山西医科大学第一医院感染病科科普号

☆如果转氨酶过低，是不是不适合治疗？是的，转氨酶低于正常上限的2倍以下，不适于抗病毒治疗，除非超声或肝脏病理检查发现有进展。☆如果转氨酶过高，需要先降酶治疗才能注射干扰素吗？是的，转氨酶超过正常上限的10倍以上，需要先降酶治疗后，再行干扰素治疗。☆注射干扰素之前，需要先服用核苷类似物吗？一般不需要，除非病毒数很高，例如超过10的6次方☆单纯注射干扰素效果好，还是同时合并使用核苷类似物更好？这个要看具体情况。☆一般来说，核苷类似物一旦开始吃，就不能停。那么，干扰素是不是可以停药？干扰素是可以停药的☆干扰素是不是也存在耐药和引起病毒变异的问题？很少☆如果因为某种原因，干扰素打了一段时间停了，还是继续打吗？可以继续打☆一般来说，干扰素效果不明显后，能改口服药物吗？吃药一段时间后，是不是可以改打干扰素？如果干扰素效果不明显，可以改口服药物，一旦吃药后，一般不主张再改打干扰素。

关于慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的问题，并不是只要一发现HBVDNA阳性就开始给予核苷类似物或干扰素治疗，一定要根据患者的实际情况加以区分对待，很多病情稳定的携带者是完全不需要用药的，而一旦不需要抗病毒治疗的患者加用了核苷类似物后，往往会陷入“骑虎难下”的境地。

一般人说的感冒，指的是上呼吸道感染。上呼吸道感染绝大部分是病毒感染引起，最常见的是普通感冒，还有急性病毒性咽炎或喉炎；少部分是细菌感染引起，例如急性中耳炎、急性细菌性鼻窦炎、链球菌引起的急性咽炎。如果是病毒感染引起的，无药可治，只能是用药物或其他手段缓解症状，等着自愈，使用抗生素并不能治病也不能预防并发症。但如果是细菌感染引起的，使用抗生素就有可能缩短病程或治愈无法自愈的疾病。所以区别上呼吸道感染是病毒还是细菌引起的，是有价值的，这关系到有没有必要使用抗生素。如何快速地诊断“感冒”、发烧是细菌感染还是病毒感染，是一个世界难题，然而中国医生却声称早就发现了一个简单的诊断办法。网上一个医生如此说： 【如果感冒发烧要去查血常规，白细胞高证明有细菌感染的炎症，当然得用抗生素！如果只有淋巴细胞高说明是病毒感染，抗生素无效！】 也就是说，中国医生认为相当于1+1=2的医学常识就是：通过采指尖血做血常规发现白细胞总数增加或嗜中性粒细胞增加就是细菌性感染，要用抗生素，而淋巴细胞增加就是病毒性感染，不要用抗生素。如此简单明了。 如果人体这么简单就好了。首先，除了感染，还有很多因素会导致白细胞总数、嗜中性粒细胞、淋巴细胞的增加，例如身心压力、非感染性炎症、癌症、组织坏死等等。其次，即使仅就感染而言，也不存在如此简单明了的关系。虽然有很多细菌感染会导致白细胞总数、嗜中性粒细胞增加，但是也有很多细菌感染不会导致它们增加，还有病毒感染也会导致它们增加，例如乙型脑炎、麻疹病毒感染。同样，虽然很多病毒感染会导致淋巴细胞增加，但是细菌感染也会导致淋巴细胞增加，例如结核杆菌、百日咳杆菌感染。 所以从原理上，可以知道是不存在这样简单的医学常识的。那么在临床上，血常规检查是不是对区分细菌和病毒感染有参考价值呢？多项临床研究的结果都是否定的。 可见用血常规检测来区分细菌感染和病毒感染是不靠谱的，没有诊断意义，

