徐刚医生的科普号

指南将患者风险进行了分层，并基于病灶大小提供管理策略（见表）。亚实性结节（SSN）2013年Fleischner学会公布了SSN管理指南，旨在为SSN的临床管理提供指导方针。指南分为孤立性和多发性SSN，两者是单纯非实性或磨玻璃，部分实性结节的实性部分<5>5 mm。对于部分实性结节> 10 mm的，应考虑进行FDG-PET。在所有其他SSPN中，PET的价值有限，并且存在潜在的误导。因此这些情况下不推荐。实性结节大多小的不确定的肺结节来源于肺癌筛查的高风险人群。在相对年轻患者中偶然发现的小实性结节是恶性的可能性不同于高风险重度吸烟者肺癌筛查或已知恶性肿瘤患者中发现的实性小结节。为此，Fleischner指南将实性肺结节的管理分为高风险和低风险患者，除外恶性肿瘤患者，并且仅适用于35岁以上患者。实性结节是恶性病变的特征。有一些特征有助于鉴别结节是良性或是恶性。不幸的是，良性和恶性特征有一些重叠，基于形态通常没有明确答案。因此，随访是一项常用的策略。目前，这是临床研究的有趣领域，因为这将降低射线暴露和随访花费。亚实性结节要点：* 与实性结节指南相反，没有低风险或高风险患者分层，无年龄限制。* 值得关注的是，腺癌更好发于年轻者和未吸烟者。* 这些经验可能适用于有已知或疑似恶性肿瘤的患者。SSN很少发生转移。多发性病变是典型的同时存在的原发性肿瘤。* 最佳的结节特征是通过薄层增强扫描获得的，因为小的实性结节可能在厚薄层扫描中表现为磨玻璃样密度。大多SSN是一过性的，并且无相关性。所以有短暂的3个月初始随访以观察其是否消失。这些结节可能是感染源。下图所示在右肺上叶有7 mm磨玻璃样SSN。3个月的随访可证实是否是一过性SSN。一过性结节长期SSN生长速度慢于实性结节，但是恶性结节的风险更高。所以应进行3年的长期随访。下图所示为右肺上叶有纯磨玻璃样的SSN。这种病变在两年内生长，切除术后被证明是恶性的。慢性恶性结节Henschke等进行的一项研究显示，部分实性结节是恶性结节的可能性为63%，纯非实性结节是恶性的可能性为18%，实性结节是恶性的可能为7%。慢性SSN通常代表恶性腺癌。这种实体是之前所谓的支气管肺泡癌或BAC——但此术语不再用于影像学报告中。2011年引入了一项新的基于病理的分类，目前此分类可区分以下：* 原位腺癌* 微浸润腺癌* 浸润性腺癌图中从左至右依次为原位腺癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌依据影像学不能做出可靠的鉴别诊断，虽然研究显示，较大和部分实性的结节与更具浸润性阶段相关。

医患纠纷培训医生护士先演练:医患沟通作为岗前培训必备，定期回炉培训，法律法规培训。病友会，患者俱乐部反省自我的错误，病历，法律法规，沟通无效果，医生需要理性谨慎尽力而为专心的倾听者；仔细的观察者。敏锐的交谈者；有效的诊治者。谦虚有礼貌有教养。医生恶习，令人讨厌的不看病人，高傲，1）自己的话还没说完，就开始写处方。（2）同时给几个病人说话，让人不知道哪句话是对自己说的。（3）不解释处方，治疗的原因。（4）粗暴地打断病人的话。（5）听病人陈述病情时表现得极不耐烦。患者需要什么，需要了解病人互换角色最常用语言体验，有效沟通，情景演练，遇到事情怎么办，最挑剔的病人就是学医的最不讲理最麻烦最讨厌的如何应对定期培训一一过关为了患者和自身，必须沟通依具体情境而定患者最需要的患者最不满的患者会误解的患者会感动的了解病人特点心态的多样性不以为然，表现若无其事； 悲观失望，对治疗信心不足； 一知半解，对治病要求高；“悄悄地”治疗 经济条件较差或全自费，仅需简单治疗， 经济条件优越或公费，需要条件更优越的治疗 主观感觉:敏感，甚至焦虑、恐怖。 63％内科病人出现焦虑。情绪不稳 小事而吵闹。 亲友来访，却变得异常亲热、激动。 孤独感加重 自尊心增强 重视 尊重，好待遇。依赖性增加 意志减弱， 依赖性也随之增加。强烈的期待心理 病情不论急慢与否， 总企求于早日康复。 生存需要 医疗、基本空间、 膳食、病房环境。安全环境？ 诊断治疗方案正确？预后？ 药物不良反应？ 手术的并发症？ 治疗者的背景情况被医方认识和了解;被其他病友认识和了解患者相互照应和包容;被认可 必不可少帮助别人 “管闲事” 对医院管理的指责避免不良沟通： 单向沟通 防卫性沟通 情绪性沟通 疾病诊断、治疗方案及措施重要检查的目的及结果患者的病情及预后诊治严重后果药物不良反应术式、并发症及防范措施医疗药费情况沟通 新入院者预防为主→针对性沟通；期望值高、挑剔者 →科室、部门参与；预后不良→预防性沟通；保护性医疗→交换沟通对象.分层次沟通普通患者→床位医生疑难、危重病人→主治医师以上参与医患纠纷→科主任参与本科不能处理的医患纠纷→ 医务处组织相关人员查房技巧伸手摸一摸病人的脑门，拉一拉手、拍一拍肩膀，顺便安慰几句，病人心里就会很敞亮，病就会去一半儿。”