刘建元医生的科普号

随着人民物质生活水平的提高，健康和谐的性生活越来越成为家庭幸福的重要部分。然而环境污染、生活方式的改变、工作压力的巨大等等因素导致阳痿患者越来越多，尤其是40岁以上的男性，阳痿的患病率越来越高，严重影响生活质量和家庭和谐。此时，万艾可和必利劲作为享誉全球的勃起功能障碍经典特效药，就成为了许多男士的共同选择。万艾可，也就是老百姓俗称的「伟哥」，其主要化学成分是5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂，服药后，在性刺激作用下，药物可以促使血液流入阴茎体，增强勃起硬度。多数药店都有出售，购买也方便。那么长时间服用万艾可会有依赖性吗？这是几乎所有患者的心理负担。所谓药物依赖，一方面是需要服用越来越大的剂量以达到同样的疗效；另一方面是如果停药会出现戒断症状。通过对服药者的长期观察发现，患者一旦摸索到其有效剂量，无须进一步增加剂量即可保持疗效，目前没有发现停药后出现戒断症状的患者。有人担心停药后会不会反而不如用药前或加重病情，目前看来这种担心是多余的，万艾可等的代谢很快，药物一般不会在体内积蓄，因此也就不会有长期不良反应。 但是，偶有服用伟哥类药物后出现阳痿症状加重的表现，这和药物本身没有直接联系，往往是因为服用此类药物后，纵欲过度导致的体力透支。因此，无论有没有使用药物，性生活都要掌握恰到好处的火候，不能禁欲也不能纵欲，两者对身体都不利。

美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，镌刻着医生特鲁多的铭言：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。” 我们必须承认医学的阶段性和局限性，以及医学实践者医生自身的局限，医生不可能治愈所有的患者，医务工

前列腺增生，作为中老年男性常见的泌尿系统疾病，往往会带来尿频、尿急、夜尿增多、点滴不尽等尿路症状，影响患者的日常生活质量，影响配偶睡眠。良性前列腺增生的非手术治疗包括观察等待和行为改进及饮食调整两种主要方式。药物治疗是前列腺增生的主要治疗方法之一。那么，前列腺增生症患者应该如何正确吃药呢？前列腺增生药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防并发症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是前列腺增生药物治疗的目标。常用的药物主要包括α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂、M受体拮抗剂、β3受体激动剂、磷酸二酯酶V型抑制剂（PDE-5Is）、植物制剂以及中药，为增加药物治疗的效果很多时候会联合治疗。α受体阻滞剂，如坦索罗辛、赛洛多辛、多沙唑嗪等，是前列腺增生治疗中的常用药物。这类药物的主要作用是通过抑制前列腺和膀胱颈部平滑肌的α受体，降低平滑肌的张力，从而缓解尿路梗阻症状。使用时，应遵医嘱按剂量服用，并注意观察症状改善情况。同时，这类药物可能会引起一些副作用，如直立型低血压、头晕、头疼、乏力、困倦、异常射精等，因此在使用过程中应注意监测血压，晚上睡前服用副作用会小些。如有不适，应及时就医。5α还原酶抑制剂，如非那雄胺、度他雄胺等，也是前列腺增生治疗中的重要药物。这类药物通过抑制体内的5α还原酶，减少睾酮向双氢睾酮的转化，从而缩小前列腺体积，缓解尿路症状。这类药物起效时间相对较慢，长期疗效已得到证实。可减少前列腺增生患者血尿的发生率。通常需要长期服用才能看到效果，因此患者需要有耐心，并遵循医生的指导进行用药。5α还原酶抑制剂常见的不良反应包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他，如男性乳房女性化、乳腺痛。M受体拮抗剂，如托特罗定、索利那新。通过阻断M受体兴奋性，缓解憋尿肌过度兴奋，降低膀胱敏感度，从而改善前列腺增生患者的储尿期症状。不良反应：口干、头晕、便秘、排尿困难的视物模糊。尿潴留、胃潴留、闭角性青光眼及对M受体过敏者禁用。β3受体激动剂，如米拉贝隆，膀胱逼尿肌表达β3受体，β3受体兴奋后可以导致逼尿肌舒张，增加储尿容量和排尿间隔，不影响膀胱排空、不易造成急性尿潴留。常见不良反应高血压、头痛及鼻炎药。