南昌大学一附院心身医学科科普号

3月30日是世界双相情感障碍日，让我们来了解一下双相情感障碍，又俗称为「躁郁症」，既有躁狂发作或轻躁狂发作，又有抑郁发作，具有高复发率和高自杀率的特征，因多以抑郁发作起病，故常被误诊或漏诊。临床表现比

如何建立良好的亲子关系主讲 胡茂荣 博士南昌龅牙兔儿童情商乐园 南昌新华园多媒体教室2020年12月26日周六晚19：00开始-21：00相关内容关注“江西接纳承诺疗法”微信公众号如何建立良好的亲子关系并推荐相关书籍供大家阅读和提升自己及建立家家庭幸福感

抑郁症是生活中一种很常见的精神类疾病，对人们来说并不陌生，但是还是有很多人对于抑郁症这种疾病了解的并不是很清楚，特别是抑郁症的临床表现。抑郁症常见症状表现：1、感到心情低落、沮丧或绝望：有人用“一片阴霾，就像下雨前那种阴沉的天气”比喻内心的情绪。2、做事时提不起劲或没有兴趣：曾经感兴趣的事情都提不起兴趣了，即使勉强去做也毫无乐趣可言。3、睡眠问题：包括入睡困难、睡不安稳、早醒或睡眠过多。4、感觉疲倦或没有活力：抑郁使人感到失去精力，做事没有动力。5、食欲不振或吃太多：饮食问题往往伴随着明显的消瘦或体重增加。6、觉得自己很糟或很失败，或认为自己让家人失望。7、注意力不能集中：做事难以专心，看电视、看报纸经常“走神”。8、说话、做事明显变得缓慢：严重抑郁的人像一架到处生了锈的机器，尽管任何部件都没有坏，但整体运转失灵了。9、悲观的想法：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头，严重时会自杀。10、影响生理功能：如出现头晕、头痛、心悸、出汗、怕冷怕热、皮肤发麻、尿频尿急等症状。这些症状，也许不少人曾出现过，但不必太过担心，只有出现以上多个方面的症状，持续时间超过两周，且影响到正常的生活和工作时才能诊断为抑郁症”。

在我现在的生活里，我的精神健康百宝囊里有一个重要的珍宝，就是正念练习。根据我目前的所有经验，正念练习是最简单有效的精神健康宝贝。正念，英文是“Mindfulness”，可描述为是对此时此刻（或者叫做“当下”）体验的专注和觉察。无论这体验是我们头脑中的念头，还是情绪体验、身体感觉、日常生活中正在经历的种种。这种觉察，只是觉察，没有评判。现在，世界范围里，很多大学设有正念研究中心。例如，牛津大学精神病学系下面，设有牛津正念中心（Oxford Mindfulness Center，官方网站http://oxfordmindfulness.org/），想要“通过整合现代科学和古代智慧，来预防抑郁和增强人类潜能”。如果您对关于正念练习的科学研究感兴趣，您用关键词mindfulness可以检索到很多高质量的学术文章。关于正念的科学研究不是我想分享的重点，我想分享的重点是让您知道正念练习，让正念练习进入您的生活，给您带来精神健康效应。仅简单展示一些研究结果如下。正念练习可以带来——脑改变（包括脑结构和神经活动模式改变）——长期正念练习者的注意力、感觉处理有关的皮层区域增厚。正念练习可延缓老龄带来的皮层变薄。——正念练习时功能影像显示特殊的神经活动模式，提示有抗焦虑、抗抑郁作用。躯体和精神健康改善——对免疫系统产生影响，如增加抗体的产生。缓解焦虑、抑郁、愤怒情绪。人际关系改善——改善夫妻之间的亲密、接纳、自主和总体关系满意度。正念，有时又叫做静观、觉照，是对当下的专注和觉察。例如，喝茶时，觉察到茶的色香味温了吗？生气时，觉察到自己在生气了吗？正念好像湖水映物，历历分明。对当下的觉察力，仅仅是觉察力本身，而不需要任何好坏评判和去改变的努力，可以产生种种奇迹，因为很多时候，觉察到了，自然就是转折点了。图正念好像湖水映物，历历分明正念的文化渊源很长。非常直接的，可以看到正念源自禅宗。然而中国的儒家、道家、中医，以至于基督教的《圣经》里面，都可以找到正念的源头。可能还有一些我不了解的文化里，也蕴含着正念的来源。正念是人类古老的智慧。正念练习非常简单。您不妨把正念练习看作一种健身方法，而且是一种高效能的健身方法。让正念练习进入您的生活，给您和您身边的人带来真实深刻的获益，不需要您有任何的宗教信仰。我自己就没有任何宗教信仰。实际上，我认为宗教信仰是标签，或叫名目，如果这些标签带来成见、分隔、障碍或冲突，不如不要这些标签。所以，在基督徒面前，我说我是基督徒，因为我读《圣经》。在非基督徒面前，我说我是非基督徒，因为我只是《圣经》的读者，喜欢里面的一些段落，而几乎从不去教堂。在信佛的人面前，我说我信佛，也读一些佛经，佛陀的教导给我很多受益，也希望更多的人能受益。在不信佛的人面前，我说我不信佛，只是读《金刚经》和《心经》，我还读一些道家和儒家的经典，这些经典使我的心灵更加开阔。这些全是实话，没有谎言。我自己从十几岁开始，长年规律运动，因为运动给我带来很多身心健康和乐趣。高中时我是校运动会的长跑冠军，而且因热爱乒乓球而熟知全校所有打乒乓球的同学。大学本科时我是北京大学医学部校运会的长跑冠军，是北京大学校运会上非体育特长生里的长跑冠军。二零一零年怀孕期间，我仍然几乎每天游泳一千米一直到怀孕八个月。然而，正念练习这种健身方法，是我所知道的最简单有效的健身方法，远胜于各种常规运动。因为它不需场地，不占时间，可以立刻整合身心。实际上，因为在游泳时整合了正念练习，我游泳的体验有很大变化，同样游一千米，比以前更加轻松自如，完全没有疲劳感，可以参见《长距离的艺术》一文。我从二零零五年起，在做精神科医生时，接触到森田治疗（源于禅宗的一种心理治疗理念和实践），因为在临床实践和个人生活中，反复验证了森田治疗是通往精神健康的一条康庄大道，我开始对禅宗产生兴趣，通过阅读接触到正念的概念。开始正念的练习，是在二零零八年春天。我的老朋友，美国治疗师David J. Powell，知道我在同学和同事之中发起和协调精神健康互助小组，把我介绍到北京的一个正念练习小组。我和David二零零五年春天认识，之后直到二零一零年，每年春天他来北京做酒依赖治疗的培训，我都为他现场翻译，并保持着经常的邮件往来。他和通过他认识的一些朋友，曾深远的影响我。David既是基督徒，又是一行禅师（Thich Nhat Hanh）的弟子，他介绍我去的正念练习小组，是一行禅师的另一个弟子Yvonne所主持的，参加者不需要有宗教信仰或修行。我第一次去，见到Yvonne，和小组里的其他朋友，就感觉和他们在一起非常自然舒适。他们面色明亮，目光清澈，面容温和生动，举止轻松自然，给人感觉如临明月，如浴春风。后来我才体会到，这是正念练习给人带来的身心境界所散发出来的氛围。这是一种非常好的精神健康状态，不妨称之“平和”。自从正念练习进入了我的生活，我体验到了越来越多的平和。平和的体验很难言表，勉强形容之，是明净、开阔，犹如湛蓝高远的天空。甚至力量、欢乐这一类词语都不能及。我的身体健康状况越来越好。很少感冒和身体不适，偶尔有感冒迹象，稍做休息，几个小时之内就消失了。困扰我多年的过敏体质和受冷空气刺激后的咳嗽也彻底消失了。参见《抱怨心很消耗身体》一文。我高质量的朋友越来越多，不用我刻意去经营维持，朋友很愿意帮我。朋友是被吸引的，不是被经营的。我的家庭关系逐渐越来越好，以前觉得很难相处的婆婆，也不是问题了。现在她有时对着我大声责骂，我因为内心的平和，不受扰动，可以当下面对面的和她温和交流，而不像以前那样需要暂时回避，因为我的真诚和温和，现在我们的关系比任何时候都好。和我们住在一起的时候，婆婆高兴的时候比以前多。我和妈妈的关系也比以前亲密，我挽着妈妈的手走路，看得出妈妈为此感觉很幸福。以上是我和正念练习的故事，接下来，我会介绍正念练习的方法，非常简单。

正念如湖水映物历历分明正念，非常简单，就是“看到它”。看到它，就够了，不做任何多余的努力，既不评判评价，也不努力使它变好。所以，正念练习就是练习觉察。最简单的正念练习——观呼吸。观察自己的呼吸，是最简单的正念练习方法。觉察自己的呼吸是快速使身心重建联系的途径。呼吸使我们立刻回到当下。呼吸的质量，其实是身心状态的真实反映。Men are a mere breath. The Holy Bible（人只是一个呼吸。《圣经》）生命在一吸一呼之间。——禅宗格言连绵不断的观察整个吸气过程和整个呼气过程，包括一次呼吸和下一次呼吸之间短暂的停顿。仅仅是观察，而不用努力去使呼吸发生变化，或者期望呼吸发生变化。实际上，在持续的观察过程中，在您不带期望也不刻意调整呼吸的情况下，呼吸自己会发生变化，会逐渐变缓慢，变深长，变柔细，变均匀。观察过程中，如果发现注意力跑掉了，没有关系，不用自责，注意力重新回到呼吸上来。观呼吸的姿势要点是立身中正。自然舒展，使脊柱拉长而不要低头、蜷缩、歪斜、后仰。以闭目盘腿坐直为好，此姿势最容易使人专注于呼吸（姿势可以参考高僧或佛陀打坐的图片，盘腿的松紧以自己能及为度，也可借鉴太极拳的姿势要领）。但其实，站立、行走甚至游泳时，同样可以做观呼吸的正念练习，所以随时随地都可以练习。观呼吸的正念练习有个要点，就是不带任何期望，换言之，“无得（no gaining idea）”。不要期望着通过这个练习来更放松、更舒适，或改变什么，或达到什么，或收获什么，或为了什么，以至于开悟、得道等等。