始终坚持因病施治、对症治疗，坚决不给病人开大方、乱检查，并坚持能吃药的不打针、能打针的不输液，而且非常注重用物理手段开展检查，对药品的用量和品规选择也很重视值班大夫处理技巧病情危重----诊断明确 ----深入沟通交给专科医生立即处理；马上会诊；深入沟通交给专科医生上级医生病情危重----诊断不明----时时沟通应在询问病情、初步判断、稳定生命体征后，立即简短、清楚地向患者家属交代病情及可能后果，强调病危，不宜与家属长时间沟通；各项检查必须在安全的情况下进行，避免画蛇添足（例如主动脉夹层）；如果患者病情恶化，考虑终将不治，则应边抢救，边沟通；给家属一个接受的时间，否则很有可能因为沟通不到位而产生纠纷。任何危重患者，让家属了解抢救过程，时刻沟通必须贯穿于抢救始终。透明化：让家属清楚地知道医生正全力抢救病人；时刻沟通：给家属接受的时间和过程。要有“抢救气氛”、抢救时间。说话的艺术你说的很有道理，但是” ——他是指你说的没道理。若把“但是”换成“也”，这么说： ——“您说的有道理，我也有一个不错的主意，您听听如何？”●“我感谢你的意见，同时也”●“我尊重你的看法，同时也”●“我同意你的观点，同时也”●“我尊重你的意图，同时也” 实时预警制度网络联通互相提醒警告找到重点人群高危病人发现风险病人以及家属纠纷倾向先挑选内部网络先预警经济困难脾气大犯罪前科麻烦多家庭不和挑事人性格缺陷精神病花钱遭罪怨言多期望过高生怒气疗效差的每天必须规定时间和病人聊天沟通有效规定时间防范医患纠纷人人有责医务处专人沟通每个科天天上报风险病人医疗和纠纷风险医患协调变被动为主动社会大环境，体制问题政策，社会舆论，媒体理顺简化优化流程减少纠纷，医院内制度流程差不满意每周总结一下找出哪些会让病人不满意，预约时间长，到处排队，费用高等待时间长，身体疼痛还要东跑西跑医疗文件每天上报危险病人提高警惕随时准备好不怕打官司时刻警惕让每个大夫都去法院纠纷办公演练，到法院怎么说话，需要注意什么。怎么准备材料，遇事不怕事，有理有根据有节

小细胞肺癌分局限和广泛期，那么宫颈癌，鼻咽癌以及头颈部肿瘤可以看看非手术分期，可以是TNM宫颈癌根据肿瘤大小，T分期，N淋巴结转移，局限期早晚期，远处转移的广泛早晚期鼻咽癌TNM可以分期，局限期和远处广泛初期以及晚期食道癌局部期以及远处转移期

全世界保存家族家谱最长人口最多的家族家系，遗传背景研究的最好材料，在孔孟等中国家族

来自希腊亚历山德拉医院临床治疗科的Flora Zagouri学者等进行了一项系统性回顾，使用预确定的检索策略依照PRISMA指南施行，后对结果进行详细说明。文章最近发表在The Breast杂志上。通过检索，最终确定了13篇乳腺癌相关的临床实践指南，其中6篇来自ESMO，7篇来自NCCN。比较结果以对比图的方式展现如下，内容包括；基因风险评估和筛查、手术、化疗±内分泌治疗和生物靶向治疗、放疗、孕期处理、还有随访策略。一、基因风险评估和筛查1.对于一般风险未患病的女性而言，筛查年龄的设定和常规乳腺X线照相术的频率。2.临床乳腺检查中补充筛查程序的需要。3.未患病个体基因风险评估的家族标准、乳腺癌病人肿瘤特点。需要指出的是ESMO指南在推荐BRCA检测上没有阐述清楚－列出的指证是与个体还是亲属相关。也许指的是病人亲属的特点。4.推荐检测的突变基因不同：ESMO局限于BRCA基因；NCCN推荐一系列广泛的基因。表1.以细节的方式总结，ESMO和NCCN指南关于基因风险评估和筛查的主要不同之处。NCCNEMSO一般危险的女性临床乳腺检查对25-40岁年轻女性每1-3年施行一次临床乳腺检查。未提到。乳腺X线片筛查-每年一次-40岁开始，至少到70岁，除非发生严重并发症（最高年龄上限未确定）未明确推荐。乳腺自我检查可选。未包括在内。具有家族史的未患乳腺癌女性的基因风险评估具有乳腺癌/卵巢癌的家族史的未患乳腺癌女性的基因风险评估-第一或者第二代血缘亲戚中任何一名具有乳腺癌史-≥2第三代血缘亲戚名近亲具有乳腺癌史（至少一名年龄＜50岁）和（或者）卵巢癌很大的局限性：－在考虑到未患乳腺癌病人当前年龄和未患乳腺癌亲属（联系此病人与乳腺癌亲属）的年龄时，如果病人很可能发生基因突变，应该使用临床判断进行确定。－只有在患乳腺癌亲属不能进行检测时才可考虑对未患乳腺癌病人进行检测。-≥3名乳腺癌和/或卵巢癌但至少一名诊断年龄要＜50岁。或者-≥2名在40岁前诊断乳腺癌。已知家族中有突变基因的未患乳腺癌女性的基因风险评估家族中有一个已知的有害突变。携带者应该受到鼓励并去建议近亲成员进行遗传咨询。家族史中具有双侧乳腺癌的未患乳腺癌女性的基因风险评估家族中具有一个或者更多亲戚诊断乳腺癌时年龄≤50岁的未患乳腺癌女性。所有年龄小于50岁的亲戚诊断为双侧乳腺癌都符合这个标准，因此应该推荐检测。年轻时诊断为双侧乳腺癌的。家族史中具有癌症的未患乳腺癌女性的基因风险评估－≥1名近亲诊断乳腺癌时年龄≤50岁－≥2名近亲在任意年龄诊断乳腺癌－≥1名近亲患有卵巢上皮癌－2名近亲在任意年龄患有胰腺癌和/或前列腺癌（Gleason 得分≥7）。同一病人患有乳腺癌合并卵巢癌。患乳腺癌病人的基因风险评估患乳腺癌个体的基因风险评估－诊断时年龄在45岁之前－诊断时年龄在50岁之前伴双侧乳腺癌或者早期诊断后发现（异时性）或至少一名亲戚患有乳腺癌或家族史不明确－诊断时在任意年龄合并卵巢上皮癌－男性乳腺癌的个人史提到的一些分类：－男性乳腺癌和卵巢癌或年轻女性乳腺癌－德系犹太人诊断乳腺癌时年龄＜60岁－年轻时诊断为双侧乳腺癌－同一病人患乳腺癌合并卵巢癌所有的成人都应进行涉及基因检测的基因咨询。