深圳大学总医院耳鼻喉头颈外科科普号

1.腹式呼吸（1）4-7-8呼吸调节法 闭嘴，舌抵上腭、鼻吸气、心中默数4个数（1,2,3,4） 停止吸气、屏住呼吸、在心中默数7个数（1,2,3,4,5,6,7） 放慢速度缓慢吐气，同时心中数8个数（ 1,2,3,4,5,6,7 ,8）（2）注意点：鼻吸、口呼，1个循环2分钟，每次练15-20分钟，每天练习1-2次。2.一口气，一个音--“呜”3.一口气，一个音--“M”4.一口气，一个词5.一口气，一句话

近年来，外耳道真菌病有逐渐增多的趋势，特别是在广东沿海地区，可能与气候湿热、外耳道潮湿（游泳、洗浴、桑拿、中耳流脓）、应用不洁物挖耳造成的损伤、抗生素和激素的全身和局部使用增多有关。致病的真菌种类很多，以曲霉菌、念珠菌、青霉菌及毛霉菌等较为常见。 外耳道真菌病早期可无症状，发作时有耳内发痒及闷胀感，以夜间为甚，有少量分泌物；若痂皮或分泌物阻塞外耳道或覆盖在鼓膜表面，则可出现听力减退及耳鸣；若有细菌感染，则可引起外耳道胀痛及流脓。检查时多见外耳道深部有灰白色、土黄色或者烟灰色霉苔，其状如薄膜或粉丝，甚似发霉；揭去苔膜，可见外耳道皮肤充血肿胀、轻度糜烂或少量渗血。 治疗外耳道真菌病，应首先彻底清除外耳道痂皮及分泌物。可根据情况选用耵聍钩、枪状镊、卷棉子或吸引器以清理外耳道。痂皮较硬难以取出时，先用3%双氧水或5%碳酸氢钠浸泡30分钟后再清理。局部用药效果较好，只有重症患者才需要全身应用抗真菌药。局部用药只有在外耳道污浊的分泌物彻底清理干净后使用才效果明显。 目前局部治疗外耳道真菌病的方法有（1）滴剂滴耳：常用的药物有硼酸酒精、水杨酸酒精、氟康唑滴眼液等，但存在局部刺激大，不易制备保存或疗效不理想等缺点。(2)药物纱条或棉条填塞：该法因药物的不同而疗效有差异，且纱条或棉条的制备有一定的要求（3）药膏涂布：常用曲安奈德益康唑乳膏、复方酮康唑乳膏等。 临床研究资料显示，曲安奈德益康唑乳膏局部涂布对外耳道具有以下优点：（1）方法合理，疗效显著确切；（2）局部吸收少而副作用低；（3）局部刺激小，吸附性好、作用时间长，易被患者接受；（4）方法简便，费用廉价，疗程短。 在治疗过程中需要注意的是，外耳道要保持干燥，每次涂药前均应将外耳道清理干净，最好由医生亲自将药物均匀涂布至所有病变部位，使形成一薄层，以避免患者自行涂擦因药物作用不到位而影响疗效。对于伴有鼓膜穿孔者，应慎重，注意及时复诊。

耳鸣患者就诊时常常会问及医生的一个问题就是：我会耳聋么？在接诊的患者当中，我们会发现几种情况：（1）耳聋与耳鸣并存：1944年，Fowler注意到耳鸣可存在于正常听力的患者，但多数患者（90%以上）听力学检查有听力减退，可以呈传导性、感音神经性或混合性。引起耳聋的病因即使引起耳鸣的原因。例如：慢性中耳炎，突发性耳聋，耳硬化症的患者。（2）耳鸣与耳聋程度不符：有的患者耳聋很严重，几乎听不到声音，但没有耳鸣。相反，有的患者虽然听力正常，但耳鸣却很严重，甚至影响睡眠，严重时出现自杀倾向。（3）耳鸣、耳聋出现的先后有重要的临床意义（4）耳鸣的主调频率与耳聋的频率分布很相似

耳鸣是指在无外界声刺激或电刺激时人体产生在耳内或脑内的声音感觉，是一种自觉症状和主观感觉。耳鸣是耳鼻咽喉科的常见症状，发生率为17%。耳鸣与听力下降、中耳病变、噪声暴露、耳毒性药物使用、心血管病变、代谢性疾病以及精神疾病和情绪有关。部分患者无明显中耳内耳损害，仅有耳鸣。【关于“耳鸣”的检查】患者需要详细的检查外耳道，鼓膜有无病变，简单的耵聍，碎屑，剪头发后遗落入耳内的细小发丝都有可能引起耳鸣，中耳的炎症，鼓膜穿孔，鼓室病变都有可能引起耳鸣。排除了外耳中耳的异常的耳鸣，对于一个医生来说，耳鸣是无法简单的用看就能解决问题的，耳鸣患者通常需要做详细的听力学检查，包括电测听，鼓室压图，声反射，耳声发射，听性脑干反应，这些都是最基本的检查，还有一些患者根据病史的不同，需要做鼻腔，鼻咽部，咽喉部的检查，也有需要做CT或是MRI，不管做什么样的检查，是以患者的病史为前提的，并不是所有的检查都统统一起上，而是有重点有针对性的，因人而异，但是听力学的基本检查确实必不可少的。【关于“耳鸣”的治疗】包括病因治疗和对症治疗。病因治疗是指对引起耳鸣的原发疾病（如梅尼埃病，听神经瘤，颈椎病等）进行治疗，如果治疗原发疾病后人仍有耳鸣或者无法找到原发病，则需要进行对症治疗，治疗原则要根据耳鸣的分类及其相关的检查结果来确定急性耳鸣（病程〈3个月)：可给予扩张血管，改善微循环，营养神经等治疗。同时注意缓解心理压力，注意休息。如果缺血时间过长，已经造成不可逆转的病变则改善循环的药物不能取得好的疗效，对于爆震性聋和外伤后引起的耳鸣建议尽早使用皮质类固醇激素，特别是脑外伤，往往伴有迷路震荡和局部脑水肿，使用激素治疗有助于减轻水肿，减少瘢痕形成亚急性耳鸣（病程4个月~1年）：除了据需采用同急性耳鸣的治疗外，还可以根据检查结果使用药物慢性耳鸣（病程〉1年）：最好采用习服治疗，同时配合药物以及心理治疗【关于“顽固性耳鸣”】助听器：有听力下降者伴有耳鸣可以通过佩戴助听器进行治疗。在听力改善的同时，放大的环境噪声有助于抑制耳鸣。掩蔽治疗：外周性耳鸣的掩蔽治疗效果好。习服治疗：习服治疗的原理是部分耳鸣的原发布为在听觉中枢；而且慢性耳鸣有中枢化的趋势。因此治疗方法就是让中枢系统对耳鸣的敏感度下降乃至消失，即努力重建听觉系统的过滤功能，终止对耳鸣的听觉感受。习服治疗包括耳鸣不全掩蔽，松弛疗法，转移注意力以及医师咨询。松弛疗法：恼人的耳鸣会引起紧张反应如神经质，过度兴奋，睡眠障碍等，可以通过有针对性的松弛疗法及躯体治疗进行抑制。心理治疗：耳鸣可以引起恐惧、抑郁、社交困难及工作困难等心理障碍，根据这些障碍的程度不同进行相应的心理咨询及心理治疗。

