成兴华医生的科普号

成兴华，男，上海市胸科医院肿瘤外科、上海市肺部肿瘤临床医学中心外科副主任医师，科室副主任，上海交通大学医学院副研究员。擅长胸部肿瘤诊治包括磨玻璃结节的诊治、早期肺癌的微创外科诊疗、中晚期肺癌的综合治疗，食管癌的外科诊疗，胸外科常见疾病如气胸、肺大泡治疗，纵隔肿瘤的诊疗。毕业于北京大学医学院，胸心外科学博士（本博连读）。擅长胸部肿瘤特别是肺癌的微创手术及综合治疗。教育工作经历：2006年代表北京大学医学院赴香港中文大学医学院外科实习，2008年获国家留学基金资助赴英国伦敦大学国王学院医学院学习三年，获生物医学博士学位，回国后于北京大学完成胸心外科学博士，曾先后工作与北京大学第三医院外科、复旦大学附属肿瘤医院胸外科及上海交通大学附属胸科医院工作。现任国际肺癌研究协会（IASLC）会员、欧洲胸外科协会会员、中华医学会数字医学分会委员、上海市数字医学学会委员、中国白求恩基金会青年工作委员，上海康复辅具与老年福祉产业技术创新战略联盟理事等。发表SCI文章十余篇，主持国家自然科学基金2项，上海市科委科技创新重点项目1项，上海市卫计委课题2项。2013获国际生理学大会优秀论文一等奖，2015年获AME中国胸外科病例挑战赛一等奖，并于同年作为亚洲队代表获欧洲胸外科协会（ESTS）病例挑战赛冠军。2017年获美国胸心外科年会（AATS）胸外科壁报竞赛一等奖。2019年获日本肺癌协会年会国际学者奖。2020年全国医疗器械创新赛三等奖，上海赛区第二名。2020年入选上海市青年拔尖人才（医药生物类共15名），上海市人才发展基金项目（上海市共136名），2018入选上海市卫计委优秀青年医学人才培养计划（上海市共42名），上海交通大学九龙青年医学人才奖（上海交大医学院及附属医院共10名），上海市胸科医院人才培养计划，上海市胸科医院优质医疗奖。上海市胸科医院优秀共产党员，上海市胸科医院优秀青年人才（共3人）。2019年获中华医学会肿瘤分会“明日之星”优秀奖。2018年6月-2019年5月作为上海市胸科医院援滇医疗队队长任云南大理云龙县人民医院院长助理，外科主任。门诊时间：每周四上午8:00-11:00上海市胸科医院（上海市徐汇区淮海西路241号，地铁虹桥路站4号口出站向东100米）门诊楼2楼 专家门诊27号诊室 可微信扫描下面二维码网上预约挂号。扫描后先关注“上海市胸科医院”掌上医院公众号，选择合适时间预约。初次就诊需绑定就诊人，若无上海市医保卡或胸科医院挂号卡，切勿选择“就诊卡类型”

本文是成兴华医生的原创文章，如转载请注明出处。另本文为科普文章，文中的一些临床证据的参考文献已略去，如欲进行专业讨论，欢迎与成医生联系交流。近年来，随着CT筛查和体检的普及，因为肺磨玻璃结节来胸外科看病的患者朋友越来越多。不少朋友将磨玻璃结节简单的同肺癌划上等号，非常紧张，严重影响了工作生活。由于肺磨玻璃结节也是成医生的主要研究方向，因此在这里基于目前已知的一些临床证据对这个疾病做一些简要介绍，希望能帮助大家对这个疾病有个正确的认识，消除不必要的恐慌。一、什么叫磨玻璃结节？首先，磨玻璃结节只是一个影像学概念，英文是Ground Glass Opacity或Ground Glass Nodules，因此有的影像诊断报告上也简写为GGO或GGN。它是CT图像上观察到的一种和周围肺组织相比密度增高影，但是增高的程度又不足以掩盖血管和支气管影，类似与磨砂玻璃，故得其名。比磨玻璃结节密度更高的是肺实性结节（见下图）。图一、普通透明玻璃和磨玻璃图二、纯磨玻璃结节（左图）和实性肺结节（右图）磨玻璃结节又可以根据有没有实性成分分为纯磨玻璃结节（pure GGO，pGGO）和混合性磨玻璃结节（mixed GGO，mGGO）。在这里，必须强调，磨玻璃结节不能算一种疾病诊断，它只是一种影像学的描述，是对CT上表现为磨玻璃阴影的结节的统称，虽然早期肺癌可以表现为磨玻璃结节，但炎症、感染、纤维化或癌前病变，如不典型腺瘤样增生也可能表现为磨玻璃结节。因此千万不能简单将磨玻璃结节和肺癌划等号！图三、同为肺磨玻璃结节病灶，但切除后为完全不同病理类型二、磨玻璃结节会有感觉吗？如何发现？发现了怎么办？绝大多数情况下，肺磨玻璃结节不会有任何感觉，因此，大多数磨玻璃结节都是在体检时发现的，也有少部分病人是应为咳嗽、胸闷做胸部CT偶尔发现的，但多数情况下这些症状和肺磨玻璃都没有关系。此外，普通的胸片或胸透是无法发现磨玻璃结节的，只有胸部CT可以发现肺磨玻璃结节。通常，对于筛查成医生推荐进行低剂量CT检查，相对辐射量小，对人体影响相对轻，而对于磨玻璃结节的复查则建议薄层CT检查，对结节的局部显示更加清晰，有利于医生的判断。磨玻璃结节并不少见。