髓样癌的基因风险评估未提到b需要三阴性乳腺癌需要；小于60岁的病人。只对小于50岁的病人。b髓样癌本质上常为三阴性。NCCN指南提倡年龄≤60岁的三阴性病人需要检测基因突变，也就是说年龄≤60岁的髓样癌病人也需要进行检测。the Breast Cancer Guideline中也没有提及髓样癌需不需要检测基因突变，这是因为这一组织类型是否真实或准确存在尚怀有重大的疑问－如果组织学诊断错误将带来有害的影响。二、早期与转移性乳腺癌的手术治疗肿瘤根治术＋受累区域淋巴结清扫是治疗乳腺癌的中流砥柱。但还有一些富有争议、一些尚在研究中：－保乳术后足够的手术切縁－前哨淋巴结活检指证的扩展，以往认为的禁忌症有多中心性肿瘤、孕期和新辅助治疗等。－乳房切除术和乳房重建术的确切指证和最恰当的手术技巧。－复发性乳腺癌最优治疗。－在转移瘤中切除原发肿瘤（甚至是切除转移瘤等）的可行性和作用。表1.ESMO和NCCN关于早期与转移性乳腺癌手术治疗的主要不同之处NCCNESMO原位肿瘤手术切縁保乳术切縁＜1mm被认为不足够。在乳腺纤维－腺分界部位的紧密切縁（＜1mm）可不必再次手术，可在累及的肿瘤切除位置增加放射线剂量的照射。保乳术切縁＜2mm被认为不足够。前哨淋巴结活检纯粹导管原位癌施行乳腺切除或者解剖位置切除影响将来施行SLNB的。在较大肿瘤和高级别肿瘤中进行。小叶原位癌的多形变体小叶原位癌的一些变体与小叶原位癌可有相似的生物特征。医生在治疗多形性小叶原位癌可考虑完整切除至切縁阴性，但尚缺乏此方法的疗效和预后的数据。没有说明小叶原位癌的放射疗法。小叶原位癌的变体可与小叶原位癌表现相似，应该得到相应的治疗。Paget病缺乏浸润性和导管癌特性的Paget病手术治疗包括乳房切除术＋腋窝淋巴结分期、乳头乳晕切除＋整个乳腺放射治疗＋＋/—增加乳头乳晕照射。未提及。浸润性乳腺癌保乳术的禁忌症绝对禁忌症：弥散性可疑微钙化、扩散疾病、阳性病理切縁。相对禁忌症：肿瘤直径＞5cm、放射治疗前、活动性结缔组织病、切縁焦点阳性和已知或者乳腺可疑基因倾向的。禁忌症：肿瘤大小（相对乳房的大小）、肿瘤多中心性、多处切除后无法达到切縁阴性、胸壁或乳腺放射前、其他放射治疗的禁忌症或者病人的选择。阴性切縁的定义未说明。要求墨水切縁处无肿瘤和有浸润癌成分的至少做1mm切縁。为放射治疗准备肿瘤床未说明。采用clips标记瘤床以加强放射治疗时的精确性，在适合时对此处进行加强照射。局部晚期乳腺癌的定义IIIA, IIIB, IIIC, IV治疗IIIA期中的T3N1M0可采用同I, II期的治疗策略。通常情况下，局部晚期乳腺癌包括大型可手术的原发性乳腺癌（IIB, IIIA）和/或累及皮肤或胸壁和/或广泛的淋巴结病变（IIIB, IIIC）。我们定义的局部晚期乳腺癌为可手术切除的但尚未扩散远处的局部晚期乳腺癌。术前系统性疗法无果的局部晚期乳腺癌手术治疗的作用个体化治疗。如果系统性治疗和最终放疗后局部晚期乳腺癌还是不能手术切除，不可施行“减缓”乳腺切除术，除非手术可以改善总的生活质量。局部晚期乳腺癌乳腺重建的作用局部晚期期乳腺癌不是立即重建术的绝对禁忌症。不管重建术的方法（自体组织或者移植物），应该施行术后放疗。排除标准：新辅助治疗前具有炎症疾病、新辅助治疗后不能完全解决累及部位的。由于肿瘤的原因，尤其是当施行乳腺切除后放射治疗时，一些女性应该被建议勿立即施行重建术。放射治疗对乳房重建术的影响当需要施行乳腺切除术后放射治疗、自体组织的重建术时，通常以放射治疗优先于自体组织放置术为首选，因为放射治疗可损害重建术美容的效果。基于自体组织的重建术似乎对术后放射治疗耐受好。吸烟和肥胖对重建术的影响吸烟和肥胖是重建术的相对禁忌症。未提及。抗风险手术在抗风险手术中，乳腺全切术、立即重建术是指定的术式。未说明。保留乳头乳晕的指证保留乳头乳晕可被考虑在早期阶段、有利生物学特点（Nottingham grade 1 or 2、淋巴结阴性、HER2/neu阴性, 无淋巴血管浸润）、浸润性癌和/或位于外周的（自乳头处＞2cm）导管原位癌。未提及。腋窝淋巴结的分期对前哨淋巴结微转移的处理未提及。当前哨淋巴结出现微转移（0.2mm-2mm）时似乎不需要对腋窝淋巴结进行处理。腋窝淋巴结水平的清扫、清扫淋巴结的最低数量腋窝淋巴结清扫应该包括level I 和II。到胸廓入口的level III清扫只在level II出现肉眼可见时进行。未说明。省略腋窝淋巴分期对治疗选择的患者人群具有作用吗？至少需要10枚淋巴结的病理评估以准确对腋窝进行分期。应该选择以下病人进行：－具有特殊良好肿瘤－辅助性全身化疗对腋窝淋巴结分期的结果没有影响－老年－伴有严重的并存病。未提及新辅助系统治疗后的淋巴结分期术前系统性治疗分期策略为：－当最初腋窝超声和细针抽吸/活组织检查示可疑淋巴结为阴性时，新辅助治疗后施行前哨淋巴结活检。