近年来，丙型肝炎的治疗有了重大进展，治疗3～6个月，90%以上的丙肝病毒感染者可获得痊愈。这让乙肝病毒感染者十分眼热。有人盼望：“什么时候能有更新的药物出现，使乙肝病毒感染者完全治愈呢？”有人担心：“现在的抗病毒药大多需要长期服用，面临的主要问题就是耐药。如果目前的抗病毒药物都耐药了，会不会无药可治了？还有新药吗？” 科学家们不会忘记全球2.4亿慢性乙肝病毒感染者。人们在努力探索更安全、更有效的治疗慢性乙型肝炎新药。 阿德福韦酯和替诺福韦酯有潜在的肾损害，已经证实有些患者在遗传学方面对这两种药物特别敏感，容易发生肾损害。人们将目前上市的替诺福韦酯——富马酸替诺福韦二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate，英文缩写：TDF)的化学结构进行了改进，成为替诺福韦艾拉酚胺富马酸(tenofovir alafenamide fumarate，英文缩写：TAF)。虽然这两种药都属于替诺福韦的前体药，“TAF”的治疗剂量仅为“TDF”的1/10，即可达到“TDF”相同的抗病毒疗效，而且大大减少了药物对肾脏毒性。目前，被称为“TAF”的替诺福韦正在我国进行临床试验。 吸取了丙型肝炎直接抗病毒药物的研究经验，科学家们也开始对乙肝病毒复制的各个环节进行细致的研究，试图找到攻克乙肝病毒的方法。有人利用一种核酸聚合物抑制感染乙肝病毒的肝细胞释放乙肝表面抗原，使感染者体内的HBsAg迅速减少，达到清除乙肝病毒的目的；还有人利用一种被称为“RNA干扰”的新技术，干扰乙肝病毒的cccDNA形成模板，使病毒的转录复制保持“沉默”，从而达到根除cccDNA的目的；还有人在研究一种可以抑制乙肝病毒核衣壳组装的药物，使病毒DNA复制后无法组装成完整的病毒颗粒；……。目前，这些研究已经取得初步的成果。我们和所有乙肝病毒感染者一样，翘首以待这些药物研究的成功。人类战胜乙肝病毒的那一天已经不再遥远！

孩子体温升高的时候，忧心如焚的父母往往会即刻采取行动，一边拿出冷毛巾和镇痛药，一边慌慌张张地打电话叫医生，甚至还可能会把孩子送到急诊室去。现在，美国儿科学会（American Academy of Pediatrics）告诉各位家长，体温计上的数位也只是一个数位而已——与此同时，孩子发烧的时候，一定要尽量让他们感觉舒适，这件事情远比把他们的体温精准地控制在98.6华氏度（37摄氏度）来得重要。2月28日，美国儿科学会发布了一份关于儿童发烧的报告。报告作者之一、肯塔基州路易斯维尔大学医学院（University of Louisville School of Medicine）儿科危重病医学教授贾尼斯苏利文（Janice E. Sullivan）说，跟升高的体温相比，其他症状为我们提供的信息要多得多。这份报告意在平复人们对发烧的畏惧，也就是报告中所说的“发烧恐惧症”。报告同时指出，没有证据表明，退烧可以加快孩子康复的速度，也没有证据表明，任由孩子发烧会像一些医务人员担心的那样，造成晕厥、脑损伤乃至死亡的恶果。几十年以来，许多儿科医生一直都在向家长们传达类似的讯息，家长们却始终听不进去。人们普遍都搞不清楚，儿童或成人发烧究竟意味着什么，什么时候治疗才合适，甚至搞不清楚，怎样才算是真正的“发烧”（是体温100华氏度吗？还是100.4度呢？）。除此之外，在孩子太小还不会说话的时候，许多家长都会依靠体温计来判断孩子的病情。还有些人认为，对于年纪比较大的孩子来说，体温计可以提供一个无法造假的客观标准，你可以据此判断，是该让孩子赶紧去上学，还是让他们回到床上去。报告指出，在儿科医生接诊的患儿之中，三分之一的主要症状都是发烧。尽管如此，人们对于发烧的许多认识却都没有什么科学依据，更多是文化、传统和家长之间闲聊的产物。一些广告当中充斥着家长们对着体温计抓狂的镜头，进一步加剧了这种认识上的混乱状况。刚刚当选美国家庭医师学会（American Association of Family Physicians）主席的葛 斯特里姆（Glen Stream）说，大家都有一种强烈的愿望，那就是按正确的方法救治孩子。可是，采取行动的时候，我们以为自己是在救治孩子，实际上却可能只是在安慰自己。