否则很难有收获。对常见问题的回答：多长时间练习一次？一次练习多长时间？最好每天练习，但不必强迫自己练习。如果做不到，间断练习也是好的，越经常越好。一开始可以很短时间，只要开始就行，哪怕五分钟也是好的。我自己现在静坐不计时间，不管时间。我睡前在地上静坐观呼吸，同时观念头和身体感受，总之，就是来什么观什么，来者不拒。没有时间这个念头，想多长时间就多长时间，之后上床睡觉。睡前静坐不冲突我白天的日程安排，总是可以实现的，而且也不会和睡眠冲突，因为之后的睡眠总是身心自在，第二天醒来时感觉很美。也可以在等待时、坐车时练习观呼吸。注意力总是跑到怎么办？——没有关系，不用自责，注意力重新回到呼吸上来。头脑里念头不断怎么办？——不要期望去除念头。正念只是觉察。觉察到念头像层层浮云来去，这很正常。念头来了，就看到它来了，走了，就看到它走了。看到它就够了。《菜根谭》里说：“风来疏竹，风过而竹不留声；雁度寒潭，雁去而潭不留影。”这种境界就是正念。正念不是没有风，没有雁，而是来了就来了，走了就走了，看到它，就够了。不试图去除它，不跟它较劲，它不会留下痕迹，也不会构成障碍。有评判怎么办？——观察自己的评判。评判也是念头。腿麻或其他身体不适怎么办？——观察它。实在难受可以稍微动一动，或时间短一点。一开始练习往往麻、疼多一些，时日久了会减轻消失，这是身体状况变好所致，中医认为是经络通了所致的变化。

中华医学会精神医学分会第十四次全国学术会议将于2016 年8 月31 日-9月 3日在长沙举行.中华医学会精神医学分会欢迎并邀请从事精神医学科学研究、临床治疗、护理、康复、预防领域的工作者，分享工作中的新知识和新发现，探讨工作中的疑点、热点和难点问题；同时也欢迎精神科药品和设备研发、生产和制造的企业、经销商和出版商参加，分享药品研发领域的最新进展和前沿问题，共同打造精神医学领域产学研相互促进和转化的交流平台。http://www.jswscn.net/csp2016/Index.aspx江西省精神卫生中心 科教科

最近心理学届尤其是从事心理咨询和治疗的同行们很关注最新通过的《精神卫生法》，涉及到心理咨询和治疗的条文如下： 第二十三条心理咨询人员应当提高业务素质，遵守执业规范，为社会公众提供专业化的心理咨询服务。 心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。 第五十一条 心理治疗活动应当在医疗机构内开展。专门从事心理治疗的人员不得从事精神障碍的诊断，不得为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗。心理治疗的技术规范由国务院卫生行政部门制定。 第七十六条有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门、工商行政管理部门依据各自职责责令改正，给予警告，并处五千元以上一万元以下罚款，有违法所得的，没收违法所得；造成严重后果的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动，直至吊销执业证书或者营业执照： (一)心理咨询人员从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗的； (二)从事心理治疗的人员在医疗机构以外开展心理治疗活动的； (三)专门从事心理治疗的人员从事精神障碍的诊断的； (四)专门从事心理治疗的人员为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗的。 心理咨询人员、专门从事心理治疗的人员在心理咨询、心理治疗活动中造成他人人身、财产或者其他损害的，依法承担民事责任。 心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。 心理咨询人员应当尊重接受咨询人员的隐私，并为其保守秘密。 其实，也蛮奇怪的，本来这部法律公众关注的是主要如何保护精神病人的问题，但却涉及到了临床心理咨询和治疗。这部法律对心理咨询和治疗的限制很多，在该法通过之前，就有心理学界全力表达诉求，甚至在中国青年报、新快报上发表文章直接批评医院内的心理治疗注重开药。仔细看法律条文，有些限制确实让人感到难以理解，或许要等到最终司法解释吧。有几个问题不知以后如何执行： 1、心理咨询师不得诊断、治疗精神障碍 心理咨询师本身就不可以诊断精神障碍，因为不是精神科医生，不过，“精神障碍”这个词，学过变态心理学的人都知道，它不是狭隘的1600万的重型精神障碍（俗称精神病），更多的是超过1亿的非重型精神障碍（扬子晚报在今年的10月11日精神卫生预防日当天报道称平均每五个人就有一个精神障碍），目前有相当一部分自知力完好的轻度精神障碍（如焦虑症、强迫症、恐惧症等神经症）患者，他们在社会、学校等非医疗机构获得了帮助，并且存在大量成功治疗好的案例，甚至有不少吃了多年药物治疗无效的来访者被咨询师给“咨询”好了的报道，像这样的情况，精神卫生法是否一律禁止咨询师接待，还是在精神科医生的配合下，有辅助咨询权利？（精神卫生法并没有说明心理咨询师不得咨询精神障碍，只是不能诊断和治疗）如是前者，恐怕存在不少不愿意到医院接受药物治疗，而无法求助的现象，个中原因很复杂。 2、心理咨询师不得从事心理治疗 目前为止还没有一个心理学家能够给出具有操作性的定义明确区分这两者的不同，即使有，也倾向于接待对象的不同，像大多数精神科医生所说的那样，心理治疗接待的主要为心理疾病（即精神障碍），甚至有医生认为他们之间的区别主要在于能否开药,这当然不具有说服力，因为精神卫生法本身就有条款专门指出心理咨询师、心理治疗师不能开处方。现在问题来了，心理咨询和心理治疗到底如何区分？如果没有一个易操作的界限，必然会导致法律的不严肃和大量的争议产生以及执法的随意性和主观性。如果能明确区分，必须是非心理学或精神医学人士也能容易区分而没有争议，因为法律的威慑力要靠执法者来执行，而执法者未必都是专业人士。但据心理学家江光荣教授称“心理咨询和治疗的理论共用度占80%以上”，已经相当融合，比如精神分析疗法、认知行为疗法、求助者中心疗法、沙盘治疗、催眠治疗、暗示治疗等心理咨询师和治疗师采用的理论基本一致。一旦区分不合理，心理咨询师必将很容易违法或者说这个法律条款失去了它本来的意义。3、心理治疗应在医疗机构开展 这个条款很具有中国特色，曾经受到心理学界一边倒地反对，因为全世界还真没有一个国家要求心理治疗必须在医院开展，欧美国家以及我国的台湾心理治疗主要在私人诊所。这样的规定无意于把心理治疗医疗化。真正的心理治疗跟医学没有任何关系，连著名精神科医生曾奇峰教授都说：“心理治疗是非药物治疗、是谈话治疗，这完全不需要具备医学背景。一百年前，精神分析运动开始之初，一些有医学背景的先驱，就为非医学背景人士进入精神分析领域扫清了障碍。遥想先辈胸襟，再看当下，无语”。或许中国的心理治疗可能有另一种含义。但真正从事心理咨询和治疗的一线人员，咨询师不可能不用到治疗（主要为谈话治疗），同样治疗师也必须用到咨询，按照我们对心理治疗的理解，那么咨询师在用到治疗时是否要停下来先放到医院治疗好了再做咨询？这显然是不可取的。 以上三个问题还要等待具体司法解释，但我看，还是很难与现实接轨的。 有人说这是精神病学对心理学的垄断，有人说是部门集团利益博弈的结果，有人说是心理咨询行业本身的混乱导致精神病学界乘机占领心理治疗行业，也有人说是为了更好的保护精神病人，我看，最终情况怎么样，还要看法律的实施情况，毕竟法律还是常会跟着现实情况变动的，但无论什么情况，咨询师该做什么还是做什么，该转介精神障碍至医院的还是要转接。新浪博客

吸烟行为与肿瘤、心血管疾病等慢性疾病的关系已获得了多数学者的认同，而精神分裂症患者的吸烟行为比普通人群更为常见，但吸烟对其影响却一直备受争议。鉴于此，本文将分别从阴性症状、阳性症状、认知症状、药物不良反应、血药浓度等多个方面阐述吸烟行为对精神分裂症患者的影响。1 精神分裂症患者的吸烟现状1．1 高吸烟率 近年来，大量的研究表明精神分裂症患者的吸烟率（70％～80％）不同程度的高于其他精神障碍患者，大约是普通人群吸烟率（25％～30％）的2～4倍。研究发现，在精神分裂症吸烟者中，68％是重度吸烟者（每天吸至少25支），而一般人群仅为11％。对于高吸烟率的原因主要有以下3个假说：其一，精神分裂症患者生理生化方面的变化导致其对香烟的渴求增加，吸烟可以缓解阳性和阴性症状，也可以改善认知功能，人们称之为“自我给药”行为（self—medication）；其二，吸烟是精神分裂症病因学上的一个高危因素，即尼古丁对中脑边缘系统长时间的重复激活导致了精神分裂症易感个体发病，精神分裂症患者中的吸烟者以年轻男性为主，他们的发病年龄更早，住院治疗的比率更大，接受抗精神病药物的剂量更高；其三，遗传或环境因素使个体同时易于患精神分裂症和烟草成瘾。1．2 低戒烟率 精神分裂症患者中，吸烟常会是一个终身的习惯，戒烟率比一般人群低。在普通人群中，31％的人最终能完成戒烟，而在精神分裂症患者中，戒烟成功率仅为3％。