－当淋巴结为阳性（新辅助治疗前或后最初腋窝超声和细针抽吸/活组织检查示可疑淋巴结为阳性或者前哨淋巴结活检示阳性）时，新辅助治疗后施行腋窝淋巴结清扫。－阳性的淋巴结应该用可探测到的标记物进行标记未说明。复发或者转移性乳腺癌局部复发下腋窝手术如果以往没有施行过level I/II腋窝淋巴结清扫，则表明需要进行腋窝淋巴结分期。对以往施行过保乳术和前哨淋巴结活检的女性，重复施行前哨淋巴结活检在技术上是可行的。不鼓励乳腺全切后重复施行前哨淋巴结清扫。未提及。手术对IV期乳腺癌的作用对IV期乳腺癌病人施行姑息性手术后的益处尚未明确。此局部疗法被认为仅在对最初系统性治疗起反应后进行。对IV期乳腺癌病人施行原发肿瘤切除的真正价值现今尚不能明确。但是，它可在选择性病人中施行。值得说明的是，有些文献表明手术是唯一一个可达到同早期病人施行手术治疗一样疗效的手段，只要施行时注意同样的细节比如获得明确的切缘和解决腋窝病变。三、化学治疗、内分泌治疗和生物靶向治疗化学疗法不仅对治疗早期乳腺癌起到重要作用，而且对治疗转移性乳腺癌也起到中流砥柱的作用。另外，生物靶向药物能够改进乳腺癌的自然进程，提高病理完成缓解率、获得临床相关无病状态，在一些案例中在没有折中生活质量的同时带来总体生存优势。不管需不需要化疗和/靶向治疗，ER表达阳性的所有病人需使用内分泌治疗。尽管存在诸多可选择的方案，但这也常常导致难以为个体选择最优的治疗方案。以下是最重要的尚存疑方面并需要进行研究：－内分泌治疗敏感的病人给予化学疗法的指证。－肿瘤标记、决策性工具和基因表达检测的确切作用。－辅助治疗中蒽环素类药物的必要性。－剂量密集型方案的使用。－对年长病人系统性治疗的不同。－对乳腺癌特殊组织亚型系统性治疗的不同。表3.ESMO和NCCN指南关于原发性、新辅助和转移性癌症的化学疗法、内分泌治疗和生物靶向治疗不同之处的汇总。需要说明的是，新颖药物的加入和化疗指证的不同是两种指南主要的不同之处。ESMO确定需要化疗的依据（甚至是在辅助治疗中）主要是侧重于肿瘤的生物特点，而NCCN则侧重于肿瘤分期。NCCNESMO化学疗法（辅助方案）HR阳性/HER2阳性内分泌治疗仅用于T1aN0M0的病人; 单独内分泌治疗和（或）＋辅助化疗＋曲妥单抗用于T1apN1miM0和T1bN0M0的病人； 联合内分泌治疗＋化疗＋曲妥单抗用于T1-3N0M0和T1-3NanyM0的病人。化学疗法＋曲妥单抗甚至用于T1AN0M0的病人。HR阳性/HER2阴性－淋巴结阳性和肿瘤＞0.5cm伴高复发得分是化疗的指证。－肿瘤≤0.5cm的pT1mi和肿瘤＞0.5cm伴中度复发得分可考虑化疗。－激素受体阳性、HER2阴性、淋巴结阴性时应该进行基因检测，如果没有检测，决策可依据经典的预后和预测特定。高危甾体激素受体阳性肿瘤或luminalA型肿瘤伴有广泛局部受累是化疗的指证。HR阴性/HER2阳性化疗＋曲妥珠单抗可考虑用于T1apN1miM0和T1bN0M0的病人。化疗＋曲妥珠单抗甚至可用于T1N0M0的病人。首选治疗方案HER2阴性：密集AC序贯紫杉醇/q2w密集AC序贯周剂量紫杉醇多烯紫杉醇+卡铂HER2-阳性：AC序贯紫杉醇＋曲妥珠单抗（＋/－帕妥珠单抗）TCH＋/－帕妥珠单抗推荐使用基于蒽环霉素的化疗。不管年龄、淋巴结情况、肿瘤大小、分级和类固醇受体表达，基于蒽环霉素的化疗添加紫杉醇类能够提高疗效。对于高度增殖性肿瘤需要考虑使用剂量密集方案。新辅助方案HER2靶向治疗HER2阳性的病人在新辅助化疗中需要给予曲妥珠单抗＋化疗。对于肿瘤＞T2或者淋巴结阳性的肿瘤可添加帕妥珠单抗。对于肿瘤＞T2或者淋巴结阳性的肿瘤可添加帕妥珠单抗。如果新辅助化疗中没有加入帕妥珠单抗，帕妥珠单抗可作为额外的辅助治疗给予。对于HER2阳性的病人，推荐使用紫杉醇类联合HER2靶向药物，因其可提高病理完全缓解率。基于蒽环霉素的化疗应该包含在治疗方案中。在新辅助方案中没有提到帕妥珠单抗的使用。化学疗法（复发转移治疗）化疗的指证－甾体激素受体阴性的病人－内分泌难治性类固醇受体阳性的病人－快速进展病程－已证明内分泌治疗抵抗HER2阴性病人的首选方案阿霉素、pegylated-liposomale doxorubicine、紫杉醇、卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨、艾日布林。 以往治疗时用过某一蒽环霉素和紫杉醇的病人，可首选卡培他滨、长春瑞滨或艾日布林。其他的选择包括吉西他滨、卡铂、紫杉醇类和脂质体阿霉素。 联合化疗的作用联合化疗优于单药治疗的说法尚无令人信服的证据－快速临床进展－威胁生命的内脏转移－需要快速得到症状和/或疾病的控制内分泌治疗（辅助-新辅助-复发转移治疗方案）在辅助治疗中卵巢切除术的作用在绝经前期的病人中，可考虑在三苯氧胺的基础上加上卵巢切除术。卵巢切除术的作用尚未清楚，尤其是对于之前接受化疗的病人。绝经后延长辅助治疗的作用2-3年三苯氧胺后，需要继续接受芳香化酶抑制剂直到5年。5年三苯氧胺后，推荐继续接受芳香化酶抑制剂5年，但三苯氧胺可考虑在服用5年。延长辅助治疗需在所有病人中得到探讨。