云南省第二人民医院骨科科普号

临床中，有很多病人会问“如果皮肤不在了，不植皮可以吗？”，答案是肯定的。如果创面小且创面内有丰厚肉芽组织生长，则周围皮肤可以爬行生长，逐步封闭场面，不植皮亦能痊愈。但是若创面大，则可以进行皮肤闭合器封闭创面，如我科最近一患者，因气性坏疽行开放截肢，术后创面感染控制，遗留巨大皮肤缺失；若进行传统植皮患肢残端耐磨性差，后期面临严重并发症。我科予行皮肤闭合器，使患者获得痊愈。如图：

跟腱断裂的术后康复锻炼指导 跟腱断裂康复训练的大体过程，康复的大前提是：安全第一，依据各自的本体感觉进行康复锻炼。术后第一阶段：保护和愈合期(第1-6周)。注意事项：1、避免被动牵伸跟腱；2、应把膝关节屈曲90°位下的主动，踝背屈限制在中立位（0°）；3、避免热敷；4、避免长时间下垂位。保护愈合期：早期关节活动和保护下负重是术后第一阶段最重要的内容。因为负重和关节活动可以促进跟腱愈合和强度的增加，并且可以预防制动带来的负面影响（如肌肉萎缩、关节僵直、退行性关节炎、粘连形成和深静脑血拴)。患者在指导下每天要做多次主动的关节活动，包括踝的背屈、跖屈、内翻和外翻。膝关节屈曲90°时主动踝背屈应限制在0°（中立位)。应当避免被动关节活动和牵伸，保护愈合中的跟腱免于被过度拉长或断裂。当患者开始部分至完全负重时，这时便可以引入固定自行车练习。在蹬自行车时应告诉患者用足后面(或足跟)负重而不要用前足。按摩瘢痕和轻微的关节活动可以促进愈合，并防止关节粘连和僵直。冷疗和抬高患肢可以控制疼痛和水肿。应该告诉患者全天内都要尽量抬高患肢，避免长时间持重位。也可以建议患者用冰袋冰敷几次，每次20分钟。近端髋膝关节的练习应采用渐进性抗阻训练方案。限制负重的患者可以使用开链练习和等张练习机。目的：保护修复的跟腱；控制水肿和疼痛；减少瘢痕形成；改善背屈活动度到中立位（0°）；增加下下肢近端各组肌力到5/5级；医生指导下的渐进性负重；独立完成家庭训练计划。治疗措施：医生指导下使用腋杖或手杖时，穿戴带轮盘固定靴下渐进负重；主动踝背屈/跖屈/内翻/外翻；按摩瘢痕；关节松动；近端肌力练习；物理治疗；冷疗。0-2周：短腿支具固定，踝关节在中立位；在可耐受的情况下应用拐杖部分负重；冰敷+局部加压/脉冲磁疗；在膝屈曲并有足踝保护下进行主动跖屈、内翻、外翻；抗阻股四头肌、臀肌、髋关节外展训练。3周：短腿支具固定，踝关节在中立位 应用拐杖渐进部分负重行走；主动+-辅助踝关节跖屈/足内翻、足外翻训练（+-平衡板训练）；在踝关节中立位加速足踝小关节运动（跗骨间、距下、胫距关节）；抗阻股四头肌、臀肌、髋关节外展训练。4周：主动踝关节背伸训练；应用橡皮弹力绳进行抗阻主动跖屈、内翻、外翻 ；部分负重步态训练-等速运动低阻力训练（>30度/秒）；高坐低阻力足跟康复踏车训练。5周：去除足踝支具，部分患者可以到室外训练；双腿提踵训练；部分负重步态训练-等速运动中等阻力训练（20-30度/秒）；低座足跟康复踏车训练；打水漂（Crawlswimming)训练（恢复时应有人保护）。6周：所有患者去除支具在室外平坦地面进行行走训练；坐位常规跟腱延展训练；低阻力（被动）旋转肌力训练（内翻抗阻、外翻抗阻）两组；单腿平衡训练（健侧---患侧逐渐过渡）；行走步态分析。晋级标准：疼痛和水肿得到控制；在医生指导下可以负重；踝背屈达到中立位(0°)；下肢近端肌力达到5/5级。术后第二阶段进入第二阶段，在负重程度、增加患肢ROM及肌力增强上都有明显的变化。主要目标：恢复足够的功能性关节活动度，以满足正 常步态(踝背屈15°)及上台阶的要求(踝背屈25°)。 恢复踝背屈、内翻和外翻肌力到正常的5/5级。 恢复正常步态。治疗措施：在保护下可耐受负重到完全负重练习步态，无痛时则可脱拐；水下踏车系统练习步态；鞋内足跟垫帮助恢复正常步态；主动踝关节背屈/跖屈/内翻/外翻练习；本体感觉训练；等长/等张力量练习：踝内翻/外翻。早期的神经肌肉和关节活动度练习，促进本体感觉、神经肌肉和平衡的恢复。随着力量和平衡的恢复，练习模式也由双下肢过渡到单侧下肢。需要时应继续进行瘢痕按摩、理疗和轻微的关节松动术。7-8周：患者首先要在拐杖保护下佩戴支具完成患肢的完全负重，然后摆脱拐杖穿鞋完全负重。从足部支具到鞋的转换过程中，可以在鞋中放一个足跟垫(通常会使踝跖屈20°-30°)。随着关节活动度的增加，足跟垫的高度应随之递减。当患者的步态恢复正常时，就可以不用足跟垫了。正常的步态是脱拐行走的先决条件。踝泵包括跖屈和背伸。背伸是指足趾尽力回勾，就是脚用力回钩到极限位置；跖屈是指前足尽力下踩的动作，就是脚用力下踩到极限位置。本阶段可以开始轻度的内外翻等长肌力练习，在后期可以借助皮筋来练习。通过在一个多轴装置上用自己的踝关节画出字母的形状来增强肌肉力量。当已获得足够的关节活动度时。就可以开始练习小腿跖屈的两块主要肌肉了(腓肠肌和比目鱼肌）。在术后6周时可以开始膝屈由90°位的跖屈抗阻练习。到第8周时可以开始膝伸直位的跖屈抗阻练习。在本阶段还可以利用膝伸直位蹬踏装置和屈腿器械来练习跖屈。此时的固定自行车练习要用前足负重，并逐渐加量。在踏车上进行倒走可以强化离心性的跖屈控制能力。这些患者通常会发现倒走更舒服，因为它降低了启动的需求。也可以引入向前上台阶练习。台阶的高度可以逐渐增加(10cm，15cm和20cm)。在足踝保护下微蹲（跟腱在疼痛可耐受的前提下进行延展）；中等阻力（被动）旋转肌力训练（内翻抗阻、外翻抗阻）三组；坐位膝屈曲时足趾高抬训练（高阻力比目鱼肌训练）；坐位膝伸直时足趾高抬训练（高阻力腓肠肌训练）。在平衡杠支撑身体重量，强化自主步态训练；站立位进行提踵训练+-肌电刺激；跑台下进行步态再教育；用前足进行康复踏车训练（15分钟左右）；平衡训练（平衡板）。9~12周：站立位小腿三头肌延展训练；站立位提踵抗阻训练（足趾着地，必要时可加肌电刺激）；前足康复踏车耐力训练（30分钟左右）；进行抬足、落地步态训练，每步间隔12英寸，进行向心和离心控制；正向上坡行走、反向下坡行走；蹦床平衡训练。