造成这种现象的原因可能有以下几点：首先，戒烟需要一定的意志努力，方能达到最终的生理和心理上的戒烟成功，而精神分裂症患者缺乏相应的意志行为。其次，吸烟可以缓解精神分裂症的某些症状，同时减轻了因长期服用抗精神病药物所带来的不良反应，因此造成患者对香烟存在一定程度的客观需要。再者，精神分裂症使患者对香烟的作用更为敏感，更容易产生尼古丁依赖，因此，他们所体验到戒烟带来的痛苦程度比一般人更高，戒烟困难度也随之增加。1．3 长期住院精神分裂症患者的吸烟行为 精神分裂症患者的高吸烟率使得他们的身体健康更容易受到威胁，因此在治疗患者精神症状的同时，有必要帮助其合理的控制吸烟量，甚至彻底戒烟。但Ucok等研究显示，吸烟量的减少或中止会导致精神症状的恶化。对于慢性精神分裂症住院患者而言，虽然其烟龄长，但由于实行统一管理，其在住院期间的吸烟量都受到严格的控制，据了解一般每天3～5支，对于这些患者的研究相对较少，因此如果能弄清楚少量吸烟对这些患者的病情、疗效以及不良反应之间的关系，将有助于帮助这些患者进一步调整烟量或药量，甚至帮助他们彻底戒烟。2 吸烟对抗精神病药物治疗效果的影响2．1 对阴性症状、认知症状的影响 有研究认为吸烟有可能改善精神分裂症的阴性症状和认知水平。张向阳等采用尼古丁依赖自评量表和重复性成套神经心理状态测验，对776例男性患者和560例社区健康男性对照进行了比较，结果发现吸烟能改善阴性症状和认知症状。王志仁等对255例精神分裂症患者的研究也得出类似结论：吸烟对精神分裂症患者和正常对照人群认知功能中的持续注意可能都有一定的改善作用。Ghiasi等发现不同的尼古丁给予方式将对精神分裂症患者的视觉空间、工作记忆产生不同影响。Pocivavsek等通过研究也发现尼古丁可以改善执行记忆功能、学习及注意力，这种改善主要表现在空间概念和记忆力的改善。但Zhang等研究显示在慢性精神分裂症患者中，重度吸烟者的认知症状与不吸烟者的差异没有统计学意义。由于当前对于精神分裂症的治疗主要集中在治疗阳性症状（通过典型或非典型抗精神病药物）和阴性症状（通过非典型抗精神病药物），而这些药物对于精神分裂症相关的认知损害完全没有或仅有有限的促认知作用，且典型抗精神病药物甚至会加重患者的认知症状。而阴性症状和认知损害与患者的日常生活密切相关，因此对于其阴性症状和认知损害的治疗非常关键，这些症状的改善会促进精神分裂症患者的功能恢复和社会康复。2．2 对阳性症状的影响 Dickerson等和Zhang等的研究均显示，与不吸烟的精神分裂症患者相比，吸烟者的阳性症状较不吸烟者重。这可能是由于香烟中的尼古丁调控中脑边缘系统的多巴胺（DA），增加前额叶部位DA的释放，加重阳性症状。另外，由于吸烟本身会影响到吸烟者本身的身体健康，因此，积极的戒烟将有助于改善患者的阳性症状，同时可避免不必要的躯体健康受损。2．3 对不同抗精神病药物的影响 不同目前的研究显示，吸烟对不同的抗精神病药物的影响不同。有研究认为吸烟可能降低药物疗效，如张明廉等通过对50例服用奥氮平的精神分裂症吸烟患者的研究发现，吸烟能降低奥氮平的疗效。Kim等研究显示，在服用阿立哌唑治疗的精神分裂症患者中，吸烟与否并不能对其疗效产生影响。这是由于，尼古丁对抗精神病药物的影响主要通过调控多巴胺释放实现。由于阿立哌唑为D2受体激动剂，其作用机制同尼古丁类似，所以尼古丁的使用，并不能明显改变阿立哌唑的疗效。3 吸烟行为对抗精神病药物血药浓度的影响吸烟可能与抗精神病药物之间存在相互作用。张华和许俊亭研究显示，吸烟能降低氯氮平浓度，降低疗效。张明廉等研究发现，吸烟能显著降低奥氮平的血药浓度。Pinnin等的研究指出，吸烟对许多抗精神病药物的血药浓度都有影响，包括吩噻嗪类、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平等药的血药浓度可能因吸烟而降低，其原因是这些药物通过细胞色素P450同工酶1A2（CYPlA2）代谢，而吸烟产生的尼古丁对CYPlA2有影响。对于其他抗精神病药物（如利培酮、阿立哌唑等），是通过细胞色素酶2D6（cYP2D6）酶和细胞色素酶3A酶（CYP3A）代谢，而尼古丁对这些酶的影响很小，因此吸烟对利培酮或阿立哌唑的血药浓度影响很小。总体而言，对于服用氯氮平、奥氮平等药物的精神分裂症患者而言，对香烟的重度依赖可能导致其抗精神病药物剂量不足。因此，重度吸烟者住院次数较多，住院时阳性症状更多。调整药物治疗剂量可以解决这种问题，另一种方法是更换药物。例如，利培酮或阿立哌唑通过CYP2D6和CYP3A代谢，喹硫平、齐拉西酮通过CYP3A代谢，这些药物的血浆水平是不受吸烟影响的。因此了解吸烟和药物治疗的关系，可以为临床医生对精神分裂症患者的治疗提供依据，同时选择最适当的药物，优化药物剂量，还有助于提高戒烟率。4 吸烟行为对抗精神病药物不良反应的影响吸烟对抗精神病药物的不良存在影响，主要体现在以下两个方面：（1）药代动力学的作用。吸烟的同时会产生多环芳香烃类化合物，它们是很强的酶诱导剂。对CYPlA2和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）有诱导作用，因此，吸烟将会降低吩噻嗪类、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平等抗精神病药物的血药浓度，从而减轻了因较高血药浓度带来的药物不良反应，但同时也因血药浓度的降低，削弱了药物的疗效。（2）药效学的作用：有多项研究显示，尼古丁能促进中枢多巴胺的释放，增加其表达，提高中枢多巴胺的水平。由于多数抗精神病药物有很强的多巴胺阻滞作用，因此尼古丁可以通过刺激多巴胺的释放来缓解相关的药物不良反应，尤其是锥体外系不良反应，但也有研究指出，这些研究并没有控制临床的混杂因素，在控制相关混杂因素后，吸烟与非吸烟组间的差异无统计学意义。 5 相关的临床实验研究实验现有证据表明精神分裂症患者通过吸入尼古丁以“自我给药”的方式治疗阴性症状及认知障碍，以及相关的神经生理异常行为。临床实验研究可以更清楚的了解吸烟和精神分裂症相关症状的内在联系。临床前和临床系列研究发现，尼古丁和吸烟能使精神分裂症患者的感觉门控电位（P50）缺陷恢复正常，P50门控缺陷和精神分裂症密切相关。吸烟使一系列其他的感觉处理缺陷正常化，这些缺陷与精神分裂症遗传风险包括预脉冲抑制（PPI）异常和眼跟踪缺陷有关。此外，据报道，精神分裂症戒烟时PPI会受损，重新吸烟时通过刺激烟碱受体PPI有所改善。另外，已有大量相关遗传学报道，Alpha一7尼古丁受体基因（CHRNA7）的变异与精神分裂症有高度相关性，CHRNA7变异所导致的该受体表达缺陷在精神分裂症患者尸体大脑的检测上得到证实，Alpha一7尼古丁受体减少所致的听觉诱发电位抑制缺陷被认为是精神分裂症的一个内在的稳定的具有遗传特性的特点。由于尼古丁可改善精神分裂症的认知症状，人们通过对烟碱乙酰胆碱受体（nAChRs）激动剂的研究，促进了“促认知药物”的发展。最近的功能性核磁共振成像（fMRI）研究也表明，在海马和扣带回胆碱能被刺激时，眼跟踪性能得到改善。在动物模型以及吸烟和不吸烟的人群中，尼古丁在警觉性与注意力方面均呈现对认知的积极影响。6 小结精神分裂症患者中存在着很高的吸烟率，且吸烟对精神分裂症患者的影响体现在多个维度，因此在制订治疗方案、调整药物剂量时，需要充分考虑到患者吸烟量的变化、吸烟对不同抗精神病药物的不同影响。另外，当患者由非住院状态转为住院状态时，其吸烟量需要得到控制或彻底戒烟，如果能很好地了解了吸烟与精神分裂症各症状维度之间的关系，同时弄清楚吸烟对药物治疗产生了何种影响，那么便有助于临床医生在治疗慢性精神分裂症患者时优化治疗方案，选择最适当的药物，最合适的剂量，同时还有助于帮助患者戒烟，提高患者的生活质量。（ 吸烟行为和精神分裂症[J]. 神经疾病与精神卫生, 2013, 13(1).）

