本文旨在向患友们介绍脊柱内窥镜手术操作过程,使大家心里有底,可以了解手术治疗的方法同时希望能减少大家的紧张心情。患者女性,腰痛伴左下肢疼痛,为求手术治疗来我院诊治。观察患者的腰椎MRI我们可以看到患者为腰34左侧椎间盘突出并向下方游离。临床症状与影像学检查相符。手术入路设计:患者为腰34椎间盘突出,选择后外侧穿刺方法,同时患者向下方游离,会给一些角度方便手术减压操作(虚线代表椎间隙水平,红色箭头代表预计穿刺路径)。进入手术室:手术方式局部麻醉,全程清醒配合。摆放体位为屈髋屈膝俯卧位,同时精确定位穿刺路径及穿刺距离。 使用碘酒、酒精消毒,这个过程中会感觉背后点凉飕飕。紫色画线代表皮肤表面穿刺投影线及椎间隙水平。消毒完毕后铺无菌单,隔离清洁与污染区。打入局麻药物(会有疼痛感,类似输液扎针一样)。随后使用长穿刺针在X光线透视下穿刺至椎间盘突出区域(此过程中会有轻微疼痛,毕竟局麻药还没起效)。透视可见达到预期目标。随后使用逐级通道沿着导丝钝性分离皮下组织(打洞)。通道直径7mm。通道建立完善后即可放入内窥镜行减压手术操作。可使用髓核咬钳逐渐取出退变突出的纤维环和髓核以及游离如椎管内的髓核。 取出两大块游离髓核组织。毕竟是局麻手术,手术中可能会有腰部不适及腿部不适症状,如果出现腿部症状一定要与医师交流,此时说明你的神经就在医师操作范围附近,可以提醒操作医师小心神经。神经根减压完毕后即可退出通道手术结束(如果愿意患者此时可以通过电视看到自己的神经)。手术切口0.7cm,缝合一针,手术结束后患者如无不适即可下地行走几步观察是否还存留有术前症状。手术结束后可适当给予营养神经、消肿、消炎镇痛药(毕竟人为造成一个创伤会有腰痛及不适感)。术后建议:1、3周内以静卧修养为主,可适当佩戴腰围下地活动。2、3月内下地活动佩戴腰围,切忌久坐久站弯腰负重。尤其是弯腰和负重!!3、下地活动及锻炼程度以不引起机体不适为宜。4、6个月后逐渐恢复突出前生活状态。
脊柱外科的病人都要给医生提供影像学资料,如果能够尽快提高合格的影像学资料,有助于医生尽快提供检查和治疗的建议。那么如何提供合适的影像学资料?现在大家手里都有非常好的手机照相机,把手里的影像学片子(核磁
什么是保守治疗,保守治疗是相对外科治疗方法的总称。狭义的保守治疗仅仅包括:非手术治疗。广义的保守治疗包括:非手术治疗、介入治疗、理疗、手法治疗等。保守治疗就是以“时间”换“和平”。由于人体有一定程度的自我修复能力,在突出或者突出症状不严重的前提下,经过一段“时间”保守后,身体的临床状况可以慢慢好转。这是保守治疗的基础。腰腿痛的患者分三类,1、需要外科手术的;2、不需要外科手术的;3、可以选择手术或者不手术的患者。一、需要手术的患者:1、马尾神经损伤症状;2、严重的坐骨神经痛,VAS评分大于6分3、椎管狭窄单侧下肢或者双侧下肢麻木影响生活。4、腰椎滑脱出现了坐骨神经痛或者椎管狭窄症状。具体的手术方法可以个体户选择微创内镜手术、小开窗手术、融合固定手术。二、保守治疗的患者:1、没有坐骨神经痛症状;2、有坐骨神经痛症状短期观察症状缓解;3、影像学不严重没有坐骨神经痛症状,有焦虑抑郁倾向的患者。三、可以保守可以手术的患者:1、坐骨神经痛症状在5-6分之间;2、影像学严重,临床症状没有达到6分者;3、影像学严重,疼痛症状没有达到6分,有怀孕计划的女性患者。今天的议题是为第二类和第三类中采取保守治疗的患者提供一些生活和治疗建议保守治疗(改变生活方法):佩戴腰围,卧床休息。避免剧烈体育活动甚至任何体育活动、减少家务劳动甚至任何家庭劳动。避免弯腰动作,避免做引起腰腿痛症状的任何动作。大致90%左右的患者可以采取这样的保养方法来缓解症状。