专家们强调，发烧并不是一种病，仅仅是人体的一种反应而已，起源则可能是人体对病菌感染的一种进化适应。将人体那个调节体温的装置（也就是大脑当中的视丘下部腺体）调高几度，就可以起到降低病菌繁衍速度、增加白血球的作用。报告指出，一些证据表明，不采取退烧措施的话，病情反倒可能更快缓解。另一方面，升高的体温又会影响孩子的睡眠、食欲和其他活动，造成不适的感觉。苏利文医生说，如果孩子显得不舒服，你就应该用扑热息痛或是布洛芬来减轻他们的不适感。不过，她同时指出，单纯的发烧并不需要治疗。发烧本身并不能反映孩子的病情，两者之间没有必然的联系。美国儿科学会的这份报告以儿科医生为对象，并不是供家长们阅读的东西，其中也没有具体列明减轻患儿不适感的其他方法。不过，苏利文医生说，一旦孩子出现皮疹、躁动不安或是情绪异常的情况，家长就应该多加小心。报告作者之一、阿肯色儿童医院（Arkansas Children's Hospital）儿科急诊医生亨利法勒（Henry Farrar）说，一旦孩子的举止发生显著变化，你就应该向医生咨询。报告还强调了休息和适当摄入液体的重要性。报告指出，退烧药只要能减轻患儿的不适感就好，具体选择则可以是扑热息痛，也可以是布洛芬，这两种药的安全系数和药效差别不大。不过，跟有些医生的建议不同，报告反对同时或交替使用这两种药物，为的是避免误用的风险。报告还着重强调，用药的时候应该仔细阅读药品包装上的标签，以便根据患儿的年龄和体重选择正确的剂量。按照报告的说法，给孩子服药的时候，多达半数的美国家长都有搞错剂量的情况。报告认为，如果孩子正在睡觉，家长就不应该把他们叫起来吃药。与此同时，一项研究显示，85%的美国家长都表示，自己曾经有过这样的举动。有些情形之下，单纯的发烧也是件让人担心的事情。如果不到三个月大的婴儿烧到了100.4华氏度（38摄氏度）以上，家长就应该立刻与医生联系，因为这样的情形可能意味着严重的感染。此外，本已罹患心肌衰弱之类病症的儿童可能承受不了发烧的折磨，一旦发烧就需要得到治疗。炎热季节的高强度身体活动往往会导致中暑，原因则是人体的自我降温功能出了故障。在这种情况下，孩子和大人都可能会发106华氏度（41.1摄氏度）的高烧。摄入液体和浸泡在冷水之中的方法都可以缓解中暑，退烧药却无济于事。导致孩子和大人发烧的原因还有很多，其中包括狼疮之类的自身免疫性疾病以及白血病和淋巴瘤之类的癌症，就连正常的出牙过程也可能会引起发烧。有些人经常都会发烧，哪怕只是生了点小病也不例外，另一些人却很少发烧。（人群中还有一些非常罕见的发烧症状，原因不明，但却可以持续几个星期。这种症状的名称是FUO，是fevers of undetermined origin的缩写，意思就是“来历不明的发烧”。）专家们指出，即便是众所周知的98.6华氏度（37摄氏度）也算不上什么“正常体温”，更准确的说法应该是“平均体温”。一天之中，健康人的体温可以有整整一度的变化，傍晚的时候最高，最低的时候则是在早晨6点到9点之间（刚好是孩子们在学校与床铺之间进行艰难选择的时段）。人的体温既然有这么大的变化，检查体温计的读数还能有什么意义吗？医生们的答案是：有。鉴于大多数发烧症状都与病毒感染有关，专家们一致建议，不管有没有其他症状，体温超过100.4华氏度（38摄氏度）的儿童都应该待在家里休养，直到体温恢复正常、并且在不用药物的情况下维持了24小时以上为止。同样的建议也适用于成人——此外，专家们还说，发烧的成人不应该心存幻想，以为自己用药物降低了体温，由此也就降低了传染同事的几率。阿肯色大学（University of Arkansas）内科教授、美国医师协会（American College of Physician）临床指导委员会委员罗伯特霍普金斯（Robert Hopkins）说，我们真的不希望大家发着烧去上班。