患者跌倒后右肩关节疼痛,活动受限,经休息后稍缓解,但仍觉疼痛,一直未就诊,两个月后到医院就诊,拍片提示肩关节前下脱位 陈旧脱位病例在临床中不常见,常见治疗方案为切开手术,需切断肌腱,切开关节囊,松解粘连等,严重的甚至需要关节置换,手术损伤大,我们针对这个病例,采用全关节镜下微创手术治疗,镜下松解复位,术中发现冈上肌腱全层撕裂,同时进行冈上肌腱缝合,冈下肌填塞,术后复位满意!
全镜下的latarjet-bristow手术是肩关节镜手术里难度最大的手术,被称为皇冠上的明珠,在全亚洲范围内中国在技术上处于领先水平,其中的代表就是崔国庆,姜春岩,赵金忠三位教授,在三位教授的推广下,国内掀起学习热潮,而该小组的成员就是首批能够独立完成该手术的医生,很荣幸成为该小组的初始成员之一!
发育中的关键事件 90%小孩出现的年龄翻身 5个月自己坐起来 8个月自己站立 10个月熟练走路 15个月单脚跳 5岁未达到上述90%小孩都能达到的某一项指标应该被视为延迟。
生活中,许多家长对小儿骨折的治疗认识存在误区,甚则最终导致治疗效果的不满意,留下一定的遗憾,现详述于下:1小儿骨折与成人骨折是一样的 长期以来,由于习惯性思维,人们往往认为小儿只是成人的一个缩影,只是身材较小,体重较轻,其他没有什么区别,往往套用成人骨科的观点来处理,然而人们忽略了一个重要的问题,即小儿是在不断地生长发育的,其解剖结构、生理功能和生物力学性能都在不断变化,与成人的骨骼不同。所以对于小儿骨折应首先纠正认识,他们和成人是不同的。2小儿骨折去看一般医院骨科就可以了 由于小儿骨科发展的不平衡,很多的小儿骨折创伤都由成人骨科医师兼治,这对于简单的小儿骨折是可以的,但对于小儿特有的骨折,往往需要专业的小儿骨科医师来诊治。3骨折后肯定愈合不佳 由于小儿是在不断地生长发育的,像生长中的小树苗,小儿骨折创伤有其特点,多数骨折可以用手法复位的方法来治疗,而且某些情况下,即使骨折复位“效果不佳”遗留有“错位”,小儿可以凭借其强大的塑型能力,能使一些骨折畸形愈合后自行纠正,对于一些四肢骨干部位的错位可以在1~2年内自动纠正,甚至看不出曾经骨折的痕迹,当然需要在一定的范围内。4依赖保守治疗 有一些家长知道小儿骨折愈合快,塑型能力强,而忽视了一些需要及时手术治疗的骨折,如骨骺骨折,关节内骨折等。对这些骨折如果延误了诊断和治疗,则会引起畸形愈合和残疾。因此,病情是治疗方法选择的决定因素。5小儿骨折一定需要开刀治疗 由于科学技术的进步和患儿家长要求的增高,一些过去不能或不需要手术的骨折,目前也采取手术治疗,手术的适应症有放宽的趋势,有些心急的家长认为小儿骨折手术后骨折会愈合得快一些,往往要求医生尽早手术。实际上,需要用手术治疗常见的有以下几种:①骨折后不能复位或维持复位而引起的骨折畸形愈合,通过生长发育不能自行纠正,将来直接影响其功能活动和外观的;②移位的骨骺骨折和关节内骨折需要更好地复位,如不能达到要求,必须手术复位;③多发性骨折或合并其它脏器损伤,以解决治疗和护理的矛盾及困难;④合并血管神经损伤,手术以探查血管神经为主。6小儿骨折手术治疗复杂,危险大 随着对小儿骨折后愈合机制的不断了解和骨科器械的不断发展,治疗方法有了很大的改进。现在有了便携式X光透视机,有了骨科牵引床和新型的骨科内固定器械(例如钛合金的弹性髓内钉等),一些原本要开“大刀”的骨折现在只需微创手术即能达到同样的或者是更好的效果。