何珂骏医生的科普号

声明：本文系作者原创，如需转载，请注明转自新华医院小儿血液/肿瘤科何珂骏大夫文章；声明：本文为科普性质，可能无法涵盖所有可能的情况，主要目的是使患儿家长了解疾病和治疗的相关知识。不少血液肿瘤科的小朋友，在治疗的过程中都会有“腰穿”这个项目，当然，这个项目会令小朋友很害怕，让家长很心疼。那么这里我想从医生的角度谈谈关于腰穿的知识。“腰穿”，是“腰椎穿刺”的简称。腰穿的目的是什么呢？简单来说，人体的中枢神经系统除了我们熟知的大脑、小脑等组织，还有一种称为“脑脊液”的液体遍布其中，犹如城市的水循环系统，维持着中枢神经系统的正常功能。当中枢神经系统发生病变时（脑膜炎、脑炎、肿瘤扩散至脑部等），脑脊液的性质通常也会产生一些变化，通过采集脑脊液做相应检查分析，脑脊液好似一扇窥探神经系统的“窗口”，可以帮助医生了解病变的性质。那么，怎样取得脑脊液呢？脑脊液是处于循环状态的，由脑室的室管膜细胞产生，通过脑室，流入脊髓，最后再回到静脉系统被吸收。比起其他脑脊液流经的位置，在人体腰椎部位穿刺是取得脑脊液最方便和安全的方法。（如图所示，图片引自美国国立卫生研究院NIH 下属网站http://www.cancer.gov/）。只要病人处于合适的体位，从腰椎部位进针，针尖只需通过一些皮肤、皮下组织和韧带，一般不会碰到重要神经或血管，即可进入“蛛网膜下腔”（脑脊液循环的地方），脑脊液会就顺势流出了。腰穿到底疼不疼呢？小病人和家长最关心的是这个问题。当然，有完全不感觉疼的办法，就是在静脉麻醉下做，我曾去访问的美国、香港的医院都是采用这样的方法，患儿事先禁食4-6小时，腰穿前护士给患儿静脉注射一些短效的麻醉药物使患儿立即进入镇静睡眠状态，在心电监护下医生操作，小朋友就像睡了一觉一样，腰穿就不知不觉地做好了。但在国内医院，大多还是以局部麻醉为主，医生先用比较比较细的针头在穿刺部位打点局部麻醉药，使皮肤和皮下组织的神经会不那么敏感，接下去的穿刺和操作也就不会感觉太痛了。在白血病或者淋巴瘤的治疗中，化疗是主要的手段。但是口服或者静脉注射的化疗药物，通常很难进入中枢神经系统，因为有个称为“血脑屏障”的阻隔，好比一扇门，把化疗药都挡在中枢神经系统外面，那样的话，中枢神经系统成了肿瘤细胞天然的“庇护所”，靠常规化疗方法很难被杀死，而白血病、淋巴瘤的肿瘤细胞偏偏又很容易入侵中枢神经系统，是造成治疗失败的一个原因。所以，在小儿血液肿瘤科，在腰穿取出脑脊液做化验的同时（主要是看有无肿瘤细胞躲在中枢神经系统里面），还要进行“鞘内注射”，简称“鞘注”，也就是通过腰穿针注射化疗药物，化疗药物随着脑脊液分布到中枢神经系统，绕过“血脑屏障”这扇门，直接针对可能隐藏在中枢神经系统的肿瘤细胞起到预防浸润和杀伤的作用。通常，白血病和淋巴瘤的化疗是一轮一轮进行的，腰穿和鞘注也会随着化疗反复进行。腰穿和鞘注的次数和频率随病种和治疗阶段而异，具体还需向负责医生询问。那么，每次做腰穿和鞘注的时候，我们的患儿需要注意些什么呢？首先建议，如果小朋友身体情况允许，提前一天洗个澡，特别是把腰背部的皮肤彻底洗干净，方便医生操作前的局部消毒。然后，接受操作前不宜吃太多东西，如果医生觉得有必要（如果需要进行麻醉），会通知小朋友禁食几个小时或只能少量喝水吃药。如果可以得到局部涂抹的止痛的药膏（好像现在国内还没有），也可以事先在穿刺点涂抹一些，有减轻疼痛的效果。做腰穿的时候，希望小朋友听话，侧躺在床上，不可乱动，低头靠近胸口，屈膝靠近肚子，也就是把身体蜷成一只虾那样，这种体位可以充分打开腰椎间隙，便于操作和减轻损伤。做完腰穿和鞘注后，根据医生的嘱咐，在床上平卧4小时左右，不要放枕头，不要抬头，如无不适，之后便可以正常活动和进食。腰穿和鞘注在医学上被称为“有创性操作”，因为这是侵入人体的一种穿刺操作，可能会带来一些潜在的不良后果，最常见的就是头痛啦，或者穿刺部位局部的疼痛，大多都会自行缓解。其他可能的不良反应，医生会在每次操作前告知家长，同时告知治疗的必要性，并让家长知情后签署操作同意书。以上说了那么多，不知大家是不是清楚一些了呢。无论医生、家长和患儿，都要在腰穿和鞘注前做好充分的准备，相信这样，操作就会变得更加顺利和安全，也就不会变得想象中那么可怕了。本文系何珂骏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

