梅泉医生的科普号

常常有患者拿到化验单后想了解阴道炎的类型，临床上除了从阴道分泌物判断阴道炎类型之外，主要依据化验单结果来判断，下面就各项指标逐一解读。过氧化氢H2O2 是分析阴道微生态是否正常的良好指标！过氧化氢H2O2用来表示阴道分泌物中有益菌如乳杆菌的多少！阴性表明乳酸杆菌多，阳性表明阴道环境处于病理或亚健康状态！白细胞酯酶LE 是反映阴道清洁度、阴道粘膜损伤及炎症的重要指标，白细胞酯酶表示白细胞的多少！阳性表明白细胞多于15/HP，有阴道炎！唾液酸苷酶SNA 是判断细菌性阴道病BV的致病菌指标，加德纳杆菌，普雷沃菌、拟杆菌等厌氧菌产生唾液酸苷酶，阳性表明细菌性阴道病！乙酰氨基葡萄糖苷酶NAG是外阴阴道假丝酵母菌及滴虫感染指标！乙酰氨基葡萄糖苷酶NAG 外阴阴道假丝酵母菌及滴虫感染的指标，NAG是外阴阴道假丝酵母菌及滴虫分泌的特异性酶，正常阴道分泌物中不含此酶！只有在外阴阴道假丝酵母菌和滴虫感染时才能检测到NAG的存在。乙酰氨基葡萄糖苷酶NAG阳性，若pH值≥4.8则提示滴虫性阴道炎；若pH值≤4.6则提示外阴阴道假丝酵母菌病！脯氨酸氨基肽酶PLD 部分厌氧菌和外阴阴道假丝酵母菌产生脯氨酸氨基肽酶PLD！单纯脯氨酸氨基肽酶PLD阳性表示有细菌性阴道病BV。若乙酰氨基葡萄糖苷酶NAG阳性则根据乙酰氨基葡萄糖苷酶结果判断！酸碱度pH值 pH值是反应阴道微生态平衡的重要指标，正常阴道的pH值多在3.8～4.4，菌群失调的pH值＞4.5（单纯外阴阴道假丝酵母菌病病除外），pH值越高，说明阴道微生态失调越严重。 本文系梅泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在正常月经周期内六项性激素有各自不同的分泌曲线，不同的检测时间，会出现不同的检测结果，对每一项指标需要结合与其它激素的水平综合分析。常常有患者拿着报告单询问医生：“医生，我的性激素六项都在正常范围内，为何备孕失败或月经不调呢？”也有不孕者说：“医生，你弄错了吧，我反复核对过，各项性激素指标都在正常范围内，你为何考虑我有多囊卵巢综合征？”更有不孕者不解地问：“我月经正常，除了备孕失败，凭什么说我卵巢储备功能下降？”当局者迷，旁观者清，这也正是性激素的神秘之处。性激素检查时间对于女性不孕者或者月经不调者，通常医生会开出的月经来潮第2～5天的性激素六项检查，包括垂体分泌的促性腺激素——卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳激素（PRL），卵巢分泌的性激素——雌激素（E）、孕激素（P）、雄激素（T）。通过检测这些血清的激素水平，可了解女性的卵巢基础功能，并对生殖内分泌疾病进行诊断。检查内分泌最好在月经来潮的第2～3天，这一段时间属于卵泡早期，可以反应卵巢的功能状态。但对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者，则随时可以检查。查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物，包括黄体酮、雌激素类及避孕药类，否则结果不靠谱，当然治疗后需要复查性激素者除外。确定是来月经第3～5天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，根据孕酮P数据可以大概判断月经周期时段。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡，EM厚度﹤5mm，也可做为基础状态。卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）1.卵巢功能衰竭：基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。2.基础FSH和LH均﹤5IU/L 为低 Gn 闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，（1）下丘脑-垂体功能低下；（2）用GnRH-a垂体抑制性药物注射后；（3）妊娠期、哺乳期、雌孕激素（避孕药）治疗期间。而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。3.卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH﹥2～3.6提示DOR（FSH可以在正常范围），是卵巢功能不良的早期表现，4.基础FSH﹥12IU/L，下周期复查，连续﹥12IU/L提示DOR。5.多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH﹥2～3，可作为诊断PCOS的主要指标（基础LH水平﹥10IU/L即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高）。6.检查2次基础FSH＞20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。雌二醇（E2）雌二醇：由卵巢的卵泡分泌，主要功能是促使子宫内膜增殖，促进女性生理活动。1、基础雌二醇E2＞165.2～293.6pmol/L(45～80pg/mL)，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降。基础E2≥367pmol/L(100pg/mL)时，卵巢反应更差，即使FSH﹤15IU/L，也基本无妊娠可能。2、基础雌二醇E2水平＜73.2 pmol/L，提示卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)。3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标（1）促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡≥18mm，血E2达1100pmol/L (300pg/mL)时，停用 HMG，当日或于末次注射HMG后24～36小时注射HCG10000IU。（2）E2﹤3670pmol/L(1000pg/mL)，一般不会发生 OHSS。（3）E2﹥9175pmol/L(2500pg/mL)，为发生OHSS的高危因素，及时停用或减少HMG用量，并禁用 HCG 支持黄体功能，可避免或减少OHSS的发生。（4）E2﹥14800pmol/L(4000pg/mL) 时，近100% 发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。4.诊断有无排卵：无排卵时激素无周期性变化，常见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、某些绝经后出血。5.诊断女性性早熟：临床多以 8 岁之前出现第二性征发育诊断性早熟，血 E2水平升高＞275pmol/L 为诊断性早熟的激素指标之一。催乳激素（PRL）催乳素是由垂体前叶的泌乳滋养细胞分泌的蛋白质激素。在非哺乳期，血PRL正常值为女性:5.18～26.53ng/ml。PRL水平随月经周期波动较小，但具有与睡眠相关的节律性，入睡短期内分泌增加，醒后PRL下降，下午较上午升高，餐后较餐前升高。因此，根据这种节律分泌特点，大约上午9～10点是其分泌的低谷，应在此时空腹抽血。PRL的分泌受多种因素的影响，例如饱食、寒冷、性交、情绪波动、刺激乳房等均会导致PRL升高。故一次检测值偏高不足以诊断为高催乳素血症，需排除以上影响因素后重复测1～2次，连续两次高于正常范围方可诊断。PRL≥25ng/ml或高于实验室设的正常值为高催乳素血征，但须需排除怀孕、药物及甲状腺机能减退的影响。PRL﹥50ng/ml者，约20%有垂体泌乳素瘤；PRL﹥100ng/ml者，约50%有泌乳素瘤，可行垂体CT或磁共振检查；PRL降低见于席汉综合征、使用抗PRL药物。过高的催乳素可抑制FSH及LH的分泌，间接抑制卵巢功能，影响排卵。存在闭经、月经不调、不孕时的高泌乳素血症方需治疗。PRL水平升高还见于性早熟、原发性甲状腺功能减低、卵巢早衰、黄体功能欠佳、长期哺乳、神经精神刺激（如氯丙嗪、避孕药、大量雌激素、利血平等）。10%～15%多囊卵巢综合征患者表现为轻度的高泌乳素血症，其可能为雌激素持续刺激所致。PRL降低：垂体功能减退、单纯性催乳素分娩缺乏，使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。睾酮（T）雄激素由卵巢及肾上腺皮质分泌。雄激素分为睾酮和雄烯二酮。绝经前，血清睾酮是卵巢雄激素来源的主要标志，绝经后肾上腺皮质是产生雄激素的主要部位。99%以上的睾酮T在血循环中与肝脏分泌的性激素结合球蛋白（SHBG）结合，呈无活性状态。只有1%的游离T有生物活性。在胰岛素抵抗的代谢紊乱者，SHBG水平下降，游离T升高，在总T并不升高的情况下，出现高雄激素血症的表现。1.卵巢男性化肿瘤：女性短期内出现进行性加重的雄激素过多症状及血清雄激素升高往往提示卵巢男性化肿瘤。2.