米拉贝隆禁用于未控制未控制的严重高血压[收缩压>180mmHg，和（或）舒张压>110mmHg]，服药期间应监测血压。磷酸二酯酶V型抑制剂（PDE-5Is） 通过增加细胞内单磷酸环鸟苷，从而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌张力。PDE-5Is远期疗效尚待研究。近期有不稳定心绞痛、心肌梗死或卒中、心功能不全、低血压、血压控制不佳，或明显的肝或肾功能不全的患者不能服用该药。植物制剂 如锯叶棕果实提取物等适用于前列腺及相关下尿路症状的治疗。中药目前用于前列腺临床治疗的中药种类很多，并取得了一定的临床疗效。联合治疗 1.α1受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂适用于有中-重度下尿路症状并有前列腺增生进展风险的前列腺增生患者。α1受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂联合治疗在降低前列腺增生临床进展风险方面优于任何一种单独用药，可以降低患者急性尿潴留或前列腺增生需要接受手术的风险。联合治疗时总的不良反应发生率高于单独用药。2.α1受体阻滞剂联合M受体拮抗剂联合治疗前列腺增生的下尿路症状，既改善排尿期症状，又缓解储尿期症状，从而提高治疗效果。α1受体阻滞剂联合M受体拮抗剂联合治疗时可能出现两类药物各自的不良反应。对于有急性尿潴留史、残余尿>150ml的前列腺增生患者，M受体拮抗剂应谨慎联合使用。3.α1受体阻滞剂联合β3受体激动剂 α1受体阻滞剂单独应用有时不能弯曲缓解尿急、尿频等储尿期症状，可与β3受体激动剂联合应用，以扩大膀胱容量，减轻尿急症状，减少排尿次数。需注意残余尿增加的风险。4.α1受体阻滞剂联合PDE-5抑制剂 对伴有阴茎勃起功能障碍和中-重度下尿路症状的前列腺增生患者联用α1受体阻滞剂联合PDE-5抑制剂可明显改善下尿路症状和勃起功能。5.5α还原酶抑制剂联合PDE-5抑制剂伴有阴茎勃起功能障碍的中-重度下尿路症状前列腺增生患者可以联用5α还原酶抑制剂联合PDE-5抑制剂。联合用药方面比较多见的是α受体阻滞剂（坦索罗新）、5α还原酶抑制剂（非那雄胺），根据患者不同的症状有时也会采用其他的联合用药方式，对伴有阴茎勃起功能障碍的中-重度下尿路症状前列腺增生患者可以联用α1受体阻滞剂或5α还原酶抑制剂联合PDE-5抑制剂，使用PDE-5抑制剂的禁忌症：近期有不稳定心绞痛、心肌梗死或卒中、心功能不全、低血压、血压控制不佳，或明显的肝或肾功能不全的患者不能服用该药。除了西药治疗，一些中成药物如前列舒通、癃清片等，也可以在一定程度上改善前列腺增生引起的尿路症状。这类药物通常具有清热利湿、活血化瘀等功效，可以辅助治疗前列腺增生。但同样需要注意，中成药物的使用也应在医生指导下进行，避免自行购药服用。在药物治疗过程中，患者还需要注意以下几点：遵循医嘱，按时按量服药。药物的疗效与剂量和使用时间密切相关，患者切勿随意增减剂量或停药。注意观察症状改善情况。如症状持续加重或无明显改善，应及时就医，调整治疗方案。注意药物的副作用。如出现头晕、低血压等不适症状，应及时就医，以便医生根据具体情况调整药物种类或剂量。对于药物治疗效果不好或拒绝药物治疗的中-重度前列腺增生患者可考虑手术治疗。长期药物治疗的病人也需要定期做前列腺指检，查前列腺特异性抗原，筛查前列腺癌。一搜

无精子症分为3种类型①最常见的是睾丸性无精子症，由于睾丸本身疾病，导致睾丸内生精小管功能衰竭，无法产生精子。②其次是睾丸精子输出管道发生先天异常或梗阻，导致精子排出障碍，这是生精管道的疾病。③比较少见的是第三种类型，由于下丘脑垂体疾病导致生殖激素分泌异常，而影响睾丸生精小管功能。对于后两种问题导致的无精子症，我们男科医师完全可以做到无中生有。睾丸与附睾无中生有第一招：注射性激素当一位无精子症患者，检测性激素发现促性腺激素（FSH、LH）与睾酮（T）水平均比较低，即所谓激素三低时，或伴随有鼻子嗅觉降低，这时考虑是下丘脑分泌激素障碍导致的无精子症，治疗这种无精子症的办法是药物治疗，可以采取促性腺激素（HMG）肌肉注射或垂体激素泵治疗半年，约50%的这类患者可以实现“无中生有”，治疗后精子出现，精液量同时逐渐增多，胡须、喉结、和腋毛等逐步出现。