实际上,患儿家长仍然必须考虑的是:麻醉风险。7小儿骨折愈合后会有后遗症 一般四肢骨干的骨折治疗及时、有效是不会留下明显后遗症的,但其中有一些病儿由于损伤了生长结构(骺板)而日后产生畸形,往往在伤后半年左右就可出现。8小儿骨折愈合需要100天 由于小儿的生长旺盛性,对于成人可能2~3月才能愈合的骨折在小儿可能1个月就达到愈合标准了,而且骨愈合的质量优于成人。这个优势随着小儿年龄的增长下降,并和患儿有无其他疾病、身体素质等情况密切相关。9小儿骨折后要多吃接骨药物 接骨药物一般具有活血化瘀的作用,对于青少年可以适当吃,对于幼儿往往不能吸收,甚至产生一定的副作用,具体应该在医生的指导下服用药物。10小儿骨折要多吃骨头汤患儿家长往往认为多吃骨头汤可以使骨头长得快,其实完全没有必要,骨头汤中有过多的脂肪,小儿不能完全消化、吸收,注意平常的饮食,多吃蔬菜和动植物蛋白质就可以了。
平足的病理分类,可分为易变性和僵硬性两类。治疗总原则:没有主诉疼痛的平足,可无需治疗。有症状的平足方可定义为“平足症”,治疗方法可分为“保守治疗”和“手术治疗”两方面。保守治疗适用于10岁以下,有症状、易变性的平足症患者。其目的是加强足弓支撑,减少韧带牵拉,纠正异常负重线。方法有三:一是穿着合适的鞋子(不穿平底鞋,而选用带跟、底软、足弓有衬托的鞋子);二是加强功能锻炼(足趾行走、屈趾运动、在鹅卵石等凹凸不平的路面上行走);三是在医生指导下使用矫形支具(鞋垫/鞋—硬式、半硬式、软式)。手术治疗适用于10岁以上、有严重症状、易变性的平足症患者,以及僵硬性、有平足症高风险的相关疾病患者。总之,平足症的正确治疗应该是在小儿骨科或者足踝骨科医生面诊下循序渐进地进行。儿童平足症的保守治疗效果有待长期观察随访。手术治疗平足症效果明显,但是并发症、后遗症等相关风险也不可忽视。本文系张懿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
什么是发育性髋关节脱位发育性髋关节脱位或发育性髋关节发育不良(DDH),是儿童下肢最常见的先天性畸形。主要是由于股骨头在关节囊内丧失其与髋臼的正常的头臼对位关系,以致在出生前及出生后不能正常发育。产前检查无法准确查出,通常在出生后的筛查中发现。 随着婴儿体检工作的普及,大部分的社区医院医生将臀纹不对称作为筛查发育性髋关节脱位的指标。那臀纹不对称的孩子,是否就是发育性髋关节脱位呢?先了解一下臀纹是否对称的检查。让孩子趴在床上,两腿伸直,看双腿内侧的皮肤褶皱。皮肤褶皱的数目即为臀纹。臀纹不对称常见于体型较为肥胖的孩子。由于腿部脂肪的堆积,表现为双侧臀纹的不对称。然而,臀纹不对称也可以出现在发育性髋关节脱位中。由于股骨头脱位造成下肢的不等长,腿部脂肪堆积程度不一样导致臀纹不对称的发生。在臀纹不对称的婴儿中,约30%经进一步的超声检查诊断为髋关节发育不良。因此并不是所有的臀纹不对称都说明有问题。反之,不是所有的髋关节脱位都会有臀纹不对称,如果是双侧髋关节脱位,则可以表现为对称的臀纹。对于发现臀纹不对称的孩子,下一步就应该到儿童骨科接受进一步的体格检查和影像学检查。为什么要筛查发育性髋关节脱位?发育性髋关节脱位发病率并不低,约为3.9%。早发现、早治疗是发育性髋关节脱位的诊疗准则。早期发现是治疗的根本,因此髋关节脱位的筛查工作显得尤为重要。