作为一线治疗，内分泌治疗在绝经前病人中的作用完成＞1年辅助内分泌治疗后复发的病人推荐同绝经后病人一样使用三苯氧胺或卵巢切除/抑制＋内分泌治疗方案。对于绝经前的妇女，卵巢切除/抑制联合额外的内分泌治疗是第一选择。额外的内分泌治疗应该是三苯氧胺，除非证明发生三苯氧胺抵抗。芳香化酶抑制剂也是可行的选择，但是施行卵巢切除/抑制完全可行。氟维司群用于绝经前女性研究尚不充足。作为一线治疗，内分泌治疗对治疗绝经后复发转移病人的作用。完成＞1年辅助内分泌治疗复发的病人，芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体调节剂和氟维司群可作为一线治疗方案。达到BOLERO-2合格标准的病人，可考虑使用依美西坦＋依维莫司。根据类型和辅助ET持续时间，首选一线ET治疗：芳香化酶抑制剂或者三苯氧胺。在芳香化酶抑制剂的基础上额外添加依维莫司是有根据的选择，因为一些绝经后女性接受非甾体类芳香化酶抑制剂后出现疾病进展。男性乳腺癌男性乳腺癌雄激素受体抑制剂在没有联合抑制睾丸类固醇激素形成时无效。对于ER阳性的乳腺癌，三苯氧胺是首选。对于需要接受芳香化酶抑制剂的男性病人，可考虑联合黄体生成素释放激素抑制剂或者睾丸切除术。也可考虑芳香化酶抑制剂单独疗法，但是要密切监测反应。四、放射治疗放射治疗贯穿所有乳腺癌阶段的治疗。有争议的是放射治疗的指证和放射区域，同样的治疗技术、剂量分割、组织计量等也浮现问题，这些也都是正在进行试验的研究。NCCNESMO早期乳腺癌体检的间期5年内每4-6个月、然后每12个月。2年内没3-4个月、第3-5年内每6个月、之后每年一次。乳房X线照相术的间期每12个月一次每1-2年乳腺MRI的作用MRI对亚群的的作用未知。MRI检测可对于年轻病人尤其是乳腺致密和具有遗传或家族性倾向。实验室检测的作用没有推荐 内分泌治疗的随访病人常是血常规的指证。激素替代疗法未提及不鼓励

根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术，如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除、解剖性肺段切除（首选）或楔形切除。”“通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理顺序。”根据最新的NCCN和ESCO指南，我们进一步规定了解剖性肺切除和楔切的指征。必须做系统的淋巴结清扫，如果病变位于肺叶的外三分之一，直径小于50px，最后判断肺切除和楔切的标准，是冰冻切缘的病理是阴性的。亚肺叶切除包括肺段切除和楔切。肺叶切除仍不失为IA期NSCLC患者最好的选择。对下器官的各个血管、气管的顺序，新版规范稍微有了松动，依据的是微创手术、VITS手术的解剖特点。

VITS主要适用于I期肺癌患者”，改为“电视辅助胸腔镜外科（VATS）是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌症的情况下，推荐使用VATS及其他微创手段。”2014年NCCN指南：只要患者无解剖学变异和手术禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，强烈推荐对早期NSCLC施行VATS或其他微创肺切除术。北美开展的多中心的研究RTOG0236，旨在测试SBRT在治疗无法手术的扎起非小细胞肺癌结果。研究人群中包括55名患者（44人T1，11人T2），中位随访时间为34.4个月。结果3年肿瘤控制率为97.6%，局控率87.2%，DFS为48.3%，OS为55.8%。SEER-Medcare 2001~2007年，入组10923例，年龄≥66岁，IA-IIA期NSCLC，分别接受五种情况的对比：肺叶切除术（58.9%）、亚肺叶切除术（11.7%）、传统放疗（14.8%）、SABR（1.1%）和观察组（12.6%）结果：2年死亡率——肺叶切除术18.3%，亚肺叶切除术25.1%，SABR 41.1%，传统放疗56.7%，支持治疗73.4%。结论：在这项大宗病例回顾性研究中，肺叶切除术对于身体状况适合的老年早期NSCLC仍然是获得远期疗效的最佳治疗。这项探索性分析结果提示，SABR在一些选择性病例里不失为一个有效的治疗手段。迫切需要随机性研究。国内医学网站的调查：对于T1-2 NSCLC，68%的医生选择手术治疗，32%的医生选择SBRT。58%的放疗科医生选择SBRT，除放疗科医生外的81%的医生选择手术。新规定中推荐，“心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的NSCLC患者，应首先选择根治性放射治疗，其次选择射频消融治疗以及药物治疗等。”2014年ESMO指南：不适宜手术或拒绝手术治疗的患者，推荐行SABR。2014年NCCN指南：手术室IA期NSCLC首选的治疗方法，因医学原因不能手术或拒绝手术，可行根治性放疗。包括立体定向放疗（SBRT），建议剂量100Gy。