根据美国的国家肺癌筛查研究（National Lung Cancer Screening Trial，NLST）和国际早期肺癌干预行动项目（International Early Lung Cancer Action Program,I-ELCAP）中超过20000例人群普查结果显示，约15-20%的人在CT筛查时会发现肺结节，其中约近半数为磨玻璃结节（4.2%-9.4%），这也和我们的临床经验相符。对于首次发现的肺磨玻璃结节，无论结节的大小和性质，成医生均建议进行1-3个月的随访，通常，小于8毫米的磨玻璃结节至少3-6个月后复查胸部CT，大于8毫米的纯磨玻璃结节可以3个月后复查CT，而大于8毫米的混合性磨玻璃结节则建议规范抗感染治疗后1-3个月复查CT。部分炎症导致的磨玻璃结节（约10-20%）随访后可能会消失。对于没有消失的磨玻璃结节，则应到专业医生处复查并根据结节的大小性质选择进一步的随访治疗方案，部分磨玻璃结节特别是混合型磨玻璃结节可能需要手术切除。图四、肺磨玻璃结节（左图）3个月后复查消失（右图）图五、肺磨玻璃结节（左图）在随访中不断变化，最终变为肺实性结节（右图），术后证实为浸润性腺癌三、表现为磨玻璃结节的早期肺癌有什么特点？经过随访或抗感染治疗后仍未消失肺磨玻璃结节进行手术，有相当一部分患者术后的病理可能是早期肺癌或具有恶变潜质的癌前病变。但是这部分早期肺癌与传统意义上的肺癌有很大差别，大多数磨玻璃结节都是恶性程度较低的惰性肿瘤，包括大部分混合性磨玻璃结节。主要表现在（1）肿瘤进展非常缓慢。根据美国和日本学者的报道，纯磨玻璃结节平均大约需3年才会增大1倍，混合性磨玻璃结节平均则需约1年半会增大1倍，因此半年的随访间隔是安全的。另外，约90%的纯磨玻璃结节在随访中可能不会变化。（2）病理恶性程度低。大部分CT筛查发现的纯磨玻璃结节在病理上可以是不典型增生、原位癌、微浸润腺癌，部分混合性磨玻璃结节可表现含有贴壁亚型的浸润性腺癌，这些都是外科切除的早期肺癌，发生转移的概率不超过0.5%。因此手术后极少需要化疗。（3）手术切除后预后极好！根据公共医疗数据库和国内外的文献报道，目前为止，纯磨玻璃结节患者手术切除后生存率为100%，复发转移率为0，而实性成分小于80%的混合磨玻璃结节术后的生存率也为100%。甚至磨玻璃成分本身即是良好预后的标志。因此肺磨玻璃结节患者，即便术后病理是恶性肿瘤也不必紧张，绝大多数患者手术后即达到治愈效果！四、肺磨玻璃结节可以做微创手术切除吗？绝大多数肺磨玻璃结节均可进行微创手术切除，这里的微创包括两方面，一是切口微创，也即我们常说的胸腔镜手术，与传统开胸手术相比，胸腔镜手术切口较小，恢复快，术后疼痛相对较小。胸腔镜手术的方式也有多种多样，包括四孔、三孔、两孔、单孔手术，各有利弊，应根据具体情况选择合适的手术方式。近年来，还有更先进的达芬奇机器人辅助腔镜手术，可以帮助更多的患者进行微创手术。另一方面是切除肺的微创，即保留更多的肺功能。传统的肺癌切除应该是肺叶切除。但是，大多数情况下，肺磨玻璃结节可以进行楔形切除，其治疗结果与传统的肺叶切除相同，但是，肺切除的范围除了取决于肺结节本身的性质外，还需要考虑结节的位置和个数，具体情况具体分析，这里无法一一尽述，需要医生与患者进行沟通后决定。关于肺手术的介绍，可以参考成医生另一篇文章“肺手术的一些基本知识”。五、发现多个肺磨玻璃结节怎么办？有相当一部分的患者发现肺内的结节不止一个，而且分布在肺内的不同位置，非常苦恼肺，认为多发的结节一定比单发的结节差，担心发生了转移。首先，磨玻璃结节特别是纯磨玻璃结节几乎不会转移，因此多发的磨玻璃结节和转移是两回事。其次，肿瘤的恶性程度及治疗效果由肺内最严重的一个病灶决定，而跟病灶的个数没有关系，一个3厘米的混合性磨玻璃结节一定比10个5毫米大小的纯磨玻璃结节恶性程度高。此外，按照目前的临床指南，小于5毫米的肺磨玻璃结节通常不列入多发磨玻璃结节计数，这是由于欧洲的一项临床研究发现小于5毫米的肺结节无论是否处理均不会影响患者的预后多发肺磨玻璃结节的治疗比较复杂，处理应该相对更加保守，目前国际尚无统一标准。外科切除应集中处理最严重的主要病灶，当多发结节位于主病灶的同侧时，在保留肺功能的情况下可酌情切除，但对于一些位置较深的纯磨玻璃结节也可暂时观察，以免患者损失过多的肺功能影响生活质量。而对于位于两侧的多发肺磨玻璃结节，通常先处理主病灶所在的一侧，而对于对侧的结节最好是分次酌情处理，以免增加术后并发症的风险。另外值得注意的一点是，肺磨玻璃结节虽然几乎不会复发、转移，但在肺其他位置再生出新的结节的可能性是有的，因此手术后仍应进行定期跟踪复查。六、为什么会长磨玻璃结节？如何预防？很遗憾，目前对于肺磨玻璃结节的发病原因还不清楚。众所周知，吸烟可能导致肺癌的风险增高，但是我们也发现大量的女性不吸烟患者发现肺磨玻璃结节，甚至比例比男性吸烟患者还多。另外遗传因素可能也在磨玻璃结节的发生过程中发挥作用，我们在临床工作中也观察到一个家族中很多人都有相似的疾病，但是具体如何发挥作用目前也不得而知。