出现精子后，马上开始精子冻存，或准备生育。无中生有第二招：显微与微创手术输精道再通如果对无精子症给予检查时，发现睾丸大小正常，检测性激素五项也正常，此时考虑是输精道梗阻所致。可以梗阻在睾丸网、附睾、输精管、或射精管与后尿道、前尿道等位置。对于这种梗阻性无精症，我们医师更可以无中生有。可以通过无创或微创手术，重建男性精子输送管道。（1）如果体检发现睾丸正常/附睾肿大，精液量正常，激素也正常，B超证实有梗阻，考虑为附睾性梗阻，可选择显微外科输精管-附睾接通手术，目前我们可达到60%~80%的接通率，术后自然妊娠率可以达到30%~40%，花费是试管婴儿的三分之一；（2）如果过去有过输精管结扎、疝气手术等，考虑为输精管梗阻，现在输精管再通手术率可以达到90%~99%。如果高位输精管梗阻，需要腹腔镜协助的再通手术，比较好，切口小，创伤小，容易发现输精管两个断端。（3）如果射精量非常少，比较稀薄，可能是射精管梗阻或精囊腺先天性没有发育。经尿道射精管切开手术首先考虑。当然部分梗阻无精，是由于输精管与精囊均没有，则考虑睾丸或附睾取精后做试管婴儿了。无中生有第三招：显微取精与干细胞制造精子当排除睾丸输精管道因素，也排除下丘脑垂体疾病后，这部分患者是睾丸性无精子症。（1）对于这部分患者，我们不要急于手术，多给病人一些康复的机会，最近研究发现，某些药物如来曲唑、肉碱、PDE5抑制剂、中医辨证论治都有一定价值，反复精液离心检测，有时会发现活动精子。生殖中心应尽快开展精子冻融，对不活动的活精子也可以选择冻融。（2）当治疗半年，反复进行精液分析离心检测6~8次仍然无精子者，可以考虑手术取精。最后采取三步取精术，即：①先进行睾丸穿刺技术；②若无精子选择睾丸5点活检技术；③若仍然没有发现，考虑显微取精技术。取精技术可以选择在取卵日前1~2天，或建立稀少或单精子冷冻保存新技术。（3）当在手术室没有发现精子时，睾丸组织不要丢弃，继续精心培养，约有5%~10%患者培养或多次观察可以发现精子。一旦发现，马上冷冻保存。（4）当然现在我们医学科学在不断进步，从干细胞制造精子细胞已经不再是神话与传奇。我们选择的种子细胞有睾丸内的精原干细胞、皮肤制造的诱导多能干细胞、胚胎干细胞等等。现在医学不断进步，我们已经在动物身上完成了这项实验，但在人身上的实验还处于起步阶段，由于要使用某些转基因技术，故获得精子的安全性与有效性，是我们的难题。而且每次实验的科研经费比较昂贵，我们的研究团队在日以继夜、夜以继日努力奋斗。我们团队前期在隐睾性无精子症患者中获得了精子细胞，证实其有生精能力。转发收藏划线

包皮（foreskin），是指位于阴茎前端在阴茎头处褶成双层的皮肤。在婴幼儿期包皮较长，包绕阴茎使龟头及尿道外口不能显露，称之为生理性包茎。随着年龄的增长，阴茎和包皮逐渐发育，包皮向后退缩，龟头裸露出。包皮覆盖阴茎头，对阴茎头起到保护作用，也可以减缓外界对阴茎头的刺激。在包皮内板、冠状沟处和包皮内板与龟头之间有许多变形的小皮脂腺，即Tyson氏腺。其分泌物可起到润滑、抗菌作用，其中比较明确的就有溶菌酶，发挥杀灭病菌的作用。溶菌酶有臭味，与尿中之沉积物结合，成为尿垢或称包皮垢。1、包茎（phimosis）和包皮过长（redundantprepuce）包茎是指阴茎包皮口狭小，而不能将其上翻转至阴茎冠状沟显露阴茎头。分为先天性和继发性两种。先天性包茎可见于每一个正常的男性新生儿和婴幼儿，即所谓的“生理性包茎”。数月后包皮内板与阴茎头分离。至3～4岁，随着阴茎生长发育和勃起，包皮自行向上退缩显露出阴茎头。若包皮口狭小，阴茎头不能外露，则考虑“病理性包茎”；若包皮口正常，但是阴茎头不能自然外露，则考虑“包皮过长”。继发性包茎多由于阴茎头和包皮感染或损伤引起，包皮口疤痕挛缩、皮肤失去弹性，包皮不能上翻退缩显露阴茎头。包茎对人体的危害主要有以下几方面，应尽早治疗。（1）阻碍发育：包茎，特别是严重包茎，不能自行在阴茎发育过程中后退，对阴茎与龟头的发育受到约束，从外表看似小阴茎。（2）感染：尿中之沉积物与尿垢积于包皮内，成为细菌培养剂，或因刺激而致感染发炎，并导致包皮黏连。急性炎症时包皮可出现红肿，严重者可产生脓性分泌物，伴发热等全身中毒症状。（3）尿流受阻：有时包皮口细小如针眼，称针孔样包茎，排尿时尿液先积聚在包皮腔内，使包皮如囊肿样膨大，尿线细长，部分患者，因为包皮和尿道口粘连，排尿呈滴沥状。