软组织主要来源于中胚层，部分来源于神经外胚层。软组织肿瘤是根据组织发生学中与其类似的成人组织类型进行分类的一组高度异质性的肿瘤。软组织肉瘤的特点为具有局部侵袭性、呈浸润性或破坏性生长，可复发和远处转移。1 流行病学软组织肉瘤来源广泛，组织学表现各异，其年发病率2.4-5/10万，约占成人恶性肿瘤的1%，约占儿童恶性肿瘤15%，好发年龄为30~50岁。最常见的发病部位包括：四肢（60%）和躯干部（19%）。已知软组织肉瘤有100多种亚型，最常见亚型包括：多形性未分化肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤和恶性神经鞘瘤。最常见的转移方式为血行转移至肺部。2 预后软组织肉瘤患者5年生存率为60%-80%。影响患者预后的主要因素包括：年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、组织学分级和是否存在转移及转移部位。软组织肉瘤的发病机制及病因学不详，其遗传易感性、NF1、Rb及P53等基因突变可能与肿瘤发生有关，另外化学因子、感染和放射线等亦可能导致发病。3 诊断与治疗强调多学科协作软组织肉瘤诊断与治疗需要多学科协作，核心学科有：肿瘤外科、肿瘤内科、影像科、病理科和放疗科。相关学科有：整形外科、介人科、血管科、胸外科及心理科。4 诊断具有恶性征象的患者应转诊至专科医院或综合医院的专科进行诊治。所有疑似患者活检后应完成分期，分期应行如下检查：局部影像学检查包括X线、MRI或CT；淋巴结B超，胸部CT，查找区域或远隔转移；组织学活检和病理诊断。4.1 临床表现常为无痛性肿块，可出现如下症状或体征：受累神经压迫症状，受累关节活动受限、局部畸形，局部感染、甚至破溃，皮肤温度升高，胸腹水，区域淋巴结肿大。4.2 影像学检查主要影像检查包括 ：X线、B超和MRI；可以选用CT和PET-CT；ECT检查可考虑，但非首选。4.2.1 X线软组织条件下提示肿瘤轮廓及矿化，用来除外骨肿瘤，评估软组织肉瘤骨受侵时发生病理骨折的风险，脂肪样的低密度时，提示病变为脂肪类肿瘤，血管瘤可观察到静脉石，滑膜肉瘤和软组织间叶软骨肉瘤可观察到钙化，软组织骨肉瘤可观察到骨化，鉴别骨化性肌炎等其他良性病变。4.2.2 B超方便易行的初步检查，判断肿物是囊性或实性，提供肿物的血流情况，区域淋巴结检查。4.2.3 MRI软组织肿瘤重要的检查手段，制定手术方案的重要依据之一，通常T1为中等信号，T2为高信号，增强MRI可了解肿瘤的血运情况，对脂肪瘤、非典型性脂肪瘤和脂肪肉瘤有诊断意义，对黏液性/圆细胞脂肪肉瘤，可进行全脊髓MRI检查，对腺泡状软组织肉瘤及血管肉瘤，可进行中枢神经系统检查。4.2.4 CT可以显示软组织肉瘤邻近骨有无骨破坏及破坏情况，有助于与骨化性肌炎鉴别，胸部CT是分期诊断必须的检查，黏液性脂肪肉瘤需进行腹部CT检查，增强CT可显示肿瘤的血供及与重要血管的关系。4.2.5 PET-CT可显示肿瘤的确切发病部位及代谢状况，可评价患者的全身情况，存在假阳性，特异性有待提高。4.2.6 ECT早期发现骨受累。4.3 活检和病理学检查活检要求 ：治疗前一定要行活检术；应在具有外科治疗经验的单位医疗机构进行活检术；活检应在影像学检查完成后；活检位置选择对以后的保肢手术非常重要； 肿瘤科、放射科及病理科三结合诊断非常重要； 需要新鲜标本行分子生物学研究； 不恰当活检会造成患者不良后果； 推荐带芯针吸活检； 带芯针吸活检失败后可选择切开活检； 不推荐冰冻活检，因为污染范围大，快速组织学检测不可靠； 切除活检条件： 病灶小（<5cm），< p=""> 浅层肿瘤，为良性肿瘤可能性大， 即使术后病理报告为恶性肿瘤，也易行扩大切除术。 病理学检查要求： 病理诊断和分类依据是肿瘤的分化特征而不是肿瘤来源； 病理形态学评估仍然是软组织肉瘤诊断的金标准； 免疫组化、细胞病理及分子病理学检测可用于辅助诊断和鉴别诊断； 融合基因对于某些肉瘤的诊断和预后判断有一定的价值； 病理报告应包括的内容： 肿瘤学诊断、部位、深度和大小， 组织学分级，坏死情况和切缘情况， 病理核分裂情况、脉管癌栓及淋巴结状态。4.4 分期常用的分期系统包括 ： 美国癌症联合会（TheAmericanjointcommitteeoncancer，AJCC）分期系统和Enneking的外科分期系统（表1、表2）。 Enneking的外科分期系统根据恶性程度（G）、局部侵袭（T）和转移（Μ）分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。具体见表3。5 治疗与随访主要治疗手段包括：手术、放疗、化疗和靶向药物治疗等，应根据适应证、患者体质和意愿等，个体化选择治疗方案，由多学科医师共同治疗。手术治疗是最主要的治疗手段，区域和远处转移应积极治疗。5.1 外科手术5.1.1 手术原则应达到广泛/根治性外科边界（R0切除）； 对于个别病例，截肢更能达到肿瘤局部控制的作用； 如能预测术后功能良好，应行保肢术； 无论是截肢还是保肢，术后都应进行康复训练。5.1.2 保肢适应证保肢手术可获得一个满意的外科边界； 重要血管神经束未受累； 软组织覆盖完好； 预计保留肢体功能优于义肢； 远处转移不是保肢的禁忌证。