多囊卵巢综合征：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍，雄烯二酮常升高，脱氢表雄酮正常或轻度升高。若治疗前雄激素水平升高，治疗后应下降，故血清雄激素水平可作为评价疗效指标之一。多囊卵巢综合征患者，血T值呈轻度到中度升高，这既是长期不排卵的结果，又是进一步影响排卵的原因。3.肾上腺皮质增生肿瘤血清雄激素异常升高，睾酮水平升高超过正常值上界2倍以上者，应首先排除卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤。4.两性畸形：男性假两性畸形及真两性畸形，睾酮水平在男性正常值范围内；女性假两性畸形在女性正常值范围内。5.女性多毛症：测血清睾酮水平正常时，多系毛囊对雄激素敏感所致。6.应用雄激素制剂或具有雄激素作用的内分泌药物如达那唑，用药期间需监测雄激素水平。7.高催乳素血症：女性有雄激素过多症状和体征，但雄激素水平在正常范围者，应测定血清催乳素水平。孕酮（P）1.判断排卵：黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P＞15.9nmol/L 提示排卵。使用促排卵药物时，可用血孕酮水平观察促排卵效果。2.诊断黄体功能不全（LPD）：黄体期血孕酮水平低于生理值，提示黄体功能不足、排卵型子宫功能失调性出血。黄体功能不全又称黄体期缺陷(lutealphasedefect，LPD)是指排卵后卵泡形成的黄体功能不全，分泌孕酮不足，或黄体过早退化，以致子宫内膜分泌反应性降低。临床上以分泌期子宫内膜发育延迟，内膜发育与孕卵发育不同步为主要特征，与不孕或流产密切相关。黄体中期P水平的测定超声、BBT和尿LH水平等监测排卵后5、7、9天的血清孕酮平均值＜15μg/L为黄体功能不全的标准。月经前5～9天行血孕酮水平检查＞5.0ng/ml(15.6nmol/ml)确定为有排卵周期。月经来潮4～5日血孕酮值仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。3.判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注hCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/mL) 应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/mL)提示过早黄素化。在 IVF-ET 长方案促排卵中，肌注 HCG 日即使并无 LH 浓度的升高，若 P(ng/mL)×1000/E2(pg/mL)＞1，提示卵泡过早黄素化，且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是 DOR 的表现。4.鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低，多数患者血P﹤47.7nmol/L(15ng/mL)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/mL)。正常宫内妊娠者的P 90%﹥78nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。5.辅助诊断先兆流产：孕12周内，孕酮水平低，早期流产风险高。先兆流产时，孕酮值若有下降趋势有可能流产。6.观察胎盘功能：妊娠期胎盘功能减退时，血中孕酮水平下降。单次血清孕酮水平P≤15.6nmol/L（5ng/mL），提示为死胎。除上述经典的性激素六项之外，血清抗苗勒管激素AMH是近年来认为评价卵巢衰老的较佳的内分泌学指标，AMH水平与获卵数及卵巢反应性呈正相关，可以作为预测卵巢储备功能及促排卵过程中卵巢反应性的血清学标记物。抗苗勒管激素AMHAMH抗苗勒管激素又称为苗勒管抑制物质MIS，不受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控，在月经周期中无周期性变化，水平恒定，可在月经周期中任一天抽血检测(0.5～1.1ng/ml)。AMH由卵巢早期生长卵泡的颗粒细胞分泌，随着年龄增长，即使FSH、InhB和窦状卵泡数无变化的正常排卵妇女，AMH水平下降也较明显，而FSH、雌二醇和InhB在卵巢衰老末期才有变化。AMH可较FSH、雌二醇、LH、InhB等更早地反映原始卵泡池中的卵泡数量，更早期、准确地反映卵巢功能状态。研究发现多囊卵巢综合征PCOS患者血清和卵泡液AMH水平升高,高水平AMH可能造成了PCOS卵泡生长和排卵异常。卵巢储备功能正常者1.0～1.4mg/L＜抗苗勒管激素(AMH)＜3.5～4.0mg/L。对于妇科和生殖专科医生来说，掌握性激素在正常月经周期的分泌规律，时间节律特征，才能更好地解读性激素检查报告。生殖内分泌疾病的诊断须参考几项激素水平，并结合病史和辅助检查综合分析。原则上除了疑似卵巢功能减退外，对于大多不孕者来说无需反复检测血清激素水平，在用药前的那次基础检测最为重要。可以带齐化验报告及病历资料，请生殖中心的医生帮助分析激素检测结果。本文系梅泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

凝血系统通过体内一系列复杂的反应，最终使凝血和抗凝机制在体内达到一个平衡。当各种原因引起的凝血因子增高或被活化和抗凝因子减少，最终使凝血和抗凝机制紊乱。妊娠是妇女一段特殊的生理过程，血液常处于一种生理性高凝状态，由于妊娠和分娩的生理需要，孕妇凝血指标随孕期的增加将会有较大的变化，妊娠期间凝血酶生成增加需要纤溶蛋白活性增加来保持凝血系统平衡。三个基本概念高凝状态是指人体内凝血－纤溶系统平衡失调的临床和病理状态，表现为血中促聚集和促凝因子的增加，抗聚集、抗凝和纤溶机制受损，容易发生血栓。血栓前状态（pre-thrombotic state，PTS）是指多种因素引起的凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程，有易导致血栓形成的多种血液学改变。当指妊娠妇女处于血栓前状态，即生理性血液高凝状态时，患者凝血、抗凝及纤溶系统功能发生紊乱，胎盘形成血栓局部梗死，则可能导致复发性流产的发生，严重影响孕产妇及围生儿预后。易栓症（thrombophilia）是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性缺陷或存在获得性危险因素而易于发生血栓的一种病理状态，可以引起凝血功能异常增高和纤溶功能异常降低，使凝血、抗凝和纤溶系统发生紊乱。高凝状态和血栓前状态也是对血栓形成潜在危险度增加这一病理状态的理论描述。常见检测指标解读凝血酶原时间( prothrombin time，PT)是检测外源性凝血系统有无障碍，影响本试验的凝血因子为第Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅴ 、Ⅶ 、Ⅹ 因子等。正常人范围是0．8～1．0，孕期均值＜0．9。PT延长见于先天或获得性FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ缺乏，如：先天性FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ缺乏症、肝脏疾病、DIC、血循环中有抗凝血因子抗体、纤溶亢进、口服抗凝剂等，PT缩短见于如：凝血因子增多症、高凝状态、血栓性疾病等。活化部分凝血活酶时间( activated partialthromboplastin time，APTT)是反映内源性凝血系统的筛选试验, 当因子Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅴ 、Ⅷ 、Ⅸ 、Ⅹ 、Ⅺ、Ⅻ缺陷或有相关抗凝物质存在时，APTT延长,可作为出血性疾病的常规筛选试验,也可作为血友病治疗和抗凝药物治疗中的观察指标之一。凝血酶时间(thrombin time，TT)反映血浆中纤维蛋白原在凝血酶的作用下变为纤维蛋白所需的时间，可反映血浆抗凝物质及纤维蛋白是否存在异常，TT异常多考虑为循环中异常抗凝物质增高所致。纤维蛋白原(fibrinogen，FIB或Fbg)Fbg 是肝脏合成的一种糖蛋白，在凝血过程中具有重要的生理作用，其含量升高提示机体凝血功能增强，纤溶活性降低，易形成血栓。Fbg 也是反映血黏度的重要指标之一。非孕人群参考范围2．0～4．0g/L。D-二聚体（D-dimer）是交联纤维蛋白特有的降解产物,可以较为准确地反映凝血和纤溶系统的激活，其血浆水平升高显示机体处于纤溶亢进和高凝状态，作为体内纤溶亢进和高凝状态的分子标志物。孕早期仍可参考正常范围(＜80μg/L)。血浆D-Dimer＞0．5μg/mL（500μg/L）可能会在子宫局部形成微小血栓而影响胚胎种植时的子宫内膜容受性。D-Dimer是诊断下肢静脉血栓的常用实验室指标，临床上以D-Dimer＜0．5g/mL作为排除静脉血栓的标准。