发育性髋关节发育不良的危险因素发育性髋关节发育不良的危险因素包括女性、臀位产、母亲怀孕时羊水少、遗传因素,以及出生后不合适的蜡烛包捆绑。发育性髋关节脱位的体格检查小儿骨科医生检查髋关节,主要是双髋的屈曲外展功能,检查者双手握住其膝部,拇指在膝部内侧,其余的四指在膝部外侧,正常的婴儿一般可外展80°左右,甚至可以完全平放在床上,若仅外展50°~60°,则为阳性,只能外展40°~50°为强阳性。此外,对于全脱位的患儿,还可以进行Ortolani试验和Barlow试验。如果髋关节屈曲外展试验受限,或感觉到分开时比较紧,则需要进行下一步的影像学检查。影像学检查方法由于6个月龄之前,股骨头骨化核尚未出现,因此可以采用B超的Graf法进行检查。角度有两个,α角大于60°,β角小于55°为正常。否则为异常,需要进一步观察或治疗。超过6个月采用骨盆平片的方法进行评估,根据临床经验判断是否有髋关节发育不良或脱位。如何治疗?DDH的治疗主要根据年龄来决定。发现的越早治疗效果越好。DDH治疗的目的是取得稳定的同心圆复位,避免股骨头缺血性坏死(AVN)。早诊断、早治疗是提高疗效的关键。0~6个月治疗:首选Pavlik 吊带,维持髋关节屈曲100°~110°,外展20°~50°。24小时维持。禁脱位动作(包括检查和更换衣服)。定期B超检查,1次/1~2 周。若3周后B超提示取得同心圆复位,则继续维持2~4个月。然后使用外展支具直至髋臼指数(AL)<25°,中心边缘角(cea)>20°。如果3周后B超及临床检查提示未取得复位,则停用 Pavlik 吊带,改用其他治疗方法。否则后脱位的股骨头持续压迫髋臼壁可致吊带病(髋臼后壁发育不良)。其他治疗方法包括支具(固定体位同吊带)或直接采用闭合石膏固定,禁忌非麻醉下复位、穿戴极度(蛙式)外展支具,以避免损伤股骨头软骨和AVN。7个月~18个月首选麻醉下闭合复位、人类位石膏管型固定。复位应在全麻下施行,闭合复位前,应切开或经皮切断内收长肌,必要时同时切断髂腰肌肌腱,以轻柔的Ortolani手法复位。观察指标为安全区(safezone)>20°。建议使用欧乃佩克行关节造影。若造影显示股骨头软骨缘于髋臼内壁间隙>4mm,提示头臼间有软组织嵌顿,阻碍复位。放弃闭合复位,改用经内侧入路(Ludolff、Ferguson)或前外侧入路(Bikini、S-P)行切开复位。术前可行皮牵引1-2周,或持续数周达到复位。复位后人类位石膏管型固定髋关节屈曲100°、外展40-50°、旋转中立位共3个月,然后更换石膏,继续外展位石膏管型或支具固定3-6个月。以上治疗结束后,病儿有以下几种情况:①头臼同心圆复位,观察;每半年拍片一次;②头臼复位,但残余髋臼发育不良,表现在髋臼陡直,AI>24°,但Shenton线连续,穿戴外展支具,尤其是夜间佩戴;每4个月拍片一次,观察髋臼包容(AI、CEA)改善情况,或是否有半脱位出现;③残余半脱位,表现在Shenton氏线不连续,通常伴有髋臼发育不良。可穿戴外展支具,每3个月复查一次,共观察6~12个月。拍片尤其是站立位负重下的骨盆正位,如显示有持续存在的半脱位(Shenton氏线中断),手术矫正;若持续改进,处理同②;④残余AVN,应使受累的股骨头置于髋臼的包容下,使其修复和塑形。具体的处理方法同②、③。因此,碰到臀纹不对称的情况,首先应带着孩子到小儿骨科就诊,经过严格的体格检查和影像学检查后来判断是简单的肥胖还是发育性髋关节脱位。