近日在临床上碰到一例边缘性人格障碍患者，临床中给予梳理如下：1938年A·斯特恩在治疗精神分裂症时第一次采用“边缘性”这个术语。 根据美国精神医学会出版的《心理障碍的诊断与统计手册》（DSM）中提出的边缘性人格障碍至少需具备下述8种中的5种特征： 1）有冲动性地引起自我伤害的可能，如挥霍金钱，赌博或者自伤身体； 2）人际关系不稳定或过于紧张，贬低别人，为一己之私经常利用别人； 3）不适当的暴怒或缺乏对愤怒的控制； 4）身份识别障碍，表现为对性别认同，自我认同，选择职业等变化无常； 5）情感不稳定，如突然抑郁焦虑，激惹数小时或数日，随后又转为正常； 6）不能忍受孤独，孤独时即感到抑郁； 7）自伤身体行为，如自我毁形，屡次发生事故或殴斗； 8）长期感到空虚和厌倦测试是否换上BPD 下面的心理测试可以帮助评测你是否有某些可能导致BPD的因素。诚实地回答以下问题，就能帮你判断是否需要咨询心理专家。 1.我经常因为父母(爱人、儿女、朋友)的言行，觉得自己被抛弃了。 2.努力不被其他人抛弃，甚至不惜疯狂(如哭闹、自虐等)。 3.刚开始认识的朋友都很单纯，日子久了却觉得他们无法接受我。 4.经常感到无法忍受的孤独。 5.情绪极易波动，稳定的情绪不会持续几小时。 6.无法控制暴怒情绪，容易与人产生口角或肢体冲突。 7.一再用自残行为来获取解脱或快感。 8.经常以自杀的姿态威胁或要求帮助。 9.自我形象、性别取向、长期目标或职业选择、喜好交往的朋友类型、价值偏好中至少有两项定义不明确。 10.长期感到空虚和无聊。 11.自卑，经常感到失望、无助和无力。 12.对新事物往往是抗拒的，悲观的。 13.固执。 14.目中无人。 15.与权威人物交往困难。 16.对批评过度敏感，容易感到被轻视和忽略。 17.有讨好别人的历史。 18.自责。 19.过度警惕，对周边不安全因素过度敏感。 20.易发生无理由的恐惧和迷惑。 评测标准： 以上20个题目，1～10题为边缘型人格障碍的总体特征； 11～15题为任性型边缘型人格障碍的亚型特征； 16～20题为自我毁灭型边缘型人格障碍的亚型特征。 如果你对某一项回答“是”，你应该为自己担心了。如果回答中有两个“是”，建议立即咨询心理专家。临床表现和诊断 边缘人格障碍是精神科常见人格障碍，主要以情绪、人际关系、自我形象的不稳定，并且伴随多种冲动行为为特征，是一种复杂又严重的精神障碍。边缘人格障碍的典型特征有学者描述便是“稳定的不稳定”，往往表现为治疗上的不依从，治疗难度很大。 边缘人格障碍的诊断实体开始进入精神科诊断，是1948年的DSM-I，当时的名称叫做“情绪不稳定型人格障碍”（Emotionally Unstable personality disorder）,在1968年的DSM-II中取消，因为它与当时的另外一个诊断，循环型人格障碍有很大重叠。1980年DSM-III出台，一直到现在的DSM-IV-TR边缘人格障碍的诊断一直保留，取代了循环型人格障碍。 边缘人格障碍的这个疾患从发现到确定为临床诊断名有一段很长的历史。最早可以追溯到1801年的Pinel的观察，他发现有些精神病患者仍然保持着理性。1837年，Prichard提出其实人们认为的很多“无理由的疯癫”的人其实是有精神疾患，只不过这种精神疾患主要以情绪、习惯、气质的不同体现出来。他们观察到的很多患者其实就是今天所说的边缘人格障碍者。1890年，美国人Rosse第一次使用“边缘”这个词来形容介于神经症和精神病之间的一组患者。1907年，Kraepelin描述了边缘状态，并认为这种情况和体质性的病态人格性低劣有关。1909-1919年，Pelman和Clark也分别讨论了边缘心理状态，边缘性神经症和精神病的关系。1921年，Kraepelin提出，边缘类型是一个广阔的但无一定标志的领域，这一状态介于疯癫和正常人的各种离奇表现之间。1928年，Reich 强调，性格障碍，尤其是有冲动性格的人，都是边缘患者。1930年，Partridge 研究了“体质性病态人格低劣”中的社会病态人格（sociopathic personality ）并提出排除这个诊断。同年，美国人Oberndorf注意到美国很多精神病学家在使用精神分析理论研究治疗边缘精神病的患者，而这种倾向其实是和当时的国际主流不一样的。1938-1957年，精神分析家Stern研究治疗了很多“边缘”患者，并且开始初步描述、总结了边缘人格的症状。1942年，精神分析师Deutsch 描述了“好像”人格（ as-if personality ），其实便是今日所言的边缘人格。1949年，Hoch and Polatin 用“假性神经症性精神分裂症”来描述一组患者，后Schmideberg 把他们命名为“边缘”者。 1954年，Knight结合精神分析自我心理学和客体关系的理论来描述、分析、治疗边缘患者。1955年，Glover也提出，性格障碍是一种边缘状态。这个时期，美国的精神病学家已经走在全世界研究边缘患者的前沿，而且他们主要是接受精神分析的观点来研究这些案例。从50年代末一直到70年代中期，对边缘状态的研究开始大规模展开，积累了很多的案例。精神分析师Kernberg总结了精神分析界的研究结果，提出了“边缘人格结构” (borderline personality organization)术语，并且理清了其诊断要点。Gunderson等人把精神分析界的这些描述性案例经验工作进一步整理，变成了可操作的定义。DSM-III的诊断标准基本上就是按照他们的工作框架来进行的。 进入上个世纪80年代后至今，是边缘人格障碍的研究迅猛发展的时期。有关边缘人格障碍的流行病学、病因学、诊断学、治疗学等各方面的研究层出不穷，成为国际精神病学界的主流研究课题之一,和精神分裂症、心境障碍、创伤后应激障碍等研究齐头并进。边缘人格障碍者的临床表现 第一，紊乱自我身份认同（Self-identity）。缺乏自我目标和自我价值感，低自尊，对诸如“我是谁?”、“我是怎么样的人?”、“我要到哪里去?”这样的问题缺乏思考和答案。这种自我身份认同的紊乱往往开始与青春期，而边缘人格障碍患者显然出现了自我身份认同的滞后，长期停留在混乱的阶段，其自我意象不连续一致且互相矛盾。这反映为他们生活中的各种矛盾和冲突。 第二，不稳定的、快速变化的心境。患者往往有强烈的焦虑情绪，很容易愤怒、悲哀、羞耻感、惊慌、恐惧和兴奋感和全能感之间摇摆不定。往往会被长期的、慢性的、弥漫的空虚感和孤独感包围。心境状态有快速多变的特点。特别在遭遇到应激性事件时，患者极易出现短暂发作性的紧张焦虑、易激惹、惊恐、绝望和愤怒。但是其情绪往往缺乏抑郁症所特有的持久悲哀、内疚感和感染力，也没有生物学特征性症状如早醒、体重减轻等。 第三，显著的分离焦虑。他们被形容成“手拿脐带走进生活，时刻在找地方接上去”。非常害怕孤独和被人抛弃。对抛弃、分离异常敏感，千方百计地避免分离情景，如乞求甚至自杀威胁。对孤独非常害怕，缺乏自我安慰能力，往往需要通过各种刺激性行为和物质如饮酒，滥交、吸毒等来排遣空虚孤独感。 第四，冲突的亲密关系。他们在亲密关系中会在两个极端间摆动。一方面非常依赖对方，一方面又总是和亲近的人争吵。一会觉得对方天下第一，一会又把对方说的一钱不值。反复的关系破裂，人际关系中冲突不断。和他们相处的人经常会感觉很累，但是又无法抽身而出。 第五，冲动性（impulsivity）。常见的冲动行为有酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱等。50% ～70% 的患者有过冲动性的自毁、自杀行为，8 ～10%的患者自杀成功。是一种高自杀率的疾病。突发性的暴怒、毁物、斗殴、骂人也是常见的冲动行为。 第六，应激性的精神病性症状。在应激情况下，容易出现人格解体（depersonalization），牵连观念，如短暂的或情景性的、似乎有现实基础的错觉或幻觉等，一般来说这些症状比较轻微，历时短暂，精神压力解除后能很快缓解，抗精神病药物也有效。 针对边缘人格障碍的最具有权威性的诊断标准是DSM-IV（美国精神障碍诊断和统计手册第四版）。这个诊断标准首先是起源于1967年时，在精神分析师Stern 和Knight 的工作基础上, Kernberg 提出了边缘人格结构（borderline personality organization ，BPO) 的概念。边缘人格结构共有特点 1）身份认同弥散 （identity diffusion）; 2) 原始防御机制，如分裂、理想化、否认、投射、付诸行动和投射认同； 3)现实检验能力一般来说是好的，但是很难承受变动和失败。 在这个基础上，1975年，Gunderson & Singer 回顾了以往有关边缘人格的临床观察的研究，并提出了几个描述性的标准，包括情绪烦躁，冲动行为，人际关系不佳，精神病样的认知，社会不适应。并发展了一个半结构性的研究工具 DIB（the Diagnostic Interview for Borderlines ）。DSM-5关于边缘性人格障碍是一种比精神病要轻一些，但比神经症要严重一些的，影响到患者各个方面的普遍的行为模式，包括人际关系、自我认识和情感的不稳定，并有明显的易冲动。这种行为模式通常在成年早期，甚至更早期开始出现，有如下特征：1、人际关系紧张和不稳定，要么很好，要么就很差；2、身份障碍，自我认识和自我形象，自己是谁？人生有什么意义？缺乏稳定的内在价值标准，有时感觉自己十全十美，有时又觉得自己一无是处，难以形成稳定的自尊。他们也为此极度痛苦，有时会采取不顾一切的手段以重建内心的平衡；3、其行为似在努力逃避某种真正的或想象的被抛弃；4、明显的自损的冲动性（如过度消费、性欲、成瘾行为、暴食、鲁莽开车等），可给自己带来不良后果；5、有自杀或自伤行为，作出自杀姿态，或以自杀相威胁；6、由于心境的反应性过强而致情感不稳定（例如短期的苦闷、抑郁、焦虑或激惹等）；7、慢性的空虚感；8、不适当的强烈愤怒或对愤怒难以控制（例如，经常发脾气、发怒，屡次打架）；9、短暂的、与环境因素有关的偏执观念、被害观念或严重的分离解离症状。总结：23,22口诀来记住边缘性人格障碍诊断要点（核心为知情意的不稳定及其相应的表现）情感关系不稳定1,6，自伤自损易发怒4,5,8。慢性空虚被遗弃3.7，自我形象癔症样2.9。在西方国家，边缘性人格障碍约占精神科门诊病人的10%，占精神科住院病人的20%。，男女比例为1:3.治疗以心理治疗为主，药物治疗为辅，杰弗里·E·杨(JeffreyE.Young)长程的图式疗法(SchemaTherapy)也称图式聚焦认知疗法是主要主要之一。DBT辩证认知治疗，ACT接纳承诺疗法等方法也有一定疗效。希望对临床医生有帮助。

