前面和大家介绍了胆囊结石形成的原因、预防及治疗方式,那么这期和大家聊一聊胆囊切除以后,对身体会有哪些影响以及术后的注意事项。第一期我们讲过胆囊、胆道和肝脏的关系:如果把整个肝胆比作水利系统的话,肝脏作为源头(水源),7x24小时不停的工作,持续分泌胆汁,经胆道向下游排泄,而胆囊是从胆道旁边分出来的一个蓄水库,起着调节胆汁排泄的作用。比如,不吃饭时,胆囊截留绝大部分胆汁并将其浓缩储存起来,待吃饭时,再开闸放水,将胆汁排入肠道,协助食物的消化。切除胆囊,就失去了这个蓄水库的缓冲,胆汁24小时不间歇地直接排入肠道了。大部分胆囊切除后的不适反应,都与此相关(下述),一般几个月以后,胆总管会有轻度代偿扩张,用以弥补胆囊功能的缺失。首先,绝大部分病人胆囊切除术后都不会引起各种不适,即使有也大部分可以通过饮食调整来缓解。极少数的病人需要药物辅助治疗,一般2-3个月后就完全恢复正常了,下面就大家最关心的术后常见问题进行下解释说明:1.腹泻腹泻在胆囊切除早期,相对比较多见,主要由两方面原因引起:一是如上所述,胆汁失去胆囊的缓冲持续排入肠道,尤其是空腹状态下会直接刺激肠道粘膜使其蠕动加快,引起大便次数增多。这不同于感染性腹泻,大多通过饮食调整(见下述)、适量加餐等可以完全缓解。如果症状严重,可以口服肠粘膜收敛保护剂(蒙脱石散等)进行对症治疗,一般经过1-2个月机体的代偿适应,就完全恢复正常了;二是进食油腻食物后引起的脂肪泻,表现为脂肪消化不良,大便带油花。这是因为进食状态下,原本随之分泌的是胆囊内浓缩的胆汁,而胆囊切除后,肝脏分泌的胆汁未经浓缩即排入肠道,对脂肪类食物消化不彻底。所以我们一般建议病人术后2-3个月内不要进食太油腻的食物(比如油炸制品、肥肉或猪蹄子类等,正常炒菜没问题),目的就是缓解脂肪消化不良引起的腹泻。通过吃饭时或饭后口服利胆药物也可以补充胆汁分泌的不足,同样经过一段时间的机体代偿,也可以恢复正常。2.胆囊切除术后综合征部分病人在胆囊切除后仍有或新出现上消化道不适的一些症状,找不到具体的病因,统称为胆囊切除术后综合征。引发原因很多,与机体的神经体液调节、胆道张力及功能紊乱、精神心理因素等有关,需要排除相关其他疾病及并发症的情况,一般通过相应的中西医对症治疗,可以获得缓解。3.饮食胆囊切除后,肝脏分泌的胆汁持续排入肠道,上述的好多症状都与这个有关。所以胆囊切除术后短期内的饮食习惯就很重要了。为了对抗或缓解上述的问题,我们一般建议病人术后2-3个月内,以清淡好消化的饮食为主,忌暴饮暴食及油腻性食物,从而缓解上述的各种症状。另外,如果考虑有肠过激引起的腹泻,可以适量的加餐,或少量多餐,目的也是通过食物来中和胆汁对空腹肠道的刺激,减轻症状。4.药物如果上述的各种症状严重或难以缓解,可尝试以下药物治疗。需要说明的是,每个人引起的症状和原因都不尽相同,没有千篇一律的特效药,只能通过边治疗边观察,绝大部分症状都能获得有效缓解。目前常用的术后药物有:消炎利胆的中药(胆宁片、消炎利胆片等)、肠粘膜保护剂(蒙脱石散)、胆道功能调节药物(匹维溴铵)、稳定胆汁成分药物(熊去氧胆酸)、促消化药物(复发阿嗪米特肠溶片)、抗生素等。具体用药需要和大夫沟通咨询后使用。5.胆总管继发结石胆囊结石与胆总管结石的成因完全不同,目前没有任何证据表明胆囊切除会增加胆总管结石的发生率。同时,行胆囊切除后,我们常规会剖开胆囊,看一下结石的形态及成分,如果是典型的胆固醇结石,可以放心随访。如果是混合型结石或胆色素结石,泥沙样或多发小结石,我们会建议病人术后每隔半年口服一次排石利胆的药物,类似于定期冲刷一下胆道,目的就是预防胆管内结石的发生。