综合征的主症。脑伤后的血瘀往往兼有血虚,尤其是外伤后病症拖延较久的病人,病久则虚,心失所养,难主神明或气血亏虚,故病人头晕、精神不振、乏力、耳鸣、多汗、失眠心悸、情绪不稳、记忆力减退。 临床表现:头痛是最为常见的症状,可以是锐痛、钝痛、搏动性疼痛,可出现在整个头部、额部或枕部。枕部的疼痛通常伴有颈后肌肉的疼痛和紧张感。头痛发作的时间不确定,可因情绪不佳、疲劳、失眠而加重,并因此而焦躁不安。外伤后头痛的一个明确原因是脑脊液的丧失,造成颅内低压而引起头痛。但是,大多数持续性,甚至相当严重的脑脊液外漏者没有显著的头痛,因此,脑脊液的过量产生,完全能够补充丢失的数量。头晕的表现各式各样,往往诉说为头晕目眩、耳鸣、恶心,因体位变化而加重。神经过敏和易激惹也是很常见的,一般由紧张的环境因素所引起。另外,记忆力减退、注意力难以集中、易疲劳、智能减退、失眠等可能是心理因素作用的结果。自主神经功能失调的表现为心悸、血压波动、多汗、月经失调、性功能障碍等。有文献报道,脑外伤后的症状有时与受伤部位相关。额部受伤后症状较少;颞部伤后约有一半以上出现眩晕、记忆障碍;而注意力集中困难、神经过敏、易疲劳多见于顶部外伤者。 诊断:脑外伤综合症的诊断需排除颅内器质性病变后方能确定。应行必要的检查如腰穿、脑电图、CT、 MRI等,一些病例可在MRI上发现脑实质内散在的小软化灶。而多数病人神经系统检查正常,神经放射学检查亦正常。虽然,很多脑外伤后综合征其致病原因是心理因素和社会因素。但是,并不能说所有的外伤后综合症都是个人心理问题。应该详细了解受伤情况、各项检查和化验结果、治疗过程和疗效。对病人的陈述表示关注和理解,每一个症状虽然都很轻微,但综合到一起,足以严重到使一个人不能正常工作,要帮助病人解除对脑损伤的顾虑,结合药物治疗,建立治愈疾病的信心。 安全与生活护理①注意居室的安静、光线宜较暗、减少对病人的一切干扰。②.病人记忆和智能受损时,使其表述症状困难,因此症状具有隐蔽,不典型和多病共存的特点。需要全面仔细观察病情变化。③对慢性期病人不要改变原有生活习惯。例如早起、洗漱、进食、物品放置等均可顺其自然。尽量鼓励个人生活自理和做自己喜欢的事。增强病人的责任心,如负责自己居室的门窗开关、清洁床头桌、扫地等,使其对生活保持信心。④保持生活起居、饮食、睡眠的规律性。逐渐培养良好生活习惯。⑤对有精神症状的病人应注意避免激发精神症状的各种因素。⑥按病情需要给予充足营养和水份,必要时鼻饲或静脉高营养。 心理护理①要注意运用支持性心理护理的基本技术,尊重、关怀病人,并加强沟通。帮助病人了解疾病性质,解除顾虑,详细了解病人以及家属和朋友等情况,以便建立良好人际关系与解决实际问题。促使早日恢复健康。②对脑外伤所致人格改变病人需加强心理教育,帮助其认识存在的人格问题。逐步学会控制和克服不良行为。并注意做好家属,和其他周围人的工作,帮助他们正确对待病人的病态行为,妥善化解病人困难而紧张的人际关系。