很多患儿家长都会问，我们孩子患病以后能吃些啥，有什么忌口。确实，能量和营养素的摄入是患儿完成肿瘤治疗的重要保证。患上血液病和肿瘤的孩子，由于肿瘤的消耗、食欲减退、化疗药物作用或肠道功能下降等原因导致营养状况变差，而糟糕的营养状态使得机体抵抗力变差，根本难以承受后续的化疗。我们有个淋巴瘤的孩子，因为化疗后肠道感染并发肠梗阻、肠穿孔和肠瘘，一段时间里不能经口摄食，体重迅速下降，瘦得皮包骨头一样，即使化疗药物减量，还是在化疗后出现严重的感染。外科医生之后想办法为她做了手术，将病变的肠段切除，并且在体表做了造瘘口，给肠道修复提供了时间，加上营养的支持，她的体重迅速回升到发病前的状态，终于完成了后续的化疗。这个实例说明了营养对肿瘤患儿的重要性，那么肿瘤患儿需要怎样的营养呢？ 平日里的饮食最好是家庭自己制作，干净卫生，也适合患儿的习惯口味，最好是优质、高蛋白的食物，同时要荤素搭配，保证纤维素的摄入，保持大便通畅。不建议吃隔餐食物。 在特殊的治疗阶段，有些特殊的食物注意事项： 在白血病或者淋巴瘤的治疗过程中，可能会用到L-门冬酰胺酶（简称门冬），使用门冬化疗期间需要低脂饮食，以减少门冬相关性胰腺炎的发生概率，但也要保证蛋白质的摄入，鱼、虾是不错的选择，有时候医生也会建议使用一些全营养的配方制剂。 有些化疗药物对胃肠道影响很大，甚至化疗结束出院后还会有恶心、呕吐的反应，这时候家长不应强迫孩子吃东西，而是循循善诱，从流质饮食开始，少量多餐，逐步恢复饮食。 当化疗后出现口腔溃疡后，要避免粗糙坚硬的食物，可是当补充B族维生素、补锌，促进粘膜修复。 化疗后骨髓抑制期，特别是中性粒细胞减少或者缺乏的时候，抵抗力很差，所有进口的食物都必须经过高温烹制以杀灭病菌，不建议生食水果。 当化疗后出现口腔溃疡后，食物要以流质为主，避免粗糙坚硬的食物，可是当补充B族维生素、补锌，促进粘膜修复。 西医不讲究忌口，营养丰富、卫生可口的饭菜就可以了，希望我们的患儿能够以良好的营养状态，经过疾病和治疗的考验！本文系作者原创，如需转载，请注明转自新华医院小儿血液/肿瘤科何珂骏大夫文章本文系何珂骏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

本文和图片系作者原创，如需转载，请注明转自新华医院小儿血液/肿瘤科何珂骏大夫文章肿瘤患儿的治疗一般是“一轮一轮”周期式地进行的。在化疗期过后进入休疗期，使得机体被化疗药物杀伤的血细胞（白细胞、红细胞、血小板等）得到恢复，为下一轮化疗作准备。从这张血细胞周期性变化的示意图上可以看到，无论白细胞、血红蛋白，还是血小板，在化疗后都会经过一次“触底反弹”的过程。根据一般的规律，白细胞、红细胞、血小板最低的时候一般出现在化疗结束后的第7-14天，也就是图中红色区域。这个时间段代表了骨髓抑制最明显的时期，在这段时期，也特别容易发生感染、出血等威胁生命的并发症，需要特别仔细的护理，并且在下列情况下，需要求助医生：1. 白细胞计数低于1.5（×10^9/L），或者中性粒细胞绝对值低于0.5（×10^9/L），需要咨询医生是否需要进行升白细胞药物的注射；2.血红蛋白数值低于70g/L，需要咨询医生是否需要输注红细胞悬液；3. 血小板计数低于30（×10^9/L），或连续快速地下降，或皮肤出血瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，需要咨询医生是否需要预约单采血小板以备输注；4. 出现发热（体温＞38.3℃），腹泻、腹痛、频繁呕吐、咳嗽、呼吸急促、口腔溃疡、进食困难等症状可能代表感染的发生，也需要就医；以上需要就医的情况，只能把最常见的情况写出，其他情况不能一一列举。我们一般建议，化疗结束出院后每2-3天查一次血常规，到骨髓抑制明显的时候需要每天查血常规，以帮助医生判断病情和预估血象变化的趋势。一般来说，到了化疗结束两周以后，白细胞、血红蛋白、血小板计数就会逐步回升（图中绿色区域），患儿的抵抗力得到恢复，各种医疗风险也就相应减少了，患儿也会相对安全一些了。