边缘型人格障碍（Borderline Personality Disorder BPD）是以情感、人际关系、自我形象的不稳定及冲动行为为临床特征的一种复杂又严重的精神障碍，常常造成患者的社会功能损害、治疗上的困难及高于普通人群10-50倍的自杀死亡率。Torgerson等报道，BPD大约占普通人群的1-2%，是临床医疗机构中最常见的一种人格障碍，约占精神科门诊病人的10%，住院病人的20%，人格障碍的30-60%，可见为数颇多，而且边缘型人格障碍在司法鉴定中也具有非常重要的地位，但在我国临床工作中却常常被忽视。1、边缘概念的由来19世纪末20世纪初，精神分析理论在美国广泛流传，并对美国临床精神病学产生了巨大的影响。当时的精神病学还被认为是疯人院和丧失理智的精神病学，但在临床工作中，发现有些病人保存着他们的理智，即欣赏现实的能力，但有行为障碍和情绪痛苦，较低的自我控制力，由于在道德上越轨或反社会，被称为悖德性疯癫（moral insanity），是以后“病态人格”、“病态卑劣”等名词的最早雏形。还有一些病人症状表现变化多端，长期难以诊断，甚至同一患者集多种诊断于一身。Kraepelin（1921年）最早提到了精神病学中的边缘问题，即精神分裂症的不典型和边缘类型，他认为边缘类型是一个广阔的但无一定标志的领域，这一状态介于疯癫和正常人的各种离奇表现之间。同时精神分析学在性格形成和性格异常的领域内创建了性格障碍的理论，并称这种障碍为边缘状态，用来描述这类病人的“不稳定”和“似是而非”的表现，并等同于“类”、“假性”等字眼。2、概念的历史演变BPD概念的历史演变同精神分裂症、分裂型人格障碍有密切关系。人们发现有一部分病人的临床表现处于精神分裂症的边缘，但又不符合精神分裂症的诊断，另一些病人的表现处于神经症和未特定的精神病之间，临床症状更为复杂多样。Stern（1938）应用“边缘”术语描述了那些显然是神经症患者，但在经典精神分析治疗时出现较多的困难。Ziboorg（1941）提出了“逍遥性精神分裂症”或“游走性精神分裂症”（ambulatory schizophrenia）的概念，认为是精神分裂症的轻型，其特征是现实检验和思维联想障碍以及情感肤浅。Deotsch（1942）描述了一类患者，表现显然是精神病性的，但又缺乏一致的认同感，情感体验来自于他人，被称为“仿佛人格”（as if personality）。还有很多学者讨论了“边缘状态”（borderline state）和“精神病性性格”（the psychotic character），均认为边缘病人是精神病边缘。一直到1959年，Schmideberg首先提出边缘障碍实质上是性格障碍（disorder of character），以后有更多的学者通过大宗的病例来描述了边缘型人格，与精神分裂症相似的临床综合征便降为次等地位，Kernberg（1973）对边缘型人格的原始防御机制和病理性内在客体关系进行了分析，提出“边缘型人格结构”（borderline personality organization），以强调此诊断是来自“性格结构”而不是精神病理症状学。Stone（1980）进一步限定了边缘状态的范围，是包括介于精神分裂症和非精神分裂症之间以及介于神经症和深度紊乱之间的两种状态。在不断的对大量病例的研究中，逐渐演变出了“边缘综合征”的概念，并出现了相应的会谈性诊断标准（Diagnostic Interview of Borderline DIB 1987年）。1979年DSM-Ⅲ中把介于精神分裂症和非精神分裂症之间的称为“分裂型人格障碍”，把介于神经症和深度紊乱之间的患者正式冠以“边缘人格”的名称，临床描述他们为“极不稳定的、易冲动的人，其人际关系、态度、情感常不可预料地突然发生改变，以及其他一些特征性的特点：如自我形象和自我感觉的不稳定，短暂的应激性的精神病性症状，患者在应激状态下常可以从似乎完全正常而突然进入十分混乱的状态，极易爆发冲动、攻击、自伤、自杀行为，有时涉及法律纠纷”。并且此诊断一直延续到DSM-Ⅳ中。ICD-10中也有此名称，但归入情感不稳定性，与DSM-Ⅳ 相比ICD-10中边缘型人格障碍的范围显然小于DSM-Ⅳ的范围，因为它把“冲动型”划为了另一种亚型。3、临床描述BPD的临床描述也经历了很多变化，BPD 的突出表现是情感、自我意象、人际关系的不稳定和行为的冲动性，以及其他如认知功能的改变，不可预料性，这种所有的“不稳定表现”的“稳定不变”的模式即是BPD的基本特点，综合了前人的巨大成就，就文献中检索的描述边缘病人的特点的众多项目归纳为以下六条。3.1 深在的情绪的不稳定BPD患者情绪的不稳定表现在一方面体验到一种空虚和不安全感，缺乏自尊，另一方面又体验到一种与上述情况相对立的兴奋感和全能感，给人的印象是有时冷静有时又极易情感爆发，特别在遭遇到应激性事件时，患者极易出现短暂发作性的紧张焦虑、易激惹、惊恐、绝望和愤怒。这类患者常处于一种慢性的空虚感中，感到生活没有意义，缺乏实际的目标，因而总是想找事情做，但又很少能干得长久，这种表现在临床中经常被误诊为抑郁症，仔细观察会发现患者往往缺乏抑郁症所特有的持久悲哀、内疚感和感染力，也没有生物学上特征性症状如早醒、体重减轻等，BPD的抑郁主要为空虚感，担心被遗弃。有学者认为BPD的情感不稳定有其深在的心理动力学根源，和情感障碍中的抑郁症有着本质上的不同，抗抑郁剂治疗效果远不如其他抑郁症。3.2 强烈的极不稳定的人际关系BPD患者的人际关系经常在极端亲密和极端对立之间快速变化，一会儿讲某人非常的好，一会儿又会进行极端攻击。他可能在与人初次见面时就把对方理想成为正是他要寻找的朋友或照顾者，他会急迫地要求对方和他建立亲密的关系，关心照顾他，他有时也会主动去关心对方，送小礼物给对方，其目的是要求得到对方更多的回报。一旦他感觉到对方有意疏远和拒绝时或只是他感觉如此，他就会极快地转为贬低、挖苦、攻击对方，并可能伴有一系列的强烈情绪反应。有的患者在人际关系和个人生活中表现出“挖自己墙角”的现象，比如在心理治疗进展顺利时病情复发，友好关系就要明朗化时突然中断来往，这实质是一种自毁行为。还有作者把BPD的人际关系形容成“进和出”的游戏，他们先是极想和别人建立某种亲密关系，进去后又感到非常不安全，于是竭力要逃出来，一旦逃出又陷入孤立无助状态而试图返回，这样反复不停，直到对方感到精疲力竭决定摆脱时，他们又出现更强烈的情绪反应。因此，在心理治疗中治疗者和BPD病人接触时应格外小心，文献中有许多因此涉及法律问题的病例，一些治疗师由于未处理好医患关系，结果陷入了患者有意无意设置的“情感雷区”（emotional minefield），被患者控告为对他们进行了性侵犯。3.3 冲动及自毁、自杀行为BPD患者控制情感和耐受挫折的能力非常差，患者经常出现不计后果的冲动行为，有冲动性的酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱等，而冲动性的自毁、自杀行为可见于50-70%的患者，并且已遂自杀者约占8-10%，合并有反社会人格和重症抑郁者较多。出现这些冲动行为的原因或者是为了解除内心的紧张苦闷，或者是一种慢性积累的愤怒突然的爆发，或者是一种操纵行为、威胁姿态。有自毁行为的患者年龄较小，类精神病性症状较多，如人格解体、非药物性幻觉、错觉等，自杀观念也更严重。有人认为频繁自残者可能组成BPD的一个亚群，可能这些行为或者代表了患者的一种表达情感的方式，或者是一种解除紧张的意图，或者是一种求助的信号或操纵别人的方式。而大多数患者在行为过后往往又感到非常后悔。3.4 自我身份感的紊乱一般正常人都能够对诸如“我是谁？”、“我是怎么样的人？”、“我要到哪里去？”等反映身份感的问题给予比较满意的回答。身份感是一个人无论何时何地都能够察觉和认定自己是单一独立的个体的一种感受。身份感的紊乱常常开始于少年时代，随着身体、智力各方面的迅速发展，他开始觉察和扮演各种角色，但由于心理成熟度的不同步，很容易陷入角色紊乱状态，一旦其心理发展成熟，便能够把不同的角色有机地统一起来，在不同的时间和环境中都能够保持同一的身份。而BPD病人由于某种原因自我同一感形成滞后，长期停留在混乱的阶段，其自我意象不连续一致且互相矛盾，处于一种“身份感延滞状态”（identity diffusion）。他们的自我意象常常是不满意的，且经常突然地变得模糊或消失。他们不知道自己生活的原则是什么，生活的中心是什么，因此就会呈现出价值观、职业等的不断变化，对这种变化他们表现出无所谓的态度。对他人的态度也经常走极端，今天说他的爱人是世界上最好的人，明天就有可能提出离婚。