更让人难于措置的是那些没有发烧症状或者发烧症状轻微的疾病。有一些病毒传染性最强的阶段恰恰是患者还没有开始发烧的感染初期，另一些病毒——比如去年发作的H1N1病毒——把许多患者搞得痛苦不堪，但却很少导致发烧。这一来，如果有哪个孩子说自己病了，但是又没有发烧，家长和学校护士就难免会觉得左右为难，不知道该不该让孩子待在学校。全美学校护士协会（National Association of School Nurses）的执行总监艾米加西亚（Amy Garcia）说，有些时候，孩子只是为数学课而感到头疼，也有些时候，孩子真的是病了，疾病可能会具有传染性，也可能会导致学习无法进行。要区分这两种情形，你只能靠自己的判断力。她还说，如果你对孩子知根知底，判断起来就会容易一些，我自己就有三个儿子，对于这一类的考验非常熟悉。

[AASLD2014]专家视点：新一代抗HBV治疗——从发现到治愈基础研究在病毒学与病理生理有重大进步关于乙型肝炎的治疗，我们正处于一个非常关键的时期。目前亟需提高抗HBV的疗效，达到HBsAg的清除，最终实现安全停药。欣慰的是，我们已经在基础研究上取得了很大进展，主要是针对HBV病毒生命周期以及病理生理方面的靶向治疗。 直接抗病毒治疗 有研究表明，针对HBV入胞、组装过程的入胞抑制剂和组装抑制剂具有非常大的前景，已开始Ⅰ期临床试验。 cccDNA不能彻底清除是HBV持续存在的主要原因，因此针对cccDNA的治疗仍是主要的研究方向，具体有以下三条途径：①对感染细胞中cccDNA合成信号的抑制；②当cccDNA合成后，利用表观遗传修饰对其表达进行抑制，将其沉默，从而减少HBV抗原的表达，实现免疫恢复或重建；③也是我在报告中谈到的--直接摧毁cccDNA，今年在Science杂志上已经有几篇这方面的重要研究成果，即干扰素-α和淋巴毒素-β能够诱导已感染细胞中的级联信号，上调APOBEC 3A和APOBEC 3B，二者为胞嘧啶脱氨酶，可使cccDNA发生突变，从而能够被DAN酶识别并降解。这印证了一旦cccDNA被合成，我们能够将它识别而且清除的概念。 间接抗病毒治疗 此外，在间接抗病毒药物方面也有几条途径：①针对慢性乙型肝炎患者的免疫应答，以刺激先天免疫系统，这方面有关TLR-7受体激动剂的研究已进入II期临床试验阶段；②在获得性免疫方面有许多令人兴奋的成果，例如PD-1 阻滞剂、疫苗疗法以及其他方法等。 总结 上述关于乙型肝炎治疗的新方法的应用前景，目前我认为都是非常值得期待的。但是目前来讲，治愈乙型肝炎还需要我们耐心等待。我们目前能做的就是针对不同的靶向进行各种尝试，并且进行临床试验，选择出最佳的治疗方案。但是，目前还很难看出哪一条是抗HBV的最佳途径。cccDNA就是我们心中渴望的那座“圣杯”，拿下它还要付诸努力和时间。

虽然引起肝功能异常的原因很多，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、寄生虫病、药物性肝损害、自身免疫性肝病、其他内科疾病等引起的肝功损害。但是一旦发现肝功能异常，首先需要除外的就是病毒性肝炎，因此，下面介绍常见的病毒性肝炎肝功能化验指标及其临床意义。一、甲型肝炎： 抗HAVIgM阳性表示甲肝病毒感染。抗HAVIgG阳性属于保护性抗体，其阳性表示机体对甲肝病毒具有免疫力。 二、乙型肝炎 检查的意义是为了确定有无乙型肝炎病毒感染，并了解肝细胞是否受到损坏及其严重程度，为下一步治疗提供依据。