因此，肺磨玻璃结节的发生、发展很可能是内因和外因共同作用的结果。由于发病原因不明，目前也没有确切的预防或药物治疗方法。但是，近年来的研究表明人体自然免疫力可能在肿瘤的发生发展中发挥重要作用，因此规律的作息、锻炼、合理饮食、心理健康这些提高免疫力的因素可能对预防肺磨玻璃结节的发生和变化有一定作用。相关的研究正在进行中。也希望我们的患者朋友在得到救治的同时，也能配合医生提供疾病相关的临床资料，帮助我们对这个疾病有更深入的认识。上面就是成医生对肺磨玻璃结节的一些认识，希望对患者朋友有一定帮助，最后祝大家身体健康，远离疾病困扰！本文系成兴华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胸部CT上发现的磨玻璃结节并不都是肺癌。但是，如果随访一段时间后没有消失，还是有相当一部分可能是早期或者早早期的肺癌。根据它们的生物学特点，我们又称其为“惰性癌”或“懒癌”。那么磨玻璃型的肺癌手术治疗效果到底怎样呢？先让我们看看下面几组最新的数据（2019-2020年）。按研究发表日期，排序（1） 2020年，日本， 333例患者，小于2厘米，磨玻璃结节为主（>75%）的早期肺癌，99.7%患者根治（5年内无复发）。（2） 2020年，日本， 35例患者，小于2厘米，磨玻璃结节为主（>75%）的早期肺癌，100%患者根治（10年内无复发）（3） 2020年，日本， 432例患者，小于3厘米，含有磨玻璃结节成分（包括实性成分较多的磨玻璃结节）的早期肺癌，95%患者术后生存时间至少10年，且多数（>60%）去世原因与肺癌并无关系。（4） 2020年，日本， 126例患者，小于3厘米，即使只有少量磨玻璃成分（<25%）的早期肺癌，接近90%患者根治（5年无复发）。注意：在磨玻璃结节肺癌中，磨玻璃成分越少，实性成分越多，相对恶性程度越高（5） 2019年，中国， 830例患者，501例纯磨玻璃结节，329例有实性成分的磨玻璃结节（混合磨玻璃结节），99.4%纯磨玻璃结节患者根治（5年无复发），91.7%的混合磨玻璃结节患者根治。（6） 2019年，中国，878例1期浸润性腺癌患者中，146例纯磨玻璃结节，732例混合型磨玻璃结节，100%纯磨玻璃结节患者根治（5年无复发），87.6%混合型磨玻璃结节患者根治。上面的数据告诉我们，含有磨玻璃成分的早期肺癌，是预后好的一类肺癌，特别是以磨玻璃成分为主的早期肺癌中，预后更是特别好！ 相信科学，用数字说话，早发现早治疗，不要谈癌色变！参考文献：Suzuki, K., et al. (2020). "A single-arm study of sublobar resection for ground-glass opacity dominant peripheral lung cancer." J Thorac Cardiovasc Surg.Ito, H., et al. (2020). "Long-term survival outcome after lobectomy in patients with clinical T1 N0 lung cancer." J Thorac Cardiovasc Surg.Hattori, A., et al. (2020). "Prognostic impact of a ground-glass opacity component in clinical stage IA non-small cell lung cancer." J Thorac Cardiovasc Surg.Watanabe, Y., et al. (2020). "Clinical impact of a small component of ground-glass opacity in solid-dominant clinical stage IA non-small cell lung cancer." J Thorac Cardiovasc Surg.Ye, T., et al. (2019). "Lung Adenocarcinomas Manifesting as Radiological Part-Solid Nodules Define a Special Clinical Subtype." J Thorac Oncol 14(4): 617-627.Fu, F., et al. (2019). "Distinct prognostic factors in patients with stage I non-small cell lung cancer with radiologic part solid or solid lesions." J Thorac Oncol.