5.关于结肠癌网上有部分关于胆囊切除以后会增加结肠癌发生率的声音,这也是很多病人对切除胆囊最大的担忧。首先,目前没有任何明确的证据表明胆囊切除是结肠癌发生的诱因或促进因素(专业问题几句话说不清楚,以后有机会再谈);另外,退一万步讲,即使有一定风险,可以通过定期(每4-5年)复查肠镜来预防。最后要说的是,每一种外科治疗,都可能存在一定的风险,关键是要考虑不做手术和做手术之间的获益与风险的平衡!拿胆囊结石来说,不做手术有发生急性胆囊炎、胆管炎及胰腺炎可能,以及发生胆囊癌的风险(预后远远差于结肠癌,且没有好的监测及治疗手段);而做手术呢,有麻醉及手术操作本身的风险以及目前尚无定论的结肠癌风险(但是可以通过饮食习惯的调整、定期复查肠镜来预防及规避)。权衡两者,相信大多数人会做出对自己有利的决定。综上,胆囊结石原则上无论有无症状均建议手术切除,部分无症状的病人如果决定不做手术,一定要密切随访,如果出现了症状或其他相关并发症,则要积极手术治疗为上策。胆囊切除术后,短期内(2-3个月)可能会影响一定的消化功能,逐步也都可以恢复正常,从远期效果来看,对病人最终还是获益的。
上一期我们主要讲了胆囊结石的形成原因及如何预防,这次主要针对已经形成的胆囊结石,讲讲该如何治疗。门诊上,大家最关心也最常问的问题是:1.得了胆囊结石必须手术吗?有不做手术的治疗方法吗?2.做手术的话必须切除胆囊吗?能不能做保胆取石治疗?我们先直接回答这两个问题,然后再做进一步解释:1.胆囊结石无论有无症状,均建议行手术治疗,不推荐各种非手术疗法;2.胆囊结石首选腹腔镜胆囊切除术。胆囊切开取石术(保胆取石)不是常规治疗手段,其适应症极窄,仅适合极个别病人。在做进一步解释之前,先普及一下外科学决策的两个基本理念,正常思维下大家都可以理解,不做过多赘述:一个是祛除病因及病人获益的原则,另一个是在以上原则的前提下,再考虑能否保留功能。另外,我们要明确,病人的要求不是手术的适应症,不能盲目迎合病人的意愿而忽视上述原则!门诊上胆囊结石的病人,大部分都是查体发现或症状比较轻微,因此好多病人都存在疑问:胆囊结石能不能不做手术?有没有药物或非手术治疗的方法能够去除胆囊结石?在解答这个问题之前,我们首先要了解胆囊结石的存在会给机体带来哪些隐患或并发症?我们可以把胆囊及结石想象成一个装着一堆石子的袋子,一般情况下,这堆石子是静息状态(无症状结石),但是随着体位或饮食变化,结石不会一动不动,一移动就容易出问题(图1):比如堵塞胆囊管诱发急性化脓性胆囊炎,或者小的结石顺着胆囊管掉入胆总管,引起急性胆管炎,甚至堵塞胰管引起急性胰腺炎(胆源性胰腺炎),这几种情况处理起来都远远比单纯的胆囊结石要棘手复杂的多,手术风险也要大很多;再者,胆囊结石长期的炎症刺激,是胆囊癌发生的高危因素,我们临床上见到的胆囊癌病人,绝大部分都合并有结石,每年也总能遇到几例病人,明明知道自己有结石但是不想做手术,过了几年或十几年后发生胆囊癌,实属可惜。所以,胆囊结石无论有无症状,从祛除病因和病人获益的角度,都建议手术治疗,目的就是去除隐患,避免出现上述并发症而造成更严重的损害。外科手术是胆囊结石目前唯一效果确切的治愈性手段,不推荐各种以祛除结石为目的的非手术疗法。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等,已被临床证实基本无效,且危险性大。主要原因有:1.目前没有任何已知的药物能将已经形成的胆囊结石溶化掉!