一位50多岁的张姓女士，认为自己最近得了一种怪病，晚上睡觉的时候，身体不能向左侧翻身，只要身体一偏向左侧，立即出现几秒钟的天旋地转，伴恶心、呕吐，但睡觉姿势回到正中或向右侧时，头晕立刻消失。张女士和家人非常紧张，几家医院，看了神经科、骨科，检查了头颅、颈椎、心脏，做了CT、核磁、脑血流图，都没有发现问题，医生开了几种治疗眩晕的药同时服用，一个多月过去了，张女士试了一下，晚上睡觉时身体还是不能向左侧翻身。后来到我院诊治，医生检查后，诊断张女士所患的疾病为良性阵发性位置性眩晕，在门诊的诊室中，医生让张女士躺在治疗床上，将头、身体转动了几下，只花了十几分钟，病好了。 什么是良性阵发性位置性眩晕？良性阵发性位置性眩晕是指当头位快速移动至某一特定的位置时激发的短暂的、阵发性眩晕与水平型或旋转型眼震。所谓良性，就是可治疗、可自愈；所谓阵发性、位置性，是指头晕的发作时间短暂，并且与头颈转动有关。大部分患者发病表现为休息、或起床时，在床上向某一方向翻身，引起天旋地转，伴恶心、呕吐，必须保持强迫睡姿；有的患者起床或后仰倒床时发作，行走时正常。头晕发作时间短暂，几秒钟或几十秒钟，很少超过一分钟。 良性阵发性位置性眩晕是怎样引起的？人类之所以能够正常活动，是因为在双侧的耳内有调节身体平衡的器官。其中重要的结构之一就是球囊、椭圆囊。因为在球囊、椭圆囊结构内有感受重心变化的碳酸钙盐结晶，形状像石头，故后者称为耳石，前者称为耳石器。有的医生把由于耳石器病变引发的眩晕称为耳石症。良性阵发性位置性眩晕发病原因还在探讨中，有人认为和耳石器中的耳石脱落有关。由于头部外伤、或者年老局部结构退化，耳石器内的耳石从原来的位置上脱落，移位到了别的平衡结构内，头位变动时，引起眩晕。就像儿童手里玩的滚珠迷宫，在迷宫内，滚珠无序游动，导致平衡失调。医生治疗就是通过手法转动，将在迷宫道中滚动的滚珠回到原来的位置上去，恢复平衡。 什么样的人易患良性阵发性位置性眩晕？由于现在生活丰富多彩，各种活动中，头部的轻微碰撞，都可能日后出现良性阵发性位置性眩晕。电脑的普及和广泛应用，使长期伏案工作的人成为危险人群，但引发的原因不明；社会老年化日益加剧，老年人耳器官功能减退，使得相当一部分老年人的眩晕是由于良性阵发性位置性眩晕引起的。因此，得此病的人很多，往往占医院门诊眩晕病人总数一半以上。由于手法治疗有效，许多患者完全康复后，对治疗非常满意、感到医生非常神奇。 良性阵发性位置性眩晕应该和什么病鉴别？可是由于大多数人对它认识不足，往往被误诊为颈椎病、梅尼埃病、脑供血不足。由于药物治疗无效，往往被认为是难治性颈椎病、梅尼埃病、脑供血不主不足。良性阵发性位置性眩晕特点是：与固定方向的头位变化有关，时间很短，短于一分钟，有经验的医生通过检查可以发现特殊的眼球运动变化。有的颈椎病病人的眩晕表现和良性阵发性位置性眩晕非常相似，颈椎的影像学检查可以帮助排除。梅尼埃病除了眩晕外还伴有耳聋、耳鸣、耳闷，而一般的良性阵发性位置性眩晕仅是眩晕，无耳聋、耳鸣、耳闷。脑供血不主不足（循环障碍）除了眩晕外，还有复视，共济失调表现，由于脑血管疾病急、重，有可能危及生命，而且许多病人发病时症状不典型，极易误诊。此外，有些脑肿瘤病人早期症状和良性阵发性位置性眩晕相同，应该高度警惕。因此，对于良性阵发性位置性眩晕的诊治，耳科医生必须知识全面。面对典型的、与位置变化相关的眩晕，而本专业又无法解释、治疗无效时，神经内科、骨科医生应该考虑排除良性阵发性位置性眩晕。 患有良性阵发性位置性眩晕的病人应该怎么办？病人一旦得病，应该到有经验的、治疗眩晕的专科医生那里去诊治。首先，良性阵发性位置性眩晕疾病本身不会危及生命，但是其他疾病，尤其脑血管疾病一旦误诊为良性阵发性位置性眩晕，病情被耽误，病人有可能错失抢救机会。其次，耳石脱落在不同的位置，需要采用不同的手法，进行复位。有经验的医生通过检查，可以做出正确的判断。选用正确的手法治疗，使治疗变的简单、有效。对于没有经过正规培训的医生，错误的方法和粗暴的操作，有可能导致患者耳石异位、眩晕加重，对于有颈椎病的患者，不仅可以引起大小便失禁、瘫痪，甚者危及生命。再次，良性阵发性位置性眩晕患者在饮食上无特殊限制，一般经过一到两三次的手法治疗，病人基本上能够完全康复。手法治疗结束后，医生要求病人需要一周内高卧，即休息时垫两个枕头；晨起时动作缓慢，在床边低头静坐几分钟；两周内不要尝试偏向发病的位置。