传统的肺癌手术通常需要做肺叶切除。但是近年来，随着CT筛查普及，发现大量恶性程度较低的早期肺癌。那么在保证切除效果的前提下，哪些肺癌可以少切肺，从而有助于肺功能的更快康复呢？首先，简单科普几个概念：（1）正常人共有五个肺叶，左侧两叶，右侧三叶，（2）每个肺叶又分为若干肺段，像大树的分叉。（3）我们日常生活通常需用2-3叶肺功能，此外还有一定的肺功能储备。（4）同一个肺叶或肺段有共同的血管、淋巴管滋养汇总。肺叶切除即切除肿瘤所在的整片肺叶，亚肺叶切除即局部肺叶的切除，包括肺段切除和楔形切除两种（如下图示）亚肺叶切除的前提：低度恶性肺癌。那么什么样的肺癌符合这样的要求呢？过去，我们认为原位癌和微浸润腺癌是符合这样要求的早期肺癌，除此之外还有别的判断方法吗？2020年，日本的临床肿瘤研究组（JCOG）发布了几项研究的结果，尝试回答这一问题，结果与我们的临床观察体会不谋而合，值得借鉴。（1）第一项研究来自顺天堂医院的铃木健司和庆应大学的浅村尚生等医生。他们发现对于“外周型”“以磨玻璃为主的”早期肺癌，亚肺叶切除安全可靠。研究人员总结了333例小于2厘米，实性成分小于25%的外周型磨玻璃结节。其中314例进行了亚肺叶切除（258例楔形切除和56例肺段切除）。切除后均为早期肺癌，绝大多数（96%）为原位癌、微浸润腺癌或贴壁亚型的浸润性腺癌，没有使用术后化疗，也没有病人发生局部复发，5年的无复发生存率达到了99.7%。（原文参见：Suzuki K, et al., A single-arm study of sublobar resection for ground-glass opacity dominant peripheral lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Nov 12:S0022-5223(20)33043-9.）外周型肺癌：位于肺外周1/3的肺癌磨玻璃结节中的实性成分：指混合磨玻璃结节中密度较实的成分。纯磨玻璃结节没有实性成分（0%）。通常，实性成分越多，则恶性程度可能越高。（2）第二项研究来自神奈川癌症中心的伊藤裕之和日本国立癌中心渡边顺一等。他们回顾了543例一期肺癌，绝大多数（98.3%）进行了肺叶切除。研究者根据肿瘤大小和CT上实性成分的比例进行了分类，他们发现对于小于3cm，实性成分小于50%的肺癌，10年的生存率超过了90%，远远优于传统肺癌。特别是小于2cm，实性成分小于25%的患者，10年内无复发情况，预示这类肺癌的治疗效果极好! （原文见：Ito H, et al. Long-term survival outcome after lobectomy in patients with clinical T1 N0 lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Jan 11:S0022-5223(20)30054-4. ）这两项研究其实就是告诉我们两个信息：（1）实性成分小于50%的磨玻璃结节肺癌切除后预后非常好！（2）实性成分小于25%，直径小于2cm的外周型磨玻璃结节，预后特别好，可以做亚肺叶切除，且切除后复发率极低（接近为0）这无疑对很多磨玻璃结节肺癌的患者朋友是很好的消息，同时，这也与我们的临床经验相符合。在临床工作中我们可以通过很多先进技术为患者进行精准亚肺叶切除。但是在这里，我们还是要强调几点：首先：肺癌手术的首要原则是尽可能保证肿瘤切干净！切干净！切干净！切不可因为追求亚肺叶切除，影响了肿瘤的手术效果！其次：肺叶切除和亚肺叶切除对患者肺功能的影响并没有想象中大，切除的肺虽然不会再长出来，但是肺功能经过一段时间的代偿，都是可以恢复的。 最后，临床研究的结果是用科学的方法总结临床经验，单个临床研究的结果并不等同于真理，也不是最终答案，所以我们才要不断的探索、总结，给更多的患者带来临床获益。 手术是技术，研究是学术，治病是艺术！因病施治，因人施治，针对不同的患者病情选择合适的手术方式才能达到最好的治疗效果！

很多手术患者出院时都在问：出院后如何查病理报告？要报销在哪里打印病历？复查如何预约挂号？其实这些都可以通过胸科医院微信公众号实现，非常方便。简单介绍一下:首先，在微信上搜索“上海市胸科医院”公众号，关注，出现下图，点击“门诊服务”上海交通大学附属胸科医院胸外科成兴华 查报告：选择“报告查询”，绑定个人就诊卡，可进行 “病理报告”、“新冠核酸检测”等相关检查结果查询（速度和医院系统同步）。 2. 预约挂号(含术后复查)：网上预约 --> 现场挂号 --> 取号就诊，以挂成医生“专题门诊”为例，门诊服务首页点“门诊预约”，选择相应类别，找到想挂号的门诊进行预约。我的患者也可扫描以下二维码直接进入胸科医院官网通道预约（快捷通道）3. 复印病历: 门诊服务首页，点“病案预约”，选择“申请复印”，按照流程进行病案复印申请 4. 一键测新冠核酸，疫情期间，办理入院和陪护，以及做某些检查，均需要新冠核酸检查，为方便患者，胸科医院也提供了公众号上“一键测核酸”服务，操作如下：网上付完费，直接在门诊门口扫二维码进行核酸检测，不需要再挂号，确实是便民之举！希望上面的介绍对在胸科医院就医的患者朋友有帮助！祝各位患者早日康复！