膝关节扭伤是我们日常生活及运动中常见的损伤，它可能只是软组织轻微挫伤，也可能合并膝关节前交叉韧带或半月板损伤，从而导致较重症状，留下后遗症，甚至需关节镜手术治疗。那如何判断需不需要看医生呢?我们初期可以从扭伤时的不同机制及不同症状来自我判断。1、膝关节扭伤的不同机制：1）摔倒：行走中、跑步中、运动中正面摔倒，撞击膝关节，膝关节局部可能剧烈疼痛，局部压痛；2)运动中，膝关节有扭转机制的摔倒，或是跳起落下时膝关节产生外翻或内翻等应力，或是运动中被他人撞击膝关节的侧方，导致膝关节有短暂的过度成角，或可感到“咔嗒”弹响声或弹响感；第一种损伤机制多数可能只是膝关节周围软组织受损，可以对症处理，后者的损伤机制就可能损伤膝关节内部的前交叉韧带或半月板。2、膝关节扭伤后不同症状体征：1）膝关节表现为局部疼痛、局部肿胀、局部压痛、能行走，多数可能只是膝关节周围软组织受损；2）受伤当时膝关节剧痛，休息后不缓解，或稍缓解后又加重，膝关节屈伸活动疼痛明显、受限，行走时疼痛较重，出现跛行，膝关节逐渐出现广泛肿胀，数小时后肿胀加重，活动受限加重，那要警惕可能合并膝关节前交叉韧带或半月板损伤了。第一类较轻症状感受的小伙伴可以自己对症治疗加休息，2-3天疼痛缓解了，就不用管它了；而第二类症状感受较重的小伙伴就可能需要看医生了。3、不同程度扭伤的有效处理：1）无论何种程度的扭伤，首先要停止运动，否则可能加重损伤；2）可以局部喷洒云南白药气雾剂或肿痛气雾剂一类的药物；3）冰敷或冷敷是早期最有效的止痛、消肿方法：可选用冰袋、冰水、雪糕等用毛巾包裹后局部冷敷三天，三天后再改热敷；4）可口服活血化瘀类药物，加快疼痛及肿胀的缓解。4、如果膝关节扭伤后症状重，数天不好转，建议找骨科或运动损伤专科医生就诊，首先通过X线片排除是否有骨折，然后医生可以根据病情及体格检查进一步决定是否需要拍核磁共振（MRI）检查明确诊断。尽早发现膝关节韧带及半月板裂伤，可以早期采取必要的保守治疗（支具局部制动固定）或关节镜微创手术治疗。