导尿时不易辨认尿道口，出现导尿失败。长期排尿困难后，出现下尿路梗阻症状，导致膀胱排尿压力过高，尿流不畅，引起膀胱尿道结石，更严重的可导致膀胱输尿管反流进而引起输尿管扩张及肾盂积水，严重时损害肾功能。（4）结石：由于发炎之后，黏膜上皮细胞脱落，作为中心核，外围因垢而形成包皮结石。父母发现孩子包皮腔有小硬块大多感到十分焦虑，其实，只要稍经扩开包茎环处理，即可取出结石。（5）对性功能的影响：包茎的包皮不易活动，致性交时感觉疼痛或困难，以致性欲减退。包皮受尿垢刺激而发生轻度炎症，有灼烧及痒感。包茎时由于无龟头的直接接触，敏感性较低，易患射精延迟或不射精症。（6）肿瘤：包茎或包皮过长与阴茎癌有密切关系。多数泌尿科专家认为，尿垢污染与慢性刺激是阴茎乳头状瘤及阴茎癌的主要病因。据文献报道，凡阴茎癌患者都有包茎或包皮过长的病史。有包皮过长或包茎的人，妻子得宫颈癌的机会也显著增多。治疗：适时行包皮环切术包皮嵌顿（paraphimosis）包茎嵌顿是指包皮过长特别是包茎患者包皮较紧时，强行上翻后未能及时复位，过紧的包皮口就像狭窄的环紧紧勒在龟头后冠状沟处。在嵌顿以下部位，血液循环和淋巴回流明显受阻，造成局部水肿。如果长期嵌顿，阴茎头会因缺血而青紫、糜烂或坏死。常见于包茎患者发生性生活之后。医源性嵌顿多见于导尿或者经尿道操作之后未及时复位包皮。这在临床中并不少见。治疗：及时将嵌顿的包皮复位，去除狭窄梗阻，恢复局部血运。3.包皮创伤（traumatism）包皮创伤多见于系带损伤。包皮系带（frenulumofprepuce）指阴茎龟头下方腹侧正中有一条连接龟头与阴茎体的皮褶。功能是负责躯体感觉传入神经，其对外界刺激十分敏感，它与冠状缘是阴茎最敏感的部位，是男性的重要的性敏感区之一。由于各人阴茎发育情况不同，包皮系带的长短和紧张度也不同。如果它短而紧的话，龟头在勃起时就会偏向下方，并可能因为性交时用力过猛而扯裂，引起出血疼痛。系带断裂多为性交用力过大、用力不当造成，多发生于包皮过长的人。也有人因为人为性因素或者意外导致损伤。治疗：一般包皮系带断裂后不必紧张，也不必为恢复原状而缝合。一般只做简单压迫止血，清洗创面，并消毒、包扎，以防感染。静养三四天就会痊愈。为了避免创口再裂，一周内禁止性交。如出血不止应及时就诊。包皮系带断裂不仅不会影响以后的性生活，反而因松解了过短的系带，在阴茎勃起时龟头四周张力趋于平均，使以后的性交更顺利，也不影响获得快感。对于阴茎体部包皮多发性损伤，需要了解切口间是否贯通，若出现贯通，行缝合时需要注意充分引流。4.包皮炎（posthitis）包皮炎常伴有龟头炎症，也称包皮龟头炎，在龟头和过长的包皮之间，脱落的上皮细胞、腺体分泌物和包皮垢杆菌形成一个温热、潮湿的细菌培养基，一旦细菌进入即可引起炎症。长期炎症刺激，可导致包皮口疤痕形成。治疗：用高锰酸钾溶液、碘伏溶液或者苯扎氯铵溶液浸泡清洗，然后涂抗生素软膏，多在数天内治愈。若较严重或伴有全身症状者需到医院就诊，必要时需要全身运用抗生素。5.色素异常（abnormalpigment）包皮和身体其他表皮色素接近，且均一。部分人可出现色素异常，如痣、白癜白癜风等。6.性传播疾病（sexuallytransmitteddiseases）包皮是最容易受到性传播疾病影响的部位。（1）尖锐湿疣：尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染所致的以生殖器部位增生性损害为主要表现的性传播疾病。平均潜伏期为3个月。损害初期为细小淡红色丘疹，以后逐渐增大增多，单个或群集分布，湿润柔软，表面凹凸不平，呈乳头样、鸡冠状或菜花样突起。红色或污灰色。根部常有蒂，且易发生糜烂渗液，触之易出血。治疗：局部电灼、CO2激光切除加上抗病毒治疗。（2）梅毒：梅毒是由苍白（梅毒）螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病。一期梅毒标志性临床特征是硬下疳。其特点为感染后7～60天出现，单发、无痛无痒、圆形或椭圆形、边界清晰的溃疡，高出皮面，疮面较清洁，有继发感染者分泌物多。触之有软骨样硬度。治疗：正规驱梅治疗。（3）疱疹：生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的性传播疾病。常表现为群簇或散在的小水疱，2～4天后破溃形成糜烂或溃疡，自觉疼痛。治疗：抗病毒治疗。7.异物（foreignmatter）有的人为了寻求性刺激，会于包皮内放置一些异物。