血小板（blood platelet，PLT）是大量存在于血液中无核盘状小细胞，具有凝血和止血的功能.在机体的出凝血和炎症反应过程中发挥重要作用，当血管壁受损时，它能迅速在血管受损部位形成止血栓。迅即发生变形，表面粘度增大，凝聚成团。一般通过黏附、释放、聚集、收缩、吸附等步骤来完成其止血的生理功能，而其中的血小板聚集是血小板的一个重要生理特性，是其参与止血和血栓形成过程的中心环节。血小板减少会导致机体出血、出现瘀斑或紫癜、并发感染，严重危害人体。而出血不仅与血小板数量相关，同样和其功能相关，尤其是血小板聚集率在一定程度上能预示患者的出血风险。血小板聚集试验(platelet aggregation assay PAgT)可对血栓性疾病和出血性疾病的诊断与治疗进行初步评估。同时，血小板聚集试验可对抑制血小板聚集药物的临床效果进行初步评估。血小板最大聚集率与纤维蛋白的消耗量呈正相关，血小板聚集需要血浆中纤维蛋白原的参与，纤维蛋白是血小板之间聚集的链桥。纤维蛋白原越高，血小板对二磷酸腺苷ADP越敏感，因而越容易聚集。血小板聚集率的增高可导致患者凝血功能增强、纤溶降低，还可导致子宫螺旋动脉及绒毛血管中血栓形成，并对血管内皮造成损伤，影响胎盘血液灌注，进而导致流产。妊娠期凝血功能的变化凝血功能中所检测的APTT、PT、FIB 和D-二聚体分别反映了内源性凝血因子、外源性凝血因子、纤维蛋白原的含量及纤维蛋白溶解功能，当凝血系统发生紊乱时凝血因子增高，凝血功能中APTT 或PT 会随之而减少。因此，凝血功能中的APTT、PT缩短和D-二聚体升高能反映患者是否处于高凝状态。妊娠期血栓前状态是复发性流产领域的研究热点，遗传性血栓前状态及获得性血栓前状态都是自然流产的高危因素，在复发性流产患者中，常能检测出抗磷脂抗体(APA)阳性，APA是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生反应的抗体，包括抗心磷脂抗体(ACA)和狼疮抗凝物抗体。APA通过与各种磷脂蛋白复合物结合，可干扰依赖磷脂的凝血和抗凝血因子发挥作用。正常妊娠时，孕妇呈易栓状态，凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、凝血酶原和血管性血友病因子升高。同时生理性抗凝血物质减少，表现为血浆蛋白S活性显著降低。随着孕周增加，母体内凝血因子增多，凝血酶原活化，纤维蛋白原、凝血酶达非孕水平2倍；纤溶酶原激活物含量降低，抑制物升高，D-二聚体继发性增多；抗凝血酶和血浆蛋白C(PC）活性减弱，血浆蛋白S（PS）水平明显下降。上述变化导致孕妇凝血功能亢进，纤溶相对抑制。孕妇分娩前血清PT、APTT、TT平均水平下降，FIB和DD水平升高，显示孕妇分娩前处于高凝状态，以利于清除子宫内膜静脉血栓，加速子宫内膜的修复和再生，从而减少产后出血的发生率。

在妇科内分泌的临床工作中，促排卵(ovulation induction)已广泛应用，OI指对排卵障碍患者应用药物或手术方法诱发排卵，一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的，最常用的OI药物为克罗米芬(clomiphene citrate, CC)。随着辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)的发展，控制性卵巢刺激(controlledovarianstimulation,COS或者controlled ovarian hyperstimulation，COH）应运而生，是指以药物手段在可控范围内诱发多卵泡发育和成熟,其应用对象多有正常排卵功能，亦称之为超促排卵（superovulation)最早期的体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryotransfer,IVF-ET)技术在自然周期进行,获卵少,可供移植的胚胎少,成功率很低。COS技术极大地改变了这种局面,对提高IVF-ET成功率和促进ART衍生技术的发展发挥了重要作用。在女性生殖领域内,促排卵治疗的目的是治疗妇科内分泌疾病和促进生育,应严格掌握促排卵治疗的适应证即促排卵指征。排卵障碍的分类排卵障碍包括无排卵或稀发排卵，病因可分为功能性和器质性两种。根据WHO建议，功能性排卵障碍的病因分为以下3类:Ⅰ型:下丘脑－垂体功能不足型，特点是内源性Gn包括FSH及LH降低，导致雌激素水平低下，称低促性腺素性性腺功能低落。Ⅱ型:下丘脑－垂体功能失调型，特点是Gn正常或FSH水平正常而LH水平增高致LH/FSH比例失调，雌激素水平正常。Ⅲ型:卵巢功能衰竭型，特点是高FSH水平，内源性雌激素水平低下，称为高促性腺素性性腺功能低落。此外，还有一类特殊类型，即高催乳素血症引起的排卵障碍。对于单纯因排卵障碍所致的不孕症，针对性地选择促排卵药物并合理运用，成功诱发排卵可使大部分排卵障碍的不孕妇女妊娠。促排卵OI适应证①有生育要求但持续性无排卵和稀发排卵的不孕患者, 常见为多囊卵巢综合征(PCOS)及下丘脑性排卵障碍；②黄体功能不足；③因排卵障碍(卵泡发育不良)导致的不孕和复发性流产；④其它,如配合宫腔内人工授精(IUI)治疗时、不明原因不孕症、轻型子宫内膜异位症(EMs)等。促排卵OI禁忌证慎用于以下情况：①卵巢早衰(POF)或卵巢促性腺激素抵抗综合征，需注意的是，对于卵巢早衰（POF）或卵巢促性腺激素抵抗综合征的患者慎用。卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)是指40岁以前卵泡已经耗竭,是不能用促排卵治疗的。如果患者要求生育, 则必须“借卵”,即“赠卵(egg donation)。②急性盆腔炎症或者严重全身性疾病不适合妊娠者;③盆腔炎性疾病后遗症造成双侧输卵管阻塞;④先天性生殖道畸形或发育异常,如先天性无阴道、无子宫或始基子宫等;⑤对促排卵药物过敏或不能耐受者;⑥男方无精子症, 暂无供精标本可提供者;⑦其它,如男方重度少弱精子症、性质不明的卵巢囊肿、肿瘤和其他雌激素依赖性恶性肿瘤患者(如乳腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌等)等情况。控制性卵巢刺激过程涉及非生理剂量的促性腺激素(gonadotropin,Gn)运用及超生理剂量的雌激素水平,因此该技术应当严格掌握适应证与禁忌证,以获得适宜的卵巢反应及较少的近、远期并发症。控制性卵巢刺激适应证需要进行IVF-ET及其衍生技术治疗的患者。慎用于以下情况：①原发或继发性卵巢功能衰竭;②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生;③已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤;④血栓栓塞史或血栓形成倾向;⑤对超促排卵药物过敏或不能耐受。控制性卵巢刺激禁忌证禁用于以下情况：①有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病;②具有吸毒等严重不良嗜好;③接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期;④子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。常用促排卵药物及方案克罗米芬 是多囊卵巢综合症（PCOS）一线促排卵治疗药物，还适用于黄体功能不足及因排卵不良导致不孕的患者。主要成分为枸橼酸氯米芬，对雌激素有弱的激动与强的拮抗双重作用。首先拮抗占优势，通过竞争性占据下丘脑雌激素受体，干扰内源性雌激素的负反馈，促使黄体生成激素（LH）与促卵泡生成激素（FSH）的分泌增加，刺激卵泡生长。克罗米芬还可直接作用于卵巢，增强颗粒细胞对垂体促性腺激素的敏感性和芳香化酶的活性。当其与雌激素一同使用时，可减弱对子宫内膜厚度的影响。克罗米芬促排卵方案 自月经周期第2-6日开始，起始剂量为50mg/d，连用5d；如卵巢无反应，第二周期逐渐增加剂量（递增剂量50mg/d），最大剂量为150mg/d。诱导排卵妊娠多发生于治疗最初3-6个月，故治疗超过6个月不推荐再用CC；3-4个周期仍未妊娠，建议进一步检查或治疗。单用诱发排卵失败时，根据患者情况应用外源性促性腺激素、或二甲双胍、低剂量糖皮质激素来诱发排卵。来曲唑为新型促排卵药物。主要用于多囊卵巢综合症（PCOS）及不明原因的不孕症患者。根据Meta分析，其对于促排卵患者的活产率、排卵率、单卵泡发育率优于CC，可能成为PCOS一线促排卵药物；来曲唑为芳香化酶抑制剂，其促排卵机制目前尚不十分明确。可能是通过阻断雌激素的产生，解除雌激素对下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈抑制作用，导致 Gn 的分泌增加而促进卵泡发育。同时，阻断雄激素转化为雌激素，导致雄激素在卵泡内积聚，从而增强FSH受体的表达并促使卵泡发育。