李碧峰医生的科普号

胸腔镜微创切口长度可缩短至2cm，对比开放手术及胸腔镜辅助手术切口已足够小。直观给大家带来感受是切口长度上微创，医生对此还可以做出什么突破。下面给大家做个总结。切口是医生手术后留着患者一生一个标记。患者对胸腔里的操作可能不清楚，切口是患者可以直观看到的操作。随着肺结节手术在年轻患者增加，切口美容缝合是非常必要的。下面两个图是既往手术后切口及胸管留置的图片。直观的感受是手术切口间断缝合带来的“蜈蚣脚”样感受。手术切口位置多位于腋前线第4肋间，在女性病人中是位于乳房的外缘。夏天游泳的时候经常会外露手术切口，不够美观也给大家一个不自信感。下胸管的切口位于腋后线的第7肋间，由于留置引流时间较长，切口多为疤痕愈合，而且拆线为拔管后10天，期间需多次返院换药。针对这些缺点，首先做出而且最重要改变是胸管引流的管理策略。上胸管更换为20号胸管（目前我科最细的胸管），作为引流气体的通路。如果术后第1天引流没有明显气体，隔天就可以拔除。胸管尽早拔除可以减轻胸管引起肋间神经痛，利于患者快速康复。同时我们采用肌肉套线固定胸管，不在皮肤表面留置固定线，倒刺线缝合切口。拔除胸管后，直接拆除固定线，倒刺线就直接拉紧切口。对合切口就避免胸腔再次气胸及切口渗液。只要对合良好，保持伤口干燥，拔管后免于换药，减少往返医院次数。在新冠疫情下，这不仅是对医患双方在时间和金钱方面减轻负担，而且是在微创方面极致追求。

今天做好一台左肺癌手术也意味着2020年度的手术顺利结束。提笔总结下今年的工作。2020年2月新冠影响每个人，虽然没有武汉参加抗疫，也最终在领导和家人的支持下顺利完成复旦中山大学胸外科的进修。上海的半年跟随王群、徐松涛、郭卫刚、林宗武、张永星主任学习收获满满。由于新冠疫情，上一批进修生提前结束，后一批进修生无法来沪，剩下的进修医生少了很多，这才有机会跟随这么多老师一起学习。学习不仅仅是临床手术技艺，更多是临床判断和思维。另外结识天南地北的胸外科医生，一起学习一起生活，也多受大家照顾。新冠时候大家出行都小心奕奕，来场球赛当真是无法形容的舒畅。有机会可以约各位老师来厦门踢一场。6月份返回厦门，增加了周一和周六的肺结节门诊，在科室同仁支持下努力将上海学习有效转化为科室新业务。下面将对肺结节、纵膈、手汗症三个方面做个简要总结。肺结节治疗非常重要的一环其实是CT随访。很多人认为随访不是一个治疗，其实随访是给除手术外一个治疗方式。肺结节可能由肺炎、肺结核、肺纤维增生、肺癌等等原因导致，肺炎是最常原因。该类结节通过自身免疫达到自愈，但需要一定时间。CT随访也是基于这个原因，可以让部分病人避免手术治疗。这个也在此告诉大家，对于网络上传播肺结节知识，了解是必要的，但是不要过度焦虑，找一个固定医生做随访是个不错的方法。作为外科医生，针对肺结节治疗是微创手术。微创手术不仅仅是切口微创，很重要是手术前后一系列临床诊疗措施的有效组合，达到快速康复。下面从术前、术中、术后做个总结。肺结节术前行三维重建评估，不仅仅可以直观有效的判断切除各种脉管及气管，还可以对手术方式、手术切缘做一个准确判断。