一到夏天，好多男士下面就很痒，想抓痒但位置又比较尴尬不方便下手。有没有什么办法可以避免啊？其实会发生这种情况的人不在少数，大部分人都觉得只有女生才会有私处瘙痒，实际上两到三成以上的男性也会出现丁丁瘙痒的症状。想抓的时候大部分男生应该都会选择直接把手揣兜，假装若无其事的样子解决问题，就像这样👇那么丁丁瘙痒到底是什么原因造成的呢？而如果想要从源头解决这个问题，到底要怎么做呢？今天劲哥就带你们了解丁丁瘙痒👇01丁丁瘙痒可能的原因丁丁瘙痒可能是炎症造成的，比如不洁的性关系就可能造成丁丁瘙痒，另外有内部因素，又有外部因素。综合可能引起的原因主要以下几点：01少数过敏体质的男性，在穿用化学纤维原料制品的内衬裤时，因衣服紧贴会阴部皮肤，加上局部易被汗水浸湿，容易在与内裤接触的皮肤上出现红斑、丘疹等皮炎反应而产生瘙痒。02包皮过长或患包茎的男性，大多因包皮垢积存于包皮冠状沟而引起慢性炎症反应，这种情况也容易导致丁丁的瘙痒。03体质肥胖多汗的男性，因其外阴部多汗潮湿，容易使真菌繁殖滋生而发生股癣或臀癣，表现为大腿根部或臀部出现环状的红色丘疹，常有脱屑和奇痒。04部分患有慢性消化系统疾病，胃肠功能紊乱、内分泌失常、新陈代谢障碍的人，在外部因素的作用下，也容易患丁丁瘙痒。这里面尤其注意的是第三点，夏天的时候男生经常会发生这种情况，而如果持续时间长了，很有可能发展成阴囊湿疹。那么阴囊湿疹到底有什么症状呢？阴囊湿疹的临床表现阴囊湿疹的临床表现主要是:阴囊奇痒难忍,局部皮肤可出现红肿、起水疱、有渗液、结痂、增厚甚至发生糜烂等症状。一般情况下阴囊湿疹会导致患者出现剧烈瘙痒现象，而出现瘙痒症状之后，许多患者会感到难以忍受，所以通常都会用手去抓皮肤，这就很有可能导致阴囊部位的皮肤发生破溃，增加了继发性感染的风险。而很多性病(如梅毒、疥疮、尖锐湿疣等)的患者都会出现类似阴囊湿疹的症状,所以阴囊湿疹和性病的对于一般人来说非常难以鉴别，这也就导致许多患者经常将阴囊湿疹误以为是性病。所以对于阴囊湿疹和性病的鉴别，还是要以正规医院医生给出的临床诊断结果为准。阴囊湿疹对于男性生育和性生活的影响阴囊湿疹是发生在阴囊部位的湿疹，是一种皮肤炎症反应，不影响精子的生成，大部分阴囊湿疹不会影响到男性的正常生育。但对于一些特殊的湿疹患者来说，阴囊湿疹没有及时治疗可能蔓延至阴茎，甚至阴囊内部，使其感染而影响生殖健康，从而影响到正常生育。阴囊湿疹主要表现为阴囊部位瘙痒，从而使男性患者无法专心进行性生活。由于阴囊湿疹有红色皮疹、糜烂等症状，也有可能会使性伴侣感染恶心、害怕，从而拒绝性生活。所以，小部分阴囊湿疹确实可能影响到男性的正常生育和性生活。那一定就没得治了吗？NO！阴囊湿疹的患者在生活中，需要注意的是，平时选择透气性和散热性好的内裤，不要穿过紧的内裤，同时也要及时换洗内裤。除此之外，在阴囊瘙痒的时候，忌搔抓，揉搓，摩擦，更不能用热水，肥皂和盐水等浸泡湿疹部位的皮肤。在大多数情况下，做到以上几点再配合针对性的治疗，能够快速缓解患者的症状。

前列腺特异性抗原（prostaticspecificantigen，PSA）只在前列腺上皮产生。PSA检测已被广泛应用于前列腺癌的早期诊断、治疗后监测肿瘤的复发和进展的一个有效、简便的手段。前列腺癌的发病率呈逐渐上升趋势，PSA的升高是早期诊断前列腺癌的重要临床指标，但仍存在正常血清PSA的前列腺癌患者[1]。PSA是由正常前列腺上皮分泌后以高浓度储存于导管腔内，极少部分通过组织屏障进入血液循环，成为血清PSA，也就是说PSA仅表现为前列腺组织特异性，而不是肿瘤特异性，这能通过如细菌性前列腺炎时、留置导尿时、前列腺按摩后等，血清PSA均能升高得到证实。前列腺组织中的PSA水平随着癌组织分化降低而降低，与组织中相反，随着前列腺癌恶性度升高，组织屏障受损加重，更多的PSA漏出转运到血液中。PSA表达与Gleason评分呈负相关。而Gleason评分越高癌细胞分化越差，说明分化程度越低PSA越低。这可能与前列腺组织中的PSA水平随着癌组织分化降低而降低有关，当肿瘤细胞分化极差时，上皮细胞抗原簇特异性发生变异、更换或缺失而失去了原有的抗原特异性，失去了分泌PSA的能力。因此，PSA升高对前列腺腺癌，特别是高分化癌有较高的诊断价值[2]。