来曲唑促排卵方案 自月经第2-6日开始使用， 推荐起始剂量为2.5mg/d，连用5d；如卵巢无反应，第二周期逐渐增加剂量（递增剂量2.5mg/d），最大剂量为7.5mg/d；单用诱发排卵失败时，可合并促性腺激素一起使用。促性腺激素 包括（1）天然促性腺激素：hMG（由75uFSH和75u LH组成）、尿源性人卵泡刺激素（uFSH）；uhCG。（2）基因重组促性腺激素：rFSH、rLH和rhCG。其主要用于下丘脑-垂体中枢排卵障碍患者，hMG为下丘脑-垂体中枢排卵障碍的首选用药。需注意的是在诱导排卵前可给予雌、孕激素序贯治疗预处理。除此之外还可应用于CC抵抗的PCOS患者；黄体功能不足或因排卵不良导致的不孕的患者；及不明原因的不孕症。促性腺激素促排卵方案 自月经周期第2-6 日开始，推荐hMG或FSH起始剂量不超过75IU/d，隔日或每日肌肉注射；应用7-14 d卵巢无反应，逐渐增加剂量（递增原剂量50%或100%），如有优势卵泡发育，保持该剂量不变；最大应用剂量为225IU/d。其它用法 rLH可以应用于低Gn、卵巢反应迟缓、年龄较大的患者，配合其它Gn诱导排卵；hCG可用于对成熟卵泡的触发排卵，一般在B超引导下发现优势卵泡≥18-20mm时，给予5000-10000IU注射，模拟内源性LH峰值，可预测排卵时间。需注意的是诱导排卵时有>3 枚优势卵泡（卵泡直径≥14mm），则建议取消周期治疗。促性腺激素释放激素 多为天然制品，用脉冲皮下注射或静脉给药，适用于下丘脑性闭经。促排卵辅助用药口服避孕药（OC）主要用于调整月经周期，选择促排卵开始的时间。还可利用雌、孕激素对内源性 FSH 及 LH 的负反馈抑制作用，改善卵泡发育的同步性。二甲双胍用于治疗 PCOS 的胰岛素抵抗，二甲双胍具有降血糖、降胰岛素作用；同时可降低体内雄激素水平。溴隐亭是治疗高催乳素血症的多巴胺受体激动剂的代表药物，用法：2.5～12.5 mg/d，bid，每次1.25mg(半片)，餐中进服，若连服3d无不适,可增加剂量为2.5mg，bid，根据血PRL下降情况调整剂量。其他多巴胺受体激动剂卡麦角林(cabergoline)和诺果宁(又名喹高利特, quinagolide),均为具有高度选择性的多巴胺2受体激动剂,抑制PRL的作用更强大而不良反应相对减少, 作用时间更长。对溴隐亭抵抗(15mg/d溴隐亭效果不满意)或不耐受溴隐亭治疗的泌乳素腺瘤患者,改用卡麦角林或诺果宁后50%以上有效。诺果宁每日服用1次,每次75~300 mg;卡麦角林每周l~2次, 常用剂量为0.5~2.0mg。卡麦角林在治疗顽固性HPRL 的停经/月经稀发、溢乳方面较溴隐亭更有效。促排卵用药通过影响卵子质量,进而影响胚胎的发育。在不同的方案中, 合理使用促排卵用药对胚胎的正常卵裂率、形态、发育潜能、及降低碎片比例有益。然而, 不合理的促排卵用药将会导致胚胎卵裂率,优质胚胎率,囊胚形成率及囊胚细胞数的下降, 增加患者不良妊娠结局风险。此外,高剂量促排卵药物的应用还可能会增加早期胚胎非整倍体出现的概率，导致植入率下降及流产率上升。总之，促排卵治疗的专业性非常强，建议有需求的患者到有条件的医院生殖中心去治疗。

染色体异常在活产儿中的发生率为0.1%~0.2%，其中最常见的是21一三体，发生率约为1/800例活产儿，其他包括13-三体、18-三体、X染色体单体、三倍体等。目前有多种手段可用于检测染色体异常，包括生物化学指标、羊膜腔穿刺染色体核型分析以及超声检查。羊膜腔穿刺染色体核型分析的结果较为准确，但介人性操作可能导致0.5%～1.0%的胎儿死亡风险。妊娠18～24周进行的妊娠中期超声检查，可以发现一些明确的胎儿结构异常和超声软指标。超声软指标并不特异，常为一过性存在，在正常胎儿中可见，但在染色体异常的胎儿中其发生率升高。目前研究较充分的超声软指标包括：脉络丛囊肿、心内强回声、颈后皮肤增厚、肠管强回声、肾盂扩张、长骨短、鼻骨缺损或发育不良、轻度侧脑室增宽和单脐动脉等。超声软指标并非病理性指标，但可用于评估染色体异常的风险。超声软指标的表现与临床意义1．脉络丛囊肿：脉络丛囊肿在胎儿头颅的轴面可见，位于侧脑室，可为单发或多发，单侧或双侧，表现为脉络丛内的局限性无回声区。如果仅存在脉络丛囊肿1项软指标，并不能提示染色体异常的风险增高。当超声检查发现合并其他结构异常时，胎儿18-三体的风险增高，但21-三体的风险并不增高。正常妊娠中1%-2.5%的胎儿可出现脉络丛囊肿。研究认为，发现胎儿脉络丛囊肿后，需要仔细检查胎儿其他结构，尤其是双手，以发现有无重叠指和紧握拳，辅助除外18-三体。如果胎儿不合并其他结构异常，则18-三体的风险不会增高；如果伴随其他结构异常，建议行羊膜腔穿刺染色体核型分析。2．心内强回声：心内强回声指在乳头肌或任意心室内出现的回声与骨质强度类似的微小钙化灶，可存在于单一心室或双心室，可单发也可多发。超声检查时应注意，必须从多个角度可她才可判定为心内强回声，以除外乳头肌的镜面反射回声。1.5%～4%的胎儿中可见心内强同声。假性心内强回声常出现的位置包括调节束、心内膜垫和三尖瓣环。为了正确识别心内强回声，推荐方法如下：(1)存在乳头肌的心室内；(2)从多个平面角度可见；(3)独立于乳头肌镜面反射区；(4)不应表现为入-出口反射。研究认为胎儿心内强回声不增加其染色体异常的风险，年龄不足35岁的孕妇超声发现胎儿心内强回声是正常生理表现，不建议行羊膜腔穿刺。发现典型的心内强回声后，需要对胎儿进行细致的超声检查，以明确有无结构异常，如果合并其他明显的结构异常或软指标，建议行羊膜腔穿刺术。3．颈后皮肤增厚：妊娠15～23周超声检测到胎儿颈部皮肤增厚，是妊娠中期最早发现的超声软指标之一，也是最有预测价值的指标之一。早期研究认为，颈后皮肤厚度≥6mm提示胎儿染色体异常风险。另有研究利用受试者工作特性曲线进行统计分析，认为在妊娠20周以前，建议以颈后皮肤厚度>5mm为界值。近期研究发现，颈后皮肤厚度值随着妊娠周数的增加而增大，故需要根据不同妊娠周数制定特异的界值。研究显示颈后皮肤增厚会增加21-三体风险，若妊娠早期胎儿颈项透明层厚度正常，则颈后皮肤增厚的发生率较低。此外，颈后皮肤增厚也可能是胎儿水肿或淋巴水囊瘤的早期表现。4．肠管强回声：1990年，Nyberg和Persutte最早报道了胎儿肠管强回声。妊娠中期超声检查发现胎儿肠管回声与临近骨质回声一致时，方可诊断肠管强回声。肠管强回声可分为局灶、多灶或弥散强回声3种。检查胎儿肠管强回声时，探头频率不应高于5MHz．一旦可疑肠管强回声，应逐渐降低超声增益，直至只可见骨和肠管为止。有学者提出肠管强回声的分级方法，用于减小不同检查者之间的差异。将肠管强回声与髂嵴回声强度对比，分为3级：1级指肠管回声强度低于髂嵴；2级指肠管回声强度与髂嵴相同；3级指肠管回声强度高于髂嵴。2级和3级肠管强同声与染色体非整倍体和不良妊娠结局的关系更密切。妊娠中期肠管强回声的发生率为0.2%～1.4%。胎儿正常、胎儿染色体异常、胎儿生长受限、妊娠早期出cf、囊性纤维化、先天性病毒感染或地中海贫血等情况下均有可能发生。研究发现，妊娠中期仅0.6%的胎儿可见肠管强回声；但21-三体胎儿中约15%存在肠管强回声。另有研究发现，肠管强回声胎儿中，约35%存在病理改变。如果发现肠管强回声，需要对胎儿进行细致检查，建议行羊膜腔穿刺，以确定染色体核型以及有无巨细胞病毒、弓形虫和细小病毒感染，并应同时检查母体是否近期有巨细胞病毒和弓形虫感染。因可能同时存在胎儿生长受限，推荐行动态超声监测。5．肾盂扩张：妊娠中期胎儿肾盂扩张较为常见，发生率为0.3%～4.5%（平均约为1%）。轻度肾盂扩张指肾盂宽度在4～10mm之间，且不存在肾盏扩张。肾盂宽度≥10mm或肾积水的胎儿有结构异常的风险，需要继续评估。1990年，Benacerraf首先发现肾盂扩张与染色体异常有关，21-三体胎儿和正常胎儿发生轻度肾盂扩张的比例分别为25%和2.8%。另有其他研究亦证明，仅存在肾盂扩张l项软指标，与胎儿染色体异常无明显相关性。提示在无其他结构异常或危险因素的情况下，胎儿肾盂扩张不应作为羊膜腔穿刺指征。然而，约1/4～1/3的胎儿肾盂扩张会进行性加重，增加了肾积水和新生儿尿液反流的风险，因此，在妊娠晚期推荐行超声检查确定胎儿肾盂扩张情况，如果持续存在或加重，则需要产后评估或监督。妊娠中期发现胎儿肾盂宽度在4～7mm者一般不需手术治疗。6．长骨短：胎儿长骨短可作为染色体异常的指标之一，股骨和肱骨短的胎儿有患21-三体的风险。股骨短指测量值／预期值≤0.91，肱骨短指测量值／预期值≤0.89。研究显示，21-三体胎儿中，24%～45%股骨短，24%～54%肱骨短；而在正常胎儿中，仅5%出现长骨短。研究发现，肱骨短比股骨短更有预测价值，仅出现肱骨短比同时出现肱骨短和股骨短更有意义，因此测量肱骨长度应成为妊娠中期超声检查的常规项目。7．鼻骨缺损或发育不良：妊娠中期超声检查可在胎头正中矢状面检查鼻骨。鼻骨发育不良指鼻骨长度<2.5mm。Bromley等对妊娠15～20周孕妇行超声检查发现，正常胎儿和21-三体胎儿的鼻骨缺损发生率分别为0.5%和43%，鼻骨缺损预测21-三体风险的似然比为83，是敏感性最高的软指标。研究发现，妊娠期正常胎儿和21-三体胎儿鼻骨缺损的发生率分别为1%和37%，故认为鼻骨缺损是非常重要的超声指标，对21-三体有重要预测价值。