其实，肿瘤的治疗中，单纯化疗药物花不了多少费用，但如果化疗后出现刚才提到感染、出血等并发症，那治疗的费用和难度是非常巨大的，有些感染、出血是可以致命的，所以休疗期的护理、医疗关怀也同样重要。希望每个患儿都能顺利地经过化疗期和休疗期。本文系何珂骏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2. 血红蛋白（Hb）：也就是大众说的“贫血”的衡量标准，血红蛋白是红细胞的功能成分，起到携带氧气供应组织的作用，一般儿童正常值110-140g/L，对于接受抗肿瘤治疗的患儿，由于多种原因会造成贫血，血红蛋白的含量一般比正常值稍低一些。化疗后，红细胞被杀伤，血红蛋白也随之降低，一般当血红蛋白<70g/L时，患儿可表现出明显的面色苍白、乏力症状，对感染的抵抗力也降低，症状随着血红蛋白数值的下降也愈发明显，医生会视情况给患儿输注红细胞悬液，以改善贫血症状。3. 血小板计数（PLT）：血小板是血细胞里参与凝血的重要成员。血小板计数的正常范围是100-300（×10^9/L）。强烈化疗后，血小板计数常常降到50（×10^9/L）以下，数值越低，出血的危险性越大。血小板数值低于20时，皮肤上可以见到针尖大小的深红色出血点，同时，患儿容易出鼻血、牙龈出血、甚至出现大便带血、血尿等症状，最可怕的是颅内出血，往往是致命性的。当血小板计数很低的时候，医生会给患儿安排输注单采血小板进行补充（由于血小板库存少，需要提前预约）。4. C-反应蛋白（CRP）：在末梢血检验时，也可以同时测定CRP。CRP数值一般与感染、特别是细菌感染有关，在严重细菌感染的时候，CRP的数值会很高。所以，如果患儿出现发热，或者一些感染的表现，如咳嗽、腹泻时，在验血常规的时候需要同时带上CRP的检查，帮助医生判断感染的类型和严重程度。本文系作者原创，如需转载，请注明转自新华医院小儿血液/肿瘤科何珂骏大夫文章本文系何珂骏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

每位结束第一次化疗的患儿出院前，我们都要教会家长看懂血常规的报告，以便掌握孩子的疾病动态，做好出院后和休疗期的随访。 在开始化疗前，医生都会对家长进行详尽的告知，化疗药物不仅杀伤恶性肿瘤细胞，同时也对正常的骨髓造血细胞有杀伤作用，所以，在每轮化疗结束后，人体正常的造血功能会受到暂时的抑制，在医学上称为“骨髓抑制期”，在此时期，患儿会出于非常“脆弱”的状态，容易出现严重感染、出血等相关并发症。骨髓抑制，最直接就表现在外周血常规的化验报告上，接下去我们就对血常规报告上的几项重要指标进行解释：1. 白细胞计数（WBC）：正常值4-10（×10^9/L），按照医生的说法，在白细胞计数的数字后面乘以1000，就是每微升（1升的百万分之一）中白细胞的个数，在这张化验单上，白细胞计数后面的数字是9.04，换句话说，白细胞就是9040个/微升。白细胞最基本的功能就是机体的防御，帮助抵抗外界细菌、病毒等病原体的侵入，当化疗后进入骨髓抑制期的重要标志就是白细胞计数降低。白细胞可进一步分为中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞、嗜碱性细胞等，在血常规报告上一般以分类百分比和绝对值的形式体现，在这里我们最关心的是中性粒细胞，因为中性粒细胞是机体抵御外来病原的最重要的“卫士”。中性粒细胞绝对值=白细胞总数×中性粒细胞%，在骨髓抑制期时，白细胞计数和中性粒细胞绝对值一般是同步下降的。当白细胞数值<1.5>（1500个/微升）或中性粒细胞绝对值<0.5>（500个/微升）时，骨髓造血功能出于显著的抑制状态，机体防御外来病原入侵的“卫士”基本全部倒下，身体抵抗力很弱，极易发生发热、严重感染等并发症。通常情况下，医生会使用刺激骨髓粒细胞前体成熟的细胞因子药物，如重组粒细胞集落生长刺激因子（吉粒芬）、重组粒-单核细胞集落生长刺激因子（特尔立）对患儿进行皮下注射，以加快中性粒细胞的恢复，帮助患儿度过困难的骨髓抑制期。本文系作者原创,若有转载,请注明转自新华医院小儿血液/肿瘤科何珂骏大夫文章本文系何珂骏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。