答案是肯定的，糖尿病足溃疡绝大部分通过综合治疗是完全可以治好的。很多糖尿病足患者在治疗不当的情况下不得已只能截肢，截肢不论对于患者还是医生来讲都是无奈的，因为实在没有好的办法控制创面的感染发展，以免引起更严重的后果，只能选择截肢。糖尿病足最高治疗境界是保肢治疗，并使得保存下来的肢体有相当一部分的功能。如何治好糖尿病足？一个关键的问题血管闭塞如何处理？疏通血管的药物、传统搭桥或者微创介入固然有效，但是临床上有的做完手术的患者血管还会出现闭塞，所以从源头上改善患者的周围循环才是治疗的关键。在控制血糖的前提下，采用Ilizarov张力应力法则，使用胫骨横向骨搬移的方法治疗糖尿病足是目前治疗糖尿病足最有效的一种手段，该技术通过给骨骼一个合适的牵伸应力，能够调动组织自然修复潜能，使骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管和神经同步生长，从而实现受损组织微循环的自然重建。循环的重建进一步促进神经的再生，从而使得糖尿病足得到治愈。结合清创换药，这里对清创的要求是很高的，需要一定的临床实践经验，哪些需要清，哪些不该清，清创后涉及到创面综合护理，包括应用VSD负压吸引及专业慢性创面护理人员对创面进行特殊处理。通过综合治疗，糖尿病足是可以治愈的。治病一定要及时，糖尿病足尤其是这样，建议糖尿病患者一旦发现有创面立即就医，不要任其发展或自己到药店买点外用药进行简单治疗，以免延误病情。目前我科（云南省第二人民医院骨与创伤外科）采用胫骨横向骨搬移结合创面综合治疗，已成功治愈许多严重糖尿病足患者，使患者成功保存肢体并获得了良好的功能。我科今年一病人，入院患肢肿胀，因就诊较及时，患肢破溃范围不大，但足趾颜色明显发黑，患者感双足麻木（图1）；患者在我科使用横向骨搬移治疗后，患肢血供改善，患足颜色逐渐回复正常，创面痊愈，术后患肢灵敏度高于未患病足（图2）。

适合一般人群维持骨量的干预措施有以下几个方面：摄入足量的钙和维生素D、终身负重和肌肉力量锻炼、戒烟、不酗酒、防止摔伤。摄取足量钙和维生素D通过日常膳食摄入足量钙和维生素D可即安全又有效的减少骨折风险。临床对照试验证明同时补充钙和维生素D可降低骨折风险。低脂平衡膳食、水果蔬菜可提供钙和多种营养成分。如果通过膳食尚不足以摄入足量钙，应每天补钙。美国医学研究所建议50-70岁男性每日摄入1000mg钙，50岁以上女性及71岁以上男性每日摄入1200mg钙。摄入钙量超出上述水平时并不能进一步增加骨量。有研究表明每日摄入钙量超出1200-1500mg时可能增加肾结石、心血管疾病和中风的风险。不过目前相关研究结果争议较大，尚无确切结论。可通过计算得知每日膳食摄入钙量。50岁以上成人每日摄入钙量约600-700mg（国人可能更低）。增加膳食摄入量为首选方式，此外可服用钙剂。维生素D在促进钙吸收、维持正常骨量、改善肌肉平衡、降低摔倒风险等方面起重要作用。美国医学研究所建议50岁以上成人应每日摄入800-1000IU维生素D；医学膳食研究所建议70岁前每日摄入600IU维生素D，70岁后增加到800IU。强化乳、咸水鱼、动物肝脏、钙剂和多维片等富含维生素D。维生素D缺乏的高危因素：消化不良、肠道疾病、慢性肾功能不全、其它慢性病及日光照射不足等。骨质疏松患者发生维生素D缺乏较为普遍，特别发生髋部骨折时。补充维生素D时应根据检查结果选择合适剂量，应将血清25(OH)D维持到30ng/ml（75nmol/L）。一些患者需要摄入较多的维生素D，一般人群的安全上限为4000IU/天。维生素D缺乏的治疗需每周50,000IU维生素D2或维生素D3，或每天7000IU，连续8-12周，直到血清25(OH)D达到30ng/ml，此后每天1500-2000IU以维持血清25(OH)D在30ng/ml。负重和肌肉力量锻炼常规负重和肌肉力量锻炼以减少跌倒和骨折的风险，同时还可增加骨量。美国医学研究所建议所有年龄段人群均应进行体育锻炼，从而预防骨质疏松和维持身体健康。一旦停止锻炼，由此获得的益处将消失。负重锻炼包括：散步、慢跑、太极、爬楼梯以及跳舞等。肌肉锻炼包括瑜伽、举重等。骨质疏松患者进行强度较大的体育锻炼时应遵循医生的指导。戒烟、停止酗酒吸烟不但有害健康而且损害骨质。美国医学研究所建议将戒烟作为预防骨质疏松的一部分。适度饮酒可增加骨量，降低女性绝经后发生骨折风险。但女性每天饮酒超过两杯、男性超过三杯可能损害骨健康、增加摔倒风险，并有发展为酗酒的可能。