David JIANG （加拿大） 张帆 袁琨 耳鸣治疗因为其较高的难度和巨大的需求，已经成为近年来研究的重点之一。据不完全统计，目前至少有109种治疗耳鸣的手段，从传统的耳鸣掩蔽法到最近的激光治疗法，从古老的耳蜡烛到正在研发的新药，可谓应有尽有。关于研究声治疗耳鸣的文章，去年全球主要英文医学杂志便有350篇，而论证针灸治疗耳鸣的中文论文也至少能检索到234篇。不过，真正有效并能在一定范围和患者人群中推广的技术，仍然为数甚少。从整体趋势看，完全治愈耳鸣的药品或者手段依然没有重大突破，不过，局部和阶段性的新进展不断出现，给耳鸣患者带来了新的希望。本期小词典将从对耳鸣治疗术语的释义入手，从一个新的角度来给读者介绍耳鸣治疗的含义和现实。1 治疗还是康复 在若干听力学的英语术语中，最容易引起误会的可能要算management一词了。这是因为根据中文意思，该词常常会和treatment混淆，比如耳鸣治疗，我们常常见到是tinnitus treatment, 但是在听力学领域，我们更常用tinnitus management。前者主要常用于医疗方面，偏重于具体治疗的医疗手段，包括药品使用和手术等，着重于生理疾病的治疗，而后者更倾向于对具体某一种疾病所产生的后果的总体状况的改善，包括生理和心理等各个方面。另一个需要指出的是，根据不同国家的要求和规定，执业听力学家或技师在医疗卫生领域起着不同的作用，比如在美国，听力学家不属于医学领域，主要从事听力检测和康复工作，因此，按照美国相关规定，听力学家提供的服务并不构成医学领域的治疗，所以，在常规条件下，听力学家一般不使用treatment，而是使用management。最好的例子是2003年美国听力学会颁布的《耳鸣患者诊断治疗的听力学指南》（Audiologic Guidelines for the Diagnosis & Management of Tinnitus Patients）1，其中便使用management一词。该指南对于听力学家能提供的耳鸣治疗服务做了界定，包括咨询、认知行为治疗、习服治疗、助听器运用、耳鸣掩蔽器及其辅助器械的使用等。 问题是就“治疗”一词而言，汉语没有更多的能和英文对应的词汇可供选择。而中文治疗一词也有不同层次的含义，可用于不同语境。所以在阅读英文文献时，笔者建议应该充分认识到treatment和management 之间的区别及其适用人群和范围的不同，这样才能更好地理解原文内容。 谈及治疗，还有一个常用英文单词也需说明，therapy主要指某一种治疗的方法，简称疗法，通常和治疗的时间有关联。在听力学中，也常用来表达治疗的意思，比如我们熟知的耳鸣习服治疗法的英文原文tinnitus retraining therapy便是一例。和management相比，therapy主要指具体的治疗手段，比如耳鸣认知行为治疗的英文是cognitive behavioral therapy，生物反馈疗法的英文是biofeedback therapy，而management更多地概括出总体治疗方案的含义。 另外一点需要说明的是management也常常和rehabilitation混淆，尤其在听力康复和助听器验配的实践中，management一词使用也非常频繁。根据上下文，我们既可将其译成康复，也可译成帮助，或者干脆译成治疗。比如the management of the hearing-impaired，便可译成“听障患者的康复”，而不是直译成“听障患者的管理”。2 耳鸣治疗现状2.1声音治疗技术 如前所述，治疗耳鸣并非依靠一种药物或一项技术，而是依赖于多种方法，这里笔者将其分成两类：一类是传统方法的传承，另一类是创新技术的运用。从发展的总趋势看，传统方法尚未消逝，反而更具生命力，新的技术看似希望巨大，不过仍需长期的实践验证和不断的完善。 首先，用外部声音治疗耳鸣，或称掩蔽，或称声治疗，从亚里士多德便开启，迄今已有两千多年的历史。客观讲，这种看似笨拙并且简单的治疗方法，在经历了众多的质疑后，今天，仍然是为数不多的一种能满足相当多的人群的治疗手段。从耳鸣治疗使用的声音信号源看，可分成两类：一种是基于各种声学特征的声音治疗，包括常规的掩蔽治疗法、低强度的声音治疗法（习服治疗）、低频声治疗法（low pitched sound treatment）、超声治疗法（HiSonic）和白噪音治疗法等。临床听力学家希望充分利用声音的各种内在特征，根据患者的耳鸣状况，提供各种经过严格声学处理的声音来治疗耳鸣。有些是控制声音强度和耳鸣强度之间的关系来治疗，比如以美国奥勒冈听力中心的Jack Vernon为代表2，他们建议使用完全掩蔽方法，即：刺激声音强度掩蔽了患者耳鸣强度；与其相比，习服治疗则是利用低于耳鸣强度的声音来治疗耳鸣，尤以美国埃默里大学的Pawel Jastreboff为代表3。有些是改变声音的频率等。关于上述方法的效果、临床验证结果不等，一些研究认为在50%和70%之间。 和合成声音治疗方法不同，另一种方法利用自然声音来治疗耳鸣，其中包括音乐等。其中最具代表的是澳大利亚推出的 “耳鸣神经音乐疗法”（neromonics tinnitus management）。澳大利亚的Davis提出的基于个性化的数字音乐信号治疗耳鸣方案，通过一个所谓的神经音疗数字信号处理器(Neuromonics Processor)来实现。它能根据耳鸣患者临床诊断结果，输出不同音乐信号声，并按不同治疗阶段分步进行。这个技术的关键是将整个物理治疗疗程分为5个阶段：全面检测、验配调试处理器、前条件反射训练、积极治疗和稳固治疗等。基本遵循将传统的声掩蔽法和耳鸣习服治疗法合而为一的理论。一般讲，患者必须每天使用两个小时，整个疗程历时6个月。在前条件反射训练阶段，患者主要通过使用根据个性制订的音乐声来减轻耳鸣产生的烦躁，主要依靠掩蔽效果奏效，该阶段为期2个月。