肱骨髁上骨折是儿童常见骨折,占儿童骨折的3%~1 8%,儿童肘关节骨折的60%。治疗:Gartland I型骨折:肘关节屈90°位石膏制动3周。肘关节活动功能可自然恢复;Ⅱ型骨折:可按I型骨折处理,屈肘位制动。如发现骨质嵌插,内翻大于5°或外翻大于10°应在麻醉下复位、经皮穿针固定;Ⅲ型:采用复位加克氏针固定术:术后伤肢长臂石膏维持肘关节中立位制动3周,在拔除克氏针后立即鼓励患儿主动屈肘和伸肘关节功能锻炼。完全移位的肱骨髁上骨折如果延误治疗会出现多种严重的并发症。对于完全移位的肱骨髁上手术治疗儿童肱骨髁上骨折,切开复位不作为首选。该手术方式更易获得良好复位,对患儿创伤小,术后可早期进行功能锻炼。
在日常膳食的营养成分中,主要含有脂肪、蛋白质、碳水化合物。它们对人体的作用不同,胃内被排空的时间也是不同的。膳食中的固体食物进入胃内,经过蠕动消化使胃内的食物≤1mm 后,再通过幽门进入肠道,在肠道内进一步消化和吸收后排空体外。1、清饮料液体饮料的种类很多,小儿经常饮用的清饮料有清水、糖水及各种无渣的果汁饮料。清饮料还包括碳酸饮料、清茶、黑咖啡(不加奶)。所有饮料均不含有酒精。研究证实术前2小时饮清饮料2~5ml/kg 是合适的饮用量。小儿术前2小时内饮用葡萄糖水、橘汁或苹果汁5ml/kg,胃内残留量很少,60min 能被排空 80%,90min 可被完全排除。清水在胃内吸收的半衰期为 15min。因此,应缩短禁饮时间,建议术前禁饮清饮料时间为2h 。2、母乳母乳胃内被排空速度快于牛奶及配方奶,母乳胃内被排空的平均时间为 2.43h,可能是由于母乳中的蛋白成分低。但母亲食入脂肪含量高的膳食后,母乳婴儿胃内被排空时间有所延迟。建议术前禁食母乳时间为4h 。3、配方奶与牛奶配方奶是指以乳牛或其他动物的乳汁以及其他动植物提炼成分为基本成分,适当添加营养素,包括核苷酸、必需脂肪酸等,能够提供婴儿生长与发育所需物质的一种人工食品。牛奶中含有蛋白质、脂肪、乳糖、矿物质及多种维生素。牛奶所含蛋白质高于人乳,并以酪蛋白为主,不易被婴儿消化吸收。牛奶所含脂肪主要是不易消化的饱和脂肪酸。配方奶与牛奶在以液体形式进入胃内后,成为液体和固体(凝块),胃内被排空时间慢于母乳,应把禁食配方奶与牛奶与禁食固体等同对待。配方奶比牛奶胃内被排空要快些。不同配方奶的成分是不同的,如乳清配方奶要比干酪素配方奶胃内被排空要快。建议术前禁食配方奶与牛奶时间为6h 。4、固体食物胃内被排空的速度,脂肪类食物慢于蛋白类,而蛋白类食物慢于碳水化合物类。脂肪类固体食物(肉类、油炸类)在胃内被磨碎<1mm 时需要 3~4h,蛋白质类与碳水化合物类需要 2 ~ 3h,禁食时,胃液在不断地被分泌和排空,但在胃液中完全无颗粒需要 6 ~ 8h。如果食物中含有高脂肪的物质,胃内排空速度减慢。建议术前禁食固体食物时间为8h。小儿禁食注意事项1、对于择期手术及接台手术的婴儿及新生儿,因糖原储备少,禁食 2 小时后可在病房静脉补充含糖液体,以防发生低血糖、脱水和低血容量。急诊手术在禁食时也应补液。2、对下列误吸风险高的小儿应严格控制禁食时间,对于禁食时间不够,必要时可延长禁食时间,需急诊手术的患儿,按饱胃患儿麻醉处理。(1)严重创伤的患儿,创伤时间至禁食时间不足 6 小时;(2)消化道梗阻患儿;(3)食管手术、食管功能障碍(如胃食管括约肌功能低下)患儿;(4)肥胖、困难气道患儿;(5)中枢神经系统病变(如颅脑损伤、颅内压增高、昏迷及脑瘫)患儿。3、对误吸高风险患儿,麻醉前可考虑给予 H2受体阻滞剂(如雷米替丁 1.5 ~ 2mg/kg 或西米替丁 7.5mg/kg)。4、对于术前需口服用药的患儿,允许术前 1 ~2 小时,药片研碎服下后饮入 0.25~0.5ml/kg 清水。