3.5 对真正的或想象的被抛弃的恐惧BPD患者对外界非常敏感，许多被拒绝和被抛弃都是患者自己的想象，而这种对想象的被抛弃的恐惧可以称为一切BPD症状的缘由。当患者面对分离、被拒绝或即将失去外部支持时，可出现强烈的应激性反应包括自我意象、情感、认知和行为方面的变化，并有可能采取极端行为如自杀、自残自伤等来阻止被抛弃。这种想象的被抛弃多是因为患者的敏感而对事物的正常变化产生不适当的认识所致，比如因为某种原因要取消约会，正常人不会有很多想法，BPD患者就可能视其为被忽视、即将被抛弃的信号。他们就象是离不开母亲的孩子，当妈妈稍稍离开片刻就会嚎啕大哭不止，被称之为“手拿脐带走进生活，时刻在找地方接上去”的长不大的孩子。这种患者对被抛弃的恐惧和他们不能忍受独处，需要得到感情的慰藉，需要有人时刻陪伴在身旁有关。3.6 短暂的应激性的精神病性症状这种精神病性症状的发作和精神分裂症不同，一般比较轻微，历时短暂，容易被忽略，多发生在频繁的对真正的或想象的被抛弃的恐惧中，持续几分钟到几小时，表现为真实感和个体认同出现偏离所致的人格解体和非真实感，但同时对现实检验能力又相对保存，也有一些患者出现偏执症状和分离症状。这种短暂的精神病性症状往往难以归类，推想其原因可能是对应激情景的一种急性反应，或系酒精药物滥用的结果。据报道，约有40%的BPD病人在2年中有过上述类精神病性症状，而仅有14%的病人有典型的精神病症状的体验。BPD病人的短暂的精神病症状在精神压力解除后能很快缓解，抗精神病药物也同样有效。4、BPD的流行病学对BPD尚缺乏系统的流行病学研究。Torgerson等报道，BPD 大约占普通人群的1-2%，是临床医疗机构中最常见的一种人格障碍，约占精神科门诊病人的10%，住院病人的20%。并且多数资料指出，边缘型人格妇女多见，男女之比为1：2-40，妇女常见的原因尚不清楚，但可能存在生物因素和心理因素的影响。情感性障碍也是妇女多见，边缘型人格似乎与此相似，另外，内分泌因素也可能起一定作用。Stone曾报道有4%的妇女体验到过较严重的经前期综合征，其表现接近边缘状态（抑郁、易激惹、自杀姿态等）。Zanarini等在一项比较流行病学研究中发现美国和日本人群中DIB-R总分虽有差异，但各项内容中只有一项有明显差异，其余内容相差不大。他们认为，美国和日本的BPD发生率及精神病理学基础是基本上一致的，这似乎提示我国也应该有同样的病人存在。应当引起国内同道们的足够重视。5、BPD的共病BPD的共病（comorbidity）是指BPD与轴Ⅰ精神障碍共存于同一个体或与其他类型的人格障碍之间相互重叠（overlap）。近些年来，共病问题与谱系障碍（spectrum）一样引起了精神病学家极大的兴趣和关注。5.1 BPD与精神障碍共病为数众多的研究表明，BPD与轴Ⅰ精神障碍共病率远远超出原来的预期。尽管许多量表可以对某种精神疾病作出诊断，但最常用的工具是DSM-Ⅳ轴Ⅰ精神障碍的结构式临床会谈（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅠ Disorders SCID-Ⅰ），SCID-Ⅰ对精神障碍的分类提出了6种类别，44种诊断，并且研究表明有非常高的可信度，而要判断精神障碍中的人格问题最常用的工具是SCID-Ⅱ（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅡ Disorders ）。5.1.1 BPD与精神障碍的共病率目前研究较多的与BPD共病的精神障碍涉及到很多种，如重症抑郁（MDD）、创伤后应激障碍（PTSD）、进食障碍、物质滥用（酒精、药物）、惊恐发作（panic disorder）、强迫症、双相障碍Ⅰ型、双相障碍Ⅱ型、自杀企图及慢性头痛等，其共病率不一，最高的是物质滥用（61.4%），其次是重症抑郁（34.0%）。Skodol等报道了200名某医疗机构的门诊病人，伴BPD的患者伴酒精滥用、除酒精之外的其他物质滥用、合并惊恐障碍及贪食症的比率分别是不伴BPD的患者的4.3倍、8.7倍、8.2倍和5.2倍。Zimmerman和Mattia的一项研究表明，在符合边缘型人格障碍诊断的59名患者中，除1名合并一种精神疾病，其余58名都伴有3种以上的精神障碍的诊断，61%为重症抑郁，29%为伴广场恐怖症的惊恐发作及13%为酒精或其它物质滥用。Skodol等对571名人格障碍患者的调查中，有240名符合BPD的诊断（42.0%），其中有39.2%至少同时患有一种以上的心境障碍：31.3%为重症抑郁，16%为心境恶劣，9.2%为双相Ⅰ型及4.1%为双相Ⅱ型。Zlotnick等对PTSD与BPD关系的研究发现，BPD病人中共病PTSD者占56%，PTSD患者中符合BPD标准者有68%，在普通人群中，BPD患者中有1/3共病PTSD，并指出BPD与PTSD可能有某种相同的病理机制，儿童期性虐待史在两者发病中起着重要的作用。5.1.2 共病的可能机制边缘型人格障碍与精神疾病的机制尚不清楚，可能有以下几种情况：BPD助长精神疾病的发生；精神疾病促进BPD的出现；一些环境或生物风险因素同时引起人格障碍和精神疾病的发生。①人格障碍助长精神疾病的发生传统的观点认为，一些神经症和相应的人格障碍之间存在因果关系，如强迫型人格易发强迫症，癔症患者病前多为癔症型人格。然而，近些年的研究发现神经症与病前人格之间并无必然联系，一些非常严重的人格障碍可终生不发神经症。Black等对32例强迫症和33例对照者及两组一级亲属120人和127人，进行定式检查和自评工具测定，发现伴发强迫型人格障碍者并不多见，却有较多的表演型、边缘型（18.8%）、自恋型、反社会型等人格障碍。同样，精神分裂症和情感性障碍与病前人格类型亦不象以往认为的那样密切。②精神疾病促进人格障碍的出现由于评定方法的改进，结合与知情人（配偶、父母、子女等）交谈，可在精神疾病状态下评定伴发的人格障碍，如抑郁症患者中BPD的患病率自15.7%（Zimmerman和Mattia 1999）至34%（Sullivan 1994）。③环境或生物学因素的影响临床上曾应用谱系障碍来解释一些表现相似的疾病的共同基础，如精神分裂症谱系障碍，强迫性谱系障碍等。Mclean等对65名既符合BPD诊断标准又符合PTSD的女性患者的研究，发现38名有童年早期的性虐待史，27名有晚发的性虐待史（late-onset sexual abuse），提出如儿童期遭遇了性虐待可能是BPD 与PTSD共病率高的共同因素。Rinne等进行的一项研究，对一组合并MDD、PTSD的BPD患者的下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的功能进行了分析，发现存在HPA轴反应过度，并且有25-60%的BPD患者的地塞米松抑制实验出现逃避抑制。另有一些研究发现伴情感症状的BPD患者血小板单胺氧化酶活性减低等。这些环境或生物学因素可能在BPD与一些精神障碍的共病的发生中起一定作用。5.1.3 BPD与精神障碍共病的影响与BPD共病的精神病患者与不共病的患者的临床表现、病程和预后都有很大的不同。Joyce等]对183名抑郁症患者进行的研究中，发现30名伴发BPD（16.4%），53例伴有其它类型人格障碍（PDs）（29.0%），其余100名不伴任何人格障碍，共病的患者与不伴人格障碍的患者相比有以下特点：（1）入院年龄轻，（2）女性较多，（3）首发年龄小，社会支持不良的百分率高（5%：36%），（4）有较多的应激事件，（5）地塞米松抑制试验阳性率低，（6）疗效较差，（7）出院后6个月随访仍示不良病程。另有研究发现伴有抑郁症状的BPD患者对抗抑郁剂（阿米替林）的反应出乎意料的差，还不如抗精神病药物（氟哌啶醇），这似乎也提示伴BPD的抑郁症与原发的情感障碍有本质上的不同。一些研究发现轴Ⅰ的精神障碍与人格障碍共病后，经过系统治疗，即使精神症状能完全缓解，人格障碍问题与不伴精神疾病的患者相比仍比较突出。Noyes等对89名惊恐障碍患者通过半结构式会谈，发现经过治疗惊恐症状完全缓解后，伴发人格障碍的患者人格测定评分仍比不伴人格障碍的患者得分高，而且，3年随访（follow-up 3-year）发现其社会功能较差，易焦虑的严重程度较高。5.2 BPD与其它人格障碍的共病人格障碍间的共病具有重要的理论和临床价值，一种人格障碍的存在可显著影响另一种障碍的治疗、病程和临床表现。共病的程度和类型也可说明在精神病学领域存在着诊断上的重叠和更多的绚丽多彩的未知领域。共病的本质尚难以阐明，但是它可能反映这些共同发生（co-occurrence）的人格障碍有共同的内在病因，相互之间具有一定的因果关系，或由于共有同样的诊断标准而出现的定义伪差。在众多的关于人格障碍的共病问题研究中，最多的是边缘型人格障碍。5.2.1 共病率不同人格障碍的共病率取决于相应人格障碍的患病率，即患病率低者，共病机会也低。Dahl在一项研究中报道了17例边缘型人格和分裂型人格存在共病，占所有分裂型人格障碍的41%，占边缘型人格的45%。