在积极治疗阶段，则使用强度降低了的间断声信号来帮助患者逐步适应自己的耳鸣，降低对耳鸣的敏感度（所谓耳鸣脱敏），达到习服治疗效果，这个阶段一般需要4个月。目前已经有2000名患者接受了该治疗方法，据称临床有效性达到65％以上。 现代科技以数字技术的普遍使用为代表。虽然用声音治疗耳鸣的基本原理多年来没有发生太大的变化，但是发声体或者声音的载体却因数字技术发生着巨大的变化。早期主要利用模拟技术来传递上述各种治疗信号，从过去十几年的发展趋势看，耳鸣治疗的硬件装置基本已经上升为数字器械。目前两种声音治疗硬件广为使用，一种是预先设置了各种类型声音信号的治疗耳鸣器械，可供医生或者患者选用，从类似耳道式助听器的掩蔽器到颇似MP3的盒式耳鸣掩蔽器，从预制好的声音光盘，到呈各种生活物件形态的器械，如治疗耳鸣声播放机、耳鸣治疗闹钟等。第二种耳鸣治疗器械属于定制性，即：根据耳鸣患者的临床诊断结果，按照一定声治疗原则，专门为患者定制的器械。这种器械包括上面提到的神经音疗数字信号播放器和最近刚刚推出的由加拿大微迪数字听力语音实验室研制的eMasker个体耳鸣治疗器，据悉，该器械能和听尼特耳鸣诊断仪配套使用，能根据临床测试证明对个体患者有效的声音信号，无论是合成信号，还是自然信号，数字化地输入到eMasker之中去，患者能在家或其它环境中，有效地使用这些信号，得到治疗，最近的一个实验结果显示，这种治疗的总有效率为90％。 在介绍传统方法和创新技术的融合时，智能手机用于耳鸣治疗是躲不开的话题。数据显示，2009年，全球销售了10亿部智能手机，中国销售了1.7亿部智能手机，并且每年以7％的速度增长。苹果App Store 应用软件目前已经逼近40万件，其中有相当一部分是医疗卫生方面的软件，包括耳鸣。据笔者不完全统计，可用于iPhone或iPad的耳鸣治疗软件近30个，其中有4个软件是由中国开发的，包括Tinnitus Manager、Sound Therapy、TinniTest和耳鸣小词典等，已经在全球几十个国家下载和应用。 谈及声音治疗的新技术，笔者认为德州大学行为和大脑科学研究院的研究值得一提，因为这个研究致力于根除耳鸣，而不仅仅是康复，这和目前大多数的治疗方法明显不同。德州大学行为和大脑科学研究院的科尔伽德博士在研究耳鸣发病机制时，发现对迷路神经的点刺激具有一定治疗效果，同样在实验室使用不同频率和强度的信号来刺激动物的迷路神经，以此改变动物大脑对耳鸣的关注度，直到完全不再感知耳鸣的存在。实验室的初期成功，给研究者带来较大希望。科尔伽德博士刚刚从美国国家卫生研究所获得170万美金的科研基金。其中一部分资金用来改善迷路神经刺激信号，并预计开始在患者身上开展进一步实验；另外一部分资金则用来研发治疗耳鸣的专门设备。为此，德州大学成立了一家创业公司，专门致力于对耳鸣治疗设备的研发。这家叫做微传感器的公司（MicroTransducer）全部由该大学学生和教师组成，希望借助于德州大学的研究成果，开发出一种类似用针头来刺激迷路神经的设备。2.2 其它信号源治疗耳鸣 除了使用声音作为主要的治疗信号外，还有使用其它信号源的疗法，比如低强度激光治疗法（low level laser therapy）、经颅磁刺激治疗（transcranial magnetic stimulation, TMS）和微电流疗法（microcurrent therapy）等。 在低强度激光治疗法中，笔者注意到一种利用激光来治疗耳鸣的技术开始进入临床试验，这种被称为LaserHear的设备(中文译成激光耳)，对感音神经性听力损失和耳鸣有一定效果。 LaserHear设备采用两种不同的低能激光二极管来治疗感音神经性听力损失，这两个二极管同步启动和工作，发出红、绿两种光，肉眼也能观察到。据称红色激光能帮助过氧的血流及营养物在细胞内还原，并且能够诱发细胞中的“发电站”，即线粒体的工作，释放出ATP这种含有高能磷酸键的有机化合物。ATP是生命活动能量的直接来源，是细胞中能量的纯形式，被称为细胞反应不可或缺的元素之一。ATP和增加的血流能提高细胞层面上的新陈代谢率，使得纤毛发挥最大再生潜能，甚至还可能刺激新生细胞增殖和抑制细胞凋亡。人体预存的ATP能量只能维持15秒,一般跑完一百公尺后就全部用完，不足的部分，可继续通过呼吸作用等合成。ATP片剂可以口服，注射液可供肌肉注射或静脉注射。根据这些原理，激光耳设备试图用光刺激来提高ATP的产生，以此改善耳蜗血液流通。另一方面，绿色激光主要作用在神经元层面，它能帮助恢复神经元，第八颅神经和大脑之间的信息传达。该治疗方法基于这种假设：假如我们能够增加血流量、ATP的产量及新陈代谢的速率，就能使神经元更实际有效地与大脑交流，从而治疗感音神经性听力损失和耳鸣。该设备厂商研究显示，已有50多位患者接受了LaserHear治疗，主、客观方面的测试均已显示出较好结果，但是最终效果如何尚需大量的临床试验来验证。 另一种用于治疗耳鸣的非声音信号是磁信号。据悉，世界上第一台经颅磁刺激仪是在1985年由Barker研制成功的。利用磁信号无衰减地透过颅骨而刺激大脑神经，被称为经颅刺激技术（TMS）。根据刺激信号的不同，可分为3种刺激模式：单脉冲TMS (sTMS) 、双脉冲TMS (pTMS) 以及重复性脉冲TMS(rTMS)。经颅重复刺激技术目前已经用于治疗精神心理疾病，包括抑郁症、强迫症和躁狂症等精神疾病，美国FDA也批准其用于治疗抑郁症。