8．轻度侧脑室增宽：侧脑室宽度正常值在10mm以内，在10～15mm之间时被定义为轻度侧脑室增宽。轻度侧脑室增宽在染色体正常胎儿中发生率为0.15%，而在21-三体胎儿中为1.4%，似然比为9。侧脑室增宽增加胎儿染色体异常的风险，并使神经系统远期发育异常的可能性增加10%～30%。研究显示，胎儿侧脑室扩张宽度为10.0～12.0mm者预后较好。如果发现胎儿侧脑室增宽，应该仔细检查胎儿结构，并建议行羊膜腔穿刺，以及筛查胎儿感染的指标，必要时应行胎儿神经系统MRI检查，以发现是否合并颅内其他发育异常，例如胼胝体发育不良或脑室系统梗阻等。9．单脐动脉：单脐动脉是指脐带中存在1根脐动脉和1根脐静脉。目前观点认为，如果胎儿不伴有其他结构异常，单脐动脉不增加染色体异常风险，但要动态观察，警惕胎儿心肾发育异常和胎儿生长受限的发生。研究显示，单脐动脉如果伴发严重胎儿生长受限，是胎儿不良结局的重要指标。超声软指标的产前咨询有研究通过信息评估系统来估算似然比的变化，认为超声软指标出现的种类越多，胎儿染色体异常的风险越大，似然比数值越高，但该方法并未有效地应用于临床。目前，在血清学筛查21-三体低风险的群体中，如果存在单一超声软指标或多个超声软指标，可以引入似然比概念，根据似然比数值，与血清学筛查结果相结合综合评估，如果存在染色体异常风险，建议行介人性产前诊断。同时应注意，绝大多数超声软指标的染色体异常风险似然比只针对21-三体，而有的超声软指标可能与其他染色体异常相关，例如脉络丛囊肿与18-三体相关，应该向孕妇及家属明确说明。超声软指标可帮助判断是否需要进一步行胎儿染色体检查。如果存在2种及以上的超声软指标，需要重视并评估，考虑进行介入性产前诊断，除外染色体异常。

孕激素在妊娠早期具有黄体支持、松弛子宫平滑肌、改善子宫血液供应以及免疫调节等重要作用，在临床上广泛应用于流产防治和辅助生育技术相关的孕激素补充 。 是不是所有的流产防治都需要使用孕激素，是不是需要常规监测孕激素水平?孕激素的使用是不是越多越好？如何能合理恰当的使用？这是困扰医生和患者的热点话题。为此，由妇科内分泌、产科、生殖医学专家共同参与的《中国孕激素防治流产共识》专家组，就孕激素应用的适应证、禁忌证和慎用情况，及临床应用方案，达成了一个广泛的共识。哪些人需要使用孕激素？1、临床上出现先兆流产征象的患者；2、既往有复发性流产病史再次妊娠的患者；3、促排卵后或者辅助生殖技术治疗的患者。哪些人不能使用孕激素?1、一般禁忌：①对药物制剂成分过敏者；②不明原因阴道流血；③应用孕激素时发生或加重的疾病（或症状）者，如严重瘙痒症、阻塞性黄疸、妊娠期疱疹、卟啉病和耳硬化症患者；④异位妊娠、疑似滋养细胞疾病、或者非妊娠的不明原因血hCG升高者；⑤胚胎已死亡或者难免流产者；⑥脑膜瘤患者。另外，胎膜早破、胎儿畸形、绒毛膜羊膜炎等也是禁止使用孕激素的。2、慎重应用孕激素：①严重肝损伤及肾病、心脏病水肿、高血压、脑中风的患者；②自身免疫性疾病，实验研究提示孕激素可能促进系统性红斑狼疮发生和发展，对该类患者应用孕激素应慎重；而在其他自身免疫性疾病，包括类风湿性关节炎、多发性硬化、自身免疫性甲状腺疾病、干燥综合征、系统性硬化症等，并没有孕激素使用禁忌的依据；③血栓性疾病病史者，存在或疑似发生动静脉血栓的患者，既往有静脉炎、脑中风等病史患者应慎用。孕激素使用过程中需要常规监测孕激素吗？血清中孕酮水平波动很大，瞬时的孕酮值并不完全反映血中的孕酮总量，有些孕激素补充不一定可以从血中检测出来。因此在使用孕激素保胎时并不建议把血孕激素监测作为常规指标；推荐早孕期以hCG测定评估妊娠状态，继而根据孕45天左右的B超检测宫内孕囊和胎心，调整保胎的方案。孕激素使用的剂型、剂量和种类如何？ 鉴于目前临床上所应用的孕激素剂型和用量的差异，至今尚缺乏足够的循证医学证据，因而在具体使用方案上尚存在争议。孕激素制剂可分为口服、肌肉注射、局部应用(阴道用药)等剂型，酌情合并用药。针对有孕激素使用适应证的患者，孕激素的使用以最低有效剂量为原则。1、先兆流产、复发性流产患者再妊娠的患者：①推荐首选口服用药，地屈孕酮，每日20mg～40mg，或其他的口服黄体酮制剂，妊娠剧吐患者应谨慎使用;②或肌肉注射黄体酮：每日20mg,使用时应注意患者注射局部的副反应;③或阴道用黄体酮：黄体酮软胶囊，每日200mg～300mg;④或黄体酮阴道缓释凝胶，每日90mg。阴道出血患者应谨慎使用阴道用药途径。2、辅助生殖技术（ART）刺激周期移植的患者：由于存在孕激素明显缺乏的情况，根据不同的助孕方式，孕激素的使用方案不尽相同，其剂量和时间均较先兆流产患者有所增加：①取卵后当日内或次日开始补充孕激素，建议不晚于第3天；hCG检测阳性后继续使用；②阴道用黄体酮，建议为黄体酮阴道缓释凝胶每日90mg，或者微粒化黄体酮每日600mg,分3次阴道给药；③口服黄体酮，建议地屈孕酮每日30mg～40mg分2～3次给药；④针剂黄体酮，建议每日不超过40mg肌注。使用孕激素保胎什么时候可以停药？孕激素并不需要全孕期使用，具体建议如下：1、孕12周前的先兆流产：①临床症状改善直到消失，B超检查提示胚胎存活持续妊娠，继续使用1周～2周后可以停药；②或者持续用药至孕8周～10周。若治疗过程中，流产症状加重、β-hCG持续不升或者下降、B超提示难免流产，应停止用孕激素并终止妊娠。2、孕13周～28周的先兆流产：①流产症状体征消失后1周～2周；②复发性晚期流产史的孕妇应用至妊娠28周；③有早产高危因素患者可参考早产指南使用；④宫颈环扎术后、侵入性产前诊断、或停用宫缩抑制剂后3天。3、复发性流产患者再次妊娠：使用至孕12周～16周，或前次流产孕周后1周～2周，若无先兆流产表现，超声检查宫内妊娠正常，可以停药。4、常规药物促排卵：①排卵后孕激素黄体支持2周妊娠检测结果阴性，或月经来潮并排除妊娠，即停药；②妊娠检测结果阳性者，维持用药至排卵后35天B超检查，提示正常宫内妊娠者，可逐渐减量或停药；③有复发性流产病史者同复发性流产的治疗；④如诊断异位妊娠则及时停药。5、ART刺激周期新鲜胚胎移植：如超声检查正常妊娠后可逐渐减量或直接停药，也可持续用药者至孕8周～10周。6、ART冷冻胚胎自然周期移植：如超声检查正常妊娠后可逐渐减量或直接停药，对持续用药者可用至孕8周～10周。7、ART冷冻胚胎替代周期移植：如超声检查正常妊娠后可持续用药至孕10～12周。对于GnRHa降调节后的替代周期，其黄体支持与常规替代周期一样。8、ART冷冻胚胎促排卵周期移植： 促排卵周期行冷冻胚胎移植者，可参考常规药物促排卵后的黄体支持。

早孕期孕酮水平的监测，目前在临床上已经形成了常规，早孕期的孕酮分泌规律是什么？哪些情况可能存在孕酮不足？孕酮血清测定的意义何在？听听专家的共识。孕酮对维持生育的重要性既往的研究证明，孕酮对于生育的生理作用是毋庸置疑的。早孕时，它由妊娠黄体分泌，促使子宫内膜蜕膜化，以供胚胎良好着床条件；并诱导免疫保护机制，避免胚胎被母体“排斥”；还能降低子宫平滑肌的敏感性，起到“安胎”的作用。在生理条件下，人类维持早期正常妊娠(孕12周以内)的血清孕酮水平仅约20-30ng/ml就足够了。而且每个人之间，甚至一个人的不同时间，检测的孕酮水平相差很大，和届时的孕激素脉冲峰值、孕激素受体的功能、用黄体酮的情况等有关，存在明显的个体差异。黄体功能不足人们监测早孕期的孕酮水平，是因为惧怕流产，担心是因为缺少孕酮造成妊娠丢失，补充黄体酮真的能预防和治疗流产吗?什么样的血清孕酮水平才需要补充黄体酮呢?针对这个问题，多年来人们进行了各种各样的研究和分析，产生了许多不同的结论和争议。妊娠早期血清孕酮值＜15ng/ml提示黄体功能不足，其中似乎只有内分泌因素的病因才有可能涉及孕酮不足，成为黄体酮使用的依据。内分泌因素包括了糖尿病、胰岛素抵抗、甲状腺功能减退、排卵障碍等问题。孕酮的测定&孕酮的使用1、这些内分泌原因的机制包括排卵障碍、甲状腺问题、胰岛素抵抗、等等。孕酮是排卵后的黄体产生的，受到LH的调控，所以凡是在垂体LH脉冲的频率和幅度发生变化的时候，例如排卵障碍、高泌乳素血征、促排卵药刺激等，会影响孕酮的分泌，造成孕激素不足，临床上可以适量补充黄体酮“保胎”观察。但是这些不足，常常不一定能从孕酮测定水平上反映出来，在临床上，有些孕酮水平“低下”的患者仍然可以维持持续妊娠。2、因为辅助生殖技术中促排卵的降调和促性腺激素的使用，加上取卵时颗粒细胞的丢失，卵巢黄体功能显著不全，补充黄体酮可以有效地预防流产，提高妊娠率，证据是充分的。即使如此，孕酮水平的测定仍然不一定能反映黄体功能，补充的孕激素是否已经足够，地屈孕酮口服制剂在血清里检测不到。3、当我们遇到先兆流产，也就是怀孕中，少量的阴道流血，并无腹痛和其它不适，预防性适量黄体酮应用是合理的。早孕期还无法辨识是否是宫内妊娠，也无法证明胚胎是否健康，虽然有研究观察到孕酮水平正常组，持续妊娠的可能性大，但是还得看孕45天时是否宫腔内可见到孕囊和胎心搏动，如果见到胎心搏动，才是当时正常妊娠的标准，孕酮水平比起胎心搏动，评估价值不大。4、当怀孕到8-10周的时间，妊娠黄体分泌的孕酮就逐渐减少衰竭，渐渐地由胎儿胎盘绒毛的合体滋养细胞接替分泌孕酮，逐渐上升，直到足月分娩。