如题

2019年已经过去了，在这一年中肺癌的治疗领域取得了很多令人振奋的进展。今天，就和大家聊聊中晚期肺癌外科治疗的最新进展。之所以选择这个话题，是因为这一阶段的肺癌对全世界的肺癌外科医生都是挑战。大约25%-30%的患者在发现肺癌时即达到中晚期（但是，CT筛查可以大大增加肺癌早诊率！），在目前的治疗手段下，肺癌一旦发展到这个阶段，即便手术切除的再干净，患者也面临复发的风险（约30-60%的患者术后可能发生复发或转移）！这一结果显然是不能令人满意的。因此，如何降低中晚期肺癌患者的复发率，提高治愈率，一直是我们的重要工作内容。 肺癌进展的“墨水”模型：对于局部进展的肺癌，目前标准的治疗方法主要是一种局部治疗手段联合一种或多种全身性药物治疗。如果手术可切除，则选择手术联合化疗或放疗；如果手术无法切干净，则主要靠根治性放疗联合化疗。但是，在2019年的美国临床肿瘤学协会（American Society of Clinical Oncology, ASCO，全球最高水平的肿瘤学国际会议）年会上，针对局部进展期肺癌新辅助免疫检查点抑制剂（简称免疫治疗）外科治疗的几项临床研究公布了令人惊喜的结果，吸引了学界的广泛关注，为这一阶段肺癌的治疗带来了新的希望！1）介绍这些研究结果前，为帮助理解，先普及几个简单的概念：肺癌的全身治疗：将药物通过血液系统输送到全身，以杀死扩散的肿瘤细胞。目前主要包括三种，即化疗、靶向治疗和免疫治疗化疗：利用对肿瘤细胞又杀伤作用的化学药物（如顺铂、卡铂等）进行全身治疗，是最传统的药物治疗方式，既杀伤肿瘤细胞，也会对身体正常细胞产生伤害，即化疗药物的毒副作用。因此化疗也可以成为杀伤肿瘤的“火箭弹”。靶向治疗：肺癌的发展与基因突变密不可分，靶向治疗药物针对某些具有特定基因突变的肿瘤（如EGFR突变），效果比化疗更显著，且对正常细胞的毒副反应也更小，但是通常一种药物只对某些包含某些特定基因突变的肿瘤有效，因此在治疗前必须做肿瘤的基因检测。靶向治疗又可以称为打击肿瘤的“巡航导弹”。免疫治疗：即利用身体自身的免疫细胞杀伤肿瘤的治疗方法。我们的免疫系统就像是身体内的警察，可以发现并杀灭异常细胞，维持内环境的稳定。但是“聪明”的肿瘤细胞会利用多种机制“伪装”自己，以躲避免疫细胞的杀伤。而免疫治疗则是通过破坏肿瘤细胞的伪装机制，使我们的免疫系统可以发现肿瘤细胞并对异常的肿瘤细胞进行杀伤。包括目前最新、最热门的免疫检查点（PD-1/PD-L1）抑制剂（immune checkpoint inhibitor）等。因此，免疫药物就像是体内的反间谍特工，帮助警察发现潜伏在体内的坏人。与传统化疗相比其药效持续时间更长，且对包括腺癌、鳞癌、小细胞肺癌在内多种肿瘤均有效，针对其临床应用的研究正在如火如荼的进行之中。免疫药物的相关研究也获得了2018年诺贝尔医学奖。围手术期的药物治疗：即在手术前或手术后进行的全身性药物治疗，包括辅助治疗和新辅助治疗：辅助治疗：即在手术后进行的全身性治疗，主要目的是尽可能杀死手术未切除的肺癌细胞及微转移灶，降低复发率。新辅助治疗（又称“诱导”治疗）：是指在手术前进行的治疗，其主要目的是使肿瘤缩小，提高肿瘤的切除率，同时杀死全身的微转移灶。但是新辅助治疗的代价是使手术时间延迟，并且可能带来影响手术的毒副反应，因此对药物的安全性要求高。临床试验：关于临床试验的重要意义，成医生以后会专门写文章介绍。但是在这里必须向大家强调，临床试验绝不是拿病人做小白鼠！临床研究的唯一目的就是改进现有的治疗手段，得到更好的治疗效果！事实上，几乎所有临床研究在患者身上使用前都经过反复验证并通过伦理委员会的讨论，且必须遵守知情同意的原则！通常，为了便于记录、查询和引用，每项临床研究均有名称和注册编号（见下文）2）局部进展期肺癌围手术期辅助/新辅助治疗的现状 目前，化疗仍是中晚期肺癌新辅助或辅助药物治疗的标准方式，但是根据过去的临床研究报告，无论是术前或者术后的化疗，均只能患者降低5%-15%的5年死亡风险，即20个患者中可能只有不到3个能从辅助化疗中获益。对于靶向药物治疗，以亚洲人较为常见的EGFR突变肺腺癌为例，来自我国的两项临床研究（ADJUVANT研究和EVAN研究）发现术后使用靶向药物可以推迟肿瘤复发时间，但并不能降低术后的肿瘤死亡风险。术前使用靶向药物相比化疗虽不能增加肺癌的手术切除率，但安全性更好，并可以让肿瘤更晚复发（EMERGING研究，中国）。目前手术联合靶向药物的临床试验仍在进行中，能否给病人带来明显的获益我们继续拭目以待。3）免疫治疗：局部进展期肺癌的希望之星 免疫检查点抑制剂是近年来恶性肿瘤治疗领域的明星，它的优点在于对包括腺癌、鳞癌、小细胞肺癌在内的多种肿瘤均有效果，较化疗的副作用小，疗效持续时间长（在有效果的前提下）。