上期讲过熊去氧胆酸可以稳定胆汁成分,但是只适合于胆固醇结晶阶段,对于已经形成的胆囊结石是无效的。2.排石及碎石等治疗,存在巨大的风险,胆囊管迂曲狭长,以及胆总管是结石碎屑排出的必经通道,极易造成堵塞,诱发上述的各种胆囊炎、胆管炎及胰腺炎等,人为加重疾病进展并制造困难。上一期我们简单介绍了胆道系统的解剖及功能,并了解了胆囊结石形成的主要原因,可以知道绝大部分病人的胆汁成分及胆囊功能是不正常的,是胆囊结石形成的重要原因(温床学说),从外科治疗原则(祛除病因及病人获益)的角度来说,胆囊结石形成的病因不祛除,而仅仅取出结石,这只是治标不治本的方法,结石大概率还是会复发的。有研究表明,对保胆取石的病人进行长达10年的随访,结石的复发率随着时间显著增长,10年的复发率高达41%,随着时间的再延长,复发率还会更高。而且,仅仅取出结石,胆囊的慢性炎症等刺激因素仍然存在,这种保胆取石后的胆囊,仍然是胆囊癌的高危因素。另外,得了结石的胆囊其功能是不正常的,尤其是对于充满结石或萎缩性的胆囊,几乎完全失去了调节胆汁排泄的功能,不切除的话会遗留前述的各种隐患,不但对病人没有任何获益,反而徒增各种风险,得不偿失。因此,胆囊切除是目前唯一效果确切的治愈性手段,尤其是目前腹腔镜微创手术,创伤小恢复快,是胆囊结石的标准治疗方法(图2)。国内好多医院都开展了日间手术模式,病人住院1-2天就可以出院,术后1周即可恢复正常工作,大大提高了胆囊结石治疗的效果。那么,什么样的胆囊结石适合做保胆取石术呢?我们目前掌握的原则是:1.无症状性胆囊结石;2.术前评估能明确具体的病因并给予纠正的病人,比如遗传性球形红细胞增多症的病人,在切脾的同时合并处理胆囊结石的情况;3.单发结石且术中观察见胆囊外观及粘膜没有明显炎症或其他异常;4.病人充分获知保胆取石手术的风险、术后复发及再手术可能并同意手术。只有同时满足以上条件的病人,才考虑保胆取石的可能性。可见其适应症是极窄的,仅有极个别病人适合保胆取石手术,外科医师不能盲目的迎合病人的意愿或要求,而做不该做的手术。综上,胆囊结石的患者,无论有无症状,均推荐行胆囊切除手术,腹腔镜胆囊切除术是首选。对于暂不接受手术治疗的无症状患者,应密切随访,如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时,应及时手术。参考文献:1.中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会,胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021 版)[J].中华外科杂志,2021,59(11):881-886.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373.2.ZouYP,DuJD,LiWM,etal.Gallstonerecurrenceaftersuccessfulpercutaneouscholecystolithotomy:a10‐yearfollow‐upof439cases[J].HepatobiliaryPancreatDisInt,2007,6(2):199‐203.3.EASLClinicalPracticeGuidelinesontheprevention,diagnosisandtreatmentofgallstones[J].JHepatol,2016,65(1):146‐181.DOI:10.1016/j.jhep.2016.03.005.