由于血清PSA与前列腺癌正相关，临床更重视PSA升高对前列腺癌诊断的影响，而忽视血清PSA正常的前列腺癌存在的生物学特性。当一位患者临床症状、DRE、B超、CT等提示前列腺癌而PSA正常时，应该先排除“钩状效应”现象，即抗原抗体反应中只有当抗原抗体比例合适时才能出现最强的反应。当抗原物质过多或抗体物质过多，却免疫反应低下。前列腺癌患者PSA水平正常的原因有以下几种解释：1、PSA临界值的确定存在误差，将PSA临界值确定为４ng/ml时，仍存在一定漏诊率。2、与前列腺癌的病理类型有关：前列腺癌病理类型除了常见的腺癌之外，还有小细胞癌、神经内分泌癌、鳞癌、未分化癌等多种类型，这些类型的肿瘤细胞分泌PSA的能力较差，甚至不分泌PSA[3]。同时，这些类型的前列腺癌往往恶性程度更高，更早出现进展及远处转移。此类患者的全雄激素抑制效果也很差，病程短，预后凶险[4]。3、与肿瘤本身的分期相关：一般认为，血清PSA水平与肿瘤的分期及侵袭程度相关，分期越晚PSA水平越高。当DRE阴性，血清PSA正常的患者仍有因前列腺穿刺而发现前列腺癌，这类患者属于发展缓慢或潜伏型，分化程度高，未造成前列腺上皮细胞基底膜的破坏[5]，但免疫组化时PSA常多为阳性，Cox-2阳性，此类患者预后好。前列腺癌正确的诊断还应该注意其他的一些检查。DRE是血清PSA正常的前列腺癌最基本的筛查。DRE能提高低PSA型前列腺癌的检出率，在前列腺癌筛查中应重视DRE。还有血清f/tPSA，有研究表明，血清PSA值位于2.5~4.0ng/ml之间，血清f/tPSA相对于PSAD、PSAV等具有更高的前列腺癌预测能力。同样在上述范围内，前列腺癌患者的f/tPSA值越低，其Gleason评分越高，肿瘤体积越大。可考虑将TRUS作为低PSA型前列腺癌的筛查手段，以提高检出率。故在PSA正常的前列腺癌的诊断中一定要重视f/tPSA、DRE及TRUS等的结合，异常者应行穿刺活检以提高低PSA型前列腺癌的检出率[6]。在判断前列腺癌患者预后、临床治疗方面，应结合免疫组化、PSA的结果、Gleason分级及全身转移情况综合考虑。

尿道探子检查及尿道扩张操作要点和注意事项：①探子插入尿道时动作应轻柔。到达尿道膜部时，如果感到有阻力，应嘱患者张口呼吸，放松尿道外括约肌，有利于顺利通过该部位。②尿道探子应沿尿道前壁前行。如遇阻力，不可强行下压探子或用暴力推进，以免形成假道。③对于初次接受尿道狭窄扩张术的患者，应结合尿线的粗细、尿道造影的X线片等评估尿道狭窄程度，确定尿道探子的型号和大小。开始一般应选择16F或18F探子，再根据情况减小或增大号码。10F或12F探子若仍不能通过狭窄部时，应改用丝状探子，切勿使用<10F探子，否则极易穿破尿道。能通过24F者，一般不再加大号码。④每次探子径度只能增加2~3个号码，逐渐增加，否则容易造成尿道出血，一般能通过24F即可。如果探子在狭窄部位受阻时，可换丝状探子引导。也可在膀胱尿道镜直视下进行扩张。⑤两次扩张时间间隔至少一周，多次扩张后，间隔时间可逐渐延长，并定期扩张。⑥探子通过狭窄段后，留置5~10分钟，然后缓慢退出探子。

临床检查 1、必检项目 （1）检查胡须、喉结、阴毛、阴茎、包皮、睾丸、附睾、输精管等性征发育情况，通过视诊和触诊了解有无发育异常，初步判断有无精道梗阻和可能的生精情况。 （2）精液常 规：精子动态学分析主要查精液量、PH值、液化时间、黏稠度、精子密度、精子活力（向前快速运动的精子百分比）。 （3）睾丸 超声 ：了解睾丸附睾大小、结构有无异常，输精管阴囊段发育和有无梗阻扩张以及有无精索静脉曲张等。 （4）性激素： 卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2），评估睾丸的内分泌功能和生精能力，了解HPT轴的功能，判断高促、低促还是正常促。 （5）性功能自我评估：阴茎勃起硬度、同房频率、成功率和满意度等，建议自然妊娠每月性生活频率8~10次以上。 2、选检项目 精子形态学分析、活力检测和功‘能分析（精子顶体酶、精子DNA），精浆微生物、免疫学和生化指标，血清抑制素-B、AMH、染色体核型分析和Y染色体AZF微缺失等。 （1）精子形态学分析：对精子进行特殊染色后观察精子的形态（如精子头部畸形、颈部畸形、尾部畸形等），初步评估精子的受精能力和潜在风险。 （2）精子伊红染色：对精子进行特殊染色后观察精子的着色情况，判断真正是死精子还是活精子，从而准确评估精子成活率。 （3）精子顶体酶反应分析：主要包括精子顶体酶完整率和精子顶体酶活性分析，在一定程度上反映精子与卵子受精的能力。 （4）精子核DNA碎片分析（DFI）：DFI是精子内部的遗传物质的完整性。精子DNA碎片率过高，说明精子核内部DNA有损伤，影响精液质量、自然妊娠率、体外受精成功率及胚胎稳定性，易导致胎停育和流产率增加。 （5）血清抑制素-B、AMH检查：结合性激素辅助评估睾丸的潜在生精功能。 （6）外周血染色体核型分析和Y染色体微缺失检查：抽血检查外周血染色体核型分析，判断是否存在染色体异常，适用于无精子症、严重少精子症以及女方反复流产及胎停育。 （7）抗精子抗体（AsAb）及精子膜表面抗体检测：主要检查方法是精液混合抗球蛋白试验（MAR试验），在睾丸损伤或血睾屏障破坏时意义较大。 （8）精浆微生物及细菌感染指标：支原体、衣原体、淋球菌、尿培养等，与生精功能评估关系不清。 （9）甲状腺激素和抗体检测：判断甲状腺功能是否正常，了解甲状腺对男性不育的影响因素。 （10）精浆生化：通过精浆生化的各种酶评估附睾、精囊腺和前列腺功能，在无精子症患者中，精浆生化联合生殖系统超声判断是否存在精道梗阻，并辅助确定梗阻部位。 3.特殊项目 （1）精子电镜检查：将精子经过特殊处理后在电子显微镜下鉴别精子头、体、尾部内部细微结构是否正常，适用于死精子症、重度弱精症及畸形精子症者。 （2）精液脱落细胞学分析：根据精液中脱落的各种细胞来评估睾丸的生精功能，适用于各种原因引起的非梗阻性无精子症，睾丸穿刺病理阴性者仍可选择该项检查，代表睾丸整体的生精功能。 （3）睾丸穿刺病理检查：通过一种微创的方法采集少许的睾丸组织，进行病理切片并组织学观察，了解睾丸生精的状况，用于评估睾丸生精功能，判断预后，适用于睾丸生精功能低下者，尤其适用于无精子症拟采用辅助生殖技术前。 （4）射精后尿液检测精子：无精子症通过检查射精后尿液发现精子证实为逆行射精。 （5）前列腺精囊腺输精管壶腹按摩取精：无精液症通过按摩取出精子提示精道动力性梗阻可能，也可用于辅助生殖。 （6）影像学检查：超声检查前列腺精囊发育情况，了解前列腺精囊腺和射精管有无结构异常和梗阻性病变。垂体核磁了解垂体结构，除外垂体器质性病变，适用于继发性性腺功能低下者。 经验治疗 男性不育症促生精治疗多是经验用药，根据性激素水平调控性腺轴，选择氯米芬、他莫昔芬、来曲唑、hCG、hMG。 1、氯米芬（CC）和他莫昔芬（TMX） 氯米芬和他莫西芬属同类药物，是雌激素受体调节剂，具有较强的抗雌激素作用和较弱的雌激素活性，主要表现在对雌激素受体的拮抗作用。CC和TMX能拮抗下丘脑和垂体的雌激素受体，干扰内源性雌激素的负反馈，调控性腺轴，影响睾酮及雌激素水平，促进精子发生。 不同水平的性激素，CC和TMX对性腺轴的影响表现也不尽相同。 （1）性激素为正常促（性激素各项指标在正常范围），E2本身对下丘脑和垂体更多的是抑制作用，CC或TMX负反馈拮抗作用否定了E2对促激素的负反馈负性压制作用（负负得正），结果是上调性腺轴，增加GnRH、LH和FSH的释放，提高T和E2水平。 （2）性激素表现为高促（LH和FSH升高）时，E2本身对下丘脑和垂体更多的是上调作用，E2对促性腺激素负反馈正性上调作用，被CC和TMX的负性拮抗作用否定，结果是性腺轴下调（正负得负），打断了E2的负反馈，GnRH、LH和FSH负担减轻，T和E2也随之出现相应降低。 （3）低促患者合并有垂体或下丘脑结构或功能性病变，应用CC或TMX治疗效果不佳。建议hCG联合hMG效果更佳。 CC与TMX相同点： （1）两者机制相似都是通过拮抗下丘脑、垂体雌激素受体，促进内源性睾酮增加，促进精子发生； （2）药物价格相近，经济实惠； （3）由于该药物并不降低雌激素水平，所以引起性欲减退等不良反应较少发生； （4）药物对性腺轴影响具有可逆性，停药数月后可自行恢复。 CC与TMX不同点:? 氯米芬较他莫昔芬起效更快，治疗疗程短，作用显著，使用更加方便灵活，提高促性腺激素水平更明显，而他莫昔芬临床应用效果更加平和。当然，个体之间差异、雌激素受体阈值和敏感度之间的差异、药物剂量及疗程等因素对性腺轴影响表现可能并不尽相同。 