在晚期肺癌中，免疫治疗药物特别是免疫联合化疗可以显著增加药物抗肿瘤效果，降低肿瘤死亡风险。此外，在部分患者中药效可以长期维持，甚至给部分晚期肺癌患者带来了治愈希望。2017年及2018年，世界著名的临床医学期刊《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）连续发表了两篇重磅论文，公布了一项针对不可手术的局部进展期肺癌放化疗联合免疫治疗研究（PACIFIC）的结果。该研究横跨26个国家，235个医学中心，共纳入了713例患者。令人惊喜的是辅助免疫治疗药物（Durvalumab，德瓦鲁单抗）相比安慰剂可以将患者的平均复发时间延长了近一年（11.6个月），并降低近50%的复发风险和32%的死亡风险。2019年该研究的最新数据显示，接受辅助免疫治疗的患者平均生存时间至少大于3年！（由于随访时间还不够，平均生存时间还无法准确估算），且随访时间越长，治疗的生存获益越显著！而过去这部分患者的平均生存时间还不到2年。可以说，这项研究完全改变了不可手术的局部进展期肺癌的治疗格局，是21世纪以来肺癌领域有一项具有里程碑意义的临床研究。对于可手术的局部进展期肺癌，近两年也陆续有令人惊喜的结果公布！2018年，美国的纪念凯特琳斯隆癌症中心和约翰霍普金斯医院（全美排名前三的医学中心）率先公布了肺癌手术前使用免疫治疗的临床研究结果（Checkmate-159）。在21例手术可切除的早中期肺癌患者手术前用PD-1抑制剂Nivolumab（纳武利由单抗，Opdivo，又称O药）单药进行术前治疗，接近一半患者（45%）肿瘤缩小超过90%， 73%的患者术后1年半没有肿瘤复发，仅1例患者发生较为严重药物相关毒副反应（肺炎），手术的并发症和死亡率也没有显著增加。这是过去从未有过的治疗效果。该研究也发表在2018年的《新英格兰医学杂志》上。2019年的美国临床肿瘤学年会上继续报道了数项新辅助免疫治疗的研究结果：LCMC3（研究名称）：手术前使用PD-L1抑制剂Atezolizumab（阿特朱单抗），有接近1/2的患者在手术时肿瘤缩小到不到免疫治疗前的一半，近20%患者肿瘤缩小超过90%，并且没有出现严重的安全性问题。NEOSTAR（研究名称）：相比单独使用PD-1抑制剂Nivolumab（O药），O药联合CTLA-4免疫通路抑制剂Ipilimumab (伊匹利木单抗) 可以将肿瘤显著缩小（残余肿瘤小于10%）的比例提高一倍以上，并且免疫细胞的功能也更强。NADIM（研究名称）：最令人惊喜的结果来自一项意大利的临床研究，该研究共纳入46例患者。研究发现术前使用PD-1免疫抑制剂联合化疗（紫杉醇和卡铂）后，在手术切除的标本中，有超过85%的患者肿瘤缩小到不到治疗前的10%，71.4%的患者肿瘤甚至完全消失！超过90%的患者实现了病理降期！并且没有一例患者因为因为使用药物延迟手术或退出研究，术中及术后均没有出现严重并发症。这一结果不但前所未有，简直可以说是令人震惊！如果这一结果在更多的中心被重复，那么免疫治疗联合化疗后进行手术又将改写肺癌治疗的历史！ 目前研究这一治疗组合的国际多中心的3期临床研究：Checkmate 816（Nivolumab，O药）已经完成临床患者招募，KEYNOTE-671 （Pembrolizumab，Keytruda，K药）、IMPOWER-030（Atezolizumab），AEGEAN（Durvalumab）仍在临床招募中。相应的结果将十分令人期待！作为Checkmate-816临床研究的参与单位（上海市胸科医院），我们也发现免疫治疗联合化疗在中国患者也可取得令人惊喜的治疗效果（见下图）。患者张某，男，IIIA期右下肺鳞癌，通过2个疗程的PD-1抑制剂联合化疗，肿瘤完全退缩，手术顺利，完整切除肿瘤，术后无并发症顺利出院。随着科技日新月异的发展，不断涌现的药物为肺癌患者带来一个又一个新的希望，真心盼望在不久的未来，肺癌将成为一种可以治愈的疾病，人们可以不再谈癌色变。当然，这不但需要研究人员的辛勤创新，也需要医患共同努力，为了希望而奋斗！本文是成兴华医生的原创文章，欢迎转发，转载请注明出处。谢谢！