最早开始将这项技术用于耳鸣治疗大约在1993年。作为一种可能治疗耳鸣的新技术，经颅重复刺激技术近来在全球各地继续得到关注，国内对此的研究也在深入进行。不过，目前的临床效果褒贬不一，有些研究报告有50%的效果，而有些研究则发现效果不明显。最近美国华盛顿大学听力中心发表在2011年3月版《耳鼻咽喉-头颈外科》4的报告显示，在验证经颅低频重复刺激技术的临床效果时，共有14名患者参加了双盲试验。在为期两周的时间中，研究者利用低频重复性的经颅刺激信号来治疗耳鸣，然后用耳鸣残疾度量表来验证治疗效果。报告显示治疗后无显著改变，患者没有感到明显效果，量表的平均得分仅仅下降1分。当然，正如前面提到的，经颅刺激技术是一项新的治疗方法，其安全性和有效性需要大量的实验来证明。上述实验结论还不足以完全排除经颅重复磁刺激技术的可行性，还需要更长的时间来观察此项技术是否具有发展前景。2.3 研发治疗耳鸣的药物 在药物治疗方面，虽然在过去几十年里不断努力，但收获甚微。用于耳鸣治疗的生物药品、化学药品，或者中成药效果并不显著。严格讲，至今还没有专治耳鸣的有效药物问世。不过，这并不能降低医药行业研发治疗耳鸣药物的兴趣。数据显示，在全球范围内至少有近十种耳鸣新药正处于不同的实验阶段，有些尚在动物实验阶段，有些则已进入II期临床实验，有些已经在III期临床中，取得值得关注的结果。比如，由德国莫茨公司开发的耳鸣口服药，1-氨基-烷基环己烷衍生物（neramexane）早在2008年便进入临床III期实验。近期在美国刚刚结束的随机双盲临床实验结果显示，该药对中度到重度耳鸣患者有一定效果。这个在美国完成的临床实验共涉及431名耳鸣患者，使用从25 mg~75 mg不同剂量，治疗期为16周。期间，每4周便定期检测患者的反应。经和对照组比较，剂量在50和75 mg的用药效果明显，药物基本安全，不过实验结果也显示眩晕是该药的一种副作用。需要指出，根据国际创新药品的评估，这款口服耳鸣药获得了6分的新药创新值，属于先导性药物。显然耳鸣新药开发的积极性和巨大的潜在市场有关，目前业界认为有约合人民币30到40亿元的市场。该药专利也早于2008年在中国申请，并于2010年8月公开。 与此同时，用于治疗耳鸣的天然植物药品也一直在开发，如人们熟悉的中成药耳聋左慈丸和银杏叶提取物等被报道有一定治疗效果。最近，意大利药学杂志Panminerva Medica刊登了一项耳鸣治疗药物研究结果5，这种由法国松树皮榨取的树汁，据悉可改善内耳血液循环，达到治疗耳鸣的功效。血液流通受到阻扰，是导致耳鸣的原因之一。但迄今尚无解决这些问题的有效药物。不过，根据意大利基耶蒂-佩斯卡拉大学科学家的实验，他们用松树皮树汁制成被称为Pycnogenol的药物，用于治疗82名耳鸣患者。这些患者年龄在35~55岁之间，仅患单耳耳鸣，属于中度耳鸣。影像诊断结果显示这些患者的耳鸣，大多是由于血管阻塞引起的。在为期4周的对照治疗实验中，服用了Pycnogenol药物后，患者的内耳微血液循环得到一定改善，耳鸣症状明显减退。耳鸣问卷调查结果也证实这种药物具有一定治疗效果。2.4 助听器用于治疗耳鸣 听力损失和耳鸣这两种疾病有十分密切的联系，虽然耳鸣发病率高于听力损失，不过80%的听力损失患者也有不同程度的耳鸣。因此利用助听来治疗耳鸣也有多年历史。不过近期用于耳鸣治疗的助听器似乎已成主流。比如随着如开放耳助听器、耳道扬声器助听器和深耳道式助听器等的普及，耳鸣助听器已经成为助听器多种临床功能中的一项重要作用。从技术上讲，其实质上乃是助听器和耳鸣掩蔽器的集成，由于数字技术的高度成熟，声音治疗的功能变得更加丰富。比如丹麦一助听器公司推出Zen助听器，内设播放音乐的功能，通过助听器缓缓播放音乐，使患者放松，达到治疗效果。而丹麦另一家公司推出的Live助听器，其17波段的设置能播放具有高保真环绕声音信号，可播放出不同频率的声音，相当于耳鸣声发生器（TSG）。耳鸣听障患者可以开启这种功能，既能听到放大的声音，又能治疗耳鸣。而德国助听器公司也推出类似功能的助听器，叫做Wave，可用于习服治疗。2. 5 针灸治疗耳鸣的效果仍需确定 用激光来治疗耳鸣属于创新技术应用，与其相比，针灸可能是最古老的一种治疗耳鸣的传统手段。在中国及其它亚洲地区，用针灸治疗耳鸣已有很长历史。近年来，随著中医的推广，国外也开始尝试用针灸治疗耳鸣。不过针灸治疗的疗效到底如何？针灸是否能彻底根治耳鸣？临床如何有效评估针灸治疗耳鸣的效果？关于这些问题，目前仍然没有定论。 前面已经提到，国内研究针灸治疗耳鸣的文章很多，仅从万方数据，便能检索出234篇相关论文，这些论文主要发表在针灸治疗的学术杂志和中医类学术刊物上，包括《中国针灸》、《针灸临床杂志》等。有些论文是个案讨论，有些是对比研究，有些是独立评估针灸疗效的实验，有些则是针灸配合其他治疗手段疗效的观察，也有相当一部分是疗效综述和报道。从目前的数据来看，针灸具有一定治疗耳鸣的效果，但大多数是个案，尚需更充分的证据和严密的实验来证明其长期和稳定的疗效。 本文主要想介绍国外对针灸治疗耳鸣效果的评估。早在几年前，英国埃克塞特大学的研究人员便试图系统分析现有的针灸治疗耳鸣的研究文章，确定其效果。首先，研究人员从4个综合文献数据库里，包括Medline和CISCOM等数据库，检索针灸治疗耳鸣的实验文章，发现仅有36篇论文包含“针灸疗法”和“耳鸣”。