Widger等也早在10年前报道了两种人格障碍的共病率：边缘型与表演型共病为46%，边缘型与反社会型伴发为26%，边缘型与分裂型共同出现率为24%，在总样本196例BPD患者中仅4%没有共病，这也提示BPD在所有人格障碍中最不具有独特性。纵向研究及对照研究提供了有关BPD诊断的稳定性的资料，经过多年随访，大多数仍保留原来诊断，只有少数该为其他人格障碍，主要有表演型和自恋型，个别为分裂型人格，并且发现青少年期的BPD发生率与成年期的一致，BPD的症状并不随年龄的增大而减轻。家系研究发现BPD患者的一级亲属中患癔症型人格和自恋型人格较多。5.2.2 BPD的共病特点BPD是大家公认的所有人格障碍中最缺乏特征的一种类别，多与表演型人格、反社会型人格和被动-攻击型人格伴发，其次为分裂型人格、依赖型人格、回避型人格、自恋型人格和偏执型人格等。BPD与分裂型人格共病率较高，可能与这两种人格障碍患病率高有关，有学者提出边缘型人格可代表情感性/冲动性疾病谱系的性格学变异，而分裂型人格为精神分裂症谱系（schizophrenic spectrum）的性格学变异。BPD与反社会型人格共病的客观现实与理论预期是一致的，二者均属于戏剧化/情绪组人格障碍，并以高度外倾性格为特征。BPD与被动-攻击型人格共病也是容易理解的，因为边缘型人格患者常伴发较多的敌对性抵抗和违拗。BPD与分裂样人格和强迫型人格伴发的机会较小，有关这方面的研究文献也较少。6、BPD的病因初探100多年以来，边缘型人格障碍（BPD）的由来几经变迁，先后有多个名称，一代又一代精神病学家作了不懈的努力去认识和澄清它们，直到20世纪60年代才被确认为这一类特殊疾病实质上是人格障碍。关于BPD的病因、病理机制至今不甚明了，但已有许多逐渐被大家接受的假说。6.1 遗传学说及素质学说人格和个性心理学特征的某些方面是受遗传影响的，早期的单卵双生儿研究指出，出生后即分开养育的双生儿人格测验记分与在一起生长的相似，因此已有许多关于人格障碍遗传学的研究报道。Torgerson发现BPD患者的亲属中患边缘型人格障碍或具有边缘型人格特征的比率明显高于对照组，提出BPD有家族群集现象。Torgerson等同期在挪威进行的一项较大样本的双生子（92对单卵双生子和129对双卵双生子）研究发现，遗传因素与环境因素在PDs的发生中起的作用大概为60%：10%。此外还有一些学者进行了BPD遗传模式的探讨，但尚没有确定的遗传方式。素质学说的资料大多数来自于临床精神病学研究，BPD患者易表现出情绪不稳，易焦虑抑郁，人际关系不稳，如依赖（dependent）及对拒绝和丧失非常敏感，易合并重症抑郁、惊恐障碍及PTSD等，及应激状态下出现强烈的紊乱冲动行为及精神症状，认为它们表现为对应激的耐受不良，或不能耐受焦虑（Anxiety intolerance），提出在BPD的发生中素质发挥着重要作用。家系研究结果也支持易感脆弱性的假说，Riso LP等对119例有情感障碍的边缘型人格障碍患者的一级亲属563人，11名不伴情感障碍的BPD患者的一级亲属54人及45名从未患过任何精神疾病的正常对照组的一级亲属229名进行了直接面谈，发现BPD患者的一级亲属中患情感障碍的比率明显高于对照组，但精神分裂症患病率并不增加，这说明家系遗传传递的脆弱性或素质基础是情感调节而并非认知或神经整合缺陷。因此也有学者指出：边缘型人格障碍患者具有素质的无能，他们难以调节情感，在早年不良的环境条件下不能预先调节以防止发生精神症状及适应不良，特别是当面临应激事件时。6.2 心理动力学机制关于BPD心理病理机制研究最多的还是精神分析理论。精神分析学派提出的发展概念和结构概念以及客体关系理论对于人格和性格障碍的研究，似乎可以提供特殊的希望。依照精神分析学者的观点，婴儿-幼儿的发展可分为两个时期： 共生时期（2-5个月），在婴儿心目中，母亲和他浑然一体共生共存，不分你我。 分开-独立期（5个月到36个月），小儿越来越趋向于离开母亲，自立自理，达到有能力忍受挫折，克服离别焦虑并保持自尊。也有学者将此两期划分为4个期：a 在自己和母亲之间作出鉴别（5-8个月），b 企图与母亲分离，谋求独立（8-16个月），c 母子之间有同感共鸣（16-25个月），d 客体恒定（25-36个月），即此时母亲已变成恒定的客体，不再混淆不清了，同时也开始能以整体观念看待他人，自己能忍受挫折克服离别焦虑，逐渐发展成为健全的人格。通过长期心理治疗实践，精神分析学派提出了BPD发生的一种假说：即幼年期母子关系的失败导致心理发展不良。Bezirganian等指出母子关系的失败主要表现在两个方面：即“母亲过分卷入”（overinvolvement）和“母亲对孩子的需要的误解（misreading）及不适当的反应”。并解释“母亲的过分卷入”是由于母亲本人的人格有某种缺陷，她利用并依靠婴儿来满足自己的情感需要。Adler个体心理学家认为，母亲是孩子的需要和冲动的外部效应器，母亲如果能正确理解孩子的行为和言语所表达的意义并作出适当的反应，能够给孩子提供一个稳定的、充满爱的环境，孩子就能逐渐发展内部的自我监控和自我价值感，否则，孩子成年后就没有稳定的自我感，就会不断寻找外部保护，成为“深在的情感饥渴者”和“手拿脐带走进生活的人”。一些对BPD患者的临床分析资料显示绝大多数患者在幼年时母亲较少照顾而又过分控制，这两者共同作用促成BPD的形成，而其形成的病理基础产生于a期与d期之间，分离机制起着重要作用。BPD临床上突出的不稳定的人际关系也与此分离-独立期较长及母亲的失败有关。母亲对孩子刚刚萌发的独立意识没有给予支持。孩子离开母亲在外面遇到困难时重回到母亲身边，母亲没有给予感情的支持，这样孩子就不能很好地社会化，对外部世界产生恐惧，成年后无法形成稳定的人际关系。因此，“分离”（Splitting）是边缘型人格障碍患者的基础防御机制，而且是边缘型人格结构的特征。分离系指有需要把两种相反的内心表象分开，例如有“坏的”自身表像和客体表像存在时，为了保存“好的”自我表像和客体表像，边缘型人格患者把两者分开或分离。这样不能把矛盾着的自身和客体表像结合起来的结果便是许多病理状况产生的原因。患者要将“坏的”表像投射出去并认定与之同一的客体称为投射性认同，又将“好的”表像投射给另一个人，即是原始性理想化（Primitive idealization），这必将影响患者的人际关系和情感稳定，影响正常的生活。6.3 幼年不良的环境近些年来，人们对BPD的病因研究中提出了许多幼年不良环境危险因素在BPD发病中作用的学说，包括儿童期人身虐待和性虐待，幼年创伤性经历等因素，这些因素不但与BPD症状有密切关系，对BPD的治疗和预后也有很重要的作用。Trull对大约5000名18岁的青少年学生进行了评估，其中有两组约800人符合BPD的诊断，并随机对其中的421人（约一半）进行了心理病理学、个性测定、亲生父母的心理病理学、儿童期人身虐待、性虐待经历等方面的研究，发现儿童期性虐待是BPD患者记忆中最痛苦的事件，人身虐待次之。BPD患者在儿童期遭遇的人身和性虐待较多，分别高达67%和77%，且与临床症状有关。Brown等对75位边缘型人格障碍女性患者进行了自杀企图、自残的原因分析，指出有自杀企图、自残行为的患者在儿童期受到的虐待更多，BPD是早年创伤的后果，在女性患者中尤其如此，这也似乎说明了为什么女性中边缘型人格障碍的患病率比男性高（男：女=1：2-40），这些创伤包括幼年丧失父母，性虐待和人身虐待及乱伦，创伤作为一个坏的印记或通过想象，游戏和梦境被进一步加工之后，破坏孩子的自我功能的发展。显然，BPD患者的许多精神病症状都与创伤经历有关，如人格解体来源于被虐待时身体体验的分裂，非真实感是创伤体验通过想象后的变性产物，分离症状多见于严重创伤体验的女性患者。幼年的不良环境对BPD的预后、康复是一个负性预测因素，Zewig-Frank等对64名BPD患者进行了一项长期追踪调查（follow-up），表明早年创伤及与母亲有关的发展问题和BPD的结局与转归呈负相关。一些关于BPD共病的研究也尝试性地对BPD病因及发病机制进行了探讨，如Mclean等对65名既符合BPD诊断标准又符合PTSD的女性患者的研究，发现全部病例都有性虐待史，38例发生在童年早期，27名为晚发的性虐待（late-onset sexual abuse），提出幼年创伤性经历特别是性虐待可能是BPD与PTSD共病率高的共同因素，在药物滥用、酒精滥用患者的研究中也有同样的结果。6.4 生物学因素随着分子生物学及脑影象学的快速发展，关于边缘型人格障碍的生物学研究已有很多报道，Rinne等对39例有儿童期虐待史、伴MDD、PTSD的BPD患者进行了地塞米松（DEX）及促肾上腺皮质释放激素（CRH）联合测定及地塞米松抑制试验，并对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的功能进行了分析，发现存在HPA轴反应过度，尤其在伴儿童期虐待的患者中，并且有25-60%的BPD患者的地塞米松抑制实验出现逃避抑制。另有一些研究发现伴情感症状的BPD患者血小板单胺氧化酶活性减低等。