（以下内容由成兴华医生根据2019年世界肺癌大会上相关内容整理）前言2019年的世界肺癌大会在巴塞罗那举办。在此次会议上，来自东方和西方的胸外科专家针对肺磨玻璃结节的治疗策略展开了专题讨论，除了更新近期的研究结果，也交流了各自的治疗经验。亚洲的代表是日本庆应大学的浅村尚生医生。日本是世界上最早大规模开展肺磨玻璃结节相关研究的国家，无论理论和临床操作经验均较丰富，且国民构成以东亚人为主，因此成为此次亚洲代表（其实近年来，中国的医生和学者对这一问题的认识也越来越深入，相信不远的将来也会引领这一领域的方向）。西方的代表则是美国芝加哥医学院的Jessica Donington医生。上述两位学界翘楚的发言基本代表了目前世界上对于磨玻璃结节认识和治疗的主流观点和最新认识。成医生也借此谈谈自己对肺磨玻璃结节的理解。东方观点：浅村教授首先提出了处理磨玻璃结节的几个关键问题：（1）哪些结节需要处理？（2）手术切除的指征是什么？是结节的直径（多大应该切除）？还是结节的性质（纯磨玻璃？混合磨玻璃？）（3）用什么方式切除？肺叶切除？肺段切除？还是楔形切除？（4）如果不手术还有什么别的方法治疗？是否可以做放疗，或者消融？（5）哪些结节可以观察，多久做一次CT复查？其实这些问题也是广大中国患者比较关注的问题。但是很遗憾，上述问题目前均没有确切的答案！这主要因为是磨玻璃结节的发展结局多样，目前还不能很好预测。并且磨玻璃预后好，处理上的细微差别并不能“高下立判”！几种常见的肺磨玻璃结节图一、纯磨玻璃结节，无实性成分，发展慢、预后最好 图二、部分实性磨玻璃结节，又称为混合型磨玻璃结节，有一定浸润性成分，预后好图三、实性结节，浸润性癌的可能大，有转移风险要回答上述问题，需要了解磨玻璃结节是如何发展的，浅村教授介绍了两项主要研究：（1）一项研究针对小于5毫米的磨玻璃结节，在平均随访6年的时间里，439个单发磨玻璃结节中有394个保持不变，仅仅10.3%的结节（45个）发生了变化。而在45个发生变化的肺结节中，仅有4个（0.9%）发展成了有浸润性的腺癌（2个微浸润，2个浸润性腺癌）。在这4个浸润性病例中，CT上出现实性成分的平均时间为3.6年。（2）在另一项研究中，对于纯玻璃结节，如果直径越大（例如大于1cm），结节发生变化的风险也越高，此外男性病人，结节变化的风险也相对更高。上述这两个研究告诉我们至少三个信息：（1）并不是所有的肺磨玻璃结节都会变化。事实上对于小的磨玻璃结节（如小于5mm），它们发展的风险是很低的（10%）。（2）磨玻璃结节的发展非常缓慢，是以“年”计的，所以不要频繁的做CT，也不要紧张在随访中突然变大扩散。（3）对于某些特定风险因素的磨玻璃结节（如直径大于1cm），发展的风险可能相对高，对于这类结节可以考虑相对积极的治疗。 （此外，成医生在这里还要告诉大家，磨玻璃结节的预后都非常好，只要是手术切除的患者，绝大多数都能够根治，所以请大家千万不要紧张，要相信科学，相信医生！）上图是浅村教授总结的肺磨玻璃结节的可能发展结局。一种是实性成分增加，不断进展，最终变成浸润性腺癌，但是这种结局的比例其实并不高。另一种则是不发展，保持惰性。但是上面这张图太混乱了！大家可以通俗的将磨玻璃结节的发展理解为种子发芽的过程（下图）。并不是所有的种子都会发芽，只有当条件成熟时，种子才会发芽结果。但是哪些因素可能促进种子发芽目前还不完全清楚，这其中可能包括肿瘤内在的因素（如肿瘤基因突变的累计），也包括患者自身内环境的因素（如免疫条件的改变），还需要进一步的研究。因此，理论上说在种子发芽前一直观察都是可以的。当然，手术治疗的效果也是在肿瘤成熟前最好。最后，浅村教授也分享了日本胸外科对于磨玻璃结节手术指征的一些经验。下列情况可以建议手术（1）纯磨玻璃结节大于1.5厘米，（2）混合型磨玻璃结节大于1厘米，（3）实性结节大于0.5厘米（这里仅指高度怀疑肺癌可能的实性结节）。（4）随访过程中结节发生了变化，包括直径的增加或实性成分的增多。但是上述建议只是日本学界的一个总体共识，是否完全正确还有待时间验证，对待具体病例还要医生根据患者情况具体分析。据成医生所知，日本医生也不是完全按照上述指征进行手术。因此如果体检发现了相关问题还是应该去医院找专业医生咨询。此外，目前对于磨玻璃结节的手术方式也没有定论。大多数临床研究的结果均支持对于小于2厘米且实性成分较少（≤25%）的磨玻璃结节可以选择亚肺叶切除。但是必须保证肿瘤完整切除。成医生的经验是对于小于1厘米的磨玻璃结节，在可能情况下尽量选择亚肺叶切除。而对1-2厘米的磨玻璃结节，则应根据结节的大小、实性成分的多少以及结节位置选择肺叶切除或亚肺叶切除。（关于肺手术方式的介绍，请见成医生另一篇科普文章：关于肺手术的一些基本知识）西方观点：来自的美国的Donington教授分享了她在处理磨玻璃结节中的西方经验，主要分两方面，即影像学随访和手术干预。她的主要观点与浅村教授相似，均认为肺磨玻璃结节是恶性程度较低的肺癌早期状态，相似观点不再赘述。下面主要列出一些上面没有涉及到的知识点。（1）关于磨玻璃结节的随访频率：Donington教授建议采用国际放射科学会Fleishner Society的建议。- 小于6毫米的纯磨玻璃结节：通常可以不进行规律随访，多发结节建议3-6个月后随访，如果没有变化，则每2年随访一次。- 大于6毫米的纯磨玻璃结节，建议6-12个月CT随访。- 混合型磨玻璃结节则建议3-6个月随访，如无明显变化可以每年随访。（2）手术时机，应根据是否出现实性成分及实性成分的改变决定手术时机。（3）手术方法，西方的医生倾向于对所有病灶都进行同样的切除方式（肺叶切除），推荐完全淋巴结清扫。（这点成医生持保留观点）总结：不管东方还是西方的观点，目前对于处理磨玻璃结节的具体策略还没有形成共识。也可以说这是一个需要个性化治疗的疾病。但是有几点是需要患者朋友们注意的：1. 并不是所有的磨玻璃结节都会发展，结节越小，发展变化的风险越低。2. 对于较大的、有实性成分、随访过程中变化的结节可以选择手术治疗，手术的根治率非常高！3. 磨玻璃结节切除基本都可以通过微创手术进行，恢复快，不会影响工作生活，具体的手术方式需要根据结节的大小、实性成分多少及肿瘤位置决定。最后，希望每位看到这篇文章的患者朋友重拾信心，建立战胜肿瘤的信念，相信现代医学，健康生活！