治疗建议:1、对于生活保养,症状无法获得缓解的患者。如果症状超过个人对疼痛的耐受范围,可以加服止痛类药物。以上两种方法,对95%的患者有效。2、对于以上两种方法无效的患者,可能需要寻找专业人士的帮助,比如康复科、介入科、疼痛科、中医骨科等。大致接近5%的患者,可以使用各种非手术的方法获得缓解。3、大概不到1%的患者需要微创手术治疗。4、真正需要开放手术治疗的患者不到所有手术治疗患者的10%。本文的目的是让所有的腰腿痛患者了解腰腿痛治疗的概况,增强战胜疾病的信心。个人介绍:本人是做开放手术训练的医生,可以完成各种脊柱开放手术。去年完成各种手术850例,其中开放手术100例。开放手术的比例是12%,微创手术的比例是88%。今年仅仅做了2例颈椎开放手术。如果没有特殊情况,年底开放手术的比例应该不超过5%。刚刚开展微创手术的时候,我的二次手术返修率是6%。2015年的脊柱内镜二次返修率是0.88%。最近的500例脊柱内镜,仅仅返修了1例。可见对于必须做手术的患者来说,微创外科手术是非常安全的治疗过程。端正对腰腿痛疾病以及对人类身体的看法。上一个生命轮回图,帮助大家理解人类从胚胎、出生、成熟、衰老、死亡的过程。让大家可以认识个人生命的自然转归。谁都愿意自己最后是一个寿星老,传统的寿星老是长胡子、光头、弯腿、罗锅、笑呵呵拄着手杖的老人。但是现实的老寿星大多是坐着轮椅,忍受各种衰老性疾病折磨的老人家。最后提供一个数据,我们本院职工内镜微创手术治疗的发生率是0.14%,开放手术大致是0.01%。小结:95%的腰腿痛患者通过保守治疗,症状可以获得缓解,恢复正常的日常生活,否则就需要求助于外科医生。
腰突科普系列:我是否需要手术1——小突出引起大症状首先明确腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症是不同的。腰椎间盘突出很多人都会存在,是人体椎间盘退变所导致的结果,一般影像学如CT,MRI检查即可得出此结论。腰椎间盘突出症简单的说可以理解为在影像学上诊断为腰椎间盘突出,同时患者出现例如腰痛及下肢痛、麻、无力、马尾神经症状(会阴部麻木,大小便失禁)等临床表现时才可诊断为腰椎间盘突出症。并不是所有的人腰椎间盘突出症都需要手术治疗。95%的腰椎间盘突出症患者通过适当的静卧修养,使用药物等保守治疗后均可有效缓解。我们就要明确的是得了腰突是否需要手术要根据患者的症状、影像学资料以及所需要承受的社会活动来决定。那么我们就使用一些病例来跟大家分享一下,以便大家对进一步的治疗有一个预判。Case1女性,74岁间断性腰痛8年,加重伴右下肢疼痛3个月,保守治疗后无缓解并逐渐加重。患者老年,既往活动良好,对生活质量(社会活动)要求较高。住院时平车推入院,体位为是一个屈髋屈膝的样子。直腿抬高实验阳性。疼痛剧烈,VAS评分为8分。可以看出患者症状很重,强迫体位。从影像学上患者突出很轻,神经根完整清晰可见。神经根腹侧(上面)与椎间盘紧贴,椎间盘有凸起,但很小。神经根后方及周围的脂肪组织清晰可见。按照我们的常理来说患者仅需行药物保守治疗即可。给予患者激素、脱水、止痛及营养神经治疗3天后患者症状无明显缓解。后给予患者骶1神经根封闭术治疗后患者疼痛缓解,但药效过后疼痛依旧。故决定行内窥镜下手术治疗。术中摘除神经根腹侧椎间盘组织可见神经根减压明确。术后患者疼痛缓解明确。目前恢复良好。Case2女性,69岁腰痛20余年,加重伴右下肢疼痛3天。患者未有下肢疼痛时活动量良好,对老年生活要求较高,常外出旅游、跳广场舞及陪子女逛街等。疼痛后平车推入院,无法下地活动,直腿抬高实验阳性。影像学上表现很轻,椎间盘退变,突出范围很小,只有右侧神经根处突出,硬膜囊受压较轻。