尤其是多发的结节。下面是今年做的部分三维重建图像。微小结节由于结节小，术中无法触及，术前CT引导下穿刺定位就是非常必要。我院影像科目前开展CT引导下美兰联合医用胶肺结节双染定位，做到定位同时，减少渗血。下面是术中显示病灶一为6mm，病灶二为4mm。术中微创主要体现手术方式多样性和切口的美容缝合。我科目前可常规开展胸腔镜肺叶切除、肺段切除及联合肺段切除。针对小于2cm肺结节、多发肺结节，肺段切除切除是可在做到肿瘤根治同时，尽可能的保留肺功能。下面展示是今年做的部分肺结节影切口是跟随一个患者最长久标记。患者对胸腔里的操作可能不清楚，但切口是患者可以直观看到的操作。所以切口的美容缝合是非常必要。既往胸管固定线两根，外加预留线，拔管后总是留有三根“蜈蚣疤”。感观比较差，而且经常因为留置引流管时间较长，切口愈合不良。针对这个情况，我们采用肌肉套线固定胸管，倒刺线缝合切口。拔除胸管后倒刺线拉紧切口，对合切口同时也避免胸腔再次气胸。只要对合良好，保持伤口干燥，患者术后可免于换药，减少往返医院次数。下面是术后即时切口及拔管后切口愈合情况。术后能快速康复前提手术方式的改进，尤其是肺段手术常规开展。术中止血确切，切断吻合良好者，术后未见明显漏气者，多于术后第1天或者第2天拔除上胸管。既可解决减少携带胸瓶带来活动不适，也能明显减轻术后疼痛。另外一方面，除常规排背咳痰外，联合针灸康复科进行术后肺功能康复。在术后早期介入康复治疗，做到快速恢复，缩短住院时间针对肺结节，术前准确定位、术中多样化手术方式、切口美容缝合、术后肺功能康复锻炼等一系列措施，做到微创治疗，快速康复。纵隔肿瘤微创治疗在于改良为经剑突下的手术路径。与传统的胸腔镜手术相比,剑突下入路胸腔镜胸腺扩大切除术清除胸腺组织及脂肪组织非常彻底,保证了手术质量。因为术中不压迫肋间神经,同时术后胸腔引流管没有经过肋间隙进行引流,所以术后疼痛大大减轻。这能有利于患者主动咳嗽,促进肺复张,极大缩短了住院时间。是符合安全、高效、舒适、更利于患者术后恢复的技术。手汗症在夏天是个高峰期，冬天也是不少见。我给大家展示是术前手部多汗情况及术后及时改变。手汗症的今年改进的地方是单孔操作及腋窝切口，在确保手术安全前提下，做到隐蔽切口及美容愈合。总结一个病历是手汗症合并肺结节，因为手部多汗就诊，术前肺部CT提示左肺下叶磨玻璃结节。考虑不能排除恶性肿瘤，故暂停手术。随访半年后将肺结节及手汗症一并微创治疗。这个也是体现前面肺部结节随访重要性。这个病历收获最大的其实是医患的信任感，这个也是当医生最大一个动力，在力所能及范围内最大限度解决病患问题。2020年在科室同仁支持下，顺利完成福建省化疗质控，并在厦门是胸外科质控会议上进行汇报及发言。联合病理科及影像科举办我院第二期肺癌早期诊治学习部，从外科医师角度，讲解肺结节的管理策略。2020年对于中国是不平凡的一年，最为平凡的普通医师，努力将学习所得应用解决病患健康问题。需要感谢科室同仁、病理科、手术室、影像科、呼吸科等等同仁一路支持，也要感谢家人的默默支持。