其中，仅6篇文章符合随机对照试验的标准，被纳入回顾综述。所涉及的6个随机对照实验中，共有185名受试者，112名受试者接受了针灸治疗。其中4项属于交叉实验。用方法学质量加达德评分，只有3项研究的加达德评分大于或等于3分，属于合格，而另外一项研究仅获2分，剩下研究各自也仅获1分。有趣的是，方法学质量加达德评分最高的另外3项实验，其结果均显示针灸疗法不成功。 其中，有两篇论文对针灸治疗耳鸣持赞同态度，比如在Podoshin的研究中6，60名患者被随机分组，接受5种治疗方案中的一种。接受针灸疗法的患者中有30％获得了改善，而服用抗组胺药或安慰剂桂利嗪片的患者只有10%获得改善，接受安慰剂生物反馈的患者中无人获得改善。难以解释的是，治疗效果最明显的是接受真正生物反馈治疗的患者，换言之，如果从治疗效果分析，不是针灸而是使用生物反馈治疗法更有效。 在另一交叉实验中7，22名耳鸣患者接受针灸和物理疗法的治疗。针灸治疗后，患者感到耳鸣响度和烦恼度“立即大幅减轻”。在明显改善类别中，接受针灸疗法的患者中有45%，接受物理疗法的患者中为16%；但是在改善类别中，85%接受物理疗法的患者认为自己耳鸣有所改善，相比之下，接受针灸疗法的患者比列却下降到55%；换言之，物理疗法的的改善比列比针灸疗法还高。更重要的是针灸疗法的长期疗效不显著。该项报告显示一年后随访的烦躁评估和健康量表评估显示，接受针灸治疗的患者耳鸣又恢复到治疗前水平。 其他4个研究没有发现针灸疗法和安慰剂在治疗耳鸣上有任何显著差异。在两个交叉实验中，有些患者称运用安慰针灸比真正针灸疗法效果更好。在另一项研究中，相当多的患者称接受针灸疗法后耳鸣症状减轻，但却无法通过量表证实。研究结论依然无法确定针灸治疗的效果。 在回顾分析这些研究时，研究者还发现存在别的问题。例如，在两项开放式研究中，当医生知道使用安慰针灸疗法治疗时，受试患者一般会报告耳鸣症状有所减轻；然而，在另外4项研究中，当医生和患者都不知道治疗类型时，针灸疗法和安慰剂治疗之间便没有显著差异。这些结果无疑表明，针灸治疗效果可能和治疗本身无关，而是和患者期望、建议、治疗关系等有关。 从针灸治疗耳鸣的类型和区域分析，这些实验也不统一。两项研究使用电针灸，其他使用手工针灸。一项实验是在患者头、手和腿部扎针，另一项则只在患者头部和耳周扎针，还有一项按患者需求，只在患者脚上的穴位扎针。这些国外运用针灸治疗耳鸣的实验中，研究人员没有引用经典文献，有的试点研究来验证所使用穴位，有的选择个性化穴位的程序。 因此，根据以上分析结果，研究人员得出结论：“认为针灸是专门治疗慢性耳鸣的有效方法的观点，并非基于严格的随机对照试验得出的临床证据。因此有必要对此做进一步研究，并依照最严格的方法学标准来进行。”已有证据表明针灸能有效减轻疼痛，但还有许多治疗效果仍然没有纳入现代医学体系框架内，得到科学的论证和检验。就治疗耳鸣而言，其效果仍需通过科学手段，严格控制，进行验证。2.6 耳蜡烛治疗耳鸣不适合 前面提到耳鸣治疗手段有些有效，有些需要进一步研究，而有些“传统”的方法却不能使用。现在民间流行的耳蜡烛治疗便是一例。这种发源于北美原始居民和印度尼西亚等地的耳鸣治疗方法，被描述为“产生的刺激功能经人耳鼓膜影响中耳，自中耳再通过听小骨作用于内耳半规管、耳蜗至平衡中枢及听觉纤维，作用于耳部的全部位置。” 而耳蜡烛的功效更是被描述得神奇：“耳蜡烛产生的压力、温热作用于耳道，刺激内耳微毛孔内分泌的释放及微毛孔的清洁，改善内耳呼吸”。据说“对头痛、耳鸣、失眠、感冒、扁桃体炎、过度紧张等都有很好的疗效。” 上述这些功效描述缺乏科学依据，工作原理也是毫无根据。譬如宣称耳蜡烛由于加热能在耳道产生压力，甚至出现真空现象，借此治疗耳鸣，而实际测量耳道压力时，耳蜡烛是无法产生有意义的压力的，更不能产生真空。其实在外耳道能产生可计量的压力变化，是听力学常用的声阻抗设备，正负压的变化能准确地测试到，并可调节。但是，这种压力变化并不能治疗耳鸣，仅起到诊断中耳功能是否正常的作用而已。推广耳蜡烛的人有一种共同说法，这种疗法有益无害。事实上，早在1996年，英国便有研究表明耳蜡烛能对人耳道产生烧伤、耳膜穿孔、耳道损伤、耳垢积累等伤害，有些研究还发现，蜡烛滴入耳道，形成秽迹，或者覆盖耳鼓膜，会进一步导致听力恶化。 在国外，耳蜡烛这种疗法并没有得到认可。加拿大卫生部要求任何从事耳蜡烛行业的个人必须获得批准，否则属于非法，迄今为止，尚无一人获批；美国食品药监局认为耳蜡烛的宣称没有科学支持，同时还受到了患者的投诉，因此明确警示公众，不要使用耳蜡烛，尤其禁止用于儿童。在中国虽然目前暂无对耳蜡烛的行政规定，鉴于以上说明，患者应该谨慎对待耳蜡烛的使用。3 小结 如果让一千人描述耳鸣是什么样的声音，可能会有一千种不同的回答，这不仅因为每个人的感受不同，更重要的是因为耳鸣声音本身便是变化莫测的，难以界定。这正是耳鸣治疗的困难之一。其实前面的介绍已经明显地证实了这一点：耳鸣治疗尚无一种普及大众的有效方法，按照美国听力学学会的说法“no universal tinnitus solution” 1。每种方法可能会对部分人群有效，但是难以推广。无论传统手段还是创新技术，要被大多数耳鸣患者接受，仍然需要很长的时间。可喜的是科学技术的发展，创造了各种可能性，而局部成功的治疗方案可能会为此开启一条更快的通道，这正是听力学家没有放弃任何一个能治疗耳鸣的机会的原因。