https://mp.weixin.qq.com/s/vFNA3EJ6yFNgMOUx3tdx5w 胆囊结石是我国居民的常见病,门诊上咨询的患者很多,归纳起来,大家最关心的主要为以下几类问题:1. 胆囊结石形成的原因及如何预防?2. 得了胆囊结石,该如何治疗?能做保胆取石吗?3. 切除胆囊对以后的生活有没有影响?等等……接下来,我们分三期对以上话题进行逐步解答与探讨。 肝胆系统的生理功能及作用 在回答具体问题之前,有必要简单介绍一下肝脏、胆道及胆囊的生理功能及作用。我们可以把三者的关系比作河流系统:人体由肝脏分泌胆汁(胆囊不分泌胆汁),而且分泌胆汁的速度犹如河流的流量变化(吃饭时处于汛期,胆汁分泌旺盛,空腹时处于枯水期,胆汁分泌缓慢),而肝内外的胆道系统就犹如河道,由支流(分支胆管)逐渐汇聚成主干(左右肝管——胆总管),主要负责胆汁的输运。而胆囊是处于胆道系统内的一个分支,相当于由河道延伸出来的一个蓄水池,这个蓄水池主要起储存及浓缩胆汁的功能。空腹时,处于“枯水期”的肝脏仍然缓慢的分泌胆汁,但是绝大部分都流入胆囊储存起来;进食时,处于“汛期”的肝脏大量分泌胆汁,且胆囊收缩,将其内储存的大部分胆汁排泄入主胆管并最终流入肠道,从而协助脂肪类食物的消化。 胆囊结石具体的成因很复杂,归纳起来,主要包括以下几个情况 一、胆汁成分的不稳定容易形成胆囊结石 胆汁内的主要成分包括胆固醇、胆色素、磷脂及各种胆汁酸盐,如果胆汁成分不稳定,尤其是胆固醇、胆色素或胆汁酸盐等浓度过高或过饱和,胆汁储存在胆囊内就容易沉积并结晶析出,形成胆结石。 这个过程类似于我们初高中化学讲的盐的析出结晶过程,在初期,理论上是可逆的(主要是胆固醇结晶阶段,可尝试所谓的溶石治疗),但一旦形成结石,就很难再次溶解了。胆汁的成分和人体的代谢状态、饮食习惯等息息相关,有的人因为各种代谢原因(代谢性疾病、肥胖、溶血等),胆汁内胆固醇或胆色素等成分浓度过高,就容易形成结石;另一方面,如果长期进食油腻食物,胆汁中脂肪类代谢产物如胆固醇的浓度肯定也要高于常人,因此也容易形成结石。 针对以上原因,我们可以做的预防工作就是改善饮食习惯和结构,尽量不要长期进食大量油腻性食物,控制体重,避免肥胖等。 二、胆囊功能障碍可能形成胆囊结石 正常功能的胆囊收缩受机体神经内分泌严格调控,比如空腹时,胆囊处于舒张状态,胆汁主要储存于胆囊内。正常肝脏每天要分泌500-600ml胆汁,而胆囊容量一般只有50-100ml左右,一天三餐之间的胆汁分泌也能达到200ml左右,因此大家肯定会问,分泌这么多的胆汁胆囊能容纳的下吗?所以,这又涉及胆囊的另一重要功能——胆汁的浓缩。 如果胆囊的功能出现障碍,比如一方面舒缩功能异常,会使得胆囊在进食时不产生有效的收缩,那样陈旧性的胆汁就长时间瘀滞于胆囊内,相当于蓄水池内充满死水。俗话说“流水不腐,户枢不蠹”,长时间的胆汁瘀滞,各种不稳定的成分更容易沉积形成结石。另一方面,如果胆囊的浓缩功能异常,也会形成某种胆汁成分浓度过高、过饱和,从而沉积形成结石。 针对以上病因,我们所能做的预防和治疗手段就包括中西医的消炎利胆(比如硫酸镁,胆宁片,胆石利通等等)以及试图改变胆汁排泄成分提高稳定性的药物(熊去氧胆酸)等。另外,从饮食的角度,我们经常建议病人一定要规律饮食,尤其早餐一定要吃,甚至吃一个煎鸡蛋,目的就是促进胆囊内过夜的胆汁排泄,防止胆汁瘀滞引起的胆盐沉积。 