重整好大夫想法是比较来自去年6月份。那时候刚从上海回来，有很多的想法，这个是其中一个。但是有迟迟拖着，想起来也是偷懒了。微信、抖音其实大家用的更多，为什么会重新开始，一个是自己比较熟悉，很重要的是总结自己的一些想法，虽然语言组织能力不大好，总是有一个途径。通过科普一些常见知识，也方便大家咨询。现在翻看前面半年的PPT，发现还是有些想法值得商榷，所以在后面的时间里会不断去修正前面的一些观点，请欢迎大家来讨论。

乳腺癌康复治疗 乳腺癌患者康复包括生理功能的恢复、心理状态的调整以及社会活动能力的恢复。一.患侧肢体功能的康复 1功能锻炼：(1)术后1～2 天，练习握拳、伸指、屈腕；(2)术后3～4天，前臂伸屈运动；(3)术后5～7 天，患侧的手摸对侧肩、同侧耳(可用健肢托患肢)；(4)术后8～10 天，练习肩关节抬高、伸直、屈曲至90°；(5)术后10 d天，肩关节进行爬墙及器械锻炼。 功能锻炼的达标要求是：2周内患侧上臂能伸直、抬高绕过头顶摸到对侧的耳。达标后仍需继续进行功能锻炼。术后7 天内限制肩关节外展。严重皮瓣坏死者，术后2周内避免大幅度运动。皮下积液或术后1周引流液超过50 mL时应减少练习次数及肩关节活动幅度(限制外展)。植皮及行背阔肌皮瓣乳房重建术后要推迟肩关节运动。 2.预防或减轻上肢水肿:一般认定患侧上肢周径比对侧上肢周径长<3 5="">5 cm为重度水肿。具体办法：(1)预防感染：保持患侧皮肤清洁；不宜在患肢手臂进行有创性的操作，例如抽血、输液等；洗涤时戴宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬；衣着、佩戴首饰或手表时一定要宽松。乘坐飞机时戴弹力袖套。 (2)避免高温环境：避免烫伤；患侧手臂不要热敷，沐浴时水温不要过高；避免强光照射。 (3) 避免负重： 避免提、拉、推过重的物品； 避免从事重体力劳动或较剧烈的体育活动。 二.饮食营养目前尚没有证据证明某一类食品及饮食与乳腺癌的复发或转移相关。推荐富含水果、蔬菜、粗粮和豆制品的饮食。成人每天至少喝2～3杯蔬菜汁，1～2杯水果汁。不推荐膳食补充剂(如多种维生素)。禁忌胎盘及其制品和未知成分的保健品。三.运动 每周至少150 min的中等强度锻炼，1周2次的力量训练。如快走、骑车、游泳、打太极拳以及有氧舞蹈等。 四.建立健康的生活方式(1)保持正常的体重；(2)坚持日常锻炼；(3)减少酒精的摄入，不要抽烟；慎用保健品。五 性康复指导 导致女性产生性欲的性激素是雌激素。女性只需要很少量的雌激素就能维持性欲所需要的正常水平。 (1)改善与伴侣有关性生活方面的沟通。 (2)尝试感性的按摩,增加性幻想。与伴侣分享自己的性幻想。 (3)读一本性知识的好书，增加对性的知识和技巧。 (4)鼓励伴侣在性活动中更积极主动。 (5)告诉伴侣以自己喜欢的方法来进行。六.生育指导 以下情况可考虑生育： (1)乳腺原位癌患者手术和放疗结束后。 (2)淋巴结阴性的乳腺浸润性癌患者手术后2年。 (3)淋巴结阳性的乳腺浸润性癌患者手术后5年。 (4)需要辅助内分泌治疗的患者，在受孕前3个月停止内分泌治疗(例如诺雷得、三苯氧胺或其他SERMs)，直至生育后哺乳结束，再继续内分泌治疗。七.术后随访：随访时间：术后(或结束辅助化疗后)第1～2年每3个月1次，第3～4年每4～6个月1次，第5年开始每年1～2次。 （参考文献：中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范）

忌受强力挤压。乳房受外力挤压两大弊端：一是乳房内部软组织受到挫伤，或导致内部引起增生等。二是受外力挤压后，较易改变外部形状，使上耸的双乳下榻下垂等。避免用力挤压乳房应注意两点：睡姿要正确。避免用力挤压揉搓乳房。忌佩戴内衣不合适。切忌佩戴不合适的内衣，或者干脆不佩戴内衣。选择合适的内衣是保护双乳的必要措施，切不可掉以轻心。洗浴要得法，忌用过热或者过冷的浴水刺激都是刺激乳房。乳房周围微血管密布，受过热或者过冷的浴水都是极为不利的，如果选择坐浴或者盆浴，更不可再过热或者过冷的浴水刺激都是极为不利的，否则会是乳房软组织松弛，也会引起皮肤干燥。忌乳头、乳晕部位不清洁。女性乳房的清洁十分重要，长时期不洁净会引起麻烦，如出现炎症或造成皮肤病。因此，必须经常清洁乳房。忌过度节食。乳房内部组织大部分是脂肪。乳房内脂肪的含量增加了，乳房才能得到正常发育。不要一味地追求苗条，不顾一切地节食，结果使得乳房发育不健全，那么其他养护措施也就于事无补了。适当做些丰乳操，轻度按摩可使乳房丰满，切忌不锻炼。做丰乳操实施乳房锻炼的措施之一，这对于乳房组织已基本健全的女性是十分重要的。少女忌用激素类药物丰乳。滥用药物，不但易引起恶心、呕吐、厌食，还可导致子宫出血、子宫肥大，月经紊乱和肝、肾功能损害。忌长期使用“丰乳膏”。长期使用或滥用丰乳膏就会带来以下不良后果：（1）会引起月经不调，色素沉着；（2）会产生皮肤萎缩变薄现象；（3）使肝脏酶系统紊乱，肝汁酸合成减少，易形成胆固醇结石。因此，一定要慎用丰乳膏，特别忌长期使用。