在“谈癌色变”的今天，人们最忌讳的就是癌症，尤其是肺癌，因为肺癌是目前发病率最高的恶性肿瘤，占肿瘤死因第一位。但是，肺癌如果能够早期发现，及时治疗，治愈率还是很高的，部分早期肺癌的治愈率甚至能到100%。那么，怎样的肺癌算是早期？如何能尽早发现肺癌？我们的治疗方法又是怎样的呢？其实肺癌的治疗主要取决于它的发展阶段。在不同阶段的肿瘤治疗方法是不同的。打个比方，如果把肺癌比喻成一滴“墨水”，那么它的进展就像“墨水”在清水中扩散的过程。1、早期肺癌这滴墨汁还没有滴到清水中，多数人都没有明显的症状，只有通过胸部CT检查才能发现，这时的治疗效果也最好，部分患者可以100%治愈。2、中期肺癌肺癌已经开始扩散，但扩散的范围有限，就像墨水刚滴到清水中，部分病人可能会出现一些症状如咳嗽、胸闷、胸痛或咯血，但症状通常都较轻，这时候积极手术并配合术后的辅助治疗，仍有治愈的希望。3、晚期肺癌癌细胞已经全身扩散，就像墨水染满了整杯水，大多数情况下不仅有症状，手术也没法做了，只能采取化疗等全身性治疗方法，治疗效果相对也较差。因此提高肺癌治疗效果最关键的就在于早期发现，在这滴墨汁污染我们的身体之前，在它还没有症状时就把它切除，才能达到最好的治疗效果。因此CT筛查非常重要！（一）什么是早期肺癌目前根据世界上通用的分类标准，我们通常把满足下列条件的肺癌归类为早期肺癌。1. 肿瘤≤4 cm，无胸膜侵犯2. 无淋巴转移3. 无其他器官转移按照这个标准判断的早期肺癌，大约80%可能没有发生肿瘤细胞的全身扩散，因此治愈率非常高。随着CT筛查的普及，现在早期肺癌的发现率越来越高。此外，还有一种特殊类型的早期肺癌：在CT上表现为磨玻璃结节样。这类表现为磨玻璃结节的肺癌几乎全是早期，发展较慢，而且切除后，治愈率非常高，几乎可以达到100%，可以说也是不幸中的万幸了。但是，需要特别指出的是，并不是所有磨玻璃结节都是早期肺癌。有些消散期肺炎或肺内的小出血灶等也可能表现为磨玻璃结节。大约20%初次发现的磨玻璃结节在随访一段时间后可能变小或消失，因此，千万不要以为所有的磨玻璃结节都要手术，大多数小于1厘米的磨玻璃结节并不需要立即手术的。（二）如何发现早期肺癌？目前发现早期肺癌的最佳方法就是低剂量螺旋CT，相比较传统的胸部X片，CT至少能把早期肺癌的发现率提高2倍，而且由CT筛查发现的无症状早期肺癌经过积极治疗，治愈率可达95%以上。（三）发现可疑早期肺癌后该采用何种治疗方法？目前，临床上采用最多、效果最好的方法是腔镜微创手术。相比传统开放手术，通过在胸壁上打小洞的手术方式可以大大减少肺手术的创伤，有利于患者的术后恢复和减轻疼痛。目前在上海市胸科医院，超过90%的手术都是通过腔镜微创手术完成的。而且我们还在机器人腔镜手术和单孔腔镜手术方面积极探索，希望日后能进一步减少肺手术的创伤。但是，减少手术切口创伤只是微创的一方面，肺切除本身也会对患者带来创伤。因此，我们也通过术前精准定位，术中冰冻病理的精确分型，选择合适的病人进行有限的肺切除和选择性淋巴结切除，在保证手术切除效果的前提下，尽可能减少患者的内在脏器损伤。此外，在麻醉中采用喉罩替代传统的器官插管，虽然对手术医生和麻醉医生带来了更高的挑战，但却大大减少了患者的气道损伤风险和麻醉药用量。也能一定程度上减少非手术创伤。（四）肺癌术后有哪些辅助化疗？1、化疗术后化疗是针对肿瘤可能已经初步扩散，而手术又无法完全切除的病人。因此，并不是所有肺癌患者术后都需要辅助化疗的。事实上，在很多没有淋巴结转移的早期肺癌患者中，化疗并不能提高病人的生存率，反而会带来如头晕、恶心、骨髓抑止等化疗的副反应。其次，在由淋巴结转移的患者中，化疗可以提高约15-20%的5年生存率，但是也不能完全阻止肿瘤的复发，应该在医生的指导下进行治疗并积极随访。2、靶向治疗靶向治疗其实是化疗的一种，但是传统的化疗对肿瘤和正常人体细胞的杀伤都很大，因此副反应也较多。而靶向治疗更像是精确制导的巡航导弹，专门瞄准肿瘤细胞，对正常细胞损伤较小，但是特定的靶向药物只能打击具有特定基因突变的肿瘤，因此在治疗前对肿瘤进行基因检测分型，对寻找合适的靶向药物至关重要。3、免疫治疗免疫治疗则是更新的一种治疗方法，这一类药物并不直接杀伤肿瘤细胞，而是通过揭开肿瘤细胞的“伪装”调动人体内的免疫杀伤细胞对肿瘤进行打击。目前这种疗法的效果在晚期肺癌中已经得到了证实，而在早中期肺癌手术后辅助治疗中的作用还需要进一步研究。