三、胆囊解剖结构异常往往形成胆囊结石 临床上偶尔能见到有的病人胆囊腔内有分隔(最常见的是胆囊腺肌症的一种类型),将胆囊分隔成大小两个腔,我们称之为葫芦状胆囊。这种情况就好理解了,葫芦状胆囊中间的狭窄部分,导致远端胆囊腔内胆汁淤堵流通不畅,从而更容易形成结石。手术当中也证实,这种胆囊往往是远端腔内充满结石,而近端腔内没有结石。对于这种胆囊结石的成因,除了手术没有其他任何有效的治疗措施。 综上,胆囊结石的成因复杂,往往是多个因素共同作用的结果,许多因素是和个体密切相关的,仅仅通过药物或饮食治疗很难去除病因,也就是胆囊结石形成的原因不去除,结石必定会发生进展,所以临床上对于胆囊结石的治疗,主要是以手术为主(切除胆囊这个蓄水池,就不会产生结石了),药物及饮食预防(疏通河道的措施)为辅。
治疗前巨块型肝癌有其自身的临床特点,虽然体积巨大,但是在合理规划并能进行手术的条件下,预后往往较好,在肝癌的巴塞罗那(BCLC)及中国(CNLC)分期中,均体现出单个巨大体积的肝癌,分期靠前(A期及Ib期),其预后远远好于多发性及有脉管侵犯的肝癌。巨块型肝癌的手术难点在于术前合理规划手术切除范围并评估残肝体积及肝功能。目前增加残肝体积的方法很多,主要包括PVE、ALPPS等,各有优缺点。齐鲁医院肝胆外科在国内率先引进三维影像重建系统,并合理的应用于术前残肝体积的评估中,经过精细化评估,对于以往认为无法一期手术切除的肝癌患者,进行一期手术治疗,取得很好的效果,减少病人术前等待时间及手术次数的创伤。本例病人在当地经术前评估无法手术切除,先后行4次TACE治疗,因为出现黄疸来我院治疗。我们经过精准的术前评估,认为有一期手术切除的机会,与家属积极沟通后行手术切除,术后恢复良好,预后好!近几年,通过综合治疗及精细化的手术评估及规划,类似患者获得了手术切除的机会并获益。治疗中2016.7.27在全麻下行扩大的右半肝切除术(IVb、V、VI、VII、VIII段)治疗后治疗后365天术前长期随访,目前术后5年,未见复发转移征象。
治疗前 不同于常见的I型胆管扩张症,这是一例罕见的胆管扩张症IVb型,根据病人病情,采用个体化手术方案,术后恢复好!该病例作为典型病例在全国外科医师年会进行汇报,并作为个案报道发表,根据文献检索,世界上确切诊断并治疗的仅有3例(包括本例) 治疗中 全麻下行 胆囊切除+肝外胆管切除+胆总管囊肿十二指肠切开成型+肝总管空肠Roux-en-Y吻合+胃造瘘术 治疗后 治疗后7天 治疗总结及思考:手术时机及方式的选择 (1)术前PTCD引流每天约800-1000ml,造影及MRCP可见囊肿张力很高,病人大便开始发白,试行夹闭PTCD,病人腹痛腹胀不适又放开了,考虑胆总管囊肿汇入十二指肠处狭窄并梗阻,经非手术治疗效果差; (2)PTCD引流液淀粉酶900多,证明有胰液返流,如果仅内镜下处理III型囊肿,术后可能引起胆管食物残渣返流,加之胰液的刺激,胆管癌发病率会明显要高,所以把I型囊肿一并手术切除; (3)III型囊肿较大,我们术中完全将囊肿切开成型,相当于把囊肿变成了十二指肠的一个憩室,但是这个憩室开口足够大,不会引起食物积存,相反,如果行内镜下切开,很难切开这么彻底,如果切开不够大,食物很容易在其内积存,引起类似Lemmel综合征的表现,病人还会有腹痛、发热甚至胰腺炎的症状; (4)术中可见III型囊肿处胆管粘膜糜烂,呈慢性炎表现,如果不手术处理,长时间刺激,恶变率会明显升高。