也有研究得出神经生物学异常如额叶损害在BPD的发生中也起一定作用，Zeikowitz等对86名青少年学生（75名男性，11名女性）进行了研究，其中35人符合边缘型人格障碍，由儿童临床治疗组专家对这些孩子及其父母进行直接面谈，收集有关心理社会危险因素（家庭关系、父母对孩子的教养方式、幼年创伤性经历等）资料，神经心理学测定包括韦氏康星卡片分类及连续操作试验，发现绝大数患者的执行功能缺陷及心理创伤都非常明显，这两方面的危险因素在BPD的发病中大约起48%的作用。因此，提出环境危险因素和神经生物学易感性在儿童BPD的发生中都应予以足够重视。人们已经认识到边缘型人格障碍是异源性的集合体，而不是指某个专一的疾病，早期学者大都把边缘型患者放在精神病和神经症之间或神经症周边，但随着人们对其本质认识的加深，认为它们其实位于正常人的周边，社会的周边，甚至是罪犯学的周边，精神分析对BPD的研究比较深入，提出了原始防御机制，儿童早期认定同一，及人格形成理论，但这些机制如何与边缘状态有经常的和确定的关系，而不与其他精神疾病有联系呢？分子遗传学的快速发展对BPD病因研究有很大的促进作用，而要想彻底地搞清楚BPD的病因、心理病理机制，尚需要分子生物学家、精神病学家、心理学家、人类学家、社会学家甚至犯罪学研究者共同的努力。7、BPD的治疗尽管有作者提出，边缘型人格障碍患者随着年龄的增长，其冲动行为可以自然消退或“烧尽”（burn out），曾有作者对一组BPD患者进行了15年到27年自然病程的观察随访，发现绝大多数患者在40岁时不再符合边缘型人格障碍的诊断标准，甚至一些病人50岁时某些临床症状仍在改善，特别是冲动性行为，并分析了其中可能的原因有病人逐渐走向成熟、社交技巧的学习、以及避免与亲近的人发生冲突等。但是，更多的研究表明，有效的心理治疗和药物治疗会加速病情的缓解。7.1 一般处理边缘型人格障碍患者临床表现多种多样，尤其在应激状态下出现短暂的精神病性症状和冲动性自杀自伤行为而收住在精神科病房，先后被误诊为多种精神疾病，如精神分裂症，重症抑郁等。因此对边缘型人格障碍患者作出治疗之前首先要明确诊断。凡长期无连续一致的诊断，治疗效果较差，具有较明显的临床特征如“不稳定的情感、人际关系，不确定的自我身份感、对真正的或想象的被抛弃的恐惧、冲动和自杀自伤行为及应激时的精神病性症状”，都应考虑BPD的诊断。BPD的诊断一旦确立，便应该给予积极的处理，其基本的治疗原则是以心理治疗为主，药物治疗为辅，并给予患者心理社会上的关心和支持，建立良好的医患关系。病人住院不宜太久，一般2-3周为宜。如果长期住院，他们可能会要求过多，容易回归到婴儿时期，一切依靠母亲（他人），并往往用自残手段来恐吓医护人员，造成病房管理上的不必要的麻烦，因此在对他们耐心、支持、关心的同时，也要对其生活纪律严格要求，不能放任。治疗者在与患者的接触中，也要注意把握适当的尺度，以免陷入患者有意无意设置的“情感雷区”（emotional minefield），给自己带来很大的麻烦。7.2 心理治疗BPD的概念最早来源于精神分析领域，精神分析学派关于BPD的心理病理机制描述为“幼年期母子关系的失败导致儿童心理发育不良，主要表现为母亲过分卷入和母亲对孩子需要的误解及不适当的反应”，并且对边缘型人格障碍患者进行了深入的分析性心理治疗研究。但是由于边缘型人格障碍患者特有的不稳定的人际关系、不稳定的情感反应及偏执易走极端、应激状态下易出现精神病性症状都给治疗带来了很大的困难，许多治疗师称对BPD患者的治疗是一项巨大的挑战，而且没有规律可寻，适合一病人的策略并不适合另一患者。边缘型人格障碍的心理治疗除外分析性治疗，还有团体治疗、家庭治疗、辨证行为治疗及社会回归治疗等。7.2.1 分析性心理治疗早期的精神分析学派（Knight 1954）在长期的治疗中发现，边缘型人格患者自我太弱，在应激下容易退行，并且弱的自我不可能逆转，提出还需要支持性治疗加强患者的防御能力，避免直接揭示患者潜意识中的移情，甚至还需要导向现实的方法（reality-oriented approach）使患者增加现实检验能力和适应行为。Zetzel（1971年）也提出长程的精神分析治疗费时且病人难以配合，尤其对易冲动的、有攻击性行为、及易于出现原始混乱的移情的患者。甚至认为治疗师不应该过多地涉及患者的移情，最好设置一周内不要多于一次治疗，对患者强烈的不管是希望的还是恐惧的移情反应不做任何解释。而有的学者如Kernberg’s（1976年）则指出儿童早期发展中的冲突可能是导致BPD发生的主要心理病理机制，治疗师必须对治疗中负移情出现的信号非常敏感并要主动地对其进行解释，如果不这样做将会使负移情继续发展，导致治疗联盟关系的破裂。当前经典的长程精神分析治疗已应用不多，可能的原因有：那些有过丧失和分离的创伤性经历的患者不能忍受这种长期的探索性工作，也许是因为这会对理想化的治疗关系构成一种威胁；一些病人，和依赖或依附恰恰相反，他们非常敏感和偏执，可能对类似批判的和问罪式的治疗和解释感到恐惧；控制力较差的患者对解释工作会出现极度的焦虑甚至付诸行动出现破坏性的及自残行为；经历过任何对他们自尊感有损害的干涉的自恋性人格患者会被激怒或疏远治疗师。7.2.2 辨证行为治疗（Dialectial Behavior Therapy DBT）DBT治疗是Linehan等于大约15年前创建的一种具有代表性的并且经过不断的临床验证，已被认可和采用的心理治疗方法。它的主要假设是BPD患者从根本上讲是情绪调节系统的功能失调。治疗过程大致分四个部分：首先是每周一次的个体心理治疗：重点是行为疗法，针对具体问题运用反证、隐喻进行辨证分析，促进患者接受变化的平衡和有效的变通，使患者学会如何处理情绪创伤；技巧训练：给患者布置非常定式化的家庭作业训练，包括：a 留心技巧（观察、描述、主动参与、集中注意），b 冲突中的人际关系处理技巧，有效地获得目标，增进人际关系和自尊，c对混乱状态的耐受技巧，d情绪调节技巧；每周举行一次咨询/督导会议，大家讨论分析疑难病例，交换各自的治疗经验；医生与患者保持电话咨询联系，帮助患者学会如何在问题解决前寻求帮助，鼓励和支持患者在实际环境中运用所学的技巧。Verheul等对58名BPD女性患者进行了12个月随机的DBT治疗临床试验，发现DBT治疗效果明显，特别是对自杀自残行为较好，能够减少高危险性的行为。7.2.3 系统治疗（Systematic Therapy）系统治疗主要包括团体治疗、家庭治疗和社会治疗等。这些治疗在BPD中的应用越来越多。家庭治疗有助于加强母亲与孩子之间的再沟通，团体及社会治疗通过日间患者间互相作用以改变患者现有的行为，并指明新的发展方向，对于司法领域的边缘型人格患者尤为适合，但也有一些研究并没有得到以上结果。Cloitre等对49例有儿童期性虐待的创伤后应激障碍（PTSD）的患者进行了12周团体治疗，目的为促进人际关系发展，其中一组（n=18）无一人伴BPD，第二组（n=16）中至少一人伴BPD，另一组（n=15）为waitlist（WL），结果发现第一组患者中的创伤体验、愤怒、抑郁及其他症状都有明显改善，而另外两组患者中的愤怒情绪会相互蔓延（an anger contagion effect），指出团体治疗对PTSD是有效的，而对于BPD患者则尚需商榷。Woodberry等在青少年边缘型人格障碍患者中进行了家庭治疗及辨证行为治疗的研究，指出BPD患者的情绪不稳定的病因并不是简单的生物学的或家庭因素导致的，而是个体的生物学特性和社会环境之间的动力性的相互作用的结果。因此，对于青少年患者，DBT结合家庭治疗会帮助孩子重新与母亲再沟通，有助于促进其情感的协调，功能的发展。一些研究显示心理社会关心和重新恢复就业对边缘型人格患者重新发挥社会角色的作用有非常重要的意义。7.3药物治疗边缘型人格障碍的药物治疗是针对某些靶症状如焦虑、抑郁情绪，睡眠障碍，冲动行为及类精神病性症状等，尽管不是必须的，但药物治疗可以改善患者的某些症状，有利于促进患者与心理治疗师关系的建立。主要研究涉及各种精神科药物，早期应用较多的有小剂量神经阻滞剂，如氟哌啶醇、三氟拉嗪对BPD患者的牵连观念、冲动行为、对拒绝过分敏感有较好的效果,各种抗抑郁剂可改善抑郁情绪，对敏感、愤怒、强迫冲动、情绪不稳、易激惹都有一定疗效。8、总结边缘型人格障碍的研究在我国尚没有起步，要想搞清楚边缘型人格障碍的本质，还需要一代又一代的工作者们付出更大的努力，相信有一天，会揭开BPD的奥秘，为众多的边缘型人格障碍患者提供有效的治疗措施。BPD病因不明，因此其治疗也是困难的，仍处于探索阶段。近些年来，经典的精神分析治疗已较少应用，取而代之的是促进BPD患者人际关系、症状改善，及社会功能恢复的其他综合治疗方法，如团体治疗、家庭治疗、社会治疗及辨证行为治疗（DBT）。药物治疗是非特异性的，对于BPD患者急性的情感症状、冲动行为、精神病症状的爆发都是必要的，不管是小剂量的神经阻滞剂，还是新型的抗抑郁剂或抗惊厥药都有很好的效果，而药物的远期疗效则值得怀疑，在急性发作期症状控制后还应该进行积极有效的心理治疗。（转郭慧荣肖泽萍）参考文献1. 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