5.1.3 截肢适应证患者要求或同意进行截肢； 重要血管神经束受累； 缺乏保肢后骨或软组织重建条件； 预计义肢功能优于保肢； 区域或远隔转移不是截肢手术的禁忌证。5.1.4 术后外科边界和肿瘤坏死率的评价国际抗癌联盟（union forInternationalCancerControl，UICC）提出3种手术切除边界： R0切除，显微镜下无肿瘤残留； R1切除，显微镜下肿瘤残留； R2切除，肉眼肿瘤残留。而美国骨骼肌肉系统肿瘤协会（musculoskeletaltumorsociety，MSTS）提出4种切除边界：根治性切除，广泛切除，边缘切除和囊内切除。 肿瘤坏死率评价（Huvos方法）：I级：几乎未见化疗所致的肿瘤坏死；Ⅱ级：化疗轻度有效，肿瘤组织坏死率>50%，尚存有活的肿瘤组织；Ⅲ级：化疗部分有效，肿瘤组织坏死率>90%，部分组织切片上可见残留的存活的肿瘤组织；Ⅳ级：所有组织切片未见活的肿瘤组织。Ⅲ级和Ⅳ级为化疗反应好，Ⅰ级和Ⅱ级为化疗反应差。5.2 术前化疗5.2.1 化疗敏感的软组织肉瘤化疗敏感的软组织肉瘤包括：骨外骨肉瘤、横纹肌肉瘤、多形性未分化肉瘤、滑膜肉瘤及去分化脂肪肉瘤。5.2.2 术前化疗适应证术前化疗适应证包括：化疗敏感、肿瘤>5cm、肿瘤与重要血管神经关系密切、局部复发或出现肺转移。术前化疗效果文献证据不一，仅有部分患者可从术前化疗中获益，部分患者可在术前化疗中出现疾病进展。有肿瘤安全边界切除条件的患者，不强烈推荐术前化疗。5.2.3 药物选择推荐药物：阿霉素和/或异环磷酰胺。 可选药物：氮烯米胺、吉西他滨、脂质体阿霉素、长春瑞滨等； 可以酌情联合抗肿瘤血管生成剂。5.2.4 给药方式序贯用药或联合用药； 阿霉素可静脉或动脉给药；异环磷酰胺应静脉给药。5.2.5 药物强度需要维持总的药物剂量强度（推荐剂量）异环磷酰胺12~15g/（m2.3w）[2.4·3g/（m·d）连续5天，q3w]，阿霉素75~90mg/（m2·2w）[25~30mg/（m2.d）连续5天，q2w]。5.2.6 疗效评估可考虑采用RECIST1.1标准。术前化疗反应好的表现： 症状减轻； 界限清晰； 肿块缩小； 远隔转移消失； 肿瘤坏死率>90%。5.3 术后化疗5.3.1 术后化疗适应证化疗敏感、年轻患者（<35岁）、肿瘤巨大（>5cm）、肿瘤位于四肢、分化程度差（病理为Ⅲ级）、局部复发二次切除术后。5.3.2 药物选择建议根据肿瘤病理类型选择药物。推荐药物：阿霉素和/或异环磷酰胺；可选药物：氮烯米胺、吉西他滨、脂质体阿霉素、替莫唑胺及长春瑞滨。5.3.3 给药方式序贯用药或联合用药； 阿霉素可静脉或动脉给药，异环磷酰胺应静脉给药。5.3.4 药物强度需要维持总的药物剂量强度（推荐剂量），异环磷酰胺12~15g/（m2.3w）[2.4~3g/（m2.d）连续5天，q3w]，阿霉素75~90mg/（m2·2w）[25~30mg/（m2·d）连续5天，q2w]。5.4 放疗5.4.1 放疗适应证位于四肢、直径>10cm、病理为高度恶性、ⅠA及ⅠB期的低度恶性软组织肉瘤其切缘≤1cm、Ⅱ~Ⅳ期的高度恶性软组织肉瘤。5.4.2 术前放疗伤口并发症相对高。多用于肿瘤较大、与血管神经关系密切、局部切除困难的病例。5.5 随访5.5.1 基本原则多学科介人； 治疗结束后即应开始随访； 长期随访肿瘤转移、放化疗的毒副反应和手术并发症。5.5.2 随访要求1期肿瘤：最初2~3年，每3~6月1次，之后每年1次至术后10年，胸部影像学检查每6~12月1次； Ⅱ~Ⅳ期肿瘤：最初2~3年，每3~6月1次，以后2年，每6月1次，随后，每年一次至术后10年。5.5.3 检查项目体检、胸部CT、局部B超、局部MRI或/和CT、功能评分等。5.6 复发治疗以手术治疗为主； 广泛切除或截肢； 边缘阳性者应进行扩大切除手术或放疗； 可根据适应证选择放疗，化疗或靶向治疗或介人治疗，建议可参加临床研究5.7 进展病变/远处转移以药物治疗为主； 进行姑息性切除或截肢； 不能切除者应考虑进行放疗； 肿瘤远处移也应考虑手术治疗； 对症、支持治疗； 建议靶向治疗或参加临床试验。

恒瑞是中国新药研发的老大，在研品种多且分配比较合理，形成了初具规模的pipeline。环咪德吉、乌咪德吉可能是vismodegib类似物（Hedgehog通路抑制剂），呋格列泛可能是fasiglifam类似物（GPR40激动剂），恒格列净是SGLT2抑制剂，吡咯替尼是EGFR/HER2抑制剂，阿帕替尼、法米替尼是VEGFR/PDGFR抑制剂，海曲泊帕是TpoR激动剂（可能是eltrombopag类似物），非洛他赛是紫杉醇衍生物，卡屈沙星是喹诺酮类抗菌药，瑞马唑仑可能是从三唑仑改造过来，瑞格列汀是DPP-4抑制剂，另外传言氨溴索+厄多司坦、氯吲昔布已经悲剧。恒瑞的pipeline以肿瘤、糖尿病为主，胃癌的有阿帕替尼、法米替尼，肺癌、乳腺癌的有吡咯替尼，皮肤癌有环咪德吉、乌咪德吉（未完全确定），传统化疗药物有非洛他赛，化疗辅佐药物有海曲泊帕、聚乙二醇重组人粒细胞刺激因子，口服降糖药有瑞格列汀、恒格列净、呋格列泛，这也是近年全球最热的糖尿病靶点，恒瑞都是首次将me-too引入中国。