齐鲁医院肝癌MDT团队喜获两项国内肝癌诊治奖 山东大学齐鲁医院肝癌MDT团队喜获两项国内肝癌诊治奖项 欢迎有需求的患者咨询
【门诊简介】肝癌是目前我国第四位常见恶性肿瘤及第二位肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康。根据世界卫生组织WHO估算,2018年全球肝癌新发病例约为84.1万例,我国肝癌发病人数占全球病例的46.7%。不同于西方国家和地区,我国肝癌患者多数存在乙型肝炎病毒感染和由此引起的肝硬化背景,且大多数患者在诊断时已属中晚期,病情复杂,预后差,目前我国肝癌患者5年总体生存率不足15%。近年来肝癌的外科治疗、介入治疗、药物治疗、放射治疗等均取得了显著的进步,但单一的治疗方法已出现“天花板效应”,难以进一步大幅度提高疗效,亟需联合和应用多学科治疗方法来提高疗效。随着靶向药物、免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中不断取得突破,系统性药物治疗对肝癌各种传统的局部治疗手段及其联合治疗模式产生了巨大影响。除了原发性肝细胞性肝癌,胆管细胞癌及转移性肝癌的发病率也呈逐年上升趋势,如何为患者制定合理化规范化的个体化治疗方案,对延长患者生存和提高生活质量至关重要,而这些治疗目标的达成均离不开多学科的综合诊疗模式(MDT)。针对肝胆系统的疑难复杂病例,尤其是恶性肿瘤的综合诊治,齐鲁医院肝癌MDT专家团队将竭诚为您提供更优质的诊疗服务。【会诊疾病】肝脏的原发或继发恶性肿瘤,包括肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌(肝内胆管癌)及肝脏的转移性肿瘤等。【专家团队】团队组长:智绪亭肝胆外科知名专家 王秀问化疗科知名专家团队秘书:陈志强肝胆外科主治医师 初云霞化疗科主治医师 李海鸥放射科主治医师1.肝胆外科:智绪亭知名专家,张宗利知名专家,李涛主任医师,姜润德主任医师,刘恩宇主任医师,牛卫博主任医师,郭森主任医师,等。2.介入科:张凯副主任医师,见文成副主任医师,王庆良副主任医师,等。3.化疗科:王秀问知名专家,刘联知名专家,王永刚主任医师,李曙光副主任医师,初云霞主治医师,等。4.放疗科:刘宏知名专家,杨秋安副主任医师,邵振宇副主任医师,谭炳旭副主任医师,等。5.肝病科:王凯知名专家,范玉琛副主任医师,孟繁立副主任医师,韩利岩副主任医师,等。6.放射科:于德新主任医师,李春海主任医师,李海鸥主治医师,吕巍巍主治医师,等。7.病理科:张建平主任医师,张慧主治医师,等。8.移植科:靳斌主任医师,朱民主任医师,等。【注意事项】1.门诊时间:周二下午15:30-18:00(每两周一次)2.会诊地点:华美楼六层F6D示教室3.收费标准:具体收费根据参加会诊专家级别和数量而定,三个专业参加会诊,一次性收费500元,每增加一个专业加收100元。4.温馨提示:就诊当日,请按就诊时间提前一小时到达就诊地点候诊(华美楼F6D示教室),建议患者及家属带上患者的所有既往病历资料、影像学报告及图片、化验检查资料以及其他相关检查结果。