参考文献：1. Audiologic Guidelines for the Diagnosis & Management of Tinnitus Patients，Revised October 18, 2000, the American Academy of Audiology2. Vernon J, Johnson R, Schleuning A, Mitchell C (1980) Masking and Tinnitus. Audiology and Hearing Education: 6, 5-9.3. Jastreboff PJ, Hazell JW (1993) A neurophysiological approach to tinnitus: clinical implications. Br.J.Audiol, 27(1): 7-17.4. Jay F. Piccirillo et al(2011) Low-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation to the Temporoparietal Junction for Tinnitus, Arch Otolaryngol Head Neck Surg.;137(3):221-228. doi:10.1001/archoto.2011.35. Grossi M. G., Belcaro G., Cesarone M. R., Dugall M., Hosoi M., Cacchio M., Ippolito E., Bavera P. (2010) Improvement in cochlear flow with Pycnogenol(R) in patients with tinnitus: a pilot evaluation. Panminerva Medica June;52(2 Suppl 1):63-8.6. Furugard S, Hedin PJ, Eggertz A, Laurent C (1998) Lakartidningen Apr 22;95(17):1922-1928. Norrlands Universitetssjukhus, Umea.7. Podoshin L,Ben-David Y,Fradis M,Gerstel R,Felner H. (1991)Ear Nose Throat J. May;70(5):284-9. Idiopathic subjective tinnitus treated by biofeedback, acupuncture and drug therapy.来源：《中国听力语言康复科学杂志》

突发性耳聋患者有不少听力恢复到正常了，却残留了耳鸣，有的人甚至会在原有耳鸣的基础上耳鸣声变大，或者出现新的耳鸣声，困扰大家的生活、工作和休息。分享一例成功控制突聋后5年新发耳鸣的深大二年级学生大琪的求医故事（经其本人同意）。大琪自述：2014年6月临近中考突发左耳耳鸣，伴听力下降。无头部受创。无使用耳毒性药物。于普宁市人民医院行听力检测，指示左耳听力下降，口服药物，无好转。2014年7月-8月中考结束于汕头李嘉诚医院住院，做了全身各种检查包括CT，无发现病因，行输液，高压氧等治疗，共11天，无好转于广州中医药大学附属医院针灸治疗，一周两次，约共六次，无好转于普宁华侨医院检查肩颈，发现"反筋"，疑耳鸣可能由肩颈问题压迫神经所致于家中做小针刀治疗，治疗肩颈，耳鸣无好转有喝中药，无好转。2018年高三在原有耳鸣的基础上出现回声问题，伴轻微鼻塞喝中药三四天，好转。2019年6月出现听声重振于南山医院就诊，口服甲泼尼龙，盐酸氟桂利嗪等三天后好转，用药10天，停药两三天后复发于南山医院复查，口服同上药物，2天后好转，用药一周，停药两三天后复发于南山医院中医科就诊，服用中药，一周后好转，停药两三天复发。2019年9月于深大总医院就诊，怀疑与鼻子有关，检查鼻子发现一腺体未退化，检查指示无相关性，但由于无其他可疑病因，医生建议手术，开了喷鼻子的药物，没有好转。也没有手术。2019年11月21日熊医生接诊，口服西比灵一周，无好转。口服泼尼松，一天30mg，五天后好转，停药后又复发，此后一直如此，一天六颗有效，减量或停药便复发。随后10天缓慢停药，同时予以声处方治疗，一日四次，治疗1个月，现在已无回声，偶有一点，原有耳鸣声很小，不影响生活。总结大琪的这个案例：典型的突聋后耳鸣，历时5年，2019年新发回声和重振现象，就诊了5家医院，排除梅尼埃病及听神经瘤，口服激素有效，停药复发。而且需要比较高剂量的激素来维持，单就目前的检查结果并没有发现明显的免疫高危因素，综合评估大琪的就诊经历，考虑到长期口服激素的风险，我们调整了治疗方案：在泼尼松减量至停药的10天里，开始同期采用个性化的复合声治疗，治疗1个月，回声和重振现象基本消失，耳鸣减轻到白天察觉不到，不影响入睡和休息。大琪期末考试完，开心的回家过寒假和新年。其实对于耳鸣的治疗，我们常常希望能够给患者带来信心和希望。相信大琪这样的病例多不胜数，愿意像大琪这样相信医生，配合治疗的，在我们接触的患者中还是不少的。他们的信赖和一颦一笑，总是给与了我们信心和温暖。伤医事件层出不穷的时代，但愿无妄之灾少一点，大家彼此多一点信任，多一点互相理解，相信2020年会更好。2020/01/23(2019年大年二十九）