2、来曲唑 来曲唑是芳香化酶抑制剂，芳香化酶存在于脂肪组织、肝脏、睾丸、皮肤和脑组织中，芳香化酶抑制剂可以抑制雄激素转化为雌激素，利于生精。来曲唑是芳香化酶抑制剂代表，抑制雌激素转化，减少E2水平，对性腺轴负反馈减少，导致促性腺激素释放增多，提高内源性睾酮水平，提高雌雄激素比值，改善生精。 3、hCG和hMG hCG 2000~4000IU通常联合hMG 75~150IU，肌肉注射，每周2次，增加精子浓度，提高自然妊娠，特别适用于低促性性腺功能减退症患者。 （1）hCG类似LH作用，肌注2000~4000IU，每周2次，增加内源性睾酮水平，促进生精。 （2）hMG类似于FSH作用，75~150IU，每周2次，与hCG联合促进生精。 也有学者建议先单用hCG 2000IU 每周肌注2次，待1-2个月后内源性睾酮水平增高，再联合使用hMG促生精治疗效果良好。 4、梗阻性因素 手术解除梗阻：包括显微镜下输精管吻合术、显微镜下输精管附睾吻合术、精囊镜下精囊囊肿开创或前列腺囊肿开创术等。 5、辅助生殖 根据精子情况选择IVF-ET或ICSI，染色体异常后代遗传概率高选择PGD，辅助生殖失败，选择供精+ICSI或抱养。 6、染色体异常 建议遗传学咨询。

精液质量是体现男性生育力的重要指标。充分了解精液的构成、作用、异常情况等，男人就可对自身健康状况有更加直观而深入的认知。 《生命时报》特邀权威男科专家，总结出临床上患者常问到的问题。 1 精液由什么组成，是如何产生的？ 精液由两大部分组成：一是来自睾丸的精子，二是附睾液与精囊腺、前列腺及尿道球腺等附属腺体分泌液共同组成的精浆。 精液富含营养物质，可在女性阴道的酸性环境中生存，为精子提供一个合适的环境，并滋养精子。 精子由睾丸产生，在性交过程中，这些雄性生殖细胞能让卵子受孕，进而形成胚胎。每次射精含有几千万到2亿精子，但通常只有几百个能通过女性输卵管，从子宫口进入抵达卵子。 前列腺液是射精前少量分泌的液体，它受性欲驱动，作用是清除尿道中尿液的痕迹，并润滑尿道，为射精做准备。 既然它是精液的组成之一，就可能含有一些精子，因此，如果不想怀孕，即使在前戏过程中，也不要忘记戴避孕套。 2 每天自慰会影响精子质量吗？ 当射精频繁时，射精量会减少，精子浓度会降低，因此过度自慰会影响精子质量。如果准备生育，男性在女性排卵期适当增加性交次数能增加怀孕几率。 3 如果妻子没怀孕，丈夫应该查什么？ 对于婚后有正常性生活，没有采取避孕措施，一直没怀孕的夫妇而言，男性先要进行第二性征查体观察，明确睾丸情况，排除小睾丸、精索静脉曲张、隐睾、睾丸缺如、睾丸或精索鞘膜积液等问题。 之后，男性要做一个精液常规分析，以对男性生殖能力作出初步判断。若反复检查仍为少精子症或无精子症等，建议男性查一下激素水平，必要时做染色体检查。 尤其对于一些无精子症患者，睾丸穿刺也是明确不育原因的手段之一。同时，女方也应体检，排除输卵管、子宫及内分泌等影响怀孕的诸多问题。 4 怎样才能了解自己的精液质量？ 去医院进行精液常规检测即可。对于准备生育的男性，精液常规检查是基本检查项目，是评估男性生殖能力的指标之一。该项检查在正规二级以上医院都能 5 精液常规检测报告出来后如何判断精液是否正常？ 各医院检测机器版本及结果的参考标准不同，所以可能看到不同的参考范围及检测结果。这里以世界卫生组织发布的第五版标准作为参考。 第一是看精液量。正常的精液量每次是2~6毫升，如果低于2毫升，可能存在前列腺及精囊病变或射精管阻塞的可能；精液量过多，精子会被过度稀释，也会影响生育。 第二看精液的液化情况。正常精液射出后，在精囊凝固酶的作用下变为胶冻状。精液的液化时间为30分钟左右，液化异常可能提示有炎症。精液不液化可影响精子的游动，导致男子不育。 第三看精子密度。正常值为≥1500万/毫升，少于该数值，为少精子症，多见于各种原因导致的生精功能障碍等；精子密度大于2.5亿/毫升则为多精子症，精子活动力也会受到影响；如果多次检查仍无法在精液中发现精子，则为无精子症。以上三者均为不育因素。 第四是看精子活力。包括快速直线运动（PR）和慢速直线运动（PR+NP）。PR大于32%，PR+NP大于40%就可以了。精子活力低提示可能有炎症、性激素水平低或弱精子症等疾病。 第五是看精子形态。目前世界卫生组织规定，正常形态的精子需要占4%以上。如果精子畸形率高，则提示精子发育不良、炎症、局部环境改变及畸精子症。