这个交接说明黄体支持的阶段已经过去，如果胚胎本身没有发育好，滋养细胞不能正常分泌孕酮，怎样补充黄体酮都是无济于事的。该阶段如果孕酮水平低下，这不是造成流产的原因，而是胚胎终止的后果。自然流产的病因自然流产其病因可能有以下几种:遗传因素(染色体异常、遗传印记异常、单亲二倍体、偏斜X-染色体失活、单基因突变等)、子宫解剖异常(双角子宫或中隔子宫等)、免疫因素(如封闭抗体缺乏)、内分泌因素（孕激素分泌不足、前列腺素增多、甲状腺功能低下等)、感染因素(如TORCH感染)、血栓形成倾向、环境因素(情绪受强烈刺激)等，在这些因素当中，染色体异常占50％～60％，为主要因素。有些自然流产的发生是偶然事件，如果连续发生两次以上，就称作复发性流产了。不建议将孕酮作为孕期监测指标基于上述原因，我们仍然无法把孕酮测定作为孕期监测的可靠指标，不建议作为孕期监测和预测流产的依据。综上所述的理由如下：1、血清中孕酮水平的血清水平波动很大，瞬时的孕酮值并不完全反映血中的孕酮总量，推荐早孕期以β—hCG测定评估妊娠状态。2、自然流产的原因复杂，孕酮的水平并不能有效提示黄体功能不足的证据，对于先兆流产和复发性流产史患者，可以预防性适量补充孕激素“保胎”。继而根据宫内孕囊和胎心的存在，调整保胎的方案。3、虽然有研究提示，妊娠成功组的孕酮水平略高于流产组，但是对于个体来说，孕酮水平并不能准确预测妊娠结局。4、对于孕8周后难免流产的患者，孕酮水平降低是结果，不是原因，补充黄体酮对结局无可挽回。

唐氏综合征（Doen，ssyndrome，DS）又称21－三体综合征，是一种常见的常染色体畸变所导致的出生缺陷类疾病，总发病率约为1/800。DS的发病风险与孕妇年龄密切相关，33岁以上的孕妇产下DS患儿的风险随着年龄的增长成倍增加，40岁以上的孕妇产下DS患儿的风险更高达1/32。产前诊断(prenataldiagnosis)作为二级预防措施，是减少先天性缺陷和遗传病胎儿出生的重要医学干预措施，常规对孕妇进行产前筛查是非常有必要的，筛查的步骤是传统的唐氏血清学筛查&胎儿颈项透明层NT→无创性产前基因检测→有创穿刺检查。唐氏筛查的效果评价指标唐氏筛查指标或方案的评价，通常采用中位数值的倍数(MOM)、检出率、精密度、假阳性率、假阴性率、阳性预测值和阴性预测值为指标。任何标记物的值都可以用MOM值表示，它由标记物的测量值除以相同实验室测定的同样孕周正常孕妇的中位数值得来。采用MOM值使不同实验室测量值之间的系统误差得到补偿；检出率(DR)升高的同时，通常伴随着高假阳性率，假阳性率控制在5%时比较不同试验的检出率；筛查试验的阳性预测值为筛查阳性病例中的真阳性率，与发病率正相关，发病率越高，阳性预测值也越高。唐筛的阳性预测值应在0.5%之内；精密度以变异系数CV%为代表，批内CV%﹤3%，批间﹤5%。唐氏筛查的血清学筛查标记物一、妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)1974年由Lin等首次描述。来源于胎盘的一种糖蛋白，是当前早孕期血清学筛查首选标记物，健康孕妇体内PAPP-A浓度随着孕期的增加而不断升高直到临产，在异常妊娠早期其中位数较低，在中期妊娠时较正常者无差异，PAPP-A值偏低是唐氏综合征妊娠孕早期(孕10～13周)指标。二、游离β-人类绒毛膜促性腺激素(F-β-hCG)绒毛膜促性腺激素(hCG)是胎盘滋养层分泌的一种糖蛋白，由α和β亚基组成。F-β-hCG占总hCG的1%~8%，在早孕期筛查较总hCG好，在中孕期F-β-hCG与hCG的筛查效果接近。β-hCG对染色体异常较为敏感。国内很多大样本研究也肯定血清β-hCG是诊断三体性胎儿的有效指标，也是目前出现的唯一一个在早孕期和中孕期。三、甲胎蛋白(AFP)AFP血清标记物用于产前筛查最早开始于1974年，当时发现孕中期母血AFP升高与胎儿神经管缺损(NTD)的发生有关，AFP过低与唐氏综合征的发生关系密切。AFP主要在胎儿肝脏和卵黄囊中形成，孕早期即可测出母血中的AFP，孕14～20周AFP浓度呈线性增高，20周后渐渐下降，故孕母血清和胎儿羊水中AFP都在孕中期(孕14～20周)测定。四、游离雌三醇(uE3)游离雌三醇(uE3)是胎盘来源的一种类固醇激素，在母体血清中，雌三醇以共价物形式存在时，容易受到肝肠循环的影响，还能以游离形式存在，uE3占总雌三醇的9%，uE3循环半衰期为20～30min，所以能更快速地反映胎盘功能。正常妊娠的时候，uE3升高直到临产。受DS影响的孕妇血清uE3明显降低30%。五、抑制素-A(Inhibin-A)抑制素-A是卵巢分泌的一种蛋白，可选择性地抑制垂体促卵泡刺激素(FSH)的分泌，也可以监测孕母的卵巢功能。在DS孕中期时，抑制素-A可以升高2倍以上。抑制素-A主要用于孕中期筛查。传统血清学筛查联合NT目前DS产前筛查方案主要有以下三种：一、孕早期（孕9～13+6周）①PAPP－A＋游离β－hCG二联筛查被认为是孕早期筛查DS的最佳方案。②PAPP－A＋free-β-hCG＋NT联合筛查。胎儿颈项透明层(nuchaltranslucency,NT)超声检测NT是胎儿颈部脊柱软组织和皮肤之间的皮下透明层。NT是目前孕早期筛查DS最为常见和有效的超声指标。目前公认的正常胎儿在11～14周时B超下的NT均值为3mm,范围在2～4mm。二、孕中期（孕15～20+6周）：①AFP＋f-β-hCG二联筛查。②AFP＋f-β-hCG＋uE3/hCG三联筛查：称传统三联筛查方案。③AFP＋游离β-hCG/hCG＋uE3＋抑制素—A(inhibin—A)四联筛查。三、早中孕联合筛查。目前临床中，中孕期血清学筛查指标也用于18-三体综合征的筛查。以往对年龄偏大、筛查结果接近切割值或者MOM值不正常时的孕妇，常常建议取得胎儿标本进行产前诊断，通过绒毛取样、羊膜腔穿刺、脐血穿刺等有创穿刺获得胎儿遗传物质进行相关的检测分析。有创穿刺检查妊娠7～12周可以选择绒毛活检；14～22周可以选择羊水；22周以后可以选择胎儿血；目前胎儿染色体检查更多的采用羊水。绒毛取样有经宫颈或者经腹壁绒毛吸取术，选择孕7～10周时,因此时妊娠囊全部被绒毛覆盖，绒毛分布广泛；妊娠囊尚未完全占满宫腔；羊膜与绒毛间的胚外体腔尚存，取绒毛不会伤及羊膜囊内的胚胎。孕周大于10周，胎盘已形成,在其植入处吸取绒毛,导致剥离出血的机率增大。如果操作技术熟练，吸取少量绒毛,不刺破胎囊,一般不会干扰胚胎发育，不过取材过程易受母体脱膜细胞污染，易导致流产等不良妊娠结局的发生。羊膜腔穿刺术在超声引导下操作易行、安全，即使有母体血污染，当有细胞贴壁时可通过换掉培养液等排除。筛查阳性孕妇于超声引导下羊膜腔穿剌术抽取羊水25ml，常规羊水细胞培养，制片，G显带，计数核型不少于30个分裂相，异常核型计数50个分裂相以上，分析3～5个核型。脐带穿刺术操作难度较大、并发症较多，也有一定的母体血污染率，胎儿丢失发生率较高。近年来，通过高通量测序技术检测孕妇外周血中游离胎儿DNA（cfDNA）筛查胎儿染色体多倍体异常的无创性产前检测（noninvasiveprenataltesting,NIPT）技术正越来越多地用于临床，其具有安全性、高效性及准确率高的特点，正在给产前诊断技术带来革命性的变化。NIPT技术原理孕妇血浆样品中可检测到母源性和胎源性的DNA分子，如果母体健康正常，基因组是整倍体，孕妇血浆DNA分子拷贝数的非整倍体偏差，一定是由胎儿染色体异常所致。采用高通量测序技术通过对孕妇外周血中各条染色体对应cfDNA拷贝数的检测，计算来源于21号、18号、13号等染色体的cfDNA是否增加，以筛查胎儿是否为唐氏综合征等。三种NIPT技术一、鸟枪法大规模平行测序(s-MPS)技术：测序与计数孕妇血浆中点单基因位点DNA片段，根据对应某条染色体的单基因位点DNA片段相对过量（三体）或不足（单体）进行诊断。胎儿染色体非整倍体时相应的单基因位点DNA片段会有显著的增量或减少，但由于孕妇血中cfDNA组分有限，整倍体与非整倍体之间的差异很小，尤其当cfDNA组分较低时，需要计数大量的DNA片段。理论上讲，该技术可用于所有非整倍体的检测，对于非嵌合的21三体、18三体、13三体的检测有效性已经经过了临床验证。二、靶向的大规模平行测序(t-MPS)技术：对目标染色体（如21号、18号以及13号染色体）进行选择性扩增，然后计算目标染色体是否相对过量。t-MPS不必对所有区域进行测序，检测成本相对低廉。从原理上看，该技术用于检测其他的染色体异常也是可行的。三、基于单核苷酸多态性的NIPT技术：采用多重PCR技术扩增血浆中的DNA，1个PCR反应产生约20000个单核苷酸多态性（SNP），通过测序分析扩增产物，根据SNP在染色体的位置以及存在重组的可能性，计算出胎儿是正常倍体、非整倍体或三倍体（21三体、18三体、13三体以及性染色体异常）的最大似然比。该技术可以验证胎儿染色体同源的区域，因此，可以检出同源或者单亲二倍体。取父亲的血液或者唾液进行SNP分析可以提升检测性能。通过对目标区域的足量的SNP进行验证，该技术可以拓展到对其他染色体不平衡的检测，包括微缺失和微重复。