豪森是恒瑞的翻版，但起步较晚，因此大量品种囤积在I期（也可能是失败了或未公开如吡美拉唑、长春氟宁、西那沙星）。氟马替尼是Bcr-Abl抑制剂，卡呋色替是PLK抑制剂，阿齐沙坦醇铵是Ang II受体拮抗剂，诺利糖肽、洛塞那肽是GLP-1类似物，培化西海马肽是长效erythropoietin类似物，西帕替尼是EGFR/HER2抑制剂，贝格列汀是DPP-4抑制剂，海那替尼是VEGFR/PDGFR抑制剂，吡美拉唑是质子泵抑制剂，葡膦酰胺可能是从环膦酰胺改造而来，长春氟宁是长春碱的衍生物，聚乙二醇胸腺素α1是治疗乙肝的，另外传言奎沙必利（5-HT4激动剂）、氨溴索+乙酰半胱氨酸已悲剧，西那沙星（喹诺酮类抗菌药）状态未知。豪森的pipeline与恒瑞有很大的重叠，如西帕替尼与吡咯替尼重叠，海那替尼与阿帕替尼、法米替尼重叠，贝格列汀与瑞格列汀重叠，然而一心想进军糖尿病领域的恒瑞居然没做GLP-1类似物，而豪森却有两个，其中缘由不得而知。先声走的是商业运作+自主研发路线，许多项目都是从国外引入的，2011年上市了1.1类新药艾拉莫德（T-614, Toyama Chemical原研？），之前还用2个亿把烟台麦得津买了下来，获得1类生物制品重组人血管内皮抑制素（商品名：恩度）。2010-2011年，先声一下拿了四个酪氨酸激酶抑制剂的临床批件，分别是西莫替尼、麦他替尼（BMS-817378）、噻尔非尼（OSI-930）、他菲替尼，这两年终于冷静下来，没有再报1.1类新药。正大天晴早年做了一个异甘草酸镁（商品名：天晴甘美），适用人群较广而赚了不少，后来每年都报了1个左右的新药。正大天晴的替诺福韦酯是个前药，安罗替尼、舒布替尼都是VEGFR/PDGFR抑制剂（与恒瑞、豪森撞一起了），喜诺替康是喜树碱的衍生物，不知是要向肿瘤领域转型还是找不到好靶点。今年6月，正大天晴斥资3000万美元从国外引入NS3/4A蛋白酶抑制剂BL-8030，用于治疗HCV感染，目前还未申报临床。深圳微芯是少数几家能够很好控制pipeline的公司，其中HDAC抑制剂西达本胺已经报生产，用于治疗非霍奇金淋巴瘤，而pan-PPAR激动剂西格列他钠处于II期临床（II型糖尿病的经典靶点，大部分都失败或半死不活），酪氨酸激酶抑制剂西奥罗尼则处于I期。浙江海正在2004年报了两个1.1即卢比替康、赛铂，卢比替康是喜树碱的衍生物，做到了III期，赛铂是铂类化疗药，近年杳无音讯。近来海正又准备做1.1，报了海泽麦布、AD-35、HPPH、海博非明等4个，海泽麦布可能是依折麦布的类似物，其他3个非常神秘。两外海正还报了2个生物制品，都是肿瘤坏死因子类。特宝生物是一家专门从事生物制品研发的公司，其实就是把各种蛋白聚乙二醇化，目前已拿到四个1类生物制品的临床批件，其中Y型PEG化重组人干扰素α2b处于II期，Y型PEG化重组人干扰素α2a、Y型PEG化重组人粒细胞刺激因子、Y型PEG化重组人生长激素、Y型PEG化重组人促红素处于I期临床。和记黄埔是一家做酪氨酸激酶抑制剂的公司，索凡替尼（VEGFR/FGFR抑制剂）、呋喹替尼（VEGFR抑制剂）、易吡替尼（EGFR抑制剂）、席栗替尼（EGFR抑制剂）、沃利替尼（c-Met抑制剂）目前全部处于I期临床。成都康弘的pipeline集中在生物制品，早年申报过溴泰君（化药1.1），但进展未知。目前在研的有重组人血管内皮生长因子受体-抗体融合蛋白、特异性溶瘤重组腺病毒两个II期抗癌药，而anti-VEGFR融合蛋白康柏西普已申报生产，用于治疗年龄相关性黄斑变性。山东轩竹是一家比较特立独行的公司，没有做乱七八糟的替尼，5个在研产品中艾帕培南、百纳培南、哌诺沙星都是经典的抗菌药，剩下安纳拉唑钠是质子泵抑制剂，唯一稍微新点的是DPP-4抑制剂依格列汀，但在目前的形势下也没有竞争力。药企报临床I期II期III期报生产上市江苏恒瑞M6G、SHR0302、环咪德吉、呋格列泛、HAO472乌咪德吉、瑞马唑仑、恒格列净、吡咯替尼海曲泊帕、非洛他赛瑞格列汀、法米替尼阿帕替尼、卡屈沙星艾瑞昔布江苏豪森HS-10182氟唑帕利、卡呋色替、阿齐沙坦醇铵、诺利糖肽、培化西海马肽、西帕替尼、海那替尼、贝格列汀、聚乙二醇洛塞那肽、吡美拉唑、长春氟宁氟马替尼吗啉硝唑正大天晴替诺福韦酯、安罗替尼、舒布替尼、喜诺替康异甘草酸镁先声药业西莫替尼、麦他替尼、噻尔非尼、他菲替尼艾拉莫德、血管内皮抑制素深圳微芯西奥罗尼西格列他钠西达本胺浙江海正AD-35、HPPH、海博非明海泽麦布卢比替康特宝生物YPEG-rh-lFN α2a、YPEG-rh-EPO、YPEG-rh-GH、YPEG-rh-G-CSFYPEG-rh-lFN α2b和记黄埔索凡替尼、呋喹替尼、易吡替尼、席栗替尼、沃利替尼成都康弘VEGFR融合蛋白、溶瘤病毒康柏西普山东轩竹泰乐地平百纳培南、依格列汀、安纳拉唑钠、哌诺沙星、艾帕培南

肿瘤治疗的理念我自己的观点，在病人身体能允许下，尽快尽可能杀伤肿瘤，按照指南规范治疗，同时注重个体化，在不给病人带来痛苦下可以联合局部治疗