许多家长发现自己的孩子有脊柱侧凸后会非常紧张,甚至不知所措,常常到处乱投医,听说什么方法有用,就带孩子去治疗;还有一些家长对脊柱侧凸一无所知,导致相当多的孩子错过了康复治疗时机,结果只能手术治疗,其实早期和轻度脊柱侧凸是可以进行康复治疗的。那么,得了脊柱侧凸后到底该怎么治疗呢?[小议特发性脊柱侧凸]脊柱侧凸的定义为脊柱在冠状面上有超过10°的侧方弯曲。但实际上,脊柱侧凸除了脊柱冠状面的侧方弯曲外,同时还存在脊柱和胸廓横断面的扭曲、矢状面的异常,是一种脊柱的三维畸形。青少年特发性脊柱侧凸是脊柱畸形中最常见的类型。引起脊柱弯曲的原因有很多,包括先天性、特发性、神经肌肉性和功能性脊柱侧凸等,其中以特发性脊柱侧凸最常见。根据国内外青少年脊柱侧凸流行病学调查的报道,青少年特发性脊柱侧凸的患病率为0.11%-4.65%。女性脊柱侧凸患病率高于男性。治疗前的康复评估尤为重要脊柱侧凸是一种复杂的三维畸形,而且每个孩子都有自己的自然病程,因此在进行治疗之前对孩子的康复评估尤为重要。脊柱侧凸的康复评估包括常规的体格检查、脊柱X线检查、肺功能检查、心理状态的评估等。细致的康复评估有助于专科医生了解脊柱侧凸的类型、严重程度、柔韧性,确定冠状面、矢状面的弯曲程度以及椎体的旋转程度,明确侧弯的进展风险,以便制定个体化的康复方案。脊柱侧凸的治疗方法有康复治疗和手术治疗两大类,具体方法选择取决于侧弯的严重程度和未来进一步生长的可能。对于早期和轻度脊柱侧凸,国际推崇的治疗方法是康复治疗。但如果Cobb’s角大于40°或发现侧弯快速加重,那就需要考虑手术治疗。由于许多家长发现自己的孩子有脊柱侧凸后会非常紧张,甚至一些家长对脊柱侧凸一无所知,导致孩子脊柱侧凸加重,错过康复治疗时机,最终只能手术治疗。脊柱侧凸的康复治疗方法有运动疗法、手法治疗、支具治疗及综合治疗,其目的是通过控制脊柱侧凸的进展,以避免手术治疗。已有很多研究证明康复治疗可以阻止侧凸的进展、改变自然病程、减轻疼痛、增强肌力、提高躯干的平衡功能、改善肺功能,重建胸椎生理性后凸。对于先天性脊柱侧凸和一些特殊的脊柱侧凸类型,如果原发或继发弧度加重,则应及早手术,不应一味顾虑手术对身高的影响而延误最佳手术时机。手术治疗前后也需要进行康复训练,改善呼吸功能、加强肌力,使手术达到最佳效果。康复治疗是三维的治疗三维运动疗法和姿势纠正是特发性脊柱侧凸早期康复的有效方法之一,为的是矫正脊柱侧方畸形、纠正旋转和矢状面的畸形。运动疗法种类繁多,包括三维运动疗法、轴向脊柱减重训练、侧移运动、悬挂运动、定量躯干旋转力量训练、躯干稳定性训练、个体功能训练等。通过运动疗法可增强躯干肌力量,减少肌肉筋膜对脊柱三个平面活动的限制,改善呼吸肌功能,增加肺容量,加强协调性、脊柱的本体感受和运动控制,在功能位上建立新的正确的姿势模式,从而达到改善脊柱畸形,减少侧弯进展,减少进展为手术治疗的目的。运动疗法的效果主要取决于侧弯的柔韧性和患者的依从性。在临床上还常用手法治疗脊柱侧凸。手法治疗有放松、强化、牵伸肌腱或韧带的作用,可减少侧弯的进展,改善躯干畸形。