合理选择筛查技术NIPT技术可检出21三体、18三体、13三体以及性染色体非整倍体疾病，NIPT技术筛查阳性有很高的准确率，一定情况下可以作为传统血清学筛查的替代方案，同时也能够减少胎儿细胞遗传学检测等有创产前诊断。与血清学产前筛查不同，无创产前诊断得出的是确切的诊断而非患DS的风险系数。目前无创产前诊断还可以用于血型检查，以及一些单基因病，如镰状细胞贫血症。尽管NIPT技术有其独特的优势，但是NIPT尚不能完全替代传统的血清学筛查及有创检查，不论用于高龄孕妇一线筛查，还是部分替代胎儿染色体核型分析，均存在染色体异常漏检的风险。以下因素均可以通过cffDNA浓度影响NIPT结果的准确性：孕妇体重、孕周、非整倍体类型、多胎妊娠、嵌合体；限制性胎盘嵌合体、孕妇本人嵌合体、双胎之一胎死宫内或胚胎停育，或者孕妇本人患恶性肿瘤疾病等均可影响NIPT阳性结果与染色体核型的一致性。虽然在血清学联合筛查的基础上，对中度风险孕妇酌情进行NIPT技术筛查，可提高三体征的检出率，仍不能避免漏诊其他的非目标染色体异常。在临床实践中，需要对孕妇解释说明的是：NIPT技术与当前其他筛查方案一样，都不能百分之百检出所有的染色体异常，必要时还需要配合核型分析与染色体微阵列技术；而对于有羊水穿刺指征，而自愿选择NIPT筛查的孕妇，临床医师应充分告知其有漏检的可能性。临床上评估使用传统筛查方法、侵入性产前诊断与NIPT技术的临床价值时应充分考虑到各种筛查方法的利弊。

宫颈癌是临床上最常见的妇科恶性肿瘤之一，由于近年来宫颈癌筛查技术的提高，许多宫颈癌前病变患者得到及时治疗，从而使得国内外宫颈癌的发病率下降，同时由于生活方式的变化，宫颈癌患者的发病年龄又呈现出年轻化趋势。根据国内外相关文献，将年龄＜35岁的年轻妇女宫颈癌称为年轻宫颈癌。及时发现癌前病变（CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宫颈原位癌），阻断宫颈癌变是当前妇科医生责无旁贷的责任。发病高危因素 国内外研究报道宫颈癌发病率逐年上升和年轻化现象的主要原因有:初次性生活年龄过早、多个性伴侣、妊娠次数多、分娩次数多和人乳头瘤病毒(HPV)感染等。宫颈癌筛查开始年龄以往推荐的时间即宫颈癌筛查从有性生活后3年开始，目前推荐宫颈癌筛查应从21岁开始。无论性生活开始的年龄或是否有其他行为相关的危险因素，对21岁以前的人群不应进行筛查。建议从21岁开始宫颈癌筛查原因在于：10~20岁的年轻女性HPV感染非常常见，随年龄增长感染率下降，大多数年轻女性，尤其是小于21岁者，她们的免疫系统能在8~10月内有效清除感染，浸润性宫颈癌极少发生；21岁以前即开始筛查可能会增加焦虑和花费，并可能导致过度治疗及其导致的一些远期并发症，如宫颈管狭窄、早产、胎膜早破引发早产等。筛查间隔时间推荐21~29岁的妇女细胞学检查间隔时间由过去的2年延长至3年，在30~65岁无高危因素的妇女中若HPV联合细胞学两项检查均为阴性可将筛查间隔时间延长至5年，他们认为，间隔5年行HPV联合细胞学检查较间隔3年单独细胞学检查宫颈癌患病率相似，甚至更低一些，且对30岁以上的妇女进行联合筛查可大大减少阴道镜检查，而宫颈癌患病风险却相近甚至更低。筛查停止时间患者若已进行充分阴性筛查(充分阴性筛查定义为连续3次细胞学结果阴性或近10年内连续2次HPV联合细胞学检查结果阴性，且最近一次检查必须在5年内)，近20年内无宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅱ+病史或宫颈癌病史、使用免疫抑制剂、宫颈暴露于乙烯雌酚等宫颈癌高危因素，可将终止筛查的年龄提前至65岁。一般感染高危型HPV后大约需要20~25年才能进展为宫颈癌，若能进行充分的宫颈癌筛查，大于65岁的妇女新近感染高危型HPV后其HPV持续感染及CINⅡ+病例非常少见，且患宫颈癌的几率也是极低的，在大于65岁人群中继续筛查仅能检测到极少数的CINⅡ+新发病例。HPV检测联合TCT筛查HPV-DNA的检测作为宫颈癌及癌前病变的早期筛查方法是近几年的研究热点，也是最受关注和推崇的新技术。将HPV检测联合细胞学检查仅作为30岁以上妇女的筛查策略。2014年Bethesda宫颈细胞学报告系统：分为未见上皮内病变细胞或恶性细胞NILM(negativeforintraepitheliallesionormalignancy)、不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞ASCUS(atypicalsquamouscellsofundeterminedsignificance)、意义不明确的非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变ASCH(atypicalsquamouscells，cannotruleoutahighgradelesion)、低度鳞状上皮内病变LSIL(lowgradesquamousintraepitheliallesion)和高度鳞状上皮内病变HSIL(high-gradesquamousintraepitheliallesion)和宫颈癌。对于HPV检测（HR-HPV阳性）联合TCT筛查异常者（除NILM外）推荐阴道镜检查及宫颈活检，病理诊断结果包括:慢性宫颈炎或湿疣样病变、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宫颈原位癌、宫颈癌。低度鳞状上皮内病变LSIL相当于活检中的人乳头瘤病毒/轻度异常/宫颈上皮内瘤变CINⅠ；高度鳞状上皮内病变HSIL相当于中-重度异常，CINⅡ，CINⅢ和原位癌。子宫切除后的筛查若患者如已行全子宫切除，但既往20年内有CIN2+病变病史或宫颈癌病史，则应继续筛查。对仍保留宫颈或既往CINⅡ+病变病史妇女，建议继续筛查20年。宫颈癌是可以早防早治的疾病，重视癌前病变的筛查，防患于未然是上策。

自然流产(spontaneousabortion)是指妊娠不足28孕周、胎儿体重不足1000g因自然因素而终止妊娠者,根据妊娠周数可分为早期流产(妊娠12周前的流产)和晚期流产(妊娠12～28周的流产)两种类型。自然流产发病率大约为10%～20%，其发病原因包括遗传因素、免疫因素、感染因素、内分泌因素、解剖因素等。遗传学因素早期流产最常见的原因，包括胚胎染色体异常及流产夫妇的染色体异常。胚胎染色体异常来源于两方面:一是父母遗传,夫妇任何一方的染色体平衡易位或倒位、缺失,都可使下一代的遗传物质发生改变;二是受精卵受内、外因素的影响,致染色体突变,不能正常发育。两方面均可导致胚胎或胎儿死亡或流产。染色体异常包括数目异常和结构异常两大类，也可分为遗传因素和基因突变两大类。染色体数目异常染色体数目异常多见于X单体、三体、三倍体、四倍体、多倍体等，其中又以三体居首位，其次为X单体，多倍体少见。如果体细胞中的染色体不是整倍体，而是比二倍体少1条（2n－1）或多1条（2n＋1）甚至多几条、少几条染色体，这样的细胞或个体即称非整倍体。染色体非整倍体是引起新生儿先天性发育缺陷的重要原因，也是造成胚胎移植失败、流产和妊娠失败的主要原因之一。染色体数目少于二倍体数，称亚二倍体。单体:即缺乏一条染色体,只有45条染色体,常染色体的单体性严重破坏基因平衡,因而是致死的。最常见的是45，X，因为单体个体的细胞中缺少1条染色体造成基因组严重失衡，所以常染色体单体中，即使是最小的21、22号染色体单体病例也难以成活。45，X核型的特纳综合征病例虽有少数可以存活，但绝大多数在胚胎期流产。染色体数目多于二倍体数，即1对同源染色体不是2条，而是3条、4条，称超二倍体，多出的1条染色体便构成三体，共47条染色体,是最常见的非整倍体,三体是最常见的非整倍体类型且三体的类型也很多，常染色体病中，除17号尚未有三体型的病例核型报道外，其余的常染色体均存在三体，而且少数可以存活至出生。但绝大多数三体核型只见于早期流产的胚胎或自然流产的胎儿。引起自发流产最多的是16号三体，其次是21号三体和22号三体。除最小的21号染色体三体外,其他各号染色体三体很难活到1岁以上，除非是嵌合体。21号染色体三体虽能活到成年,但约半数5岁及夭折。X染色体三体型在自然流产绒毛中少见,在新生儿中可见,表明X-三体存活率较强,嵌合体:含有2种或2种以上不同核型细胞系的个体,染色体不分离不仅是在减数分裂时发生,在受精卵分裂及普通的体细胞分裂时也发生,如果发生在受精并分裂初期,就有可能成为有正常染色体构成的细胞、三体性细胞及单体性细胞混合个体即为嵌合。这样的个体由于含有二倍体细胞,所以出生后新生儿生存机会较大。染色体结构异常最常见的是罗伯逊易位和平衡易位，而平衡易位携带者又以女性多见。染色体平衡易位虽然没有染色质丢失,但由于染色体易位,遗传物质发生不同形式重排,基因排列顺序发生改变,可能引起不同程度的位置效应;且断裂点可能发生基因突变及断裂点周围可能发生细微丢失,也会引起不同程度的遗传效应。根据遗传学理论,染色体平衡易位携带者一般表型正常,但可产生不平衡的配子,相互易位与非同源罗氏易位分别有16/18和4/6为异常配子,致使子代多为部分单体或三体,导致自然流产、死胎或胎儿畸形等。