鉴于患者临床症状重,对生活要求较高,行保守治疗疼痛未见明显缓解,希望早期恢复。故采用内窥镜下手术治疗。术后患者症状缓解。术后1个半月复查MRI显示突出物消失,但仍存在局部水肿信号影。目前症状缓解良好。综上患者均表现为影像学压迫较轻,但临床症状表现很重,初期均建议行保守治疗,但患者觉保守治疗期间疼痛症状严重影响生活质量。无法忍受没有质量的生活状态,不愿继续行保守治疗。如行开放手术治疗风险及创伤对于老年人来说又比较大。故我们采取内窥镜下手术治疗。术后症状疼痛缓解,长期随访均表示良好。所以当患者突出较小时,我们应当评估患者的临床症状表现及对生活质量的要求来确定是否需要手术。临床症状轻,对生活可耐受者,可行保守治疗。但自觉临床症状重,无法忍受目前生活状态并严重影响日常生活及工作者,建议手术治疗。希望以上举例可以让大家能够认识到影像学表现、临床症状及自身对生活质量的要求三方面对于疾病治疗选择的关系。系列二将向大家介绍——大突出未必引起大症状。进一步阐述三者对于治疗策略的影响。本文系张琳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腰椎间盘突出症是现今社会一种最常见最普通的一种疾病,患上此病的患者往往由于此病的折磨而影响平时的生活和工作,由此给患者带来不少烦恼,患者忧心忡忡,不禁要问医生,我的椎间盘突出症可以彻底治愈吗?这是突友
门诊经常会遇到一些患者询问“我已经拍了CT并且确定有腰椎间盘突出,为什么还要拍其他的”等等这些问题。现在我们就简单的了解一下各个影像学检查的区别,从而让大家更加了解。腰椎正侧位X光同时X光检查费用低,操作及实施简便是最为传统的影像学检查方法,是对患者的腰部有一个大体的了解并可指导下一步的检查及治疗。对于有骨折、滑脱移位、退变增生以及侧弯等有很好的诊断价值。另外,特殊体位的腰椎X光片如双斜位、过伸过屈位等,能发现患者在改变体位时才感觉到不适的疾病如峡部裂、腰椎滑脱等。同时可以指导医生判断此患者是否可以接受微创手术治疗。这是极少能用磁共振替代X光检查的。腰椎CT检查在水平横断面方面明显优于X光片,尤其是骨组织的显像清晰,有利于测量骨性结构之间的距离,但对于软组织显像清晰度和分辨率不高。钙化的患者我们术中需要使用特殊设备来处理。如若患者出现椎间盘突出伴钙化形成那么CT可以很好的为我们显像出来,从而指导手术如何进行。腰椎CT+三维重建,有助于立体显示脊柱大体结构变化及骨折。但是,CT扫描限于扫描层面间隔的限制,不能整体的阅读检查部位的信息,导致有一定的漏诊率如椎间盘突出是否存在游离等,无法进行很好的观察。腰椎磁共振(MRI)检查与X光和CT检查最大的不同在于检查过程中没有X线辐射,对机体的损害很小,价格相对昂贵。其主要用于发现软组织疾病,可以有助于医生发现椎间盘病变、脊髓病变、炎性病变和肿瘤病变等。早期发现椎体骨折、脊柱结核、脊柱肿瘤等。可以清晰地看到突出的椎间盘髓核影像以及进行病理分型从而指导治疗及手术实施。但是,MRI也是有缺点的。体内有非钛质金属患者无法进行磁共振检查;对骨组织的显像精确度不如CT;动态MRI费用是动态X光片的数十倍;对于每一位患者来说选择手术治疗都是一件大事,可能一生中也就这么一次。所以为了更好的对患者疾病进行诊断、选择治疗方案、确定手术具体实施操作,使患者所承担的风险降到最低。我们进行微创手术前都需要患者三证齐全,避免误诊、遗漏造成患者不必要的损失。本文系张琳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