常用的检查指标有： 1、乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）： 是病毒复制和传染性的直接标志，其定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒疗效等有重要意义。也就是说，当HBVDNA超过标准时，有可能需要抗病毒治疗，但还要根据乙肝五项、肝功能及其他指标做出具体判断，这也意味着并不是所有的HBVDNA异常者都需要抗病毒治疗。2、“乙肝两对半”： 即检测血清中有无乙肝病毒5种抗原、抗体的简称。它们分别是：乙肝病毒表面抗原（HBsAg，旧称澳抗）、表面抗体（抗HBs）为一对；乙肝病毒ｅ抗原（HBeAg）、ｅ抗体（抗HBe）为一对；另一项是乙肝病毒核心抗体（抗HBc）。 （1）HBsAg和：HBsAg阳性是体内存在乙肝病毒感染的标志，可以确诊为乙肝病人或乙肝病毒携带者。抗HBs为保护性抗体，阳性表示对乙肝病毒有免疫力，其产生有2种途径，分别为乙肝病毒感染清除后或乙肝疫苗接种后。抗HBs阳性而HBsAg阴性，是乙肝病毒已被清除的标志。 （2）HBeAg和抗HBe：急性乙肝病毒感染时HBeAg持续存在意味着病情趋向慢性化，慢性乙肝病毒感染时HBeAg的存在提示患者处于高感染低应答期。不论急性、慢性感染，HBeAg的存在都表示病毒复制活跃且有较强的传染性。HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换，是临床抗病毒治疗中判断疗效的一个重要指标。抗HBe阳性后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。但是在临床中，长期抗HBe阳性的患者中有20%-50%的人仍可检测到HBVDNA异常，这是由于可能出现了乙肝病毒前C区基因变异，导致不能形成HBeAg，因此这部分患者仍具有很强的传染性，其病毒复制也并未停止。 （3）抗HBc：高滴度的抗HBcIgM阳性为急性乙型肝炎诊断依据，单一抗HBcIgG阳性者可以是过去感染，也可以是低水平感染。 三、丙型肝炎1、抗HCV： 不是保护性抗体，其阳性并不代表对丙肝病毒具有免疫力，是存在丙肝病毒感染的标志。2、HCVRNA： HCVRNA阳性是病毒感染和复制及传染性的直接指标，有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。 四、丁型肝炎： 丁肝病毒是缺陷病毒，必须与乙肝病毒以同时感染或重叠感染的形式存在，因此只有乙肝患者才有可能感染丁型肝炎。抗HDVIgM阳性表示丁肝病毒感染，抗HDVIgG是非保护性抗体，高滴度抗HDVIgG提示感染持续存在，低滴度提示感染静止或终止。 五、戊型肝炎： 抗HEVIgM阳性表示戊肝病毒感染。 六、肝脏血清酶学的检测指标 （一）转氨酶: 临床最常用的是丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)，它们的正常值由于各医院检测方法不同而有差别。各种肝脏疾病病人和一些肝外疾病病人，其血清转氨酶活性均可升高。ALT活性增高提示肝细胞破坏、细胞膜通透性增强；AST活性增高常提示线粒体损伤。二者是监测病毒性肝炎的敏感指标。常在临床症状出现之前血清转氨酶活性已经增高，故检测ALT、AST可以发现早期的急性肝炎和隐性肝炎病毒感染，是目前诊断肝病应用最普遍的酶学检查项目。 血清转氨酶活性的高低与肝细胞受损的程度一致，故有助于病情估计、疗效观察和预后判断：ALT显著增高，见于各种肝炎急性期、药物性肝损害；中度增高，见于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、酒精性肝病及心肌梗死；轻度增高，见于脂肪肝、阻塞性黄疸及胆道炎症。