大Y染色体是同一核型中Y染色体长度与18号染色体相比较,以Y染色体≥18号染色体为大Y染色体标准。目前不少学者认为Y染色体多态性也是导致自然流产的原因之一。其原因可能为大Y染色体是来自Y异染色质,与DNA过多重复或基因调节及细胞分化有关,造成有丝分裂发生错误或影响基因代谢及细胞分裂所致。重复的DNA会在胚胎早期细胞分化时遗传物质发生改变,从而导致自然流产。9号染色体倒位[inv(9)]同大Y染色体一样,归属于染色体正常多态性变异现象,目前,9号染色体倒位对生育有较大影响,主要与自然流产有关。其原理可能是由于inv(9)含一个着丝粒,属于稳定性畸变,其遗传效应主要决定于重复和缺失片段的长短及其所含基因的致死效应,倒位片段越短,重复和缺失的部分越大,自然流产几率越高。基因突变虽然在早期流产中不多见，但也有些单基因病可以引起流产，如地中海贫血、低磷酸盐血症等。由于基因的缺失或重组而导致其控制形状发生改变，致使隐性正常基因突变为显性致病基因。基因突变使胎儿为一显性致病纯合子时胎儿宫内发育异常，甚至胎死宫内引发流产。此外，遗传印记异常、单亲二倍体(UPD)、偏斜X-染色体失活等基因突变也可以引起自然流产。免疫学因素免疫学因素很多原因不明的流产与免疫功能异常有关，妊娠犹如同种异体移植,胚胎与母体之间存在复杂而特殊的免疫学关系。若母儿双方免疫平衡被打破,则引起母体对胎儿排斥,发生自然流产。自身免疫型此型患者体内可能存在抗磷脂抗体(antiphospholipidantibodies,APA)、抗核抗体(antinuclearantibody,ANA)、抗精子抗体(antispermantibody,AsAb)、抗卵巢抗体(anti-ovarianantibody,AOA)、抗子宫内膜抗体(anti-endometriumantibody,EmAb)、抗胚胎抗体、抗独特型抗体(AntiidiotypeAntibody,AIA)、细胞毒抗体(CytotoxinAntibody,CTA)、及抗甲状腺抗体(antithyroidantibody,ATA)等自身抗体增多,其中APA与自然流产关系最为密切。APA是一组以狼疮抗凝物(lupusanticoagulant,LAC)和抗心磷脂抗体(anticardiolipinantibody,ACL)为代表的自身免疫抗体。导致自然流产的确切机制迄今尚不清楚。同种免疫型封闭抗体(blockingantibody,BA)存在于正常孕产妇血清中,此类抗体及相应抗独特型抗体,主要作用是保护胎儿胎盘功能,阻止母体免疫细胞对带有父源性HLA胚胎组织的攻击,使妊娠得以维持。在妊娠中,由于夫妇存在HLA-A和B类抗原的不相容性,使胚胎组织所含有的父源性HLA抗原刺激母体免疫系统,产生一种不对称性抗体———BA。若夫妇HLA抗原不相容性降低,母体免疫系统不能发生较强免疫应答而产生足够BA,母体对胚胎的免疫耐受状态被打破,使胚胎受到免疫损伤而排出体外。此外,母体还可产生抗BA独特型抗体,在母胎免疫界面局部及体循环中与有害的免疫活性细胞,如杀伤性T细胞,自然杀伤(naturalkiller,NK)细胞等和有关因子,如IL-2等发生作用,阻断有害的免疫应答。所以BA及相应抗独特型抗体的不足,可能导致对胎儿的排斥反应,发生自然流产。辅助性T细胞细胞因子失衡正常妊娠表现为一种特殊的辅助性T细胞(Th)2象,Th1处于抑制状态,当Th1型细胞因子过度表达时,将导致自然流产的发生。Th1分泌白细胞介素(interleukin,IL)-2,IFN-y,TNF-B等,主要介导细胞免疫。Th2分IL-4,IL-5,IL-6及IL-10等,主要介导体液免疫。机体处于正常状态时,两型细胞因子互为抑制,处于动态平衡,维持正常的细胞免疫和体液免疫功能。研究证明,自然流产患者蜕膜组织中Th1型细胞因子的表达,明显高于正常对照组,Th2型细胞因子的表达,明显低于正常对照组,自然流产患者对滋养细胞抗原产生以Th1型反应为主的免疫应答。大量体外实验证实,Th1型细胞因子具有胚胎毒作用,能妨碍早期胚胎的发育,而Th2型细胞因子对正常妊娠的维持起重要作用。自然杀伤细胞NK细胞是孕早期蜕膜组织中的优势细胞群,占蜕膜淋巴细胞的60%～70%,与滋养层紧密接触相互作用,在正常妊娠中起免疫抑制作用,且可分泌多种细胞因子促进滋养层细胞的生长和分化及胎盘发育和胎儿生长。用基因敲除和转基因动物的方法使子宫NK细胞耗竭,可致病理性妊娠。在许多原发性反复自然流产妇女中表现出NK细胞的高水平,可能是CD16触发了NK细胞抗体依赖性细胞毒性。自然流产患者蜕膜中NK细胞杀伤活性的异常增高,也可能是机体对胚胎死亡产生的一种自体保护性反应。血型抗原系统血型不合有ABO与Rh血型不合。在我国则以母亲为O型,胎儿为A型或B型者的ABO血型不合为主。可以检测ABO或Rh血型抗体。母体对A或B抗原产生IgG抗体,IgG抗体可透入胎盘产生抗原抗体反应导致自然流产。当孕妇血清中抗A(B)效价≥1∶64时,胚胎可能受害。母体因素内分泌因素内分泌异常主要指黄体功能缺陷、高催乳素血症、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)等,这些疾病可影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能,导致妊娠黄体功能异常,子宫内膜发育亦不良,不能维持妊娠而流产。黄体功能不足(lutealphasedefect,LPD)长期以来一直被认为与自然流产有关,认为黄体功能不足时,不能产生足够的孕酮,从而不能为胎盘形成提供成熟的内膜层。黄体功能不足主要表现为黄体期缩短和子宫内膜发育延迟两种情况。黄体酮是衡量黄体功能和胎盘发育是否正常的一个可靠指标，孕8周前黄体酮的主要来源于卵巢黄体，孕8周后黄体酮的主要来源于胎盘。黄体酮使子宫内膜发生妊娠蜕膜反应，若黄体功能不足则黄体酮分泌不足，使妊娠蜕膜反应不良，从而影响孕卵着床和发育，导致流产的发生。PCOS患者的雄激素水平升高与自然流产有关;病情控制不佳的l型糖尿病妇女流产率增高,可能是因为高血糖影响细胞增殖、干扰胚胎发育之故;T3,T4增高,代谢亢进,能量消耗增多,死胎率增高;然而,并无证据表明无症状的内分泌或代谢障碍,如轻度甲状腺疾病或糖耐量受损会引起流产。胎盘分泌功能异常:胎盘具有合成激素和酶的能力，是维持胎儿在子宫内生长发育的重要器官。研究表明如果胎盘合成孕激素水平下降，妊娠将无法继续而导致自然流产发生。解剖异常解剖缺陷包括子宫畸形、黏膜下肌瘤、宫颈功能不全、先天性子宫发育异常、宫颈内口松弛、子宫病变、胎儿期于母体宫内接触己烯雌酚引起的异常或宫腔粘连（Asherman综合征）等。通常解剖异常引起的自然流产发生在极早期或孕中期,阻碍着床、血供不足或生长受限是造成自然流产的可能机制。感染因素常见的有支原体和衣原体生殖道感染，如果仅有支原体寄生,可能并不引起不良妊娠结局。妊娠期支原体呈阳性者,应检测其他细菌、衣原体等,如不伴有其他微生物感染,则对妊娠结局无影响。TORCH中T是指弓形虫(toxopasma)、R是指风疹病毒(rubellavirus)、C是指巨细胞病毒(cytomegaoviyns,CMV)、H是指单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus,HSV)、O是指其他(others),主要包括柯萨奇病毒、梅毒螺旋体、乙型肝炎病毒、麻疹病毒、伤寒沙门氏菌等。TORCH作为一组微生物,孕妇感染后能通过胎盘或产道引起宫内感染,导致流产、死胎、胎儿生长受限、畸形等。可能是由于胎盘感染TORCH后引起胎盘炎、附件炎、子宫内膜炎、宫颈炎等,导致胎盘功能低下,供血不足致胎儿发育受阻。感染可以作为一单项诱发自然流产发生，也可与其他因素并存而增加自然流产发生率。血栓前状态易栓症，又称血液高凝状态，此类妇女在妊娠期发生血栓栓塞的风险增高,血液的高凝状态可以导致胎盘广泛的微血栓形成,影响母胎循环,从而导致自然流产的发生。其它因素全身性各种疾病慢性疾病，如严重的心血管疾病、肾病、血液系统疾病及系统性红斑狼疮、硬皮病等自身免疫性疾病,可导致孕妇流产。严重的营养缺失如由于消化、吸收性疾病,或者是患者长期的不均衡进食造成的某些营养不均及缺失,也是自然流产病因。其它如孕前及孕早期用药史、不良环境、有毒有害因素的接触、不良生活习性与嗜好、创伤、严重噪音和振动、过重体力劳动、电脑接触及多种不良因素相互交叉共同作用,亦可导致自然流产。男性因素全身慢性消耗性疾病、精液异常、职业因素、生殖器官疾病等也可导致流产。男性生殖器官炎症，如睾丸炎、附睾炎等均可导致精子质量下降，使精子形态、数量、活动力、畸形率的改变而产生异常的胚胎导致自然流产。男性无症状的菌精症也可导致自然流产，其临床表现为无症状的男性生殖器官感染，但实验室检查发现精液中存在一定数量的病菌，如沙眼衣原体、解脲支原体等，一方面这些病菌可随着精子活动而干扰精卵结合与着床导致自然流产，另一方面病菌破坏了血睾屏障，发生免疫反应，产生精子抗体，最终导致流产。总之自然流产的原因很多，万一不幸发生了自然流产，夫妻双方可以到有条件的医院查找病因，特别是男性的精液检查很重要，避免下一次再次发生自然流产。