治疗时间康复目的康复治疗注意事项第1-3天控制术后疼痛,预防术后并发症卧床休息,协助轴向翻身,心理辅导和健康宣教,卧床上下肢主动运动训练,逐渐进行直腿抬高训练,腰伸肌等长收缩训练。症状明显缓解者可佩带腰围床旁站立训练。检查下肢感觉、运动变化。训练时以不明显加重症状为度。避免暴力直腿抬高。必要时使用镇痛药物。术后症状未加重者进入下期训练。第3-7天控制腰部活动,开展四肢功能康复训练,开展康复教育卧床上下肢主动运动训练,逐渐进行直腿抬高训练及仰卧位腰伸肌训练,可佩带腰围应用步行嚣行床旁站立及室内步行避免腰椎负载及弯腰,指导坐姿,必要时应用镇痛药。第2周控制腰部活动,开展四肢及躯干肌力增强训练逐渐开展上下肢肌力增强训练、直腿抬高及腰伸/屈肌训练,在腰围保护下逐渐离窗活动坐立时保持腰前凸,避免弯腰活动,避免久坐、久站及体力劳动第3-6周逐步独立完成日常活动训练同上,在腰围保护下逐渐参加日常生活活动及工作第6-8周独立完成日常活动,逐步参加一般工作训练同上,在腰围保护下参加一般工作必要时行影像学检查摘自:《中国骨科康复学》 但是每个人的身体状况、疾病的严重程度、康复的过程都是不一样的。手术后的多数患者并不是症状完全消失,而是需要经过一段时间的来缓解,患者应当在依据自身的实际情况进行相应的功能锻炼。
2013年spine 杂志发表了韩国Kim医生发表的基于医保数据库数据,统计的各种手术方法治疗腰椎间盘突出症术后的再次手术发生率。有助于我们客观理解外科治疗方法的再次手术率。融合手术的再次手术率 11.7%椎板切除手术的发生率 18.6%开放手术治疗的发生率 13.7%内窥镜手术治疗发生率 12.4%介入融合术的发生率 14.7%可见,希望找到一种手术后不再发生复发的治疗方法的期望是不现实的。每个医生都希望自己的再次手术率越来越低,我的最初的PELD手术也是非常坎坷,完成第一百例手术用了近4年的时间,前100例中7例进行了再次手术治疗。经过10余年的努力,现在完成100例,大概就是4个月左右的时间。最近100例的二次手术在2例左右。所有的病例统计我的PELD的二次手术率降低到了2.5%左右。与严格掌握手术适应症,执业范围窄只做微创脊柱外科手术密切相关。Spine (Phila Pa 1976).2013 Apr 1;38(7):581-90. doi: 10.1097/BRS.0b013e318274f9a7.Reoperationrateaftersurgeryforlumbarherniatedintervertebraldiscdisease: nationwide cohort study.Kim CH1,Chung CK,Park CS,Choi B,Kim MJ,Park BJ.
从事脊柱微创外科这些年,也进行过许多的学术讲座,这张照片(下图)也许对大家有些启发。 从照片中可以看到患者身上有一个大约10CM的疤痕,而在疤痕下方有一个大约0.8CM尚未愈合的创口,这又是什么缘故呢?原来那10CM左右的刀口是患者腰椎45椎间盘突出症开放摘除术后所遗留下来的,而0.8CM左右的小窗口是患者上次手术后,又出现腰5骶1椎间盘突出,用PELD治疗后的切口。10CM左右的切口治愈了患者腰45椎间突出症,0.8CM的手术也治愈了腰5骶1腰椎间盘突出症。从手术的伤口就可以知道,患者经历了2次完全不同的手术过程及康复过程。从下列图表也可以看到三种常规的腰椎手术的创伤过程、手术的特点等。这就是为什么主张脊柱疾病实施阶梯治疗的原因。
众所周知,腰椎间盘突出症是一种常见而且多发的疾病,它是由于外力作用、坐姿不正确、坐姿时间过久或退行性病变等造成的,患上腰椎间盘突出症候疾病后,大家对此病不要过于纠结,认为惶惶不可终日,同时,也不要对此