此外,支具用于脊柱侧凸的治疗已有50余年的历史,是保守治疗中的最常用的治疗方法。支具治疗可用于Cobb角20度到40度且骨骼未成熟的患者,主要是引导脊柱的纵向生长直到发育成熟,控制脊柱侧凸不继续恶化。但单纯的支具治疗还存在很多缺点。佩戴支具时同时进行运动训练,能增加矫正效果、活化肌肉、加强呼吸功能,同时能在心理上帮助患者。需要强调的是,儿童和青少年是长身体的关键阶段,相信大家都会希望自己的孩子拥有一副挺拔而健美的身体。如果家长发现孩子患有此病,应积极去医院的骨科和康复就诊,并主动配合医生坚持治疗,防止畸形加重和残疾的产生。[知识链接]脊柱侧凸对孩子有什么影响?脊柱侧凸常常会对孩子产生生理和心理两方面的影响。除了常见的外观畸形如剃刀背、驼背、骨盆倾斜、胸廓不对称、双肩不等高外,还会引起脊柱及两侧的受力不平衡,出现腰背疼痛,影响孩子的身高发育,严重的脊柱侧凸还会影响胸廓正常发育,压迫心肺,进而引起心肺功能障碍。而脊柱侧凸所致的外观畸形常使许多孩子产生自卑、羞涩、抑郁、焦虑、恐惧、自闭等性格,严重影响孩子心理的健康发展。特别需注意的是,特发性脊柱侧凸是一种进展性疾病,在孩子生长期会随着孩子的生长发育逐渐加重,近三分之二骨骼未成熟的患者侧弯会进展,导致躯干畸形,从而对患者的生活质量产生负面影响,在严重的病例中甚至还会产生心理障碍,而且其残留畸形可持续终身。如果在生长末期脊柱侧凸患者Cobb角超过30°,那么其成人期健康问题的风险会显著增加,包括生活质量降低、功能障碍、疼痛、躯干畸形加重、活动受限、肺功能问题和成人期畸形的进展。因此,孩子一旦发现有脊柱侧凸应及时积极治疗。
儿童肘关节脱位及肘部骨折,外固定或内固定去除后,需要进行活动练习,否则可能出现肘关节伸直、屈曲、旋转功能受限,影响肘关节活动功能。一般来说,肘关节脱位复位,石膏外固定2-3周后去除外固定,马上行活动练习;肘部骨折无论是手法复位外固定,还是内固定(包括钢针留置皮内或皮外),3-6周均开始进行肘关节活动练习(视个体差异而定)。由于早期训练产生疼痛,儿童对疼痛普遍产生恐惧心理,自我控制能力差,配合差,因此应提前向儿童说明,争取儿童的配合,即心理治疗。合理安排儿童参与日常活动,使用肘关节而避免儿童用健侧肢体代替患侧肢体活动,比如鼓励儿童用患侧手拿物、拍球、递东西,大部分患儿经过锻炼功能即可恢复正常。避免患儿家长或非专业人员在无专业人士指导下帮助患儿被动活动,以免造成二次骨折或者因活动剧烈造成局部充血水肿,骨化性肌炎症形成,关节活动障碍甚至强直。伸直肘关节练习患儿取端坐位,将患肘置于桌上,肘下垫毛巾,手掌朝上,手中握一苹果或相应儿童感兴趣的物体,瞩其放松肌肉用力伸肘关节至最大,每次10个,每天分早中晚共3次,要求伸直幅度一次比一次逐渐加大。屈曲肘关节练习患儿取端坐位,将患肢前臂远端背侧靠在桌子边缘,前臂远端背侧垫毛巾,手掌心朝向自己,利用身体前倾动作向前屈曲肘关节,同样每次10个,每天分早中晚共3次,屈曲幅度一次比一次逐渐加大。旋转肘关节练习患儿取端坐位,屈肘90°,,患儿双前臂平放于桌面,双前臂下垫毛巾,双手握拳大拇指朝上为中立位,拇指旋转朝向内侧为旋前,拇指旋转朝向外侧为旋后,同样每次10个,每天分早中晚共3次,旋转幅度一次比一次逐渐加大。注意不要急于求成,只要每天都有少许的进步,大部分肘关节功能就可以恢复至正常。建议在医生指导下,采取正确方法进行活动练习。