AST显著增高，可见于心肌梗死急性发作、各种严重的病毒性肝炎、药物性肝损害及酒精性肝病；中度升高，见于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、心肌炎；轻度升高，可见于轻度慢性肝炎。患有重型肝炎时，若出现胆红素迅速升高，转氨酶反而下降，称为酶胆分离，提示预后不良。 血清转氨酶活性测定反映肝细胞损害及其程度，对肝病的病因鉴别诊断意义不大。ALT存在于肝细胞胞浆水溶性部分，AST存在于细胞浆水溶性部分及线粒体中。肝细胞损害严重者，AST不仅胞浆中的酶释放出来，而且线粒体中的酶也释放出来，故测定AST/ALT比值可用于判断肝细胞损害程度和肝病类型。急性肝炎或轻型慢性肝炎病人，ALT＞AST；酒精性肝病、重型肝炎病人通常AST＞ALT。 (二)血清碱性磷酸酶(AKP，ALP) 广泛分布于各组织中，胆管上皮细胞含量最多。当肝内或肝外胆汁排阻时，导致血清ALP升高。临床意义如下： 1、鉴别肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。一般阻塞性黄疸AKP升高较肝细胞性黄疸为高。 2、协助诊断肝内占位性疾病，如原发性和继发性肝癌时碱性磷酸酶明显增高。 3、肝硬化、肝坏死时碱性磷酸酶明显升高。 4、很多药物损害时可以出现碱性磷酸酶增高，比如巴比妥类、抗生素、治疗皮肤病的药物等。 （三）γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）通常，新生儿此酶活性为成人的5倍；男性高于女性，成人随着年龄而稍升高；此酶的活性与肝细胞损害有良好的一致性。临床意义有： 1、急性肝炎恢复期大多数的人此酶最后恢复； 2、如果恢复期ALT正常，此酶持续升高，提示有慢性化的可能； 3、轻微肝损害时，此酶更加敏感，更易出现异常； 4、此酶与ALT分离，即ALT下降γ-GT升高多提示预后不良，治疗中γ-GT不随ALT下降，可能病情较重； 5、中毒性肝病时γ-GT的灵敏性往往高于ALT； 6、酒精可以诱导微粒体酶，即使没有肝脏疾病，酗酒也可以引起γ-GT升高； 7、单一的γ-GT升高，ALT正常，还可以见于肝癌、药物性肝炎、肝脏慢性淤血、中心性微胖；当然，胆汁郁积、胆道梗阻时此酶的活性指标更好。 (四)血清胆碱酯酶(CHE) 是反映肝脏贮备功能较敏感的指标。急性病毒性肝炎病人血清CHE降低与病情严重程度有关，与黄疸严重程度不一定平行。若CEH活性持续降低，常提示预后不良。轻型慢性肝炎病人此酶活性变化不大。慢性活动性肝炎病人此酶与急性肝炎病人相似。肝硬化病人若处于代偿期，血清CHE多为正常；若处于失代偿期，则血清CHE活力明显下降。重型肝炎病人血清CHE明显下降，其降低程度与血清白蛋白大致相似，且多呈持续性降低；梗阻性黄疸病人，血清CHE正常，若伴有胆汁性肝硬化则此酶活力降低。 （五）总胆红素： 总胆红素是临床上判定黄疸的重要依据，也是肝功能的重要指标。一般情况下，肝脏损害的严重程度与胆红素的高低呈正相关。总胆红素由直接胆红素和间接胆红素组成，出现肝脏损害导致的黄疸，也即肝细胞性黄疸时，直接胆红素和间接胆红素均升高；出现血液系统损害导致的黄疸，也即溶血性黄疸时，一般以间接胆红素升高为主；当出现肝内外胆道系统发生肿瘤或出现结石，将胆道阻塞，胆汁不能顺利排泄，而发生阻塞性黄疸时，则以直接胆红素升高为主。 总之，对于肝功能异常的患者而言，首先要查明原因，一旦确诊为病毒性肝炎，则需要根据肝脏血清酶学的检测指标、HBVDNA或HCVRNA滴度的高低及影像学检查等制定出相关的治疗方案。因此，推荐大家到正规医院进行详细诊治，以免耽误病情。