咽喉反流患者的行为指导：戒烟；避免精神紧张，过度劳累，避免熬夜；减少腹压增高因素，如便秘、穿紧身衣或腰带过紧、餐后弯腰、搬重物等；餐后或睡前2h内勿锻炼，如举重物、游泳、慢跑、瑜珈等；餐后可散步，避免久坐不动或立即平躺，睡前2-3小时内不要进食；睡眠时抬高床头15-20cm(避免上肢高举或放于枕下)，取左侧卧位较好；频繁清嗓者：转移注意力，减少频次。参考网站：http://www.voiceinstituteofnewyork.com/principles-of-dietary-lifestyle-modification-in-the-management-of-airway-reflux-lpr/

最近同一个实验室的博后的太太在美国急诊就诊的经历，让她感慨万千：还是我大中华的医生靠谱！她说看了2次都没任何好转，她已经准备买机票回国就医了。经过她的同意，允许我和大家分享她在美国就医的这个故事。 这是一个关于“耳闷塞感”让人抓狂的故事。这位年轻的太太突然在没有任何预警的情况下单侧耳出现了闷塞感，没有感冒，没有听力下降，原本以为2-3天会缓解，谁知道越来越严重，1周下来，整个人都陷入了焦虑之中。要知道这样的症状在美国看病是要预约排很长时间队的，在忍无可忍的情况下，她拨了911(在美国，911是一切紧急情况的号码，大家都懂的）看急诊。急诊医生听了一下心跳，数了下脉搏，用耳镜看了一下，说双耳内有积液，诊断分泌性中耳炎，开了3天的阿奇霉素给她，自付150美金（好在她买了保险，不然好几千美金）。1周以后，没有任何好转，还有加重的倾向。患过耳闷塞的人会知道那种感觉，症状得不到缓解的那种焦虑和抓狂。她又再次拨了911，急诊医生这次告诉她，没有积液了，是过敏性鼻炎，各种解释，总之最后，开了抗过敏的药给她，整个就诊过程4个多小时，没有任何专科检查(要从急诊转到专科，除了费用需要增加，还有就是要排队。欧美的这种专科排队制度放在在咱大中华，那是绝对要闹出人命的。清楚的记得出国前诊治过的一个70多岁头晕的华人老太太，在温哥华头晕发作，看医生要排队6个月，她立马买了机票回来，3天后就挂了个4元人民币的普通门诊号，诊断是耳石症，手法复位，问题解决。她的那个激动呀，看过的人一辈子都不会忘记，回国看病的那种幸福感，无法形容)。 第二次看完急诊，这位太太已经不相信美国医生的诊断了，尽管美国医生的态度和解释都是无可挑剔的，可是持续了2周的症状不缓解，她已经内心要崩溃了。一开始他们以为是个小问题，在对美国医生极度失望的情况下终于想到了我，遗憾的是，我没有任何检查工具，无法确认她是否有鼓室积液的问题，只好完全根据她的症状来判断。她的耳闷塞感其实有点小复杂，刚开始的时候左侧耳闷，突然发作的，低头双侧都闷，在屋内严重，出去活动可以缓解。捏鼻子鼓气更加严重。没有听力下降，没有耳鸣和自听增强，没有感冒。结果她又告诉我，后来其实躺下和低头可以完全消失。问她是否坐位低头垂到两个膝盖之间耳闷是否可以消失，她也说可以。我的第一印象是：咽鼓管异常开放？但是，她在第一次就诊时，美国医生说她有双耳积液（按照我对美国医生的认识，说假话的可能性很小），让她口服阿奇霉素3天，症状没有缓解。第二次检查是同一个医生，说没有积液了，只有过敏性鼻炎（按照她自己的说法，她没有鼻塞，流鼻涕，打喷嚏，她不认为她有过敏性鼻炎）。她的这个变化如果是真实的，那么“分泌性中耳炎”的诊断还是不能排除的。这在国内，做个鼓室压检测和咽鼓管功能检查，一下子就能明确了，可是在无任何器械检查的情况下，完全只能靠她的病史和症状来诊断，而且她的症状中有些让我觉得有矛盾的地方。不过，她又补充了一点，说鼻腔这2天有点淡黄色的分泌物，这个症状让我又回到了“中耳炎”的诊断了。不管怎样，我建议她用生理盐水洗鼻子，清洗以后，仰卧，肩下垫枕，头后仰，生理盐水滴鼻，让盐水完全流到鼻咽部，每次点完浸泡5到10分钟，同时服用美国医生开给她的抗过敏的药物。3天后，她告诉我，已经减轻了80%，今天她告诉我，完全好了。然后来了一句“还是我们中国医生靠谱”。美誉虽然让人轻飘飘的，不过，话说回来，我并不认为美国医生不靠谱，只是更多的是根据看到的现象来判断，他看到了积液诊断为“分泌性中耳炎”，看到了没有积液的时候有“过敏性鼻炎”（我只能估计他当时看到的是鼻腔粘膜发白或者水肿，而并没有考虑患者是否有过敏症状，当然，我现在只能是这么猜测。我其实很佩服美国医生的大胆和尊重事实）。 “耳闷塞感”是一类很常见的就诊症状，除了最常见的“分泌性中耳炎”，有时候要小心鉴别的是“咽鼓管异常开放”，在治疗无效的情况下，还要小心“鼻咽癌”，尤其是单侧“耳闷塞感"。 不过，这位太太的就诊故事让我想要说的是，在我大中华看病绝对比你在美国看病容易千百倍。很多美国人感冒发烧都不去看医生喝水死撑，或者自己口服退烧药，除了他们认为机体需要靠自我免疫和修复以外，更多的是他们的医疗急诊费用太高，看专科又需要排很长的时间的原因。一个朋友说她当初皮肤不知道什么原因过敏预约了1个月以后就诊，等排到她的时候她已经好了，医生问她当时什么情况，她已经有点不记得了。所以，没有比较就不知道何为幸福。在国外呆过的中国人都知道，在国内看病真的要容易许多。