乳房自检第1步：肩膀放平，双臂放在臀部，在镜子中开始观察你的乳房。下面是你应该观察的项目：●乳房是否是它们通常的大小，形状和颜色● 乳房质地是否均匀，有无明显变形或肿胀如果你看到以下任何变化，应咨询你的医生：● 凹陷，起皱，或皮肤膨胀● 一侧乳头已更改位置或乳头内陷（向内凹陷而不是伸出来）发红，疼痛，皮疹，或肿胀乳房自检第2、3步第二步：现在，举起你的手臂，做同样的观察。第三步：当你在照镜子，注意观察一侧或两个乳头是否有液体流出的迹象（可能是水样，乳白色或黄色液体或血液）乳房自检第4步第四步：接下来，躺着触摸你的乳房，用你的右手触摸你的左乳房，然后左手触摸你的右乳房。用你手的前几个手指肚，保持手指伸直且并拢，持续平稳的触摸。使用转圈的方法，分次约四分之一圈。从上到下，从一侧到另一侧覆盖整个乳房—— 从锁骨到腹部的顶部，并从腋下到你的乳沟。遵循一个模式，以确保您覆盖整个乳房。你可以从乳头开始，触摸的圆圈越来越大，直到你到达乳房外缘。你也可以将你手指上下垂直移动，就好像在修剪草坪。这种向上和向下的方法似乎是最适合大多数女性。一定要感受到从前面到后面的所有乳房组织：对皮肤和组织正下方，用轻的压力;对乳房中间用中度压力；对后面的深部组织，用一定的力。当你碰触深部组织时，你应该能感觉到到你的胸腔。乳房自检第5步第五步：站着或坐着触摸你的乳房。许多妇女发现，当皮肤湿滑时，最容易触摸自己的乳房，所以她们喜欢在淋浴做这一步。覆盖整个乳房，用在步骤4中描述的相同的手部动作方法。

随着低剂量CT在体检中普及，越来越多隐藏在肺内的结节被发现，东亚地区肺结节发病率为35.5%。微创手术是对肺结节的非常必要的治疗方式，我科从术前、术中、术后三个方面系统总结。肺结节评估最常见是影像学评估，对于肺结节需要进一步治疗时，三维重建是必不可少一个评估。肺结节术前行三维重建评估，不仅仅可以直观有效的判断切除各种脉管及气管，还可以对手术方式、手术切缘做一个准确判断，尤其是在多发的肺结节诊疗治疗优势更突出。微小结节由于结节小，术中无法触及，术前CT引导下穿刺定位就是非常必要。我院影像科目前开展CT引导下美兰联合医用胶肺结节双染定位，做到定位同时，减少渗血。如果三维重建是一个靶图，清晰显示显示各种结构，那引导下穿刺就是靶标，为的就是精准的切除微小结节。术中微创主要在手术方式多样性、切口的美容缝合及无痛化麻醉支持。肺叶如果一片叶子，肺楔形切除、肺叶切除、肺段切除及联合肺段切除是针对肺结节不同手术方式，切除范围也是不一样。手术多样性是可以保证以肺结节为中心，做到切缘干净同时，尽可能保持肺功能。我可以我科目前可常规开展胸腔镜肺叶切除、肺段切除及联合肺段切除。针对小于2cm肺结节、多发肺结节，联合肺段切除切除是可在做到肿瘤根治同时，尽可能的保留肺功能.切口是跟随一个患者最长久标记。患者对胸腔里的操作可能不清楚，但切口是患者可以直观看到的操作。所以切口的美容缝合是非常必要。既往胸管固定线两根，外加预留线，拔管后总是留有三根“蜈蚣疤”。感观比较差，而且经常因为留置引流管时间较长，切口愈合不良。针对这个情况，我们采用肌肉套线固定胸管，倒刺线缝合切口。拔除胸管后倒刺线拉紧切口，对合切口同时也避免胸腔再次气胸。只要对合良好，保持伤口干燥，患者术后可免于换药，减少往返医院次数。术中另外重要支持是麻醉医师无痛化的支持。静脉麻醉后双腔气管插管、气管镜定位、麻醉深度检测、加温毯。做到生命支持的同时，术中给予肋间神经阻滞及术后持续镇痛泵治疗，减少疼痛同时，也让病友们能术后配合康复训练。下面就是我院用的镇痛泵。术后快速康复基于胸管引流管理策略、手术方式及术后肺功能康复锻炼。胸管引流的管理策略。上胸管更换为20号胸管（目前我科最细的胸管），作为引流气体的通路。如果术后第1天引流没有明显气体，隔天就可以拔除。胸管尽早拔除可以减轻胸管引起肋间神经痛，利于患者快速康复。如果是肺楔形切除，直接留置8F引流管引流积液，减少留置胸管带来不适。手术方式的改进，尤其是肺段手术常规开展，肺功能右更多保留。减少术后活动引起胸闷不适感，也加强病人早期活动信心，另外一方面，除常规排背咳痰外，联合针灸康复科进行术后肺功能康复。在术后早期介入康复治疗，做到快速恢复，缩短住院时间。针对肺结节，术前准确定位、术中多样化手术方式、切口美容缝合、术后肺功能康复锻炼等一系列措施，做到以肺结节为中心微创治疗，快速康复。